Exchange 计划选项 您可以访问 orhomecaretrust.org/resources 阅读医疗计划概述 您需阅读 2017 年计划概述, 以了解医疗保险公司做出的变更, 例如更高的免赔额和计划投保个人责任实付额 如果您目前入保, 保险公司会将概述函寄送给您, 通知关于每年保费增加以及计

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1 尊敬的参与者 : 我们很高兴能宣布经受托人信托委员会批准的 2017 年俄勒冈家庭护理工作者福利信托和俄勒冈家庭护理工作者补充信托更新 请注意, 下方列出的所有福利仅向合格参与者开放 ( 合格期内 ) 此函为概述 如需更多信息, 请访问信托网站 orhomecaretrust.org, 或拨打 联系信托家庭护理投保团队 如果您在信托网站查询信息时需要帮助, 或您无法访问信托网站, 或有其他疑问, 您也可以拨打 或免费电话 联系信托家庭护理投保团队 您可通过智能手机 平板电脑或计算机访问信托网站, 该网站提供俄罗斯语 西班牙语和越南语的版本 福利信托目前牙科 眼科 员工援助计划福利或带薪休假方面无福利变更 您不会收到新的 2017 年牙科或眼科卡 如需更多信息, 请访问信托网站或致电信托家庭护理投保团队 补充信托如果您目前通过州健康保险市场 ( 亦称为 Exchange) 投保或正在投保个人医疗计划, 或是您目前投保或正在投保 Medicare, 请您务必仔细阅读此函, 内含若干适用于您的重要更新 Exchange 和 Medicare 计划免赔额 共付额和共同保险 受托人委员会很高兴宣布自 2017 年 1 月起, 实付额保险额度由 3000 美元提高至 4000 美元 受托人了解个人医疗保险实付额自 2015 年起显著增长, 且随着 Oregon Health Co-op 结束, 不再有计划选项将您的责任实付额限制在 3500 美元 / 年 如果您投保了信托批准的合格健康保险, 且符合补充信托保险资格, 则信托最多将为您的受保实付免赔额 共付额和共同保险费用索赔 ( 在信托批准的 Exchange 或 Medicare 计划承保范围内 ) 支付 4000 美元 / 日历年 此流程无变更 您可使用信托发放给您的福利便利卡, 在接受服务时支付受保免赔额 共付额和共同保险费用 如果您未收到福利便利卡, 请提交一份填妥的报销表, 并随附一份福利说明 ( EOB ) 您可以访问信托网站 了解更多相关信息

2 Exchange 计划选项 您可以访问 orhomecaretrust.org/resources 阅读医疗计划概述 您需阅读 2017 年计划概述, 以了解医疗保险公司做出的变更, 例如更高的免赔额和计划投保个人责任实付额 如果您目前入保, 保险公司会将概述函寄送给您, 通知关于每年保费增加以及计划在下一年是否提供的信息 如果您居住在俄勒冈州, 则 2017 年信托批准计划如下 : 居住在 Kaiser 服务区内的参与者 :Kaiser Permanente Silver 2000 美元免赔额计划 Exchange 计划内 : KP OR Silver 2000/30 计划 ID 71287OR 居住在克拉克马斯郡, 不在 Kaiser 承保范围内的参与者 :PacificSource Silver 2500 美元免赔额 Legacy Health Network (LHN) 计划 Exchange 计划内 : PacificSource Oregon Standard Silver 计划 LHN, 计划 ID 10091OR 居住在克鲁克 德舒特或杰弗森郡的参与者 :PacificSource Silver 2500 美元免赔额 SCN (Central Oregon Smart Choice) 计划 Exchange 计划内 : PacificSource Oregon Standard Silver 计划 SCN, 计划 ID 10091OR 目前投保 MODA Silver 1,550 美元免赔额 Be Prepared Beacon 计划 :MODA Silver 2250 美元免赔额 Be Prepared 计划 Exchange 计划内 :Moda Health Beacon Be Prepared, 计划 ID 39424OR 居住在 Kaiser 服务区外的参与者, 以及克鲁克 德舒特或杰弗森郡以外的参与者 : BridgeSpan Oregon Standard Silver 2500 美元免赔额计划 Exchange 计划内 : Bridgespan Standard Silver 计划 RealValue, 计划 ID 63474OR 如果您居住在华盛顿州, 则 2017 年信托批准计划如下 : 居住在 Kaiser 服务区内的参与者 :Kaiser Permanente Silver 2000 美元免赔额计划 居住在 Kaiser 服务区外的参与者 :BridgeSpan Silver 3500 美元免赔额 Essential 计划 5 1 这是一项变更 如果您目前投保了 PacificSource 2500 美元免赔额计划, 且您居住在此区域内, 则您将自动入保此计划 参阅 PacificSource 寄给您的信函, 其中说明下一年的计划内容和保费 2 这是一项变更 如果您目前投保了 PacificSource 2500 美元免赔额计划, 且您居住在此区域内, 则您将自动入保此计划 参阅 PacificSource 寄给您的信函, 其中说明下一年的计划内容和保费 3 这是一项变更 2017 年若干郡不再提供 MODA 计划 您需阅读 MODA 寄给您的信函, 内含计划相关内容和明年保费情况, 以采取行动来确保在 2017 年拥有保险 4 此为网络名称变更, 由 Value PPO 改为 RealValue 您需确认服务提供者可用 参阅 BridgeSpan 寄给您的信函, 其中说明下一年的计划内容和保费 5 这是一项变更 明年您所在区域不再提供 UnitedHealthCare 计划 您需采取行动以确保在 2017 年拥有保险

3 如果您居住在爱达荷州, 则 2017 年信托批准计划如下 : PacificSource Silver 3000 美元免赔额 BrightPath 计划 6 致当前参与者和新 EXCHANGE 参与者的重要信息 : 您可以投保保险市场上的任意计划 但如果您符合资格, 且希望获得信托的保费援助和实付额援助, 您须在健康保险市场投保上述信托批准计划之一 请查阅您的计划手册了解更多信息 如果您想要继续获得信托福利, 且符合资格, 并收到一封当前医疗保险公司说明您自动入保新计划的信函, 则您需确保该计划为您所在区域的信托批准计划 您需采取行动更新您的健康保险市场和信托行政办公室信息, 以继续获得福利 访问信托网站的 2017 年公开投保页面, 了解更多内容并查看 2017 年投保流程清单, 以确保自己不错过流程中的任何步骤 如果您想要继续获得信托福利, 且符合资格, 并收到一封当前医疗保险公司说明您的计划明年不再开放的信函, 则您需确保在健康保险市场投保了所在区域内的新信托批准计划, 并更新健康保险市场和信托行政办公室信息 访问信托网站的 2017 年公开投保页面, 了解更多内容并查看 2017 年投保流程清单, 以确保自己不错过流程中的任何步骤 如果您想要继续获得信托福利, 且符合资格, 并收到一封当前医疗保险公司说明您自动入保同一计划的信函, 则您需确保该计划为您所在区域的信托批准计划 您需采取行动更新您的健康保险市场和信托行政办公室信息, 以继续获得福利 访问信托网站的 2017 年公开投保页面, 了解更多内容并查看 2017 年投保流程清单, 以确保自己不错过流程中的任何步骤 如果您想要获得信托福利, 且符合资格, 并正在通过健康保险市场首次投保个人医疗保险, 请您访问信托网站上的 2017 年公开投保页面, 了解而更多内容并查看 2017 年投保流程清单, 以确保自己不错过流程中的任何步骤 您需尽快安排电话投保预约 6 这是一项变更 2017 年不再提供先前的 PacificSource 计划 您需阅读 PacificSource 寄给您的信函, 采取行动来确 保在 2017 年拥有保险

4 Exchange 计划保费 如果您通过 Exchange 参保某一信托批准计划, 且您符合获得补充信托福利的资格, 则信托将继续支付不在联邦最高预付保费税收减免范围内的个人保费 如果您以个人名义通过俄勒冈 Exchange 投保某一信托批准的 Exchange 计划, 则信托会寄给您一份欢迎包裹, 内含保费支付方式的具体说明 如果您投保信托批准 Exchange 计划的家庭保险, 则信托不会向保险公司支付您的保费 相反的, 您需直接向保险公司支付保费, 随后提交一份保费账单副本给信托行政办公室, 以报销个人保险相关保费 为了继续在 2017 年向信托报销每月保费, 您需提交一份新报销单和保费支付证明给信托行政办公室 Medicare 报销更新内容 对于 2017 年, 如果您目前接受 B 部分报销, 只要您仍符合资格, 您就无需提交报销表来继续获得 B 部分保费福利 您需提交一份报销表给信托行政办公室, 以获得 2017 年 Supplemental/Advantage 或 D 部分保费福利 自 2017 年起, 每月的 Supplemental/Advantage 或 D 部分报销额度由 41 美元增至最多 44 美元 提交报销申请 如需报销合格 Medicare 保费和家庭计划合格会员保费, 请采取报销流程 如需加急处理, 请访问信托网站的 2017 年报销页面 您需将报销申请提交至信托行政办公室 : 通过邮件 : Oregon Homecare Workers Trust PO Box 6 Mukilteo, WA 通过传真 : , 主题 :OHCWT Reimbursement 如需在收讫福利便利卡之前报销合格 Exchange 保费和 Exchange 或 Medicare 实付额费用, 请采取 Ameriflex 报销流程 您需将福利便利卡报销申请提交给 Ameriflex:

5 通过邮件 : 通过传真 : Ameriflex Claims Department PO Box Plano, TX , 主题 : 收件人 :Claims Department 更多信息或问题 如果您有任何关于您可能符合继续通过俄勒冈家庭护理工作者补充信托或俄勒冈家庭护理工作者福利信托资格的疑问, 您可以访问 或拨打 联系您的健康护理投保团队 v1 7OE v1

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