药品分类代码 一 西药部分 药品分类编号药品名称剂型限定支付范围 自负比例 XA 消化道和代谢方面的药物 XA01 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 外用液体剂 0% 乙 2 糠甾醇 口服常释剂型 10% 乙 3 克霉唑 口服常释剂型 10% 乙 4 氯己定 外用液体剂 10% 乙 5 替硝唑 外用液体

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1 药品分类代码 一 西药部分 药品分类编号药品名称剂型限定支付范围 自负比例 XA 消化道和代谢方面的药物 XA01 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 外用液体剂 乙 2 糠甾醇 口服常释剂型 1 乙 3 克霉唑 口服常释剂型 1 乙 4 氯己定 外用液体剂 1 乙 5 替硝唑 外用液体剂 1 乙 6 西吡氯铵 外用液体剂 1 XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02A 抗酸药 甲 7 大黄碳酸氢钠 口服常释剂型 甲 8 小儿大黄碳酸氢钠 口服常释剂型 甲 9 复方氢氧化铝 口服常释剂型 甲 10 枸橼酸铋钾 口服常释剂型 甲 11 碳酸氢钠 口服常释剂型 乙 12 复方铝酸铋 颗粒剂 1 乙 (10) 枸橼酸铋钾 颗粒剂 1 乙 13 胶体果胶铋 口服常释剂型 乙 14 铝碳酸镁 口服常释剂型咀嚼片 XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BA H2- 受体拮抗剂 甲 15 法莫替丁 口服常释剂型 甲 (15) 法莫替丁 注射剂 甲 16 雷尼替丁 口服常释剂型 甲 (16) 雷尼替丁 注射剂 乙 17 罗沙替丁醋酸酯 注射剂 限有消化性溃疡诊断且有禁食医嘱或吞咽苦难的患者 1 XA02BC 质子泵抑制剂 甲 18 奥美拉唑 口服常释剂型 乙 19 埃索美拉唑 ( 艾司奥美拉唑 ) 口服常释剂型 2 备注 第 1 页

2 XA02BX XA03 XA03A 乙 (19) 埃索美拉唑 ( 艾司奥美拉唑 ) 注射剂 乙 20 艾普拉唑口服常释剂型 乙 (18) 奥美拉唑注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 乙 21 兰索拉唑 口服常释剂型 2 乙 (21) 兰索拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 1 乙 22 雷贝拉唑 口服常释剂型 2 乙 23 泮托拉唑 口服常释剂型 2 乙 (23) 泮托拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的 2 患者 乙 (22) 雷贝拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 3 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 24 吉法酯 口服常释剂型 1 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 25 硫糖铝 口服液体剂 口服液体剂 颗粒剂 颗粒剂 1 乙 (25) 硫糖铝 混悬凝胶剂 1 乙 26 瑞巴派特 口服常释剂型 1 乙 27 替普瑞酮 口服常释剂型 1 乙 28 丙谷胺 口服常释剂型 1 治疗功能性胃肠道疾病的药物 治疗功能性肠道疾病的药物 乙 29 二甲硅油 口服常释剂型口服散剂 1 2 口服常释剂型 口服散剂 1 第 2 页

3 XA03B XA03F XA04 乙 30 间苯三酚 注射剂 1 乙 31 匹维溴铵 口服常释剂型 1 乙 32 曲美布汀 口服常释剂型 1 乙 33 曲匹布通 口服常释剂型 1 乙 34 溴丙胺太林 口服常释剂型 乙 35 罂粟碱 口服常释剂型 乙 (35) 罂粟碱 注射剂 乙 36 西甲硅油 口服液体剂 单方颠茄及其衍生物 甲 37 阿托品 口服常释剂型 甲 (37) 阿托品 注射剂 甲 38 颠茄 口服常释剂型口服液体剂 甲 39 山莨菪碱 口服常释剂型 甲 (39) 山莨菪碱 注射剂 乙 40 丁溴东莨菪碱 口服常释剂型 乙 (40) 丁溴东莨菪碱 注射剂 乙 41 东莨菪碱 口服常释剂型 乙 (41) 东莨菪碱 注射剂 胃肠动力药 甲 42 多潘立酮 口服常释剂型 甲 43 甲氧氯普胺 口服常释剂型 甲 (43) 甲氧氯普胺 注射剂 乙 (42) 多潘立酮 口服液体剂 限儿童或吞咽困难患者 乙 (42) 多潘立酮 栓剂 乙 44 莫沙必利 口服常释剂型口服常释剂型 颗粒剂颗粒剂 1 乙 45 溴米那普鲁卡因 注射剂 乙 46 伊托必利 口服常释剂型 1 止吐药和止恶心药 甲 47 昂丹司琼 口服常释剂型 乙 (47) 昂丹司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 1 乙 48 多拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 1 乙 49 格拉司琼 口服常释剂型 1 第 3 页

4 XA05 XA05A XA05B 乙 (49) 格拉司琼注射剂 乙 50 帕洛诺司琼注射剂 乙 51 托烷司琼 口服常释剂型口服液体剂 限放化疗且吞咽困难患者限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 1 1 口服常释剂型 1 口服液体剂 2 乙 (51) 托烷司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 1 乙 52 阿瑞匹坦 口服常释剂型 限放化疗二线用药 2 胆和肝治疗药 胆治疗药 甲 53 熊去氧胆酸 口服常释剂型 乙 54 苯丙醇 口服常释剂型 乙 55 去氢胆酸 口服常释剂型 肝脏治疗药, 抗脂肪肝药 甲 56 联苯双酯 口服常释剂型滴丸剂 乙 57 促肝细胞生长素 注射剂 限肝功能衰竭 2 乙 58 多烯磷脂酰胆碱 口服常释剂型 1 乙 (58) 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 限抢救或肝功能衰竭 1 乙 59 乙 (59) 复方甘草甜素 ( 复方甘草酸苷 ) 复方甘草甜素 ( 复方甘草酸苷 ) 口服常释剂型 1 注射剂 限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 乙 60 甘草酸二铵 口服常释剂型 乙 (60) 甘草酸二铵 注射剂 限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 乙 61 谷胱甘肽 口服常释剂型 限肝功能衰竭 1 乙 (61) 还原型谷胱甘肽 注射剂 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 1 乙 62 甲硫氨酸维 B1 注射剂 限药物中毒 乙 63 硫普罗宁 口服常释剂型 乙 (63) 硫普罗宁 注射剂 1 乙 64 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限肝功能衰竭 1 乙 65 葡醛内酯 口服常释剂型 1 第 4 页

5 XA06 乙 (65) 葡醛内酯 注射剂 乙 66 双环醇 口服常释剂型 1 乙 (66) 双环醇 注射剂 限肝功能衰竭或无法口服双环醇口服制剂的患者 1 乙 67 水飞蓟宾水飞蓟宾葡甲胺 口服常释剂型 乙 68 异甘草酸镁注射剂 乙 69 复方甘草酸单铵 S 注射剂 限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者限肝功能异常或药物过敏患者 水飞蓟宾 水飞蓟宾葡甲胺 1 乙 70 精氨酸谷氨酸注射剂 1 乙 71 美他多辛注射剂 5 乙 72 核糖核酸 Ⅱ 注射剂 限重症肝炎二线用药 3 限急 慢性肝病引 乙 (64) 门冬氨酸鸟氨酸 颗粒剂 起的血氨升高及肝性脑病 1 乙 73 水飞蓟素 口服常释剂型 1 乙 74 苦参素 口服常释剂型 2 治疗便秘药物 甲 75 酚酞 口服常释剂型 甲 76 聚乙二醇 口服散剂 甲 77 开塞露外用液体剂开塞露 ( 甘油 ) 灌肠剂 甲 78 硫酸镁 口服散剂口服液体剂 乙 79 多库酯钠 口服常释剂型 1 乙 80 复方聚乙二醇电解质 Ⅰ(Ⅱ 口服散剂 Ⅲ Ⅳ) 1 乙 81 甘油 栓剂灌肠剂 乙 82 聚卡波非钙口服常释剂型 1 乙 83 普芦卡必利 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 84 乳果糖 口服散剂口服液体剂 最高支付限额 :196 元 (5ml:0.3g/ 支 ) 最高支付限额 :2.67 元 (0.5g) 第 5 页

6 XA07 XA07A XA07B XA07C XA07D XA07E XA07F 乙 85 液状石蜡 口服液体剂 止泻药 肠道消炎药 肠道抗感染药 肠道抗感染药 甲 86 小檗碱 口服常释剂型 甲 87 小儿小檗碱 口服常释剂型 乙 88 利福昔明 口服常释剂型口服常释剂型 1 口服液体剂口服液体剂 2 乙 89 新霉素 口服常释剂型 1 肠道吸附剂 甲 90 蒙脱石 口服散剂 甲 91 药用炭 口服常释剂型口服散剂 乙 (90) 蒙脱石 口服常释剂型颗粒剂 1 乙 (90) 蒙脱石 口服液体剂 限儿童 1 含碳水化合物的电解质 甲 92 补液盐 Ⅰ(Ⅱ Ⅲ) 口服散剂 胃肠动力减低药 甲 93 复方地芬诺酯 口服常释剂型 乙 94 洛哌丁胺 颗粒剂 限儿童 乙 (94) 洛哌丁胺 口服常释剂型 肠道抗炎药 甲 95 柳氮磺吡啶 口服常释剂型 甲 (95) 柳氮磺吡啶 栓剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 乙 96 美沙拉秦 ( 美沙拉嗪 ) 缓控释颗粒剂 2 栓剂 灌肠剂 止泻微生物 甲 97 地衣芽孢杆菌活菌 口服常释剂型 乙 (97) 地衣芽孢杆菌活菌 颗粒剂 1 乙 98 枯草杆菌 肠球菌二联活菌口服常释剂型 2 乙 99 枯草杆菌二联活菌 口服常释剂型 2 乙 100 双歧杆菌活菌 口服常释剂型 1 乙 101 双歧杆菌乳杆菌三联活菌 口服常释剂型 2 第 6 页

7 XA07X XA09 XA10 XA10A XA10AB XA10AC XA10AD 乙 102 双歧杆菌三联活菌 口服常释剂型口服散剂 乙 103 酪酸梭菌二联活菌 口服常释剂型口服散剂 1 乙 104 乳酸菌素 颗粒剂 2 乙 105 酪酸梭菌活菌 口服常释剂型 1 其他止泻药 口服常释剂型 乙 106 消旋卡多曲 颗粒剂 1 口服散剂 消化药, 包括酶类 甲 107 乳酶生 口服常释剂型 乙 108 复方阿嗪米特 口服常释剂型 乙 109 干酵母 口服常释剂型 乙 110 米曲菌胰酶 口服常释剂型 2 乙 111 胰酶 口服常释剂型 乙 112 链霉蛋白酶 颗粒剂 1 乙 113 复合磷酸酯酶 口服常释剂型 1 乙 114 多酶 口服常释剂型 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物, 短效 甲 115 动物源短效胰岛素 注射剂 甲 116 重组人胰岛素生物合成人胰岛素 注射剂 ; 限 Ⅰ 型糖尿病 患者 ; 其他短效胰 乙 117 短效胰岛素类似物 注射剂 岛素和口服药难以 2 控制的 Ⅱ 型糖尿病 患者 胰岛素及其类似物, 中效 甲 118 低精蛋白锌胰岛素 注射剂 甲 119 动物源中效胰岛素 注射剂 乙 120 人中效胰岛素 注射剂 胰岛素及其类似物, 预混 甲 121 动物源预混胰岛素 注射剂 甲 122 普通胰岛素预混 注射剂 第 7 页

8 XA10AE XA10B XA10BA XA10BB XA10BD XA10BF XA10BG 乙 123 胰岛素类似物预混 注射剂 ; 限 Ⅰ 型糖尿病患者 ; 其他短效胰岛素和口服药难以控制的 Ⅱ 型糖尿病患者 2 胰岛素及其类似物, 长效 甲 124 动物源长效胰岛素 注射剂 甲 125 精蛋白锌胰岛素 注射剂 ; 限 Ⅰ 型糖尿病 乙 126 长效胰岛素类似物 注射剂 患者 ; 中长效胰岛素难以控制的其他 2 Ⅱ 型糖尿病患者 降血糖药物, 不含胰岛素 双胍类 甲 127 二甲双胍 口服常释剂型 乙 (127) 二甲双胍 缓释控释剂型 磺酰脲类衍生物 甲 128 格列本脲 口服常释剂型 甲 129 格列吡嗪 口服常释剂型 甲 130 格列美脲 口服常释剂型 乙 (129) 格列吡嗪 缓释控释剂型 乙 131 格列喹酮 口服常释剂型 乙 132 格列齐特 口服常释剂型缓释控释剂型 乙 (132) 格列齐特 Ⅱ 口服常释剂型 口服复方降糖药 乙 133 二甲双胍格列吡嗪 II 口服常释剂型 1 乙 134 西格列汀二甲双胍 I(II) 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 135 利格列汀二甲双胍 I(II) 口服常释剂型 限二线用药 2 α- 葡萄糖苷酶抑制剂 甲 136 阿卡波糖 口服常释剂型 乙 137 伏格列波糖 口服常释剂型 1 乙 138 米格列醇 口服常释剂型 1 噻唑啉二酮类 乙 139 吡格列酮 口服常释剂型 1 乙 140 罗格列酮 口服常释剂型 最高支付限额 :2.38 元 (500mg:2.5mg) 第 8 页

9 XA10BH XA10BJ XA10BX XA10X XA11 二肽基肽酶 -4(DPP-4) 抑制剂 乙 141 阿格列汀 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 142 利格列汀 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 143 沙格列汀 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 144 维格列汀 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 145 西格列汀 口服常释剂型 限二线用药 2 胰高血糖素样肽 -1(GLP-1) 类似物 乙 146 TX01 利拉鲁肽 注射剂 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI 25 的患者, 并需二级及以上医疗机构专科医师处方 其他降血糖药 乙 147 米格列奈钙 口服常释剂型 1 乙 148 那格列奈 口服常释剂型 1 乙 149 瑞格列奈 口服常释剂型 乙 150 达格列净 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 151 艾塞那肽 注射剂 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI 25 的患者, 并需二级及以上医疗机构专科医师处方 3 其他的糖尿病用药 乙 152 依帕司他 口服常释剂型 2 维生素类 甲 153 维生素 B1 注射剂 甲 154 维生素 B2 口服常释剂型 甲 155 维生素 B6 注射剂 甲 156 维生素 C 注射剂 甲 157 维生素 D2 口服常释剂型 甲 (157) 维生素 D2 注射剂 甲 158 维生素 D3 注射剂 限中 重度骨质疏 乙 159 阿法骨化醇 口服常释剂型 松 ; 肾性骨病 ; 甲 状旁腺功能减退症 3 医保支付标准 :410 元 (3ml:18mg/ 支, 预填充注射笔 ) 第 9 页

10 XA12 乙 160 复合维生素 B 口服常释剂型 乙 161 骨化三醇 口服常释剂型 限中 重度骨质疏松 ; 肾性骨病 ; 甲状旁腺功能减退症 乙 (161) 骨化三醇 注射剂 限肾透析并有低钙血症的患者 1 限与脂肪乳 氨基 乙 162 水溶性维生素 注射剂 酸等肠外营养药物配合使用时支付, 单独使用不予支付 2 乙 163 碳酸钙 D3 口服常释剂型口服常释剂型 颗粒剂颗粒剂 1 乙 164 维生素 A 口服常释剂型 乙 (153) 维生素 B1 口服常释剂型 乙 (154) 维生素 B2 注射剂 乙 (155) 维生素 B6 口服常释剂型 乙 (156) 维生素 C 口服常释剂型 乙 (158) 维生素 D3 口服常释剂型 1 乙 165 硒酵母 口服常释剂型 乙 166 小儿碳酸钙 D3 颗粒剂 限小儿佝偻病 1 乙 167 烟酰胺 口服常释剂型 乙 (167) 烟酰胺 注射剂 乙 168 脂溶性维生素 Ⅰ(Ⅱ) 注射剂 限与脂肪乳 氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付, 2 单独使用不予支付 乙 169 核黄素磷酸钠 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断的患者 乙 170 维生素 AD 口服常释剂型口服液体剂 乙 171 维生素 E 口服常释剂型 2 矿物质补充剂 甲 (78) 硫酸镁 注射剂 口服常释剂型 甲 172 氯化钾 缓释控释剂型 颗粒剂 甲 173 葡萄糖酸钙 口服常释剂型 甲 (173) 葡萄糖酸钙 注射剂 第 10 页

11 XA14 XA16 XB XB01 XB01A XB01AA 乙 174 醋酸钙 口服常释剂型 2 乙 175 复合磷酸氢钾 注射剂 限有禁食 5 天以上医嘱且有需要补磷的 检验证据的患者 乙 176 枸橼酸钾 颗粒剂 乙 177 硫酸锌 口服常释剂型限有锌缺乏检验证口服常释剂型 口服溶液剂据的患者口服溶液剂 1 乙 178 氯化钙 注射剂 乙 179 门冬氨酸钾镁 口服常释剂型 限低钾血症患者的二线用药 乙 (173) 葡萄糖酸钙 颗粒剂 1 乙 180 碳酸钙 口服常释剂型颗粒剂 2 乙 181 门冬氨酸钾 注射剂 限二线用药 2 全身用蛋白同化药 甲 182 苯丙酸诺龙 注射剂 乙 183 司坦唑醇 口服常释剂型 1 其他消化道及代谢用药 乙 184 缓解消化道不适症状的复方 OTC 制剂 ; 乙 185 茴三硫 口服常释剂型 乙 186 加贝酯 注射剂 2 限有明确痛性糖尿 乙 187 硫辛酸 注射剂 病外周神经病变诊 5 断的患者 乙 188 乌司他丁 注射剂 2 乙 189 腺苷蛋氨酸 口服常释剂型 限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积 1 乙 (189) 腺苷蛋氨酸 注射剂 限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积 1 乙 190 特利加压素 注射剂 限食管静脉曲张出血抢救 2 乙 191 谷氨酰胺 颗粒剂 限配合肠外营养用 2 乙 192 L- 谷氨酰胺呱仑酸钠 颗粒剂 1 血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 维生素 K 拮抗剂 第 11 页

12 XB01AB XB01AC 甲 193 华法林 口服常释剂型 肝素类 甲 194 肝素 注射剂 乙 195 达肝素钠 注射剂 尿毒症 其他 1 乙 196 低分子肝素 注射剂 尿毒症 其他 1 限血液透析 体外 循环 导管术 微 乙 (194) 肝素 封管液 血管手术等操作中 及某些血液标本或 器械的抗凝处理 乙 197 那屈肝素钙 ( 那曲肝素钙 ) 注射剂 尿毒症 其他 1 乙 198 依诺肝素钠 注射剂 尿毒症 其他 1 血小板凝聚抑制剂, 肝素除外 甲 199 阿司匹林 口服常释剂型 甲 200 双嘧达莫 口服常释剂型 乙 (199) 阿司匹林 缓释控释剂型肠溶缓释片 乙 201 贝前列素口服常释剂型 乙 202 氯吡格雷口服常释剂型 乙 203 沙格雷酯口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡 间歇性跛行及严重疼痛体征的患者急性期使用不超过 12 个月 ; 非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡 间歇性跛行及严重疼痛体征的患者 乙 (200) 双嘧达莫注射剂 替罗非班限急性冠脉综合征乙 204 注射剂 2 替罗非班氯化钠的介入治疗 2 2 第 12 页

13 XB01AD XB01AE 乙 205 西洛他唑口服常释剂型 乙 206 依替巴肽注射剂 乙 207 吲哚布芬口服常释剂型 乙 208 TX02 替格瑞洛 口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的下肢静脉溃疡 间歇性跛行及严重疼痛体征的患者限急性冠脉综合征的介入治疗限阿司匹林不能耐受的患者限急性冠脉综合症患者, 支付不超过 12 个月 酶类甲 209 尿激酶 注射剂 甲 210 重组链激酶 注射剂 乙 211 阿替普酶 注射剂 限急性心肌梗死发病 12 小时内及脑梗死发病 3 小时内溶栓治疗时支付, 超过 2 说明书规定用药时限的不予支付 乙 212 降纤酶 注射剂 限急性脑梗死的急救 抢救 1 乙 213 纤溶酶 注射剂 限急性脑梗死的急救 抢救 2 乙 214 蚓激酶 口服常释剂型 2 乙 215 TX03 乙 216 直接凝血酶抑制剂 重组人尿激酶原 重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物 注射剂 注射剂 乙 217 阿加曲班注射剂 限急性心肌梗死发病 12 小时内使用限急性心肌梗死发病 12 小时内及脑梗死发病 3 小时内溶栓治疗时支付, 超过说明书规定用药时限的不予支付 限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后 48 小时内用药 医保支付标准 :8.45 元 (90mg/ 片 ) 医保支付标准 :1020 元 (5mg(50 万 IU)/ 支 ) 第 13 页

14 XB01AF XB01AX XB02 XB02A XB02B 乙 218 达比加群酯 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的 2 非瓣膜性房颤患者 乙 219 比伐芦定 注射剂 限二线用药 2 直接 Xa 因子抑制剂 乙 220 阿哌沙班 口服常释剂型 限下肢关节置换手术患者 2 乙 221 磺达肝癸钠 注射剂 限下肢关节置换手术患者 2 限华法林治疗控制 不良或出血高危的 乙 222 利伐沙班 口服常释剂型 非瓣膜性房颤患 1 者 ; 下肢关节置换 手术患者 限有明确临床检查 乙 223 舒洛地特 口服常释剂型 证据及体征的下肢 2 静脉血栓治疗 其他抗血栓形成药 乙 224 阿魏酸哌嗪 口服常释剂型 2 乙 225 奥扎格雷 注射剂 2 抗出血药 抗纤维蛋白溶解药 甲 226 氨甲苯酸 口服常释剂型 甲 (226) 氨甲苯酸 注射剂 甲 227 氨甲环酸 注射剂 乙 228 氨基己酸 口服常释剂型 乙 氨基己酸 (228) 氨基己酸氯化钠 注射剂 乙 氨甲苯酸氯化钠 (226) 氨甲苯酸葡萄糖 注射剂 乙 (227) 氨甲环酸 口服常释剂型 乙 (227) 氨甲环酸氯化钠 注射剂 维生素 K 和其他止血药 甲 229 甲萘氢醌 口服常释剂型 甲 230 凝血酶 外用冻干制剂 甲 231 人凝血因子 Ⅷ 注射剂 甲 232 维生素 K1 注射剂 甲 233 亚硫酸氢钠甲萘醌 注射剂 第 14 页

15 乙 234 巴曲酶 注射剂 1 乙 235 白眉蛇毒血凝酶 注射剂 2 乙 236 酚磺乙胺 注射剂 乙 237 尖吻蝮蛇血凝酶 注射剂 2 乙 238 聚桂醇 注射剂 限消化道严重出血 1 乙 239 卡络磺钠 ( 肾上腺色腙 ) 口服常释剂型 乙 卡络磺钠 ( 肾上腺色腙 ) (239) 卡络磺钠氯化钠 注射剂 乙 240 矛头蝮蛇血凝酶 注射剂 2 乙 241 人凝血酶原复合物 注射剂 限手术大出血和肝病导致的出血 ; 乙型血友病和伴有因 1 子 Ⅷ 抑制物的血友病患者 乙 242 人纤维蛋白原 注射剂 限低纤维蛋白原血症致活动性出血 2 乙 243 蛇毒血凝酶 注射剂 2 乙 (232) 维生素 K1 口服常释剂型 乙 (233) 亚硫酸氢钠甲萘醌 口服常释剂型 乙 244 重组人凝血因子 Ⅷ 注射剂 限儿童甲型血友病 ; 成人甲型血友 病限出血时使用 乙 245 重组人凝血因子 IX 注射剂 限儿童乙型血友病 ; 成人乙型血友病限出血时使用 限实体瘤化疗后所 乙 246 重组人血小板生成素 注射剂 致的严重血小板减少症或特发性血小 2 板减少性紫癜 医保支付标准 :2135 元 (250IU/ 支 ) 第 15 页

16 XB03 XB03A XB03B 乙 247 TX04 重组人凝血因子 Ⅶa 注射剂 限以下情况方可支付 :1 凝血因子 Ⅷ 或 Ⅸ 的抑制物 >5BU 的先天性血友病患者 2 获得性血友病患者 3 先天性 FVII 缺乏症患者 4 具有 GPIIb-IIIa 和 / 或 HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者 乙 248 咖啡酸 口服常释剂型 1 乙 249 二乙酰氨乙酸乙二胺 注射剂 2 抗贫血药 铁制剂 甲 250 硫酸亚铁 缓释控释剂型 甲 (250) 硫酸亚铁 口服常释剂型 甲 251 右旋糖酐铁 注射剂 甲 252 琥珀酸亚铁 口服常释剂型 乙 253 多糖铁复合物 口服常释剂型 限妊娠期妇女 2 口服常释剂型 口服常释剂型 1 乙 254 富马酸亚铁 口服液体剂口服液体剂 2 颗粒剂颗粒剂 2 咀嚼片 咀嚼片 1 乙 (252) 琥珀酸亚铁 缓释控释剂型颗粒剂 1 乙 255 葡萄糖酸亚铁 口服常释剂型 乙 256 山梨醇铁 注射剂 2 乙 257 蔗糖铁 注射剂 2 乙 (251) 右旋糖酐铁 口服常释剂型口服液体剂 2 维生素 B12 和叶酸 甲 258 维生素 B12 注射剂 甲 259 叶酸 口服常释剂型 乙 260 甲钴胺 口服常释剂型 1 医保支付标准 :5780 元 (1mg(50KIU)/ 支 ) 第 16 页

17 XB05 XB05A XB05B 乙 (260) 甲钴胺 注射剂 限维生素 B12 缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等, 无法使用甲钴胺口服制剂的患者 乙 261 利可君 口服常释剂型 乙 262 腺苷钴胺 口服常释剂型 乙 (262) 腺苷钴胺 注射剂 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等, 无 1 法使用腺苷钴胺口服制剂的患者 乙 (259) 叶酸 注射剂 乙 263 重组人促红素 (CHO 细胞 ) 注射剂 限肾性贫血 乙 264 重组人促红素 -β(cho 细胞 ) 注射剂 限肾性贫血 血液代用品和灌注液 血液和相关制品 甲 265 右旋糖酐 ( ) 氯化钠右旋糖酐 ( ) 葡萄糖 乙 266 琥珀酰明胶注射剂 乙 267 羟乙基淀粉 (20 40) 氯化钠羟乙基淀粉 (200/0.5) 氯化钠羟乙基淀粉 (130/0.4) 氯化钠 注射剂 注射剂 乙 268 人血白蛋白注射剂 限低血容量性休克或手术创伤 烧伤等引起的显著低血容量患者 限低血容量性休克或手术创伤 烧伤等引起的显著低血容量患者 限抢救 重症或因肝硬化 癌症引起胸腹水且白蛋白低于 30g/L 的患者 乙 (265) 右旋糖酐 40 氨基酸 注射剂 限工伤保险 静脉注射液 2 5 第 17 页

18 XB05BA XB05BB 胃肠外营养液 甲 269 甲 270 复方氨基酸 (18AA 18AA- Ⅰ 18AA-Ⅱ 18AA-Ⅲ 18AA-Ⅴ) 小儿复方氨基酸 (18AA-Ⅰ 18AA-Ⅱ) 乙 271 复方氨基酸 (15AA) 注射剂 乙 (269) 乙 272 复方氨基酸 (18AA-Ⅶ 18B) 复方氨基酸复方氨基酸 (20AA) 注射剂 注射剂 限有明确的肝硬化 重症肝炎和肝昏迷诊断证据 2 注射剂 2 注射剂 乙 273 复方氨基酸 (3AA) 注射剂 乙 274 复方氨基酸 (6AA) 注射剂 限有明确的肝硬化 重症肝炎和肝昏迷诊断证据限有明确的肝硬化 重症肝炎和肝昏迷诊断证据限有明确的肝硬化 重症肝炎和肝昏迷诊断证据 乙 275 复方氨基酸 (9AA) 注射剂 2 乙 276 小儿复方氨基酸 (19AA- Ⅰ) 注射剂 2 乙 277 脂肪乳 (C14-24)[ 指大豆油 ] 注射剂 2 乙 278 ω-3 鱼油脂肪乳 注射剂 限中重度炎症及感染患者 2 乙 279 中 / 长链脂肪乳 (C6-24) 注射剂 乙 280 中 / 长链脂肪乳 (C8-24) 中 / 长链脂肪乳 (C8- 注射剂 24Ve) 乙 281 结构脂肪乳 (C6-24) 注射剂 限肝硬化失代偿期患者 2 乙 282 脂肪乳氨基酸葡萄糖 注射剂 2 乙 (269) 复方氨基酸 (18AA-Ⅳ) 注射剂 2 影响电解质平衡的溶液 甲 283 复方氯化钠 注射剂 最高支付限额 :7 元 第 18 页

19 XB05BC XB05D XB05X XB06 甲 284 葡萄糖 注射剂 最高支付限额 :7 元 甲 285 葡萄糖氯化钠 注射剂 最高支付限额 :7 元 甲 286 乳酸钠 注射剂 甲 287 乳酸钠林格 注射剂 最高支付限额 :7 元 乙 288 复方乳酸钠葡萄糖 注射剂 乙 289 果糖果糖氯化钠 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者, 果糖总量每日不超过 50g 乙 290 灭菌注射用水 注射剂 乙 291 钠钾镁钙葡萄糖 注射剂 限电解质紊乱的重症患者二线用药 2 产生渗透性利尿的溶液 甲 292 甘露醇 注射剂 甲 293 甘油果糖甘油果糖氯化钠 注射剂 乙 294 复方甘油 注射剂 乙 295 复方甘露醇 注射剂 腹膜透析液 甲 296 腹膜透析液 注射剂 静脉注射液添加剂 甲 297 精氨酸 注射剂 甲 (172) 氯化钾 注射剂 甲 298 氯化钠 注射剂 最高支付限额 :7 元 甲 (11) 碳酸氢钠 注射剂 限有禁食医嘱的患 乙 299 丙氨酰谷氨酰胺 注射剂 者, 并符合凡例对肠内外营养制剂的 2 规定 乙 300 甘油磷酸钠 注射剂 限有禁食医嘱或因 乙 (179) 门冬氨酸钾镁 注射剂 吞咽困难等无法使用门冬氨酸钾镁口 服制剂的患者 乙 301 赖氨酸 注射剂 限颅脑损伤或发育迟缓的患者 2 乙 302 小儿电解质补给 注射剂 2 其他血液系统用药 2 第 19 页

20 XC XC01 XC01A XC01B XC01C 乙 (292) 甘露醇 冲洗剂 乙 303 糜蛋白酶 注射剂 乙 304 胰蛋白酶 注射剂 乙 305 血液滤过置换基础液 注射剂 乙 306 血液滤过置换液 注射剂 心血管系统 心脏治疗药 强心苷 甲 307 地高辛 口服常释剂型 甲 (307) 地高辛 注射剂 甲 308 毒毛花苷 K 注射剂 甲 309 毛花苷丙 注射剂 甲 310 去乙酰毛花苷 注射剂 乙 (307) 地高辛 口服液体剂 Ⅰ 类和 III 类的抗心律失常药 甲 311 胺碘酮 口服常释剂型 甲 (311) 胺碘酮 注射剂 甲 312 奎尼丁 口服常释剂型 甲 313 利多卡因 注射剂 甲 314 美西律 口服常释剂型 甲 315 普鲁卡因胺 注射剂 甲 316 普罗帕酮 口服常释剂型 甲 (316) 普罗帕酮 注射剂 乙 317 丙吡胺 口服常释剂型 2 乙 318 莫雷西嗪 口服常释剂型 乙 319 托西溴苄铵 注射剂 乙 320 伊布利特 注射剂 限新发房颤转复 1 强心苷类除外的心脏兴奋药 甲 321 多巴胺 注射剂 甲 322 多巴酚丁胺 注射剂 甲 323 间羟胺 注射剂 甲 324 麻黄碱 注射剂 甲 325 去甲肾上腺素 注射剂 甲 326 肾上腺素 注射剂 甲 327 异丙肾上腺素 注射剂 乙 328 米多君 口服常释剂型 2 第 20 页

21 乙 329 米力农米力农氯化钠 注射剂 1 米力农葡萄糖 乙 330 去氧肾上腺素 注射剂 乙 331 左西孟旦 注射剂 限规范治疗效果不佳的急性失代偿性 2 心力衰竭短期治疗 乙 332 氨力农 注射剂 1 XC01D 用于心脏疾患的血管扩张药 甲 333 硝酸甘油 口服常释剂型 甲 (333) 硝酸甘油 注射剂 甲 334 硝酸异山梨酯 口服常释剂型 甲 (334) 硝酸异山梨酯 注射剂 乙 335 单硝酸异山梨酯 口服常释剂型 乙 (335) 单硝酸异山梨酯 注射剂 乙 单硝酸异山梨酯 (Ⅰ Ⅱ (335) 缓释控释剂型 Ⅲ Ⅳ) 1 乙 336 尼可地尔 口服常释剂型 1 乙 (333) 硝酸甘油 舌下片剂 乙 (334) 硝酸异山梨酯 缓释控释剂型 1 乙 (336) 尼可地尔 注射剂 限二线用药 5 XC01E 其他心脏疾病用药 乙 337 丹参酮 ⅡA 注射剂 1 乙 338 葛根素 注射剂 2 乙 339 果糖二磷酸钠 注射剂 限有低磷血症检验 5 乙 340 前列地尔注射剂 证据限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症 乙 341 曲美他嗪 口服常释剂型缓释控释剂型 乙 342 腺苷 注射剂 2 乙 343 伊伐布雷定 口服常释剂型 2 2 口服常释剂型 缓释控释剂型 1 第 21 页

22 XC02 XC02A XC02C XC02D 乙 乙 344 TX05 重组人脑利钠肽 (339) 果糖二磷酸钠 注射剂 口服常释剂型口服液体剂 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗, 单次住院支付不超过 3 天 抗高血压药 中枢作用的抗肾上腺素能药 甲 345 利血平 注射剂 乙 346 地巴唑 口服常释剂型 乙 347 甲基多巴 口服常释剂型 2 乙 348 可乐定 口服常释剂型 限持续使用可乐定 的患者且有因禁食 乙 (348) 可乐定 贴剂 吞咽困难 昏迷透皮贴剂等无法使用可乐定 2 口服固体制剂的证 据 乙 (345) 利血平 口服常释剂型 外周作用的抗肾上腺素能药 甲 349 哌唑嗪 口服常释剂型 乙 350 川芎嗪 注射剂 2 乙 351 多沙唑嗪 口服常释剂型缓释控释剂型 2 乙 352 萘哌地尔 口服常释剂型 1 乙 353 乌拉地尔 口服常释剂型缓释控释剂型 2 乙 (353) 乌拉地尔 注射剂 2 限二级及以上医疗 机构并有明确的缺 乙 354 丹参川芎嗪 注射剂 血性心脑血管疾病 2 急性发作证据的患 者 作用于小动脉平滑肌的药物 甲 355 硝普钠 注射剂 乙 356 肼屈嗪 口服常释剂型 医保支付标准 :585 元 (0.5mg(500U)/ 瓶 ) 第 22 页

23 XC02L XC03 XC03A XC03C XC03D XC03X XC04 乙 (356) 肼屈嗪 注射剂 乙 357 米诺地尔 口服常释剂型 2 抗高血压药与利尿药的复方制剂 甲 358 复方利血平 口服常释剂型 甲 359 复方利血平氨苯蝶啶 口服常释剂型 利尿剂 低效利尿药 甲 360 氢氯噻嗪 口服常释剂型 甲 361 吲达帕胺 口服常释剂型缓释控释剂型 高效利尿药 甲 362 呋塞米 口服常释剂型 甲 (362) 呋塞米 注射剂 乙 363 布美他尼 口服常释剂型 1 乙 (363) 布美他尼 注射剂 1 乙 364 托拉塞米 口服常释剂型 乙 (364) 托拉塞米 注射剂 2 保钾利尿药 甲 365 氨苯蝶啶 口服常释剂型 甲 366 螺内酯 口服常释剂型 乙 367 阿米洛利 口服常释剂型 1 其他利尿剂 限明显的高容量性 和正常容量性低钠 血症 ( 血钠浓度 <125mEq/L, 或低 钠血症不明显但有 368 托伐普坦口服常释剂型症状且限液治疗效 TX06 果不佳 ), 包括伴有 3 心力衰竭 / 肝硬化以 及抗利尿剂激素分 泌异常综合征的患 者 周围血管扩张药 甲 369 酚妥拉明 注射剂 乙 370 阿魏酸钠 口服常释剂型 2 医保支付标准 :99 元 (15mg/ 片 )168.3 元 (30mg/ 片 ) 第 23 页

24 XC05 乙 371 二氢麦角碱 口服常释剂型缓释控释剂型 2 乙 372 法舒地尔 注射剂 限蛛网膜下腔出血后的患者 2 乙 373 酚苄明 口服常释剂型 乙 (373) 酚苄明 注射剂 1 乙 374 桂哌齐特 注射剂 限雷诺氏病 1 乙 375 己酮可可碱 口服常释剂型缓释控释剂型 2 乙 (375) 己酮可可碱 注射剂 2 乙 376 尼麦角林 口服常释剂型口服常释剂型 缓释控释剂型缓释控释剂型 2 乙 377 妥拉唑啉 注射剂 1 乙 378 烟酸 口服常释剂型缓释控释剂型 乙 (378) 烟酸 注射剂 乙 379 烟酸肌醇酯 口服常释剂型 乙 380 胰激肽原酶 口服常释剂型 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 1 限有糖尿病诊断且 乙 (380) 胰激肽原酶 注射剂 有微循环障碍临床证据的患者 1 乙 381 长春胺 缓释控释剂型 1 乙 (370) 阿魏酸钠 注射剂 2 血管保护剂 乙 382 草木犀流浸液 口服常释剂型 2 乙 383 地奥司明 口服常释剂型 2 乙 384 复方角菜酸酯 栓剂乳膏剂 2 乙 (194) 肝素 乳膏剂 2 乙 385 七叶皂苷 口服常释剂型 3 乙 (385) 七叶皂苷 注射剂 2 乙 386 曲克芦丁 口服常释剂型口服液体剂 乙 (386) 曲克芦丁 注射剂 乙 387 美辛唑酮 栓剂 2 乙 388 曲克芦丁脑蛋白水解物 注射剂 5 第 24 页

25 XC07 XC07A XC07AA XC07AB XC07AG XC08 XC08C 乙 389 多磺酸粘多糖 软膏剂 2 乙 390 芦丁 口服常释剂型 限工伤保险 β- 受体阻滞剂 β- 受体阻滞剂 非选择性 β- 受体阻滞剂 甲 391 普萘洛尔 口服常释剂型 乙 (391) 普萘洛尔 缓释控释剂型 2 乙 (391) 普萘洛尔 注射剂 乙 392 索他洛尔 口服常释剂型 1 乙 (392) 索他洛尔 注射剂 2 选择性 β- 受体阻滞剂 甲 393 阿替洛尔 口服常释剂型 甲 394 比索洛尔 口服常释剂型 甲 395 美托洛尔 口服常释剂型 甲 (395) 美托洛尔 注射剂 乙 396 艾司洛尔 注射剂 1 乙 (395) 美托洛尔 缓释控释剂型 α 和 β- 受体阻滞剂 乙 397 阿罗洛尔 口服常释剂型 2 乙 398 卡维地洛 口服常释剂型 乙 399 拉贝洛尔 口服常释剂型 2 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 甲 400 氨氯地平 口服常释剂型 甲 401 尼莫地平 口服常释剂型 甲 402 尼群地平 口服常释剂型 甲 403 硝苯地平 口服常释剂型 乙 404 门冬氨酸氨氯地平 口服常释剂型 1 乙 405 氨氯地平阿托伐他汀钙 口服常释剂型 2 乙 406 贝尼地平 口服常释剂型 1 乙 407 非洛地平 口服常释剂型缓释控释剂型 1 乙 (407) 非洛地平 Ⅱ 缓释控释剂型 1 乙 408 拉西地平 口服常释剂型 1 乙 409 乐卡地平 口服常释剂型 1 第 25 页

26 XC08D XC09 XC09A XC09B 乙 410 尼卡地平 口服常释剂型口服常释剂型 1 缓释控释剂型缓释控释剂型 2 乙 (410) 尼卡地平 注射剂 2 乙 (401) 尼莫地平 注射剂 2 乙 411 尼群洛尔 口服常释剂型 2 乙 412 西尼地平 口服常释剂型 1 乙 硝苯地平 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ (403) Ⅳ) 缓释控释剂型 乙 413 左旋氨氯地平 口服常释剂型 2 乙 (401) 尼莫地平 缓释控释剂型 1 直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂 甲 414 地尔硫䓬 口服常释剂型 甲 415 维拉帕米 口服常释剂型 甲 (415) 维拉帕米 注射剂 乙 (414) 地尔硫䓬 注射剂 2 乙 地尔硫䓬 (414) 地尔硫䓬 (Ⅱ) 缓释控释剂型 2 乙 (415) 维拉帕米 缓释控释剂型 2 作用于肾素 - 血管紧张素系统的药物 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 甲 416 卡托普利 口服常释剂型 甲 417 依那普利 口服常释剂型 乙 418 贝那普利 口服常释剂型 1 乙 419 福辛普利 口服常释剂型 1 乙 420 赖诺普利 口服常释剂型 乙 421 雷米普利 口服常释剂型 乙 422 咪达普利 口服常释剂型 乙 423 培哚普利 口服常释剂型 1 乙 424 西拉普利 口服常释剂型 血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 乙 425 氨氯地平贝那普利 Ⅰ(Ⅱ) 口服常释剂型 2 乙 426 贝那普利氢氯噻嗪 口服常释剂型 1 乙 427 复方卡托普利 口服常释剂型 2 乙 428 赖诺普利氢氯噻嗪 口服常释剂型 2 乙 429 依那普利氢氯噻嗪依那普利氢噻嗪 1 口服常释剂型依那普利氢氯噻嗪 (Ⅱ) 依那普利氢氯噻嗪 (Ⅱ)2 乙 430 依那普利叶酸 口服常释剂型 第 26 页

27 XC09C XC09D XC10 XC10A XC10AA XC10AB 血管紧张素 Ⅱ 拮抗剂的单方药 乙 431 奥美沙坦酯 口服常释剂型 限对其它血管紧张素 Ⅱ 拮抗剂治疗不 1 能耐受的患者 乙 432 厄贝沙坦 口服常释剂型缓释控释剂型 1 乙 433 坎地沙坦酯 口服常释剂型 2 乙 434 氯沙坦 口服常释剂型 2 乙 435 替米沙坦 口服常释剂型 2 乙 436 缬沙坦 口服常释剂型 乙 437 TX07 阿利沙坦酯口服常释剂型 2 血管紧张素 Ⅱ 拮抗剂的复方制剂 乙 438 奥美沙坦酯氢氯噻嗪 口服常释剂型 限对其它血管紧张素 Ⅱ 拮抗剂治疗不 2 能耐受的患者 乙 439 厄贝沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 1 乙 440 氯沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 2 乙 441 替米沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 2 乙 442 缬沙坦氨氯地平 Ⅰ(Ⅱ) 口服常释剂型 2 乙 443 缬沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 1 乙 444 沙库巴曲缬沙坦 口服常释剂型 限二线用药 2 调节血脂药 单方调节血脂药 HMG-CoA 还原酶抑制剂 甲 445 辛伐他汀 口服常释剂型 乙 446 阿托伐他汀 口服常释剂型 2 乙 447 氟伐他汀 口服常释剂型缓释控释剂型 2 乙 448 洛伐他汀 口服常释剂型 2 乙 449 匹伐他汀 口服常释剂型 2 乙 450 普伐他汀 口服常释剂型 2 乙 451 瑞舒伐他汀 口服常释剂型 2 贝特类 乙 452 苯扎贝特 口服常释剂型 2 乙 453 非诺贝特 (Ⅱ Ⅲ) 口服常释剂型 医保支付标准 :7.05 元 (240mg/ 片 )3.04 元 (80mg/ 片 ) 第 27 页

28 XC10AX XD XD01 XD02 乙 454 吉非罗齐 口服常释剂型 2 其他调节血脂药 乙 455 阿昔莫司 口服常释剂型 2 乙 456 普罗布考 口服常释剂型 2 限他汀类药物治疗 乙 457 依折麦布 口服常释剂型 效果不佳或不耐受 2 患者的二线用药 乙 458 弹性酶 口服常释剂型 1 皮肤病用药 皮肤用抗真菌药 甲 459 环丙沙星 软膏剂 甲 (3) 克霉唑 软膏剂 甲 460 咪康唑 软膏剂 甲 461 水杨酸 软膏剂 乙 462 阿莫罗芬 软膏剂 1 乙 463 布替萘芬 软膏剂 1 乙 464 二硫化硒 外用液体剂 乙 465 复方安息香酊 外用液体剂 2 乙 466 复方土槿皮 外用液体剂 乙 467 环吡酮胺 软膏剂 乙 468 甲紫 外用液体剂 乙 (3) 克霉唑 贴剂 1 乙 469 联苯苄唑 外用液体剂软膏剂 1 乙 470 曲安奈德益康唑 软膏剂 乙 471 十一烯酸 外用液体剂软膏剂 乙 472 特比萘芬 口服常释剂型 1 乙 (472) 特比萘芬 软膏剂 乙 473 酮康唑 软膏剂 1 乙 474 益康唑 软膏剂 2 乙 475 复方酮康唑 软膏剂 1 乙 (463) 布替萘芬 外用液体剂喷雾剂 1 润肤剂和保护剂类 甲 476 尿素 软膏剂 乙 477 复方水杨酸 外用液体剂 第 28 页

29 XD03 XD05 XD06 乙 478 氧化锌 软膏剂 治疗伤口和溃疡药 乙 479 重组牛碱性成纤维细胞生长外用冻干制剂因子 5 外用液体剂 乙 480 重组人表皮生长因子 外用冻干制剂 5 吸入剂 乙 重组人表皮生长因子 ( 酵 (480) 母 ) 凝胶剂 5 乙 (480) 重组人表皮生长因子 Ⅰ 外用液体剂 5 乙 481 重组人碱性成纤维细胞生长外用冻干制剂因子 5 乙 482 重组人酸性成纤维细胞生长外用冻干制剂因子 5 乙 483 胶原酶 注射剂 3 治疗银屑病药 乙 484 阿维 A 口服常释剂型 乙 485 地蒽酚 软膏剂 乙 486 甲氧沙林 口服常释剂型 1 乙 (486) 甲氧沙林 外用液体剂 1 乙 487 卡泊三醇 外用液体剂软膏剂 2 乙 488 他扎罗汀 软膏剂 1 皮肤病用抗生素和化疗药物 甲 489 阿昔洛韦 软膏剂 甲 490 磺胺嘧啶银 软膏剂 乙 (489) 阿昔洛韦 凝胶剂 1 乙 491 夫西地酸 软膏剂 1 乙 492 氟尿嘧啶 软膏剂 1 乙 493 复方多粘菌素 B 软膏剂 乙 494 复方磺胺嘧啶锌 凝胶剂 1 乙 495 鬼臼毒素 外用液体剂软膏剂 5 乙 (459) 环丙沙星 凝胶剂 1 乙 496 磺胺嘧啶锌 外用散剂软膏剂 1 乙 (490) 磺胺嘧啶银 外用散剂 1 乙 497 金霉素 软膏剂 1 第 29 页

30 XD07 XD08 XD10 乙 498 克林霉素 外用液体剂 1 乙 499 莫匹罗星 软膏剂 乙 500 喷昔洛韦 软膏剂凝胶剂 乙 501 四环素 软膏剂 乙 (89) 新霉素 软膏剂 乙 502 重组人干扰素 α-2a[α-2b] 凝胶剂 2 皮科用皮质激素类 甲 503 氟轻松 软膏剂 甲 504 氢化可的松 软膏剂 甲 505 四环素醋酸可的松 软膏剂 乙 506 倍氯米松 软膏剂 乙 507 丙酸氯倍他索 软膏剂 1 乙 508 地奈德 软膏剂 乙 509 地塞米松 软膏剂 乙 510 丁酸氢化可的松 软膏剂 乙 511 复方曲安缩松 软膏剂贴膏剂 乙 512 哈西奈德 外用液体剂软膏剂 乙 513 糠酸莫米松 软膏剂 乙 514 卤米松 乳膏剂 1 乙 515 卤米松 / 三氯生 软膏剂 乙 516 曲安奈德 软膏剂 抗菌剂和消毒剂 乙 517 苯甲酸 软膏剂 乙 518 高锰酸钾 片剂局部用散剂 乙 519 过氧化氢 溶液剂 乙 520 诺氟沙星 软膏剂 乙 521 硼酸 外用液体剂软膏剂 乙 522 依沙吖啶 外用液体剂外用液体剂 软膏剂软膏剂 1 乙 523 冻疮膏 软膏剂 1 乙 524 碘甘油 外用液体剂 1 抗痤疮制剂 第 30 页

31 XD11 XG XG01 甲 525 红霉素 软膏剂 甲 526 维 A 酸 软膏剂凝胶剂 乙 527 阿达帕林 凝胶剂 3 乙 528 过氧苯甲酰 软膏剂凝胶剂 2 乙 (498) 克林霉素 软膏剂 2 乙 529 林可霉素 软膏剂 1 乙 530 硫磺 软膏剂 乙 531 异维 A 酸 口服常释剂型 2 乙 (531) 异维 A 酸 凝胶剂 2 其他皮科制剂 甲 532 炉甘石 外用液体剂软膏剂 甲 533 鱼石脂 软膏剂 乙 534 吡美莫司 软膏剂 限重度特应性皮炎患者的二线用药 1 乙 535 多塞平 乳膏剂 2 乙 536 糠馏油 软膏剂 乙 537 煤焦油 外用液体剂软膏剂 乙 538 氢醌 软膏剂 限工伤保险 乙 539 他克莫司 软膏剂 限重度特应性皮炎患者的二线用药 1 泌尿生殖系统药和性激素 妇科抗感染药和抗菌剂 甲 540 甲硝唑 阴道泡腾片栓剂 甲 (3) 克霉唑 阴道片栓剂 栓剂 甲 (460) 咪康唑 阴道片阴道泡腾片 阴道软胶囊 甲 541 制霉素 阴道泡腾片栓剂 乙 542 复方莪术油 栓剂 2 第 31 页

32 XG02 XG02A XG02C XG03 XG03A XG03C 乙 543 复方甲硝唑 ( 甲硝维参 ) 阴道泡腾片栓剂 1 乙 (540) 甲硝唑 凝胶剂 乙 544 聚甲酚磺醛 外用液体剂栓剂 2 乙 (5) 替硝唑 阴道泡腾片栓剂 乙 545 硝呋太尔 口服常释剂型 1 乙 (545) 硝呋太尔 阴道片 乙 546 硝呋太尔制霉素 阴道软胶囊栓剂 1 乙 (474) 益康唑 栓剂 乙 (472) 特比萘芬 阴道泡腾片 乙 547 双唑泰 栓剂 其他妇科药 催产药 甲 548 麦角新碱 注射剂 甲 549 米索前列醇 口服常释剂型 甲 (522) 依沙吖啶 注射剂 乙 550 地诺前列酮 栓剂 限生育保险 乙 551 卡前列甲酯 栓剂 1 乙 552 卡前列素氨丁三醇 注射剂 限生育保险 其他妇科药 乙 553 利托君 口服常释剂型 2 乙 (553) 利托君 注射剂 2 乙 554 乳酸菌乳杆菌活菌 阴道胶囊 1 乙 555 溴隐亭 口服常释剂型 1 生殖系统的性激素和调节剂 全身用激素类避孕药 甲 556 丙酸睾酮 注射剂 甲 557 甲睾酮 口服常释剂型 乙 558 己酸羟孕酮 注射剂 1 乙 559 普拉睾酮 注射剂 1 乙 560 十一酸睾酮 口服常释剂型 1 乙 (560) 十一酸睾酮 注射剂 1 雌激素类 第 32 页

33 XG03D XG03E XG03F XG03G XG03X 甲 561 己烯雌酚 口服常释剂型 甲 (561) 己烯雌酚 注射剂 甲 562 炔雌醇 口服常释剂型 乙 563 苯甲酸雌二醇 注射剂 2 乙 564 雌二醇 凝胶剂 2 乙 565 结合雌激素 口服常释剂型 3 乙 566 尼尔雌醇 口服常释剂型 1 乙 567 普罗雌烯 阴道片阴道胶囊阴道软胶囊 1 软膏剂 乙 568 替勃龙 口服常释剂型 5 乙 569 戊酸雌二醇 口服常释剂型 2 乙 570 雌三醇 软膏剂 2 孕激素类 甲 571 黄体酮 注射剂 甲 572 甲地孕酮 口服常释剂型 甲 573 甲羟孕酮 口服常释剂型 乙 574 地屈孕酮 口服常释剂型 2 乙 (571) 黄体酮 口服常释剂型 乙 (571) 黄体酮 栓剂 1 乙 (573) 甲羟孕酮 注射剂 1 乙 575 炔诺酮 口服常释剂型丸剂 乙 576 烯丙雌醇 口服常释剂型 2 雄激素和雌性激素的复方制剂 乙 577 炔雌醇环丙孕酮 口服常释剂型 限多囊卵巢综合症 2 孕激素和雌激素的复方制剂 乙 578 结合雌激素 / 甲羟孕酮 口服常释剂型 2 乙 579 雌二醇 / 雌二醇地屈孕酮 口服常释剂型 2 促性腺激素和其他促排卵药 甲 580 绒促性素 注射剂 乙 581 氯米芬 口服常释剂型 1 乙 582 尿促性素 注射剂 2 其他性激素和生殖系统调节药 乙 583 达那唑 口服常释剂型 1 第 33 页

34 XG04 XG04B XG04C XH XH01 XH01A XH01B 乙 584 雷洛昔芬 口服常释剂型 2 乙 585 米非司酮米非司酮 (Ⅱ) 口服常释剂型 限生育保险 乙 586 孕三烯酮 口服常释剂型 2 泌尿系统药 泌尿系统药 甲 587 黄酮哌酯 口服常释剂型 乙 588 奥昔布宁 口服常释剂型缓释控释剂型 2 乙 589 包醛氧淀粉 口服散剂 乙 590 非那吡啶 口服常释剂型 限膀胱镜检查使用 1 乙 591 聚苯乙烯磺酸钙 口服散剂 1 乙 592 托特罗定 口服常释剂型缓释控释剂型 2 乙 593 左卡尼汀 注射剂 限长期血透患者在血透期间使用 2 良性前列腺肥大用药 甲 594 特拉唑嗪 口服常释剂型 乙 595 阿夫唑嗪 口服常释剂型缓释控释剂型 2 乙 596 爱普列特 口服常释剂型 1 乙 597 非那雄胺 口服常释剂型 乙 598 普适泰 口服常释剂型 2 乙 599 赛洛多辛 口服常释剂型 1 乙 600 坦洛新 ( 坦索罗辛 ) 口服常释剂型缓释控释剂型 1 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 垂体和下丘脑激素及类似物 垂体前叶激素和类似物 甲 601 促皮质素 注射剂 乙 602 重组人生长激素 注射剂 限儿童原发性生长激素缺乏症 2 垂体后叶激素类 甲 603 垂体后叶 注射剂 甲 604 去氨加压素 口服常释剂型 甲 (604) 去氨加压素 注射剂 甲 605 缩宫素 注射剂 第 34 页

35 XH01C XH02 XH03 XH03A XH03B 乙 (603) 垂体后叶 吸入剂 乙 606 卡贝缩宫素 注射剂 乙 (604) 去氨加压素 吸入剂 3 乙 607 鞣酸加压素 吸入剂 2 乙 (607) 鞣酸加压素 注射剂 2 乙 (605) 缩宫素 喷雾剂 1 下丘脑激素 乙 608 奥曲肽 注射剂 限胰腺手术 ; 食道或胃静脉出血 2 乙 609 生长抑素 注射剂 限胰腺手术 ; 食道或胃静脉出血 2 全身用皮质激素类 甲 (509) 地塞米松 口服常释剂型 地塞米松 甲 (509) 地塞米松棕榈酸酯 注射剂 地塞米松磷酸钠 甲 610 泼尼松 口服常释剂型 甲 (504) 氢化可的松 口服常释剂型 甲 (504) 氢化可的松 注射剂 乙 611 倍他米松 口服常释剂型 乙 (611) 倍他米松 吸入剂 2 乙 (611) 倍他米松 注射剂 乙 612 复方倍他米松 注射剂 1 乙 613 甲泼尼龙 口服常释剂型 2 乙 (613) 甲泼尼龙 注射剂 1 乙 614 可的松 口服常释剂型 乙 615 泼尼松龙 口服常释剂型 1 乙 (615) 泼尼松龙 ( 氢化泼尼松 ) 注射剂 1 乙 (516) 曲安奈德 注射剂 乙 616 曲安西龙 口服常释剂型 2 乙 (616) 曲安西龙 注射剂 2 甲状腺治疗用药 甲状腺制剂 甲 617 甲状腺片 口服常释剂型 甲 618 左甲状腺素 口服常释剂型 抗甲状腺制剂 第 35 页

36 XH03C XH04 XH05 XJ XJ01 XJ01A 甲 619 丙硫氧嘧啶 口服常释剂型 甲 620 甲巯咪唑 口服常释剂型 乙 621 卡比马唑 口服常释剂型 碘治疗药 甲 622 复方碘溶液 口服液体剂 乙 623 碘塞罗宁 口服常释剂型 1 胰腺激素类 乙 624 高血糖素生物合成高血糖素 注射剂 1 钙稳态药 乙 625 鲑降钙素 吸入剂 2 乙 (625) 鲑降钙素 注射剂 2 限血透且有继发性 乙 626 帕立骨化醇 注射剂 甲状旁腺功能亢进 1 的患者 限血透且有继发性 乙 627 西那卡塞 口服常释剂型 甲状旁腺功能亢进 1 的患者 乙 628 依降钙素 注射剂 2 全身用抗感染药 全身用抗菌药 四环素类 甲 629 多西环素 口服常释剂型 甲 (501) 四环素 口服常释剂型 乙 (629) 多西环素注射剂 乙 630 米诺环素 口服常释剂型颗粒剂 乙 631 替加环素注射剂 限无法使用多西环素口服制剂的患者 限复杂性腹腔感染 复杂性皮肤及软组织感染 社区获得性肺炎的重症患者, 以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯类耐药的肠杆菌感染患者 ( 不包括中枢神经系统 尿路感染 ) 第 36 页

37 XJ01B XJ01C XJ01CA XJ01CE XJ01CF XJ01CG XJ01CR 氯霉素类甲 632 氯霉素 注射剂 乙 633 甲砜霉素甘氨酸酯 注射剂 1 β- 内酰胺类抗菌药, 青霉素类 广谱青霉素类 甲 634 阿莫西林 口服常释剂型 甲 (634) 阿莫西林 口服液体剂限儿童及吞咽困难颗粒剂患者 甲 635 氨苄西林 注射剂 甲 636 哌拉西林 注射剂 乙 637 阿洛西林 注射剂 乙 638 磺苄西林 注射剂 1 乙 639 美洛西林 注射剂 1 乙 640 羧苄西林 注射剂 1 乙 641 氨苄西林丙磺舒 口服常释剂型 1 对 β- 内酰胺酶敏感的青霉素 甲 642 苄星青霉素 注射剂 甲 643 青霉素 注射剂 甲 644 青霉素 V 口服常释剂型颗粒剂 乙 645 普鲁卡因青霉素 注射剂 对 β- 内酰胺酶耐受的青霉素 甲 646 苯唑西林 口服常释剂型 甲 (646) 苯唑西林 注射剂 甲 647 氯唑西林 注射剂 乙 648 氟氯西林 注射剂 2 β- 内酰胺酶抑制剂 乙 649 舒巴坦 注射剂 1 青霉素类复方制剂, 含 β- 内酰胺酶抑制剂 口服常释剂型 甲 650 阿莫西林克拉维酸 口服液体剂 颗粒剂 乙 (650) 阿莫西林克拉维酸 注射剂 乙 651 阿莫西林舒巴坦 注射剂 乙 652 氨苄西林舒巴坦 注射剂 乙 653 美洛西林舒巴坦 注射剂 限重症感染 2 第 37 页

38 XJ01D XJ01DB XJ01DC 乙 654 哌拉西林舒巴坦 注射剂 乙 655 哌拉西林他唑巴坦 注射剂 限重症感染 乙 656 替卡西林克拉维酸 注射剂 1 乙 657 阿莫西林双氯西林 口服常释剂型 1 限产酶菌或怀疑产 乙 (650) 阿莫西林克拉维酸 咀嚼片 酶菌引起的中重度感染 1 其他 β- 内酰胺类抗菌药 第一代头孢菌素 甲 658 头孢氨苄 口服常释剂型颗粒剂 甲 659 头孢拉定 口服常释剂型 甲 660 头孢唑林 注射剂 乙 (659) 头孢拉定 口服液体剂颗粒剂 1 乙 (659) 头孢拉定 注射剂 1 乙 661 头孢硫脒 注射剂 限有药敏试验证据 1 乙 662 头孢羟氨苄 口服常释剂型颗粒剂 1 乙 663 五水头孢唑林 注射剂 限有药敏试验证据 第二代头孢菌素 甲 664 头孢呋辛 注射剂 甲 (664) 头孢呋辛酯 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 665 头孢丙烯 口服液体剂 2 颗粒剂 乙 (664) 头孢呋辛酯 口服液体剂 1 乙 666 头孢克洛 颗粒剂口服常释剂型缓释控释剂型口服液体剂颗粒剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 1 缓释控释剂型 1 乙 (666) 头孢克洛 Ⅱ 缓释控释剂型 1 乙 667 头孢美唑 注射剂 2 乙 668 头孢米诺 注射剂 2 乙 669 头孢替安 注射剂 2 乙 670 头孢西丁 注射剂 2 乙 (666) 头孢克洛 咀嚼片 1 第 38 页

39 XJ01DD XJ01DE XJ01DF XJ01DH 乙 671 头孢孟多酯 注射剂 2 第三代头孢菌素 甲 672 头孢曲松 注射剂 甲 673 头孢噻肟 注射剂 乙 674 拉氧头孢 注射剂 限有药敏试验证据 2 乙 675 头孢地尼 口服常释剂型颗粒剂 2 乙 676 头孢克肟 口服常释剂型口服常释剂型 颗粒剂 1 口服液体剂口服液体剂 2 颗粒剂 乙 677 头孢哌酮舒巴坦 注射剂 限重症感染 乙 678 头孢他啶 注射剂 乙 679 头孢唑肟 注射剂 2 乙 680 头孢噻肟舒巴坦 注射剂 限重症感染 2 乙 681 头孢泊肟酯 口服常释剂型 限序贯疗法 2 乙 682 头孢曲松他唑巴坦 注射剂 限重症感染 2 乙 683 头孢哌酮他唑巴坦 注射剂 限重症感染 2 第四代头孢菌素 乙 684 头孢吡肟 注射剂 限重症感染 3 乙 685 头孢匹罗 注射剂 限重症感染 3 单酰胺类 乙 686 氨曲南 注射剂 限有药敏试验证据 碳青霉烯类 乙 687 比阿培南 注射剂 限重症感染 ; 其他抗菌素无效的感染 3 限腹腔感染 复杂 性皮肤及附属器感 染 社区获得性肺 乙 688 厄他培南 注射剂 炎 复杂性尿道感 3 染 急性盆腔感 染 ; 直结肠手术的 预防感染 乙 689 美罗培南 注射剂 限重症感染 ; 其他抗菌素无效的感染 3 乙 690 帕尼培南倍他米隆 注射剂 限重症感染 ; 其他抗菌素无效的感染 3 乙 691 亚胺培南西司他丁 注射剂 限重症感染 ; 其他抗菌素无效的感染 3 第 39 页

40 XJ01DI XJ01E XJ01EA XJ01EC XJ01ED XJ01EE XJ01F XJ01FA 其他头孢菌素类和青霉烯 乙 692 法罗培南 口服常释剂型 限有药敏试验证据 3 乙 693 头孢噻利 注射剂 限重症感染的二线用药 3 磺胺类及甲氧苄啶 甲氧苄啶及其衍生物 乙 694 甲氧苄啶 口服常释剂型 1 中效磺胺类 甲 695 磺胺嘧啶 口服常释剂型 甲 (695) 磺胺嘧啶 注射剂 乙 (695) 磺胺嘧啶 口服液体剂 1 长效磺胺类药 乙 696 磺胺多辛 口服常释剂型 包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂 甲 697 复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 甲 698 小儿复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 乙 (697) 复方磺胺甲噁唑 注射剂 1 乙 699 联磺甲氧苄啶 口服常释剂型 1 乙 (698) 小儿复方磺胺甲噁唑 颗粒剂口服散剂 1 大环内酯类, 林可胺类和链阳菌素类 大环内酯类 甲 700 阿奇霉素 口服常释剂型颗粒剂 甲 701 地红霉素 口服常释剂型 甲 (525) 红霉素 口服常释剂型 甲 (525) 红霉素 注射剂 乙 (700) 阿奇霉素 口服液体剂 1 乙 (700) 阿奇霉素 注射剂 乙 702 琥乙红霉素 口服常释剂型颗粒剂 乙 703 环酯红霉素 口服液体剂 1 乙 704 克拉霉素 口服常释剂型颗粒剂 乙 705 罗红霉素 口服常释剂型 乙 706 乙酰螺旋霉素 口服常释剂型 乙 (704) 克拉霉素 缓释控释剂型 2 第 40 页

41 XJ01FF XJ01G XJ01GA XJ01GB XJ01M XJ01MA 乙 707 麦白霉素 口服常释剂型 林可胺类 甲 克林霉素 (498) 克林霉素磷酸酯 注射剂 克林霉素 甲 (498) 克林霉素磷酸酯 口服常释剂型 克林霉素棕榈酸酯 甲 (529) 林可霉素 注射剂 乙 (498) 克林霉素棕榈酸酯 颗粒剂 1 乙 (498) 克林霉素棕榈酸酯 口服液体剂 限儿童或经口鼻饲管途径给药 1 乙 (529) 林可霉素 口服常释剂型 1 氨基糖苷类抗菌药 链霉素类 甲 708 链霉素 注射剂 其他氨基糖苷类 甲 709 阿米卡星 注射剂 甲 710 庆大霉素 注射剂 乙 711 奈替米星 注射剂 1 乙 (710) 庆大霉素 口服常释剂型 1 乙 712 妥布霉素 注射剂 1 乙 713 依替米星 注射剂 2 乙 714 异帕米星 注射剂 2 喹诺酮类抗菌药 氟喹诺酮类 甲 (459) 环丙沙星 口服常释剂型 甲 (459) 环丙沙星 注射剂 甲 (520) 诺氟沙星 口服常释剂型 甲 715 氧氟沙星 口服常释剂型 甲 (715) 氧氟沙星 注射剂 甲 716 左氧氟沙星 口服常释剂型 甲 (716) 左氧氟沙星 注射剂 乙 717 氟罗沙星 注射剂 限二线用药 1 乙 环丙沙星葡萄糖 (459) 环丙沙星氯化钠 注射剂 乙 718 吉米沙星 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 719 洛美沙星 口服常释剂型 限二线用药 3 第 41 页

42 XJ01MB XJ01R XJ01X XJ01XA XJ01XB 乙 (719) 洛美沙星 注射剂 限二线用药 2 限其他抗菌药无效 乙 720 莫西沙星 口服常释剂型 的急性窦炎 下呼吸道感染 社区获得性肺炎 2 限其他抗菌药无效 乙 的急性窦炎 下呼莫西沙星 (720) 注射剂吸道感染 社区获莫西沙星氯化钠得性肺炎 ; 复杂性腹腔感染 2 乙 左氧氟沙星葡萄糖 (716) 左氧氟沙星氯化钠 注射剂 乙 (459) 环丙沙星 栓剂 其他喹诺酮类药 甲 721 吡哌酸 口服常释剂型 抗菌药的复方制剂 乙 722 罗红霉素氨溴索口服常释剂型 1 其他抗菌药糖肽类抗菌药 乙 723 去甲万古霉素注射剂 乙 724 替考拉宁注射剂 乙 725 万古霉素注射剂 多粘菌素类 乙 726 多粘菌素 B( 多粘菌素 ) 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染 ; 病原不明的中枢神经系统 心血管系统重症感染及菌血症限甲氧西林耐药阳性球菌感染 ; 病原不明的中枢神经系统 心血管系统重症感染及菌血症限甲氧西林耐药阳性球菌感染 ; 病原不明的中枢神经系统 心血管系统重症感染及菌血症 限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 最高支付限额 :4.5 元 (150mg:30mg) 第 42 页

43 XJ01XC XJ01XD XJ01XE XJ01XX 甾类抗菌药 乙 (491) 夫西地酸 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染 3 咪唑衍生物 甲 (540) 甲硝唑 注射剂 甲 (5) 替硝唑 口服常释剂型 奥硝唑 乙 727 奥硝唑氯化钠 注射剂 2 奥硝唑葡萄糖 乙 甲硝唑氯化钠 (540) 甲硝唑葡萄糖 注射剂 替硝唑 乙 (5) 替硝唑氯化钠 注射剂 替硝唑葡萄糖 乙 728 左奥硝唑氯化钠 注射剂 限二线用药 2 乙 729 TX08 吗啉硝唑氯化钠注射剂限二线用药 2 硝基呋喃衍生物 甲 730 呋喃妥因 口服常释剂型 甲 731 呋喃唑酮 口服常释剂型 其他抗菌药 甲 732 磷霉素 注射剂 甲 733 鱼腥草素 口服常释剂型 限有证据支持的金 乙 734 达托霉素 注射剂 黄色葡萄球菌菌血症 ( 含右心心内膜 3 炎 ) 乙 735 大观霉素 注射剂 5 乙 736 大蒜素 口服常释剂型 5 乙 (736) 大蒜素 注射剂 2 乙 737 抗敌素 注射剂 3 限万古霉素治疗不 可耐受的重症感染 乙 738 利奈唑胺 口服常释剂型 的二线治疗 ; 耐万 3 古霉素的肠球菌感 染 医保支付标准 :106 元 (100ml:500mg 吗啉硝唑和 900mg 氯化钠 / 瓶 ) 第 43 页

44 XJ02 XJ02A XJ02AA XJ02AB XJ02AC 乙 乙 (738) (732) 利奈唑胺利奈唑胺葡萄糖 磷霉素磷霉素氨丁三醇 注射剂 口服常释剂型口服散剂 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗 ; 耐万古霉素的肠球菌感染 3 磷霉素口服常释剂型 磷霉素口服散剂 磷霉素氨丁三醇口服常释剂型 1 磷霉素氨丁三醇口服散剂 2 乙 739 黏菌素 口服常释剂型 3 乙 740 青霉素皮试剂 注射剂 1 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 抗生素类 乙 741 两性霉素 B 注射剂 1 限其他抗真菌药物 乙 (741) 两性霉素 B 脂质体注射剂 ( 含两性霉素 B 注射剂 ) 无效的侵袭性 2 真菌感染 咪唑衍生物 乙 (460) 咪康唑 注射剂 1 三唑类衍生物 甲 742 氟康唑 口服常释剂型 限有明确的重度免 疫缺陷诊断并发严 乙 743 伏立康唑 口服常释剂型重真菌感染的临床口服液体剂证据 ; 曲霉菌肺炎 2 或中枢神经系统感 染 限有明确的重度免 疫缺陷诊断并发严 乙 (743) 伏立康唑 注射剂 重真菌感染的临床证据 ; 曲霉菌肺炎 2 或中枢神经系统感 染 乙 (742) 氟康唑 颗粒剂 2 氟康唑 乙 (742) 氟康唑氯化钠 注射剂 氟康唑葡萄糖 第 44 页

45 XJ02AX XJ04 XJ04A XJ04AA XJ04AB 乙 744 伊曲康唑 口服常释剂型颗粒剂 乙 (744) 伊曲康唑口服液体剂 乙 (744) 伊曲康唑注射剂 乙 745 TX09 泊沙康唑 口服液体剂 限有 HIV 诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染限重症侵袭性真菌感染限以下情况方可支付 :1. 预防移植后 ( 干细胞及实体器官移植 ) 及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染 2. 伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病 3. 接合菌纲类感染 口服常释剂型 1 颗粒剂 2 其他全身用抗真菌药 甲 (541) 制霉素 口服常释剂型 乙 746 氟胞嘧啶 口服常释剂型 2 乙 (746) 氟胞嘧啶 注射剂 2 乙 747 卡泊芬净 注射剂 限有药敏证据的念珠菌血症 3 乙 748 米卡芬净 注射剂 限有药敏证据的念珠菌血症 3 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 氨基水杨酸及其衍生物 甲 749 对氨基水杨酸钠 口服常释剂型 甲 (749) 对氨基水杨酸钠 注射剂 抗生素类 甲 750 利福喷丁 口服常释剂型 甲 751 利福平 注射剂 甲 利福平 (751) 利福平 (Ⅱ) 口服常释剂型 乙 752 环丝氨酸 口服常释剂型 1 乙 753 卷曲霉素 注射剂 医保支付标准 :2800 元 (40mg/ml 105ml/ 瓶 ) 第 45 页

46 XJ04AC XJ04AD XJ04AK XJ04AM XJ04B XJ04BA XJ05 XJ05A XJ05AB 乙 754 利福布汀 口服常释剂型 乙 755 利福霉素 注射剂 酰肼类 甲 756 异烟肼 口服常释剂型 甲 (756) 异烟肼 注射剂 乙 757 帕司烟肼 ( 对氨基水杨酸异口服常释剂型烟肼 ) 1 硫脲衍生物 乙 758 丙硫异烟胺 口服常释剂型 其他治疗结核病药 甲 759 吡嗪酰胺 口服常释剂型 甲 760 乙胺丁醇 口服常释剂型 治疗结核病的复方制剂 乙 761 乙胺吡嗪利福异烟乙胺吡嗪利福异烟 (Ⅱ) 口服常释剂型 乙 762 乙胺利福异烟 口服常释剂型 乙 763 异福 ( 利福平异烟肼 ) 口服常释剂型 1 乙 764 异福酰胺 口服常释剂型 治疗麻风病药 治疗麻风病药 甲 765 氨苯砜 口服常释剂型 甲 766 醋氨苯砜 注射剂 乙 767 氯法齐明 口服常释剂型 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷和核苷酸类, 逆转录酶抑制剂除外 甲 (489) 阿昔洛韦 口服常释剂型 甲 768 利巴韦林 口服常释剂型颗粒剂 甲 (768) 利巴韦林 注射剂 乙 (489) 阿昔洛韦 颗粒剂 1 乙 (489) 阿昔洛韦 注射剂 乙 769 伐昔洛韦 口服常释剂型 2 乙 770 泛昔洛韦 口服常释剂型 2 乙 (770) 泛昔洛韦 注射剂 2 乙 771 更昔洛韦 口服常释剂型 2 第 46 页

47 XJ05AC XJ05AD XJ05AE XJ05AF XJ05AG 乙 (771) 更昔洛韦 注射剂 2 乙 (489) 阿昔洛韦 咀嚼片 2 环胺类 口服常释剂型 乙 772 金刚乙胺 口服液体剂 颗粒剂 膦酸衍生物 膦甲酸钠 乙 773 膦甲酸钠氯化钠 注射剂 2 膦甲酸钠葡萄糖 蛋白酶抑制剂 乙 774 沙奎那韦 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 限有活动性乙型肝 乙 775 阿德福韦酯 口服常释剂型 炎的明确诊断及检 2 验证据 乙 776 恩夫韦肽 注射剂 限艾滋病病毒感染 乙 777 恩曲他滨 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 乙 778 恩曲他滨替诺福韦 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 限有活动性乙型肝 乙 779 恩替卡韦 口服常释剂型 炎的明确诊断及检 2 验证据 限有活动性乙型肝 乙 780 拉米夫定 口服常释剂型 炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝 2 传播阻断 乙 781 齐多夫定 口服液体剂 限艾滋病病毒感染 乙 (781) 齐多夫定 注射剂 限艾滋病病毒感染 乙 782 司他夫定 口服散剂 限艾滋病病毒感染 限有活动性乙型肝 乙 783 替比夫定 口服常释剂型炎的明确诊断及检口服液体剂验证据或母婴乙肝 2 传播阻断 限有活动性乙型肝 乙 784 替诺福韦二吡呋酯 口服常释剂型 炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝 2 传播阻断 非核苷逆转录酶抑制剂 第 47 页

48 XJ05AH XJ05AR XJ06 XJ06A XJ06B XJ06BA 乙 785 利匹韦林 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 神经氨酶抑制剂 乙 786 奥司他韦 限有明确甲型流感口服常释剂型诊断且为重症患者颗粒剂的治疗 2 限有明确甲型流感 乙 787 帕拉米韦氯化钠 注射剂 诊断且为重症患者 的治疗 艾滋病毒感染的抗病毒药物 甲 788 抗艾滋病用药 乙 789 齐多拉米双夫定 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 免疫血清及免疫球蛋白 免疫血清 甲 790 白喉抗毒素 注射剂 甲 791 多价气性坏疽抗毒素 注射剂 甲 792 抗狂犬病血清 注射剂 甲 793 抗蝮蛇毒血清 注射剂 甲 794 抗蝰蛇毒血清 注射剂 甲 795 抗五步蛇毒血清 注射剂 甲 796 抗眼镜蛇毒血清 注射剂 甲 797 抗银环蛇毒血清 注射剂 甲 798 破伤风抗毒素 注射剂 甲 799 肉毒抗毒素 注射剂 乙 800 A 型肉毒毒素 注射剂 限工伤保险 乙 801 A 型肉毒抗毒素 注射剂 1 乙 802 精制抗狂犬病血清 注射剂 1 乙 803 精制抗蛇毒血清 注射剂 1 乙 804 精制破伤风抗毒素 注射剂 1 免疫球蛋白类 普通人免疫球蛋白 第 48 页

49 XJ06BB XJ07 XL XL01 XL01A XL01AA XL01AB 乙 805 静注人免疫球蛋白 (ph4) 注射剂 限原发性免疫球蛋白缺乏症 ; 新生儿败血症 ; 重型原发性免疫性血小板减少症 ; 川崎病 ; 全 2 身型重症肌无力 ; 急性格林巴利综合征 乙 806 人免疫球蛋白 注射剂 限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗 5 特异性免疫球蛋白 乙 807 破伤风人免疫球蛋白马破伤风免疫球蛋白 注射剂 1 乙 808 人狂犬病免疫球蛋白 注射剂 1 乙 809 白葡奈氏菌 口服常释剂型 2 疫苗类 甲 810 抗炭疽血清 注射剂 乙 811 精制抗炭疽血清 注射剂 1 人用狂犬病疫苗 (Vero 细 乙 812 胞 地鼠肾注射剂细胞 鸡胚细胞 人二倍体 限工伤保险 细胞 ) 乙 813 卡介苗 注射剂 2 抗肿瘤药及免疫调节剂 抗肿瘤药 烷化剂类 氮芥类似物 甲 814 氮芥 注射剂 甲 815 环磷酰胺 口服常释剂型 甲 (815) 环磷酰胺 注射剂 乙 816 苯丁酸氮芥 口服常释剂型 1 乙 817 美法仑 口服常释剂型 1 乙 818 硝卡芥 注射剂 1 乙 819 异环磷酰胺 注射剂 1 烷基磺酸盐 甲 820 白消安 口服常释剂型 乙 (820) 白消安 注射剂 5 第 49 页

50 XL01AD XL01AX XL01B XL01BA XL01BB XL01BC 亚硝基脲类甲 821 司莫司汀 口服常释剂型 乙 822 福莫司汀 注射剂 限二线用药 3 乙 823 卡莫司汀 注射剂 1 乙 824 洛莫司汀 口服常释剂型 1 乙 825 尼莫司汀 注射剂 2 其他烷化剂 甲 826 塞替派 注射剂 乙 827 达卡巴嗪 注射剂 1 乙 828 氮甲 口服常释剂型 1 乙 829 替莫唑胺 口服常释剂型 限二线用药 5 抗代谢药 叶酸类似物 甲 830 甲氨蝶呤 注射剂 限局部晚期或转移 乙 831 培美曲塞 注射剂 性非鳞状细胞型非小细胞肺癌 ; 恶性 5 胸膜间皮瘤 乙 832 雷替曲塞注射剂 1 嘌呤类似物甲 833 巯嘌呤 口服常释剂型 乙 834 氟达拉滨 口服常释剂型 限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 2 限 B 细胞慢性淋巴细 乙 (834) 氟达拉滨 注射剂 胞白血病或滤泡淋巴瘤 3 乙 835 硫鸟嘌呤 口服常释剂型 1 嘧啶类似物 甲 836 阿糖胞苷 注射剂 甲 (492) 氟尿嘧啶 口服常释剂型 甲 (492) 氟尿嘧啶 注射剂 甲 837 替加氟 口服常释剂型 乙 838 地西他滨 注射剂 限高危的骨髓增生异常综合征患者 1 医保支付标准 :1525 元 (2mg/ 支 ) 医保支付标准按照山东省谈判价格执行 第 50 页

51 XL01C XL01CA XL01CB XL01CD XL01CX 乙 氟尿嘧啶氯化钠 (492) 氟尿嘧啶葡萄糖 注射剂 乙 839 吉西他滨 注射剂 3 乙 840 卡莫氟 口服常释剂型 2 乙 841 卡培他滨 口服常释剂型 2 乙 842 去氧氟尿苷 口服常释剂型 2 乙 843 替吉奥 口服常释剂型 5 乙 (837) 替加氟 栓剂 2 乙 替加氟 (837) 替加氟氯化钠 注射剂 2 乙 844 氟脲苷 注射剂 2 植物生物碱及其他天然药物 长春花生物碱类及其类似药 甲 845 长春新碱 注射剂 乙 846 长春地辛 注射剂 1 乙 847 长春碱 注射剂 1 乙 848 长春瑞滨 口服常释剂型 1 乙 (848) 长春瑞滨 注射剂 1 鬼臼毒素衍生物 甲 849 依托泊苷 注射剂 乙 850 替尼泊苷 注射剂 2 乙 851 托泊替康 口服常释剂型 1 乙 (851) 托泊替康 注射剂 1 乙 852 伊立替康 注射剂 2 乙 (849) 依托泊苷 口服常释剂型 1 紫杉烷类 甲 853 紫杉醇 注射剂 乙 854 多西他赛 注射剂 3 乙 (853) 紫杉醇 脂质体注射剂 限二线用药 5 其它植物生物碱及天然药物 甲 855 高三尖杉酯碱 注射剂 甲 856 羟喜树碱 注射剂 乙 857 斑蝥酸钠维生素 B6 注射剂 限原发性肝癌 肺癌 2 乙 (855) 高三尖杉酯碱氯化钠 注射剂 第 51 页

52 XL01D XL01DA XL01DB XL01DC XL01X XL01XA XL01XB 乙 858 榄香烯 口服液体剂 限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 1 限肿瘤介入治疗 乙 (858) 榄香烯 注射剂 腔内化疗及癌性胸腹水的患者 1 乙 859 羟基喜树碱氯化钠 注射剂 乙 860 三尖杉酯碱 注射剂 乙 861 去甲斑蝥素 口服常释剂型 2 乙 862 甲基斑蝥胺 口服常释剂型 2 乙 863 斑蝥酸钠 注射剂 2 细胞毒类抗生素及相关药物 放线菌素类 甲 864 放线菌素 D 注射剂 蒽环类及相关药物 甲 865 多柔比星 注射剂 甲 866 柔红霉素 注射剂 乙 867 阿柔比星 注射剂 乙 868 吡柔比星 注射剂 1 乙 869 表柔比星 注射剂 1 乙 870 米托蒽醌米托蒽醌葡萄糖 注射剂 乙 871 伊达比星 注射剂 限二线用药 2 其他细胞毒类抗生素 甲 872 平阳霉素 注射剂 甲 873 丝裂霉素 注射剂 乙 874 博来霉素 注射剂 2 其他抗肿瘤药 铂化合物 甲 875 卡铂 注射剂 甲 876 顺铂 注射剂 乙 877 奥沙利铂 注射剂 5 乙 878 洛铂 注射剂 5 乙 879 奈达铂 注射剂 3 乙 (876) 顺铂氯化钠 注射剂 乙 (877) 奥沙利铂甘露醇 注射剂 限二线用药 5 甲基肼类 第 52 页

53 XL01XC XL01XE 甲 880 丙卡巴肼 口服常释剂型 单克隆抗体 限以下情况方可支 付 :1.HER2 阳性的 乳腺癌手术后患 乙 881 者, 支付不超过 12 曲妥珠单抗注射剂 TX10 个月 2.HER2 阳性 1 的转移性乳腺癌 3.HER2 阳性的晚期 转移性胃癌 乙 乙 乙 882 TX TX TX13 蛋白激酶抑制剂 贝伐珠单抗 尼妥珠单抗 利妥昔单抗 注射剂 注射剂 注射剂 乙 885 埃克替尼口服常释剂型 乙 886 达沙替尼口服常释剂型 乙 887 吉非替尼口服常释剂型 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体 (EGFR) 表达阳性的 Ⅲ/Ⅳ 期鼻咽癌 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤 ( 国际工作分类 B C 和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤 ), CD20 阳性 Ⅲ-Ⅳ 期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20 阳性弥漫大 B 细胞性非霍奇金淋巴瘤 ; 最多支付 8 个疗程 限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 医保支付标准 :7600 元 (440mg(20ml)/ 瓶 ) 医保支付标准 :1998 元 (100mg(4ml)/ 瓶 ) 医保支付标准 :1700 元 (10ml:50mg/ 瓶 ) 医保支付标准 :2418 元 (100mg/10ml/ 瓶 ) 元 (500mg/50ml/ 瓶 ) 医保支付标准 :66.62 元 (125mg/ 片 ) 医保支付标准按照山东省谈判价格执行 医保支付标准按照山东省谈判价格执行 第 53 页

54 XL01XX 乙 888 伊马替尼口服常释剂型 乙 乙 乙 乙 乙 889 TX TX TX TX TX18 厄洛替尼 索拉非尼 拉帕替尼 阿帕替尼 硼替佐米 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据 ; 胃肠间质瘤限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌限以下情况方可支付 :1. 不能手术的肾细胞癌 2. 不能手术或远处转移的肝细胞癌 3. 放射性碘治疗无效的局部复发或转移性 分化型甲状腺癌限 HER2 过表达且既往接受过包括蒽环类 紫杉醇 曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌限既往至少接受过 2 种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃 - 食管结合部腺癌患者限多发性骨髓瘤 复发或难治性套细胞淋巴瘤患者, 并满足以下条件 :1 每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付 ;2 由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方 ;3 与来那度胺联合使用不予支付 其他抗肿瘤药 甲 894 门冬酰胺酶 注射剂 甲 895 羟基脲 口服常释剂型 医保支付标准按照山东省谈判价格执行 医保支付标准 :195 元 (150mg/ 片 ) 元 (100mg/ 片 ) 医保支付标准 :203 元 (0.2g/ 片 ) 医保支付标准 :70 元 (250mg/ 片 ) 医保支付标准 :136 元 (250mg/ 片 )185.5 元 (375mg/ 片 ) 元 (425mg/ 片 ) 医保支付标准 :6116 元 (3.5mg/ 瓶 ) 元 (1mg/ 瓶 ) 第 54 页

55 XL02 XL02A XL02B 甲 (526) 维 A 酸 口服常释剂型 乙 896 安吖啶 注射剂 2 乙 897 雌莫司汀 口服常释剂型 5 乙 898 甘氨双唑钠 注射剂 限头颈部恶性肿瘤 3 乙 899 甲异靛 口服常释剂型 2 乙 900 六甲蜜胺 口服常释剂型 1 乙 901 亚砷酸 ( 三氧化二砷 ) 亚砷酸氯化钠 注射剂 2 乙 乙 902 TX TX20 重组人血管内皮抑制素 西达本胺 注射剂 口服常释剂型 限晚期非小细胞肺癌患者 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周 T 细胞淋巴瘤 (PTCL) 患者 乙 904 培门冬酶注射剂 1 乙 905 重组改构人肿瘤坏死因子 注射剂 限三级医疗机构使用 5 内分泌治疗用药 激素类及相关药物 乙 906 丙氨瑞林 注射剂 乙 907 戈那瑞林 注射剂 3 乙 908 戈舍瑞林 口服常释剂型缓释植入剂 3 微球注射剂 乙 909 亮丙瑞林 缓释微球注射 3 剂 乙 910 曲普瑞林 注射剂 3 激素拮抗剂及相关药物 甲 911 氨鲁米特 口服常释剂型 甲 912 他莫昔芬 口服常释剂型 乙 913 阿那曲唑 口服常释剂型 2 乙 914 比卡鲁胺 口服常释剂型 3 乙 915 氟他胺 口服常释剂型 2 乙 916 来曲唑 口服常释剂型 1 乙 917 托瑞米芬 口服常释剂型 医保支付标准 :630 元 (15mg/2.4 10^5 U/3ml/ 支 ) 医保支付标准 :385 元 (5mg/ 片 ) 医保支付标准 :3570 元 (5ml:3750IU) 第 55 页

56 XL03 XL03A XL03AA XL03AB 乙 918 依西美坦 口服常释剂型 2 乙 919 限转移性去势抵抗阿比特龙口服常释剂型 TX21 性前列腺癌 3 限芳香化酶抑制剂 乙 920 治疗失败后的晚期氟维司群注射剂 TX22 激素受体(ER/PR) 1 阳性乳腺癌治疗 免疫兴奋剂 免疫兴奋剂 集落刺激因子 乙 921 乙 922 乙 923 干扰素类 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 重组人粒细胞刺激因子重组人粒细胞刺激因子 (CHO 细胞 ) 重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子 注射剂 注射剂 注射剂 乙 924 聚乙二醇干扰素 α2a 注射剂 乙 925 聚乙二醇干扰素 α2b 注射剂 乙 926 重组人干扰素 α1b 注射剂 限前次化疗发生过重度中性粒细胞减少合并发热的患者 限放化疗后的骨髓抑制 限放化疗后的骨髓抑制 限丙肝 慢性活动性乙肝, 连续使用 6 个月无效时停药, 连续使用不超过 12 个月限丙肝 慢性活动性乙肝, 连续使用 6 个月无效时停药, 连续使用不超过 12 个月限白血病 淋巴瘤 黑色素瘤 肾癌 多发性骨髓瘤 丙肝 慢性活动性乙肝 丙肝 慢性活动性乙肝连续使用 6 个月无效时停药, 连续使用不超过 12 个月 医保支付标准 : 元 (250mg/ 片 ) 医保支付标准 :2400 元 (5ml:0.25g/ 支 ) 最高支付限额 :1700 元 (30mg:1ml) 第 56 页

57 XL03AC XL03AX 乙 927 乙 928 重组人干扰素 α2a 重组人干扰素 α2a( 酵母 ) 重组人干扰素 α2b 重组人干扰素 α2b( 假单胞菌 ) 重组人干扰素 α2b( 酵母 ) 注射剂 注射剂 乙 929 重组人干扰素 γ 注射剂 乙 白介素类 930 TX23 乙 931 乙 932 重组人干扰素 β-1b 重组人白介素 -11 重组人白介素 -11(Ⅰ) 重组人白介素 -11( 酵母 ) 重组人白介素 -2 重组人白介素 -2(Ⅰ) 重组人白介素 -2 (125Ala) 重组人白介素 -2 (125Ser) 注射剂 注射剂 注射剂 限白血病 淋巴瘤 黑色素瘤 肾癌 多发性骨髓瘤 丙肝 慢性活动性乙肝 丙肝 慢性活动性乙肝连续使用 6 个月无效时停药, 连续使用不超过 12 个月限白血病 淋巴瘤 黑色素瘤 肾癌 多发性骨髓瘤 丙肝 慢性活动性乙肝 丙肝 慢性活动性乙肝连续使用 6 个月无效时停药, 连续使用不超过 12 个月限类风湿性关节炎 肝纤维化限常规治疗无效的多发性硬化患者 限放化疗引起的严重血小板减少患者 限肾细胞癌 黑色素瘤 癌性胸腹腔积液 其他免疫增强剂 甲 933 肌苷 注射剂 乙 934 氨肽素 口服常释剂型 乙 935 草分枝杆菌 F.U.36 注射剂 2 乙 936 鲨肝醇 口服常释剂型 乙 937 维生素 B4( 腺嘌呤 ) 口服常释剂型 乙 938 乌苯美司 口服常释剂型 医保支付标准 :590 元 (0.3mg/ 支 ) 第 57 页

58 XL04 XL04A XL04AA 乙 939 胸腺法新 注射剂 限工伤保险 2 乙 940 匹多莫德 口服常释剂型口服液体剂颗 5 粒剂 乙 941 卡介菌多糖核酸 注射剂 5 乙 942 金葡素 注射剂 5 乙 943 胸腺肽 口服常释剂型 2 乙 944 薄芝糖肽 注射剂 限进行性肌营养不良 萎缩性肌强直 5 乙 945 人参多糖 注射剂 限免疫功能低下 3 乙 946 香菇多糖 注射剂 限免疫功能低下 1 乙 947 胸腺五肽 注射剂 限免疫功能低下 2 乙 948 转移因子 注射剂 3 乙 949 甘露聚糖肽 口服常释剂型 限免疫功能低下 再生障碍性贫血 恶性肿瘤放化疗引起的白细胞减少 2 限免疫功能低下 乙 (949) 甘露聚糖肽 注射剂 再生障碍性贫血 恶性肿瘤放化疗引起的白细胞减少 2 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙 950 来氟米特 口服常释剂型 2 乙 951 吗替麦考酚酯 口服常释剂型口服液体剂 限器官移植 1 乙 952 麦考酚钠 口服常释剂型 限器官移植 1 乙 953 西罗莫司 口服常释剂型口服液体剂 限器官移植 1 限器官移植排斥反 应高危人群的诱导 乙 954 抗人 T 细胞兔免疫球蛋白 注射剂 治疗 ; 急性排斥反 3 应的治疗 ; 重型再 生障碍性贫血 第 58 页

59 XL04AB XL04AC XL04AD 乙 955 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白注射剂 乙 956 TX24 依维莫司 肿瘤坏死因子 α(tnf-α) 抑制剂 乙 957 白介素抑制剂 重组人 Ⅱ 型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白 口服常释剂型 注射剂 乙 958 巴利昔单抗注射剂 钙神经素抑制剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗 ; 急性排斥反应的治疗 ; 重型再生障碍性贫血限以下情况方可支付 :1. 接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者 2. 不可切除的 局部晚期或转移性的 分化良好的 ( 中度分化或高度分化 ) 进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者 3. 不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤 (TSC-AML) 成人患者 限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 5 者 ; 诊断明确的强直性脊柱炎 ( 不含放射学前期中轴性脊柱关节炎 )NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 5 者 ; 并需风湿病专科医师处方 限器官移植的诱导治疗 医保支付标准 :148 元 (5mg/ 片 )87.05 元 (2.5mg/ 片 ) 第 59 页

60 XL04AX XM XM01 XM01A XM01AB 甲 959 环孢素 口服常释剂型口服液体剂 甲 (959) 环孢素 注射剂 乙 (539) 他克莫司 口服常释剂型口服常释剂型 1 缓释控释剂型缓释控释剂型 2 其他免疫抑制剂 甲 (830) 甲氨蝶呤 口服常释剂型 甲 960 硫唑嘌呤 口服常释剂型 乙 961 吡非尼酮 口服常释剂型 限特发性肺纤维化 2 乙 962 咪唑立宾 口服常释剂型 限器官移植 1 乙 963 沙利度胺 口服常释剂型 乙 964 TX25 来那度胺 口服常释剂型 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者, 并满足以下条件 :1 每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付 ;2 由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方 ;3 与硼替佐米联合使用不予支付 肌肉 - 骨骼系统药物 抗炎和抗风湿药 非甾体类抗炎和抗风湿药 醋酸衍生物及相关药物 甲 965 双氯芬酸 口服常释剂型 甲 双氯芬酸 (Ⅰ Ⅲ Ⅳ (965) Ⅴ) 缓释控释剂型 甲 966 吲哚美辛 栓剂 乙 967 氨糖美辛 口服常释剂型 1 乙 968 醋氯芬酸 口服常释剂型 2 乙 969 舒林酸 口服常释剂型缓释控释剂型 1 限手术后疼痛或严 乙 970 酮咯酸氨丁三醇 注射剂 重急性疼痛的短期 1 治疗 1 医保支付标准 :866 元 (10mg/ 片 ) 元 (25mg/ 片 ) 第 60 页

61 XM01AC XM01AE 乙 (966) 吲哚美辛 口服常释剂型缓释控释剂型缓控释颗粒剂 乙 (970) 酮咯酸氨丁三醇口服常释剂型 限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗 昔康类乙 971 吡罗昔康 口服常释剂型缓释控释剂型 1 乙 972 氯诺昔康 注射剂 1 乙 973 美洛昔康 口服常释剂型 乙 (972) 氯诺昔康 口服常释剂型 2 丙酸衍生物 甲 974 布洛芬 口服常释剂型 甲 975 小儿布洛芬 栓剂 口服液体剂 口服液体剂 乙 (974) 布洛芬 缓释控释剂型 颗粒剂 颗粒剂 缓释控释剂型 1 乙 (974) 布洛芬 乳膏剂 1 乙 976 氟比洛芬 贴膏剂巴布膏剂凝胶贴膏剂 乙 977 氟比洛芬酯注射剂 乙 978 精氨酸布洛芬 口服常释剂型颗粒剂口服散剂 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 晚期癌症的癌性疼痛 口服常释剂型 1 颗粒剂 2 口服散剂 2 乙 979 洛索洛芬 口服常释剂型 乙 (979) 洛索洛芬 贴剂贴膏剂 1 乙 980 萘普生 口服常释剂型缓释控释剂型 乙 981 右旋布洛芬 口服液体剂 限儿童 1 乙 (980) 萘普生 注射剂 1 乙 982 酮洛芬 凝胶剂 2 乙 983 奥沙普秦 口服常释剂型 1 第 61 页

62 XM01AG XM01AH XM01AX XM01C XM02 XM03 灭酸类乙 984 氟芬那酸 口服常释剂型 2 昔布类 乙 985 艾瑞昔布 口服常释剂型 限二线用药 2 限不能口服药物或 乙 986 帕瑞昔布 注射剂 口服药物效果不理 2 想的术后镇痛 乙 987 塞来昔布 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 988 依托考昔 口服常释剂型 限二线用药 2 其他非甾体类抗炎和抗风湿药 甲 989 萘丁美酮 口服常释剂型 甲 990 尼美舒利 口服常释剂型 限活动性类风湿关 乙 991 艾拉莫德 口服常释剂型 节炎患者的二线治 1 疗 乙 992 氨基葡萄糖 口服常释剂型 2 乙 993 白芍总苷 口服常释剂型 2 乙 994 草乌甲素 口服常释剂型 1 乙 (989) 萘丁美酮 缓释控释剂型 1 特异性抗风湿药 甲 995 青霉胺 口服常释剂型 关节和肌肉痛局部用药 乙 996 汉防己甲素 口服常释剂型 限尘肺 1 乙 (996) 汉防己甲素 注射剂 限尘肺 2 乙 997 双氯芬酸二乙胺 软膏剂凝胶剂 软膏剂 乙 998 樟脑 外用液体剂 醑剂 乙 (965) 双氯芬酸 喷雾剂气雾剂 2 乙 999 复方七叶皂苷 凝胶剂 2 肌肉松弛药 甲 1000 阿曲库铵 注射剂 甲 1001 氯化琥珀胆碱 注射剂 甲 1002 维库溴铵 注射剂 乙 1003 巴氯芬 口服常释剂型 1 第 62 页

63 XM04 XM05 乙 1004 苯磺顺阿曲库铵 注射剂 限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者 1 乙 1005 复方氯唑沙宗 口服常释剂型 1 乙 1006 罗库溴铵 注射剂 1 乙 1007 米库氯铵 注射剂 1 乙 1008 哌库溴铵 注射剂 1 乙 1009 泮库溴铵 注射剂 1 乙 1010 替扎尼定 口服常释剂型 1 乙 1011 乙哌立松 口服常释剂型 1 抗痛风药 甲 1012 别嘌醇 口服常释剂型 甲 1013 秋水仙碱 口服常释剂型 乙 1014 苯溴马隆 口服常释剂型 乙 (1012) 别嘌醇 缓释控释剂型 乙 1015 丙磺舒 口服常释剂型 1 限肾功能不全或别 乙 1016 非布司他 口服常释剂型 嘌醇过敏的痛风患 1 者 治疗骨病的药物 乙 1017 阿仑膦酸钠 口服常释剂型 限中 重度骨质疏松 1 乙 1018 胆维丁 口服乳剂 限婴幼儿佝偻病 2 乙 1019 雷奈酸锶 干混悬剂 限重度骨质疏松 2 乙 1020 利塞膦酸钠 口服常释剂型 限中 重度骨质疏松 1 乙 1021 氯膦酸二钠 口服常释剂型 限癌症骨转移 2 乙 (1021) 氯膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移 1 乙 1022 帕米膦酸二钠帕米膦酸二钠葡萄糖 注射剂 限癌症骨转移 1 乙 1023 羟乙膦酸钠 口服常释剂型 限中 重度骨质疏松 1 限重度骨质疏松或 乙 1024 伊班膦酸 注射剂 恶性肿瘤骨转移并 2 有明显癌痛的患者 限恶性肿瘤骨转移 乙 1025 因卡膦酸二钠 注射剂 并有明显癌痛的患 2 者 第 63 页

64 XM09 XN XN01 XN01A XN01AB XN01AF XN01AH XN01AX XN01B XN01BA 乙 1026 唑来膦酸 注射剂 限重度骨质疏松或癌症骨转移 3 其他肌肉 - 骨骼系统疾病用药 乙 1027 动物骨多肽制剂 注射剂 ; 限工伤保险 乙 1028 玻璃酸钠 注射剂 1 乙 1029 交联玻璃酸钠 注射剂 限二线用药 2 神经系统药物 麻醉剂 全身麻醉剂 卤代烃类 甲 1030 恩氟烷 液体剂 液体剂 甲 1031 异氟烷 吸入剂吸入麻醉剂 溶液剂 乙 1032 地氟烷 溶液剂 吸入用溶液剂 乙 1033 七氟烷 吸入溶液剂 液体剂 巴比妥类的单方制剂 甲 1034 硫喷妥钠 注射剂 阿片类麻醉药 甲 1035 芬太尼 注射剂 乙 1036 瑞芬太尼 注射剂 1 乙 1037 舒芬太尼 注射剂 1 其他全身麻醉药 甲 1038 丙泊酚 注射剂 甲 1039 氯胺酮 注射剂 乙 1040 丙泊酚中 / 长链脂肪乳 注射剂 限丙泊酚注射剂不能耐受的患者 1 乙 1041 羟丁酸钠 注射剂 1 乙 1042 氧化亚氮 气体剂型 乙 1043 依托咪酯 注射剂 1 局部麻醉剂 氨基苯甲酸酯类 甲 1044 丁卡因 注射剂 甲 1045 普鲁卡因 注射剂 第 64 页

65 XN01BB XN01BX XN02 XN02A XN02AA 乙 (1044) 丁卡因 口服液体剂溶液剂 乙 (1044) 丁卡因 凝胶剂 1 乙 1046 氯普鲁卡因 注射剂 1 酰胺类 甲 1047 布比卡因 注射剂 乙 1048 复方阿替卡因 注射剂 1 吸入剂 乙 (313) 利多卡因 凝胶剂 外用液体剂 乙 利多卡因 (313) 利多卡因 (Ⅰ) 胶浆剂 乙 1049 罗哌卡因 注射剂 1 乙 1050 左布比卡因 注射剂 限布比卡因注射剂不能耐受的患者 1 其他局部麻醉药 乙 1051 达克罗宁 胶浆剂 2 乙 1052 辣椒碱 软膏剂 2 镇痛药 阿片类 天然阿片碱 甲 1053 吗啡 口服常释剂型 甲 (1053) 吗啡 注射剂 乙 1054 氨酚待因 Ⅰ(Ⅱ) 口服常释剂型 乙 1055 氨酚双氢可待因 口服常释剂型 乙 1056 可待因 注射剂 1 乙 1057 洛芬待因 口服常释剂型缓释控释剂型 1 乙 (1053) 吗啡 口服液体剂缓释控释剂型 1 乙 (1053) 吗啡 栓剂 1 乙 1058 纳美芬 注射剂 限急救 抢救 2 乙 1059 羟考酮 口服常释剂型缓释控释剂型 1 乙 (1059) 羟考酮 注射剂 2 乙 1060 氢吗啡酮 注射剂 2 乙 1061 双氢可待因 口服常释剂型缓释控释剂型 1 第 65 页

66 XN02AB XN02AF XN02AX XN02B XN02BA XN02BB XN02BE 苯基哌啶衍生物 甲 1062 哌替啶 注射剂 乙 (1035) 芬太尼 贴剂 限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛 1 吗啡烷衍生物 乙 1063 布托啡诺 注射剂 1 乙 1064 纳布啡 注射剂 限复合麻醉 1 其他阿片类药 甲 1065 布桂嗪 口服常释剂型 乙 1066 氨酚曲马多 口服常释剂型 1 乙 (1065) 布桂嗪 注射剂 限非阿片类止痛剂 乙 1067 丁丙诺啡 透皮贴剂 不能控制的慢性中重度疼痛患者的二 2 线用药 乙 1068 曲马多 口服常释剂型缓释控释剂型口服液体剂 口服常释剂型 口服液体剂 缓释控释剂型 1 乙 (1068) 曲马多 注射剂 1 乙 (1068) 曲马多 Ⅱ 缓释控释剂型 1 乙 1069 地佐辛 注射剂 1 其他解热镇痛药 水杨酸及其衍生物 乙 1070 复方阿司匹林 口服常释剂型 乙 1071 小儿复方阿司匹林 口服常释剂型 乙 1072 赖氨匹林 注射剂 1 吡唑啉酮类 甲 1073 去痛片 口服常释剂型 乙 1074 安乃近 滴鼻剂 限儿童 乙 (1074) 安乃近 口服常释剂型 乙 1075 米格来宁 口服常释剂型 酰基苯胺类 甲 1076 对乙酰氨基酚 口服常释剂型颗粒剂 甲 1077 小儿对乙酰氨基酚 口服常释剂型 乙 1078 氨酚羟考酮 口服常释剂型 第 66 页

67 XN02BG XN02C XN02CA XN02CC XN03 XN03A XN03AA XN03AB XN03AD 乙 (1076) 对乙酰氨基酚 缓释控释剂型缓释控释剂型 1 口服液体剂口服液体剂 乙 (1076) 对乙酰氨基酚 栓剂 限儿童 乙 1079 复方对乙酰氨基酚 口服常释剂型 乙 1080 小儿氨酚黄那敏 颗粒剂 其他解热镇痛药 乙 1081 罗通定 口服常释剂型 2 乙 (1081) 罗通定 注射剂 1 乙 1082 四氢帕马丁 口服常释剂型 1 乙 1083 普瑞巴林 口服常释剂型 限带状疱疹患者的神经疼痛二线治疗 2 乙 1084 高乌甲素 注射剂 1 抗偏头痛药 麦角生物碱类 甲 1085 麦角胺咖啡因 口服常释剂型 乙 1086 双氢麦角胺 口服常释剂型 2 选择性 5- 羟色胺 (5HT1) 受体激动剂 乙 1087 利扎曲普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 2 乙 1088 舒马普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 2 乙 1089 佐米曲普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 2 乙 (1089) 佐米曲普坦 鼻用喷雾剂 限偏头痛急性发作患者的二线用药 2 抗癫痫药 抗癫痫药 巴比妥类及衍生物 甲 1090 苯巴比妥 口服常释剂型 甲 (1090) 苯巴比妥 注射剂 乙 1091 扑米酮 口服常释剂型 乙内酰脲类衍生物 甲 1092 苯妥英钠 口服常释剂型 甲 (1092) 苯妥英钠 注射剂 乙 1093 复方苯硝那敏 口服常释剂型 限二级及以上医疗机构 琥珀酰亚胺衍生物 最高支付限额 :395 元 (3ml:75mg/30 揿 ) 第 67 页

68 XN03AE XN03AF XN03AG XN03AX XN04 XN04A XN04B XN04BA XN04BB 乙 1094 乙琥胺 口服常释剂型口服液体剂 口服常释剂型 口服液体剂 1 苯二氮卓衍生物 甲 1095 氯硝西泮 口服常释剂型 乙 (1095) 氯硝西泮 注射剂 氨甲酰衍生物 甲 1096 卡马西平 口服常释剂型 乙 1097 奥卡西平 口服常释剂型口服液体剂 2 乙 (1096) 卡马西平 缓释控释剂型 1 脂肪酸衍生物 甲 1098 丙戊酸钠 口服常释剂型 乙 1099 丙戊酸镁 缓释控释剂型 1 乙 (1098) 丙戊酸钠 口服液体剂缓释控释剂型 1 乙 (1098) 丙戊酸钠 注射剂 1 乙 1100 氨酪酸 口服常释剂型 1 其他抗癫痫药 乙 1101 加巴喷丁 口服常释剂型 1 乙 1102 拉莫三嗪 口服常释剂型 2 乙 1103 托吡酯 口服常释剂型 1 乙 1104 左乙拉西坦 口服常释剂型 1 乙 (1104) 左乙拉西坦 口服液体剂 限儿童 1 抗帕金森氏病药 抗胆碱能药 甲 1105 苯海索 口服常释剂型 多巴胺能药 多巴和其衍生物 甲 1106 多巴丝肼 口服常释剂型 甲 1107 左旋多巴 口服常释剂型 乙 (1106) 多巴丝肼 缓释控释剂型 限二线用药 1 乙 1108 卡比多巴 口服常释剂型 1 乙 1109 屈昔多巴 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 1110 左旋多巴 / 卡比多巴 口服常释剂型缓释控释剂型 2 金刚烷衍生物 甲 1111 金刚烷胺 口服常释剂型 第 68 页

69 XN04BC XN04BD XN04BX XN05 XN05A XN05AA XN05AB XN05AC XN05AD XN05AE XN05AF 多巴胺激动剂 甲 1112 阿扑吗啡 注射剂 乙 1113 吡贝地尔 缓释控释剂型 2 乙 1114 罗匹尼罗 口服常释剂型缓释控释剂型 限二线用药 2 乙 1115 普拉克索 缓释控释剂型 限二线用药 2 乙 (1115) 普拉克索 口服常释剂型 2 单胺氧化酶 B 抑制剂 乙 1116 司来吉兰 口服常释剂型 2 其他多巴胺能药 乙 1117 恩他卡朋 口服常释剂型 限二线用药 2 精神安定药 抗精神病药 吩噻嗪与脂肪族侧链 甲 1118 氯丙嗪 口服常释剂型 甲 (1118) 氯丙嗪 注射剂 乙 1119 复方盐酸氯丙嗪 注射剂 吩噻嗪与哌嗪结构 甲 1120 奋乃静 口服常释剂型 甲 (1120) 奋乃静 注射剂 甲 1121 三氟拉嗪 口服常释剂型 乙 1122 氟奋乃静 口服常释剂型 乙 (1122) 氟奋乃静 注射剂 乙 1123 癸氟奋乃静 注射剂 含哌啶结构的吩噻嗪类 乙 1124 硫利达嗪 口服常释剂型 1 乙 1125 哌泊塞嗪 注射剂 1 丁酰苯衍生物 甲 1126 氟哌啶醇 口服常释剂型 甲 (1126) 氟哌啶醇 注射剂 乙 1127 氟哌利多 注射剂 吲哚衍生物 乙 1128 齐拉西酮 口服常释剂型 1 乙 (1128) 齐拉西酮 注射剂 限不配合口服给药患者 1 噻吨衍生物 第 69 页

70 XN05AG XN05AH XN05AL XN05AN XN05AX 乙 1129 氟哌噻吨 口服常释剂型 1 乙 (1129) 氟哌噻吨 注射剂 1 乙 1130 氯哌噻吨 注射剂 1 乙 1131 氯普噻吨 口服常释剂型 1 乙 (1131) 氯普噻吨 注射剂 1 二苯丁基哌啶衍生物 甲 1132 五氟利多 口服常释剂型 二氮卓类 去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 甲 1133 喹硫平 口服常释剂型 甲 1134 氯氮平 口服常释剂型 乙 1135 奥氮平 口服常释剂型 1 乙 (1134) 氯氮平 口腔崩解片 1 乙 (1133) TX26 喹硫平缓释控释剂型 乙 (1135) 奥氮平 口腔崩解片 1 苯甲酰胺类 甲 1136 舒必利 口服常释剂型 甲 (1136) 舒必利 注射剂 乙 1137 氨磺必利 口服常释剂型 1 乙 1138 硫必利 口服常释剂型 1 乙 (1138) 硫必利 注射剂 1 乙 1139 舒托必利 注射剂 1 锂 甲 1140 碳酸锂 口服常释剂型 乙 (1140) 碳酸锂 缓释控释剂型 1 其他抗精神病药 甲 1141 阿立哌唑 口服常释剂型口腔崩解片 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 1142 利培酮 口服液体剂 口服液体剂 1 口腔崩解片 口腔崩解片 1 乙 1143 利培酮 微球注射剂 限不配合口服给药患者 1 乙 1144 帕利哌酮 缓释控释剂型 1 医保支付标准 :3.72 元 (50mg/ 片 )10.76 元 (200mg/ 片 )14.68 元 (300mg/ 片 ) 第 70 页

71 XN05B XN05BA XN05BB XN05BE XN05C XN05CA XN05CD XN05CF XN05CM XN06 XN06A XN06AA 乙 (1144) 帕利哌酮 注射剂 限不配合口服给药患者 1 抗焦虑药 苯二氮卓衍生物 甲 1145 阿普唑仑 口服常释剂型 甲 1146 地西泮 口服常释剂型 甲 (1146) 地西泮 注射剂 甲 1147 劳拉西泮 口服常释剂型 乙 1148 奥沙西泮 口服常释剂型 1 二苯甲烷衍生物 甲 1149 羟嗪 口服常释剂型 氮杂螺癸烷二酮衍生物 甲 1150 丁螺环酮 口服常释剂型 乙 1151 坦度螺酮 口服常释剂型 1 催眠药和镇静药 巴比妥类的单方制剂 乙 1152 司可巴比妥 口服常释剂型 乙 1153 异戊巴比妥 注射剂 苯二氮卓衍生物 甲 1154 艾司唑仑 口服常释剂型 甲 1155 咪达唑仑 注射剂 乙 (1155) 咪达唑仑 口服常释剂型 1 乙 1156 硝西泮 口服常释剂型 1 乙 1157 三唑仑 口服常释剂型 1 苯二氮卓类相关药物 乙 1158 右佐匹克隆 口服常释剂型 1 乙 1159 扎来普隆 口服常释剂型 1 乙 1160 佐匹克隆 口服常释剂型 乙 1161 唑吡坦 口服常释剂型 1 其他催眠镇静剂 乙 1162 右美托咪定 注射剂 1 乙 1163 乙酰天麻素 口服常释剂型 精神兴奋药 抗抑郁药 非选择性单胺重摄取抑制剂 甲 1164 阿米替林 口服常释剂型 第 71 页

72 XN06AB XN06AX XN06B 甲 1165 丙米嗪 口服常释剂型 甲 (535) 多塞平 口服常释剂型 甲 1166 氯米帕明 注射剂 乙 (1166) 氯米帕明 口服常释剂型 乙 1167 马普替林 口服常释剂型口服液体剂 1 乙 (1167) 马普替林 注射剂 1 选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂 甲 1168 帕罗西汀 口服常释剂型 乙 1169 艾司西酞普兰 口服常释剂型 限二线用药 1 乙 1170 氟伏沙明 口服常释剂型 1 乙 1171 氟西汀 口服常释剂型 1 乙 1172 舍曲林 口服常释剂型 1 乙 1173 西酞普兰 口服常释剂型 1 乙 (1168) 帕罗西汀 肠溶缓释片 TX27 其他抗抑郁药 乙 1174 阿戈美拉汀 口服常释剂型 限二线用药 1 乙 1175 度洛西汀 口服常释剂型 1 乙 1176 吗氯贝胺 口服常释剂型 1 乙 1177 米安色林 口服常释剂型 1 乙 1178 米氮平 口服常释剂型 1 乙 1179 米那普仑 口服常释剂型 1 乙 1180 曲唑酮 口服常释剂型 1 乙 1181 瑞波西汀 口服常释剂型 1 乙 1182 噻奈普汀 口服常释剂型 1 乙 1183 文拉法辛 口服常释剂型缓释控释剂型 1 用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药 甲 1184 石杉碱甲 口服常释剂型 乙 1185 吡硫醇 注射剂 1 乙 1186 甲氯芬酯 口服常释剂型 1 乙 1187 咖啡因 注射剂 1 乙 1188 哌甲酯 口服常释剂型 1 医保支付标准 :4.59 元 (12.5mg/ 片 )7.8 元 (25mg/ 片 ) 第 72 页

73 XN06C XN06D XN07 XN07A 乙 (1188) 哌甲酯 缓释控释剂型 限由专科医生采用 DSM-IV 诊断标准作出明确诊断的儿童 1 患者 乙 (1188) 哌甲酯 注射剂 1 乙 1189 托莫西汀 口服常释剂型 1 乙 1190 奥拉西坦 口服常释剂型 2 乙 (1190) 奥拉西坦 注射剂 限急性脑损伤患者 2 乙 (1184) 石杉碱甲 注射剂 2 乙 1191 艾地苯醌 口服常释剂型 1 乙 1192 乙酰谷酰胺 注射剂 1 乙 (1185) 吡硫醇 口服常释剂型 1 精神安定药和精神兴奋药的复方制剂 乙 1193 氟哌噻吨美利曲辛 口服常释剂型 1 抗痴呆药 乙 1194 多奈哌齐 口服常释剂型 限神经专科医生确诊并处方 3 乙 (1194) 多奈哌齐 口腔崩解片 限神经专科医生确诊并处方 3 乙 1195 加兰他敏 口服常释剂型 限神经专科医生确诊并处方 乙 (1195) 加兰他敏 注射剂 限神经专科医生确诊并处方 乙 1196 卡巴拉汀 口服常释剂型 限神经专科医生确 3 乙 1197 美金刚 口服常释剂型口服溶液剂 乙 1198 复方脑肽节苷脂注射液 诊并处方限神经专科医生确诊并处方, 中重度至重度的阿尔茨海默型痴呆患者 限神经专科医生确诊并处方, 中重度至重度的阿尔茨海默型痴呆患者 其他神经系统药物 拟副交感神经药 甲 1199 新斯的明 注射剂 甲 1200 溴吡斯的明 口服常释剂型 甲 1201 溴新斯的明 口服常释剂型 2 3 第 73 页

74 XN07B XN07C XN07X 乙 (1200) 溴吡斯的明 注射剂 乙 1202 依酚氯铵 注射剂 用于成瘾疾病的药物 乙 1203 美沙酮 口服常释剂型口服液体剂 1 乙 (1203) 美沙酮 注射剂 1 抗眩晕药 甲 1204 倍他司汀 口服常释剂型 甲 1205 地芬尼多 口服常释剂型 甲 1206 氟桂利嗪 口服常释剂型 乙 (1204) 倍他司汀 注射剂 乙 1207 桂利嗪 口服常释剂型 其他神经系统药物 甲 1208 胞磷胆碱 ( 胞二磷胆碱 ) 注射剂 乙 (1208) 胞磷胆碱 口服常释剂型 2 乙 1209 吡拉西坦 注射剂 吡拉西坦 ( 乙酰胺吡咯烷乙 (1209) 酮 ) 口服常释剂型 乙 1210 丁苯酞 口服常释剂型 限轻 中度急性缺血性脑卒中 1 限轻 中度急性缺 血性脑卒中患者在 乙 (1210) 丁苯酞氯化钠 注射剂 发作 48 小时内开始 1 使用并持续不超过 14 天 乙 1211 谷维素 口服常释剂型 乙 1212 环轮宁 注射剂 1 乙 1213 利鲁唑 口服常释剂型 乙 1214 鼠神经生长因子 注射剂 限外伤性视神经损伤或正己烷中毒 2 乙 1215 天麻素 口服常释剂型 1 乙 (1215) 天麻素 注射剂 1 限急性脑梗死患者 乙 1216 依达拉奉 注射剂 在发作 24 小时内开始使用并持续不超 1 过 14 天 第 74 页

75 乙 1217 长春西汀 口服常释剂型 限出血性脑卒中恢复期, 使用不超过 1 个月 乙 (1217) 长春西汀 注射剂 限缺血性脑卒中, 使用不超过 14 天 1 乙 1218 脑苷肌肽 注射剂 限神经专科二线用药 5 限中枢神经系统损 乙 1219 单唾液酸四己糖神经节苷脂注射剂 伤 帕金森氏病患者 5 乙 1220 脑蛋白水解物 注射剂 限神经专科二线用药 5 XP 抗寄生虫药, 杀虫药和驱虫药 XP01 抗原虫药 XP01A 治疗阿米巴病和其他原虫病药 甲 (540) 甲硝唑 口服常释剂型 乙 1221 双碘喹啉 口服常释剂型 乙 1222 依米丁 注射剂 乙 (727) 奥硝唑 口服常释剂型 限二线用药 2 XP01B 抗疟药 甲 1223 伯氨喹 口服常释剂型 甲 1224 蒿甲醚 口服常释剂型 甲 1225 奎宁 口服常释剂型 甲 1226 氯喹 口服常释剂型 甲 (1226) 氯喹 注射剂 甲 1227 青蒿素类药物 甲 1228 乙胺嘧啶 口服常释剂型 乙 1229 咯萘啶 口服常释剂型 乙 (1229) 咯萘啶 注射剂 乙 1230 磺胺多辛乙胺嘧啶 口服常释剂型 1 乙 (1225) 奎宁 注射剂 1 乙 1231 哌喹 口服常释剂型 乙 1232 羟氯喹 口服常释剂型 乙 1233 青蒿素 栓剂 乙 (1228) 乙胺嘧啶 贴剂 XP01C 抗利什曼病和锥虫病药物 甲 1234 喷他脒 口服常释剂型 第 75 页

76 XP02 XP02B XP02C XP02D XP03 XR XR01 XR01A XR01AA XR01AB XR01AC 甲 1235 葡萄糖酸锑钠 口服常释剂型 甲 (1235) 葡萄糖酸锑钠 注射剂 乙 (1234) 喷他脒 注射剂 抗蠕虫药 抗吸虫药 甲 1236 吡喹酮 口服常释剂型 甲 1237 硫氯酚 口服常释剂型 抗线虫药 甲 1238 阿苯达唑 口服常释剂型 甲 1239 甲苯咪唑 口服常释剂型 甲 1240 乙胺嗪 口服常释剂型 乙 1241 哌嗪 口服常释剂型锭剂 乙 1242 双羟萘酸噻嘧啶 口服常释剂型口服常释剂型 颗粒剂颗粒剂 1 乙 (1242) 双羟萘酸噻嘧啶 软膏剂软膏剂 栓剂栓剂 1 乙 1243 左旋咪唑 口服常释剂型 抗绦虫药 乙 1244 氯硝柳胺 口服常释剂型 包括杀疥螨药 杀虫剂及驱虫剂的杀体外寄生虫药 乙 1245 克罗米通 软膏剂 1 乙 1246 林旦 软膏剂 乙 1247 升华硫 软膏剂 呼吸系统 鼻部制剂 减轻充血药及其他鼻局部用药 单方拟交感神经药 甲 (324) 麻黄碱 滴鼻剂 乙 1248 羟甲唑啉 吸入剂滴鼻剂 1 乙 1249 赛洛唑啉 滴鼻剂 2 不包括皮质激素的拟交感神经药复方制剂 乙 1250 呋麻 滴鼻剂 乙 1251 复方羟甲唑啉 吸入剂 2 不包括皮质激素的抗过敏药物 乙 1252 奥洛他定 口服常释剂型 限二线用药 2 第 76 页

77 XR01AD XR01AX XR03 XR03A XR03B XR03C 乙 1253 氮䓬斯汀 吸入剂 1 乙 1254 色甘酸钠 滴鼻剂 2 乙 1255 左卡巴斯汀 吸入剂 2 乙 1256 色甘萘甲那敏鼻用喷雾剂 1 皮质激素类 甲 (506) 倍氯米松 吸入剂粉雾剂 乙 1257 倍氯米松福莫特罗 气雾剂 限二线用药 2 乙 1258 布地奈德 吸入剂粉雾剂 限二线用药 乙 1259 氟替卡松 吸入剂粉雾剂 2 乙 (513) 糠酸莫米松 吸入剂 1 乙 (516) 曲安奈德 吸入剂 2 其他鼻用制剂 乙 1260 复方诺氟沙星 滴鼻剂 2 乙 1261 复方薄荷脑 鼻用吸入剂 2 用于阻塞性气道疾病的药物 吸入的肾上腺素能类药 甲 1262 沙丁胺醇 吸入剂 乙 1263 布地奈德福莫特罗 吸入剂 限二线用药 1 乙 1264 福莫特罗 吸入剂 限二线用药 2 乙 (1262) 沙丁胺醇 粉雾剂 1 乙 1265 沙美特罗 吸入剂 限二线用药 2 乙 1266 沙美特罗替卡松 吸入剂 限二线用药 2 乙 1267 特布他林 吸入剂粉雾剂 治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物 甲 1268 异丙托溴铵 吸入剂 乙 1269 复方异丙托溴铵 吸入剂 2 乙 1270 噻托溴铵 吸入剂粉雾剂 1 乙 (1254) 色甘酸钠 吸入剂 1 全身用肾上腺素类药 甲 1271 班布特罗 口服常释剂型 甲 (1262) 沙丁胺醇 口服常释剂型 最高支付限额 :49 元 (6ml)78.65 元 (10ml) 第 77 页

78 XR03D XR03DA XR03DC XR03DX XR05 甲 (1267) 特布他林 口服常释剂型 乙 (1271) 班布特罗 口服液体剂颗粒剂 2 口服常释剂型 口服常释剂型 1 乙 1272 丙卡特罗 口服液体剂颗粒剂 口服液体剂 2 颗粒剂 2 乙 1273 复方甲氧那明 口服常释剂型 2 乙 1274 克仑特罗 栓剂 1 乙 1275 氯丙那林 口服常释剂型 2 沙丁胺醇乙 (1262) 沙丁胺醇 (Ⅱ) 缓释控释剂型 1 乙 (1262) 沙丁胺醇 注射剂 1 乙 (1267) 特布他林 口服液体剂 1 乙 (1267) 特布他林 注射剂 1 乙 1276 茚达特罗 粉雾剂 限二线用药 2 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 黄嘌呤类 甲 1277 氨茶碱 口服常释剂型缓释控释剂型 甲 (1277) 氨茶碱 注射剂 甲 1278 茶碱 口服常释剂型缓释控释剂型 乙 1279 多索茶碱 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 (1279) 多索茶碱 注射剂 限二线用药 2 乙 1280 二羟丙茶碱 口服常释剂型 乙 (1280) 二羟丙茶碱 注射剂 乙 1281 复方茶碱 口服常释剂型 白三烯受体拮抗剂 乙 1282 孟鲁司特 咀嚼片颗粒剂 限儿童 2 乙 (1282) 孟鲁司特 口服常释剂型 2 乙 1283 扎鲁司特 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 1284 曲尼司特 口服常释剂型 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 乙 1285 细辛脑 注射剂 2 乙 1286 塞曲司特 颗粒剂 2 咳嗽和感冒制剂 第 78 页

79 XR05C XR05D XR05F 不含复方镇咳药的祛痰药 甲 1287 氨溴索 口服常释剂型口服液体剂 甲 1288 半胱氨酸 注射剂 甲 1289 溴己新 口服常释剂型 乙 1290 桉柠蒎 口服常释剂型 1 乙 (1287) 氨溴索 颗粒剂 1 乙 (1287) 氨溴索 注射剂 限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者 乙 1291 标准桃金娘油 口服常释剂型 1 乙 1292 福多司坦 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 1293 羧甲司坦 口服常释剂型口服液体剂 乙 (1289) 溴己新 乙 1294 乙酰半胱氨酸 注射剂 口服常释剂型颗粒剂吸入剂 限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者 乙 (1294) 乙酰半胱氨酸 泡腾片 2 不含复方祛痰药的镇咳药 甲 (1056) 可待因 口服常释剂型 甲 1295 喷托维林 口服常释剂型 乙 1296 二氧丙嗪 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 1297 右美沙芬 口服液体剂颗粒剂 缓释混悬剂 乙 1298 苯丙哌林口服常释剂型 限二级及以上医疗机构 1 1 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 1 缓释混悬剂 1 镇咳药与祛痰药的复方 甲 1299 复方甘草 口服常释剂型口服液体剂 乙 1300 复方磷酸可待因 溶液剂 限二线用药 乙 1301 复方樟脑 口服液体剂 乙 1302 可愈 口服液体剂 限二线用药 2 乙 1303 愈酚待因 口服液体剂 2 第 79 页

80 XR05X XR06 XR07 其他感冒制剂乙 1304 缓解感冒症状的复方 OTC 制剂 ; 1 全身用抗组胺药 甲 1305 苯海拉明 口服常释剂型 甲 (1305) 苯海拉明 注射剂 甲 1306 氯苯那敏 口服常释剂型 甲 1307 氯雷他定 口服常释剂型 甲 1308 赛庚啶 口服常释剂型 甲 1309 异丙嗪 注射剂 甲 (1309) 异丙嗪 口服常释剂型 甲 1310 小儿异丙嗪 口服常释剂型 乙 1311 阿伐斯汀 口服常释剂型 2 乙 1312 贝他斯汀 口服常释剂型 限二线用药 2 乙 1313 茶苯海明 口服常释剂型 乙 1314 地氯雷他定 口服常释剂型口服常释剂型 1 限二线用药口服液体剂口服液体剂 2 乙 (1306) 氯苯那敏 注射剂 乙 (1307) 氯雷他定 口服液体剂 1 乙 1315 咪唑斯汀 口服常释剂型缓释控释剂型 1 乙 1316 曲普利啶 口服常释剂型 1 乙 1317 去氯羟嗪 口服常释剂型 1 乙 1318 酮替芬 口服常释剂型 乙 (1318) 酮替芬 吸入剂 1 乙 1319 西替利嗪 口服常释剂型 乙 1320 依巴斯汀 口服常释剂型 1 乙 1321 依美斯汀 缓释控释剂型 限二线用药 2 乙 1322 左西替利嗪 口服常释剂型限西替利嗪治疗失口服常释剂型 口服液体剂败的患者口服液体剂 1 乙 1323 枸地氯雷他定 口服常释剂型 限二线用药 1 乙 (1319) 西替利嗪 口服液体剂 限儿童 乙 1324 氯马斯汀注射剂限二线用药 2 其他呼吸系统药物 甲 1325 贝美格 注射剂 甲 1326 洛贝林 注射剂 最高支付限额 :198.2 元 (2ml:2mg) 第 80 页

81 XS XS01 XS01A XS01B 甲 1327 尼可刹米 注射剂 乙 1328 多沙普仑 注射剂 2 乙 1329 二甲弗林 注射剂 1 乙 1330 牛肺表面活性剂 注射剂 限新生儿 1 乙 1331 猪肺磷脂 注射剂 限新生儿 1 乙 1332 炎琥宁 注射剂 1 感觉器官药物 眼科用药 抗感染药 甲 (489) 阿昔洛韦 滴眼剂 甲 (525) 红霉素 眼膏剂 甲 (497) 金霉素 眼膏剂 甲 (768) 利巴韦林 滴眼剂 甲 (751) 利福平 滴眼剂 甲 (632) 氯霉素 滴眼剂 甲 1333 羟苄唑 滴眼剂 甲 (710) 庆大霉素 滴眼剂 甲 (716) 左氧氟沙星 滴眼剂 乙 (742) 氟康唑 滴眼剂 2 乙 (771) 更昔洛韦 眼用凝胶 1 乙 (459) 环丙沙星 眼膏剂滴眼剂 乙 1334 磺胺醋酰钠 滴眼剂 1 乙 (529) 林可霉素 滴眼剂 乙 1335 那他霉素 滴眼剂 2 乙 (520) 诺氟沙星 滴眼剂 乙 (712) 妥布霉素 眼膏剂滴眼剂 1 乙 (715) 氧氟沙星 眼膏剂滴眼剂 1 乙 (716) 左氧氟沙星 眼用凝胶 1 乙 1336 加替沙星 滴眼剂眼用凝胶 1 乙 1337 卵磷脂络合碘 口服常释剂型 3 抗炎药 甲 (509) 地塞米松 滴眼剂 第 81 页