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1 278 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 腦膜瘤術後僧帽腱膜下積液中藥治療病例報告 黃正豪 1 李青珊 1 賴佳鈺 1 張東迪 1 中國醫藥大學附設醫院中醫兒科 2 中國醫藥大學中醫系 1,2 摘要 腦膜瘤術後僧帽腱膜下積液病歷, 目前西醫並沒有很好的處理方式只能以抽取頭皮下的腦脊髓液 本文運用中醫傳統理論中的升降法, 以中藥治療並成功大幅改善病患症狀與生活品質之經驗治療說明 關鍵詞 : 僧帽腱膜下積液 飲症 中醫 前言 由於中西醫的不同科學背景, 西方醫學在外科手術, 有快速的發展 然而, 外科擅長處理器質性病變, 也同時常遺留下許多後遺症 此些後遺症造成病患不同程度生活品質之低落, 有些後遺症更衍生出新的不適症狀, 這些症狀有長期, 也有短期病變 腦瘤, 經常以手術為首選之治療手段, 也常遺留下後遺症, 如神經損傷 腦部積液 腦壓增高 等等 (1) 中醫在處理手術後遺留之後遺症有許多正面療效之報導 (2), 中醫之從業人員也經常會有病患求診改善此類後遺症之需求 本報告是從中醫傳統理論, 試從氣機升降與氣滯血瘀造成之飲症之病因病機觀點, 做為治則依據, 處理腦瘤手術後遺留之後遺症 張景岳全書 痰飲篇言, 飲為水液之屬, 飲清澈而痰稠濁, 飲惟停積腸胃, 而痰則無處不到 (3) 飲邪經常阻滯氣機, 引起繼發之病變 金匱要略言及諸有水者, 腰以下腫, 當利小便 ; 腰以上腫, 當發汗乃癒 (4) 由此段文字即隱含治療飲證分上下而調飲邪之出入 素問. 六微旨大論 云 : 出入廢則神機化滅, 升降息則氣立孤危 故非出入, 則無以生長壯老已 ; 非升降, 則無以生長化收藏 是以升降出入, 無器不有 (5) 闡明升降出入是自然界的主要運動形式 也是生命基本現象 升降學說是中醫理論體系的重要組成內容之一, 導源於先秦時期的 黃帝內經, 後世歷代醫家不斷在理論上補充發揮, 通訊作者 :: 張東迪 電 話 :(04) 轉 1062 通訊地址 : 台中市育德路二號 接受日期 : tchang0604@yahoo.com.tw 審查修正 : 一次

2 腦膜瘤術後僧帽腱膜下積液中藥治療病歷報告 279 在臨床中廣泛應用, 大大充實豐富了升降學說 運用於臨床, 每能立竿見效 本文舉腦部手術後遺僧帽腱膜下積液病例, 說明運用升降法成功治療, 大幅改善病患症狀與生活品質之經驗 病例報告 基本資料姓名 : 部, 性別 : 男, 年齡 :52 歲, 婚姻 : 已婚, 身高 :172 公分, 體重 : 65 公斤, 職業 : 公務員, 現居地 : 台中市, 病歷號 :4800, 初診日期 :96/09/06 主訴左側頭部有頭皮下水腫, 已持續兩年 現病史這位 52 歲男性病人之前的身體健康狀況都大致良好, 沒有任何系統性的疾病 ; 本次因為頭皮下水腫來求診 在民國 90 年時, 患者在洗頭時發現左側頭皮下有鼓起, 約手掌心大, 按起來硬硬的, 不可移動, 沒有疼痛感, 表面的頭皮平整, 沒有外傷史也沒有傷口或分泌物, 感覺異物像是從骨頭長出來的, 於是患者便到中部區域醫院接受檢查 血液檢查並無任何異常, 電腦斷層顯示, 患者的左側頭皮下有一密度與骨頭相近的腫塊, 並且與頭骨相連無明顯邊界 當時醫師診斷是骨瘤 民國 90 年 5 月, 患者在中部區域醫院住院並接受手術切除骨瘤 但在此次手術中發現, 頭皮下的腫瘤並非是骨瘤, 而是腦膜瘤向頭骨侵犯 而且因為腦膜瘤的附近有大血管, 所以無法切除得很 乾淨 手術後患者的頭骨左側頂骨被拿掉一部分, 並以人工頭骨取代 患者在術後恢復情況良好, 無明顯的併發症, 出院後依照醫師的指示定期服用抗癲癇藥物, 來預防術後有可能出現的癲癇 手術後, 患者自述生活並沒有受影響 沒有頭痛 頭昏 記憶力減退 癲癇的發作或是任何神經學症狀 術後患者回醫院複診也並無發現異狀 民國 92 年 ( 約手術後兩年 ), 患者的妻子發現患者的兩邊頭皮不一樣高, 經觸摸後, 發現患者的左側頭皮下又出現了硬塊, 位置約在原本開刀處的後方, 大小約 5cm 5cm, 於是到中部某醫學中心接受檢查 電腦斷層顯示, 一些原本沒有切除乾淨的腦膜瘤變大了 ; 除此之外, 在第一次手術位置的後側又新長了一顆腦膜瘤, 約 5cm 5cm 於是患者在民國 92 年 11 月於中部某醫學中心接受手術, 切除新長的腦膜瘤 患者術後恢復良好, 無明顯的併發症 在民國 93 年 3 月時接受伽瑪刀 (Gamma Knife ) 切除第一次未切除乾淨而復發的腦膜瘤 在接受伽瑪刀 (Gamma Knife) 後約一星期, 患者發現開刀處出現頭皮下的鼓脹, 按之軟軟的, 有波動感, 而且時間越長, 頭皮下的鼓脹越大 於是他便到中部另一醫學中心檢查 做了電腦斷層檢查後, 據醫師所述, 他的硬腦膜可能是在之前手術時破了一個洞, 所以腦脊髓液會由這個小洞向外漏, 造成頭皮下水腫 醫師表示這是無法修補的, 因而建議患者定期回醫院抽取頭皮下的腦脊髓液,

3 280 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 根據患者自述, 在這一次手術後, 覺得自己在工作時變得容易疲倦, 白天精神差, 睡醒後還是想睡, 走路偶爾會頭暈, 偶頭重 頭痛, 但無記憶力衰退 步伐不穩 肢體無力或顏面麻痹等神經學症狀 也沒有癲癇發作過 因為睡覺時會壓迫到鼓脹的頭皮而會有刺痛感, 所以兩年來一直都睡不好, 恐慌感, 不易入睡 做惡夢 淺眠易醒 民國 95 年 11 月, 因為頭皮下腦脊髓液滲出的情況一直都沒有改善, 於是來中醫門診尋求治療 個人史飲食習慣 : 葷食, 愛吃肉, 愛吃鹹 辣食物 運動狀況 : 每星期固定運動兩次 藥物 食物過敏 : 無過敏史 抽煙 喝酒 : 無 過去病史無特殊系統性疾病家族史家族無系統性疾病中醫四診望診 : 神識清楚, 體格身材中等, 筋骨結實 ; 頭頂約有直徑 7-8 公分大之腫突起 ; 面部膚略黝黑, 面色潤澤 ; 四肢無水腫 ; 唇色淡紅, 舌體胖大, 有津, 舌色淡紅 舌苔前中薄白苔, 後中根苔白厚膩, 邊尖少苔 舌態, 舌體伸吐自如 靈活 舌下絡脈無異常 聞診 : 語音正常, 呼吸聲無異常, 無特殊氣味問診 : 睡眠 : 不易入睡 常做惡夢 淺眠易醒 頭項 : 頭痛 (+), 睡覺時壓迫到腫 塊會刺痛, 造成患者不易入睡 眠差 頭暈 (+), 常出現在走路時, 會覺得頭部有水晃動感而頭暈, 但是看物體不會旋轉 頭重 (-), 目酸澀疼痛 (-), 鼻塞流涕 (-), 鼻乾 (-), 鼻癢 (-), 鼻痛 (-), 耳鳴 (-), 耳痛 (-), 耳不適 (-), 咽痛 (-), 口苦 (-), 喉中無痰 恐慌感 頭皮腫塊處 : 拒按, 按之刺痛, 晚上 當天工作比較疲累 房事過後 情緒煩躁時, 會分泌得較多 局部無紅 熱 痛 在西醫抽吸的過程中也沒有過感染的情形 胸部 : 胸悶 (-), 心悸 (-), 咳嗽 (-) 腹部 : 納平, 腹痛 (-), 壓痛 (-), 反彈痛 (-), 腹脹 (-) 二便 : 大便一日一行, 質軟成形 小便 : 夜尿較多次 ( 平均 2-3 次 ) 腰背 四肢 : 腰酸 (-) 背痛(-) 膝軟 (-) 切診 : 脈診 : 左手 : 寸舒緩 關有力 尺稍滑右手 : 三部舒緩 有力 按之稍弦頭部腫塊按之軟而具良好可塑與流動性影像學檢查 95/10/19 MRI

4 腦膜瘤術後僧帽腱膜下積液中藥治療病歷報告 281 診斷 西醫 :Subgaleal fluid accumulation 中醫 : 病名 : 飲症 治則 證型 : 氣滯血瘀, 瘀阻水道, 以致 水飲滯於頭部 活血化瘀 理氣解鬱 利水滲濕 ; 加補 氣升提及宣散之品 著重血 水之升降出入 初診處方 益母草 1.5g 澤蘭 1.5g 柴胡 1.2g 蔓荊子 1.2g 茯苓 1.5g 澤瀉 1.5g 石菖 蒲 1.5g 羌活 1.5g 白朮 1.5g 熟地黃 1.5g( 濃縮中藥 ) 治療經過與結果整理第一週益母草 澤蘭 石菖蒲 白朮 茯苓澤瀉 柴胡 熟地黃 羌活 蔓荊子 滲出液約 300ml 第二週益母草 澤蘭 石菖因病情影響情緒起蒲 白朮 茯苓 澤伏較大瀉 柴胡 熟地黃 羌活 蔓荊子 香附第三週益母草 澤蘭 石滲出液量減少菖蒲 白朮 茯苓 睡眠品質佳澤瀉 黃耆 玉米鬚 熟地黃 羌活第四週益母草澤蘭石菖勞累易失衡蒲白朮茯苓澤臥床久不舒服瀉黃耆玉米鬚羌活鱉甲瓦楞子 第五週益母草 澤蘭 石活動疲憊誘發滲出 51.8 ml 菖蒲 白朮 茯苓液流出澤瀉 黃耆 玉米中醫治療後 - 夜尿鬚 鱉甲 瓦楞子 次數減少 ( 平均 1 赤芍 柴胡次 ) 第六週益母草 澤蘭 石滲出液流出現象趨 51.3 ml 於緩和, 白天流量較 菖蒲 白朮 茯苓 澤瀉 黃耆 玉米鬚 鱉甲 柴胡 枳殼 牛膝 上週減少, 夜間不變中醫治療後 : 睡眠情況改善 ( 較易入睡 可以較熟睡 作夢次數減少 ) 第七週益母草 澤蘭 石滲出液較上週減 35.5 ml 菖蒲 白朮 黃耆 少, 有安定感在中醫澤瀉 鱉甲 柴胡 治療後, 頭暈情況有枳殼 牛膝 赤茯漸漸改善, 現在幾乎苓不會有頭暈的情形 第八週益母草 澤蘭 石滲出液有逐漸減少 28 ml 菖蒲 白朮 黃耆 的情形澤瀉 牛膝 赤茯苓 川芎 桔梗 升麻 當歸 第九週益母草 澤蘭 石菖蒲 澤瀉 石菖 第十週後 蒲 牛膝 赤茯苓 川芎 桔梗 補中益氣湯 滲出液量雖較上週 26.8ml 減少, 但狀況較上週不穩 益母草 澤蘭 石菖滲出液量減少, 即 9.1 ml 蒲 澤瀉 石菖蒲 使出國旅行也未明牛膝 川芎 桔梗 顯不適鬱金 補中益氣湯 註 : 滲出液之量由病患每天依觸診, 主觀概略記錄作成評估日記 第五週第六週第七週第八週第九週第十週 圖一 滲出液量的變化圖

5 282 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 討論與分析 分析本病之病位在上焦, 頭頂, 皮下, 此病人並無明顯全身的症狀, 也無特定臟腑偏衰的象 主要症狀皆集中在頭部, 包括頭皮腫 內有積水, 按之有刺痛感, 頭暈, 故將其定位為局部的病兆 患者無惡風寒 無發熱, 無頭項強痛 水腫處色不紅不熱 無咽痛, 脈不浮, 可排除外感證 水腫是在腦部手術過後產生, 並且滲出液也是從顱內滲出, 再加上病程遷延日久, 應屬裡證 病灶拒按 按之微有頭皮撕裂感, 情緒較煩躁, 蓋與局部之症狀相關, 不必強加系統性病變之考慮 局部的積液, 當可有幾層原因, 首先考慮生成過多, 病患無其他水腫, 無痰, 口內不多津, 小便量正常, 但滲出液持續分泌, 局部的水液之生成當為主因, 雖有行房後滲出液量較多, 此在固本階段可定位在腎以收工 ; 其次考慮為輸佈受阻滯, 滲出液積聚而成水腫 ; 最後考慮排泄路徑受阻滯 本例, 在此主要考慮是局部之排泄受阻, 如氣滯血瘀, 或者整體排泄異常造成, 此時考慮小便的進出, 與身體多處積液否便能分曉 因病患症狀起於腫瘤術後殘留之後遺症, 考慮局部之阻滯, 但是何者阻滯? 由病起於外科手術後, 不排除氣滯 血瘀 痰飲 外邪 氣滯因素, 病患之情緒煩躁時滲出液增加, 原因不易排除 ; 血瘀阻滯, 因滲出液無血塊, 但卻有接受過手術, 血瘀無法排除 ; 痰飲阻滯, 須從痰與飲分別思考, 因臟腑功能失調使體內津液停聚而產生的病理性產物, 分為痰和飲兩類, 稠濁者為痰, 清稀者為飲, 此 患者滲出液質清晰不黏稠, 當屬飲的範疇 痰飲一詞, 首出漢代張仲景所著 金匱要略 痰飲咳嗽病脈證並治, 指體內水液不得輸化, 停留或滲注於體內某一部位而發生的病證 當時稱痰飲為飲證, 以痰飲停聚與侵襲的部位不同, 而分為痰飲 懸飲 溢飲 支飲四種, 後人加入留飲 伏飲, 因有五飲 六飲之名 但所謂留飲 伏飲, 是指水飲留而不行, 伏而不出, 實指飲病之新久淺深, 四飲也不外於留 伏之理, 並非四飲之外, 另有留飲和伏飲 (6-8) 據 金匱要略 所論, 痰飲僅屬飲中之一種, 而諸飲又俱統於痰飲, 痰飲每多相提並論 水走腸間, 瀝瀝有聲, 謂之痰飲 飲後水流在脅下, 咳唾引痛, 謂之懸飲 飲水流行, 歸於四肢, 當汗出而不汗出, 身體疼重, 謂之溢飲 咳逆倚息, 不得臥, 其形如腫, 謂之支飲 本病似並無法歸屬於上列何者, 但以飲視之應無問題 這裡的外邪, 當指手術, 應從中醫病因病機來思考 病因病機見圖二 金匱要略提及, 諸有水者, 腰以下腫, 當利小便 ; 腰以上腫, 當發汗乃癒 此段話已隱藏升降出入之概念 水腫與積液是指過多的液體在組織間隙或體腔中的積聚,( 中西醫結合診治水腫與積液科學技術文獻出版社余俊生主編 1997 p1) 水液積聚的疾病概括為水腫, 臌脹, 飲症 (9) 景岳全書 痰飲: 飲為水液之屬 --- 飲清澈而痰稠濁, 飲惟停積腸胃, 而痰則無處不到 痰 飲之分, 稀稠之分是重點, 顯然, 老祖先少有手術腦部而引起的積液疾病論述, 但類似之病因病機可供參考 因本病患之積液, 並不稠粘, 按之流動性佳, 以水飲看待 水飲停於上, 時時發作,

6 腦膜瘤術後僧帽腱膜下積液中藥治療病歷報告 283 圖二 病因病機示意圖 惟有, 引之下, 引之出, 才能消腫於無形 素問 六微旨大論 提出 : 出入廢則神機化滅, 升降息則氣立孤危, 非出入, 則無以生長壯老矣, 非升降, 則無以生長化收藏, 是以升降出入, 無器不有 又指出 : 氣之升降, 天地之更用也 ; 升已而降, 降者謂天 降已而升, 升者謂地 ; 天氣下降, 氣流於地 地氣上升, 氣騰於天 故高下相召, 升降相因, 而變作矣 既然升降出入是生命的現象, 水停一處, 必是升降出入出現異常 (10) 當然亦是氣血水之升降出問題 處方便以調氣血水之升降出入為要 初診之處方思慮分析如下 : 益母草, 味辛 苦, 性微寒, 歸肝 腎 心包經, 能活血調經, 利水消腫, 行血養血, 行血而不傷新血, 養血而不滯血, 誠為血家之聖藥也 本經逢原 : 但功專行血, 為其性下行也 性善行走, 消液逐滯甚捷 澤蘭, 味苦 辛 性微溫, 歸肝 脾經, 能活血化瘀 行水消腫 解毒消癰 本草經疏 : 澤蘭, 苦能泄熱, 甘能和血, 酸能入肝, 溫通營血 佐以益脾土之藥, 則主大腹水腫, 身面四肢浮腫, 骨節中水氣 日華子 藥性論 總其泄熱和血, 行而帶補之能也 本草求真 : 澤蘭, 然究皆屬入脾行水, 入肝治血之味, 是以九竅能通, 關節能利, 宿食能破, 月經能調, 癥瘕能消, 水腫能散 以上二藥, 共走血與水道而下行 柴胡, 味苦 辛, 性微寒, 歸肝 膽經,

7 284 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 能疏肝解鬱, 升舉陽氣, 本草經疏 言其性升而散, 屬陽, 故能達表散邪也 邪結則心下煩熱, 邪散則煩熱自解 陽氣下陷, 則為飲食積聚, 陽升則清氣上行, 脾胃之氣行陽道, 則飲食積聚自消散矣 柴胡為風藥, 風能勝濕 凡十一藏皆取決於膽, 柴胡輕清, 升達膽氣, 膽氣條達, 則十一藏從之宣化, 故心腹腸胃中, 凡有結氣, 皆能散之也 柴胡升達膽氣, 則肝能散精, 而飲食積聚自下矣 茯苓, 甘 淡 平, 入心 脾 肺 腎經, 能滲濕利水 健脾和胃 寧心安神 本草正 言, 茯苓, 能利竅去濕, 利竅則開心益智, 導濁生津 ; 去濕則逐水燥脾, 補中健胃 ; 厚腸藏, 治痰之本, 助藥之降 本經疏證 言夫氣以潤而行, 水以氣而運, 水停即氣阻, 氣阻則水瘀 茯苓者, 純以氣為用, 故其治咸以水為事 白朮, 味苦 甘 性溫, 歸脾 胃經, 健脾益氣 燥濕利水, 本草經疏 消痰水, 逐皮間風水 結腫, 除心下急痛, 及霍亂吐下不止者, 濕客於胃則滯而生痰, 客于脾則生水, 脾虛濕勝, 則為水腫, 濕客中焦則心下急滿, 脾胃俱虛, 則中焦不治, 而濕邪客之 濕去則諸證無不愈矣 本草通玄 言, 白朮, 補脾胃之藥, 土旺則能健運, 土旺則能勝濕, 故患痰飲者, 腫滿者, 濕痹者, 皆賴之也 土旺則清氣善升, 而精微上奉, 濁氣善降, 而糟粕下輸 以上三味藥, 地處肝脾, 正是一身上下交通之樞紐 並能寧心安神, 益脾以使水飲得敷布 澤瀉, 味甘 淡 性寒, 歸腎 膀胱經, 能利水滲濕 泄熱通淋 本草衍義 言, 其功尤長於行水 寇宗奭 本草衍義 言在八味丸內, 不過接引桂 附等歸就腎經, 別 無他意 藥品化義 言, 因能利水道, 令邪水去, 則真水得養 又能除濕熱, 通淋瀝, 分消痞滿, 透三焦蓄熱停水, 此為利水第一良品 石菖蒲, 味辛 苦 性微溫, 心 肝 脾經, 化痰開竅 化濕行氣 祛風利痹 消腫止痛 別錄 言, 兼有濕痰蒙蔽, 菖蒲滌痰辟穢, 裨助正氣, 故能治之 上二藥, 恰一升一降, 以利水升降, 水流, 不致一灘死水, 積而成疾成飲 蔓荊子, 辛苦微寒, 入膀胱 胃 肝, 能搜風涼血, 通利九竅, 辛能散, 正如金匱所言, 腰以上腫, 當發汗乃癒, 用之散濕, 利竅而止痛 羌活, 味辛 苦 性溫, 歸膀胱 腎經, 散表寒, 祛風濕, 利關節, 止痛 本草匯言 言, 羌活功能條達肢體, 通暢血脈, 攻徹邪氣, 發散風寒風濕 蓋其體輕而不重, 氣清而不濁, 味辛而能散, 性行而不止, 故上行於頭, 下行於足, 遍達肢體, 以清氣分之邪也 本經逢原 言, 羌活乃卻亂反正之主帥, 風能勝濕, 故羌活能治水濕 二藥共治在上之水濕, 正所為因而越之 熟地, 味甘 性溫, 歸肝 腎經, 能補血滋潤 益精填髓 因肝苦急, 用甘緩之, 兼主溫膽, 能益心血, 更補腎水 凡內傷不足, 苦志勞神, 憂患傷呶, 縱欲耗精, 調經胎產, 皆宜用此 安五臟, 和血脈, 潤肌膚, 養心沖, 寧魂魄, 滋補真陰, 封填骨髓, 為聖藥也 總的方向以澤瀉 石菖蒲調水之升降, 以益母草 澤蘭葉調血與水之停滯並趨下, 柴胡疏肝並升陽與白朮 茯苓作為中焦樞紐之角色, 以調氣機之升降, 並佐以蔓荊子 羌活去在上之水飲, 最後以地黃守住下焦, 以其重著之性, 領諸藥帶血與水由下焦而

8 腦膜瘤術後僧帽腱膜下積液中藥治療病歷報告 285 出 此方正是由各機制, 有升有降, 有走有守, 有動有靜, 有補有瀉, 以導水而出, 共奏其功 致謝 感謝行政院衛生署中醫藥委員會提供中醫臨床教學訓練改善計畫經費, 計畫編號 CCMP 97 CMA 12 ( 投稿日期 :2008 年 9 月 15 日 ) 參考文獻 許民輝 沈光建 耿明英 鄒詠文 陳廣鑫 陳立朝 李飛鵬 :1274 例顱內疾病伽瑪刀治療效果的臨床分析, 第三軍醫大學學報,2004;26(9):823-6 陳陂霞 趙宏陽 : 中西醫結合治療惡性腫瘤 21 例分析, 中醫藥學刊,2003;21(5):802 張介賓 : 景岳全書 痰飲篇, 上海古籍出版社,1994: 沈目南 : 沈註金匱要略, 卷十四 水氣篇, 上海科學技術出版社,1992:12 王冰編著 高保衡校正 : 黃帝內經, 卷十九, 大孚書局出版社,1994:6-10 戴新民發行 : 水氣症證治, 啟業出版社出版,1981:3-56 吳秀芬 : 中醫診斷學, 人民衛生出版社, 1999:p80 印會河 : 中醫基礎理論, 人民衛生出版社, 2006: 于俊生 : 中西醫結合診治水腫與積液, 科學技術文獻出版社,1997 :1-43 寇華勝 : 中醫升降學, 江西科學技術出版社,1990: TCM Treatment on Subgaleal Fluid Accumulation- A Case Report Cheng-Hao Huang 1, Ching-shan Lee 1, Chia-Yu Lai 1, Tung-Ti Chang 1,2 1 Department of Chinese Pediatrics, China Medical University Hospital, Taichung, Taiwan 2 School of Chinese Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan Abstract Qi transformation may be defined as various kinds of changes brought about by the movement of qi. It refers to the respective metabolism of essence, qi, blood and body fluid and their reciprocal transformation. The movement of Qi is known as qi ji qi activity. Qi has four basic forms: ascending descending, exiting and entering. These four forms are the basis of human s life activities. According to this theory, we design formulation successfully to treat a patient whom is post operation with serious complication. Key words: Subgaleal Fluid Accumulation, TCM, Case Study

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