過敏感冒流感解充血藥和鼻竇 1090 全日過敏片 * 14 ct 10 mg $ All-Nite 感冒藥 / 流感藥 6 oz 6.25, 15, 500 mg $ 兒童用 Dimaphen 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml

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1 2017 非處方 (OTC) 福利型錄每季獲得非處方產品特別保健計劃福利且免費給您如何訂購您 OTC 的資訊可以在最後一頁找到身為 Care1st Health Plan 的會員您每季都享有非處方產品 (OTC) 福利這項福利可以讓您獲得可能需要的 OTC 產品如繃帶感冒和過敏藥止痛藥和維他命而且免費提供給您福利額度無法展期因此請確保在每季結束前使用只需撥打免付費電話或填寫並郵寄提供的訂單您訂購的產品就會直接送到家請記得保存這份目錄在您每次下訂單時您將會想要參考此目錄 Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association H5928_17_020_OTC_CHI Accepted

2 過敏感冒流感解充血藥和鼻竇 1090 全日過敏片 * 14 ct 10 mg $ All-Nite 感冒藥 / 流感藥 6 oz 6.25, 15, 500 mg $ 兒童用 Dimaphen 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml $ 兒童用 Diphenhydramine HCL 4 oz 12.5 mg / 5 ml $ Chlorpheniramine Maleate 100 ct 4 mg $ 高血壓患者用咳嗽藥和感冒藥 16 ct 不適用 $ 止咳片, 櫻桃口味 30 ct 5.8 mg $ 止咳片, 無糖, 櫻桃口味 25 ct 5 gm $ 止咳糖漿, 化痰劑 4 oz 100 mg $ 色甘酸鈉 ( 過敏鼻腔噴霧劑 ) 26 ml 不適用 $ 糖尿病 Tussin DM 4 oz 不適用 $ Diphenhist( 抗組織胺 ) 100 ct 25 mg $ Diphenhydramine HCL ( 抗組織胺 ) 24 ct 25 mg $ Guaifenesin 止咳化痰劑 60 ct 200 mg $ 黏液緩解 DM(Guaifenesin 化痰劑與 Dextromethorphan 止咳劑 ) 30 ct 400 mg, 20 mg $ 多症狀感冒配方 24 ct 不適用 $ 鼻腔充血減緩噴劑 - 12 小時 1 oz 0.05% $ 鼻腔噴劑, 鹽水 1.5 oz 1.00% $ 喉嚨痛含片, 櫻桃口味 18 ct 不適用 $ Sudogest PE( 鼻腔與鼻竇充血減緩劑 ) 36 ct 10 mg $ Vapor Rub 1 oz 1.3%, 9% $ 8.40 抗酸劑和胃酸抑制劑 1313 鹼性蘇打水 36 ct 不適用 $ 抗酸 / 消氣液 12 oz 不適用 $ 抗酸嚼片 150 ct 500 mg $ 消氣嚼片 100 ct 80 mg $ 氣泡止痛藥 36 ct 不適用 $ Famotidine * 30 ct 10 mg $ Omeprazole * 28 ct 20 mg $ Anticandidal ( 酵母 ) 1115 Clotrimazole 陰道膏 ( 含塗布器 ) * 45 gm 1% $ Miconazole 3 日份療程 1 套 2% $ Tioconazole 1 日份療程 ( 含塗布器 ) 1 ct 6.50% $ 止瀉通便與消化系統健康 1316 Beano 30 ct 不適用 $ Bisacodyl 100 ct 5 mg $ Bismatrol( 水楊酸鉍 ) 30 ct 262 mg $ Docusate Sodium 100 ct 100 mg $ 灌腸劑 4.5 oz 不適用 $ Ex-Lax 8 ct 15 mg $ (OTC)

3 1125 甘油塞劑 25 ct 2 gm $ 乳糖酶膠囊 60 ct 9000 FCC 單位 $ Loperamide HCL * 12 ct 2 mg $ Methylcellulose 16 oz 不適用 $ 鎂乳 12 oz 400 mg $ 天然植物瀉藥 13 oz 不適用 $ 鹼式水楊酸 12 oz 525 mg $ 粉紅鉍 8 oz 262 mg $ Polycarbophil 纖維片 90 ct 625 mg $ Senna Plus 60 ct 8.6 mg, 50 mg $ 8.70 抗真菌和止癢劑 1142 Bactine 溶液 4 oz 不適用 $ Caldyphen 透明液局部鎮痛劑 6 oz 1% $ Clotrim 抗真菌藥膏 1 oz 1% $ Diphenhydramine HCL / 醋酸鋅 1 oz 不適用 $ Hydrocortisone 1% 乳膏.5 oz 1% $ Miconazole 2% 乳膏 1 oz 2% $ Terbinafine HCL 管.5 oz 1% $ Tolnaftate 乳膏 1.25 oz 1% $ 5.90 冷瘡及藥用唇部產品 1152 Abreva 2 gm 10% $ Blistex 唇軟膏 6 gm 不適用 $ Carmex 7.5 gm 不適用 $ Herpecin-L 潤唇膏.1 oz 1% $ Releev 冷瘡治療劑 6 ml 0.13% $ 牙齒與假牙護理 1455 牙線,55 碼 1 ct 不適用 $ 假牙清潔錠 40 ct 不適用 $ Fixodent.75 oz 不適用 $ 牙線棒 90 ct 不適用 $ Orajel 止痛劑 7 gm 20% $ 口服止痛劑.5 oz 20% $ Polident 假牙霜 3.9 oz 不適用 $ 充電式牙刷 1 ct 不適用 $ 牙刷,Colgate, 成人用軟毛 1 ct 不適用 $ 牙刷,Tek Pro, 直軟毛 1 ct 不適用 $ 牙膏 - Pepsodent 6 oz 不適用 $ 5.90 耳朵護理 1742 棉花棒 300 ct 不適用 $ 滴耳液 15 ml 6.50% $ 有橡膠球的耳垢去除系統 15 ml 不適用 $ 人工淚液滴眼液.5 oz 不適用 $ 人工淚液軟膏 3.5 gm 不適用 $ Clear Eyes 滴眼液.2 oz 不適用 $ 8.20 * 3

4 1061 滴眼液 ( 舒緩泛紅 ) 15 ml 0.05% $ 洗眼液 4 oz 不適用 $ 多功能隱形眼鏡護理液 4 oz 不適用 $ 8.40 急救和醫療用品 1344 膠布繃帶 * 60 ct 不適用 $ 酒精片 * 100 ct 70% $ 護踝 1 ct 不適用 $ 殺菌紙巾 100 ct 不適用 $ Bacitracin 軟膏 1 oz 500 U / gm $ 有椅背的浴凳 1 ct 不適用 $ 無椅背的浴凳 1 ct 不適用 $ 浴墊, 不打滑 1 ct 不適用 $ 浴缸安全扶手 1 ct 不適用 $ 至膝壓縮襪, 男士黑色, 大 ( 鞋子尺碼 ) 1 雙 mmhg $ 至膝壓縮襪, 男士白色, 大 ( 鞋子尺碼 ) 1 雙 mmhg $ 至膝壓縮襪, 男士白色, 中 ( 鞋子尺碼 8-10) 1 雙 mmhg $ 至膝壓縮襪, 女士黑色, 大 ( 鞋子尺碼 ) 1 雙 8-15 mmhg $ 至膝壓縮襪, 女士黑色, 中 ( 鞋子尺碼 ) 1 雙 8-15 mmhg $ 至膝壓縮襪, 女士黑色, 小 ( 鞋子尺碼 ) 1 雙 8-15 mmhg $ 至膝壓縮襪, 女士肉色, 大 ( 鞋子尺碼 ) 1 雙 8-15 mmhg $ 至膝壓縮襪, 女士肉色, 中 ( 鞋子尺碼 ) 1 雙 8-15 mmhg $ 至膝壓縮襪, 女士肉色, 小 ( 鞋子尺碼 4-5) 1 雙 8-15 mmhg $ 符合無菌紗布墊 - 3 吋 4.1 碼 12 ct 不適用 $ 靠墊, 泡綿環 1 ct 不適用 $ 靠墊, 腰用 1 ct 不適用 $ 彈性繃帶 - 2 吋 5 碼 * 1 ct 不適用 $ 彈性繃帶 - 3 吋 5 碼 * 1 ct 不適用 $ 彈性繃帶 - 4 吋 5 碼 * 1 ct 不適用 $ 彈性繃帶 - 6 吋 5 碼 * 1 ct 不適用 $ 護肘 1 ct 不適用 $ 急救包 175 件不適用 $ 急救包,48 件 1 ct 不適用 $ 折疊手杖人體工學手柄 * 1 ct 不適用 $ 熱 / 冷包, 一個小的與一個大的 1 ct 不適用 $ 雙氧水 8 oz 3% $ 驅蟲噴霧 (Deet) 4 oz 30% $ (OTC)

5 1229 異丙醇, 冬青 16 oz 70% $ 膝關節穩定器 1 ct 不適用 $ Lantiseptic 皮膚保護軟膏 4 oz 50% $ Neosporin Plus.5 oz 不適用 $ 夜晚護腕智慧手套 1 ct 不適用 $ 優碘 4 oz 不適用 $ 抬高的馬桶座 1 ct 不適用 $ 束腰帶 - 女用 ( 單一尺寸適合多數人 ) 1 ct 不適用 $ 束腰帶 - 男用 ( 單一尺寸適合多數人 ) 1 ct 不適用 $ 淋浴墊, 不打滑 1 ct 不適用 $ 膠帶, 紙質外科 - 1 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 膠帶, 紙質外科 - 2 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 膠帶, 絲質外科 - 1 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 膠帶, 絲質外科 - 2 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 膠帶, 透明外科 - 1 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 膠帶, 透明外科 - 2 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 溫度計, 數位式 1 ct 不適用 $ 溫度計, 數位耳道式 1 ct 不適用 $ 三聯抗生素軟膏 1 oz 不適用 $ 手腕夾板 1 ct 不適用 $ 護腕 1 ct 不適用 $ 足部護理 1238 老繭移除墊 6 ct 不適用 $ 雞眼移除墊 9 ct 不適用 $ 藥用足粉 4 oz 不適用 $ 7.40 痔瘡製劑 1066 痔瘡軟膏 2 oz 不適用 $ 痔瘡栓劑 12 ct 不適用 $ 預濕潤痔瘡墊 100 ct 不適用 $ Preparation H 乳膏 26 gm 不適用 $ 失禁護理用品 1300 A & D 軟膏 2 oz 不適用 $ 成人紙尿褲, 大 - 45 吋至 58 吋 * 12 ct 不適用 $ 成人紙尿褲, 中 - 32 吋至 44 吋 * 12 ct 不適用 $ 成人紙尿褲, 特大 - 59 吋至 64 吋 * 10 ct 不適用 $ 防護霜 4 oz 不適用 $ 底墊, 用完即棄 - 23 吋 36 吋 * 25 ct 不適用 $ 含羊毛脂的擦拭布 64 ct 不適用 $ 9.60 居家診斷 1253 全自動血壓監測 ( 桌上型 ) 1 ct 不適用 $ 結腸癌檢測試劑盒 1 ct 不適用 $ 家用膽固醇測試 2 ct 不適用 $ 動暈症 1264 Dramamine 嚼片, 橘子口味 8 ct 50 mg $ * 5

6 1263 Driminate 12 ct 50 mg $ Meclizine 100 ct 12.5 mg $ 止痛劑與退熱劑 1001 Acetaminophen 100 ct 325 mg $ Acetaminophen 50 ct 500 mg $ Aleve 100 ct 220 mg $ 關節炎止痛藥 100 ct 650 mg $ 阿斯匹靈 100 ct 325 mg $ 阿斯匹靈, 腸衣錠 100 ct 325 mg $ 阿斯匹靈, 低劑量 120 ct 81 mg $ 辣椒素 2 oz 0.025% $ 兒童用 Acetaminophen 嚼片 30 ct 80 mg $ 兒童用 Ibuprofen 4 oz 100 mg / 5 ml $ Ibuprofen 100 ct 200 mg $ 月經症狀緩解 24 ct 不適用 $ 偏頭痛止痛藥 100 ct 250 mg, 65 mg $ Naproxen 100 ct 220 mg $ 止痛藥,PM - 超強 100 ct 不適用 $ 撒隆巴斯止痛貼布 5 片 / 盒不適用 $ Wellpatch 偏頭痛貼布 4 ct 不適用 $ 滅蝨藥 1271 蝨子護理洗髮乳 4 oz 不適用 $ Permethrin 乳霜漂洗劑 59 ml 1% $ 個人護理 1076 粉刺露 10% Benzoyl Peroxide 1.5 oz 10% $ 蘆薈霜 8 oz 不適用 $ 乳酸銨 * 8 oz 12% $ 洗手液 8 oz 62% $ 防曬乳液 SPF oz 不適用 $ 助眠 1725 鼻貼條, 中 / 大 30 ct 不適用 $ 鼻貼條, 小 / 中 30 ct 不適用 $ 安眠藥 50 ct 25 mg $ 7.10 戒煙 1372 Nicorelief 口香糖 50 ct 4 mg $ 尼古丁貼片, 步驟 1 14 ct 21 mg / 24 hr $ 尼古丁貼片, 步驟 2 14 ct 14 mg / 24 hr $ 尼古丁貼片, 步驟 3 14 ct 7 mg / 24 hr $ 維他命與礦物質 1373 鈣片 + 維他命 D 60 ct 600 mg / 400 u $ 碳酸鈣片 60 ct 600 mg $ 銀寶善存 60 ct 不適用 $ 兒童用綜合維他命嚼片 100 ct 不適用 $ 每日綜合維他命片與礦物質 100 ct 不適用 $ (OTC)

7 1375 葡萄糖酸亞鐵 ( 補鐵 ) 100 ct 240 mg $ 硫酸亞鐵 100 ct 325 mg $ 魚油片 60 ct 1000 mg $ 葡萄糖胺 / 軟骨素 60 ct 250 mg, 200 mg $ 葡萄糖胺關節 / 肌肉 60 ct 500 mg $ 鐵 110 ct 27 mg $ 鎂 110 ct 250 mg $ 氧化鎂 100 ct 250 mg $ 煙酸 100 ct 100 mg $ 煙酸 100 ct 500 mg $ 產前維他命 100 ct 不適用 $ Rena-Vite 100 ct 不適用 $ 維他命 A 100 ct 10 mu $ 維他命 B ct 100 mg $ 維他命 B ct 1000 mcg $ 維他命 B ct 500 mcg $ 維他命 B ct 50 mg $ 維他命 B ct 100 mg $ 維他命 B 群 100 ct 不適用 $ 維他命 C 100 ct 500 mg $ 維他命 Century Senior 90 ct 不適用 $ 維他命 D 100 ct 400 iu $ 維他命 D 100 ct 1000 iu $ 維他命 E, 軟膠囊 100 ct 400 iu $ 維他命 E, 軟膠囊 100 ct 100 iu $ 維他命 One-A-Day 100 ct 不適用 $ 鋅 Chelated 100 ct 50 mg $ 7.40 去疣劑 1288 Scholl 博士的疣去除系統 18 ct 不適用 $ 疣去除劑, 液體 9 ml 17% $ Wartners 疣去除系統 1 ct 不適用 $ Care1st Health Plan 是一項 HMO 和 HMO SNP 計劃, 且包含醫療保險合約, 及與加州 Medicaid 計劃簽訂的合約在 Care1st Health Plan 的註冊取決於合約更新此資訊不是福利的完整說明如需詳細資訊, 請與計劃代表人員聯絡福利保費及 / 或共同負擔費用 / 共同保險可能於每年 1 月 1 日變更可能會涉及到一些局限共同負擔費用以及限制這份資訊有其他語言版本, 皆免費提供請聯絡我們的會員服務中心 : (TTY:711), 一週七日無休, 太平洋標準時區 (PST) 上午 8 點至下午 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8am - 8pm PST, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY:711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. * 7

8 如果您有任何疑問或想透過電話訂購, 請在週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 ( 太平洋標準時區 ), 聯絡 OTC Advocates: (TTY 711) 如果您使用訂購單來訂購, 您的訂單總額將計入我們收到您表單時當下的季度例如, 如果您在 6 月 29 日寄出訂購單, 但我們在 7 月 1 日收到, 則您的訂單總額將計入您 7 月 ( 或第三季 ) 的福利, 而非 6 月 ( 或第二季 ) 的福利如果季度即將結束, 而且認為訂購單無法即時送達, 您可以撥打電話訂購我們建議您在一次訂購中用完全部季度福利因為福利額度無法展期至下一季度您的訂單總額不得超過此型錄隨附信函中所示的每季福利額度此 OTC 福利不接受現金支票信用卡或匯票只能由會員訂購時會員以口頭核准的授權代表, 及 / 或會員的委任律師代表進行訂購若要使用您的福利, 必須從本型錄中選取對您的健康或醫療需求有幫助的產品您的訂單總額不得超過您的福利額度 OTC 產品僅供會員使用 Care1st Health Plan 禁止使用這項福利為親友訂購 OTC 產品 OTC 產品只能透過郵購方式取得在我們收到您的訂單後, 約需 7-10 個工作日以寄送產品除了 Care1st Health Plan OTC 福利型錄外, 產品可能無法從當地零售藥房或透過任何其他來源購買如果您取消 Care1st Health Plan 資格, 您的 OTC 福利將自動終止不接受退貨有用資訊此型錄中所列的某些產品可能也涵蓋於您的醫療保險 B 部分 ( 醫療 ) 福利或 D 部分 ( 藥房 ) 福利中這些產品名稱後面有 *B 或 *D 例如, 當酒精片用於注射胰島素的情況下時會涵蓋於 D 部分中如果是其他所有用途, 該產品則涵蓋於您的 OTC 福利中 2017 年 OTC 福利型錄中的產品在整年內可能有所變更您也可以在 Care1st Health Plan 網站中取得此型錄的副本, 網址為如需最新資訊, 請在週一至週五上午 8:00 點至下午 5:00 點 ( 太平洋標準時區 ), 撥打 (TTY 711) 聯絡我們的 OTC Advocates * 如果您的健保供應商確定它是必要的醫療, 這些產品也可以透過計劃, 或者醫療保險 ( 如果您未註冊計劃 ) 來承保對於所有其他的用途, 這些產品也可以透過您的 OTC 福利來承保雙重用途的物品指的是可用於一種醫療狀況或用於一般健康和福利的藥品和產品為了購買您的計劃之下的這些產品, 你的個人醫生必須針對一個具體的診斷情況, 將它們推薦給您請在訂購這些物品之前, 與您的醫生討論 (OTC) Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association

9 2017 非處方產品 (OTC) 福利訂購表第 1 步 - 填寫完成以下您的資料會員 ID ( 可在保健 ID 卡上找到 ) 出生日期名姓中間名街道號碼街道名稱公寓 / 套房 # 城市州郵遞區號日間電話電子郵件 ( 可選 ) 如果這是一個新的地址, 第 2 步 - 選擇產品此 OTC 福利不接受現金支票信用卡或匯票產品 # 產品名稱 1 數量價格請郵寄此填好的表格到以下地址 : OTC Servicing Center, PO Box , Weston, FL 訂購總額 $ 如果您使用訂購單來訂購, 您的訂單總額將計入我們收到您的表單的當月份例如, 如果您在 6 月 29 日郵寄您的訂單, 但我們在 7 月 1 日收到, 您的訂單總額將被記入您 7 月的福利, 而不是您 6 月的福利 H5928_17_020_OTC_CHI Accepted

10 第 2 步 - 選擇產品 ( 續 ) 此 OTC 福利不接受現金支票信用卡或匯票產品 # 產品名稱數量價格小計 $ Care1st Health Plan 是一項 HMO 和 HMO SNP 計劃, 且包含醫療保險合約, 及與加州 Medicaid 計劃簽訂的合約在 Care1st Health Plan 的註冊取決於合約續約此資訊不是福利的完整說明如需詳細資訊, 請與計劃代表人員聯絡福利保費及 / 或共同負擔費用 / 共同保險可能於每年 1 月 1 日變更可能會涉及到一些局限共同負擔費用以及限制這份資訊有其他語言版本, 皆免費提供請聯絡我們的會員服務中心 : (TTY:711), 一週七日無休, 太平洋標準時區 (PST) 上午 8 點至下午 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8am - 8pm PST, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY:711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association H5928_17_020_OTC_CHI Accepted

2016 年非處方 (OTC) 福利型錄

2016 年非處方 (OTC) 福利型錄身為 Care1st Health Plan 的會員您每季都享有非處方產品 (OTC) 福利這項福利可以讓您獲得可能需要的 OTC 產品如繃帶感冒和過敏藥止痛藥和維他命而且免費提供給您福利額度無法展期因此請確保在每季結束前使用只需撥打免付費電話或填寫並郵寄提供的訂單您訂購的產品就會直接送到家 Care1st Health Plan

過敏 感冒 流感 解充血藥和鼻竇 1090 全日過敏片 * 14 ct 10 mg $ All-Nite 感冒藥 / 流感藥 6 oz 6.25, 15, 500 mg $ 兒童用 Dimaphen 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml

過敏感冒流感解充血藥和鼻竇 1090 全日過敏片 * 14 ct 10 mg $ All-Nite 感冒藥 / 流感藥 6 oz 6.25, 15, 500 mg $ 兒童用 Dimaphen 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml