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哀薰羿奚
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1 中国文化背景下糖尿病合并抑郁患者躯体症状归因及特点分析李明子纪立农 [ 摘要 ] 目的调查分析中国文化背景下糖尿病合并抑郁患者躯体症状归因及特点方法方便取样选择住院 2 型糖尿病患者 137 例采用流调中心用抑郁量表 CES-D) 筛查抑郁状态躯体症状指数问卷 SSI) 评估躯体症状中文版糖尿病烦恼量表 DDS 评估糖尿病相关的不良情绪并行单因素相关分析和多元线性回归分析结果本组患者 24.8% 处于抑郁状态抑郁组 DDS 总分 SSI 总分以及躯体症状数目均高于未合并抑郁者 SSI 总分与文化程度呈负相关 r =-0.216P =0.011 与是否合并并发症呈正相关 r =0.225P =0.008 与年龄 r =0.191P =0.025 并发症数 r =0.335P <0.001 CES-D 总分 r =0.466P <0.001 DDS 总分 r =0.392P <0.001 呈正相关多元线性回归分析显示 CES-D 总分 DDS 总分并发症数共解释 SSI 总分 39.1% 的变异 P <0.001 结论中国文化背景下糖尿病合并抑郁患者具有更多的躯体症状糖尿病躯体症状与抑郁的躯体化表现有重叠主诉躯体症状多是识别抑郁的重要线索 [ 关键词 ] 糖尿病2 型抑郁症躯体症状 [ 中图分类号 ] R47 [DOI] /j.issn The characteristic of somatic symptoms of diabetic patients comorbided with depression under the background of Chinese culture / LI Mingzi, JI Linong // School of Nursing Peking University, Beijing, China /// 2016,16(1): [Abstract] Objectives: To analyse the characteristic of somatic symptoms of Chinese diabetic patients comorbided with depression. Method: Totally 137 T2DM inpatients were included. Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) was used to screening depression symptoms and SSI was used to assess the somatic symptoms with the Chinese version of DDS assessing diabetes related emotional distress. Results: The prevalence of depression was 24.8%. DDS score, SSI score and the number of somatic symptoms in depression group was significantly higher than non-depression group. SSI score was negatively related to education level (r= , P=0.011), positively related to comorbidity of complicaiton (r=0.225, P=0.008), positively related to age (r=0.191, P=0.025), positively related to the number of complications (r =0.335, P<0.001), positively related to CES-D score (r=0.466, P<0.001) and DDS score (r=0.392, P<0.001). Multiple linear stepwise regression analysis showed that CES-D score, DDS score and the number of complications entered the equation and could explain 39.1% of the variation of SSI score (P<0.001). Conclusion: Chinese diabetic patients complicated with depression tended to have more somatic symptoms. There were overlapping in somatic symptoms of diabetes and somatization symptom of depression. Complaining of increasing somatic symptoms was a clue to identify depression in patients with diabetes. [Keywords] Diabetes Mellitus, type 2; depressive disorder; somatic symptoms 糖尿病患者抑郁症的患病率是普 [1] 疗时间不足等因素外抑郁症临床表通人群的 2 倍以上与无抑郁症者现的多样性是重要原因抑郁症的临相比合并抑郁症的糖尿病患者就诊床表现包括核心症状心理症状与躯次数处方药物使用医疗花费均显体症状等三方面但患者向医护人员 [2] 著增加但自我管理血糖控制却更差 [3-4] 慢性并发症及死亡风险显 [5] 著增加然而综合医院对糖尿病患者合并抑郁症的识别率非常低 [5-6] 表达自己的内心体验在很大程度上受社会文化因素的制约这一现象在中国文化中表现得尤为突出患者存在不同程度病耻感不愿被他人认为除医护人员缺乏相关知识和经验诊有精神问题有用身体语言诠释作者单位北京大学护理学院李明子北京大学人民医院纪立农作者简介李明子博士教授通信作者纪立农博士教授 jiln@bjmu.edu.cn 18 精神症状的倾向 [7] 当抑郁症与躯体

001 DDS 总分 r =0.392P <0.001 呈正相关多元线性回归分析显示 CES-D 总分 DDS 总分并发症数共解释 SSI 总分 39.1% 的变异 P <0.

2 疾病共病时躯体症状的归因更为复 Hamilton 和 Raskin 量表的聚合效度由调查员检查填写的完整程度如发 [8] 杂使抑郁症的识别更为困难因此为量表有 20 个条目现有不完整及时补充完整糖尿病深入分析我国文化背景下糖尿病患者测量过去 1 周测试对象抑郁症状出现躯体症状以及合并抑郁症患者躯体症的频率采用从没有或甚少 0 询病历获得 1 经常 2 总是 3 状的特点有助于识别糖尿病患者中偶尔的抑郁症 4 级评分其中 4 个条目为反向计分 1 对象与方法各项得分之和为量表得分满分 60 分 1.1 对象选取 2011 年 3-6 月北京大学人民得分越高说明抑郁症状越严重16 分及以上提示处于抑郁状态病程 HbA1c 及并发症等信息通过查 1.3 统计学方法分别应用 Excel 2007 和 SPSS 12.0 进行数据的录入和统计学分析计量资料采用均数 ± 标准差表示计数资料采用频次构成比表示首先计医院内分泌科以 2 型糖尿病 T2DM 躯体症状的评估算抑郁状态的发生率并采用卡方入院的患者纳入标准 ①符合 1999 采用 D i a g no s t ic I nt e r v ie w 检验或 t 检验或非参数检验比较抑郁年 WHO T2DM 诊断标准 ②年龄在 Schedule 的躯体症状指数问卷组与非抑郁组患者性别年龄文化 [9-10] 岁之间 ③意识清楚具有基 (Somatic Symptom IndexSSI 本的读写能力语言交流及理解无障评估患者过去 1 周内躯体症状的体验分 DDS 总分并发症数及躯体症状碍的患者 ④同意参加本研究排除有明显的精神障碍或智力障碍不能问卷的 Cronbach s α 系数为数的差异然后将 SSI 总分与性别 SSI 共有 28 个条目采用 1 5 分计分文化程度是否合并并发症等进行合作完成问卷者分别为完全没有 1 有一点 2 有并发症者 117 例占 85.4% 其他 2 分及以下为阴性素分析中有统计学意义的项目作为自资料见表糖尿病相关不良情绪评估变量进行多元线性回归分析并计程度糖尿病病程 HbA1c SSI 总 Spearman 相关分析与年龄糖尿病一般 3 有较多 4 最终入选 137 例患者其中男 88 病程 HbA1c CES-D 总分及 DDS 有很多 5 本研究采用 3 分作例女 49 例年龄 55±11) 岁病程总分并发症数等进行 Pearson 相关为各躯体症状切点 3 分及以上为阳性 10.1±7.6) 年 HbA1c 9.3±2.1)% 分析最后以 SSI 为因变量单因采用中文版糖尿病烦恼量表算 R 2 Diabetes Distress Screening Scale 2 结果 DDS) 评估糖尿病相关的不良情绪 2.1 抑郁状态的发生率及合并抑郁者 DDS 量表系 Polonsky 等于 2005 年编制的 [11] 共有 17 个条目每个条的临床特点本组 T2DM 患者中处于抑郁目根据程度的不同分为 6 级评分从状态者 34 例 24.8% 女性糖尿病患 1分没问题至 6 分存在严重问题者合并抑郁风险高于男性 P <0.01 得分范围为得分越高表抑郁组患者 DDS 总分 SSI 总分以明糖尿病相关不良情绪越严重其中及躯体症状数目均高于未合并抑郁者文版经作者编译其信度和效度另文 P <0.01 详见表 2 发表研究证实该量表的中文版具本组合并抑郁的糖尿病患者与有良好的信度和效度中文版的折半信度为 0.895Cronbach s α 系数为方法抑郁症状的筛查采用 L.S.Radloff 于 1977 年发未合并抑郁者相比总体上感到自己身体健康状况不及绝大多数朋友过去数年内绝大多数时间 P <0.05 感觉健康状况欠佳 P <0.01 者更多调查方法采用统一引导语说明研究目的及合并抑郁者感到疲乏无力或全身身体的某部分感到无力感问卷填写方法后患者自行填写问卷疲劳展的流调中心用抑郁量表 CES-D 问卷内容包括一般情况 CES-D 到听力不如从前视力有问题关其中文版有较好的信度和效度内 SSI DDS 等对不能自行填写者由节痛感到头晕或头晕目眩等 19 部一致性信度为与调查员一对一协助填写问卷回收时个躯体症状出现得更多 P <0.05 其中国护理管理 2016 年 1 月 15 日第 16 卷第1期 19

3 并发症数目多等是抑郁症的独立危险因素 [1] 本研究的调查对象为大学医院内分泌科住院的 2 型糖尿病患者相对于门诊患者其糖尿病病程长病情复杂各种并发症多因此抑郁状态的发生率较高 3.2 关于抑郁症的筛查工具诊断性面谈是诊断抑郁症的金标准但费时长费用高相比而言筛查工具因其有效快速简单易行被更多地采用但须注意不能用于诊断抑郁症仅用于判定抑郁症状的有无抑郁症状的类型以及严重程度 [7] CES-D 是最常用的抑郁筛查工具之一在糖尿病人群具有较高的信度和效度以及敏感度和特异度在糖尿病人群中也得到了广泛的应用 [14-15] CES-D 优点是它包含躯中在感到听力不如从前感到头晕归法行多元线性回归分析引入水平或头晕目眩心跳加速或心跳不规则为 0.05 剔除水平为 0.10 结果显等症状上差异尤为显著 P <0.01 四示 CES-D 总分 DDS 总分并发症肢感到沉重腰部疼痛颈痛行数 3 个变量进入模型共解释因变量走时难以保持平衡等躯体症状比较 40.5% 的变异调整后为 39.1% 其的 P 值达到或接近 0.05 详见表 3 中 CES-D 总分能解释因变量 21.7% 2.2 影响 T2DM 患者躯体症状的因素的变异调整后为 21.2% 该模型具分析有统计学意义F 3133 = 将 SSI 总分与性别文化程度 P <0.001 详见表 5 体症状较少只有 1 个条目我的胃口欠佳可能与糖尿病控制不佳的症状重叠在西方糖尿病人群研究表明CES-D 对 2 型糖尿病患者抑郁症预测能力好于银石赛道简明抑郁评估表 Silverstone Concise Assessment for DepressionSCAD 医院用焦虑抑郁量表 Hospital Anxiety and Depression ScaleHADS 躯体疾病抑郁量表 Depression in 并发症有无等进行 Spearman 相关分 3 讨论 the Medically Ill Questionnaire 析发现 SSI 总分与文化程度呈低度 3.1 关于抑郁状态的发生率 DMI 即使不删去其中躯体症状的条负相关 r =-0.216P =0.011 与是否本研究采用 CES-D 对住院 2 型目其区分抑郁与非抑郁症状的能力合并并发症呈低度正相关 r =0.225 糖尿病患者筛查发现 24.8% 的患者仍然很强 [16] P =0.008 与年龄糖尿病病程处于抑郁状态这与国内许玲等采用 3.3 T2DM 患者躯体症状特点及其影 HbA1c 并发症数 CES-D 总分及 Zung 氏抑郁自评量表 SDS 筛查的响因素 [12] DDS 总分等进行 Pearson 相关分析 26.1% 相近略低于刘彦君等采用 2 型糖尿病是以胰岛 B 细胞功能 [13] 结果发现 SSI 总分与年龄 r =0.191 SDS 报道的 38.3% 国外 Anderson 缺陷和胰岛素抵抗为主要病理生理特 P =0.025 并发症数 r =0.335P < 等对 42 项研究的 meta 分析显示抑郁征的躯体疾病但半数以上患者起病 CES-D 总分 r =0.466P < 症患病率为 11%有临床意义的抑郁时无明显躯体症状仅在血糖控制不 [1] DDS 总分 r =0.392P<0.001 症状发生率为 31% 呈正相关详见表 4 国内外关于糖尿病合并抑郁患病佳时可有疲乏皮肤瘙痒视物模糊等非特异的躯体症状患者常常是在以 SSI 总分为因变量以年龄率报道有较大的差异与调查对象发生各种不同类型的并发症后或体检文化程度并发症数 CES-D 总分筛查工具有密切的关系研究显示时发现患病 [17] 及 DDS 总分为自变量采用逐步回糖尿病病程长 HbA1c 控制差和慢性 20 本次调查结果再次证实 T2DM 患

和特异度在糖尿病人群中也得到了广泛的应用 [14-15] CES-D 优点是它包含躯中在感到听力不如从前感到头晕归法行多元线性回归分析引入水平或头晕目眩心跳加速或心跳不规则为 0.05 剔除水平为 0.10 结果显等症状上差异尤为显著 P <0.

4 发症数是本组糖尿病患者躯体症状得分的独立危险因素共解释躯体症状得分 39.1% 的变异其中 CES-D 能解释 21.2% 的变异可见抑郁状态与本组糖尿病患者躯体症状的关联最为密切以前的研究结果也都有类似的发现 [16,18-20] 3.4 处于抑郁状态的 2 型糖尿病患者躯体症状特点众所周知不同的文化背景患者躯体疾病的症状基本上是一致的但是精神疾病的症状则可能会随文化背景的不同而发生变化中国文化中对精神异常的排斥导致精神主诉趋于者躯体症状缺乏特异性表现多样发现与 SSI 得分关系最为密切的被压抑对精神痛苦有高度的忍耐力个体差异大出现频率较高的是全是 CES-D 抑郁情绪得分 r =0.466 抑郁症患者常采用身体语言即躯身疲乏无力 48.9% 身体某部分感 P <0.001 其次是 DDS 得分 r =0.392 体症状诠释抑郁症状用头晕头到无力 38.0% 视力有问题 35.0% P <0.001 然后是并发症数 r =0.335 痛以及心悸心慌全身无力等表达此外还与文化程度呈低四肢感到沉重 30.7% 便秘 29.9% P <0.001 自己的抑郁情绪而这些症状通常是度负相关与年龄呈低度正相关未非特异性的容易改变但是抗抑郁木刺痛烧灼 27.7% 关节痛 27.0% 发现其与糖尿病病程和 HbA1c 的相关治疗对其有一定的疗效这一现象被腰部疼痛 25.5% 肌肉酸痛 24.1% 性进一步的多元线性回归分析结称为躯体化 somatization [7] 抑头晕 24.1% 手脚发冷 24.1% 等果显示 CES-D 总分 DDS 总分并郁症的诸种躯体不适如此真切痛听力下降 27.7% 身体部分感到麻其中以不同程度的疲乏无力包括全身疲乏无力身体某部位无力四肢沉重各种类型的疼痛包括身体麻木刺痛烧灼关节痛腰部疼痛肌肉酸痛等为最常见分析躯体症状可能的相关因素中国护理管理 2016 年 1 月 15 日第 16 卷第1期 21

分 r =0.466 抑郁症患者常采用身体语言即躯身疲乏无力 48.9% 身体某部分感 P <0.001 其次是 DDS 得分 r =0.392 体症状诠释抑郁症状用头晕头到无力 38.0% 视力有问题 35.0% P <0.001 然后是并发症数 r =0.335 痛以及心悸心慌全身无力等表达此外还与文化程度呈低四肢感到沉重 30.7% 便秘 29.9% P <0.

5 [2] Egede LE, Zheng D, Simpson K. Comorbid Chinese Journal of Diabetes, 2003,11(1): depression is associated with increased health care use [13] 刘彦君,宋晓菲,王爱红,等.2型糖尿病患 and expenditures in individuals with diabetes. Diabetes 者抑郁症患病情况的调查.中国糖尿病杂志, Care, 2002,25(3): ,12(2): [3] Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, et al. Liu YJ, Song XF, Wang AH, et al. Depression in Depression and poor glycemic control: a meta-analytic type 2 diabetics. Chinese Journal of Diabetes, 2004, review of the literature. Diabetes Care, 2000,23(7):934-12(2): [14] Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How 糖尿病患者与无抑郁者相比总体 [4] Richardson LK, Egede LE, Mueller M, et al. to screen for depression and emotional problems 上感到自己身体健康状况不及绝大多 Longitudinal effects of depression on glycemic control in patients with diabetes: comparison of screening in veterans with type 2 diabetes. General Hospital characteristics of depression questionnaires, Psychiatry, 2008,30(6): measurement of diabetes-specific emotional problems [5] Rubin RR, Ciechanowski P, Egede LE, et al. and standard clinical assessment. Diabetologia, 2006, 受到的躯体症状中位数显著高于无抑 Recognizing and treating depression in patients with 49(3): 郁者抑郁患者疲乏无力和疼痛等躯 diabetes. Curr Diab Rep, 2004,4(2): [15] Bisschop MI, Kriegsman DM, Deeg DJ, et al. 体症状显著增加提示在临床工作中 [6] 王效敏,唐登华,孙旭坤.神经内科门诊抑郁障 The longitudinal relation between chronic diseases 尤其应注意躯体症状数量多疲乏无碍患者的识别情况及其影响因素.临床神经病学 and depression in older persons in the community: the 力和疼痛主诉严重者抑郁情绪的筛查杂志,2010,23(1):4. longitudinal aging study amsterdam. J Clin Epidemiol, Wang XM, Tang DH, Sun XK. Recognition and 2004,57(2): its inf luential factors of depressive disorder among [16] McHale M, Hendrikz J, Dann F, et al. Screening outpatients in department of neurology. Clinical for depression in patients with diabetes mellitus. Journal of Neurology, 2010,23(1):4. Psychosom Med,2008,70(8): [7] 沈渔.精神病学.5版.北京:人民卫生出版社, [17] 陆再英,钟南山.内科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008. Shen Y. Psychiatry. 5th edition. Beijing: People Health Lu ZY, Zhong NS. Internal medicine. 7th edition. Press, Beijng: People Health Press,2008. [8] 汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手 [18] Vaccarino AL, Sills TL, Evans KR, et al. 册.增订版.北京:中国心理卫生杂志社,1999. Prevalence and association of somatic symptoms in Wang XD, Wang XL, Ma H. Rating scales for mental patients with Major Depressive Disorder. J Affect 患者因此临床工作中应该做到从 health. Beijing: Chinese Journal of Mental Health, Disord, 2008,110(3): 生物 - 心理 - 社会医学模式的角度思 [19] Vaccarino AL, Sills TL, Evans KR, et al. Multiple 考遇到躯体症状主诉多的糖尿病患 [9] Escobar JI, Rubio-Stipec M, Canino G, et al. pain complaints in patients with major depressive 者时追问患者有无抑郁症的核心症 Somatic Symptom Index (SSI): a new and abridged disorder. Psychosom Med, 2009,71(2): somatization construct. Prevalence and epidemiological [20] Ang QQ, Wing YK, He Y, et al. Association correlates in two large community samples. J Nerv between painful physical symptoms and clinical Ment Dis, 1989,177(3): outcomes in East Asian patients with major depressive [10] Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al. disorder: a 3-month prospective observational study. Physical symptoms in primary care. Predictors of Int J Clin Pract, 2009,7(63): psychiatric disorders and functional impairment. Arch [21] 吕秋云,胜利.综合医院心理问题案例集.北 Fam Med, 1994,3(9): 京:北京大学医学出版社,2007. [11] Polonsky WH, Fisher L, Earles J, et al. Assessing Lyu QY, Sheng L. Psychological problem cases in psychosocial distress in diabetes: development of the General hospital. Beijing: Peking University Medical diabetes distress scale. Diabetes Care, 2005,28(3):626- Press, [22] Greden JF. Physical symptoms of depression: [12] 许玲,王德全,任建民,等.2型糖尿病患者抑郁 unmet needs. J Clin Psychiatry, 2003,64 Suppl 7: 苦驱使患者向综合医院各科医生求 [21] 助而当本身患有躯体疾病同时又出现抑郁问题的患者躯体疾病的躯体症状与抑郁的躯体化交织在一起使得对躯体症状病因的判断更加困难本次调查发现处于抑郁状态的数朋友过去数年内绝大多数时间感觉健康状况欠佳者显著增加其感 Greden 等在内科临床实践中也发现疲劳三种以上症状的主诉非特异性疼痛等躯体症状预测抑郁症有较高的价值 [22] 本研究再次证实抑郁状态的躯体症状与糖尿病躯体症状有重叠难以从躯体症状的性质识别出抑郁患者但是细致分析不难看出处于抑郁状态患者躯体症状的数量远远高于一般状和心理症状必要时做抑郁症的筛查避免漏诊延误治疗 3.5 研究的局限性由于人力和经费所限本研究未采用诊断性面谈进行抑郁症诊断同时本研究样本量相对较小仅来自一家医院的内分泌科代表性有一定局限性参考文献 [1] Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, et al. 的患病率及其危险因素.中国糖尿病杂志,2003, The prevalence of comorbid depression in adults with 11(1): diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 2001, 24(6): Xu L, Wang DQ, Ren JM, et al. The prevalence of depression and its risk factors in type 2 diabetics. 22 [收稿日期 ] 编辑卢文娟)

Liu YJ, Song XF, Wang AH, et al. Depression in Depression and poor glycemic control: a meta-analytic type 2 diabetics. Chinese Journal of Diabetes, 2004, review of the literature.

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2016年护理1期(1季度).indd 北京市护士抑郁症相关知识及态度的调查研究邵静许冬梅吴艳王翠玲杨甫德 [ 摘要 ] 目的调查北京市护士抑郁症相关知识及态度的现状方法用问卷法调查北京市 4 家医院 447 名护士的抑郁症相关知识及态度结果 447 名护士抑郁症知识得分为 11.99±4.85) 分平均知晓率为 43.02% 不同医院级别工作年限职称护士知识得分的差异具有统计学意义 (P