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1 成員 手冊 關於您的福利, 您需要暸解些什麼 Alameda Alliance for Health 承保項目說明書 (EOC) 與條款披露表格綜合文件 2018 年

2 其他語言和格式 其他語言 您可以免費獲取本 成員手冊 及其他計畫材料的其他語言版本 請致電計畫成員服務處, 電話 或免費電話 (CRS 711 或者 TTY ) 其他格式 您可以免費獲取本資訊的其他格式, 如盲文 18 點大字版和音頻 請致電 : 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 口譯服務 您不需將家庭成員或朋友作為口譯人員 如需免費的口譯員, 可致電 或免費電話 (CRS 711 或 TTY ) 隨時獲取語言與文化服務和幫助, 或者獲取本手冊的其他語言版本 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 2

3 其他語言和格式 ا ل ع ر ب ی ة (Arabic) ا ن ت ب ا ه : إ ذ ا ك ن ت ت ت ح د ث ل غ ة أ خ ر ى ف ا ن خ د م ا ت ا ل م س ا ع د ة لك مجانا. اتصل على الرقم ) CRS/TTY: أ و ( م ت ا ح ة ا ل ل غ و ی ة Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ. Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (CRS/TTY (հեռատիպ) 711 կամ ): ខមរ (Cambodian) ស មយកច តទ កដ ក របស ន ប អនកន យ យភ ស ខមរ សវ ជ ន យភ ស ខមរម នគ ត ថលក ម នសរម ប អនក ស មទ រស ពទ ទ (CRS/TTY: 711 ឬ ) 繁體中文 (Chinese) 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( 加州中繼轉接電話服務 (CRS/TTY 專線 :711 或 ) (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 3

4 其他語言和格式 ف ا ر سی (Farsi) ت و ج ھ : ا گ ر ب ھ ز ب ا ن فارسی صحبت م ی ک ن ی د خ د م ا ت ک م ک د ر ز م ی ن ھ ر ا ی گ ا ن د ر ا خ ت ی ا ر ش م ا ق ر ا ر د ا د ه م ی ش و د. ب ا (711 CRS/TTY: یا ( ت م ا س ب گیرید. ب ط و ر ز ب ا ن!ह द% (Hindi) &य न द*: य!द आप!ह द% ब लत ह2 त आपक लए म 8त म* भ ष सह यत स व ए उपल>ध ह (CRS/TTY: 711 य ) पर क ल कर* Hmoob (Hmong) LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (CRS/TTY: 711 lossis ). 日本語 (Japanese) 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (CRS/TTY: 711 または ) まで お電話にてご連絡ください (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 4

5 其他語言和格式 한국어 (Korean) 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로받으실수있습니다 (CRS/TTY: 711 또는 ) 번으로전화하십시오. ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ9 ຖ າວ າ ທ ານເວ າພາສາອ ນ+ ການບ ລການຊ ວຍເຫ ດ ານພາສາ+ ໂດຍບ ເສ ຽຄ າ+ ແມ ນມພ ອມໃຫ ທ ານ- ໂທຣ (CRS/TTY: 711 ຫ ). ອ ਪ ਜ ਬ (Punjabi) ਧਆਨ ਦਓ: ਜ ਤ ਸ1 ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ5 ਭ ਸ਼ ਈ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ (CRS/TTY: 711 ਜ ) 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ Русский (Russian) ВНИМАНИЕ! Если вы говорите на русском языке, вы можете воспользоваться бесплатными услугами перевода. Звоните по телефону (CRS/TTY: 711 или ) (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 5

6 其他語言和格式 Español (Spanish) ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia con el idioma. Llame al (CRS/TTY: 711 o ). Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo para sa tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (CRS/TTY: 711 o ). ภาษาไทย (Thai) โปรดทราบ: หากท านพ ดภาษาอ 5น ท านสามารถใช บร การช วยเหล อด าน ภาษาได ฟร โทร (CRS/TTY: 711 หร อ ). Tiếng Việt (Vietnamese) CHÚ Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Gọi số (CRS/TTY: 711 hoặc ) (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 6

7 非歧視通知 歧視有違法律 Alameda Alliance for Health (Alliance) 遵守適用的聯邦民權法和州民權法, 不會基於種族 膚色 族裔 信仰 血統 宗教 語言 年齡 婚姻狀況 性別 性取向 性別認同 健康狀況 身體或精神殘障或認同 刑法典 中定義的任何他人或一群人而歧視 ( 排擠或區別對待 ) 他人, 且 Alliance 將以適應文化和語言的方式提供所有承保服務 Alliance: 為殘障人士提供免費援助和服務, 以便與我們更有效地溝通, 例如 : o 合格的手語翻譯員 o 其他格式的書面資訊 ( 盲文 大字印刷體 音頻 無障礙電子格式和其他格式 ) 為母語不是英語的人士提供免費語言服務, 例如 : o 合格的口譯員 o 其他語言版本的書面資訊 如您需要這些服務, 請聯繫計畫成員服務處 如果您認為 Alliance 未提供這些服務或基於種族 膚色 族裔 信仰 血統 宗教 語言 年齡 婚姻狀況 性別 性取向 性別認同 健康狀況 身體或精神殘障或認同 刑法典 中定義的任何他人或一群人而歧視他人, 你可以提出冤情申訴 : Alameda Alliance for Health Attn: Grievances 1240 South Loop Road Alameda, CA 或免費撥打 (TTY ), 或發送傳真至 grievances@alamedaalliance.org 您可以親自造訪提出冤情申訴, 或是透過郵件 傳真或電郵提出申訴 若您需要提出冤情申訴方面的幫助,Alliance 的申訴與上訴處可為您提供幫助 您也可以透過民權投訴門戶在線向美國衛生與公共服務部民權辦公室發起投訴, 網址為 或是透過郵件或電話投訴 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C 或免費撥打 , TDD 投訴表格可登陸 獲取 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 7

8 歡迎加入 Alliance! 感謝您加入 Alliance Alliance 是面向享有 Medi-Cal 人士的健康保險計畫 Alliance 與加利福尼亞州合作, 幫助您獲得所需的醫療護理 Alliance 與 KaiserPermanente (Kaiser) 社區醫療中心網路 (Community Health Center Network, CHCN) 和兒童第一醫療集團 (Children s First Medical Group, CFMG) 簽訂合同, 成為 Alliance 服務提供者網路的一員 作為 Medi-Cal 成員, 您可能有資格從這些服務提供者集團中選擇一個為您的主要醫療保健服務提供者 (primary care provider, PCP) 如果您是 Alliance 的 Medi-Cal 成員, 且您滿足一定的要求, 您可選擇 Kaiser 作為您的醫療保健服務提供者 這些包括 : 需要連續醫療護理, 或 您必須是符合資格且與當前 Kaiser 成員同住的直系家庭成員, 或者 您在過去的六 (6) 個月里是 Kaiser 成員 距離前次 Kaiser Permanente 成員的終止日期不超過 6 個月 如要選擇 Kaiser 作為您的 PCP, 您必需致電我們的計畫成員服務處, 電話號碼為 或撥打免費電話 ( 聽障來電者可使用 CRS 711 或 TTY ) 告知我們您想要 Kaiser 成為您的醫療護理提供者 我們將對您進行篩查, 看您是否符合標準 您告知我們希望選擇 Kaiser 作為您的醫療保健服務提供者, Kaiser 保險將在 30 天內生效 請注意, 如果您的申請被批准通過, 您的 Kaiser 保險通常會在次月的第一天開始生效 如果您沒有來電告知選擇 Kaiser 作為您的 PCP, 我們不能保證服務會獲保險報銷, 甚至不保證 Kaiser 會接受您的約診 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 8

9 歡迎加入 Alliance 成員手冊 本成員手冊向您說明 Alliance 下的承保範圍 請認真 完整閱讀 幫助您瞭解和使用您的福利和服務 它還解釋了您作為 Alliance 成員的權利和責任 如果您有特別的醫療保健服務需求, 請詳細閱讀適用於您的章節 本成員手冊也稱為承保項目說明書 (Evidence of Coverage, EOC) 與條款披露表格綜合文件 它是 Alliance 規則和政策的彙總摘要, 並且以 Alliance 和醫療保健服務部 (Department of Health Care Services, DHCS) 之間的合同為基礎 如果您想暸解承保項目的確切條款和條件, 可向計畫成員服務處申請獲取一份完整的合同 撥打 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ), 索取 Alliance 與 DHCS 之間和合同副本 您也可以免費再領取一份成員手冊, 或者訪問 Alliance 網站 在線查看成員手冊 您還可以免費申領一份 Alliance 的非專有臨床與行政政策和流程, 或者免費諮詢如何在 Alliance 網站上獲取該資訊 聯繫我們 Alliance 在此隨時為您提供幫助 如果您有疑問, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) Alliance 電話開通時間為週一至週五, 上午 8 點到下午 5 點 您也可以隨時在線訪問 謝謝, Alameda Alliance for Health 1240 South Loop Road Alameda, CA (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 9

10 目錄 其他語言和格式... 2 其他語言... 2 其他格式... 2 口譯服務... 2 非歧視通知... 7 歡迎加入 Alliance!... 8 成員手冊... 9 聯繫我們... 9 目錄 開始成為計畫成員 如何獲得幫助 誰能成為成員 身份 (Identification, ID) 卡 成員參與途徑 關於您的健康保險計畫 健康保險計畫概述 您的計畫如何運作 更換計畫 連續護理 費用 如何獲得治療護理 獲得醫療保健服務 從何處獲得醫療 服務提供者網路 主要醫療保健服務提供者 (PCP) 福利和服務 您的健康保險計畫涵蓋哪些內容 Medi-Cal 福利 道德異議 您的計畫不承保哪些服務 為享受 Medi-Cal 福利的人士提供的其他計畫和服務 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 10

11 目錄 福利協調 新技術和現有技術評估 權利和責任 您的權利 您的責任 隱私權政策通告 關於法律的通知 關於 Medi-Cal 作為最後付款人的通知 關於遺產追討的通知 行動通知 報告和解決問題 投訴 上訴 如果您不認同上訴決定該怎麼辦 獨立醫療審核 (IMR) 州聽證會 詐騙 浪費或濫用 重要號碼及須知詞彙 重要電話號碼 術語須知 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 11

12 1. 開始成為計畫成員 如何獲得幫助 Alliance 希望您對自己的健康保險計畫感到滿意 如果您有任何疑問, 或者對您的醫療護理有任何擔憂,Alliance 希望收到您的來信諮詢! 計畫成員服務處 Alliance 計畫成員服務處在此幫助您 Alliance 可以 : 解答有關您的醫療計畫和承保服務的問題 幫助您選擇一位 PCP 向您介紹從何處獲取所需要的醫療保健服務 如您不會講英語, 可提供口譯服務 以其他語言和格式提供資訊 幫助您瞭解健康計畫 如您需要幫助, 致電 或免費熱線 (CRS 711 或者 TTY ) Alliance 服務時間為週一至週五, 上午 8 點到下午 5 點 您也可以隨時在線訪問 誰能成為成員 如果您符合 Medi-Cal 資格且居住在 Alameda 縣, 即滿足加入 Alliance 的資格 您也可能會通過社保系統符合 Medi-Cal 資格 您可以致電 , 聯繫一名當地的社保專員 針對有關登記方面的問題, 請致電醫療保健選項 (Health Care Options), 電話 (TTY ) 或者訪問 Transitional Medi-Cal 又稱為 工薪族 Medi-Cal (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 12

13 1. 開始成為計畫成員 如果以下原因導致您的 Medi-Cal 終止, 您可以獲得 Transitional Medi-Cal: 您開始賺更多的錢 您的家庭開始收到更多的兒童或配偶支持 如您有關於如何在 Alameda 縣社會服務局達到 Medi-Cal 資格的問題, 請致電 或免費熱線 或者致電醫療保健選項 (Health Care Options), 電話號碼是 (TTY ) 身份 (Identification, ID) 卡 作為 Alliance 成員, 您將會收到一張 Alliance ID 卡 在獲取任何醫療保健服務或處方時, 您必須出示您的 Alliance ID 卡和您的 Medi-Cal 福利身份卡 (Benefits Identification Card, BIC) 您應隨身攜帶所有的醫療保健卡 這裡有一份 AllianceID 卡範本, 顯示您的 ID 卡樣式 : Member ID Card Jane Doe RxBIN: Member ID: RxPCN: DOB: 00/00/0000 Sex: F Language: English CIN: A Primary Care: Dr. Johnson Phone: (510) Effective: 12/09/2014 Group: MCAL This card does not guarantee eligibility. <Provider Group (CHCN/CFMG)> Provider Inquiries: (510) Claims: P.O. Box 0000 Alameda,CA Copays: OV $0 ER $0 RX $0 Mental Health Care: Medi-Cal For Physicians, Medical Staff, & Pharmacy: This card is for identification only. To verify eligibility, check or call (510) Out-of-network emergency services will be reimbursed without prior authorization. For Members: Always carry this card with you. For day or afterhours and weekend care, call your doctor s office listed on the front of this card. Member Services can answer your questions and help you find or change your doctor. Call (510) (TTY 711 or ) Emergency Care: If you think you have an emergency, go to the closest emergency room or call 911. An emergency is a sudden health problem with severe symptoms that needs treatment right away (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 13

14 1. 開始成為計畫成員 如果您在登記後幾週內仍沒有收到您的 AllianceID 卡, 或者您的卡片損壞 遺失或被盜, 請立即聯繫成員服務處 Alliance 會向您發送一張新卡 請致電 : 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您也可以登錄 Alliance 成員門戶網站 在線申請新的 ID 卡 成員參與途徑 Alliance 希望聽到您的意見和建議 每年,Alliance 都會開會討論哪些地方做得好以及 Alliance 能夠如何改進 成員也會受邀參加 加入會議! 計畫成員諮詢委員會 Alliance 設有一個名為計畫成員諮詢委員會的小組 該小組由 Alliance 成員 社區倡議人以及服務提供者組成 小組主要探討如何改進 Alliance 政策並承擔以下職責 : 提供關於計畫和政策的反饋 提出有關成員外聯 教育和與會成員需求的建議 如果您想加入該小組, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 我們想要聽取您的建議! 您可能會收到一份調查問卷或一通來電, 徵求您對我們的表現有何想法 請抽出幾分鐘的時間進行答復, 以便我們能為全體成員改進我們的計畫 積極參與您的醫療保健計畫 Alliance 健康教育擁有宣傳單 工具 課程和計畫, 可幫助您實現您的健康目標 請聯絡 Alliance 健康保險計畫瞭解更多詳情, 電話號碼 : (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 14

15 2. 關於您的健康保險計畫 健康保險計畫概述 Alliance 是面向 Alameda 縣享有 Medi-Cal 人群的健康保險計畫 Alliance 與加利福尼亞州合作, 共同幫助您獲取所需的醫療保健服務 您可以諮詢 Alliance 計畫成員服務處代表, 瞭解有關健康保險計畫以及對您有何影響的更多詳情 請致電 : 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您的保險何時開始, 何時結束 登記加入 Alliance 後, 您會在兩 (2) 週內收到一張 Alliance 會員識別卡和一封歡迎信 您還應該會收到一個歡迎禮包 每次前往獲取 Alliance 旗下的任何服務時, 請出示該卡 您也可以隨時要求終止您的 Alliance 保險並選擇其他醫療保險計畫 如需選擇新計畫方面的幫助, 請致電醫療保健選項 (Health Care Options), 電話 : (TTY ) 或訪問 您也可以叫停您的 Medi-Cal 有時,Alliance 無法繼續為您服務 如果有以下情況,Alliance 必須終止您的保險 : 您搬離本縣或者入獄 您離開本州超過六十天, 除非您寫信告訴我們 (Alameda Alliance for Health, Attn: Member Services, 1240 South Loop Road, Alameda, CA 94502) 說明 : o 您將返回加州, 且 o 您因為以下原因之一離開本州 : 您生病或有緊急情況 您和家人住在加州, 您離開時您的家人仍在加州生活 您仍然保留加州的房產 如果您離開加州並在其他州有以下行為 : o 購買 租用或租借房屋 o 找到工作 o 得到外州駕照 o 申請救助 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 15

16 2. 關於您的健康保險計畫 您不再享有 Medi-Cal 加州政府 ( 非 Alliance) 決定您是否符合 Medi-Cal 的條件 您的 Medi-Cal 救助代碼更換為不符合 Medi-Cal 統一管理醫療保健計畫的種類 您可以聯絡 Alameda 縣社會服務機構詢問 Medi-Cal 隨診付費服務的更多資訊 ( 或免費熱線 ) 您符合某些豁免計畫的資格條件 您需要重大器官移植 ( 不包括腎臟和角膜 ) 您在一家長期護理機構 ( 專業護理服務機構 中級護理機構或亞急性護理機構 ) 住院超過兩個月 您有 Medi-Cal 統一管理醫療保健計畫參保的醫療豁免 您參保是因為我們或州政府的錯誤導致 您參保違反了加州有關規定 DHCS 與 Alliance 之間的合同已經終止 除非您需要以家庭和社區為基礎的服務或長期服務, 您的健康狀態或對服務的使用不成為從 Alliance 退出的理由 如果您認為您因為健康狀態或要求服務而被迫退出, 您可以 : 向 Alliance 計畫成員服務處提起申訴, 電話 : 或免費熱線 (TTY ) 聯絡 DHCS 調查員辦公室, 電話 : 申請統一管理醫療保健部 (Department of Managed Health Care, DMHC) 進行復核, 可使用 DMHC 網站上的在線表格和說明, 網址 如果對如何申請審核有疑問, 您可以撥打 DMHC 免費幫助熱線 : (TDD ) 如果您是美國印第安人, 您有權在印第安醫療服務機構獲得醫療保健服務 從這些地點獲得醫療保健服務期間, 您可以繼續參保或退出 Alliance 美國印第安人有權不加入 Medi-Cal 統一管理醫療保健計畫, 或者可隨時 因任何原因退出其醫療計畫並換回到常規的 ( 隨診收費 )Medi-Cal 計畫 如需瞭解更多, 請致電印第安醫療服務處, 電話 , 或訪問印第安醫療服務處網站 您的計畫如何運作 Alliance 是與 DHCS 簽約的一項醫療保險計畫 Alliance 是一項統一管理的醫療保健保險計畫 統一管理的計畫能夠以更加經濟地方式使用醫療保健資源, 改善計畫獲取情況, 保證醫療質量 Alliance 與 Alliance 服務區域內的醫師 醫院 藥房和其他醫療保健提供者合作, 向您 成員提供醫療保健服務 計畫成員服務處將告訴您 Alliance 如何運作 如何獲得您需要醫療服務 如何安排服務提供者預約以及如何確定您是否符合運輸服務的資格條件 欲瞭解更多, 請致電 : 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您也可以訪問 在線瞭解成員服務資訊 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 16

17 2. 關於您的健康保險計畫 更換計畫 您可以隨時退出 Alliance 並加入其他計畫 請致電醫療保健選項 (Health Care Options), 電話 (TTY ), 以選擇新的計畫 電話開通時間 : 週一至週五, 上午 8 點到下午 5 點, 或者訪問 退出 Alliance 的請求需 15 到 45 天的處理時間 如果想瞭解醫療保健選項 (Health Care Options) 何時批准您的請求, 請致電 (TTY ) 如果您想要更快退出 Alliance, 您可以請求醫療保健選項 (Health Care Options) 加快 ( 快速 ) 退保 如果您提出請求的原因符合加快退保的規則, 您將收到一封信函, 告訴您您已被退保 可申請加快退保的受益人包括但不限於在寄養或收養援助計畫下接收服務的兒童 ; 有特殊醫療保健需求的成員, 包括但不限於重大器官移植等 ; 以及已經登記加入其他 Medi-Cal Medicare 或統一管理商業計畫的成員 您可以前往當地縣衛生與人類服務辦公室, 要求退出 Alliance: Alameda 縣社會服務機構 8477 Enterprise Way Oakland, CA 或打電話聯絡醫療保健選項 (Health Care Options), 電話號碼 (TTY ) 新搬到其他縣的大學生 如果您新搬到加州的其他縣就讀大學,Alliance 將承保您在該縣的緊急醫療服務 緊急醫療服務面向全州 Medi-Cal 參保人員, 無居住縣限制 如果您登記加入了 Medi-Cal 並將到其他縣就讀大學, 您不需要在該縣申請 Medi-Cal 只要您仍然未滿 21 歲, 且只是暫時離家, 且仍然被申報為家庭的納稅受養人, 那麼就無重新進行 Medi-Cal 申請 當您暫時離家到大學就讀時, 您有兩種方案可選 您可以 : 通知您當地的懸社保服務辦公室, 說明您要暫時離開去上大學, 並提供您在新居住縣的地址 該縣將在州數據庫中錄入您的新地址和縣代碼, 更新病歷記錄 如果 Alliance 沒有在新縣運營, 您需要更換為新縣可用的計畫 如有更多疑問或者為防止新計畫登記延誤, 您應當聯絡醫療保健選項 (Health Care Options), 電話 (TTY ), 請求登記協助 或者 在您暫時離家到其他縣就讀大學期間, 選擇不更換您的計畫 您在新縣只能享受急診室服務 對於常規或預防性醫療, 您需要使用 Alliance 在您的家庭居住縣設立的常規提供者網路 如果 Alliance 在您的新居住縣也運營 ( 如上所述 ), 則例外 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 17

18 2. 關於您的健康保險計畫 連續護理 如果您現在的服務提供者不在 Alliance 網路之內, 您在某些情況中可以在 12 個月內繼續前往該服務提供者處就診 如果您的服務提供者在 12 個月結束後仍沒有加入 Alliance 網路, 屆時您需要換到 Alliance 網路中的服務提供者 Alliance 可能會允許您繼續接受非 Alliance 主要服務提供者或專業醫師的診治, 但前提是計畫判定符合以下條件 : 非 Alliance 服務提供者提供的治療在醫學上是恰當 ; 且 您或非 Alliance 服務提供者向我們提供證據證明, 您在登記加入 Alliance 之前的 12 個月裏接受該服務提供者提供的診治 ; 且 非 Alliance 服務提供者願意接受與提供 Medi-Cal 服務的類似 Alliance 服務提供者相同的費用率 退出 Alliance 的服務提供者 如果您的服務提供者停止與 Alliance 合作, 您可以繼續從該服務提供者處接受服務 這是另一種形式的醫療連續性 Alliance 提供針對以下情況的連續醫療服務 : 急性病 急性病的整個治療過程均可享受完整承保服務 新生兒護理 出生後至 36 個月嬰兒的護理 承保服務應在您的服務提供者合約終止之日起 12 個月之內完成 懷孕 ( 包括產後護理 ) 整個孕期均可享受完整承保服務 懷孕 ( 包括產後護理 ) 整個孕期均可享受完整承保服務 慢性重症 在完成治療及安全轉介至另一服務提供者所需的期間內, 均可享受完整承保服務 這將在 Alliance 諮詢計畫成員和非 Alliance 服務提供者之後執行 完成承保服務的時間不得超過您的服務提供者合約終止之日起 12 個月 手術或治療程序 Alliance 已授權作為已記錄治療過程的一部分的手術和 / 或治療程序 這必須已獲非 Alliance 服務提供者推薦和記錄, 並在服務提供者合約終止之日起 180 天內進行 末期疾病 末期疾病期均可享受完整承保服務 承保服務的完成可超過自您的服務提供者與 Alliance 的合約終止之日起 12 個月 如果您的服務提供者停止與我們合作, 如果您在合同結束前從該服務提供者處接受診治, 如果您有上面所列的其中一種情況, 且如果該服務提供者書面同意按他 / 她在合同終止前與 Alliance 的協議中規定的條款和條件 報銷價格向您提供服務,Alliance 會提供連續醫療服務 若您的服務提供者不同意這些條款及條件以及償付率, 我們將無須在合約終止後繼續提供您的服務提供者先前所提供的服務 計畫成員可能得不到未在本說明書中承保的完整保險福利或服務 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 18

19 2. 關於您的健康保險計畫 若服務提供者因醫療處分因由 舞弊欺詐或其他犯罪行為而終止與 Alliance 合作,Alliance 將不會提供連續護理 欲瞭解更多有關連續護理和資格條件的資訊, 請致電計畫成員服務處, 電話 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 費用 成員費用 Alliance 為符合 Medi-Cal 資格條件的人提供服務 Alliance 成員不需要為承保服務付費 您不需要繳納保費或自付額 有關承保服務列表, 請參閱 福利和服務 服務提供者如何獲得報酬 Alliance 按以下方式向服務提供者付款 : 按人付費 o Alliance 為每一位 Alliance 成員每月向一些服務提供者支付固定金額 這叫做按人付费 Alliance 與服務提供者共同決定支付金額 隨診付費 o 有些服務提供者先向 Alliance 成員提供醫療, 然後按照他們提供的服務給 Alliance 發帳單 這叫做随診付费 Alliance 與服務提供者共同決定每項服務的費用 欲瞭解更多有關 Alliance 如何向服務提供者付費的資訊, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 要求 Alliance 付帳 如您收到承保服務的帳單, 請立即致電計畫成員服務處, 電話 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 如您認為您付費的服務應該由 Alliance 承保, 您可以申請理賠使用理賠表格並書面向 Alliance 說明您當時不得不付費的原因 致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 領取理赔表格 Alliance 將審核您的理賠請求, 確認您是否能獲得報銷 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 19

20 3. 如何獲得治療護理 獲得醫療保健服務 請閱讀以下資訊用以尋找可提供您醫療保健服務的服務提供者或機構 從您的計畫生效日期起, 您可以開始享受醫療保健服務 請隨身攜帶您的 Alliance ID 卡和 Medi-Cal BIC 卡 請勿將您的 Alliance ID 卡和 BIC 卡借予他人使用 新成員必須在 Alliance 網路中選擇一名 PCP Alliance 是與 Alliance 合作的醫師 醫院及其他服務提供者組成的群體 您必須在成為 Alliance 成員時起的 30 天內選擇一名 PCP 如果您沒有及時選擇一名 PCP,Alliance 將代您選擇 您可以為加入 Alliance 的所有家庭成員選擇相同的 PCP 或不同的 PCP 如果您想保留原有的醫師, 或者您想要找一名新的 PCP, 您可以在 服務提供者通訊錄 中查找 目錄中有 Alliance 網路中全部 PCP 的列表 服務提供者通訊錄 還提供能幫助您選擇 PCP 的其他資訊 如您需要一份 服務提供者通訊錄, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您可以在 Alliance 的網站上找到 服務提供者通訊錄, 網址 如果您無法從加盟 Alliance 網路的服務提供者處獲得所需的醫療服務, 您的 PCP 必須徵求 Alliance 批准把您送往網路外服務提供者處接受治療 閱讀本章剩餘內容, 瞭解更多有關 PCP 服務提供者通訊錄 和服務提供者網路的資訊 初始健康評估 (IHA) Alliance 建議新成員在未來 120 天內前往新 PCP 處進行初始健康評估 (Initial Health Assessment, IHA) IHA 的目的是幫助您的 PCP 瞭解您的醫療史和醫療需求 您的 PCP 可能會問您一些關於您的健康史的問題, 或者可能會要求您填寫一份問卷表 您的 PCP 還將為您說明可能對您有幫助的健康教育諮詢和課程 當您打電話預約 IHA 時, 告訴接聽電話的人您是 Alliance 的成員 報出您的 AllianceID 號 赴約時帶上您的 BIC 和您的 Alliance ID 卡 到訪之前也可以列好您服用的藥物和您想問的問題 準備好與您的 PCP 談論您的醫療需求和擔憂 如果您會晚到或者不能赴約, 一定要致電您的 PCP 辦公室加以說明 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 20

21 3. 如何獲得醫療護理 常規醫療 常規醫療是指定期的醫療保健服務 它包括預防性醫療, 又稱為健康或健康護理 它幫助您保持健康, 預防疾病 預防性醫療包括定期的檢查以及健康教育和諮詢 除了預防性醫療以外, 常規醫療還包括患病期間的護理 Alliance 承保您的 PCP 提供的常規醫療 您的 PCP 將 : 提供您的全部常規醫療, 包括定期檢查 打針 治療 開藥和醫療諮詢 保存您的病歷 需要時將您轉到專家處診治 在您需要時預定 X 光 乳房 X 線照片或化驗 當您需要常規醫療時, 您應打電話給您的 PCP 進行預約 獲得醫療護理之前 ( 緊急醫療除外 ), 務必要聯繫您的 PCP 對於緊急醫療狀況, 應撥打 911 或前往最近的急診室就醫者 欲瞭解有關您的計畫涵蓋哪些 不涵蓋哪些醫療護理和服務的更多資訊, 請閱讀本手冊第 4 章 急症治療服務 急症治療服務指您在 24 小時內需要的護理, 但不屬於緊急醫療狀況或不危及生命 急症治療服務需求包括感冒 喉嚨痛 發燒 耳朵痛或肌肉扭傷等 如需急症治療服務, 請打電話聯繫您的 PCP 如果您聯繫不到您的 PCP, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 或者, 您可以撥打 Alliance 的護士諮詢熱線, 電話 Alliance 的護士諮詢熱線可讓您與一名註冊護士通話, 解答您的醫療問題, 幫助您決定是否前往急診室, 瞭解有關常見疾病和病情的更多資訊 如果您在區域外需要急症治療服務, 請前往最近的急症治療服務機構 您不需要預先批准 ( 事先授權 ) 如果您是心理健康方面的緊急護理問題, 請聯繫本縣心理健康計畫的全天候免費電話, 電話號碼是 如需在線查找所有懸的免費電話號碼, 請訪問 緊急醫療 當您需要緊急醫療服務時, 請撥打 911 或前往附近的急診室 (Emergency Room, ER) 對於緊急醫療, 您不需要獲得預先批准 緊急醫療是針對緊急醫療病情的 它針對的是當您疾病或傷患時, 一個具備健康和醫學常識的理性非專業人士 ( 不是醫療保健專業人員 ) 能夠預期到如果您不立刻接受診治, 您的健康 ( 或您未出世的孩子的健康 ) 可能會有危險, 或者身體機能 身體器官或身體部位可能嚴重損傷的情況 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 21

22 3. 如何獲得醫療護理 包括下列例子 : 臨盆生產 骨折 劇痛, 尤其是胸口 嚴重灼傷 用藥過量 暈倒 嚴重出血 精神緊急狀況 不要前往 ER 獲取常規醫療 您應該從最瞭解您身體狀況的 PCP 處獲得常規醫療 如果您不確定是否屬於緊急情況, 請打電話詢問您的 PCP 您也可以撥打全天候開通的護士諮詢熱線, 電話 如果您在離家時需要緊急醫療, 請前往最近的急診室 (ER), 即使它不在 Alliance 的網路內 如果您前往 ER, 請他們打電話聯繫 Alliance 您或收治您的醫院應當在您獲得緊急醫療後的 24 小時內聯繫 Alliance 如果您需要緊急醫療運輸服務, 請撥打 911 前往 ER 前, 您不需要先詢問您的 PCP 或 Alliance 如果您在緊急醫療後需要在網路外醫院接受治療 ( 穩定後醫療 ), 醫院應聯繫 Alliance 記住 : 除非是緊急醫療情況, 否則不要撥打 911 緊急醫療服務只針對緊急情況獲取, 不能用於常規醫療或輕微病痛, 如感冒或喉嚨痛等 對於緊急醫療狀況, 請撥打 911 或前往最近的急診室 敏感醫療 未成年之少年兒童自願服務 對於這些類型的醫療服務, 您可以在未經父母或監護人同意的情況下看醫師 : 以下方面的心理健康門診 : o 性虐待或身體虐待 o 您可能會傷害自己或他人時 懷孕 計畫生育 ( 絕育除外 )( 僅限 12 歲以上的未成年人 ) 性侵犯 HIV/AIDS 檢測 ( 僅限 12 歲以上的未成年人 ) 性傳染病 ( 僅限 12 歲以上的未成年人 ) 吸毒 酗酒 ( 僅限 12 歲以上的未成年人 ) 此類醫師或診所不一定在 Alliance 網路內, 您不需要您的 PCP 轉介也能獲得這些服務 如需幫助尋找提供這些服務的醫師或診所, 您可以致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您可以撥打全天候開通的護士咨詢熱線 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 22

23 3. 如何獲得醫療護理 未成年人可以通過撥打全天候開通的護士咨詢熱線 , 私下與一名代表談論他們的健康問題 成年人敏感服務 作為成年人, 您可能不想前往您的 PCP 處接受敏感或私處診療 對於此種情況, 您可以為這些類型的診療選擇任何醫師或診所 : 家庭生育計畫 HIV/AIDS 檢測 性傳染病 此類醫師或診所不需要是 Alliance 網路的一部分 您的 PCP 不需要轉介您接受這些類型的服務 如需幫助尋找提供這些服務的醫師或診所, 您可以致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您也可以撥打 24 小時熱線 預先立囑 預先醫療立囑是一份法律表格 在該表格上, 您可以列出如果您之後不能說話或不能做決定時希望接受哪些醫療護理 您可以列出您不想接受哪些治療 您可以指定某人 ( 如配偶 ) 在您不能做決定時為您做出醫療決定 您可以在藥店 醫院 律所和醫師辦公室獲得預先立囑表格 您可能需要為該表格付費 您還可以在線查找並下載免費的表格 您可以請您信任的家人 PCP 或其他人幫助您填寫該表格 您有權把您的預先立囑表格放在醫師辦公室的您的病例中 您有權隨時更改或取消您的預先立囑 您有權瞭解預先立囑法律的變化 Alliance 將在州法律變動發生後的 90 天內通知您 從何處獲得醫療 您將從您的 PCP 那裡獲得大部分的醫療服務 您的 PCP 將會提供您全部的常規預防 ( 健康 ) 護理 您生病時也要前往您的 PCP 處獲得治療 獲得醫療服務之前, 一定要打電話聯繫您的 PCP 您的 PCP 將在您需要時把您轉給 ( 送往 ) 專科醫師 如您有健康方面的問題, 您也可以撥打護士咨詢熱線 如您需要急症治療服務, 請聯繫您的 PCP 急症治療服務是您即刻需要的護理, 但不屬於緊急醫療 它包括感冒 喉嚨痛 發燒 耳朵痛或肌肉扭傷等情況的診療 對於緊急醫療, 請撥打 911 或前往最近的急診室 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 23

24 3. 如何獲得醫療護理 一些醫院和其他服務提供者不提供以下一項或多項可能在您計畫合約中承保的服務以及您的家庭成員可能需要的服務 : 家庭生育計畫 ; 避孕服務, 包括緊急避孕 ; 絕育, 包括臨產和分娩時的輸卵管結扎 ; 不孕症治療或流產 您應該在入保前取得更多資訊 請致電您將選擇的醫師或診所 醫療團體 獨立執業協會或診所, 或致電 Alliance, 電話 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ), 以確保您能獲得您所需的醫療保健服務 服務提供者通訊錄 Alliance 服務提供者通訊錄列出了加入 Alliance 網路的服務提供者 該網路是與 Alliance 合作的服務提供者群體 Alliance 服務提供者通訊錄列出了醫院 藥房 PCP 專科醫師 護士從業者 助產護士 助理醫師 計畫生育服務提供者 放射服務提供者 行為健康服務提供者以及聯邦認證健康中心 (Federally Qualified Health Centers, FQHC) 服務提供者通訊錄包含服務提供者的名稱 地址 電話號碼 營業時間和所用的語言 它還可以顯示服務提供者是否接收新病患 它會顯示建築物的交通難易情況 您可在網站上查閱服務提供者通訊錄, 網址 : 如您需要一份打印版的服務提供者通訊錄, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 服務提供者網路 服務提供者網路是與 Alliance 合作的醫師 醫院及其他服務提供者組成的群體 您可以通過 Alliance 的網路獲得承保服務 如果該網路中的服務提供者 ( 包括 PCP 醫院或其他服務提供者 ) 出於道德原因拒絕向您提供一項承保服務 ( 如計畫生育或墮胎 ), 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 有關道德拒診的更多詳情, 請參閱第 4 章 如果您的服務提供者出於道德拒診, 他或她可幫助您尋找願意提供您所需服務的其他服務提供者 Alliance 也可以與您一起尋找服務提供者 網路中 對於您的醫療保健需求, 您將使用 Alliance 網路中的服務提供者 您將從您的 PCP 那裡獲得預防性醫療和常規醫療服務 您還將使用 Alliance 網路中的專科醫師 醫院和其他服務提供者 欲獲取一份網路內的服務提供者通訊錄, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您也可在網站上查閱服務提供者通訊錄, 網址 : (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 24

25 3. 如何獲得醫療護理 對於緊急醫療, 請撥打 911 或前往最近的急診室 除緊急醫療外, 您可能需要為網路外服務提供者提供的醫療服務付費 網路外 網路外服務提供者指沒有與 Alliance 簽訂合作協議的服務提供者 除緊急醫療外, 您可能需要為網路外服務提供者提供的醫療服務付費 如果您需要承保範圍內的醫療保健服務, 您可以從網路外免費獲取, 但前提是該服務在醫療上是必要的且網路內不提供 這些網路外服務可能需要預先批准 如果您需要關於網路外服務的幫助, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 如果您在 Alliance 的服務區域外, 且您需要不屬於緊急醫療的醫療服務, 請立即聯繫您的 PCP 或者, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 對於緊急醫療, 請撥打 911 或前往最近的急診室 Alliance 為網路外的緊急醫療服務承保 如果您到加拿大或墨西哥旅行, 且需要住院接受緊急醫療服務,Alliance 將承保您的診療費用 如果您到加拿大或墨西哥以外的其他國家旅行, 且需要緊急醫療服務, Alliance 大部分情況下不會承保您的診療費用 如果您有關於網路外或區域外醫療的問題, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 如果辦公室已關門, 或者您想要代表提供幫助, 請致電護士咨詢熱線, 電話 Alliance 與其他服務提供者團體合作提供特定服務 與 Alliance 簽約提供所列服務的服務提供者如下 : 心理健康服務門診是承保服務, 由 Alliance 的心理健康服務提供者 Beacon Health Strategies 提供 專業心理健康服務是透過 Alameda County Behavioral Health Plan (ACCESS 計畫 ) 獲得 眼科保險福利透過 Alliance 的眼科網路服務提供者 March Vision 提供 耐用醫療設備和醫療耗材由 Alliance 的承包商 California Home Medical Equipment (CHME) 提供 運輸服務通過 Alliance 的運輸服務服務提供者 LogistiCare 提供 當您需要這些提供者網路的服務時, 請致電服務提供者, 告知對方您是 AllianceMedi-Cal 計畫成員, 要預約一下檢查的時間 該服務提供者需要核實您的資格, 並取得准許為您提供服務 如果您未經批准接受服務網路範圍外服務提供者處接受檢查, 您必須為所得服務全額付款 提供服務需要獲得預先批准 ( 事先授權 ) 如您有關於這些服務的問題, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 25

26 3. 如何獲得醫療護理 醫師 您將從 Alliance 的服務提供者通訊錄中選擇一名 PCP 您的 PCP 必須是一名加盟計畫的服務提供者 這表示該服務提供者已被納入 Alliance 的網路中 欲獲取 Alliance 服務提供者通訊錄, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 如果您想瞭解您要找的 PCP 是否接收新病患, 也應打電話確認 如果您在成為 Alliance 成員之前就已經在看醫師診治, 您可以在有限制的時間內繼續到該醫師處就診 這稱為連續護理 您可以閱讀本手冊中有關連續護理的部分, 瞭解更多詳情 欲瞭解更多, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 如果您需要專科醫師, 您的 PCP 將把您轉介到 Alliance 網路內的專科醫師 記住, 如果您沒有選擇 PCP,Alliance 將會為您選擇一名 PCP 您最清楚您的醫療保健需求, 所以最好您自己選擇 PCP 如果您想更換您的 PCP, 您必須從 Alliance 的服务提供者通訊錄中選擇一名 PCP 選擇之前, 請確保該 PCP 仍在接收新病患 如要更換您的 PCP, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 醫院 在緊急醫療情況中, 請撥打 911 或前往最近的醫院 如果不是緊急醫療情況, 但您需要醫院護理, 您的 PCP 將決定您前往哪家醫院 您需要到網路內的醫院就醫 服務提供者通訊錄中列出了 Alliance 網路內的醫院 除緊急醫療情況外, 醫院服務需要申請預先批准 ( 事先授權 ) 主要醫療保健服務提供者 (PCP) 您必須在登記加入 Alliance 後的 30 天內選擇一名 PCP 根據您的年齡和性別, 您可以選擇一名全科醫師 產科 / 婦科醫師 家庭執業醫師 內科醫師或兒科醫師作為您的主要醫療保健醫師 執業護士 (Nurse Practitioner, NP) 助理醫師 (Physician Assistant, PA) 或認證助產護士也可以擔任您的主要醫療保健服務提供者 如果您選擇了一名 NP PA 或認證助產護士, 您可能會被分配一名醫師, 負責監督您的醫療保健服務 您也可以選擇一家 FQHC 或鄉村衛生診所 (Rural Health Clinic, RHC) 作為您的 PCP 這些健康中心位於醫療保健服務數量不多的地區 根據服務提供者的類型, 您可以為屬於 Alliance 成員的所有家人選擇同一名 PCP 如果您未在 30 天內選擇 PCP,Alliance 將會為您分配一名 PCP 如果您被指派了一名 PCP 且想要更換, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) PCP 更換將於次月第一天生效 如果您同時登記加入了 Medi-Cal 和 Medicare, 您不需要選擇 PCP (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 26

27 3. 如何獲得醫療護理 您的 PCP 將 : 瞭解您的健康史和健康需求 保存您的健康記錄 提供您需要的預防醫療和常規醫療 在您需要時把您轉介給 ( 轉到 ) 專科醫師 安排您需要的醫院護理 您可以在服務提供者通訊錄中查找 Alliance 網路內的 PCP 服務提供者通訊錄中列出了與 Alliance 合作的 FQHC 和 RHC 您可以在線查找 Alliance 的服務提供者通訊錄, 網址 您也可以致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您也可以打電話瞭解您要找的 PCP 是否還接收新病患 選擇醫師和服務提供者 您最清楚您的醫療保健需求, 所以最好自行選擇您的 PCP 建議最好長期保持同一個 PCP, 以便使他或她瞭解您的醫療保健需求 但如果您想要更換新的 PCP, 您隨時可以更換 您必須選擇已納入 Alliance 服務提供者網路且仍在接收新病患的 PCP 您新選擇的 PCP 將於您實施更換後的次月第一天生效 如要更換您的 PCP, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 如果您選擇的 PCP 不再接收新病患 已經退出了 Alliance 的網路或者不向您所在年齡段的人群提供醫療服務,Alliance 可能會要求您更換 PCP 如果您與您的 PCP 相處不順或性格不合, 或者您錯過預約或赴約遲到,Alliance 或您的 PCP 也可能會要求換到新的 PCP 如果 Alliance 需要更換您的 PCP,Alliance 將書面告知您 更換 PCP 之後, 我們會在郵件中向您寄送一張新的 Alliance 計畫成員 ID 卡 卡上將會有您的新 PCP 的名字 如您有關於獲取新 ID 卡方面的問題, 請致電計畫成員服務處 預約和就診 當您需要醫療保健服務時 : 打電話聯繫您的 PCP 通話期間準備好您的 AllianceID 號 如果辦公室已關門, 請留下消息並報上您的姓名和電話號碼 赴約時帶上您的 BIC 和 AllianceID 卡 準時赴約 如果您不能赴約或者會晚到, 儘快打電話告知對方 準備好您的問題和用藥資訊, 以備需要時使用 如您有緊急醫療狀況, 請撥打 911 或前往最近的急診室 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 27

28 3. 如何獲得醫療護理 費用支付 您不用為承保的服務付費 大部分情況中, 您不會收到服務提供者發來的帳單 您可能會收到服務提供者發出的福利說明 (Explanation of Benefits, EOB) 或對帳單 EOB 和對帳單不是帳單 如果您確實收到了帳單, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 告知 Alliance 您被收取的金額 服務的日期以及帳單原因 您沒有責任向服務提供者支付 Alliance 拖欠的任何承保服务費用 如果您收到帳單或者被要求支付自付款, 但您覺得不應支付, 您應當在付款前聯繫 Alliance 如果您已經支付了帳單, 您也可以提交理賠表, 書面告知 Alliance 您為什麼不得不為該項目或服務付費 Alliance 將閱讀您的理賠書並決定是否為您報銷費用 如有任何問題或申領理賠表, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 轉介 如果您有需要, 您的 PCP 將為您提供一份轉介書, 把您送到專科醫師處就診 專科醫師是在某一醫學領域經過專業教育的醫師 您的 PCP 將幫助您選擇專科醫師 您的 PCP 辦公室可以幫助您安排到專科醫師處就診的時間 可能需要轉介的其他服務包括辦公室內程序 X 光 化驗 物理治療以及可能需要專業護理服務的慢性問題 您的 PCP 可能會給您一份表格, 要求您帶給專科醫師 專科醫師將填寫該表格並發回給您的 PCP 專科醫師將會為您提供他 / 她認為您需要的治療 如果您有需要長期特殊醫療護理的健康問題, 您可能需要長期轉診 這意味著您到同一位專科醫師處就診時不必每次都出具轉診書 如果有無法獲得長期轉診書或者想要一份 Alliance 的轉診政策, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您不需要為以下情況提供轉診書 : PCP 就診 產科 / 婦科就診 產前保健護理 急症治療服務或緊急醫療護理就診 計畫生育 ( 欲瞭解更多, 請致電加州計畫生育資訊和轉診服務處, 電話 ) HIV 檢測和諮詢 ( 僅限 12 歲以上的未成年人 ) 性傳染病治療 ( 僅限 12 歲以上的未成年人 ) (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 28

29 3. 如何獲得醫療護理 針灸療法 脊柱按摩服務 足病診療服務 預防性服務, 如兒童的健康兒童看診 未成年人也不需要為以下情況提供轉診書 : 心理健康門診 : o 性虐待或身體虐待 o 您可能會傷害自己或他人時 妊娠護理 性侵犯護理 酒精與毒品戒除治療 預先批准 對於某些類型的護理, 您的 PCP 或專科醫師需要在您獲得護理之前徵求 Alliance 的准許 這稱為徵求事先授權 事先批准或者預先批准 它意味著 Alliance 必須確保該護理是醫療上必要或需要的 如果護理對於保護您的生命而言是合理的且必要的, 能夠防止您嚴重患病或殘障, 或者能緩解劇痛, 該護理就是醫療上必要的 即使您從 Alliance 網路內的服務提供者處接收如下服務, 也始終需要為如下服務徵求預先批准 : 住院 Alliance 服務區域外的服務 門診手術 長期治療 專業治療 對於緊急醫療護理 ( 即使是網路外的服務 ), 您無需徵求預先批准 這包括生產等 對於部分服務, 您需要徵求預先批准 ( 事先授權 ) 依據 健康和安全法 (Health and Safety Code) 第 (h)(2) 條,Alliance 將在獲得做決定時合理所需資訊後的 5 個工作日內決定例行的預先批准 對於服務提供者表明或 Alliance 認為遵循時限會嚴重危及您的生命或健康, 或者危害您獲得 維持或重獲最大機能的能力的請求,Alliance 將加快 ( 快速 ) 授權決定 Alliance 將根據您的健康狀況儘快發出通知, 且不超過收到服務請求後的 72 小時 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 29

30 3. 如何獲得醫療護理 Alliance 不會向複審人員付費以拒絕承保或服務 如果 Alliance 沒有批准請求,Alliance 將向您發送一封行動通知 (Notice of Action, NOA) 書 NOA 將向您說明在您不認同決定時如何提起上訴 如果 Alliancewill 需要更多的資訊或時間來複審您的請求,Alliance 將會聯絡您 第二診斷意見 關於您的服務提供者所說您需要的醫療護理, 或者關於您的診斷或治療方案, 您可能想要獲得第二份醫療意見 例如, 當您不確定您是否需要規定的治療或手術時, 或者您已經嘗試遵照治療方案執行, 但沒有效果時, 您可能想要獲得第二醫療意見 如需第二醫療意見, 請打電話聯繫您的 PCP 您的 PCP 可為您推薦一位能為您提供第二診斷意見的網路服務提供者 您也可以致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 如果您或您的網路服務提供者要求提供第二醫療意見, 且您從網路服務提供者處獲得第二醫療意見,Alliance 將承擔該第二医疗意見的費用 從網路服務提供者處獲得第二醫療意見時, 您不需要徵求 Alliance 的同意 如果 Alliance 的網路內沒有可以提供第二醫療意見的服務提供者,Alliance 將承擔從網路外服務提供者處獲得第二醫療意見的費用 如果您選擇提供第二醫療意見的服務提供者通過批准,Alliance 將在 5 個工作日內通知您 如果您有慢性疾病或可能會喪失生命 肢體或重大身體部位,Alliance 將在 72 個小時內做出決定 如果 Alliance 拒絕您的第二醫療意見請求, 您可以上訴 欲瞭解有關上訴的更多資訊, 參閱本手冊第 56 頁 女性健康專科醫師 您可以前往承保護理網路內的女性健康專科醫師處, 以獲得女性常規醫療服務和預防性預料服務 獲取這些服務是, 您不需要您的 PCP 轉診 如需幫助尋找女性健康專科醫師, 您可以致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您也可以撥打 24 小時開通的護士諮詢熱線, 電話 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 30

31 3. 如何獲得醫療護理 及時獲得醫療護理 預約類型 不需要預先批准 ( 事先授權 ) 的急症治療服務預約 必須在以下時限內預約 48 個小時 需要預先批准 ( 事先授權 ) 的急症治療服務預約 96 個小時 非急症初級醫療護理預約 10 個工作日 非急症專科治療服務 15 個工作日 非急症心理健康服務提供者 ( 非外科醫師 ) 10 個工作日 對傷症 疾病或其他症狀進行診斷或治療的非急症輔助服務預約 首次產前預約 15 個工作日 14 天 正常營業時間期間的電話等候時間 10 分鐘 分診 全年無休服務 全年無休服務 不超過 30 分鐘 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 31

32 4. 福利和服務 您的健康保險計畫涵蓋哪些內容 本小節解釋您作為 Alliance 成員享受的所有承保服務 如果具醫療必要性, 您的承保服務是免費的 如果護理對於保護您的生命而言是合理的且必要的, 能夠防止您嚴重患病或殘障, 或者能緩解確診疾病 傷病帶來的劇痛, 該護理就具醫療必要性 Alliance 提供以下類型的服務 : 門診 ( 流動 ) 服務 急診服務 臨終關懷和緩和治療 住院 產婦和新生兒護理 處方藥 康復和鍛煉服務和設備 化驗服務 預防性服務和健康服務以及慢性病管理 心理健康服務 酒精和物質使用障礙服務 兒科服務 視力服務 非緊急類醫療運輸服務 (Non-emergency Medical Transportation, NEMT) 非醫療運輸 (Non-medical Transportation, NMT) 長期服務和支持 (Long-term Services and Supports, LTSS) 閱讀下面個小節, 詳細瞭解您能獲得的服務 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 32

33 4. 福利和服務 Medi-Cal 福利 門診 ( 流動 ) 服務 過敏護理 Alliance 承保過敏測試和治療, 包括過敏脫敏 減敏或免疫治療 脊柱按摩服務 Alliance 每月承保兩種脊柱按摩服務, 僅限於通過人工操作提供的脊柱治療 透析 / 血液透析服務 Alliance 承保透析治療 如果您的 PCP 和 Alliance 批准,Alliance 也承保血液透析 ( 長期透析 ) 服務 門診手術 Alliance 承保門診手術, 但為診斷目的或緊急治療所需的手術以及視為可選性質的手術除外 ; 指定的門診醫療手術需要徵求預先批准 ( 事先授權 ) 麻醉師服務 Alliance 承保您接受門診治療時醫療上必要的麻醉服務 醫師服務 Alliance 承保醫療上必要的外科醫師服務 足病 ( 足部 ) 診療服務 Alliance 承保具醫療必要性的足病診療服務 足病診療服務可能需要向 Alliance 和 / 或您的醫師徵求批准 足病診療服務僅限於深入足部 慢性病繼發或併發或影響您的行走能力的腳 踝或跟腱疾病 治療方法 Alliance 承保不同的治療方法, 包括 : 化療 放射治療 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 33

34 4. 福利和服務 緊急服務 治療緊急病況所需的住院和門診服務 Alliance 承保治療紧急病况所需的全部服務 緊急病況指伴隨劇痛或重傷的病情 病情的嚴重程度達到了如果不立即救治, 具備一般健康和醫學常識的人就可以預期到以下後果 : 嚴重危及您的健康 ; 或 嚴重危害身體功能 ; 或 身體器官或部位嚴重喪失功能 ; 或 對於活躍產程中的孕婦, 意味著在以下任一種情況發生時分娩 : o 沒有足夠的時間在分娩前將您安全轉移到另一家醫院 o 轉移可能會威脅到您的健康或安全, 或者威脅到您未出世的孩子的健康或安全 緊急運輸服務 Alliance 承保緊急情況中幫助您就近前往治療地點的救護車服務 這意味著您的狀況已經十分嚴重, 其他前往治療地點的方式可能會危及您的健康或生命 急診室服務 Alliance 承保急症治療服務所需的急診室服務 記住, 急症治療服務指伴隨劇痛或重傷的病情 病情的嚴重程度達到了如果不立即救治, 即可能對您的健康或身體造成嚴重傷害 安寧療護和緩和治療 Alliance 承保幫助重病成員減輕身體 情緒 社交和精神不適的臨終關懷護理以及緩和治療 獲得此類服務前, 需徵求預先批准 ( 授權 ) 住院 麻醉師服務 Alliance 承保住院期間的麻醉師服務 麻醉師是專門為患者實施麻醉的醫療服務提供者 麻醉是在某些手術期間使用的醫療手段 住院病人醫院服務 Alliance 承保您入院後的住院服務 手術服務 Alliance 承保在醫院內執行的手術 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 34

35 4. 福利和服務 產婦和新生兒護理 Alliance 承保如下產婦和新生兒護理服務 : 母乳餵養教育 分娩和產後護理 助產護士服務 產前保健護理 分娩中心服務 您的醫師開具的吸乳器 Alliance 不承保泌乳諮詢 處方藥 承保藥品 您的醫療服務提供者可以為您開 Alliance 處方集上的藥品 處方集是計畫承保的藥品清單 ( 包括品牌名和通用名 ) Alliance 處方集上的藥品是安全有效的 一個醫師和藥劑師小組負責更新該清單 更新該清單有助於確保上面所列的藥品安全有效 如果您的醫師認為您需要服用不在該清單上的藥品, 您的醫師需要打電話聯繫 Alliance, 在您獲得該藥品前徵求預先批准 如要確認一種藥品是否在處方集上, 或者要獲取一份處方集, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 您也可以訪問 Alliance 的網站 有時在服務提供者開處藥物之前,Alliance 需要對藥物進行審批 Alliance 將在 24 小時內複審這些請求並做出決定 : 如果藥劑師或醫院急診室認為您有需要, 他們可能會給您提供 72 小時的緊急供應 Alliance 將承擔緊急用藥的費用 如果 Alliance 拒絕請求,Alliance 將向您發出一封信函, 向您說明拒絕的原因以及您可以嘗試哪些其他藥品或治療方法 部分藥品由 Medi-Cal( 非 Alliance) 直接承保 如果您需要針對以下任何狀況的治療,Medi-Cal 將直接支付這些藥品的費用 : o 針對嚴重心理健康狀況藥物 ( 抗精神病藥物 ) o HIV 或 AIDS o 戒毒或戒酒治療 o 血友病 ( 凝血障礙 ) (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 35

36 4. 福利和服務 藥房 如果您正在按處方配藥或加配藥, 您必須從 Alliance 藥房網路內的藥房獲得您的處方藥品 Alliance 的藥房網路包括全國的所有藥房 您可以在 Alliance 的服務提供者通訊錄中找到與 Alliance 合作的藥房列表, 網址 您也可以通過致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ), 查找您附近的藥房 選擇藥房後, 帶著您的處方前往藥房 把您的處方交給藥房, 並出示您的 AllianceID 卡 確保藥房瞭解您正在服用的所有藥物以及您的過敏情況 如您對您的處方有任何疑問, 請務必諮詢藥劑師 康復和適應服務 針灸療法 Alliance 承保用於防止 緩和或減輕嚴重持續慢性疼痛的知覺, 遏制其發展成普遍認可的病情的針灸治療服務 門診針灸治療服務 ( 帶或不帶電針刺激 ) 以一個月兩次服務為限, 醫療上有必要時可經 Alliance 預先批准 ( 事先授權 ) 後提供額外服務 行為健康治療 行為健康治療 (Behavioral Health Treatment, BHT) 包括在可行的最大程度內開發或恢復患個人機能的服務和治療計畫, 比如應用行為分析和以證據為基礎的行為干預計畫 BHT 服務通過行為觀察和強化教授技能, 或通過提示教授目標行為的每一個步驟 BHT 服務以可靠證據為基礎, 不是實驗性的 BHT 服務的示例包括行為干預 認知行為干預計畫 綜合行為治療和應用行為分析 BHT 服務必須是醫療上必要的, 由持照醫師或心理醫師開方, 經計畫批准, 並以符合已批准治療方案的方式提供 心臟康復 醫療上有需要時,Alliance 可能會承保住院和門診部的心臟康復服務 獲得此類服務前, 需徵求預先批准 ( 授權 ) 耐用醫療設備 Alliance 承保醫師開方的醫療耗材 設備和其他服務的採購和租賃費 助聽器 如果您經測試被診斷為聽力喪失並收到醫師的處方,Alliance 承保助聽器費用 Alliance 也可能會為您的第一件助聽器承保助聽器的租賃 替換和電池費用 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 36

37 4. 福利和服務 居家保健服務 Alliance 承保根據醫師醫囑在您家中提供的醫療保健服務 醫療用品 設備和器械 Alliance 承保經醫師批准的醫療用品, 包括植入性聽力裝置 職業治療 Alliance 承保職業治療服務, 包括職業治療評估 治療規劃 治療 指導和諮詢服務等 矯形 / 假體 Alliance 承保醫療上必要且醫師處方要求的矯形和假體用具和服務 物理治療 Alliance 承保物理治療服務, 包括物理治療評估 治療規劃 治療 指導 諮詢服務以及外用藥物的施用 肺康復 Alliance 可能會承保醫療上必要且醫師開方要求的肺康復治療 獲得此類服務前, 需徵求預先批准 ( 授權 ) 專業護理服務設施 如果您身有殘障且需要較高等級的護理,Alliance 承保醫療上有必要的專業護理服務設施 這些服務包括每天 24 小時提供專業護理的持牌設施內的食宿 語言矯正治療服務 Alliance 承保醫療上必要的言語治療 您每月到言語治療師處看診的次數可能會有限制 獲得此類服務前, 需徵求預先批准 ( 授權 ) 化驗服務 Alliance 承保門診和入院處的化驗和 X 光服務 各種高級成像程序基於醫療必要性承保, 可能需要獲得預先批准 ( 事先授權 ) 預防性和健康服務以及慢性病管理 計畫承保 : 免疫規範諮詢委員會建議接種的疫苗 家庭生育計畫服務 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 37

38 4. 福利和服務 衛生資源和服務管理局的 Bright Futures 建議 醫學研究所向女性推薦的預防服務 戒煙服務 美國預防服務任務小組 A 和 B 推薦的預防服務 一次性配發 12 個月經食品和藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准的自給型激素類避孕藥 向育齡成員提供家庭生育計畫服務, 使他們能夠決定子女的數量和出生間隔 這些服務包括食品藥品管局批准的所有避孕方法 作為計畫成員, 可選擇在您居住地點附近的醫師為您提供需要的服務 醫療計畫中的 PCP 和產科 / 婦科醫師可提供家庭生育計畫服務 對於家庭生育計畫服務, 您也可以選擇與 Alliance 沒有關聯的醫師或診所, 且無需徵求 Alliance 的預先批准 Alliance 將會就您獲得的家庭生育計畫服務向該醫師或診所付費 心理健康服務 心理健康門診服務 Alliance 承保醫療成員的心理健康服務 您的 PCP 會把您轉介給 Alliance 網路內的專科醫師接受額外心理健康篩查, 以確定您的創傷等級 如果您的心理健康篩查結果顯示您有輕微或中度的痛苦, 或者有心理 情緒或行為功能損傷,Alliance 可提供心理健康服務 我們承保如下心理健康服務 : 心理療法 心理測試 用於監控藥物治療的門診服務 門診化驗 藥物和用品 精神科諮詢 如需幫助查找有關 Alliance 提供的心理健康服務的更多資訊, 您可以致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 如果您的心理健康篩查結果顯示您需要專業心理健康服務 (Specialty Mental Health Services, SMHS),PCP 將把您轉介到縣心理健康計畫接受評估 特殊心理健康服務 縣心理健康計畫向滿足醫療必要條件的 Medi-Cal 患者提供專業心理健康服務 (SMHS) SMHS 可能包括以下住院和門診服務 : o 門診服務 : 心理健康服務 ( 評估 計畫制定 治療 康復和附帶損害 ) 藥物支援服務 日間強化治療服務 日間康復服務 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 38

39 4. 福利和服務 危機干預服務 危機穩定服務 目標個案管理服務 治療行為服務 重症監護協調 (Intensive care coordination, ICC) 強化家庭服務 (Intensive home-based services, IHBS) 治療寄養護理 (Therapeutic Foster Care, TFC) o 上門服務 : 成年人上門治療服務 危機上門治療服務 o 住院服務 : 精神科急症住院病人的醫院服務 精神科住院部醫院專業服務 精神科健康設施服務 如需幫助查找有關專業心理健康服務 ( 由縣心理健康計畫提供 ) 的更多資訊, 您可以聯繫本縣 如要在線查找所有縣的免費電話號碼, 請訪問 酒精和物質使用疾患服務 計畫承保 : 酒精濫用篩檢和輔導服務 為治療戒斷症狀在醫療上必要的住院診治 關於酒精和物質使用疾患治療的非醫療運輸 兒科服務 計畫承保 : 早期與定期篩查 診斷和治療 (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) 服務 o 這些服務也稱為健康兒童看診 這些看診包括直至青少年滿 21 歲生日當月之前的健康篩查 診斷 治療和打針 這些服務類型包括 : 視力護理 定期兒童健康體檢 對患有特定身體和心理疾病或狀況的患者進行診斷和治療 物理治療 職業康復治療和言語矯正治療服務 兒科日間醫療保健設施 個案管理 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 39

40 4. 福利和服務 視力服務 計畫承保 : 經 Alliance 確定符合資格的 21 歲以下成員的眼鏡 孕婦至產後期間使用的眼鏡 24 個月內進行一次常規的眼睛檢查 非緊急類醫療運輸 (NEMT) 當您因身體狀況或醫療原因無法搭乘汽車 公車 火車或計程車前往您的醫療約診, 且計畫負責為您的醫療或身體狀況支付費用時, 您可以使用非緊急醫療運輸 (non-emergency medical transportation, NEMT) 服務 在獲取 NEMT 服務之前, 您需要通過您的醫師提出服務請求, 他們將為您確定符合您醫療狀況的正確運輸類型 NEMT 是救護車 擔架車 輪椅車或空運 NEMT 並非汽車 公車或計程車 在您有乘車前去赴診的需要時,Alliance 將您承擔最低的 NEMT 費用 這意味著, 比如若輪椅車能夠為您提供交通運送服務,Alliance 將不會支付救護車費用 只有在您的醫療狀況不允許進行任何形式的地面運輸時, 您才有權使用空運 NEMT 僅可在以下情況下使用 : 經醫師書面授權確定因身體狀況或醫療原因有需要 ; 或者您因身體狀況或醫療原因無法搭乘公車 計程車 汽車或麵包車前往赴約 您因為身體或精神障礙, 需要在司機的協助下從您的住所 車輛或治療地點之間來往 有醫師的書面授權, 且 Alliance 提前批准 如請求獲得您的服務提供者規定的 NEMT 服務, 請在您的預約時間前七 (7) 個工作日 ( 週一至週五 ) 致電 Alliance 的運輸服務服務提供者 LogistiCare, 電話 如需緊急預約, 請儘快打電話聯繫 致電時請準備好您的計畫成員 ID 卡 NEMT 的限制 當服務提供者指示您接受往返 Alliance 承保醫療預約的 NEMT 時,NEMT 無限制 如果預約的類型由 Medi-Cal 承保, 但不是通過醫療保險計畫承保, 您的計畫將規定或幫助您安排您的交通 哪些情況不適用? 如果您的身體狀況和醫療狀況容許您搭乘汽車 公車 計程車或其他方便的交通方式, 將不提供交通服務 如果服務不在 Medi-Cal 的承保範圍, 將不提供交通服務 計畫成員手冊中有承保服務清單 成員承擔的費用 若交通運送獲得了 Alliance 的授權, 則不存在費用 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 40

41 4. 福利和服務 與醫療無關的交通 (NMT) 在以下情況下, 您可以使用與醫療無關的交通 (NMT): 為您的服務提供者授權的 Medi-Cal 服務往返預約 Alliance 允許您使用汽車 計程車 公車或其他公共 / 私人方式前往您的 Medi-Cal 承保醫療服務的醫療約診 受益人安排搭乘私人車輛, 沒有使用交通經紀人 公車卡 計程車票或火車票時,Alliance 提供里程報銷 Alliance 允許您使用滿足您醫療需求的最低價 NMT 類型 如要申請您的服務提供者已授權的 NMT 服務, 請在預約時間前至少七 (7) 個工作日 ( 週一至週五 ), 或者在緊急預約時儘快致電 Alliance 的交通服務服務提供者 LogistiCare, 電話 或 致電時請準備好您的計畫成員 ID 卡 NMT 的限制 往返 Alliance 承保醫療預約時的 NMT 服務無次數限制 如果該預約類型由 Medi-Cal 承保, 不經過健康保險計畫, 您的計畫將規定或幫助您安排交通 里程報銷時, 需提供更多資訊供 Alliance 審核, 以獲得預先批准 ( 事先授權 ) 哪些情況不適用? NMT 在以下情況下不適用 : 救護車 擔架車 輪椅車或其他形式的 NEMT 對於前往接受承保服務而言具有醫療上的需要 您因為身體狀況或醫療狀況, 需要在司機的協助下往返與您的住所 車輛或治療地點 該服務不在 Medi-Cal 的承保範圍 成員承擔的費用 若交通運送獲得了 Alliance 的授權, 則不存在費用 長期服務和支持 (LTSS) Alliance 為符合以下資格條件的成員承保這些 LTSS 福利 : 專業護理服務設施 (91+ 天 ) 個人護理服務 自我引導的個人援助服務 社區首選方案 基於家庭和社區的服務 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 41

42 4. 福利和服務 道德異議 有些服務提供者對部分服務有道德異議 這表示他們有權不提供他們在道德上不認同的部分承保服務 這些服務可能包括 : 家庭生育計畫服務 人工流產 如果您的服務提供者有道德異議, 他或她將幫助您尋找其他服務提供者, 以便您獲取所需服務 Alliance 也可以與您一起尋找一名服務提供者 如您在獲得前往其他服務提供者處就診的轉介時需要幫助, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 有些醫院和其他服務提供者不提供以下一項或多項服務, 這些服務可能在您的計畫合約承保範圍內並且是您和您的家庭成員所需要的 : 家庭生育計畫 避孕服務, 包括緊急避孕 絕育, 包括在生產和分娩時的輸卵管結紮 人工流產 您應該在入保前取得更多資訊 請致電您將選擇的醫師 醫療團體 獨立執業協會或診所, 或致電健康保險計畫, 電話 : 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ), 以確保您能獲得您所需的醫療保健服務 您的計畫不承保哪些服務 您可以通過隨診付費 (Fee-For-Service, FFS) Medi-Cal 獲得的其他服務 有時, 您可以通過 FFS Medi-Cal 獲得 Alliance 不承保的服務 本小節列出了這些服務 如要瞭解更多, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 牙科服務 Medi-Cal 承保針對兒童和成人的部分牙科服務, 包括 : 洗牙 補牙 X 光透視 其他醫療上必要的牙科服務 如果您對牙科服務有疑問或想要更多地瞭解, 請致電 Denti-Cal, 電話 (TTY ) 您也可以訪問 Denti-Cal 網站 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 42

43 4. 福利和服務 使用補充醫療保險付費的牙科服務 (Supplemental Medical Insurance, SMI) 如果您有 SMI, 您的 SMI 計畫可能承保部分牙科服務的費用 聯繫您的 SMI 保險公司, 瞭解有關他們承保哪些牙科服務的更多資訊 機構長期護理 Alliance 承保您進入設施機構當月以及次月的長期護理 Alliance 不承保超過該時限的長期護理 如果您進入醫療設施後入住的的時間不超過當月, 常規的 Medi-Cal (FFS) 會承保您的住院費用 欲瞭解更多, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 禱告醫治法 您必須從 FFS Medi-Cal 直接獲取 Christian Science 提供者的服務 您不能通過 Alliance 或 Medi-Cal 獲得的服務 有些服務 Alliance 和 Medi-Cal 均不承保, 包括 : 加州兒童服務 (California Children s Services, CCS) 若干管理服務 若干化驗檢查 結核病的若干服務 東灣地區服務中心 有遺傳性疾病成人的特殊護理服務 女性 嬰兒和兒童服務 閱讀下面各小節, 瞭解更多資訊 或者致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 加州兒童服務 (CCS) CCS 是一項州計畫, 旨在治療有某些健康狀況 疾病或慢性健康問題且符合 CCS 計畫規則的 21 歲以下青少年 如果 Alliance 或您的 PCP 認為您的孩子有 CCS 狀況, 他或她將被轉介到 CCS 計畫 CCS 計畫職員將決定您的孩子是否符合 CCS 服務的條件 如果您的孩子符合獲得此類醫療護理的條件,CCS 提供者將治療他或她的 CCS 病症 Alliance 將繼續承保與 CCS 病症 ( 如體檢 疫苗和健康儿童檢查 ) 無關的服務類型 Alliance 不承保 CCS 計畫提供的服務 如果要 CCS 承保这些服務, 服務提供者 服務和設備必須得到 CCS 的批准 CCS 不承保所有健康狀況 CCS 承保有身體障礙或需要藥物 手術或康復治療的大部分健康狀況 CCS 承保兒童的健康病症, 比如 : (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 43

44 4. 福利和服務 先天性心臟病 癌症 腫瘤 血友病 鐮刀狀細胞性貧血 甲狀腺問題 糖尿病 嚴重的慢性腎臟問題 肝病 腸道疾病 唇裂 / 齶裂 脊柱裂 聽力損失 白內障 大腦性痲痺 某些情況下的癲癇發作 類風濕關節炎 肌營養不良 AIDS 嚴重的頭部 腦部或脊髓損傷 嚴重灼傷 嚴重牙齒不齊 本州承擔 CCS 服務費用 如果您的孩子不符合 CCS 計畫服務的條件, 他或她將繼續從 Alliance 獲得醫療上必要的醫療保健服務 如要瞭解關於 CCS 的更多資訊, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) 若干化驗檢查 透過懷孕婦女的州計畫獲得的化驗檢查 ( 例如血清甲種胎兒蛋白 [alpha-fetoprotein, AFP] 測試 ) 這些服務由加州公共衛生局產前篩查分部付費, 電話 : 若干管理服務 以下為個案管理服務 : 鉛中毒個案管理服務 您必須在當地衛生部門接受這些服務 這一除外條款不適用於承保範圍內由 Alliance 提供的鉛中毒治療 目標個案管理服務 您必須在當地衛生部門接受這些服務 如果您住在 Berkeley, 請致電 Berkeley 市公共衛生部門獲取這些服務, 電話 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 44

45 4. 福利和服務 結核病 (Tuberculosis, TB) 的若干服務 您必須通過當地衛生部門接受部分 TB 服務, 如直接觀察治療等 如果您住在 Berkeley, 請致電 Berkeley 市公共衛生部門獲取這些服務, 電話 東灣地區服務中心 發育障礙 支持服務患有發育障礙的成人和兒童可獲得諮詢 支持和其他非醫療服務, 例如緩和護理 家外安置和東灣地區服務中心的支持性生活安排 撥打 瞭解更多詳情 發育障礙舉例 : 自閉症 大腦性痲痺 顛癇症 智力遲鈍 發育嚴重遲緩 Early Start 計畫服務 可透過東灣地區服務中心獲得 Early Start 計畫服務 Early Start 計畫針對從出生到 3 歲之間患有可能導致發育遲緩的病症或有發育遲緩跡象的嬰幼兒 撥打 瞭解更多詳情 一些危險的病症包括 : 窒息 中樞神經系統感染 早產 有遺傳性疾病成人的特殊護理服務 您或您的孩子可以從遺傳傷殘人士計畫 (Genetically Handicapped Persons Program, GHPP) 獲取特殊服務, 這些服務包括 Alliance 不承保的一些福利 年滿 21 或以上的人士可以申請 GHPP 的相關醫療條件包括 : 血液 大腦 神經 蛋白質代謝 碳水化合物代謝或銅代謝方面疾病 囊性纖維化症 馮希伯 - 林島氏症 (Von Hippel-Landau Disease, VHL) 前往 GHPP 網站 瞭解有關該計畫的更多詳情 如果想得到這些服務, 請諮詢您的 PCP 女性 嬰兒和兒童服務婦女 嬰兒和兒童 (The Women, Infants, and Children, WIC) 營養計畫可以幫助您和您的孩子 WIC 提供營養資訊 食品券 母乳哺育支持和一定種類的嬰兒食物 如果您懷孕 母乳喂養或孩子年齡不滿 5 歲, 您可以得到 WIC 服務 如要瞭解有關 WIC 的更多詳情, 請訪問 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 45

46 4. 福利和服務 為享受 Medi-Cal 福利的人士提供的其他計畫和服務 為享受 Medi-Cal 福利的人士提供的其他計畫和服務包括 : 以家庭和社區為基礎的服務免除計畫 印第安人健康服務 器官及組織捐贈 閱讀下面各小節, 瞭解面向 Medi-Cal 參保人士的其他計畫和服務的更多詳情 以家庭和社區為基礎的服務免除計畫 DHCS 有多個 Medi-Cal 免除計畫, 對符合條件的個人提供以家庭和社區為基礎的服務 如果您被其中一項計畫接受, 您可能需要更改為 Medi-Cal 隨診付費服務 我們將協助您從 Alliance 退保, 以使您能接受這些服務 如要瞭解有關 Medi-Cal 棄權的更多詳情, 請訪問 DHCS Medi-Cal Waivers 網站 或致電 Alameda 縣社保服務局 Medi-Cal 中心, 電話 或免費熱線 印第安人健康服務美洲原住民健康中心是我們網路的一部份, 是 Alameda 縣的印第安人健康服務機構 如果您是美洲原住民, 您有權隨時以任何理由從 Medi-Cal 護理中退出 您還可以從不屬於 Alliance 網路的印第安人健康服務機構獲得健康護理 如果您想定期從上述診所獲取健康護理, 您需要從 Alliance 退出 如要退出, 必須填寫醫療豁免表格 聯繫醫療保健選項 (Health Care Options), 電話 (TTY ) 器官及組織捐贈 人人都可以成為器官或組織捐贈者, 拯救他人生命 如果您在 15 到 18 歲之間, 您可以在獲得父母或監護人的書面同意後成為捐贈者 您隨時可以改變是否捐贈器官的決定 如果您想要瞭解有關器官或組織捐贈的更多詳情, 請諮詢您的 PCP 您也可以訪問美國衛生和公眾服務部網站 organdonor.gov 福利協調 Alliance 免費向您提供幫您協調醫療需求的服務 如果您有關於您自己或您孩子的健康的疑問或擔憂, 請致電 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 46

47 4. 福利和服務 新技術和現有技術評估 Alliance 會審核新的技術以及現有技術的新應用, 以便納入計畫福利中 審核包含如下項目 : 醫療和手術流程 行為醫療流程 製藥 醫療器械 / 設備 診斷和篩查測試 替代療法 臨床干預 Alliance 的新技術評估過程包括如下內容 : 計畫用於做決定的過程和決策變量 審核主管政府監管機關發佈的資訊 審核已發表的科學證據中的資訊 向相關專家和具備科技知識的專業人士徵求意見 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 47

48 5. 權利和責任 作為 Alliance 計畫成員, 您有一定的權利和責任 本章將解釋這些權利和責任 本章還包括您作為 Alliance 計畫成員有權獲得的法律通知 您的權利 Alliance 計畫成員享有以下權利 : 獲得尊重對待, 充分考慮您的隱私權以及醫療資訊保密需求 獲得與計畫及其服務有關的資訊, 包括承保服務 能夠在承包商的網路內選擇主要護理提供者 參與有關您自身醫療保健的決定, 包括拒絕治療的權利 以口頭或書面方式表達對組織或接受的護理的不滿情緒 提出有關成員權利和責任的建議 接受醫療協調 對拒絕 推遲或限制服務或福利的決定提出上訴請求 獲取口譯服務 在您當地的法律援助辦公室或其他團體處獲得免費的法律援助 制定預先立囑 依據聯邦法律在承包商網路外獲取家庭生育計畫服務 聯邦認證健康中心 印第安健康服務設施 性傳播疾病服務和緊急服務處 請求州聽證, 包括有關能夠加快聽證的情形的資訊 查閱並在法律上適當時獲取您的醫療副本, 或修正 糾正您的病例 經請求後退出 能夠請求加快退保的受益人包括但不限於在 Foster Care 計畫或 Adoption Assistance 計畫下接受服務的受益人 ; 或有特殊醫療保健需求的計畫成員 獲得未成年之少年兒童自願服務 經請求後, 依據 加州福利與制度法案 (W&I) 第 14182(b)(12) 條, 以符合所請求格式的方式及時獲得其他格式 ( 包括盲文 大字印刷和音頻格式 ) 的書面成員通知材料 免於遭受壓力 紀律 便利或報復手段的任何形式的約束或拒絕 獲得有關可用治療方案和替代方案的資訊, 並以適合您的狀況和理解能力的方式說明 獲得您的病例副本, 並依據 聯邦法規第 45 部分 (45 CFR) 第 和 請求修正或糾正您的病例 行使這些權利的自由, 且不會不利影響承包商 服務提供者或本州如何對待您 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 48

49 5. 權利和責任 您的責任 Alliance 計畫成員肩負以下責任 : ( 儘量 ) 向 Alliance 及您的醫師提供我們需要瞭解的情況, 以便我們提供醫療保健服務 遵循您與醫師皆同意的護理方案及建議 儘可能瞭解您本人的健康問題, 並協助制定您認可的治療目標 與您的醫師合作 在接受服務時, 請出示您的 Alliance 計畫成員 ID 卡 詢問任何有關醫療狀況的問題並且確保您暸解醫師的說明和指示 向您的醫師以及 Alliance 提供正確的資訊 及時提供有關地址 家庭狀態和其他健康醫療保險承保等變更的資訊, 以幫助 Alliance 維持正確和最新的記錄 預約醫療看診並按時赴約, 若必須取消預約, 請提前至少 24 小時知會您的醫師 尊重和禮貌對待所有 Alliance 工作人員和醫療保健工作人員 只有在緊急狀況或您的醫師指示下使用急診室服務 隱私權政策通告 一份敘述 ALLIANCE 保守病歷保密政策和程序的聲明, 可供您索取 我們 (Alliance) 致力於使您的資訊受到保密 依據法律規定, 我們必須使您的相關資訊受到保密 依據法律規定, 我們必須向您提供通知, 用以說明我們的法律責任以及關於您相關資訊的隱私權政策 本通告向您說明我們如何使用和披露您的相關資訊 本通告還向您說明您就自己的相關資訊所擁有的權利, 以及我們對這些資訊的法律責任 如果您對本通告有任何疑問, 請聯絡本計畫, 聯絡資訊如下 : Alameda Alliance for Health Attn: Member Services 1240 South Loop Road Alameda, CA 電話 : 或免費電話 CRS /TTY:711/ A. 本計畫所保存資訊之類別 當您選擇 Alliance 作為您的健康保險計畫時,Alliance 將收到您的相關資訊 我們從加州 代表您的醫師 / 其他醫療保健服務提供者以及您本人那裡獲得您的相關資訊 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 49

50 5. 權利和責任 Alliance 所收集的資訊視不同計畫而不盡相同 我們保存以下資訊 : 您的聯絡資訊, 例如您的地址和電話號碼 您的年齡 族裔 性別和語言等 我們收集和保存您的健康資訊 ; 此類資訊稱為受保護健康資訊 (Protected health information, PHI) 其中包括 : 為您看病的醫師及其對您的健康狀況之判斷結論 您的病症及診斷 您的健康史 為您開具的藥方, 以及化驗檢查結果 我們收集和保存的資訊涉及您曾經參加過的衛生知識與健康教育講習班情況, 以及您是否曾加入過其他醫療保健方案或計畫 我們還收集和保存您在申請保險時所提供的財務資訊 這些資訊有助於我們為您提供所需的服務 特此告知,Alliance 將保護您的隱私權和您的相關資訊 這些資訊包括採用口頭 書面和電子方式提供的資訊 現在舉一例說明我們收集您相關資訊的方法 :Alliance 要求其工作人員接受相關培訓, 以便使您的健康資訊受到保密和保護 這也意味著,Alliance 工作人員僅可根據履行其工作職責的需要而適量調用必要的受保護健康資訊 B. 我們如何使用或披露您的相關資訊 1. 治療 我們可使用或披露您的相關資訊, 以便協助醫師或醫院為您提供醫療保健服務 例如, 如果您被接收住院, 我們將向醫院提供醫師寄送給本計畫的您的健康記錄 我們也可以將此資訊透露給需要根據此資訊為您配處方藥的藥劑師, 或者為您提供化驗檢查的化驗室 2. 付款 我們可使用或披露您的相關資訊, 以便支付您的醫療保健服務費用帳單 例如, 您的醫師將向我們提供必要的資訊, 以便本計畫向其支付費用 我們也可以向其他醫療保健服務提供者透露相關資訊, 以便向其支付費用 3. 醫療保健運營 我們可使用或披露您的相關資訊, 以便實施此健康保險計畫 例如, 我們可使用或披露您的相關資訊, 以便核查及改進您獲得的醫療保健服務之品質 此類資訊也可用於審核本計畫醫療保健服務提供者的技能與資格條件 我們也可以使用或披露此類資訊, 以便批准相關服務或轉介手續 我們也可以在進行必要的醫療覆審或個案管理時使用或披露此類資訊 例如, 如果您患有哮喘症, 我們可介紹您參加哮喘症講習班 我們也可以出於法律服務 審計或業務規劃與管理目的而使用或披露此類資訊 我們也可以將您的相關資訊透露給為我們提供特定計畫服務的本計畫 業務合作夥伴 我們將不向這些外部機構披露您的相關資訊, 除非該機構同意保護這些資訊 根據加州法律, 接獲相關資訊的任何當事方均不得再次披露這些資訊 ; 但是應特定需求或經法律允許而再次披露的情況例外 4. 預約提醒 我們可使用或分享您的相關資訊, 以便提醒您到醫師處就診 如果您不在家, 我們可在您的答錄機上留言, 或者透過接聽電話者向您留言 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 50

51 5. 權利和責任 5. 通知和家庭通訊 我們可以將您的相關資訊透露給一位家庭成員 您的個人代表或負責您醫療保健的人員, 以便其瞭解您在何處 您的一般狀況或者您已故去 在發生災難情況時, 我們可將相關資訊透露給紅十字會之類的組織, 以便其與您聯絡 我們也可將相關資訊透露給協助您醫療保健服務或協助支付您醫療保健服務費用的人員 如果您有能力做出決定, 我們將在披露此類資訊之前請您自行決定 即使您不希望我們這樣做, 我們仍可披露此類資訊, 以便應對緊急情況 如果您由於健康狀況而無能力做出決定, 或者無法找到您, 我們的專職工作人員將根據其最佳判斷向您的家庭和其他人員披露相關資訊 6. 法律要求 我們將依照法律要求使用或披露您的相關資訊, 但我們使用或披露的資訊將僅僅限於法律允許我們使用或披露的資訊 7. 服務提供者同業審核 我們可使用或披露您的相關資訊, 以便審核您的服務提供者之技能, 或者您獲得的醫療保健服務之品質 8. 團體健康保險計畫 如果您是某個團體健康保險計畫的成員, 我們可將相關資訊透露給您的團體健康保險計畫之資助者 例如, 如果您的僱主為您提供健康保險福利, 我們可通知您的僱主您是否仍具備該計畫的成員資格 9. 研究 如果研究項目符合特定規則, 我們則可披露您的相關資訊, 而不必獲得您書面同意 10. 營銷 我們可與您聯絡, 以便向您提供關於某種產品或某項服務的資訊 沒有您的書面許可, 我們不會使用或披露您的資訊用於此目的 11. 法庭和行政程序 我們可以且有時由於法律需要而依照法庭命令或行政頒令披露您的相關資訊, 用於行政或司法訴訟程序目的 ; 前提是, 您已接獲相關要求, 而且您未就此提出反對, 或者法庭或行政法法官已駁回您的反對 12. 醫療監督活動 我們可以且有時由於法律需要而將您的相關資訊透露給醫療保健服務監督機構, 用於審核 調查 檢查 執照頒發和其他訴訟程序 ; 而且我們僅可依據聯邦與加州法律之許可而透露此類資訊 13. 公共衛生 我們可以且有時由於法律需要而將您的相關資訊透露給公共衛生機構, 以便這些機構 : 預防和控制疾病 傷症或殘障 ; 舉報對兒童 老年人或依親成人之虐待或遺棄行為 ; 舉報家庭暴力事件 ; 向美國食品與藥物管理局 (FDA) 報告涉及某些產品或者藥物反應的問題 ; 並報告疾病或感染接觸事件 14. 執法 我們可將您的相關資訊透露給執法官員 用於以下目的 : 用於識別或查找嫌疑犯 逃犯 重要證人或下落不明者 ; 遵從法庭命令 拘捕令 大陪審團傳票 ; 以及其他的執法目的 15. 公共安全 我們可將您的相關資訊透露給為防止或減輕對某人或公眾健康或安全之嚴重和直接威脅而提供協助的人員 16. 特殊政府功能 我們可出於法律所允許範圍內的軍事或國家安全目的而披露您的相關資訊 我們也可以將此資訊透露給依法對您實施監管的教管所或執法官員 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 51

52 5. 權利和責任 17. 保險公司 在我們審批您的健康保險計畫申請時, 我們可將您的相關資訊透露給保險公司 18. 僱主 在您同意下, 我們可使用或將您的相關資訊透露給僱主, 以便查明在工作中發生的病症或傷症, 或者用於工作場所醫療監控目的 若僱員就某種病症提出索償或法律訴訟, 或者該資訊與從事某種特定工作職責有關, 如您同意並法律允許, 我們則可使用或將您的相關資訊透露給僱主 19. Alliance 可使用或披露您相關資訊的其他適用情況 : 我們可以因法律需要而將您的相關資訊透露給協助對死亡案件進行調查的法醫 我們可將您的相關資訊透露給提供人體器官及組織移植服務的組織機構 我們可使用或將您的相關資訊透露給 FDA, 用於調查某個與美國食品與藥物管理局有關的產品或活動之品質 安全性或有效性 在某些特定情況下, 我們可使用或將您的相關資訊透露給保護人 / 監護人 我們可出於僱員補償事宜的需要而披露您的相關資訊 如果 Alliance 被出售或者與另一機構合併, 您的相關資訊將歸新的機構擁有, 但是您可以更改投保其他的健康保險計畫 在透過國際網路傳送您的相關資訊時, 我們可使用或披露您的相關資訊 C. 我們何時不可使用或披露您的相關資訊 若無您的書面同意, 我們將不使用或披露您的相關資訊 ; 但此隱私權政策通告中所述內容例外 若您允許 Alliance 出於其他目的而使用或披露您的相關資訊, 您可隨時以書面形式撤銷您的許可 ; 除非我們已根據您的書面同意而使用或披露您的相關資訊 D. Alliance 可以與您聯絡 我們可以與您聯絡, 以便為您提供資訊 書籍或 DVD 之類的資訊資源, 與健康教育有關的產品或服務, 治療或者其他有關健康的福利和服務 E. 您的隱私權 1. 請求特殊隱私保護的權利 您有權要求限制對您的諮詢的特定使用和透露 您可採用書面形式告訴我們您希望對哪些資訊加以限制, 以及您希望採用何種方法限制我們對該資訊的使用或透露 我們保留接受或拒絕您請求的權利, 並將向您通知我們的決定 2. 請求保密通訊的權利 如果通常的通訊聯絡方式會使您處於危險, 則您有權請求以特別方式或在特別地點接獲資訊 例如, 您可以請我們將資訊寄送至您的工作地址 請來函說明您希望以何種方式接獲資訊 ; 並說明, 若不按您請求的方式辦理會使您處於危險的原因 如果您需要為您提出的請求支付費用, 我們將會通知您 (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 52

53 5. 權利和責任 3. 查閱和複製的權利 您有權查閱和複製您的相關資料, 而且僅存在有限的例外情況 若想查閱您的相關資料, 您必須提交一份書面請求, 用以告訴我們您希望查閱哪些資料 還請告訴我們您是否希望查閱資料 複製資料或者索取資料副本 加州法律准許我們對複製資料收取合理的費用 在有限的情形下, 我們可能會拒絕您的請求 4. 變更或補充的權利 如果您認為我們所保存的資訊不正確或者不完整, 則您有權請我們對您的相關資訊加以修改 您必須以書面形式向我們提出修改醫療記錄的請求 請說明您認為資訊不正確的原因 您不必修改您的相關資訊 ; 而且, 若我們拒絕您的請求, 我們將向您說明原因 我們還將向您說明, 您可採取哪些行動對我們的拒批決定提出異議 如果我們並無相關資訊, 我們則可拒絕您的請求 如果相關資訊並非由本計畫創建, 則我們也可拒絕您的請求 ( 除非無法再讓創建該資訊的人員進行此類修改 ) 如果您不會獲准查看或複製相關資訊, 或者該資訊正確且完整, 則我們也可拒絕您的請求 5. 獲得說明我們如何透露您的資訊的權利 您有權獲得一份清單, 其中列明於您提出請求前六年內我們披露您相關資訊的情況 請注意, 可能會收取費用 6. 接收隱私洩露通知的權利 如果可能已經發生洩露您個人健康資訊的隱私或安全的侵犯行為, 我們將立即讓您知道 7. 獲取紙質版隱私權政策通告的權利 您有權獲得一份紙質版的隱私權政策通告 如果您希望獲得關於上述權利的詳細資訊, 或者若您希望行使這些權利, 請與我們的計畫成員服務處聯絡, 電話 或免費熱線 (CRS 711 或 TTY ) F. 隱私權政策通告變更 我們有權在今後隨時修訂此隱私權政策通告 於做出此類修訂之前, 我們必須依法律要求遵循此通報內容 在做出修訂之後, 經修訂的通告將適用於我們所保存的全部受保護資訊, 而無論該資訊於何時創建或者我們於何時接獲該資訊 我們將於做出任何重大修訂後 60 天內, 向您寄送經修訂的通告 我們還將在本計畫網站上登最新的通告, 網址 : G. 投訴 如果您希望對此隱私權政策通告或 Alliance 對您相關資訊的處理情況提出投訴, 請通知我們 : Alameda Alliance for Health Attn: Grievance and Appeals 1240 South Loop Road Alameda, CA (CRS/TTY 專線 711 或 ) Alliance 服務時間為週一至週五早上 8 點至下午 5 點 在線瀏覽網站 : 53