保险金申请人已从其他途径获得医疗费用补偿的, 保险人按本保险合同的约定在各项保险金额限额内对剩余部分承担相应的保险责任本保险合同所指保险金申请人获得医疗费用补偿的其他途径包括被保险人通过社会医疗保险公费医疗其他医疗保险 ( 含商业医疗保险 ) 社会福利机构和工作单位获得的赔偿或补偿责任免除第

Size: px

Start display at page:

Download "保险金申请人已从其他途径获得医疗费用补偿的, 保险人按本保险合同的约定在各项保险金额限额内对剩余部分承担相应的保险责任本保险合同所指保险金申请人获得医疗费用补偿的其他途径包括被保险人通过社会医疗保险公费医疗其他医疗保险 ( 含商业医疗保险 ) 社会福利机构和工作单位获得的赔偿或补偿责任免除第"

母刃习
7 years ago
Views:

1 华泰财产保险有限公司个人齿科医疗保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单或其他保险凭证批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条凡出生满 60 天, 身体健康, 能正常工作或正常生活的自然人均可作为被保险人第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人被保险人为未成年人的, 应由其父母作为投保人第四条除另有约定外, 本保险合同保险金的受益人为被保险人本人保险责任第五条在本保险合同保险期间内, 保险人承担以下保险责任投保人可选择投保以下一项或多项保险责任, 以保险单约定为准 ( 一 ) 保健治疗保险责任在保险期间内, 被保险人在保险人指定医疗机构接受本保险合同所附齿科诊疗项目分类表中所列保健治疗项目的, 保险人对由此发生的必要且合理的医疗费用按保险合同约定的给付比例给付保健治疗费用保险金保险人对每一被保险人所负给付保健治疗费用保险金的责任以本保险合同所载该被保险人的保健治疗费用保险金额为限, 一次或累计给付的保健治疗费用保险金达到本保险合同项下该被保险人的保健治疗费用保险金额时, 保险人对该被保险人在本保险合同项下的保健治疗保险责任终止 ( 二 ) 基本治疗保险责任在保险期间内, 被保险人因遭受意外伤害或自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后 ( 续保者或本合同另有约定的不受此限 ) 在保险人指定医疗机构接受本保险合同所附齿科诊疗项目分类表中所列基本治疗项目的, 保险人对由此发生的必要且合理的医疗费用按保险合同约定的给付比例给付基本治疗费用保险金保险人对每一被保险人所负给付基本治疗费用保险金的责任以本保险合同所载该被保险人的基本治疗费用保险金额为限, 一次或累计给付的基本治疗费用保险金达到本保险合同项下该被保险人的基本治疗费用保险金额时, 保险人对该被保险人在本保险合同项下的基本治疗保险责任终止 ( 三 ) 复杂治疗保险责任 : 在保险期间内, 被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后 ( 续保者或本合同另有约定的不受此限 ) 非因遭受意外伤害导致在保险人指定医疗机构接受本保险合同所附齿科诊疗项目分类表中所列复杂治疗项目的, 保险人对由此发生的必要且合理的医疗费用按保险合同约定的给付比例给付复杂治疗费用保险金保险人对每一被保险人所负给付复杂治疗费用保险金的责任以本合同所载该被保险人的复杂治疗费用保险金额为限, 一次或累计给付的复杂治疗费用保险金达到本合同项下该被保险人的复杂治疗费用保险金额时, 保险人对该被保险人在本合同项下的复杂治疗保险责任终止各项保险责任的给付比例将由投保人与保险人约定, 并在保险单中载明

2 保险金申请人已从其他途径获得医疗费用补偿的, 保险人按本保险合同的约定在各项保险金额限额内对剩余部分承担相应的保险责任本保险合同所指保险金申请人获得医疗费用补偿的其他途径包括被保险人通过社会医疗保险公费医疗其他医疗保险 ( 含商业医疗保险 ) 社会福利机构和工作单位获得的赔偿或补偿责任免除第七条因下列情形之一, 直接或间接导致被保险人发生医疗费用的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 非被保险人本人持卡就医时发生的齿科费用 ; ( 二 ) 无论任何情形 ( 包括紧急情形 ), 被保险人在非保险人指定医疗机构就诊发生的齿科费用 ; ( 三 ) 被保险人未携带身份证明证件从而保险人指定医疗机构无法确认被保险人身份情形下, 在指定的医疗机构发生的齿科费用 ; ( 四 ) 被保险人因未遵照保险人指定医疗机构医生医嘱而发生的齿科费用 ; ( 五 ) 被保险人因未遵医嘱服用涂用注射药物而发生的齿科费用 ; ( 六 ) 因被保险人自致伤害挑衅或故意行为而导致的殴斗从事违法犯罪活动或抗拒司法机关依法采取的强制措施而发生的齿科费用 ; ( 七 ) 被保险人饮酒主动吸食或者注射毒品期间发生的齿科损伤有关的齿科费用 ; ( 八 ) 被保险人从事或参与恐怖主义活动邪教组织活动而发生的齿科费用 ; ( 九 ) 其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项保险金额和保险费第八条每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额每一被保险人的各项保险责任对应的保险金额由投保人保险人双方约定, 并在保险单中载明除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费保险人和投保人可以在本保险合同项下约定免赔额等限制条件, 并于保险合同中载明保险期间第九条本保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为准除另有约定外, 本合同的保险期间为一年若保险人同意, 投保人可于每个保险期间届满时或之前, 按照续保当时保险人执行的条款和费率向保险人交纳续保保险费, 则本保险合同的保险期间将延续一年保险人有权根据续保当时被保险人的情况决定是否续保或调整续保费率或有条件续保本保险续保前投保人被保险人根据保险人的询问应将其已知或已患的疾病或其它情况以书面形式告知保险人保险人义务第十条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容对保险合同中免除保险人责

3 任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力第十一条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十二条保险人依据第十四条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭自保险合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人承担给付保险金责任保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任投保人被保险人义务第十三条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费保险费未按约定及时足额交付前发生的保险事故, 保险人不承担给付保险金的责任第十四条订立保险合同, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费第十五条被保险人的投保年龄按周岁计算投保人若发现在投保时提供的被保险人年龄错误, 应于十日内书面形式通知保险人, 并按照下列规定办理 : ( 一 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制, 保险人有权解除本合同若在合同解除前未发生过保险金给付, 保险人向投保人退还本保险合同的未满期净保费 ; 否则, 不予退还 ( 二 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费若补交保险费前已发生保险事故, 保险人在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付 ; 若补交保险费前保险人已给付保险金的, 对于保险人多给付的保险金, 保险人有权要求保险金受益人返还投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人实付保险费多于应付保险费的, 保险人自接到通知后应将多收的保险费无息退还投保人第十六条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第十七条投保人被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当在 48 小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延

4 保险金申请与给付第十八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任 ( 一 ) 保险单其它保险凭证正本 ; ( 二 ) 被保险人户籍证明或身份证明复印件 ; ( 三 ) 保险金申请人身份证明 ; ( 四 ) 被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明, 投保人为个人时无需提供 ; ( 五 ) 保险人指定医疗机构出具的附有病理检查化验检查及其它医疗仪器检查报告的医疗诊断证明书 ( 包括但不限于诊断全称病历和治疗过程 ) 医药费原始单据结算明细表和处方正本及医疗纪录 ; ( 六 ) 其他与确认保险事故的性质原因损失程度等有关的证明和资料 ( 七 ) 如被保险人委托他人申领保险金, 还须提供授权委托书及受托人的身份证明和资料第十九条保险金申请人或其受托人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第二十条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向有管辖权的人民法院起诉第二十一条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十二条除本合同另有约定外, 经投保人和保险人协商同意后, 可变更本合同的有关内容变更本合同时, 投保人应填写变更合同申请书, 经保险人审核同意, 并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注, 或由投保人和保险人订立变更的书面协议后生效第二十三条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险合同解除申请书 ; ( 二 ) 保险单原件 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ; ( 四 ) 投保人身份证明 ; ( 五 ) 保险人需要的其它有关文件和资料投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费第二十四条本保险合同涉及的外币与人民币的汇率, 以结算当日中国人民银行公布的

5 外汇汇率为准释义 1. 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 2. 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的华泰财产保险有限公司 3. 意外伤害 : 指以外来的突发的非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 4. 保险事故 : 指本保险合同约定的保险责任范围内的事故 5. 续保 : 投保人在合同终止之日起三十日内 ( 含 ) 提出继续投保申请且经保险人同意的, 视为续保投保人在合同终止之日后第三十日后提出继续投保申请的, 为新投保 6. 保险人指定医疗机构 : 指保险人通过保险人的官网发布书面形式告知投保人或被保险人等方式指定的口腔科类的医疗网点机构保险人有权对指定医疗机构进行调整, 但应通过保险人的官网书面形式等方式通知投保人被保险人 7. 未满期净保费 : 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-25%) 经过天数不足一天的按一天计算 8. 不可抗力 : 指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 109. 饮酒 : 指饮用含有酒精的饮料, 且血液中的酒精含量大于等于 20mg/100ml 的 10. 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 11 医疗费用: 指以保健治疗或疾病治疗为目的, 提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费医疗器械及耗材费用齿科诊疗项目分类表类别保健治疗基本治疗项目挂号口腔全面检查抛光洁治洁治 ( 儿童 ) 氟化泡沫防龋窝沟封闭检查费全景片填充 - 光固化复合树脂数码小牙片小牙片根管治疗

6 复杂治疗乳牙根充常规拔牙玻璃离子充填牙周固定复杂拔牙 ( 意外 ) 表麻下乳牙拔除局麻下乳牙拔除局部麻醉区域麻醉牙周消炎上药龈下刮治根面平整前牙龈下细洁总义齿局部义齿智齿拔除复杂牙拔除钴铬合金铸造冠金合金铸造冠氧化锆全瓷冠儿童正畸成人正畸隐性正畸种植责任即刻种植

人身意外伤害保险条款框架范本-个人

人身意外伤害保险条款框架范本-个人太平财产保险有限公司急性呼吸窘迫综合症保险 B 款条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单或其他保险凭证批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条凡符合保险人承保条件的自然人均可作为被保险人第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人第四条本保险合同的受益人包括 : ( 一 ) 身故保险金受益人订立本保险合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人