ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 推 进 我 国 大 病 保 障 制 度 建 设 工 作 的 思 考 与 设 想 专 题 研 究 1 张 宗 久 周 1 军 2 梁 铭 会 2 孙 纽 云 1 卫 生 部 医 疗 服 务 监 管 司

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1 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 卷 首 新 年 寄 语 我 们 为 刚 刚 过 去 的 2012 年 取 得 的 成 绩 而 自 豪, 我 们 对 崭 新 的 2013 年 充 满 新 的 期 待 值 此 辞 旧 迎 新 之 际, 谨 代 表 中 国 卫 生 政 策 研 究 杂 志 编 委 会 和 编 辑 部, 向 一 直 以 来 关 心 与 支 持 杂 志 发 展 的 各 位 专 家 和 同 仁 致 以 最 诚 挚 的 感 谢 和 祝 愿! 杂 志 创 刊 以 来, 始 终 坚 持 传 播 政 策 研 究 政 策 服 务 决 策 的 办 刊 理 念, 以 传 播 原 创 性 卫 生 政 策 研 究 成 果 为 重 点, 杂 志 学 术 质 量 快 速 提 升 据 清 华 大 学 2012 年 中 国 学 术 期 刊 影 响 因 子 年 报 显 示, 中 国 卫 生 政 策 研 究 杂 志 2011 年 影 响 因 子 和 他 引 影 响 因 子 分 别 为 和 1 457, 在 31 种 医 药 卫 生 管 理 类 学 术 期 刊 中 均 排 名 第 一 为 更 好 地 发 挥 专 家 的 学 术 指 导 作 用,2012 年 组 建 了 第 二 届 编 委 会, 进 一 步 增 强 了 编 委 的 代 表 性 和 权 威 性 为 促 进 研 究 者 与 决 策 者 的 互 动, 承 办 了 第 二 届 中 国 卫 生 政 策 研 究 论 坛, 对 卫 生 政 策 成 果 传 播 发 挥 了 积 极 作 用 杂 志 网 站 启 用 以 来, 总 访 问 量 96 万 次,2012 年 日 均 访 问 量 超 过 1500 次, 为 及 时 传 播 研 究 成 果 发 挥 着 越 来 越 重 要 的 作 用 回 顾 取 得 的 成 绩, 离 不 开 各 位 领 导 专 家 同 仁 和 编 委 的 悉 心 指 导, 离 不 开 作 者 和 读 者 的 大 力 支 持, 也 离 不 开 编 辑 部 全 体 成 员 的 辛 勤 劳 动, 谨 向 所 有 为 杂 志 快 速 发 展 做 出 贡 献 的 领 导 专 家 和 同 仁 致 以 最 衷 心 的 感 谢! 新 的 起 点, 新 的 征 程, 我 们 将 继 续 坚 持 学 术 质 量 为 核 心, 严 格 规 范 同 行 评 议, 开 展 多 种 形 式 的 学 术 交 流, 努 力 办 成 我 国 卫 生 政 策 研 究 领 域 的 学 术 品 牌 2012 年, 医 改 各 项 工 作 又 取 得 了 新 进 展 基 本 医 保 筹 资 水 平 和 保 障 范 围 继 续 扩 大, 重 大 疾 病 保 障 全 面 推 开, 受 益 水 平 有 所 增 加 ; 基 层 卫 生 综 合 改 革 持 续 推 进, 基 本 药 物 制 度 不 断 完 善 ; 公 立 医 院 改 革 在 艰 难 中 前 行, 县 级 公 立 医 院 综 合 改 革 试 点 快 速 推 进 ; 然 而, 医 改 的 长 期 性 复 杂 性 则 更 为 凸 显 在 目 标 共 识 的 基 础 上, 实 现 目 标 的 路 径 可 以 有 多 个 选 择, 如 何 才 能 保 证 路 径 选 择 的 科 学 合 理, 仍 面 临 巨 大 挑 战 经 济 社 会 形 势 的 快 速 发 展, 人 民 群 众 多 层 次 多 元 化 医 疗 卫 生 服 务 需 求 日 益 增 长, 有 赖 于 卫 生 发 展 模 式 的 转 变 ; 科 学 合 理 的 医 疗 卫 生 机 构 和 医 务 人 员 的 激 励 约 束 机 制 亟 需 建 立, 人 民 群 众 的 合 理 预 期 和 对 医 改 的 信 心 需 要 引 导 ; 政 府 职 能 转 变 不 到 位 利 益 部 门 化 严 重, 政 府 的 缺 位 越 位 错 位 现 象 时 有 发 生 ; 医 保 医 疗 医 药 的 协 调 性 差, 医 改 政 策 的 整 体 性 和 系 统 性 不 够 这 些 问 题 的 解 决 有 赖 于 我 们 能 否 遵 循 医 药 卫 生 事 业 改 革 发 展 规 律, 能 否 科 学 评 价 已 取 得 的 进 展 和 成 绩, 能 否 正 视 存 在 的 问 题 与 挑 战 历 史 的 经 验 教 训 反 复 证 明, 什 么 时 候 遵 循 规 律, 事 业 就 顺 利 ; 什 么 时 候 违 反 规 律, 就 必 然 付 出 代 价, 教 训 甚 至 很 惨 痛 ; 今 天, 我 们 更 需 要 审 视 和 关 注 开 展 更 高 层 次 更 高 水 平 的 卫 生 政 策 研 究, 增 强 卫 生 政 策 研 究 的 战 略 性 前 瞻 性 综 合 性 和 可 操 作 性, 及 时 传 播 研 究 成 果, 为 卫 生 决 策 提 供 科 学 支 撑 是 中 国 卫 生 政 策 研 究 杂 志 义 不 容 辞 的 使 命 2013 年 是 全 面 落 实 医 改 十 二 五 规 划 承 前 启 后 的 关 键 一 年, 关 系 着 人 人 享 有 基 本 医 疗 卫 生 服 务 的 目 标 能 否 顺 利 实 现 让 我 们 携 起 手 来, 以 更 加 权 威 科 学 前 瞻 的 视 角, 更 紧 密 地 围 绕 卫 生 改 革 发 展 的 重 点 热 点 和 难 点, 深 入 传 播 医 疗 卫 生 政 策 分 享 研 究 成 果 启 迪 医 改 思 路, 为 卫 生 事 业 改 革 发 展 做 出 新 贡 献 二 〇 一 三 年 一 月 1

2 ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 推 进 我 国 大 病 保 障 制 度 建 设 工 作 的 思 考 与 设 想 专 题 研 究 1 张 宗 久 周 1 军 2 梁 铭 会 2 孙 纽 云 1 卫 生 部 医 疗 服 务 监 管 司 北 京 卫 生 部 医 院 管 理 研 究 所 北 京 摘 要 重 大 疾 病 卫 生 支 出 是 造 成 人 民 群 众 因 病 致 贫 因 病 返 贫 的 重 要 原 因 之 一 2012 年 8 月 24 日, 国 家 发 改 委 卫 生 部 等 六 部 委 联 合 印 发 了 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见, 明 确 要 进 一 步 完 善 城 乡 居 民 医 疗 保 障 制 度, 有 效 提 高 重 特 大 疾 病 保 障 水 平 本 研 究 在 介 绍 国 内 外 大 病 保 障 制 度 建 立 和 实 施 情 况 的 基 础 上, 分 析 我 国 目 前 大 病 保 障 工 作 存 在 的 问 题, 结 合 我 国 建 立 大 病 保 障 制 度 的 经 济 政 策 可 行 性 等 内 容 进 行 分 析, 提 出 推 进 大 病 保 障 制 度 建 设 工 作 的 相 关 建 议 : 在 现 有 基 本 医 保 制 度 的 基 础 上, 推 进 大 病 保 障 制 度 建 设 ; 探 索 多 种 形 式 互 补 的 大 病 保 障 工 作 模 式 ; 结 合 基 本 医 保 基 金 承 载 能 力 建 立 大 病 保 障 基 金 ; 以 大 病 保 障 制 度 建 立 为 契 机, 稳 步 推 进 我 国 医 疗 保 障 管 理 体 系 建 设 工 作 关 键 词 灾 难 性 卫 生 支 出 ; 医 疗 保 障 ; 制 度 建 设 中 图 分 类 号 :R197 文 献 标 识 码 :A doi: /j.isn Thoughtsand conceivingon promotingcatastrophicdiseaseinsurancesystem construction inchina ZHANGZong jiu 1,ZHOUJun 1,LIANGMing hui 2,SUNNiu yun 2 1 DepartmentofMedicalServiceRegulation,MinistryofHealth,Beijing100044,China 2 NationalInstituteofHospitalAdministration,Beijing100191,China Abstract Contractionofacatastrophicdiseaseisoneofthemainreasonspeoplefalintopoverty.OnAugust 24,2012,theNationalDevelopmentandReformCommision,theMinistryofHealth,andsixotherministriesisued Guidancetocaryouttheworkofcatastrophicdiseaseinsuranceforurbanandruralresidents expreslytofurther improvemedicalsecuritysystemfortheurbanandruralresidents,efectivelyimprovetheextraordinarilycatastrophic diseaseprotectionlevel.westudiedcurentproblemsincatastrophicdiseaseinsuranceathomeandabroadtodeter minewhethersimilarproblemsmightariseunderthepoliciesandsocio-economicconditionsofchina.wepropose constructingacatastrophicdiseaseinsurancesystembasedontheexistingbasicmedicalinsurancesystemandexplo ringvariousformsofcomplementaryprotection.wealsoproposeexpandingthecaryingcapacityofthebasicmedical insurancefundtoaccommodatecatastrophicdiseaseinsurance.thereisanopportunitytoestablishacatastrophicdis easeinsurancesystemandsteadilyimprovehealthcaremanagement. Keywords Catastrophichealthexpenditure;Healthinsurance;Systemconstruction 重 大 疾 病 卫 生 支 出 是 造 成 家 庭 贫 困 的 重 要 原 因 之 一, 尤 其 在 一 些 发 展 中 国 家, 尚 未 完 善 的 医 疗 保 障 体 系 并 不 能 满 足 居 民 日 益 增 长 的 卫 生 服 务 需 求, 灾 难 性 卫 生 支 出 的 发 生 率 居 高 不 下 为 缓 解 重 大 疾 病 带 来 的 沉 重 负 担, 国 际 上 绝 大 多 数 发 达 国 家 都 建 立 了 不 同 模 式 的 大 病 医 疗 保 障 制 度 目 前, 我 国 基 本 医 疗 服 务 体 系 逐 步 完 善, 全 民 基 本 医 疗 保 险 已 经 覆 盖 城 乡, 但 居 民 重 特 大 疾 病 医 疗 费 用 负 担 仍 然 较 重, 作 者 简 介 : 张 宗 久, 男 (1961 年 ), 研 究 员, 教 授, 卫 生 部 医 疗 服 务 监 管 司 司 长, 主 要 研 究 方 向 为 卫 生 政 策 医 疗 管 理 E mail:ygs_6879@yahoo com cn 2

3 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 因 病 致 贫 因 病 返 贫 的 问 题 较 为 突 出, 居 民 健 康 的 公 平 性 有 待 提 高 随 着 医 药 卫 生 体 制 改 革 和 公 立 医 院 改 革 工 作 的 逐 步 深 入 推 进, 我 国 政 府 对 大 病 医 疗 保 障 工 作 愈 加 重 视 2012 年 3 月 14 日, 国 务 院 十 二 五 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 规 划 暨 实 施 方 案 提 出 要 探 索 建 立 重 特 大 疾 病 保 障 机 制 ;2012 年 8 月 24 日, 国 家 发 改 委 卫 生 部 等 六 部 委 联 合 印 发 了 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 发 改 社 会 号, 以 下 简 称 指 导 意 见 ), 明 确 要 进 一 步 完 善 城 乡 居 民 医 疗 保 障 制 度, 健 全 多 层 次 医 疗 保 障 体 系, 有 效 提 高 重 特 大 疾 病 保 障 水 平 [1] 本 研 究 在 介 绍 国 内 外 大 病 保 障 制 度 建 立 和 实 施 情 况 的 基 础 上, 结 合 我 国 当 前 社 会 宏 观 政 策 环 境 经 济 情 况 等 方 面 对 大 病 保 障 制 度 建 设 环 境 进 行 分 析, 为 进 一 步 推 动 和 实 施 大 病 保 障 制 度 建 设 提 供 借 鉴 1 国 内 外 大 病 保 障 制 度 的 基 本 情 况 1 1 国 际 WHO 2000 年 世 界 卫 生 报 告 指 出 [2], 卫 生 服 务 应 关 注 公 平 性 和 可 及 性, 保 护 公 民 患 病 时 不 受 资 金 风 险 的 干 扰, 满 足 其 获 得 充 分 卫 生 保 健 的 愿 望 但 是 迄 今 为 止, 重 大 疾 病 卫 生 支 出 仍 然 是 造 成 家 庭 贫 困 的 重 要 原 因 之 一 国 际 上 的 重 大 疾 病 费 用 支 出 多 被 称 为 灾 难 性 卫 生 支 出, 其 定 义 包 含 三 个 方 面 : 一 是 在 临 床 诊 断 和 治 疗 上 属 于 重 症 疾 病 ; 二 是 在 特 定 时 期 内, 家 庭 卫 生 支 出 超 过 原 来 所 界 定 阈 值 ; 三 是 家 庭 用 于 医 疗 卫 生 的 个 人 现 金 支 出 (outofpocket, OOP) 超 过 其 可 支 配 收 入 一 定 比 例 [3] 国 际 上 通 用 的 灾 难 性 卫 生 支 出 的 标 准 是 2002 年 WHO 提 出 的 个 人 现 金 支 出 占 家 庭 消 费 的 40% 为 缓 解 重 大 疾 病 带 来 的 沉 重 负 担, 绝 大 多 数 的 发 达 国 家 都 根 据 本 国 的 实 际 情 况 建 立 了 不 同 模 式 的 大 病 医 疗 保 障 制 度 总 体 来 看, 各 国 保 障 模 式 主 要 有 三 个 类 型 [4 5] : 一 是 以 美 国 南 非 等 为 代 表, 实 施 多 元 的 非 组 织 化 的 医 疗 保 险 管 理 制 度, 以 商 业 健 康 保 险 制 度 作 为 医 疗 保 障 的 主 体, 以 按 项 目 共 付 的 方 式, 保 障 参 保 人 在 患 重 大 疾 病 后 的 医 药 费 用 ; 二 是 德 国 法 国 墨 西 哥 印 度 台 湾 等 国 家 和 地 区 在 社 会 保 险 制 度 中 强 制 建 立 大 病 医 疗 保 障 制 度, 筹 资 按 投 保 人 收 入 比 例 缴 纳, 低 收 入 者 和 失 业 者 的 保 费 由 雇 主 和 国 家 负 担, 主 要 保 障 糖 尿 病 高 血 压 艾 滋 病 病 毒 感 染 癌 症 器 官 移 植 和 透 析 治 疗 等 重 大 疾 病 ; 三 是 英 国 加 拿 大 等 国 家 实 施 国 民 卫 生 服 务 制 度, 以 全 民 免 费 医 疗 保 障 制 度 为 主, 商 业 性 大 病 医 疗 保 险 为 辅, 保 障 居 民 免 受 疾 病 带 来 的 重 大 灾 难 1 2 国 内 城 镇 基 本 医 疗 保 险 中 的 大 病 保 障 目 前, 我 国 城 镇 基 本 医 疗 保 险 中 大 病 保 障 工 作 已 在 24 个 省 ( 直 辖 市 自 治 区 ) 开 展, 主 要 有 门 诊 大 病 统 筹 和 对 特 殊 病 种 的 再 补 偿 两 种 形 式 大 病 保 障 的 来 源 主 要 有 从 城 镇 基 本 医 保 基 金 中 划 拨 和 对 居 民 进 行 再 筹 资 两 种 形 式 开 展 大 病 保 障 的 24 个 地 区 中,14 个 地 区 依 据 原 有 基 本 医 保 目 录, 对 超 出 医 保 报 销 限 额 以 上 的 部 分 进 行 再 补 偿,10 个 地 区 结 合 各 地 实 际, 规 定 了 大 病 补 偿 病 种 的 范 围 城 镇 基 本 医 疗 保 险 对 大 病 的 界 定 和 补 偿, 与 按 项 目 付 费 为 主 的 支 付 方 式 密 切 相 关, 大 病 保 障 的 范 围 包 含 疾 病 和 诊 疗 项 目 两 个 层 面, 主 要 考 虑 病 种 的 费 用 负 担, 范 围 涉 及 恶 性 肿 瘤 化 学 治 疗 和 放 射 治 疗 尿 毒 症 透 析 心 脏 病 脑 血 管 疾 病 重 症 精 神 病 传 染 病 等 近 40 个 病 种 和 诊 疗 项 目 新 型 农 村 合 作 医 疗 中 的 大 病 保 障 在 新 农 合 制 度 框 架 内 建 立 的 大 病 医 保, 基 金 主 要 来 源 于 门 诊 家 庭 账 户 或 专 项 基 金, 在 原 有 补 偿 比 例 基 础 上 提 高 对 重 大 疾 病 的 补 偿 比 例 和 支 付 限 额, 具 体 补 偿 标 准 由 各 地 根 据 当 地 实 际 情 况 进 行 确 定 大 病 医 保 主 要 补 助 参 合 农 民 重 大 疾 病 的 住 院 医 疗 费 用, 同 时 对 门 诊 重 大 疾 病 如 恶 性 肿 瘤 糖 尿 病 等 纳 入 门 诊 统 筹 补 偿 范 围, 逐 步 提 高 门 诊 补 偿 水 平, 并 与 城 乡 医 疗 救 助 制 度 进 行 有 效 衔 接 另 外, 新 农 合 大 病 保 障 在 提 高 特 殊 病 种 补 偿 水 平 的 同 时, 注 重 服 务 质 量 提 高 和 费 用 控 制, 多 数 省 市 重 大 疾 病 保 障 政 策 指 出, 应 根 据 临 床 路 径 诊 疗 标 准 及 结 算 标 准 的 有 关 规 定, 探 索 推 行 按 病 种 限 额 门 诊 总 额 预 付 的 付 费 方 式, 推 进 诊 疗 规 范 化 提 高 服 务 质 量 控 制 费 用 不 合 理 增 长 ; 同 时, 严 格 论 证 重 大 疾 病 的 救 治 路 径, 坚 持 分 级 治 疗 ; 扩 大 试 点, 推 行 商 业 保 险 机 构 合 作 的 模 式, 推 动 多 重 补 充 医 疗 保 险 机 制 ; 进 一 步 规 范 新 农 合 大 病 保 障 基 金 的 使 用 和 管 理, 保 障 基 金 安 全 3

4 ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 2 我 国 大 病 保 障 现 状 及 可 行 性 分 析 2 1 我 国 大 病 保 障 现 状 与 主 要 问 题 居 民 个 人 医 疗 费 用 负 担 重, 罹 患 重 大 疾 病 后 费 用 负 担 风 险 高 近 年 来, 我 国 卫 生 总 费 用 及 居 民 医 疗 费 用 快 速 上 升, 对 国 家 经 济 负 担 和 人 民 家 庭 生 活 产 生 很 大 影 响 2010 年, 我 国 卫 生 总 费 用 高 达 亿 元, 人 均 卫 生 总 费 用 为 元 [6] ; 同 时, 第 四 次 卫 生 服 务 调 查 研 究 显 示, 低 收 入 家 庭 人 均 年 医 疗 卫 生 支 出 为 470 元, 占 家 庭 消 费 性 支 出 的 17 5%, 城 乡 低 收 入 人 群 家 庭 灾 难 性 卫 生 支 出 的 发 生 率 分 别 达 到 5 9% 和 10 2%, 高 于 全 人 群 的 4 7% 和 6 0% [7] 高 额 的 医 疗 费 用 对 低 收 入 家 庭 和 人 群 造 成 的 负 担 加 剧, 大 病 患 者 不 仅 本 身 要 承 受 巨 大 的 疾 病 痛 苦, 还 要 承 担 沉 重 的 医 疗 费 用 以 恶 性 肿 瘤 为 例,2006 年 恶 性 肿 瘤 发 病 率 达 到 /10 万, 其 所 致 直 接 经 济 损 失 为 亿 元, 总 经 济 负 担 亿 元, 占 国 内 生 产 总 值 的 0 51%, 是 当 年 医 疗 总 费 用 的 4 67% [8] 巨 额 医 疗 费 用 往 往 使 一 个 家 庭 陷 入 贫 困 甚 至 是 绝 境 同 时, 调 查 显 示,2009 年 死 亡 率 排 名 前 五 位 的 疾 病 依 次 为 恶 性 肿 瘤 心 脏 病 脑 血 管 病 呼 吸 系 统 疾 病 以 及 损 伤 和 中 毒, 恶 性 肿 瘤 心 脑 血 管 疾 病 等 慢 性 重 特 大 疾 病 的 患 病 率 和 死 亡 率 均 逐 年 上 升, 将 会 逐 年 加 重 国 家 大 病 负 担 现 行 医 保 制 度 注 重 基 本 医 疗 保 障, 大 病 费 用 主 要 由 家 庭 和 个 人 承 担 截 至 2011 年, 城 镇 职 工 医 保 城 镇 居 民 医 保 新 农 合 三 大 基 本 医 疗 保 障 制 度 的 医 保 覆 盖 率 超 过 95%, 标 志 着 我 国 基 本 医 疗 保 险 制 度 已 基 本 实 现 全 覆 盖 但 是 目 前 医 保 体 系 工 作 重 点 在 于 居 民 的 基 本 医 疗 保 障, 而 发 生 大 病 后 的 费 用 主 要 由 家 庭 和 个 人 承 担 这 是 因 为 : 第 一, 三 大 基 本 医 保 制 度 对 于 所 有 疾 病 的 医 疗 费 用 均 设 有 明 确 的 起 付 线 和 封 顶 线, 城 镇 职 工 基 本 医 保 的 封 顶 线 一 般 是 当 地 职 工 年 平 均 工 资 水 平 的 4 倍 左 右, 而 新 农 合 一 般 在 5 万 元 左 右, 一 旦 居 民 罹 患 大 病, 其 医 疗 费 用 会 超 过 封 顶 线, 远 远 超 出 封 顶 线 的 部 分 需 要 家 庭 或 个 人 承 担 ; 第 二, 在 基 本 医 保 的 保 险 范 围 内, 仅 在 医 保 报 销 目 录 内 的 项 目 和 药 品 方 可 报 销, 而 重 大 疾 病 往 往 需 要 进 口 药 特 效 药 或 尖 端 的 医 疗 技 术 来 予 以 治 疗, 这 些 通 常 不 在 报 销 目 录 内, 导 致 在 基 本 医 保 范 围 内, 对 大 病 的 实 际 报 销 比 例 也 不 高 因 此, 我 国 现 行 基 本 医 保 体 系 对 于 分 担 居 民 大 病 费 用 的 作 用 并 不 明 显, 绝 大 部 分 需 要 家 庭 和 个 人 承 担 医 疗 救 助 体 系 不 完 善, 不 能 有 效 缓 解 重 大 疾 病 的 经 济 负 担 从 2003 年 开 始, 我 国 城 乡 逐 步 推 开 医 疗 救 助 制 度, 通 过 政 府 拨 款 和 社 会 捐 助 等 渠 道 募 集 资 金, 目 的 在 于 : 一 是 资 助 经 济 困 难 人 群 参 加 基 本 医 疗 保 险 ; 二 是 对 罹 患 大 病 的 经 济 困 难 人 群 ( 农 村 贫 困 居 民 城 市 居 民 最 低 生 活 保 障 对 象 等 ) 给 与 自 付 费 用 的 医 疗 补 助 但 目 前 城 乡 医 疗 救 助 制 度 对 于 大 病 的 救 助 存 在 范 围 窄 资 金 相 对 不 足 封 顶 线 普 遍 较 低 区 域 医 疗 资 源 分 布 不 均 衡 审 批 周 期 长 程 序 相 对 复 杂 等 原 因, 对 于 重 大 疾 病 高 额 的 医 疗 费 用 来 讲, 医 疗 救 助 制 度 并 不 能 有 效 缓 解 居 民 重 大 疾 病 负 担 已 开 展 的 大 病 保 障 工 作 在 不 同 部 门 相 关 政 策 等 方 面 存 在 衔 接 障 碍 医 疗 保 障 制 度 的 目 标 是 利 用 最 少 的 资 源, 覆 盖 最 多 人 口, 实 现 更 多 健 康 产 出, 并 使 医 疗 资 源 公 平 分 配 从 我 国 国 情 来 看, 医 疗 保 障 必 须 是 以 向 社 会 成 员 提 供 基 本 医 疗 保 障 为 经 线, 以 满 足 特 殊 医 疗 需 求 为 纬 线 而 组 成 的 医 疗 保 障 安 全 网, 这 张 网 要 惠 及 每 一 个 社 会 成 员 目 前, 我 国 已 开 展 的 大 病 保 障 工 作 在 经 管 部 门 保 障 政 策 保 障 人 群 偿 付 范 围 与 标 准 方 面 均 存 在 差 异, 不 同 保 障 制 度 的 衔 接 存 在 障 碍, 致 使 整 个 医 保 体 系 的 统 筹 水 平 和 统 筹 层 次 受 限, 不 利 于 大 病 医 疗 保 障 工 作 的 健 康 发 展 和 稳 步 推 进, 不 利 于 公 平 有 效 医 疗 保 障 体 系 的 形 成 2 2 我 国 大 病 保 障 制 度 建 设 的 可 行 性 分 析 经 济 可 行 性 指 导 意 见 指 出, 大 病 保 障 制 度 的 建 立 应 在 全 民 基 本 医 疗 保 险 保 基 本 广 覆 盖 的 基 础 上, 对 存 在 因 患 大 病 致 贫 返 贫 风 险 的 居 民 进 行 保 障 目 前, 我 国 城 乡 居 民 医 疗 保 障 体 系 初 步 形 成, 但 不 同 保 障 制 度 之 间 存 在 差 距 覆 盖 面 方 面,2011 年, 三 大 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 人 数 超 过 12 亿, 覆 盖 率 超 过 95%, 基 本 医 疗 保 障 制 度 初 步 实 现 全 民 覆 盖 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 参 保 人 口 中,73.7% 门 诊 病 人 的 医 疗 费 用 获 得 4

5 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 了 报 销 或 由 个 人 账 户 支 付,94.8% 住 院 患 者 的 医 疗 费 用 得 到 了 报 销 [9] 筹 资 方 面,2011 年, 城 镇 基 本 医 疗 保 险 基 金 总 收 入 5539 亿 元, 年 末 累 计 结 存 4015 亿 元, 个 人 账 户 积 累 2165 亿 元 ; 三 大 基 本 医 保 基 金 当 年 结 余 1445 亿 元, 其 中 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 医 疗 保 险 新 农 合 基 金 当 年 分 别 结 余 927 亿 元 181 亿 元 和 亿 元 [10], 我 国 三 大 基 本 医 疗 保 险 的 年 度 结 余 率 连 续 3 年 均 在 20% ~30% 左 右 因 此, 从 基 本 医 保 基 金 中 划 拨 一 部 分 经 费 作 为 大 病 保 障 基 金 具 备 初 步 的 经 济 可 行 性, 并 且 有 助 于 提 高 医 保 基 金 使 用 效 率 政 策 基 础 为 保 证 人 人 享 有 基 本 医 疗 服 务, 我 国 政 府 对 大 病 医 疗 保 障 制 度 建 设 愈 加 重 视, 近 年 来, 随 着 医 药 卫 生 体 制 改 革 和 公 立 医 院 改 革 工 作 的 逐 步 深 入 推 进, 政 府 逐 步 出 台 了 多 项 政 策 措 施, 建 立 健 全 大 病 保 障 制 度 2012 年, 党 中 央 国 务 院 与 各 部 委 先 后 出 台 促 进 我 国 重 特 大 疾 病 保 障 制 度 建 设 的 相 关 政 策 文 件 :1 月, 民 政 部 财 政 部 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 卫 生 部 联 合 发 布 了 关 于 开 展 重 特 大 疾 病 医 疗 救 助 试 点 工 作 的 意 见 ( 民 发 号 ), 明 确 了 推 动 重 特 大 疾 病 救 助 工 作 的 总 体 目 标 ;3 月, 国 务 院 十 二 五 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 规 划 暨 实 施 方 案 提 出 探 索 建 立 重 特 大 疾 病 保 障 机 制 ;5 月, 国 务 院 办 公 厅 印 发 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 2012 年 主 要 工 作 安 排 ( 国 办 发 号 ), 指 出 研 究 制 定 重 特 大 疾 病 保 障 办 法, 充 分 显 示 了 我 国 建 立 重 特 大 疾 病 保 障 制 度, 完 善 全 民 医 保 体 系 的 决 心 ; 在 此 基 础 上,7 月, 在 国 务 院 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 领 导 小 组 第 十 一 次 全 体 会 议 上 李 克 强 副 总 理 指 出, 大 病 保 障 是 衡 量 一 个 国 家 医 疗 保 障 水 平 的 重 要 标 准, 要 下 决 心 抓 紧 把 大 病 医 保 纳 入 全 民 医 保 范 围, 拓 展 和 延 伸 基 本 医 保 的 功 能, 从 制 度 上 筑 牢 织 密 社 会 安 全 网, 切 实 解 决 大 病 患 者 的 特 殊 困 难, 解 除 他 们 的 后 顾 之 忧, 给 病 人 及 其 家 庭 带 来 希 望 带 来 温 暖 李 克 强 副 总 理 的 讲 话 高 度 肯 定 了 大 病 保 障 制 度 建 立 的 重 要 意 义, 对 大 病 保 障 工 作 的 建 立 给 与 原 则 性 指 示 ;8 月, 国 家 发 改 委 卫 生 部 等 六 部 委 联 合 印 发 了 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 发 改 社 会 号 ), 正 式 提 出 开 展 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见, 明 确 要 进 一 步 完 善 城 乡 居 民 医 疗 保 障 制 度, 健 全 多 层 次 医 疗 保 障 体 系, 有 效 提 高 重 特 大 疾 病 保 障 水 平 3 推 进 我 国 大 病 保 障 制 度 建 设 工 作 的 建 议 3 1 在 基 本 医 保 制 度 基 础 上 推 进 大 病 保 障 制 度 建 设 在 全 民 基 本 医 疗 保 险 保 基 本 广 覆 盖 的 基 础 上, 建 立 大 病 保 障 制 度, 对 存 在 因 患 大 病 致 贫 返 贫 风 险 的 居 民 进 行 保 障, 更 有 利 于 缓 解 中 低 收 入 居 民 看 病 就 医 的 负 担, 体 现 社 会 公 平, 筑 牢 社 会 安 全 网 不 论 从 筹 资 方 式 还 是 保 障 范 围, 指 导 意 见 均 提 出 应 将 大 病 保 险 与 城 镇 居 民 医 保 新 农 合 相 衔 接 因 此, 大 病 保 险 工 作 的 开 展 应 与 原 有 基 本 医 疗 保 险 中 大 病 保 险 的 实 践 经 验 有 机 结 合, 并 与 城 乡 医 疗 救 助 制 度 进 行 有 效 衔 接, 兼 顾 医 疗 服 务 质 量 和 费 用 控 制, 积 极 试 点 按 病 种 支 付 总 额 预 付 等 支 付 方 式 改 革, 探 索 与 商 业 医 疗 保 险 有 机 结 合, 在 体 现 公 平 的 同 时 注 重 基 金 使 用 效 率, 为 大 病 保 障 制 度 的 建 立 和 完 善 奠 定 良 好 的 基 础 此 外, 在 统 筹 设 计 城 乡 基 本 医 疗 保 险 筹 资 和 补 偿 水 平 标 准 的 前 提 下, 大 病 保 障 体 系 配 套 制 度 的 设 计 应 更 注 重 实 现 大 病 保 障 的 边 际 效 益 最 大 化, 实 现 风 险 分 担 大 数 法 则 的 基 本 理 念, 维 护 健 康 公 平 性 因 此, 大 病 保 障 制 度 建 设 工 作 的 设 计, 应 在 现 有 成 熟 的 基 本 医 保 制 度 基 础 上 扩 展 和 延 伸, 形 成 不 断 完 善 的 大 病 保 障 体 系 3 2 探 索 不 同 形 式 的 大 病 保 障 模 式, 优 化 医 疗 资 源 配 置 指 导 意 见 指 出, 应 合 理 确 定 大 病 保 险 补 偿 政 策, 按 医 疗 费 用 高 低 分 段 制 定 支 付 比 例, 原 则 上 医 疗 费 用 越 高, 支 付 比 例 越 高 ; 同 时, 各 地 也 可 从 个 人 负 担 较 重 的 疾 病 病 种 保 障 起 步 开 展 大 病 保 险 由 于 我 国 已 经 广 泛 开 展 大 病 医 保 试 点 工 作, 也 制 定 了 大 病 保 障 的 政 策 措 施, 因 此, 各 地 应 结 合 本 地 政 治 经 济 社 会 环 境 和 已 开 展 的 大 病 保 障 相 关 政 策, 以 缓 解 大 病 患 者 医 药 费 用 负 担 为 核 心, 对 大 病 保 障 资 金 进 行 合 理 测 算, 对 医 疗 资 源 进 行 合 理 有 效 的 分 配, 达 到 基 本 医 保 基 金 合 理 有 效 使 用 ; 探 索 按 费 用 保 障 按 病 种 保 障 等 多 种 形 式 相 互 补 充 的 大 病 保 障 模 式, 并 依 据 经 济 发 展 情 况 剩 余 统 筹 基 金 的 承 载 能 力, 定 期 调 整 医 疗 服 务 需 方 偿 付 方 式, 循 序 渐 进 的 推 进 大 病 保 障 政 策 多 种 形 式 互 相 补 充 的 大 病 保 障 模 式, 更 有 利 于 因 地 制 宜 的 缓 解 中 低 收 入 居 民 看 病 就 医 的 负 担, 实 现 整 个 大 病 保 障 医 疗 资 源 的 最 优 配 置, 最 终 达 到 5

6 ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 整 个 医 疗 保 障 体 系 的 理 想 状 态 3 3 结 合 基 本 医 疗 保 险 基 金 承 载 能 力, 建 立 大 病 保 障 基 金 指 导 意 见 指 出, 从 城 镇 居 民 医 保 基 金 新 农 合 基 金 中 划 出 一 定 比 例 或 额 度 作 为 大 病 保 险 资 金 ; 城 镇 居 民 医 保 和 新 农 合 基 金 有 结 余 的 地 区, 利 用 结 余 筹 集 大 病 保 险 资 金 ; 结 余 不 足 或 没 有 结 余 的 地 区, 在 城 镇 居 民 医 保 新 农 合 年 度 提 高 筹 资 时 统 筹 解 决 资 金 来 源, 逐 步 完 善 城 镇 居 民 医 保 新 农 合 多 渠 道 筹 资 机 制 结 合 国 际 经 验, 在 基 本 医 疗 保 险 基 础 上 设 立 专 项 的 大 病 保 障 基 金 是 有 效 可 行 的 大 病 保 障 筹 资 方 式 我 国 原 有 的 大 病 保 障 筹 资 方 式 主 要 有 从 原 有 基 金 划 拨 和 对 居 民 再 筹 资 两 种 方 式, 目 前 而 言, 从 医 保 基 金 中 划 拨 一 部 分 经 费 作 为 大 病 保 障 专 项 基 金 具 备 初 步 经 济 可 行 性, 有 助 于 提 高 医 保 基 金 使 用 效 率 同 时, 由 于 基 于 单 个 医 疗 保 障 制 度 的 大 病 保 障 费 用 负 担 较 重, 不 利 于 医 疗 保 险 风 险 分 担 机 制 的 有 效 发 挥 因 此, 在 开 展 大 病 保 险 过 程 中, 可 以 探 索 在 城 乡 医 保 基 金 统 筹 的 基 础 上, 完 善 大 病 保 障 制 度 建 设, 避 免 医 疗 保 障 城 乡 二 元 化 的 形 成, 推 进 城 乡 居 民 疾 病 风 险 分 担 机 制 的 实 现 此 外, 应 重 视 大 病 保 障 制 度 建 立 后 居 民 卫 生 服 务 需 求 释 放 和 寿 命 延 长 所 带 来 的 医 保 基 金 费 用 负 担 增 加 的 情 况, 科 学 预 估 医 保 基 金 承 载 能 力, 结 合 居 民 现 实 需 求 与 社 会 经 济 发 展 水 平, 合 理 调 整 大 病 保 障 基 金 筹 资 水 平 和 筹 资 方 式 3 4 以 大 病 保 障 制 度 建 立 为 契 机, 采 取 综 合 措 施 稳 步 推 进 我 国 医 疗 保 障 管 理 体 系 建 设 工 作 综 上 分 析, 本 研 究 认 为 在 大 病 保 障 制 度 建 立 的 契 机 下, 政 府 应 逐 步 改 革 医 疗 保 障 体 制, 创 新 机 制, 对 医 疗 保 障 管 理 体 系 进 行 统 筹 设 计 协 同 管 理 综 合 协 调, 发 挥 各 部 门 在 医 疗 保 障 制 度 建 设 中 的 作 用 和 职 能, 充 分 调 动 行 业 管 理 部 门 在 病 种 管 理 费 用 分 析 等 方 面 的 专 业 优 势 ; 在 重 大 疾 病 病 种 管 理 方 面, 应 采 用 综 合 的 方 法 进 行 病 种 界 定 工 作, 以 卫 生 服 务 公 平 性 为 导 向 关 注 重 点 人 群, 强 化 疾 病 治 疗 向 预 防 模 式 转 变, 积 极 探 索 针 对 大 病 病 种 的 规 范 化 诊 疗 手 段, 强 化 医 疗 质 量 控 制 ; 在 费 用 分 析 与 控 制 管 理 方 面, 综 合 支 付 方 式 改 革 加 强 医 疗 服 务 行 为 监 管 强 化 服 务 要 素 准 入 管 理 以 及 建 立 医 疗 机 构 内 部 激 励 约 束 机 制 等 措 施, 建 立 保 障 与 控 费 并 行 的 大 病 保 险 监 管 和 运 行 机 制 ; 同 时, 结 合 相 关 部 门 医 疗 保 险 管 理 的 经 验 基 础, 加 强 对 医 疗 保 障 工 作 的 有 效 管 理, 统 筹 城 乡 医 保 管 理 和 制 度 设 计, 在 国 家 保 障 制 度 层 面 建 立 多 方 制 度 监 管 体 系, 保 证 医 疗 机 构 医 疗 质 量, 有 效 控 制 医 疗 费 用 不 合 理 增 长, 逐 步 提 高 医 疗 机 构 工 作 效 率, 提 高 医 疗 保 障 基 金 使 用 效 率, 稳 步 高 效 的 推 进 我 国 大 病 保 障 制 度 建 设 工 作, 缓 解 看 病 贵 看 病 难 问 题, 逐 步 实 现 更 好 的 社 会 公 平 参 考 文 献 [1] 中 华 人 民 共 和 国 国 家 发 展 改 革 委 卫 生 部 等 六 部 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 发 改 社 会 号 )[EB/OL] [ ] htp://www sdpc gov cn/zcfb/zcfbtz/2012tz/t _ htm [2]WHO 2000 年 世 界 卫 生 报 告 [R] 2000 [3]XuK Designinghealthfinancingsystemstoreducecata strophichealthexpenditure[j] WHO/EIP/HSF/PB,2005 (2):8 [4]KinneyED,FreudDA,CampM E,etal SeriousIlnes andprivatehealthcoverage:auniqueproblemcalingfor UniqueSolutions[J] JamalofLaw Medicine& Ethics, 1997(25):18 91 [5]ThereWhenYourFamilyNeedsitmost,CriticalIlnesIn surance,[eb/ol] [ ] htp://www nytimes com/2012/10/06/your money/asuring the care of a family member with special needs html [6] 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 2011 年 我 国 卫 生 事 业 发 展 统 计 公 报 [DB/OL] [ ] htp:// www moh gov cn/publicfiles/busines/htmlfiles/mohwsbw stjxxzx/s7967/201204/54532 htm [7] 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 四 次 家 庭 健 康 询 问 调 查 分 析 报 告 [R] 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 :2008 [8] 赵 平, 陈 石 青, 孔 灵 芝 中 国 癌 症 发 病 与 死 亡 ( )[M] 北 京 : 军 事 医 学 科 学 出 版 社,2012 [9] 中 华 人 民 共 和 国 国 家 统 计 局 2010 年 国 家 统 计 年 鉴 [DB/OL] [ ] htp://www stats gov cn/tjsj/ ndsj/2010/indexch htm [10] 人 力 资 源 与 社 会 保 障 部 2011 年 全 国 社 会 保 险 情 况 [DB/OL] [ ] htp://www gov cn/gzdt/ /27/content_ htm [ 收 稿 日 期 : 修 回 日 期 : ] ( 编 辑 赵 晓 娟 ) 6

7 基 于 大 病 病 种 分 类 的 医 药 费 用 特 征 分 析 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 专 题 研 究 1 孙 纽 云 1 梁 铭 会 1 房 珊 杉 1 董 丹 丹 1 孙 冬 悦 2 张 宗 久 周 2 军 2 王 敏 瑶 1 卫 生 部 医 院 管 理 研 究 所 北 京 卫 生 部 医 疗 服 务 监 管 司 北 京 摘 要 目 的 : 在 界 定 大 病 病 种 的 基 础 上 对 大 病 医 药 费 用 特 征 进 行 分 析, 提 出 我 国 大 病 保 险 政 策 落 实 和 工 作 开 展 的 相 关 建 议, 推 进 我 国 大 病 保 障 体 系 的 建 立 与 完 善 方 法 : 利 用 北 京 等 6 省 ( 市 )68 家 三 级 医 院 份 住 院 患 者 病 案 首 页 数 据, 分 析 大 病 病 种 范 围 及 其 单 病 种 次 均 费 用 总 费 用 和 费 用 构 成 结 果 :60 种 重 大 疾 病 的 平 均 住 院 费 用 超 全 国 平 均 住 院 费 用 3 倍, 重 大 疾 病 费 用 负 担 占 住 院 患 者 全 病 种 费 用 负 担 的 1/3 以 上, 且 药 品 是 其 高 额 费 用 产 生 的 主 要 因 素 结 论 与 建 议 : 探 索 按 病 种 开 展 大 病 保 险 地 区 将 60 种 疾 病 作 为 优 先 选 择, 强 化 服 务 要 素 准 入 管 理 加 强 医 疗 服 务 行 为 监 管 建 立 医 疗 机 构 内 部 激 励 约 束 机 制 以 及 综 合 支 付 方 式 改 革 等 措 施, 建 立 保 障 与 控 费 并 行 的 大 病 保 险 监 管 和 运 行 机 制, 提 高 大 病 保 险 经 费 的 使 用 效 率 关 键 词 重 大 疾 病 ; 病 种 分 类 ; 大 病 保 险 ; 费 用 控 制 中 图 分 类 号 :R197 文 献 标 识 码 :A doi: /j isn Analysisoncharacteristicsofmedicalexpensesbasedoncatastrophicdiseaseclasification SUNNiu yun 1,LIANG Ming hui 1,FANG Shan shan 1,DONG Dan dan 1,SUN Dong yue 1,ZHANG Zong jiu 2, ZHOUJun 2,WANGMin yao 2 1 NationalInstituteofHospitalAdministration,Beijing100191,China 2 DepartmentofMedicalServiceRegulation,MinistryofHealth,Beijing100044,China Abstract Objective:Inthispaper,weanalyzethecharacteristicsofpatientmedicalexpensesfor60cata strophicdiseasesandproposerecommendationtoestablishcatastrophicdiseaseinsurancesystem Methods:Wecol lected inpatientmedicalrecordsfrom2008to2009 Therecordswerefrom68tertiaryhospitalsinsixprov inces Wecalculatedtheaveragecostpervisitforthepatient,thetotalcosttothepatientoftreatingthedisease,and thebreakdownofthesecosts Results:Theaveragecosttothepatientpervisitforthesediseaseswasthreetimesthe nationalaveragecosttothepatientpervisit,thecostoftreatingthe60catastrophicdiseasesaccountedforonethirdof thecostoftreatingaldiseases,andthecostofdrugsisanimportantpartofthehighcostoftreatingcatastrophicdis eases Conclusionsandsuggestions:Suchdiseasescouldbeprioritizedintheestablishmentofcatastrophicdiseasein surance Itisimportanttoestablishsystemsforimplementingandmanagingcatastrophicdiseaseinsurance Thisin volvesbetermanagingaccestohealthservices,strengtheninghealthservicessupervision,developinginternalincen tivemechanismsinmedicalinstitutions,reformingpaymentmechanisms,andpromotingeficientuseofcatastrophic diseaseinsurancefunds Keywords Catastrophicdiseases;Diseaseclasification;Catastrophicdiseaseinsurance;Diseaseexpensescontrol 近 年 来, 我 国 基 本 医 疗 服 务 体 系 逐 步 完 善, 基 本 医 疗 保 险 基 本 实 现 全 面 覆 盖, 但 居 民 重 大 疾 病 医 疗 费 用 负 担 仍 然 较 重 随 着 医 药 卫 生 体 制 改 革 和 公 立 医 院 改 革 工 作 的 逐 步 深 入 推 进, 为 保 证 人 人 享 有 基 作 者 简 介 : 孙 纽 云, 女 (1973 年 ), 助 理 研 究 员, 主 要 研 究 方 向 为 医 院 管 理 医 院 运 行 绩 效 管 理 病 人 安 全 及 医 疗 风 险 管 理 E mail:sunny6879@163 com 通 讯 作 者 : 梁 铭 会 E mail:liang2002niha@gmail com 7

8 ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 本 医 疗 服 务, 实 现 十 二 五 期 间 我 国 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 目 标, 我 国 政 府 对 大 病 医 疗 保 障 制 度 建 设 愈 加 重 视, 从 中 央 到 地 方 逐 步 出 台 了 多 项 政 策 措 施 2012 年 8 月 24 日, 国 家 发 改 委 卫 生 部 等 6 部 委 联 合 印 发 了 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 以 下 简 称 指 导 意 见 ), 提 出 各 地 应 当 按 照 自 身 情 况 确 定 大 病 保 险 的 保 障 范 围 筹 资 水 平 等, 也 可 以 从 个 人 负 担 较 重 的 疾 病 病 种 起 步 开 展 大 病 保 险 [1] 因 此, 为 推 进 我 国 大 病 保 险 制 度 相 关 工 作 的 进 一 步 落 实 和 完 善, 本 文 通 过 定 量 与 定 性 相 结 合 的 方 法, 确 定 优 先 入 选 的 60 个 疾 病 病 种 集 后, 对 入 选 病 种 进 行 费 用 特 征 分 析, 包 括 入 选 病 种 的 经 济 负 担 费 用 贡 献 率 以 及 高 额 费 用 产 生 的 重 要 环 节, 从 保 证 质 量 和 控 制 费 用 并 行 角 度 提 出 推 进 我 国 大 病 保 险 工 作 开 展 的 相 关 建 议 1 大 病 病 种 范 围 界 定 1 1 典 型 国 家 大 病 病 种 范 围 国 际 上, 绝 大 多 数 的 发 达 国 家 都 根 据 本 国 的 经 济 社 会 发 展 水 平 和 财 政 收 入 状 况, 采 取 了 不 同 模 式 的 大 病 医 疗 保 障 制 度, 形 成 了 不 同 的 大 病 保 障 模 式 和 保 障 病 种 范 围 美 国 重 大 疾 病 保 险 资 源 中 心 规 定, 重 大 疾 病 保 险 必 须 覆 盖 的 疾 病 有 : 心 脏 病 器 官 移 植 昏 迷 血 管 成 形 术 癌 症 肾 衰 竭 失 明 失 聪 艾 滋 病 ( 通 常 针 对 医 疗 人 员 ) 中 风 阿 尔 茨 海 默 病 冠 状 动 脉 搭 桥 心 脏 瓣 膜 手 术 截 瘫 多 发 性 硬 化 症 主 动 脉 手 术 严 重 烧 伤 等 [2 4] 台 湾 德 国 等 国 家 和 地 区 则 是 在 社 会 保 险 制 度 中 强 制 建 立 大 病 医 疗 保 障 制 度, 台 湾 全 民 健 康 保 险 重 大 伤 病 范 围 分 为 恶 性 肿 瘤 先 天 性 凝 血 因 子 异 常 严 重 溶 血 性 及 再 生 不 良 性 贫 血 等 共 计 30 类, 全 民 健 康 保 险 法 第 36 条 规 定, 患 有 重 大 伤 病 就 医 者 免 收 该 项 疾 病 医 疗 费 用 的 自 付 部 分 [5 6] 英 国 加 拿 大 等 国 家 实 施 国 民 卫 生 服 务 制 度, 以 商 业 性 大 病 医 疗 保 险 为 辅 保 障 居 民 免 受 疾 病 带 来 的 重 大 灾 难 2011 年, 英 国 保 险 协 会 重 大 疾 病 保 险 的 最 佳 实 践 声 明 指 出, 商 业 重 疾 险 的 保 障 范 围 包 括 阿 尔 茨 海 默 病 主 动 脉 移 植 手 术 癌 症 等 23 种 疾 病 [7] 1 2 我 国 大 病 病 种 范 围 界 定 资 料 来 源 鉴 于 数 据 的 可 得 性 和 实 证 分 析 的 稳 健 性, 本 文 实 证 部 分 微 观 数 据 来 源 于 :(1) 北 京 上 海 湖 南 广 东 吉 林 四 川 6 个 省 ( 市 )18 家 三 级 医 院 年 位 住 院 患 者 病 案 首 页 的 原 始 数 据, 按 ICD 10 分 类 共 计 1415 种 疾 病 病 种 1 ;(2) 北 京 市 50 家 三 级 医 院 年 位 住 院 患 者 病 案 首 页 的 汇 总 数 据, 按 ICD 10 分 类 共 计 1552 种 疾 病 病 种 病 种 范 围 界 定 方 法 (1) 病 种 范 围 界 定 概 念 及 原 则 综 合 国 内 外 关 于 重 大 疾 病 的 范 围 和 内 涵, 本 研 究 界 定 重 大 疾 病 病 种 范 围 的 概 念 和 原 则 如 下 : 严 重 威 胁 居 民 身 体 健 康 ; 疾 病 负 担 重 费 用 高 ; 疾 病 转 归 好 疗 效 确 切 存 活 期 长 ; 病 程 长 需 持 续 治 疗 ; 对 特 殊 人 群 有 严 重 危 害 ( 不 包 括 罕 见 病 ), 特 别 关 注 儿 童 期 疾 病 和 育 龄 妇 女 健 康 ; 社 会 影 响 大, 因 病 致 贫 因 病 返 贫 情 况 严 重 (2) 病 种 范 围 界 定 方 法 首 先, 对 两 类 来 源 的 出 院 患 者 病 案 首 页 数 据 进 行 归 类 整 理, 按 照 ICD 10 编 码 分 别 汇 总 形 成 1415 和 1552 种 疾 病 病 种 集, 并 分 别 对 每 种 疾 病 的 相 关 指 标 ( 出 院 人 数 次 均 医 疗 费 用 平 均 住 院 日 疾 病 转 归 等 ) 进 行 分 类 整 理 其 次, 采 用 Delphi 专 家 咨 询 法, 筛 选 严 重 威 胁 居 民 健 康 发 病 率 高 疾 病 负 担 重 等 的 疾 病 集 课 题 组 根 据 专 家 意 见, 对 两 组 病 案 首 页 疾 病 相 关 指 标 进 行 评 判 和 删 减, 最 终 选 取 出 院 人 数 次 均 费 用 平 均 住 院 日 治 愈 率 和 死 亡 率 作 为 大 病 病 种 评 价 指 标, 并 确 定 各 指 标 权 重, 在 综 合 评 分 的 基 础 上, 两 组 数 据 均 选 择 综 合 排 名 在 前 60 位 的 疾 病 作 为 备 选 病 种 再 次, 考 虑 到 病 案 首 页 疾 病 指 标 并 未 反 映 疾 病 对 社 会 的 影 响 程 度 及 对 特 殊 人 群 的 危 害 程 度, 课 题 组 在 定 量 分 析 两 样 本 组 入 选 病 种 基 础 上, 结 合 典 型 1 疾 病 病 种 按 照 ICD 10 前 3 位 编 码 分 类 8

9 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 国 家 大 病 病 种 范 围 及 我 国 基 本 医 疗 保 险 中 已 开 展 大 病 保 险 工 作 的 病 种 范 围, 将 病 种 重 合 次 数 按 照 从 大 到 小 排 序, 选 择 病 种 重 合 率 较 高 的 前 60 种 疾 病, 作 为 最 终 大 病 病 种 范 围 病 种 范 围 界 定 结 果 结 合 国 内 外 大 病 保 障 的 理 论 与 实 践 经 验, 依 据 以 上 大 病 保 障 的 内 涵 大 病 概 念 及 界 定 原 则, 采 用 定 量 与 定 性 分 析 相 结 合 的 方 法, 在 总 结 归 纳 国 内 外 大 病 保 障 病 种 集 的 基 础 上, 形 成 大 病 病 种 范 围, 包 括 13 大 疾 病 系 统 的 60 种 疾 病 ( 表 1) 表 1 大 病 病 种 筛 选 结 果 序 号 ICD 编 码 疾 病 名 称 疾 病 系 统 名 1 C50 乳 房 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 2 C53 宫 颈 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 3 I21 急 性 心 肌 梗 死 循 环 系 统 疾 病 4 C34 支 气 管 肺 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 5 F20 精 神 分 裂 症 精 神 和 行 为 障 碍 6 C16 胃 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 7 C15 食 管 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 8 C18 结 肠 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 9 N18 慢 性 肾 衰 竭 泌 尿 生 殖 系 统 疾 病 10 C20 直 肠 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 11 E05 甲 状 腺 毒 症 甲 状 腺 机 能 亢 进 内 分 泌 营 养 和 代 谢 疾 病 12 E10 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 内 分 泌 营 养 和 代 谢 疾 病 13 B24 未 特 指 的 人 类 免 疫 缺 陷 病 某 些 传 染 病 和 寄 生 虫 病 毒 [HIV] 病 14 D66 遗 传 Ⅷ 因 子 缺 乏 血 液 及 造 血 器 官 疾 病 和 某 些 涉 及 免 疫 机 制 的 疾 患 15 D68 其 他 凝 血 缺 陷 血 液 及 造 血 器 官 疾 病 和 某 些 涉 及 免 疫 机 制 的 疾 患 16 D67 遗 传 性 因 子 IX 缺 乏 血 液 及 造 血 器 官 疾 病 和 某 些 涉 及 免 疫 机 制 的 疾 患 17 J42 未 特 指 的 慢 性 支 气 管 炎 呼 吸 系 统 疾 病 18 M16 髋 关 节 病 肌 肉 骨 骼 系 统 和 结 缔 组 织 疾 病 19 I25 慢 性 缺 血 性 心 脏 病 循 环 系 统 疾 病 20 I69 脑 血 管 病 后 遗 症 循 环 系 统 疾 病 21 S12 颈 部 骨 折 损 伤, 中 毒 和 外 因 的 某 些 其 他 后 果 22 I05 风 湿 性 二 尖 瓣 疾 病 循 环 系 统 疾 病 23 T84 内 部 矫 形 外 科 假 体 装 置 植 入 物 和 移 植 物 的 并 发 症 损 伤, 中 毒 和 外 因 的 某 些 其 他 后 果 24 N19 未 特 指 的 肾 衰 竭 泌 尿 生 殖 系 统 疾 病 ( 续 ) 序 号 ICD 编 码 疾 病 名 称 疾 病 系 统 名 25 S32 腰 部 脊 柱 和 骨 盆 骨 折 损 伤, 中 毒 和 外 因 的 某 些 其 他 后 果 26 C17 小 肠 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 27 C24 胆 道 其 他 和 未 特 指 部 位 的 肿 瘤 恶 性 肿 瘤 28 S72 股 骨 骨 折 损 伤, 中 毒 和 外 因 的 某 些 其 他 后 果 29 I60 蛛 网 膜 下 出 血 循 环 系 统 疾 病 30 J44 其 他 慢 性 阻 塞 性 肺 病 呼 吸 系 统 疾 病 31 C11 鼻 咽 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 32 C92 髓 样 白 血 病 肿 瘤 33 J98 其 他 呼 吸 性 疾 患 呼 吸 系 统 疾 病 34 C25 胰 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 35 C22 肝 和 肝 内 胆 管 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 36 Q21 心 间 隔 先 天 性 畸 形 先 天 性 畸 形, 变 性 和 染 色 体 异 常 37 D32 脑 脊 膜 良 性 肿 瘤 肿 瘤 38 C71 脑 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 39 I61 脑 内 出 血 循 环 系 统 疾 病 40 K74 肝 纤 维 化 和 硬 变 消 化 系 统 疾 病 41 C32 喉 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 42 D33 脑 和 中 枢 神 经 系 统 其 他 部 肿 瘤 位 的 良 性 肿 瘤 43 C91 淋 巴 样 白 血 病 肿 瘤 44 M48 其 他 脊 椎 病 肌 肉 骨 骼 系 统 和 结 缔 组 织 疾 病 45 M50 颈 椎 间 盘 疾 患 肌 肉 骨 骼 系 统 和 结 缔 组 织 疾 病 46 K85 急 性 胰 腺 炎 消 化 系 统 疾 病 47 I67 其 他 脑 血 管 病 循 环 系 统 疾 病 48 Q25 大 动 脉 先 天 性 畸 形 先 天 性 畸 形, 变 性 和 染 色 体 异 常 49 C95 未 特 指 细 胞 类 型 的 白 血 病 肿 瘤 50 M13 其 他 关 节 炎 肌 肉 骨 骼 系 统 和 结 缔 组 织 疾 病 51 I20 心 绞 痛 循 环 系 统 疾 病 52 G20 帕 金 森 病 神 经 系 统 疾 病 53 C64 肾 恶 性 肿 瘤, 除 外 肾 盂 肿 瘤 54 J43 肺 气 肿 呼 吸 系 统 疾 病 55 M47 脊 椎 关 节 强 硬 肌 肉 骨 骼 系 统 和 结 缔 组 织 疾 病 56 C67 膀 胱 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 57 C90 多 发 性 骨 髓 瘤 和 恶 性 浆 细 肿 瘤 胞 肿 瘤 58 K07 牙 面 畸 形 消 化 系 统 疾 病 59 Q65 髋 先 天 性 变 形 先 天 性 畸 形, 变 性 和 染 色 体 异 常 60 G95 脊 髓 的 其 他 疾 病 神 经 系 统 疾 病 对 最 终 界 定 的 大 病 病 种 集 进 行 分 析 发 现, 恶 性 肿 瘤 占 近 三 分 之 一, 比 重 最 大, 说 明 恶 性 肿 瘤 在 重 大 疾 病 中 具 有 代 表 性 ; 其 次 为 循 环 系 统 疾 病, 其 余 系 统 的 疾 病 比 重 相 对 较 小, 分 布 也 较 均 匀 值 得 注 意 的 9

10 ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 是, 入 选 重 大 疾 病 范 围 中, 帕 金 森 病 髋 关 节 病 慢 性 肾 衰 等 疾 病 多 发 于 老 年 人 群 ; 而 先 心 病 ( 例 如 ICD 10 编 码 为 Q21 的 心 间 隔 先 天 性 畸 形 ) 是 严 重 威 胁 少 年 儿 童 健 康 成 长 给 家 庭 带 来 沉 重 负 担 的 重 大 疾 病 ; 慢 阻 肺 等 重 大 疾 病 多 见 于 从 事 特 殊 职 业 的 人 群, 应 当 给 予 重 视 另 外, 随 着 医 学 模 式 和 疾 病 谱 的 改 变, 高 血 压 糖 尿 病 心 脑 血 管 疾 病 等 重 慢 性 疾 病 已 经 逐 步 成 为 大 病 系 统 中 分 布 比 例 较 高 的 疾 病 病 种 2 重 大 疾 病 费 用 特 征 分 析 在 病 种 分 类 基 础 上, 利 用 北 京 等 6 省 ( 市 )18 家 三 级 医 院 病 案 首 页 数 据 信 息, 对 入 选 病 种 的 费 用 特 征 及 费 用 结 构 进 行 具 体 分 析, 计 算 所 有 病 案 信 息 的 全 病 种 总 费 用 单 病 种 次 均 费 用 总 费 用 及 单 病 种 费 用 构 成 指 标 依 据 公 式 单 病 种 费 用 贡 献 率 = 单 病 种 总 费 用 / 全 病 种 总 费 用 计 算 60 种 疾 病 的 单 病 种 费 用 贡 献 率, 分 析 入 选 病 种 为 患 者 带 来 的 疾 病 负 担 ; 依 据 公 式 前 10 种 疾 病 单 项 费 用 构 成 比 重 = 单 病 种 单 项 费 用 / 单 病 种 住 院 总 费 用 分 析 贡 献 率 最 高 的 前 10 种 疾 病 的 费 用 构 成, 确 定 重 大 疾 病 保 险 中 高 额 费 用 发 生 的 关 键 环 节 由 表 2 可 知, 入 选 病 种 平 均 住 院 日 平 均 医 药 费 用 平 均 出 院 人 数 以 及 药 占 比 指 标 均 显 著 高 于 全 病 种 及 未 入 选 病 种, 通 过 对 60 种 入 选 病 种 进 行 深 入 分 析, 得 到 如 下 结 论 表 2 大 病 病 种 分 类 相 关 指 标 ( 均 值 ) 病 种 分 类 样 本 量 平 均 住 院 平 均 住 院 平 均 出 院 人 药 占 比 日 ( 日 ) 费 ( 元 ) 数 ( 人 ) (%) 全 病 种 入 选 病 种 未 入 选 病 种 重 大 疾 病 平 均 住 院 费 用 超 全 国 平 均 住 院 费 用 3 倍 结 果 显 示,60 个 重 大 疾 病 病 种 平 均 住 院 费 用 为 元, 而 2009 年 全 国 居 民 的 平 均 住 院 费 用 为 元 [8], 由 此 可 见, 重 大 疾 病 的 住 院 费 用 远 高 于 全 国 的 次 均 住 院 费 用, 超 全 国 平 均 水 平 3 倍, 居 民 一 旦 患 重 大 疾 病, 将 面 临 极 大 经 济 负 担 据 统 计,2009 年 城 乡 居 民 家 庭 人 均 年 消 费 性 支 出 分 别 为 元 和 元 [9] 按 照 国 际 上 40% 的 灾 难 性 卫 生 支 出 界 定 标 准, 元 的 重 大 疾 病 费 用 已 经 高 于 城 乡 家 庭 消 费 性 支 出 的 40%( 分 别 为 元 和 元 ) 这 说 明 基 本 医 疗 保 险 能 够 在 一 定 程 度 上 缓 解 居 民 的 就 医 负 担, 但 由 于 基 本 医 保 的 实 际 报 销 比 例 以 及 报 销 范 围 存 在 局 限 性, 并 不 能 从 根 本 上 解 决 居 民 看 病 贵 的 问 题, 居 民 一 旦 罹 患 重 大 疾 病, 可 能 会 出 现 因 病 致 贫 返 贫 的 现 象 2 2 重 大 疾 病 住 院 费 用 负 担 占 全 病 种 的 1/3 以 上 以 北 京 市 等 18 家 医 院 年 的 病 案 首 页 数 据 为 基 础 数 据, 分 析 入 选 疾 病 费 用 对 18 家 医 院 病 案 数 据 所 包 含 的 全 病 种 总 费 用 的 贡 献 率, 结 果 显 示, 入 选 的 60 种 重 大 疾 病 占 全 病 种 住 院 总 费 用 的 36 24% 其 中, 前 十 种 疾 病 费 用 负 担 占 重 大 疾 病 总 负 担 的 1/2, 按 疾 病 总 费 用 贡 献 率 排 序, 最 高 的 前 10 种 疾 病 分 别 为 : 慢 性 缺 血 性 心 脏 病 (5 74%) 支 气 管 \ 肺 恶 性 肿 瘤 (2 11%) 胃 恶 性 肿 瘤 (1 66%) 急 性 心 肌 梗 死 (1 37%) 肝 和 肝 内 胆 管 恶 性 肿 瘤 (1 30%) 心 间 隔 先 天 性 畸 形 (1 29%) 结 肠 恶 性 肿 瘤 (1 21%) 其 他 呼 吸 性 疾 患 (1 14%) 其 他 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (1 12%) 股 骨 骨 折 (1 13%),10 种 疾 病 对 全 病 种 费 用 总 贡 献 率 为 18 07%, 对 60 种 重 大 疾 病 费 用 贡 献 率 为 49 86%, 提 示 以 上 10 种 重 大 疾 病 给 居 民 带 来 经 济 风 险 的 概 率 最 大 2 3 药 品 费 用 仍 是 重 大 疾 病 的 主 要 负 担 结 合 疾 病 费 用 贡 献 率 测 算 结 果, 对 前 10 位 疾 病 费 用 的 分 类 构 成 分 析, 结 果 显 示, 西 药 费 占 前 10 种 疾 病 总 费 用 的 34 51% 手 术 费 占 12 16% 检 查 费 占 6 13% 化 验 费 占 5 92% 诊 疗 费 占 5 91% 床 位 费 占 3 21% 中 药 费 占 0 78% 护 理 费 占 0 72% 其 它 费 用 占 30 54% 可 见, 西 药 费 用 是 重 大 疾 病 费 用 的 主 要 构 成, 手 术 费 检 查 费 依 次 随 后, 三 项 费 用 合 计 占 总 费 用 的 52 8%, 因 此 西 药 费 手 术 费 以 及 检 查 费 应 作 为 重 大 疾 病 保 障 制 度 实 施 后 费 用 监 测 和 控 制 的 重 要 方 面 此 外, 其 它 费 用 在 重 大 疾 病 费 用 负 担 中 的 比 例 高 达 30 54%, 尤 其 在 慢 性 缺 血 性 心 脏 病 急 性 心 肌 梗 死 心 间 隔 先 天 性 畸 形 中 其 比 例 超 过 40%, 本 研 究 限 于 该 指 标 具 体 信 息 在 病 案 首 页 中 并 未 详 细 分 类, 未 做 深 入 探 究, 但 是 该 结 果 仍 提 示 应 关 注 重 大 疾 病 诊 疗 过 程 中 常 规 项 目 之 外 的 医 疗 收 费 项 目, 规 10

11 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 范 医 务 人 员 诊 疗 行 为, 控 制 医 疗 成 本, 避 免 不 必 要 的 卫 生 资 源 浪 费 3 讨 论 与 建 议 本 文 首 先 在 借 鉴 国 内 外 大 病 保 障 病 种 集 的 基 础 上, 利 用 两 组 病 案 首 页 数 据, 采 取 专 家 评 价 法 最 终 得 到 大 病 保 障 的 病 种 范 围 包 括 13 大 疾 病 系 统 的 60 种 疾 病 这 种 界 定 方 法 综 合 考 虑 了 疾 病 负 担 重 费 用 高 严 重 威 胁 居 民 身 体 健 康 等 因 素, 为 各 地 区 探 索 大 病 病 种 范 围 给 予 理 论 和 方 法 学 上 的 支 持 其 次, 在 大 病 病 种 界 定 的 基 础 上, 对 入 选 病 种 的 疾 病 特 征 和 疾 病 构 成 进 行 具 体 分 析, 结 果 发 现,60 种 重 大 疾 病 的 平 均 住 院 费 用 超 出 全 国 平 均 住 院 费 用 的 3 倍, 重 大 疾 病 费 用 负 担 占 全 病 种 的 1/3 以 上, 且 药 品 仍 是 其 高 额 费 用 产 生 的 主 要 原 因 这 提 示 我 们 在 保 证 质 量 和 安 全 的 前 提 下 合 理 控 制 医 药 费 用, 是 大 病 保 险 体 系 建 立 和 完 善 的 关 键 此 外, 受 限 于 数 据 的 可 得 性, 本 文 仅 是 从 6 个 省 ( 市 ) 中 选 取 部 分 三 级 医 院 进 行 研 究, 鉴 于 不 同 地 区 疾 病 谱 经 济 发 展 水 平 以 及 人 口 结 构 的 不 同, 病 种 选 择 的 范 围 也 应 有 所 差 异, 因 此, 探 索 不 同 地 区 的 病 种 范 围 及 其 区 别 成 为 以 后 需 要 进 一 步 研 究 的 课 题 通 过 对 大 病 病 种 界 定 及 费 用 构 成 的 分 析, 提 出 如 下 建 议 以 推 进 大 病 保 障 相 关 工 作 的 落 实 与 开 展 3 1 将 60 种 重 大 疾 病 作 为 大 病 保 险 的 优 先 选 择 病 种 60 种 重 大 疾 病 的 经 济 负 担 已 经 超 出 城 乡 居 民 家 庭 消 费 性 支 出 的 40%, 在 没 有 医 疗 保 险 或 基 本 医 疗 保 险 保 障 水 平 较 低 的 情 况 下, 罹 患 这 些 疾 病 将 给 居 民 家 庭 带 来 经 济 风 险 同 时, 结 合 疾 病 费 用 贡 献 率 数 据,60 种 重 大 疾 病 费 用 负 担 占 全 病 种 费 用 负 担 的 1/3 以 上, 而 慢 性 缺 血 性 心 脏 病 支 气 管 \ 肺 恶 性 肿 瘤 胃 恶 性 肿 瘤 急 性 心 肌 梗 死 肝 和 肝 内 胆 管 恶 性 肿 瘤 心 间 隔 先 天 性 畸 形 结 肠 恶 性 肿 瘤 股 骨 骨 折 10 种 疾 病 对 全 病 种 费 用 总 贡 献 率 接 近 1/5, 对 60 种 重 大 疾 病 费 用 贡 献 率 接 近 1/2, 这 些 重 大 疾 病 是 造 成 居 民 因 病 致 贫 因 病 返 贫 的 重 要 风 险 因 素, 各 地 结 合 指 导 意 见 探 索 按 从 个 人 负 担 较 重 的 疾 病 病 种 起 步 开 展 大 病 保 险 时 可 将 60 种 疾 病, 尤 其 是 贡 献 率 前 10 的 疾 病 可 作 为 大 病 保 险 的 优 先 选 择 病 种 3 2 强 化 药 品 技 术 等 服 务 要 素 准 入 管 理, 多 部 门 多 措 施 控 制 治 疗 成 本 重 大 疾 病 的 救 治 涉 及 药 品 医 疗 技 术 以 及 设 备 使 用 准 入 与 配 置 等 多 个 方 面, 因 此, 重 大 疾 病 医 疗 成 本 控 制 必 须 在 多 部 门 联 合 的 前 提 下, 强 化 医 疗 服 务 要 素 管 理, 选 择 最 具 成 本 效 益 的 药 品 服 务 技 术 和 医 疗 设 备 由 于 药 品 费 用 仍 是 重 大 疾 病 费 用 主 要 负 担, 因 此 应 进 一 步 推 广 基 本 药 物 使 用, 加 强 医 疗 机 构 药 品 集 中 采 购 管 理, 规 范 医 疗 机 构 药 品 采 购 行 为, 降 低 药 品 价 格, 合 理 控 制 药 品 费 用 为 此, 应 建 立 多 部 门 联 合 协 调 机 制, 共 同 从 药 品 和 高 值 耗 材 等 的 定 价 流 通 管 理 合 理 化 诊 疗 方 面 控 制 医 疗 费 用 的 不 合 理 增 长 同 时, 应 结 合 我 国 医 药 产 业 情 况 进 行 优 化 调 整, 增 加 对 生 产 重 大 疾 病 相 关 产 品 行 业 的 投 入 和 扶 持 力 度, 从 基 础 环 节 层 面 有 效 降 低 医 疗 成 本 [10 11], 提 高 大 病 保 险 基 金 的 使 用 效 率 和 公 平 性 此 外, 在 推 进 卫 生 信 息 化 建 设 和 加 强 检 验 检 查 管 理 的 基 础 上, 进 一 步 扩 大 检 验 检 查 结 果 互 认 的 范 围, 规 范 互 认 程 序, 减 少 重 复 检 验 检 查, 降 低 重 大 疾 病 的 治 疗 成 本 3 3 加 强 医 疗 服 务 行 为 监 管, 保 证 医 疗 质 量 与 费 用 控 制 并 行 重 大 疾 病 由 于 致 病 机 理 复 杂 病 程 相 对 较 长, 需 要 消 耗 更 多 医 疗 资 源, 诊 疗 过 程 风 险 也 相 对 较 大 结 合 60 种 重 大 疾 病 贡 献 率 排 名 前 10 的 费 用 项 目 构 成 分 析 结 果, 非 常 规 诊 疗 项 目 的 其 它 费 用 比 重 占 1/3, 提 示 重 大 疾 病 的 诊 疗 技 术 和 项 目 存 在 更 多 的 不 确 定 性, 缺 乏 规 范 性 的 监 管 措 施 与 有 效 手 段 在 医 疗 资 源 和 大 病 保 险 基 金 有 限 的 情 况 下, 应 重 点 加 强 对 重 大 疾 病 诊 疗 技 术 和 医 疗 服 务 行 为 监 管, 严 格 重 大 疾 病 高 风 险 高 费 用 技 术 与 设 备 的 规 范 化 管 理, 应 用 适 宜 技 术 ; 规 范 重 大 疾 病 诊 疗 过 程, 通 过 制 定 临 床 操 作 指 南 操 作 规 范 等 措 施, 有 效 防 范 医 疗 风 险, 保 证 医 疗 质 量, 控 制 不 合 理 的 医 疗 费 用 支 出, 减 少 不 必 要 的 医 疗 资 源 浪 费, 降 低 居 民 罹 患 重 大 疾 病 的 经 济 负 担 3 4 完 善 医 疗 机 构 运 行 监 管 体 系, 建 立 费 用 控 制 的 激 励 约 束 机 制 医 疗 机 构 是 医 疗 服 务 提 供 的 主 体, 应 以 推 进 大 11

12 ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 病 保 险 制 度 为 契 机, 通 过 行 业 监 管 体 系 的 改 革 完 善, 加 大 医 疗 机 构 行 业 监 管 力 度, 建 立 以 公 益 性 为 核 心 以 病 人 为 中 心 以 结 果 为 导 向 的 公 立 医 院 绩 效 考 核 体 系 结 合 医 院 评 审 评 价, 将 医 药 费 用 控 制 与 医 疗 机 构 评 级 评 优 相 挂 钩 ; 在 推 进 医 院 内 部 激 励 和 分 配 制 度 改 革 的 基 础 上, 将 控 费 与 绩 效 薪 酬 分 配 相 挂 钩 ; 将 医 疗 机 构 质 量 改 进 和 费 用 控 制 与 医 保 定 点 和 医 保 费 用 结 算 相 挂 钩 ; 促 进 医 疗 机 构 内 部 开 展 成 本 核 算 工 作, 强 化 成 本 控 制 和 监 督 意 识 ; 通 过 优 化 服 务 流 程 开 展 日 间 手 术 建 立 多 学 科 会 诊 中 心 延 伸 护 理 服 务 等 措 施, 促 使 医 院 创 新 服 务 方 式 最 终 健 全 医 药 费 用 监 管 机 制, 建 立 医 疗 机 构 医 药 费 用 控 制 的 激 励 约 束 机 制, 提 高 服 务 效 率, 降 低 医 药 费 用, 保 障 大 病 保 险 经 费 的 使 用 效 率 3 5 以 支 付 方 式 改 革 为 手 段, 促 进 大 病 保 障 经 费 合 理 使 用 大 病 保 障 制 度 的 建 立 有 助 于 释 放 合 理 医 疗 需 求, 缓 解 因 病 致 贫 问 题 然 而, 由 于 医 疗 机 构 医 保 患 者 三 者 之 间 信 息 不 对 称 引 起 的 医 疗 资 源 浪 费, 也 可 能 造 成 医 疗 费 用 不 合 理 增 长 和 社 会 保 障 福 利 的 不 必 要 损 失 [12] 因 此, 大 病 保 障 制 度 的 建 立 和 完 善 需 要 科 学 合 理 的 控 费 政 策 支 持 近 年 来, 医 保 支 付 方 式 改 革 已 成 为 世 界 各 国 控 制 医 药 费 用 增 长 的 有 效 途 径 和 关 键 举 措, 支 付 方 式 由 传 统 的 按 项 目 付 费 逐 步 向 总 额 预 付 按 人 头 支 付 按 病 种 支 付 等 转 变 [13] 多 国 实 践 证 明, 支 付 方 式 改 革 能 够 有 效 促 进 医 疗 机 构 规 范 疾 病 诊 疗 流 程 加 强 内 部 管 理 改 善 服 务 质 量 控 制 医 疗 成 本 提 高 医 疗 技 术 水 平 [14 15], 进 而 建 立 自 主 控 费 机 制 因 此, 建 议 借 鉴 国 际 经 验, 兼 顾 筹 资 与 支 付 的 平 衡 费 用 与 质 量 的 平 衡, 探 索 适 合 我 国 国 情 的 支 付 方 式, 各 地 区 因 地 制 宜 地 探 索 多 种 医 保 支 付 方 式 改 革, 促 使 医 院 自 觉 控 制 成 本 内 在 机 制 的 建 立, 在 保 障 服 务 质 量 的 前 提 下, 促 进 大 病 保 险 经 费 的 合 理 使 用 参 考 文 献 [1] 国 家 发 改 委 卫 生 部 等 六 部 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 发 改 社 会 号 )[EB/ OL] [ ] htp://www sdpc gov cn/zcfb/zcf btz/2012tz/t _ htm [2]XuK,EvansDB,CarinG,etal Designinghealthfinan cingsystemstoreducecatastrophichealthexpenditure[j] Technicalbriefforpolicy makers,2005(2):8 [3]ThereWhenYourFamilyNeedsitmost,CriticalIlnesIn surance,2012[eb/ol] htp://www nytimes com/2012/ 10/06/your money/asuring the care of a family member with special needs html [4] 尚 颖, 贾 士 斌 美 国 管 理 式 医 疗 保 险 模 式 剖 析 [J] 中 国 财 政,2012(1):67 69 [5] 全 民 健 康 保 險 簡 介 [R] 台 湾 中 央 健 康 保 險 局,2009 [6] 台 灣 人 壽 團 體 一 年 期 重 大 疾 病 保 險 保 險 單 條 款 [R] 2011 [7]2011CriticalIlnesInsuranceMarketSurvey[M] Berk shirehathaway,2011 [8] 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 2010 年 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 [DB/ OL] [ ] htp://www moh gov cn/publicfiles/ busines/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010 html [9] 中 华 人 民 共 和 国 国 家 统 计 局 2010 年 中 国 统 计 年 鉴 [DB/OL] [ ] htp://www stats gov cn/tjsj/ ndsj/2010/indexch htm [10] 曹 阳, 邵 明 立 对 我 国 药 品 价 格 规 制 的 研 究 基 于 涉 药 价 格 主 体 行 为 的 分 析 [J] 价 格 理 论 与 实 践,2011 (7):29 30 [11] 胡 善 联, 张 崖 冰, 叶 露, 等 探 索 政 府 与 药 厂 议 价 降 低 药 品 价 格 的 新 思 路 [J] 卫 生 经 济 研 究,2006(3): [12] 史 文 璧, 黄 丞 道 德 风 险 与 医 疗 保 险 风 险 控 制 [J] 经 济 问 题 探 索,2005(2):60 63 [13]BarosPP Cream skimming,incentivesforeficiencyand paymentsystem[j] JournalofHealthEconomics,2003, 22(3): [14] 李 军 山, 江 可 申 医 疗 保 险 付 费 方 式 研 究 综 述 [J] 中 国 卫 生 经 济,2007,26(10):17 20 [15]MaCA Healthcarepaymentsystems:coastandquality incentives[j] JournalofEconomicsandManagement Strategy,1998,7(1): [ 收 稿 日 期 : 修 回 日 期 : ] ( 编 辑 赵 晓 娟 ) 12

13 大 病 医 疗 保 障 制 度 的 国 际 经 验 及 启 示 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 专 题 研 究 孙 冬 悦 孙 纽 云 房 珊 杉 董 丹 丹 梁 铭 会 卫 生 部 医 院 管 理 研 究 所 北 京 摘 要 为 缓 解 重 大 疾 病 带 来 的 沉 重 负 担, 国 际 上 绝 大 多 数 发 达 国 家 都 建 立 了 不 同 模 式 的 大 病 医 疗 保 障 制 度, 主 要 有 商 业 医 疗 保 险 主 导, 国 家 医 疗 保 险 主 导, 社 会 医 疗 保 险 主 导 三 种 基 本 模 式 考 虑 国 际 上 典 型 国 家 的 大 病 保 障 均 以 本 国 医 疗 保 障 制 度 为 基 础, 本 研 究 通 过 介 绍 三 种 模 式 下 典 型 国 家 医 疗 保 障 体 系 的 历 史 背 景 制 度 框 架 等 内 容, 分 析 其 对 重 大 疾 病 的 保 障 模 式 与 特 点, 总 结 各 国 在 降 低 患 者 自 付 费 用 控 制 医 保 付 费 水 平 提 高 医 疗 服 务 质 量 和 效 率 的 相 关 经 验, 进 而 建 议 我 国 在 制 定 大 病 保 障 政 策 时, 注 意 采 用 综 合 控 费 措 施, 降 低 患 者 自 付 费 用 ; 转 变 医 保 支 付 方 式, 控 制 医 保 付 费 水 平 ; 加 强 运 行 监 管, 提 高 医 疗 质 量 和 效 率 关 键 词 医 疗 保 障 ; 大 病 保 险 ; 国 际 经 验 中 图 分 类 号 :R197 文 献 标 识 码 :A doi: /j.isn Catastrophicdiseaseinsurancesystem:InternationalexperiencesandimplicationsforChina SUNDong yue,sunniu yun,fangshan shan,dongdan dan,liangming hui NationalInstituteofHospitalAdministration,Beijing100191,China Abstract Inordertomitigatetheheavyfinancialburdenofcatastrophicdiseasesonthepublic,mostdevel opedcountrieshaveestablishedcatastrophicdiseaseinsurancemodels,includingcommercial,national,andsocial insurancemodels Typicaly,developedcountrieshaveanationalmedicalinsurancesystemthatcoverscatastrophic diseases Westudythehistoricalcontextandinstitutionalframeworkofthegeneralhealthinsurancesystemsindevel opedcountries,analyzecharacteristicsofdiferentcatastrophicdiseaseinsurancemodelsandsummarizetheexperi encesinreducingpatientout of pocketexpenses,loweringinsurancepayments,andimprovingthequalityandefi ciencyofmedicalservices Whenformulatingpoliciesaboutcatastrophicdiseaseinsurance,governmentsshouldcom prehensivelycontrolmedicalcoststoreducepatientexpenses,changeinsurancepaymentmethodstocontrolinsurance administrationcosts,increaseoperationalsupervision,andimprovethequalityandeficiencyofmedicalservices Keywords Healthinsurance;Catastrophicdiseaseinsurance;Internationalexperiences 随 着 医 药 卫 生 体 制 改 革 和 公 立 医 院 改 革 工 作 的 逐 步 深 入 推 进, 我 国 政 府 对 医 疗 保 障 体 系 建 设 愈 加 重 视 2012 年 8 月 24 日, 国 家 发 改 委 卫 生 部 等 6 部 门 公 布 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 以 下 简 称 意 见 ), 标 志 着 我 国 医 保 体 系 建 设 从 实 现 病 有 所 医 向 解 决 因 病 致 贫 因 病 返 贫 问 题 迈 出 关 键 一 步 开 展 大 病 保 障 工 作, 有 利 于 切 实 减 轻 人 民 群 众 大 病 医 疗 费 用 负 担, 提 高 人 民 群 众 就 医 公 平 可 及 性, 有 效 降 低 中 低 收 入 家 庭 因 病 致 贫 因 病 返 贫 的 风 险 本 文 通 过 分 析 国 际 上 典 型 国 家 医 保 制 度 建 设 及 其 对 重 大 疾 病 的 保 障 模 式, 为 我 国 大 病 保 障 制 度 建 设 的 具 体 实 施 提 供 经 验 和 启 示 鉴 于 世 界 各 国 大 病 保 障 政 策 均 以 其 医 疗 保 障 体 系 为 基 础, 本 文 首 先 介 绍 国 际 上 典 型 国 家 医 疗 保 障 作 者 简 介 : 孙 冬 悦, 女 (1988 年 ), 硕 士, 实 习 研 究 员, 主 要 研 究 方 向 为 医 院 管 理 医 院 运 行 绩 效 管 理 病 人 安 全 及 医 疗 风 险 管 理 E mail:sunwinterhappy@yahoo com cn 通 讯 作 者 : 孙 纽 云 E mail:sunny6879@163 com 13

14 ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 体 系 的 历 史 背 景 制 度 框 架 等, 进 而 分 析 重 大 疾 病 的 保 障 模 式, 并 探 讨 其 成 功 经 验 对 我 国 的 启 示 根 据 医 疗 保 障 在 基 金 筹 集 方 式 医 疗 费 用 分 担 方 式 等 方 面 存 在 的 差 异, 国 际 上 将 医 疗 保 险 制 度 主 要 划 分 为 以 下 三 种 : 商 业 医 疗 保 险 模 式 国 家 医 疗 保 险 模 式 社 会 医 疗 保 险 模 式 [1] 一 个 国 家 或 地 区, 可 能 同 时 存 在 几 种 医 疗 保 险 制 度, 但 均 以 一 种 模 式 为 主 导 [2], 因 此 本 研 究 分 别 选 取 了 三 种 基 本 医 疗 保 险 模 式 的 国 家 为 研 究 对 象, 分 析 探 索 其 保 障 制 度 的 相 关 内 容 1 商 业 医 疗 保 险 主 导 模 式 : 以 美 国 为 例 商 业 医 疗 保 险 模 式 的 特 点 是 将 医 疗 保 险 作 为 商 品, 按 照 市 场 原 则 筹 集 医 疗 保 险 费 用 和 提 供 医 疗 服 务, 代 表 国 家 是 美 国 1 1 医 疗 保 障 制 度 形 成 的 背 景 美 国 是 一 个 追 求 个 人 独 立 和 自 由 反 对 过 多 行 政 干 预, 信 奉 采 用 市 场 手 段 解 决 医 疗 问 题 的 国 家 在 20 世 纪 30 年 代 以 前, 美 国 政 府 尚 无 任 何 医 疗 保 障 政 策, 受 经 济 危 机 影 响, 许 多 人 患 病 后 没 有 能 力 就 医, 导 致 患 者 看 病 困 难, 医 院 和 医 师 收 入 显 著 降 低 在 这 种 背 景 下, 一 方 面, 私 人 保 险 开 始 实 行 预 付 保 险 计 划, 也 就 是 后 来 的 蓝 十 字 和 蓝 盾 协 会 (BlueCros BlueShieldAsociation) 的 前 身 ; 另 一 方 面, 经 济 危 机 后 凯 恩 斯 主 义 悄 然 兴 起,1935 年 美 国 政 府 颁 布 社 会 保 障 法 (SocialSecurityAct), 标 志 着 美 国 政 府 开 始 对 社 会 福 利 进 行 干 预 发 展 至 今, 美 国 已 经 形 成 以 商 业 医 疗 保 险 为 主 社 会 医 疗 保 险 和 社 会 救 助 为 辅 的 混 合 型 多 层 次 的 医 疗 保 障 体 系 1 2 医 疗 保 障 制 度 框 架 由 商 业 健 康 保 险 公 司 提 供 的 医 疗 保 障 在 美 国, 商 业 健 康 保 险 公 司 分 为 营 利 性 和 非 营 利 性 两 种, 非 营 利 性 保 险 公 司 在 税 收 方 面 享 受 一 定 的 优 惠, 其 典 型 代 表 是 大 多 数 的 蓝 十 字 和 蓝 盾 组 织, 双 蓝 组 织 包 括 38 家 独 立 经 营 的 地 区 保 险 公 司 [3], 覆 盖 了 将 近 1 亿 的 美 国 民 众, 占 所 有 商 业 健 康 保 险 参 保 人 数 一 半 以 上 营 利 性 保 险 公 司 虽 不 能 享 受 税 收 的 优 惠, 但 却 可 以 将 经 营 成 果 分 发 给 股 东 和 管 理 层, 不 需 要 将 全 部 盈 余 用 于 公 共 服 务, 在 美 国 规 模 较 大 的 营 利 性 保 险 公 司 有 联 合 健 康 集 团 (UnitedHealth caregroup) 安 泰 保 险 集 团 (Aetna) 等 据 美 国 人 口 统 计 局 数 据 显 示,2008 年 3 亿 美 国 人 中, 大 约 有 1 76 [4] 亿 人 享 有 雇 主 或 家 属 的 雇 主 提 供 的 私 营 保 险 公 司 医 疗 保 险, 占 美 国 总 人 口 的 58% 左 右, 此 外, 约 有 万 人 由 个 人 购 买 商 业 医 疗 保 险 由 美 国 政 府 提 供 的 医 疗 保 障 美 国 政 府 为 弱 势 群 体 提 供 社 会 医 疗 保 险, 主 要 包 括 医 疗 照 顾 计 划 (Medicare) 医 疗 救 助 计 划 (Medi caid) 和 儿 童 医 疗 保 险 计 划 (TheStateChildren s HealthInsuranceProgram,SCHIP) 等 Medicare 是 针 对 65 岁 以 上 的 老 年 人 以 及 因 残 疾 慢 性 肾 炎 等 接 受 社 会 福 利 部 门 救 济 者 提 供 的 医 疗 保 险, 由 国 家 卫 生 和 人 类 服 务 部 直 属 的 社 会 保 障 总 署 直 接 管 理, 经 费 由 中 央 财 政 拨 付, 患 者 个 人 负 担 较 少 [5] ;Medicaid 根 据 美 国 安 全 法 规 定, 对 低 收 入 失 业 和 残 疾 人 群 提 供 免 费 的 医 疗 服 务, 其 划 定 的 贫 困 线 标 准 依 据 各 州 经 济 情 况 确 定 [6 7] ;SCHIP 于 1997 年 开 始 实 施, 目 的 是 向 未 纳 入 医 疗 保 险 范 围 内 的 儿 童 和 孕 妇 提 供 医 疗 补 助 [8] 该 计 划 由 联 邦 政 府 制 定 指 导 方 针, 各 州 自 行 设 计 计 划, 其 中 包 括 设 定 审 查 标 准 支 付 水 平 和 管 理 程 序 等 1 3 重 大 疾 病 保 障 的 特 点 美 国 虽 没 有 单 独 建 立 大 病 保 障 制 度, 但 其 医 疗 保 险 制 度 设 计 本 身 就 是 基 于 保 障 大 病 的 思 想, 具 体 体 现 在 设 定 个 人 医 疗 负 担 封 顶 线 降 低 个 人 自 付 比 开 展 医 疗 救 助 等 措 施 此 外, 商 业 重 大 疾 病 保 险 ( 以 下 简 称 商 业 重 疾 险 ) 的 发 展 和 完 善, 不 仅 补 偿 大 病 患 者 医 疗 费 用, 还 弥 补 了 患 者 因 无 法 正 常 工 作 而 带 来 的 经 济 损 失 商 业 健 康 保 险 一 般 设 置 个 人 负 担 封 顶 额, 超 过 封 顶 额 后 患 者 无 需 付 费 不 同 于 其 他 国 家 医 疗 保 障 制 度 模 式 设 定 一 揽 子 式 的 标 准, 美 国 商 业 健 康 保 险 由 筹 资 报 销 标 准 各 异 的 保 险 产 品 组 成, 通 过 保 险 市 场 的 良 性 竞 争 满 足 人 们 不 同 层 次 的 医 疗 保 险 需 求 虽 然 保 险 公 司 可 以 自 由 制 定 健 康 保 险 产 品, 但 为 了 降 低 投 保 人 的 道 德 风 险 自 身 运 营 风 险 和 管 理 成 本, 纵 使 待 遇 标 准 不 14

15 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 同, 但 一 般 都 采 取 共 付 额 免 赔 额 和 最 高 限 额 等 措 施 [9] 患 者 需 要 支 出 免 赔 额 以 下 的 所 有 费 用 以 及 免 赔 额 以 上 的 部 分 费 用 ( 比 例 约 为 20%), 但 为 了 降 低 患 者 因 大 病 带 来 的 高 费 用 负 担 所 引 发 的 家 庭 财 务 危 机, 一 般 情 况 下, 保 险 公 司 还 设 定 了 个 人 负 担 封 顶 额, 当 个 人 自 付 费 用 超 过 一 定 金 额 时, 不 再 需 要 个 人 支 付 免 赔 额 和 共 付 额 的 设 定 降 低 了 患 者 的 道 德 风 险, 而 个 人 自 付 额 封 顶 也 化 解 了 患 者 因 大 病 造 成 的 财 务 风 险 因 此, 这 种 医 疗 保 险 制 度 设 计, 既 加 强 了 参 保 人 对 自 身 健 康 负 责 的 意 识, 又 突 显 了 健 康 保 险 互 助 共 济 的 作 用 即 便 参 保 人 群 不 幸 罹 患 重 大 疾 病, 也 仅 承 担 有 限 的 医 疗 费 用, 因 病 致 贫 问 题 并 不 突 出 此 外, 除 了 对 疾 病 保 障 外, 各 州 的 法 律 规 定 保 险 公 司 必 须 提 供 某 些 医 疗 服 务, 如 乳 腺 检 查 宫 颈 癌 检 查 糖 尿 病 病 人 健 康 教 育 婴 儿 免 疫 等, 推 进 一 二 级 预 防 工 作 开 展, 消 除 或 减 轻 患 病 危 险 因 素, 降 低 重 慢 性 疾 病 的 患 病 率, 进 而 减 轻 大 病 保 障 负 担 由 于 各 商 业 健 康 保 险 公 司 的 运 营 经 费 主 要 来 自 于 参 保 个 人 和 企 业, 当 患 者 和 医 生 将 昂 贵 的 医 疗 费 用 转 嫁 给 保 险 公 司 时, 保 险 公 司 只 能 抬 高 保 险 费 用, 从 而 加 重 参 保 人 负 担, 甚 至 使 得 部 分 有 工 作 的 穷 人 退 出 商 业 健 康 保 险 为 控 制 医 疗 费 用 的 持 续 增 长, 提 高 卫 生 系 统 的 运 行 效 率, 各 保 险 公 司 纷 纷 探 索 对 医 疗 服 务 供 给 方 的 付 费 方 式 改 革, 例 如, 对 家 庭 医 生 实 行 按 人 头 承 包 付 费 ; 对 医 院 实 行 DRGs 包 干 或 是 总 额 预 付, 预 付 金 额 由 保 险 公 司 与 医 疗 机 构 谈 判 结 果 决 定 ; 为 在 控 费 的 基 础 上, 保 障 医 疗 质 量, 近 些 年 还 实 施 按 绩 效 支 付 (payforperformance, P4P) 的 付 费 改 革 [10 12], 给 予 质 量 好 的 医 院 或 医 师 经 济 激 励 以 健 康 为 宗 旨 设 计 医 保 付 费 改 革 策 略, 不 仅 有 助 于 提 高 医 疗 机 构 服 务 效 率 降 低 保 险 公 司 运 营 成 本, 更 能 够 提 高 人 们 生 命 质 量, 提 升 国 民 健 康 素 质 政 府 为 弱 势 群 体 提 供 保 障 安 全 网, 个 人 无 需 支 付 或 仅 支 付 少 部 分 医 药 费 用 在 美 国,Medicare 是 主 要 提 供 给 老 年 人 的 社 会 医 疗 保 险 计 划, 年 轻 人 工 作 期 间 缴 费, 但 只 有 退 休 后 才 能 够 享 受, 具 有 代 际 间 转 化 互 助 作 用 Medicare 由 4 类 福 利 组 成, 包 括 医 院 保 险 医 疗 保 险 医 疗 照 顾 优 势 计 划 处 方 药 保 险 [13] 政 府 负 担 3 天 以 上 的 大 部 分 住 院 费 用 约 80% 的 医 生 诊 治 费 用 以 及 大 部 分 药 品 费 用 虽 然 Medicare 并 没 有 设 定 自 付 封 顶 线, 但 在 住 院 费 用 方 面, 绝 大 部 分 参 保 人 只 需 支 付 固 定 金 额 的 费 用, 其 余 由 联 邦 医 保 支 付 ; 在 医 疗 费 用 方 面, 联 邦 医 保 也 支 付 了 80% 左 右 的 费 用, 个 人 所 需 支 付 费 用 有 限 ; 在 处 方 药 品 方 面, 当 参 保 人 花 费 超 过 一 定 额 度 后, 则 给 予 95% 的 报 销 [14] 可 见,Medicare 虽 然 通 过 设 定 起 付 线 自 付 比 等 需 方 偿 付 方 式 控 制 道 德 风 险, 但 仍 然 承 担 了 大 部 分 的 医 疗 费 用, 重 大 疾 病 患 者 负 担 比 例 较 低 此 外, 对 于 联 邦 医 保 未 予 以 报 销 的 费 用, 参 保 人 还 可 以 通 过 参 加 商 业 保 险 进 行 再 保 险 ; 低 收 入 老 年 人 若 无 力 负 担 自 付 部 分 费 用, 还 可 以 向 政 府 申 请 Medicaid 此 外,SCHIP 针 对 不 符 合 申 请 Medicaid 条 件 的 儿 童 和 孕 妇 进 行 医 疗 补 助, 缓 解 了 更 大 范 围 人 群 的 疾 病 负 担 商 业 重 疾 险 的 引 入, 弥 补 了 患 者 因 无 法 正 常 工 作 而 带 来 的 家 庭 经 济 损 失 随 着 商 业 重 疾 险 在 南 非 和 英 国 等 地 的 发 展, 美 国 商 业 保 险 公 司 也 开 始 引 入 商 业 重 疾 险, 一 般 按 照 疾 病 病 种 进 行 保 障, 分 担 了 大 病 患 者 绝 大 部 分 经 济 负 担 值 得 注 意 的 是, 商 业 重 疾 险 的 内 涵 与 我 国 正 在 推 行 的 大 病 医 保 有 本 质 的 区 别 : 首 先, 保 障 对 象 不 同, 大 病 医 保 保 障 的 是 城 镇 居 民 医 保 和 新 农 合 参 保 ( 合 ) 人, 属 于 社 会 基 本 医 疗 保 障 ; 商 业 重 疾 险 实 行 自 愿 参 保, 参 保 人 与 商 业 保 险 公 司 签 订 合 同 并 执 行 合 同 条 款 其 次, 保 障 意 义 不 同, 大 病 医 保 属 于 社 会 福 利, 为 了 防 止 因 病 致 贫 ; 而 商 业 重 疾 险 是 在 大 病 医 保 的 基 础 上, 按 照 被 保 险 人 和 保 险 公 司 签 订 的 条 款 履 行 合 同 第 三, 保 障 内 容 不 同, 大 病 医 保 主 要 对 疾 病 产 生 的 费 用 进 行 保 险 ; 而 商 业 重 疾 险 不 仅 能 对 医 疗 费 用 进 行 保 障, 更 重 要 的 是 对 因 病 产 生 的 经 济 困 难 进 行 保 障, 如 因 病 无 法 正 常 工 作 的 损 失 孩 子 的 教 育 费 用 贷 款 费 家 庭 的 日 常 消 费 等 2 国 家 医 疗 保 险 主 导 模 式 : 以 英 国 为 例 国 家 医 疗 保 险 模 式, 即 全 民 免 费 医 疗 模 式, 由 政 府 依 靠 税 收 筹 集 医 疗 基 金, 政 府 直 接 创 办 大 部 分 医 15

16 ChineseJournalofHealthPolicy,January2013,Vol 6No 1 疗 机 构, 公 立 医 疗 机 构 通 过 政 府 预 算 拨 款 或 转 移 支 付 获 得 经 济 来 源, 并 向 本 国 居 民 提 供 免 费 的 医 疗 服 务 英 国 加 拿 大 瑞 典 澳 大 利 亚 等 都 属 于 这 种 模 式, 其 中 以 英 国 为 典 型 代 表 2 1 医 疗 保 障 制 度 形 成 的 背 景 英 国 国 家 医 疗 保 障 体 系, 又 称 国 家 健 康 服 务 体 系 (NationalHealthService,NHS), 始 建 于 1948 年, 其 理 念 源 于 二 战 后 流 行 于 欧 洲 的 凯 恩 斯 主 义, 是 从 摇 篮 到 坟 墓 的 社 会 福 利 系 统 的 重 要 组 成 部 分 当 时 的 英 国 经 济 学 家 威 廉 贝 弗 里 奇 在 对 德 国 社 会 福 利 进 行 考 察 与 研 究 后, 提 交 了 构 建 英 国 社 会 福 利 政 策 的 贝 弗 里 奇 报 告 [15], 其 核 心 原 则 就 是 把 社 会 福 利 作 为 一 项 社 会 责 任 确 定 下 来, 通 过 建 立 一 套 以 国 民 保 险 制 度 为 核 心 的 社 会 保 障 体 系, 使 所 有 公 民 都 能 平 等 地 获 得 包 括 医 疗 在 内 的 社 会 保 障 英 国 工 党 政 府 上 台 后 通 过 立 法 正 式 确 立 了 这 一 全 民 免 费 医 疗 体 系, 使 得 每 一 个 英 国 居 民 都 可 获 得 近 乎 免 费 的 医 疗 服 务 2 2 医 疗 保 障 制 度 框 架 英 国 医 疗 服 务 提 供 方 分 为 公 立 医 疗 机 构 和 私 营 医 疗 机 构 公 立 医 疗 机 构 是 国 民 健 康 服 务 体 系 的 重 要 组 成 部 分, 由 国 家 通 过 税 收 购 买 服 务, 覆 盖 绝 大 多 数 英 国 居 民 ; 私 营 医 疗 服 务 是 公 立 医 疗 服 务 的 补 充, 主 要 服 务 于 高 收 入 高 需 求 的 人 群 [16] NHS 建 立 了 两 级 医 疗 服 务 体 系 [17], 包 括 初 级 卫 生 保 健 体 系 和 二 级 医 疗 保 健 体 系 初 级 卫 生 保 健 体 系 是 NHS 的 主 体, 提 供 包 括 常 见 病 的 治 疗 健 康 宣 传 家 庭 护 理 疾 病 预 防, 甚 至 是 特 殊 的 保 健 服 务 如 戒 烟 和 戒 酒 初 级 卫 生 保 健 由 全 科 医 生 (GP) 提 供, 全 科 医 生 在 NHS 体 系 中 充 当 守 门 人 的 角 色,90% 以 上 的 人 群 在 初 级 卫 生 保 健 体 系 接 受 治 疗, 不 需 要 转 诊 到 二 级 医 疗 保 健 体 系 二 级 医 疗 保 健 体 系 主 要 提 供 专 科 医 疗 服 务 或 手 术 服 务, 保 障 了 10% 大 病 患 者 的 就 医 需 求 2 3 重 大 疾 病 保 障 的 特 点 由 于 英 国 实 行 全 民 保 险 制 为 核 心 的 社 会 保 障 制 度, 其 原 则 是 提 供 基 于 患 者 需 求 而 非 支 付 能 力 的 医 疗 服 务, 患 者 仅 需 支 付 部 分 处 方 费, 对 于 部 分 弱 势 群 体 还 实 施 处 方 费 的 减 免 政 策, 因 此, 对 于 大 病 患 者 并 无 经 济 方 面 的 压 力, 更 不 会 出 现 因 病 致 贫 的 社 会 问 题 对 于 希 望 及 时 获 得 高 质 量 医 疗 服 务 而 选 择 私 营 医 院 就 诊 的 高 收 入 人 群, 其 大 病 医 疗 费 用 还 可 以 通 过 商 业 重 疾 险 予 以 补 偿 政 府 以 税 收 方 式 进 行 筹 资, 提 供 近 乎 免 费 的 医 疗 服 务 政 府 部 门 是 英 国 医 疗 服 务 的 最 大 出 资 方, 主 要 以 税 收 转 移 支 付 购 买 医 疗 服 务, 并 对 服 务 过 程 进 行 监 管 英 国 实 行 家 庭 医 生 首 诊 制, 一 般 情 况 下, 患 者 得 病 后 需 首 先 预 约 家 庭 医 生, 若 经 家 庭 医 生 诊 治 后 认 为 病 情 较 为 严 重, 就 可 以 转 诊 到 医 院 做 进 一 步 治 疗 对 于 医 疗 费 用 的 支 付, 合 法 居 民 可 以 享 受 免 费 医 疗, 但 是 牙 科 手 术 视 力 检 查 和 配 眼 镜 除 外 ; 病 人 需 付 部 分 处 方 费, 但 对 于 产 妇 哺 乳 期 妇 女 儿 童 退 休 者 医 疗 事 故 病 人 战 争 或 因 工 伤 引 起 的 疾 病 或 治 疗 低 收 入 家 庭 成 员 予 以 豁 免 可 见, 在 英 国, 无 论 大 病 小 病, 只 要 是 在 规 定 的 医 疗 机 构 就 医, 都 可 以 享 受 近 乎 免 费 的 医 疗 服 务, 居 民 无 需 为 大 病 带 来 的 经 济 负 担 担 忧 免 费 的 医 疗 服 务 虽 然 缓 解 了 居 民 的 负 担, 但 政 府 财 政 压 力 日 益 加 剧 近 些 年, 英 国 政 府 正 通 过 开 展 管 办 分 离 医 药 分 开 内 部 市 场 制 支 付 方 式 改 革, 鼓 励 私 营 资 本 进 入 医 疗 服 务 领 域 等 多 种 举 措, 以 达 到 降 低 财 政 负 担, 提 高 NHS 运 行 效 率 和 质 量 的 目 标 对 弱 势 群 体 开 展 医 疗 救 助, 确 保 每 一 位 合 法 居 民 享 有 适 当 的 医 疗 服 务 虽 然 英 国 大 多 数 医 疗 费 用 由 国 家 承 担, 但 仍 有 极 少 部 分 需 要 患 者 自 身 承 担 的 费 用, 包 括 处 方 费 牙 医 费 眼 科 费 用 以 及 非 医 疗 服 务 费 用 如 路 费 等 为 帮 助 弱 势 群 体 缓 解 这 些 费 用 所 带 来 的 生 活 负 担, 英 国 政 府 实 施 了 医 疗 救 助 制 度 救 助 对 象 包 括 老 人 体 弱 多 病 人 群 享 受 政 府 津 贴 补 助 人 群 低 收 入 人 群 和 税 收 抵 免 人 群 [18] 商 业 重 疾 险 成 为 NHS 的 有 力 补 充 虽 然 政 府 为 公 民 提 供 几 乎 免 费 的 医 疗 服 务, 但 由 于 住 院 医 疗 服 务 需 要 通 过 转 诊 机 制, 对 于 一 些 非 急 诊 手 术 往 往 需 要 等 待 较 长 时 间, 为 缩 短 等 候 时 间, 获 得 及 时 治 疗 [19], 部 分 高 收 入 人 群 开 始 购 买 商 业 健 16

17 中 国 卫 生 政 策 研 究 2013 年 1 月 第 6 卷 第 1 期 康 保 险 英 国 商 业 健 康 保 险 保 障 范 围 较 广, 不 仅 包 括 NHS 的 所 有 服 务, 还 包 括 各 种 疾 病 所 造 成 损 失 的 补 偿 目 前, 英 国 有 45 家 提 供 私 人 医 疗 保 险 的 公 司, 提 供 的 医 疗 保 险 项 目 品 种 繁 多, 主 要 分 为 普 通 私 人 医 疗 保 险 重 大 疾 病 保 险 失 能 收 入 损 失 保 险 长 期 护 理 保 险 等, 其 中, 重 大 疾 病 保 险 是 最 重 要 的 险 种 [20] 早 期 重 大 疾 病 保 险 只 保 障 6 种 发 病 率 高 的 核 心 疾 病 ( 包 括 癌 症 心 脏 病 脑 中 风 冠 状 动 脉 绕 道 术 肾 衰 竭 和 重 要 器 官 移 植 ) 如 今, 重 大 疾 病 保 险 保 障 的 疾 病 范 围 逐 步 发 展 扩 大, 主 要 有 两 种 产 品 : 一 是 只 保 障 6~10 种 基 本 疾 病 的 保 险 ; 二 是 保 障 30 多 种 疾 病 的 综 合 保 险, 投 保 人 可 自 由 选 择 在 疾 病 定 义 和 分 类 方 面, 英 国 保 险 协 会 对 重 大 疾 病 保 险 的 几 十 种 重 大 疾 病 制 定 了 统 一 标 准, 每 年 该 协 会 都 会 发 布 重 大 疾 病 保 险 的 最 佳 实 践 声 明, 旨 在 帮 助 保 护 消 费 者, 并 帮 助 他 们 了 解 和 比 较 重 大 疾 病 政 策, 其 中 包 含 对 重 大 疾 病 的 定 义 和 分 类, 这 些 重 大 疾 病 包 括 6 种 核 心 疾 病 和 市 场 上 95% 的 重 大 疾 病 保 险 都 包 括 的 疾 病 这 样 减 少 了 因 各 保 险 公 司 提 供 保 险 的 疾 病 不 一 致 而 引 发 的 纠 纷, 对 英 国 重 大 疾 病 保 险 市 场 起 到 了 规 范 作 用 3 社 会 医 疗 保 险 主 导 模 式 : 以 韩 国 日 本 为 例 社 会 医 疗 保 险 模 式 是 指 国 家 通 过 立 法 对 医 疗 保 障 进 行 管 理, 以 单 位 和 个 人 筹 资 作 为 主 要 资 金 来 源, 政 府 也 可 以 通 过 财 政 拨 款 税 收 优 惠 等 方 式 给 予 补 贴, 德 国 法 国 意 大 利 日 本 韩 国 等 均 采 取 这 种 模 式 日 本 韩 国 与 我 国 毗 邻, 具 有 相 近 的 文 化 和 社 会 背 景, 具 有 借 鉴 意 义 3 1 日 本 医 疗 保 障 制 度 形 成 的 背 景 日 本 医 疗 保 健 制 度 的 起 源 可 追 溯 到 20 世 纪 初 期, 当 时 日 本 政 府 为 稳 定 政 治 秩 序 维 护 经 济 发 展, 相 继 制 定 了 健 康 保 险 法 国 民 健 康 保 险 法 职 员 健 康 保 险 法 和 船 员 保 险 法 等 法 律, 并 在 管 理 形 式 上 吸 收 和 借 鉴 了 德 国 的 经 验 和 做 法, 发 展 到 20 世 纪 50 年 代 末, 日 本 已 经 建 立 起 覆 盖 全 民 的 医 疗 保 障 体 系 医 疗 保 障 制 度 框 架 日 本 实 行 强 制 保 险 型 的 社 会 医 疗 保 障 制 度, 参 保 率 达 90% 以 上 日 本 共 有 8 个 不 同 的 健 康 保 险 制 度, 可 归 纳 为 健 康 保 险 和 国 民 健 康 保 险 两 大 类 健 康 保 险 始 建 于 1922 年, 是 日 本 医 疗 保 险 制 度 创 立 的 标 志 健 康 保 险 法 规 定 : 受 雇 于 5 人 以 上 企 业 的 劳 动 者 及 其 家 属 都 必 须 参 加 健 康 保 险 健 康 保 险 主 要 分 为 政 府 掌 管 健 康 保 险 共 济 组 合 掌 管 健 康 保 险 船 员 保 险 国 家 公 务 员 共 济 组 合 地 方 公 务 员 共 济 组 合 和 私 立 学 校 教 职 员 共 济 组 合 六 种 [21] 国 民 健 康 保 险 于 1958 年 建 立, 保 障 对 象 包 括 农 民 自 由 职 业 者 农 林 渔 业 从 业 者 退 休 人 员 以 及 在 日 本 居 住 一 年 以 上 的 外 国 人 等 此 外, 日 本 还 建 立 后 期 高 龄 者 医 疗 制 度, 主 要 针 对 75 岁 以 上 的 高 龄 人 群 以 及 65~74 岁 残 障 人 群, 参 保 对 象 按 月 缴 纳 保 险 金 [22] 重 大 疾 病 保 障 的 特 点 (1) 国 民 健 康 保 险 制 定 高 额 医 疗 费 用 报 销 制 度, 当 费 用 高 于 一 定 额 度 时, 高 出 部 分 个 人 只 承 担 1% 国 民 健 康 保 险 参 保 人 群 的 医 疗 费 用 每 月 结 算,6 岁 及 以 下 儿 童 自 付 20%,7~69 岁 普 通 人 群 自 付 30%, 70~74 岁 低 收 入 者 自 付 20% 高 收 入 者 自 付 30%, 其 余 由 政 府 承 担 然 而 当 个 人 不 幸 罹 患 重 大 疾 病 时, 医 疗 费 用 仍 然 较 高 为 解 决 大 病 患 者 的 医 疗 费 用 风 险, 政 府 出 台 高 额 医 疗 费 用 报 销 制 度 对 于 年 龄 小 于 70 岁 的 人 群, 当 医 疗 费 用 高 于 一 定 额 度 时 ( 日 本 政 府 将 人 群 划 分 为 高 中 低 收 入 组, 不 同 收 入 组 的 高 额 医 疗 费 用 起 付 线 不 同 ), 患 者 只 需 承 担 高 出 部 分 的 1% 举 例 来 说, 对 于 中 等 收 入 患 者,2010 年, 高 额 医 疗 费 用 的 起 付 线 是 26 7 万 日 元, 若 医 疗 费 用 是 100 万, 则 在 高 额 医 疗 费 用 报 销 制 度 的 保 障 下, 患 者 只 需 支 付 26 7 万 30% +( ) 万 1% = 8 74 万 日 元 一 年 若 发 生 4 次 及 以 上 高 额 医 疗 费 用 支 出, 则 其 高 额 费 用 起 付 线 会 下 降, 以 中 等 收 入 为 例, 单 次 医 疗 费 用 支 付 上 限 降 为 4 44 万 日 元 [23] 此 外, 对 于 70~75 岁 之 间 的 人 群 也 有 相 应 费 用 减 免 政 策, 如 对 于 高 收 入 者 门 诊 个 人 负 担 上 限 4 44 万 日 元, 住 院 个 人 负 担 上 限 公 式 为 8 01 万 +[( 医 疗 总 花 费 26 7) 1%]; 中 等 收 入 者 个 人 门 诊 负 担 上 限 1 2 万 日 元, 住 院 个 人 负 担 上 限 为 4 44 万 日 元 ; 低 收 入 17