附表一 妊娠及分娩後未滿一年之勞工健康情形自我評估表 ( 勞工本人填寫, 可參閱孕婦健康手冊 ) 一 基本資料 姓名 : 年齡 : 歲 單位 / 部門名稱 : 職務 : 目前班別 : 妊娠週數 週 ; 預產期 年 月 日 本次妊娠有無多胎情形 : 無 有 ( 多胞胎 ) 分娩後 ( 分娩日期 年 月

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1 圖一 母性健康保護管理流程圖 懷孕與生產後女性教職員工母性健康保護管理流程 母性健康保護 適用對象教職員工主圖一 母性健康保護管理流 ( 被 ) 動提出母性健康保護 : ( 一 ) 預期懷孕 已懷孕之女性教職員工 ( 二 ) 產後女性教職員工, 包括正常生產 懷孕 24 週後死產 產後一年內 ( 三 ) 產後滿一年後, 仍在哺乳之女性教職員工 人力資源室提供 請產檢假 教職員工名單 危害評估風險分級 面談指導 職安人員每半年 母性健康保護工作場所環境及作業危害評估表 ( 附表二 ) 母性教職員工危害評估及分級管理措施 1. 適用對象 : 填寫 妊娠及分娩後未滿一年之勞工健康情形自我評估表 ( 附表一 ) 2. 職安人員 : 填寫 母性健康保護工作場所環境及作業危害評估表 ( 附表二 ) 環安室勞工健康服務護理人員於教職員工保護期間提供健康指導 教育訓練與健康保護措施 適性評估 1. 臨廠健康服務醫師 : 母性健康評估管理及健康保護措施紀錄表 ( 附表三 ) 2. 發現異常者需追蹤檢查或適性評估, 必要時轉介婦產科或職業醫學科專科醫師評估 健康分級管理 第一級 第二級 : 臨廠健康服務醫師提供教職員工個人面談指導, 並採取預防保護措施 第三級 : 工作環境改善及有效控制措施, 完成改善後重新評估 適性安排 經醫師評估無害母體 胎兒或嬰兒健康, 想教職員工說明危害資訊, 繼續從事原工作 1. 教職員工及單位主管依醫師適性評估建議, 適當採取工作時間管理與調整等母性健康保護 2. 教職員工對於本校所採取之母性健康管理, 有配合之義務 記錄留存 紀錄留存三年

2 附表一 妊娠及分娩後未滿一年之勞工健康情形自我評估表 ( 勞工本人填寫, 可參閱孕婦健康手冊 ) 一 基本資料 姓名 : 年齡 : 歲 單位 / 部門名稱 : 職務 : 目前班別 : 妊娠週數 週 ; 預產期 年 月 日 本次妊娠有無多胎情形 : 無 有 ( 多胞胎 ) 分娩後 ( 分娩日期 年 月 日 ) 哺乳 未哺乳 二 過去疾病史 無 氣喘 高血壓 糖尿病 心血管疾病 蠶豆症 腎臟或泌尿系統疾病 其他 三 家族病史 無 氣喘 高血壓 糖尿病 心血管疾病 蠶豆症 腎臟或泌尿系統疾病 其他 四 婦產科相關病史 1. 免疫狀況 ( 曾接受疫苗注射或具有抗體 ): B 型肝炎 水痘 MMR ( 痲疹 - 腮腺炎 - 德國麻疹 ) 2. 生產史 : 懷孕次數 次, 生產次數 次, 流產次數 次 3. 生產方式 : 自然產 次, 剖腹產 次, 併發症 : 否 是 : 4. 過去懷孕病史 : 先天性子宮異常 子宮肌瘤 子宮頸手術病史 曾有第 2 孕期 (14 週 ) 以上之流產 早產 ( 懷孕未滿 37 週之生產 ) 史 5. 其他 五 妊娠及分娩後風險因子評估 沒有規律產檢 抽菸 喝酒 藥物, 請敘明 : 年齡 ( 未滿 18 歲或大於 40 歲 ) 生活環境因素 ( 例如熱 空氣汙染 ) 孕前體重未滿 45 公斤 身高未滿 150 公分 個人心理狀況 : 焦慮症 憂鬱症 睡眠 : 正常 失眠 需使用藥物 其他 六 自覺徵狀 無 出血 腹痛 痙攣 其他症狀 : 備註 :

3 附表二 母性健康保護工作場所環境及作業危害評估表 ( 建議由職業安全衛生人員會同勞工健康服務醫護人員填寫 ) 物理性危害 危害類型 1. 工作性質須經常上下階梯或梯架 2. 工作性質須搬抬物件上下階梯或梯架 3. 工作場所可能有遭遇物品掉落或移動性物品造成衝擊衝撞 4. 暴露於有害輻射散布場所之工作 5. 暴露於噪音作業環境 (TWA 85dB) 6. 暴露於會引發不適之環境溫度 ( 熱或冷 ) 7. 暴露於高溫作業之環境 8. 暴露於極大溫差地區之作業環境 9. 暴露於全身振動或局部振動之作業 10. 暴露於異常氣壓之工作 11. 作業場所為地下坑道或空間狹小 12. 工作場所之地板 通道 樓梯或台階有安全防護措施 13. 其他 : 化學性危害 1. 暴露於依國家標準 CNS 分類屬生殖毒性物質第一級之作業環境 :( 請敘明物質 ) 2. 暴露於依國家標準 CNS 分類屬生殖細胞致突變性物質第一級之作業環境 :( 請敘明物質 ) 3. 暴露於鉛及其化合物散布場所之作業環境 4. 暴露於製造或處置抗細胞分裂及具細胞毒性藥物之作業環境 5. 暴露於對哺乳功能有不良影響致危害嬰兒健康之作業環境 :( 請敘明物質 ) 6. 其他 : 生物性危害 1. 暴露於感染弓形蟲之作業環境 2. 暴露於感染德國麻疹之作業環境 3. 暴露於具有致病或致死之微生物 : 如 B 型肝炎或水痘 C 型肝炎或人類免疫缺乏病毒或肺結核等 4. 其他 : 人因性危害 1. 工作性質為處理一定重量以上之重物處理作業 2. 工作須經常提舉或移動 ( 推拉 ) 大型重物或物件 3. 搬抬物件之作業姿勢具困難度或經常反覆不正常或不自然的姿勢 4. 工作姿勢經常為重覆性之動作 5. 工作姿勢會受空間不足而影響 ( 活動或伸展空間狹小 ) 6. 工作台之設計不符合人體力學, 易造成肌肉骨骼不適症狀 評估結果 有 無 可能有 影響

4 7. 其他 : 工作壓力 1. 工作性質須輪班或夜間工作 2. 工作性質須經常加班或出差 3. 工作性質為獨自作業 4. 工作性質較無法彈性調整工作時間或安排休假 5. 工作性質易受暴力攻擊 6. 工作性質屬工作負荷較大或常伴隨精神緊張 7. 其他 : 其他 1. 工作中須長時間站立 2. 工作中須長時間靜坐 3. 工作需頻繁變換不同姿勢, 如經常由低位變換至高位之姿勢 4. 工作中須穿戴個人防護具或防護衣或制服 5. 工作性質須經常駕駛車輛或騎乘摩拖車外出 6. 作業場所對於如廁 進食 飲水或休憩之地點便利性不足 7. 工作場所未設置哺乳室或友善度不足 8. 其他 : 評估結果 ( 風險等級 ) 第一級管理 第二級管理 第三級管理評估人員簽名及日期 : 職業安全衛生人員 : 臨廠健康服務醫師 : 勞工健康服務護理人員 : 人資室人員 : 受評估單位主管簽名 : 評估日期 :

5 附表三 母性健康評估管理及健康保護措施紀錄表 基本資料病歷號碼 : 姓名 : 出生日期 : 年 月 日身份證字號 : 初診日期 : 年 月 日 聯絡電話 : 婚姻狀況 : 未婚 已婚 離婚 喪偶 分居 是否懷孕 : 否 半年內打算懷孕 是, 妊娠 週 產後 1 年內 ( 哺乳 未哺乳 ) 評估需求 : 受孕前諮詢 妊娠諮詢 哺乳諮詢 其他 身高 : 公分體重 : 公斤 BMI: 血壓 : / mmhg 脈搏 : 主訴症狀 : 相關病史及生活習慣 預防接種 : B 型肝炎 水痘 MMR( 痲疹 - 腮腺炎 - 德國麻疹 ) 月經史 : 初經 歲, 最後一次月經 年 月 日, 經期平均 天 經痛 週期規律, 天一週期 出血量異常 ( 量少 / 量多 / 血塊 ) 生產史 : 懷孕次數 次, 生產次數 次, 人工或流產次數 既往病史 : 肺結核 氣喘 高血壓 心臟病 糖尿病 高血脂 憂鬱症 紅斑性狼瘡 肝病 其他 抽菸 : 無 有, 支 / 天, 年, 戒菸 年 ; 檳榔 : 無 有 顆 / 天, 年 喝酒 : 無 有, ( )CC / 天, 年 ; 咖啡 : 無 有 杯 / 天, 年 睡眠 : 正常 失眠 ( 入睡困難 / 易醒平均睡眠 時 ) 需使用藥物 其他 工作型態評估 公司名稱 : 工作職位或性質 : 何時開始此工作 : 民國 年 月 工作中可能暴露到的危害 : 化學性物質 物理性危害 生物性危害 人因性危害 工作內容概述與危害說明 : 一般危害檢查表工作是否需要加班 : 否 是, 最近三個月內, 平均每月加班小時工作是否需要輪班 : 否 是, 輪班方式, 多久輪班一次職場設置有 ( 女性 ) 專屬的休息空間 : 否 是 未知職場設置有獨立的哺乳室 : 否 是 未知職場設置有容易進出的廁所 ( 清潔且有坐式馬桶 ): 否 是 未知工作環境中會暴露到二手菸 : 否 是 未知公司有針對懷孕婦女設計合適的制服 防塵衣 和鞋子 : 否 是 未知 ( 個別回答 ) 物理性危害檢核表 工作環境中會接觸到鑿岩機及其他有顯著振動的作業 : 否 是

6 工作環境中會接觸到已熔礦物或礦渣之處理 : 否 是 工作環境中會接觸到起重機 人字臂起重桿之運轉工作 : 否 是 工作環境中會接觸到動力捲揚機 動力運搬機及索道之運轉工作 : 否 是 工作環境中會接觸到明顯的噪音 : 否 是 工作環境中會接觸到游離輻射 : 否 是 工作環境中會接觸到非游離電磁輻射 ( 如短波治療 焊接及膠合劑等 ): 否 是 工作環境中會接觸到過冷或過熱的溫度 : 否 是 必須在高壓環境下工作 ( 如加壓的環境 或潛水 ): 否 是 生物性危害檢核表工作環境中會接觸病媒 : B 型肝炎 C 型肝炎 梅毒 人類免疫缺乏病毒 肺結核 疱疹病毒 水痘 德國麻疹病毒 傷寒桿菌 巨細胞病毒 弓形蟲 其他 化學性危害檢核表 工作環境中會接觸到水銀 : 工作環境中會接觸到鉛 : 工作環境中會接觸到鉻 : 工作環境中會接觸到砷 : 工作環境中會接觸到黃磷 : 工作環境中會接觸到氯氣 : 工作環境中會接觸到氫化氫 : 工作環境中會接觸到苯胺 : 工作環境中會接觸到橡膠化合物及合成樹脂之滾輾 : 工作環境中會接觸到可經皮膚吸收的氧化反應物 ( 如農藥 殺蟲劑等 ): 上述暴露之工作環境, 防護具使用情形? 工作環境危害檢核表 工作需要長時間站立 : 否 是, 一個工作班約需站立 小時 工作需要長時間坐著 : 否 是, 一個工作班約需坐 小時 工作需要斷續搬運物品 : 否 是, 超過 12 公斤或持續搬超過 8 公斤的重物 工作環境中需單獨一個人工作 : 否 是 需在高處工作 ( 如樓梯 平台等 ): 否 是, 作業地點為, 每天高處工作約 小時 工作需要頻繁出差 : 否 是, 出差一次, 每次出差約 幾天, 提供出差旅宿 ( 是 / 否 ) 評估醫師 : 勞工健康服務護理人員 : 評估日期 :

2. 依據人事相關法規, 辦理母性健康保護期間請假 休假事宜 ( 三 ) 單位主管 : 1. 參與並協助本計畫之規劃 推動與執行 2. 協助本計畫之工作危害評估 3. 配合本計畫之工作調整 更換, 以及作業現場改善措施 4. 配合本計畫母性教職員工之工作時間管理與調整 ( 四 ) 適用對象 : 1.

2. 依據人事相關法規, 辦理母性健康保護期間請假 休假事宜 ( 三 ) 單位主管 : 1. 參與並協助本計畫之規劃 推動與執行 2. 協助本計畫之工作危害評估 3. 配合本計畫之工作調整 更換, 以及作業現場改善措施 4. 配合本計畫母性教職員工之工作時間管理與調整 ( 四 ) 適用對象 : 1. 遠東科技大學母性健康保護計畫 105 年 11 月 28 日安全衛生委員會通過 一 目的 : 遠東科技大學 ( 以下簡稱本校 ) 依據 職業安全衛生法 第 31 條 女性勞工母性健康保護實施辦法 及其他相關法律, 對於女性從事有母性健康危害之虞之工作所採取各項健康保護措施, 以確保懷孕 產後 哺乳女性教職員工之身心健康, 特訂定 遠東科技大學母性健康保護計畫 ( 以下簡稱本計畫 ) 二 定義 : (

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2. 工作須經常提舉或移動 ( 推拉 ) 大型重物或物件 3. 搬抬物件之作業姿勢具困難度或經常反覆不正常或不自然的姿勢 4. 工作姿勢經常為重覆性之動作 5. 工作姿勢會受空間不足而影響 ( 活動或伸展空間狹小 ) 6. 工作台之設計不符合人體力學, 易造成肌肉骨骼不適症狀 7. 其他 : 工作壓 附表一 母性健康保護工作場所環境及作業危害評估表 所屬單位 : 部 ( 室 ) 課受評人 : 評估日期 : 年月日 危害類型 物理性危害 1. 工作性質須經常上下階梯或梯架 2. 工作性質須搬抬物件上下階梯或梯架 3. 工作場所可能有遭遇物品掉落或移動性物品造成衝擊衝撞 4. 暴露於噪音作業環境 (TWA 85dB) 5. 暴露於會引發不適之環境溫度 6. 暴露於高溫作業之環境 7. 暴露於極大溫差地區之作業環境

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