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1 內含重要資訊

2 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 393 E. Walnut St. Pasadena, CA 尊敬的 Kaiser Permanente 會員 : 隨附的是與您保健服務承保有關的資訊 這些資訊是針對透過 Sacramento 的區域性管理式護 理 (Geographic Managed Care, GMC) 計劃選擇 Kaiser Permanente 作為其保健計劃的人士所 提供 : 會員手冊 將會告訴您透過本計劃可取得的保健服務承保 請查看 2018 年變更摘要 一節, 以瞭解您承保範圍的變更, 這些變更將 自 2018 年 1 月 1 日起生效 請仔細閱讀本手冊以瞭解您的保健服務承保範圍 如果您有疑問, 請致電 ( 聽障及語障電話專線使用者請致電 711) 與會員服務聯絡中心聯絡, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 ) 感謝您更新您的 Kaiser Permanente 會員資格 我們瞭解您有權選擇保健業者, 而我們希望能 為您服務以滿足您的保健需求 誠致敬意, Kaiser Permanente 請閱讀以下重要資訊 本人瞭解,Kaiser Permanente 按規定必須使用具約束力的仲裁來解決特定問題 其中包括 : 與提供的治療是否適當 ( 又稱為醫療失當 ) 有關的問題 與福利或醫護服務的提供有關的其他問題選擇 Kaiser Permanente 作為本人的健康網絡即代表 : 本人瞭解, 本人放棄將特定爭議訴諸陪審團或法院訴訟的權利 本人亦同意使用具約束力的仲裁來解決此類特定爭議 本人瞭解, 本人並未放棄針對任何問題申請州聽證會的權利, 但是申請州聽證會必須遵守州聽證會程序的規定

3 2018 變更摘要與說明 我們每年均會告知您 Medi-Cal 承保範圍的變更事項 本變更摘要與說明文件敘述了最重要的變更事項 請閱讀整本 會員手冊 以進一步瞭解這些變更事項 加州保健服務部 (Department of Health Care Services, DHCS) 針對 2018 年擬定了新的 會員手冊 範本 所有管理式護理計劃均必須使用此格式 您的 2018 年 會員手冊 便是按照此新格式編寫 因此, 會員手冊 中的章節標題及章節順序將和去年有所不同 變更事項 行為健康治療 針對尚未年滿 21 歲 有會嚴重影響家庭或社區生活的行為問題 ( 一些例子包括憤怒 暴力 自我傷害 逃家或生活技能障礙 遊戲和 / 或溝通技能障礙 ) 且醫療狀況穩定的人士, 行為健康治療服務從現在起屬於承保範圍 請參閱第 4 章 ( 福利與服務 ) 中的 行為健康治療 一節 急診護理 我們已修改了急診護理的說明 美國境外的急診護理僅有在加拿大和墨西哥才可獲得承保, 且前提是在接受急診服務之後必須住院 請參閱第 3 章 ( 如何取得醫護服務 ) 中的 網絡外 一節以瞭解修訂版的說明 處方藥 (SB 999) 如處方許可,SB 999 規定保健計劃必須讓持有處方的會員一次領取最多 365 天藥量的荷爾蒙避孕藥物 我們已修改了第 4 章 ( 福利與服務 ) 中 藥量天數限制 一節的說明, 以解釋避孕藥物 / 用具的藥量天數限制與其他藥物有何不同 我們也澄清說明, 由網絡外緊急醫護或急診護理保健業者所開立的處方藥可獲得 72 小時藥量的承保 您可在第 4 章 ( 福利與服務 ) 中的 處方藥 一節找到新的內容

4 說明事項 非急診醫療交通運輸服務 我們增添了非急診醫療交通運輸服務的說明, 以納入會員可以如何申請非急診醫療交通運輸服務的資訊 您可在第 4 章 ( 福利與服務 ) 中的 非急診醫療交通運輸服務 一節找到新的內容 非醫療交通運輸服務 我們增添了非醫療交通運輸服務的說明, 以納入會員可以如何申請非醫療交通運輸服務的資訊 您可在第 4 章 ( 福利與服務 ) 中的 非醫療交通運輸服務 一節找到新的內容 及時獲得醫護服務 (SB 1135) SB 1135 規定保健計劃合約必須納入 及時獲得醫護服務 一節 我們已在第 3 章 ( 如何取得醫護服務 ) 中新增了及時獲得醫護服務標準的章節

5 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 會員手冊 福利相關須知事項 披露表與承保範圍說明書 (DF/EOC) 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日 是 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 的子公司 北加州地區

6 其他語言版本及格式 其他語言版本及格式 其他語言版本 您可免費獲得本會員手冊及其他計劃資料的其他語言版本 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 此電話為免費電話 其他格式 您可免費獲得本資訊的其他輔助格式, 如盲文版 18 號字體大小的大字版以及語音版 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 此電話為免費電話 口譯服務 您無需請家人或朋友擔任口譯員 如需每週 7 天, 每天 24 小時均可使用的免費口譯員 語言及文化服務及協助, 或欲取得本手冊的其他語言版本, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 此電話為免費電話 為免費電話 我們的服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 )

7 反歧視聲明 反歧視聲明 歧視是違反法律的行為 Kaiser Permanente 遵守適用的聯邦及州政府民權法, 不會基於種族 膚色 原國籍 信仰 祖籍 宗教 語言 年齡 婚姻狀態 性別 性取向 性別認同 健康狀態 身心殘障等理由而歧視他人或歧視刑法第 條所定義之任何其他人士或族群, 且 Kaiser Permanente 將會以符合文化及語言背景的方式提供所有承保服務 Kaiser Permanente: 為殘障人士免費提供援助和服務, 以便其可以與我們進行有效溝通, 例如 : 合格的手語翻譯員 其他格式的書面資訊 ( 盲文版 大字版 語音版 無障礙電子格式及其他格式 ) 為母語非英語的人士提供免費語言服務, 例如 : 合格的口譯員 其他語言版本的書面資訊 如果您需要上述服務, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 如果您認為 Kaiser Permanente 未能提供上述服務, 或基於種族 膚色 原國籍 信仰 祖籍 宗教 語言 年齡 婚姻狀態 性別 性取向 性別認同 健康狀態 身心殘障等理由而歧視他人或歧視刑法第 條所定義之任何其他人士或族群, 您可透過寫信 傳真或電子郵件提出抱怨 : 在網絡設施的會員服務辦事處填寫投訴或福利索賠 / 申請表 將書面抱怨郵寄至網絡設施的會員服務辦事處 致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 在我們的網站 kp.org 上填寫抱怨表 如果您需要協助提出抱怨, 請致電與會員服務部聯絡 為免費電話 我們的服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 )

8 反歧視聲明 民權事務協調員將會受理與種族 膚色 原國籍 性別 年齡或殘障歧視有關的所有抱怨 如果您需要協助提出抱怨, 民權事務協調員可以協助您 : Civil Rights Coordinator Kaiser Permanente One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223 Oakland, CA 您也可以向美國健康與民政服務部的民權辦公室提出民權投訴, 您可透過民權辦公室的投訴入口網站 英文 ) 在線上提出投訴, 或者透過郵件或電話提出投訴 : U.S.Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C ( 聽障人士電傳專線 ) 您可在 英文 ) 找到投訴申請表 為免費電話 我們的服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 )

9 歡迎加入 Kaiser Permanente! 感謝您加入 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 這是一項為享有 Medi-Cal 的人士所提供的保健計劃 Kaiser Permanente 與加州政府共同合作, 以協助您取得您所需的保健服務 會員手冊 本 會員手冊 將會為您說明您可透過 Kaiser Permanente 取得的承保 請仔細並完整地閱讀本手冊 本手冊將可協助您瞭解及使用您的各項福利與服務 本手冊也會說明您身為 Kaiser Permanente 會員的權利與責任 如果您有特殊健康需求, 請務必閱讀所有適用於您的章節 本 會員手冊 也稱為 披露表與承保範圍說明書 (Combined Disclosure Form and Evidence of Coverage, DF/EOC) 本手冊概述了 Kaiser Permanente 的規定和政策, 且是以 Kaiser Permanente 和保健服務部 (Department of Health Care Services, DHCS) 所簽訂的合約為依據 您可在線上查閱地區性管理式護理計劃合約的範本, 網址為 英文 ) 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 以免費再索取一份 會員手冊, 或瀏覽 kp.org 網站以檢視 會員手冊 您也可以免費索取一份我們非專有的臨床及行政管理政策和程序文件, 或詢問如何在我們的網站上查閱這些資訊 聯絡我們 Kaiser Permanente 很樂意為您提供協助 如果您有疑問, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 我們的服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 ) 此電話為免費電話 您也可隨時瀏覽 kp.org 網站或造訪計劃設施的會員服務部 ( 請參閱 kp.org/facilities [ 英文 ] 網站上的設施名錄以查詢地址 ) 如欲索取一份本計劃的設施名錄, 請致電與我們聯絡 感謝您! Kaiser Permanente 為免費電話 我們的服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 )

10 目錄 目錄 1. 會員入門指南... 1 如何取得協助...1 哪些人可以成為會員...2 會員 (ID) 卡...2 會員參與方式 保健計劃相關資訊... 4 保健計劃概述...4 您的計劃如何運作...5 更換保健計劃...5 持續護理...7 費用 如何取得醫護服務 取得保健服務 如何取得醫護服務 保健業者網絡 基本保健業者 (PCP) 福利與服務 保健計劃的承保項目 Medi-Cal 福利 基於道德因素拒絕提供服務 Kaiser Permanente 不承保的服務 適用於 Medi-Cal 入保人的其他計劃和服務 福利協調 新技術及現有技術的評估 權利與責任 您的權利 您的責任 保護私隱通知 法律相關聲明 Medi-Cal 為最後順位給付者相關聲明 遺產追討相關聲明 為免費電話 我們的服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 )

11 目錄 行動通知 特殊情況相關聲明 福利管理相關聲明 本 會員手冊 的變更相關聲明 律師及病人代表費用相關聲明 會員手冊 對會員之約束力相關聲明 承保相關聲明 通報與解決問題 投訴 上訴 如果您對我們的上訴決定有異議該怎麼辦 獨立醫學複審 (IMR) 州公平聽證會 詐欺 浪費與濫用 具約束力的仲裁 向民權辦公室提出投訴 重要電話號碼與須知詞彙 重要電話號碼 須知詞彙 為免費電話 我們的服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 )

12 1 會員入門指南 1. 會員入門指南 如何取得協助 Kaiser Permanente 希望您對您的保健服務感到滿意 如果您對您的醫護服務有任何疑問或顧慮, 我們希望可以瞭解您的意見! Kaiser Permanente 會員服務部 Kaiser Permanente 會員服務部很樂意為您提供協助 我們可以 : 回答與您承保服務有關的問題協助您選擇基本保健業者 (Primary Care Provider, PCP) 告知您可以至何處取得您所需的醫護服務如果您不會說英語, 我們可以為您提供口譯服務提供其他語言版本和格式的資訊 如果您需要協助, 請致電下列電話號碼與會員服務部聯絡 華語方言 英語 ( 以及 150 多種語言的口譯服務 ) 聽障及語障電話專線 711 我們的服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 假日休息除外 ) 此電話為免費電話 您也可以隨時瀏覽 kp.org 網站 第 1 頁

13 1 會員入門指南 哪些人可以成為會員 由於您符合 Medi-Cal 的資格而且您居住在 Sacramento County 或是 Amador El Dorado 或 Placer County 的特定郵遞區號, 因此您符合 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 的資格 如需上述特定郵遞區號的列表, 請參閱第 7 章 ( 重要電話號碼與須知詞彙 ) 中 Kaiser Permanente Medi-Cal 服務區 的定義 如果您對 Medi-Cal 承保範圍或對何時需要續保 Medi-Cal 有疑問, 請致電與您的 Medi-Cal 個案工作人員聯絡 您也可致電與您當地的公共社會服務部聯絡, 電話號碼就列於電話簿中 您可能還有資格透過社會安全局取得 Medi-Cal 如果您對社會安全局或聯邦補助金有疑問, 請致電 與社會安全局聯絡 如果您有入保相關疑問, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 與醫療保健方案處聯絡, 或瀏覽 healthcareoptions.dhcs.ca.gov( 英文 ) Medi-Cal 過渡性延長計劃又稱為 勞工適用的 Medi-Cal 如果您因為下列原因停止取得 Medi-Cal, 您可能可以使用 Medi-Cal 過渡性延長計劃 : 您的收入開始增加 您家庭的子女撫養費或配偶贍養費開始增加 您可向您當地的縣政府健康與民政服務部辦公室洽詢有關 Medi-Cal 資格的問題 您可在 英文 ) 查詢您當地的辦公室, 或致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 與醫療保健方案處聯絡 會員 (ID) 卡 身為 Kaiser Permanente 的會員, 您將會收到 Kaiser Permanente ID 卡 在您接受任何保健服務或領取任何處方藥時, 您皆必須出示您的 Kaiser Permanente ID 卡 Medi-Cal 福利識別卡 (Benefits Identification Card, BIC) 以及附照片的 ID 您應隨時隨身攜帶所有健康保險卡 為了讓您瞭解 Kaiser Permanente ID 卡的外觀, 以下是其範例 : 第 2 頁

14 1 會員入門指南 如果您沒有在入保後的幾週內收到 Kaiser Permanente ID 卡, 或者您的卡片受損 遺失或遭竊, 請立即致電與會員服務部聯絡 我們將會寄一張新卡給您 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 會員參與方式 Kaiser Permanente 希望能夠瞭解您的意見 我們每年皆會舉行會議, 以討論哪些項目運作良好以及哪些項目可以改善 我們邀請會員參加 歡迎前來參加會議! 會員諮詢委員會 會員諮詢委員會是 董事會所屬的小組委員會, 其職責在於向 董事會提供與公共政策事務有關的資訊和建議 獲選加入委員會的會員將會在委員會內服務達兩 (2) 年的時間 有興趣在會員諮詢委員會任職的會員應寄信至管理主任處, 地址如下 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California Medi-Cal and State Sponsored Programs 3100 Thornton Ave, 4th floor Burbank, CA 第 3 頁

15 2 保健計劃相關資訊 2. 保健計劃相關資訊 保健計劃概述 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 是一項提供給享有 Medi-Cal 且居住在 Sacramento County 或是 Amador El Dorado 或 Placer County 特定郵遞區號之人士的保健計劃 如需郵遞區號的列表, 請參閱第 7 章 ( 重要電話號碼與須知詞彙 ) 中 Kaiser Permanente Medi-Cal 服務區 的定義 Kaiser Permanente 與加州政府共同合作, 以協助您取得您所需的保健服務 您可以與 Kaiser Permanente 的任一會員服務代表洽談, 以進一步瞭解有關 Kaiser Permanente 的資訊並瞭解哪些計劃適合您 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您的承保何時開始生效及終止 當您入保 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 時, 您應會在入保後的兩週內收到一張 Kaiser Permanente 會員 ID 卡 每當您前往接受任何服務時, 均請出示本卡片 您的 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 承保從您透過醫療保健方案處完成入保手續後的下個月一號開始生效 州政府將會透過書面方式告知您承保開始生效的日期 如欲瞭解詳情, 請致電 與醫療保健方案處聯絡 您可隨時終止 Kaiser Permanente 承保並選擇其他保健計劃 如需協助選擇新計劃, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 與醫療保健方案處聯絡, 或瀏覽 healthcareoptions.dhcs.ca.gov 您也可提出申請以終止 Medi-Cal 有時候,Kaiser Permanente 可能會無法繼續為您提供服務 如果發生以下情況, Kaiser Permanente 將必須終止您的承保 : 您搬離了 Kaiser Permanente Medi-Cal 服務區 您入獄服刑 您不再享有 Medi-Cal 您符合特定豁免計劃的資格 您需要接受重大器官移植 ( 包括腎臟 ) 您在住院兩個月之後入住長期安養設施 第 4 頁

16 2 保健計劃相關資訊 如果您是美國印第安人, 您有權在印第安健康服務設施接受保健服務 您在這些設施接受保健服務的期間, 您也可以繼續入保 Kaiser Permanente 或從 Kaiser Permanente 退保 美國印第安人有權不入保 Medi-Cal 管理式護理計劃, 也可隨時因任何理由而退出其保健計劃並轉回一般 ( 按服務收費的 )Medi-Cal 如欲瞭解詳情, 請致電 與印第安健康服務部聯絡, 或瀏覽印第安健康服務部網站 英文 ) 您的計劃如何運作 Kaiser Permanente 是與加州保健服務部 (DHCS) 簽約的保健計劃 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 是一項管理式護理保健計劃 管理式護理計劃可透過具有經濟效益的方式利用保健資源, 以改善取得保健服務的管道並確保醫護品質 Kaiser Permanente 透過 Kaiser Permanente 網絡保健業者為您提供服務 他們將會共同合作, 以為您提供優質的醫護服務 當您選擇 Kaiser Permanente 時, 您同時也選擇透過我們的醫療護理計劃取得醫護服務 您必須透過 Kaiser Permanente 網絡保健業者取得大多數服務 您可以透過網絡外保健業者取得的服務僅限 : 由印第安健康中心提供的醫護服務屬於承保範圍的急診救護車服務屬於承保範圍的急診服務與病情穩定後護理屬於承保範圍的家庭生育計劃服務屬於承保範圍的區域外緊急醫護轉介網絡外保健業者處部分屬於承保範圍的敏感性服務 Kaiser Permanente 會員服務代表可以為您說明 Kaiser Permanente 的運作方式 如何取得您所需的醫護服務 如何安排保健業者約診以及如何確認您是否有資格使用交通運輸服務 如欲瞭解詳情, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您也可在 kp.org 網站找到會員服務部的資訊 更換保健計劃 您可隨時退出 Kaiser Permanente 並加入其他保健計劃 請致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 與醫療保健方案處聯絡以選擇一項新計劃 您可於週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 致電, 或瀏覽 healthcareoptions.dhcs.ca.gov 第 5 頁

17 2 保健計劃相關資訊 我們最多需要 45 天的時間處理您退出 Kaiser Permanente 的申請 如欲瞭解醫療保健方案處何時會核准您的申請, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 如果您想更快退出 Kaiser Permanente, 您可向醫療保健方案處申請特急 ( 快速 ) 退保 如果您提出申請的理由符合特急退保的規定, 您將會收到一封信函告知您有關您已經退保之事 可以申請特急退保的受益人包括但不限於正透過寄養或領養協助計劃接受服務的兒童 ; 有特殊保健需求的會員, 其中包括但不限於重大器官移植 ; 以及已入保其他 Medi-Cal Medicare 或私人管理式護理計劃的會員 您可在您當地的縣政府健康與民政服務部辦公室親自申請退出 Kaiser Permanente 您可在 查詢您當地的辦公室, 或致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 與醫療保健方案處聯絡 搬遷至新郡縣的大學生 如果您因為上大學而搬遷至加州的新郡縣, 我們將僅會在您新搬遷的郡縣承保急診服務和緊急醫護 加州所有的 Medi-Cal 入保人均可使用急診服務和緊急醫護, 不論其居住的郡縣為何 如果您入保 Medi-Cal 且將要至別的郡縣就讀大學, 您不需要在該郡縣申請 Medi-Cal 只要您尚未年滿 21 歲 僅是暫時離家且仍具備您家庭所得稅申報表上受撫養人的身分, 您便不需要重新申請 Medi-Cal 在您暫時搬離家中就讀大學的這段時間, 您有兩個選項可以選擇 您可以 : 通知您當地的縣政府社會服務辦公室, 表示您因為要上大學而暫時搬家並提供您在新郡縣的地址 縣政府會將您個案記錄中的地址更新為新地址, 並更新州政府資料庫中的郡縣代碼 如果您搬遷的新郡縣沒有 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan, 則您必須將保健計劃更換為有在新郡縣提供的計劃選項 如欲詢問其他問題並預防新保健計劃的入保受到延遲, 您應致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 向醫療保健方案處尋求入保協助 或 選擇在您為了在別的郡縣就讀大學而暫時搬家的期間不更換保健計劃 您將僅可在新郡縣使用急診室或緊急醫護 如需例行保健服務或預防保健服務, 您將需使用 Kaiser Permanente Medi-Cal 服務區內的 Kaiser Permanente 保健業者網絡 若 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 有在您所居住的新郡縣提供 ( 詳如上所述 ), 則此規定將不適用 第 6 頁

18 2 保健計劃相關資訊 持續護理 如果您目前是請 Kaiser Permanente 網絡外的保健業者看診, 在某些情況下, 您可能可以繼續請其看診, 期限最長可達 12 個月 您有資格可以透過網絡外保健業者取得服務的幾種情況包括 : 您患有我們必須負責提供服務的精神健康病症 您必須從 Covered California 轉到 Medi-Cal 您是新入保的老年人及殘障人士, 且您持有有效的按服務收費治療授權申請 您與行為健康治療保健業者有既有的醫病關係 您向 DHCS 申請醫療豁免但遭到拒絕 您正在服用單一來源的藥物且該藥物屬於處方治療的一部分, 但前提是該藥物是在您入保日期之前便已開立 如果您在入保之前正因下列任何一項病症接受積極醫護服務, 則您可能也符合資格 : 急性病症 我們可能會承保這些服務, 直到急性病症緩解為止 嚴重慢性病症 我們可能會承保服務直到下列期限為止 ( 以日期較早者為準 ): (1) 從您入保 Kaiser Permanente 日期開始算起的 12 個月過後 ; 或 (2) 療程結束後的第一天, 且 Kaiser Permanente 在洽詢過會員及網絡外保健業者後判定, 將您的醫護服務轉至網絡保健業者處安全無虞, 同時符合優良執業規範 嚴重慢性病症是指嚴重且符合下列任何一項病症描述的疾病或其他病症 : 該病症屬於持續性質且無法完全治癒 該病症會隨時間而惡化 該病症需要持續治療才能維持緩解或防止病症繼續惡化 懷孕 ( 包括短期產後護理 ) 我們可能會在您懷孕期間以及您剛生產完後承保這些服務 末期疾病 我們可能會在您患病期間承保這些服務 末期疾病是指無法痊癒或逆轉, 且可能會在一年或不到一年之內導致死亡的疾病 針對未滿 3 歲的兒童所提供的醫護服務 我們可能會承保這些服務直到下列期限為止 ( 以日期較早者為準 ):(1) 從您入保 Kaiser Permanente 日期開始算起的 12 個月過後 ; 或 (2) 該兒童的三歲生日 屬於療程之一部分的外科手術或其他醫療程序 該項醫護服務必須是由保健業者所建議且根據保健業者的記錄, 該項醫護服務將在保健業者合約終止日期開始算起的 180 天內提供 第 7 頁

19 2 保健計劃相關資訊 如欲瞭解您是否有資格可以透過網絡外保健業者取得服務或想獲得更多資訊, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 保健業者退出 Kaiser Permanente 如果您的保健業者停止與 Kaiser Permanente 合作, 您可能可以繼續透過該保健業者取得服務 這是另外一種形式的持續護理 如果您的指定保健業者團體或醫院與我們終止合約, 或者您居住在距離醫院 15 英里的範圍內, 而該醫院與我們終止合約, 我們將會在終止合約前至少提前 60 天寄書面通知給您 ( 或者在合理的時間範圍內盡快通知您 ) 如果在您透過網絡醫院或網絡醫生 ( 或其他特定保健業者 ) 接受承保服務服務時, 我們與該保健業者的合約終止了 ( 合約因故終止的情況除外 ), 您可能可以繼續透過該保健業者獲得適用於以下情況的某些服務 : 急性病症 我們可能會承保這些服務, 直到急性病症緩解為止 嚴重慢性病症 我們可能會承保服務直到下列期限為止 ( 以日期較早者為準 ): (1) 保健業者合約終止日期開始算起的 12 個月過後 ; 或 (2) 療程結束後的第一天, 且 Kaiser Permanente 在洽詢過會員及網絡外保健業者後判定, 將您的醫護服務轉至網絡保健業者處安全無虞, 同時符合優良執業規範 嚴重慢性病症是指嚴重且符合下列任何一項病症描述的疾病或其他病症 : 該病症屬於持續性質且無法完全治癒 該病症會隨時間而惡化 該病症需要持續治療才能維持緩解或防止病症繼續惡化 妊娠護理 我們可能會在您懷孕期間以及您剛生產完後承保這些服務 末期疾病 我們可能會在您患病期間承保這些服務 末期疾病是指無法痊癒或逆轉, 且可能會在一年或不到一年之內導致死亡的疾病 針對未滿 3 歲的兒童所提供的醫護服務 我們可能會承保這些服務直到下列期限為止 ( 以日期較早者為準 ):(1) 保健業者合約終止日期開始算起的 12 個月過後 ; 或 (2) 該兒童的三歲生日 屬於療程之一部分的外科手術或其他醫療程序 該項醫護服務必須是由保健業者所建議且根據保健業者的記錄, 該項醫護服務將在保健業者合約終止日期開始算起的 180 天內提供 Kaiser Permanente 將會在您符合以下條件的情況下提供持續護理 : 在您接受服務的當天, 您的 Kaiser Permanente 承保仍然有效 第 8 頁

20 2 保健計劃相關資訊 您透過保健業者取得服務, 而該保健業者的合約已於保健業者的合約終止日期終止 保健業者透過書面方式同意遵守我們的合約條款與條件 服務是屬於醫療上必要的服務, 且如果您透過網絡保健業者取得服務, 該服務將屬於本 會員手冊 中的承保服務 您在保健業者合約終止日期開始算起的 30 天內 ( 或盡快 ) 提出服務申請 Kaiser Permanente 將不會在以下情況下提供持續護理 : 服務不屬於 Medi-Cal 的承保範圍 您的保健業者不願與 Kaiser Permanente 合作您將需要尋找一位新的保健業者 如欲進一步瞭解持續護理及條件資格, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 費用 會員費用 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 為符合 Medi-Cal 資格的人士提供服務 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 會員不需要為承保服務付費 您將無需支付保費或免賠額 如需承保服務清單, 請參閱第 4 章 ( 福利與服務 ) 您可能需要每個月支付成本分擔 成本分擔的金額將視您的收入和資源而定 每個月, 您將需自行支付醫療帳單, 直到您所支付的金額達到您的成本分擔金額為止 在那之後, 您在該月份的醫護服務將會由 Kaiser Permanente 承保 在您所支付的費用尚未達到該月份的成本分擔全額之前, 您將無法獲得 Kaiser Permanente 的承保 在您達到該月份的成本分擔金額之後, 您可前往任何 Kaiser Permanente 醫生處就診 您不需要挑選 PCP 保健業者如何獲得給付 Kaiser Permanente 透過下列方式給付保健業者 : 按人給付 某些保健業每個月可針對每名會員獲得一定金額的給付 這稱為按人給付 按服務收費 某些保健業者為 Kaiser Permanente 會員提供醫護服務, 然後針對其所提供的服務向 Kaiser Permanente 寄送帳單 這稱為案服務收費 第 9 頁

21 2 保健計劃相關資訊 如欲進一步瞭解 Kaiser Permanente 如何給付保健業者, 請瀏覽我們的網站 kp.org 或致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 要求 Kaiser Permanente 支付帳單 如果您收到承保服務的帳單, 請立即致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 如果您支付了服務費用, 而您認為 Kaiser Permanente 應承保該服務, 您可提出索賠 請使用索賠申請表並以書面方式告知我們為何您當時必須付費 請致電 或 ( 聽障及語障電話專線 711) 以索取索賠申請表 Kaiser Permanente 將會針對您的索賠進行審查, 以確認您是否可以獲得退款 如欲提出索賠給付申請或欲獲得退款, 您必須採取以下行動 : 盡快將填妥的索賠申請表寄給我們 您可透過 kp.org 網站取得索賠申請表 您也可致電 或 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 如果您需要協助填寫索賠申請表, 我們很樂意協助您 如果您已為該服務付費, 您必須在提出索賠申請表時附上所有由網絡外保健業者所開立的帳單和收據 如果您希望我們向網絡外保健業者給付服務費用, 您必須在提出索賠申請表時附上所有由網絡外保健業者所開立的帳單如果您之後收到網絡外保健業者的任何帳單, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 向會員服務部尋求協助 您必須在接受醫護服務之後盡快將填妥的索賠申請表寄給我們 請務必將填妥的索賠申請表及所有帳單或收據郵寄至 : Kaiser Permanente Claims Department P.O. Box Oakland, CA 第 10 頁

22 3 如何取得醫護服務 3. 如何取得醫護服務 取得保健服務 請閱讀以下資訊, 以瞭解您可透過哪些人或哪些保健業者團體取得保健服務 您可以從保險生效日期起, 開始接受保健服務 本手冊概述了 Kaiser Permanente 的規定和政策, 且是以 Kaiser Permanente 和 DHCS 所簽訂的合約為依據 請隨時隨身攜帶 Kaiser Permanente ID 卡和 Medi-Cal BIC 卡 切勿讓任何其他人使用您的 Kaiser Permanente ID 卡或 BIC 卡 Kaiser Permanente 透過 Kaiser Permanente 網絡保健業者為會員提供服務 他們會攜手合作為您提供優質的醫護服務 當您選擇 Kaiser Permanente 時, 您同時也選擇透過我們的醫療護理計劃取得醫護服務 如欲尋找 Kaiser Permanente 網絡保健業者的所在位置, 請瀏覽我們的網站 kp.org/facilities 新會員必須在 Kaiser Permanente 網絡內及 Kaiser Permanente Medi-Cal 服務區內選擇一位基本保健業者 (PCP) 您必須在您成為 Kaiser Permanente 會員起的 30 天內選擇一位 PCP 如果您未選擇 PCP, 我們將會為您選擇一位 您必須在 Kaiser Permanente Medi-Cal 服務區內的 Kaiser Permanente 網絡設施選擇一位 PCP 您可為入保 Kaiser Permanente Medi-Cal Plan 的所有家人選擇相同的 PCP 也可選擇不同的 PCP 如果您有您想繼續使用的醫生, 或者您想尋找新的 PCP, 您可查看 Provider Directory ( 保健業者名錄 ) Provider Directory 列出了 Kaiser Permanente 網絡內的所有 PCP Provider Directory 還有其他資訊可以協助您作選擇 如果您需要 Provider Directory, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您也可在 kp.org/facilities 網站找到 Provider Directory 如果您無法透過 Kaiser Permanente 網絡保健業者取得您所需的醫護服務, 您的 PCP 必須向專業醫療服務集團申請核准, 才能將您送至網絡外保健業者處 您無需獲得核准即可至網絡外保健業者處接受本章後面 敏感性醫護服務 一節中所述的敏感性服務 請閱讀本章後面的內容, 以進一步瞭解 PCP Provider Directory 以及保健業者網絡 第 11 頁

23 3 如何取得醫護服務 初步健康評估 (IHA) Kaiser Permanente 建議身為新會員的您在接下來的 90 天內請您的新 PCP 看診以進行初步健康評估 (Initial Health Assessment, IHA) 進行 IHA 的目的是為了協助 PCP 瞭解您的保健記錄和保健需求 PCP 可能會詢問與您病史有關的一些問題, 或者其可能會請您填寫一份問卷調查 PCP 也會為您說明健康教育諮詢以及可能會對您有幫助的課程 當您致電預約 IHA 時, 請告知接聽電話的人您是 Kaiser Permanente 的會員 請提供您的 Kaiser Permanente 醫療記錄號碼 攜帶您的 BIC 和 Kaiser Permanente ID 卡前去就診 我們建議您在就診時攜帶您的藥物和問題清單 請準備好和 PCP 討論您的保健需求和問題 如果您將會遲到或無法赴診, 請務必致電與 PCP 的診所聯絡 例行醫護服務 例行醫護服務是指定期保健服務 其中包括預防性醫療護理, 又稱為保健服務或保健醫護服務 例行醫護服務可協助您保持健康且有助於您預防生病 預防性醫療護理包括定期體檢 健康教育以及諮詢 除了預防性醫療護理之外, 例行醫護服務也包括您在生病時所接受的醫護服務 Kaiser Permanente 承保由您 PCP 所提供的例行醫護服務 PCP 將會 : 為您提供您所有的例行醫護服務, 包括定期體檢 注射 治療 處方藥及醫療建議 保存您的健康記錄 如有需要, 為您轉介專科醫生 ( 轉送您至專科醫生處 ) 在需要時開立 X 光檢查 乳房 X 光檢查或化驗的醫囑 當您需要接受例行醫護服務時, 您將需致電與 PCP 約診 除非是緊急情況, 否則請務必在您接受醫療護理之前先致電與 PCP 聯絡 如發生緊急情況, 請致電 911 或前往最近的急診室 如欲進一步瞭解我們所承保的保健項目和服務, 以及我們所不承保的服務, 請閱讀本 會員手冊 的第 4 章 ( 福利與服務 ) 第 12 頁

24 3 如何取得醫護服務 緊急醫護 緊急醫護是指您在 24 小時內需要接受的醫護服務, 但其不屬於緊急情況也不會危及生命 需要接受緊急醫護的情況可能包括感冒或喉嚨痛 發燒 耳部疼痛或肌肉扭傷 如需接受緊急醫護, 請致電與 PCP 聯絡 如果您無法與 PCP 取得聯繫, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 並與執照保健專業人員洽談 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 如果您需要接受區域外緊急醫護, 請前往最近的緊急醫護設施 您不需要獲得事先核准 ( 事前授權書 ) 如果您的醫護服務是屬於精神健康緊急醫護問題, 請聯絡每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務的縣政府精神健康計劃免費電話 如欲在線上查詢所有郡縣的免費電話, 請瀏覽 英文 ) 急診護理 如需接受急診護理, 請致電 911 或前往最近的急診室 (Emergency Room, ER) 您不需要獲得事先核准 ( 事前授權書 ) 即可接受急診護理 急診護理適用於急診病症 屬於急診病症的疾病或傷害是指, 擁有一般健康及醫學常識的平常人 ( 非保健專業人員 ) 可以合理預期, 若您不立即接受醫護服務, 您的健康 ( 或您腹中胎兒的健康 ) 可能會受到危害, 或者您的身體機能 體內器官或身體部位可能會嚴重受損 例子包括 : 臨產骨折劇痛, 尤其是胸腔嚴重燒傷服藥過量昏厥嚴重出血精神科急診病症 請勿前往 ER 接受例行醫護服務 您應透過 PCP 接受例行醫護服務,PCP 是最瞭解您的人 如果您不確定您是否發生緊急情況, 請致電與 PCP 聯絡 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 並與執照保健專業人員洽談 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 第 13 頁

25 3 如何取得醫護服務 如果您在出門在外時需要接受急診護理, 請前往最近的急診室 (ER), 即使該急診室不隸屬於 Kaiser Permanente 網絡也沒關係 如果您前往 ER, 請他們致電與 Kaiser Permanente 聯絡 您或收容您的醫院應在您接受急診護理後的 24 小時內致電與 Kaiser Permanente 聯絡 如果您需要急診交通運輸服務, 請致電 911 您在前往 ER 之前, 不需先徵求 PCP 或 Kaiser Permanente 的同意 如果您在急診之後需要在網絡外醫院接受醫護服務 ( 病情穩定後護理 ), 醫院將會致電與 Kaiser Permanente 聯絡 提醒事項 : 除非發生緊急情況, 否則請勿致電 911 請僅有在緊急情況下才接受急診護理, 急診護理不適用於例行醫護服務或是諸如傷風或喉嚨痛等輕微疾病 如發生緊急情況, 請致電 911 或前往最近的急診室 病情穩定後護理 病情穩定後護理是指, 在為您提供治療的醫生判定您的急診病症穩定下來之後, 您在醫院 ( 包括 ER) 所接受並為醫療上必要的服務 只有在經由我們事先核准或除非適用法律另有規定的情況下, 我們才會承保由網絡外保健業者提供的的病情穩定後護理 為您提供治療的保健業者必須獲得我們的授權, 我們才會給付病情穩定後護理 如欲申請事先核准以接受由網絡外保健業者所提供的病情穩定後護理, 保健業者必須致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與我們聯絡 他們也可以致電列於您 Kaiser Permanente ID 卡背面的電話號碼 保健業者必須在您接受服務之前致電與我們聯絡 當保健業者致電時, 我們將會與為您提供治療的醫生洽談有關您的健康問題 如果我們判定您需要接受病情穩定後護理, 我們將會為該承保服務提供授權 在某些情況下, 我們可能會安排由網絡保健業者提供醫護服務 如果我們決定由網絡醫院 專業護理院 或其他保健業者來提供醫護服務, 我們可能會授權醫療上有必要的交通運輸服務, 以載送您前往該保健業者處 這些交通運輸服務可能包括我們通常不承保的特殊交通運輸服務 您應向該保健業者詢問我們已授權哪些醫護服務 ( 包括任何交通運輸服務 ) 我們僅承保我們所授權的服務或相關交通運輸服務 如果您申請並接受不屬於承保範圍的服務, 我們可能不會針對該服務給付保健業者 第 14 頁

26 3 如何取得醫護服務 敏感性醫護服務 未成年人自主服務您可在未經父母或監護人同意的情況下請醫生看診接受下列類型的醫護服務 : 適用於下列項目的門診精神健康服務 ( 僅限年滿 12 歲以上的未成年人 ): 性虐待或身體虐待 您有傷害自己或傷害他人的想法 懷孕 家庭生育計劃 ( 絕育除外 ) 性侵害, 包括強姦 愛滋病毒 / 愛滋病 ( 僅限年滿 12 歲以上的未成年人 ) 性接觸傳染病 ( 僅限年滿 12 歲以上的未成年人 ) 物質使用障礙治療服務 ( 僅限年滿 12 歲以上的未成年人 ) 醫生或診所不一定要隸屬於 Kaiser Permanente 網絡, 且您不需要經由 PCP 轉介即可接受這些服務 如需協助尋找有提供這些服務的醫生或診所, 您可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 並與執照保健專業人員洽談 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 未成年人可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與服務代表進行保密洽談, 也可與執照保健專業人員洽談 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 成人敏感性服務 身為成人, 您可能不希望請 PCP 看診為您提供敏感性或私人醫護服務 如發生此情況, 您可選擇任何醫生或診所以接受下列類型的醫護服務 : 家庭生育計劃 愛滋病毒 / 愛滋病檢測 性接觸傳染 醫生或診所不一定要隸屬於 Kaiser Permanente 網絡 您的 PCP 不需要對這些類型的服務為您轉介 如需協助尋找有提供這些服務的醫生或診所, 您可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 並與執照保健專業人員洽談 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 第 15 頁

27 3 如何取得醫護服務 預先授權 醫療預先授權是一份法律文件 透過此文件, 您可以列出若以後發生您無法表達意願或無法作決定的情況時, 您希望接受哪些保健服務 您也可以列出您不希望接受的保健服務 您可以指定諸如配偶等人在您無法作決定時代您作保健決定 您可在藥店 醫院 法律事務所及醫生診所取得預先授權表 您可能必須為該表格付費 您也可在線上找到並免費下載該表格 您可請家人 PCP 或您所信任的人協助您填寫表格 您有權將預先授權納入您的醫療紀錄中 您有選隨時變更或取消您的預先授權 您有權瞭解與預先授權有關的法律變更 Kaiser Permanente 將會在州法律發生變更時通知您, 最遲不超過變更發生後的 90 天 如何取得醫護服務 您將需透過 PCP 取得您大多數的醫護服務 您的 PCP 將會為您提供您所有的例行預防性 ( 保健 ) 醫療護理 在您生病時, 您也需請 PCP 看診 在您接受醫療護理之前, 請務必先致電與 PCP 聯絡 如果您有需要,PCP 會為您轉介專科醫生 ( 轉送您至專科醫生處 ) 如欲尋找 Kaiser Permanente 網絡保健業者的所在位置, 請瀏覽我們的網站 kp.org/facilities 如需協助解答您的健康問題, 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 並與執照保健專業人員洽談 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 如果您需要接受緊急醫護, 請致電與 PCP 聯絡 緊急醫護是指您需要盡快接受但不屬緊急情況的醫護服務 緊急醫護包括因傷風 喉嚨痛 發燒 耳痛或肌肉扭傷等情況所需的醫護服務 如發生緊急情況, 請致電 911 或前往最近的急診室 有些醫院及其他保健業者不提供以下一項或多項可能屬於您計劃合約承保範圍且您或您家人可能需要的服務 : 家庭生育計劃 ; 避孕服務, 包括緊急避孕法 ; 絕育, 包括分娩與生產時進行的輸卵管結紮 ; 不孕症治療或墮胎 您在申請入保前應索取更多資訊 請致電您未來的醫生 專業醫療服務集團 獨立執業協會或診所, 或致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與保健計劃聯絡, 以確保您能獲得您所需的保健服務 第 16 頁

28 3 如何取得醫護服務 Provider Directory Kaiser Permanente Provider Directory 列出了參與 Kaiser Permanente 網絡的保健業者 該網絡是由一群與 Kaiser Permanente 合作的保健業者所組成 Kaiser Permanente Provider Directory 列有醫院 藥房 PCP 專科醫生 護理師 助產士 醫生助理 家庭生育計劃服務提供者 聯邦合格健康中心 (Federally Qualified Health Center, FQHC) 以及鄉村健康診所 (Rural Health Clinic, RHC) Provider Directory 列有姓名 ( 名稱 ) 保健業者的地址 電話號碼 營業時間以及使用的語言 Provider Directory 也會告訴您該保健業者是否有接受新病人 Provider Directory 會為您提供該建物的便利設施等級 您可在 kp.org/facilities 查詢線上版的 Provider Directory 如果您需要印刷版的 Provider Directory, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 保健業者網絡 保健業者網絡是由一群與 Kaiser Permanente 合作的醫生 醫院及其他保健業者所組成 您將需透過 Kaiser Permanente 網絡接受承保服務 Kaiser Permanente 是一項管理式護理保健計劃 當您選擇 Kaiser Permanente 時, 您同時也選擇透過我們的醫療護理計劃取得醫護服務 您必須透過本計劃的網絡保健業者取得大多數服務 如果網絡內的保健業者 ( 包括 PCP 醫院或其他保健業者 ) 基於道德理由不願為您提供諸如家庭生育計劃或墮胎等承保服務, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 請參閱第 4 章 ( 福利與服務 ) 以瞭解更多有關基於道德理由不願提供服務的資訊 如果您的保健業者基於道德理由不願提供服務, 其可協助您尋找將會為您提供您所需之服務的其他保健業者 Kaiser Permanente 也可和您一起尋找保健業者 第 17 頁

29 3 如何取得醫護服務 網絡內 您將需使用 Kaiser Permanente 網絡內的保健業者來滿足您的保健需求 您將需透過 PCP 取得預防性醫療護理與例行醫護服務 您也將需使用 Kaiser Permanente 網絡內的專科醫生 醫院及其他保健業者 如欲索取列有網絡保健業者的 Provider Direcotry, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您也可在 kp.org/facilities 查詢線上版的 Provider Directory 如需接受急診護理, 請致電 911 或前往最近的急診室 除了急診護理之外, 您可能必須為您透過網絡外保健業者所取得的醫護服務付費 網絡外 網絡外保健業者是未與 Kaiser Permanente 簽有合作協議的保健業者 除了急診護理和緊急醫護之外, 您可能必須為您透過網絡外保健業者所取得的醫護服務付費 如果您需要屬於承保範圍的保健服務, 您可能可以免費在網絡外取得這些服務, 前提是這些服務是屬於醫療上必要的服務 服務無法在網絡內提供且您獲得專業醫療服務集團的事先核准 您無需獲得核准即可至網絡外保健業者處接受本章前面 敏感性醫護服務 一節中所述的敏感性服務 如果您需要協助取得網絡外服務, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 如果您在 Kaiser Permanente Medi-Cal 服務區外且您需要接受非急診護理或緊急醫護的服務, 請立即致電與 PCP 聯絡 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 並與執照保健專業人員洽談 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 如需接受急診護理, 請致電 911 或前往最近的急診室 Kaiser Permanente 承保網絡外急診護理 如果您前往加拿大或墨西哥地區且需要接受必須住院的急診服務, Kaiser Permanente 將會承保您的醫護服務 如果您前往加拿大或墨西哥以外的海外地區且需要接受急診護理,Kaiser Permanente 在大多數情況下將不會承保您的醫護服務 如果您對網絡外或區域外醫護服務有疑問, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 醫生 您將需從 Kaiser Permanente 的 Provider Directory 選擇一位基本保健業者 (PCP) PCP 必須是合約保健業者 換而言之, 該保健業者必須隸屬於 Kaiser Permanente 網絡 如索取一份 Kaiser Permanente 的 Provider Directory, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 第 18 頁

30 3 如何取得醫護服務 如果您想確認您想選擇的 PCP 是否有接受新病人, 您也應致電聯絡 如果您在成為 Kaiser Permanente 會員之前有習慣看診的醫生, 您可能可以在有限時間內繼續請該醫生為您看診 這稱為持續護理 您可在本 會員手冊 中閱讀更多有關持續護理的資訊 如欲瞭解詳情, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 如果您需要使用專科醫生,PCP 將會為您轉介 Kaiser Permanente 網絡內的專科醫生 請謹記, 如果您未選擇 PCP, 我們將會為您選擇一位 您是最瞭解自己保健需求的人, 因此最好由您自己選擇 如果您想更換 PCP, 您必須從 Kaiser Permanente 的 Provider Directory 中選擇一位 PCP 請確認該 PCP 有接受新病人 如欲瞭解如何選擇或更換其他 PCP, 請瀏覽我們的網站 kp.org 或致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 您可在 kp.org/facilities 網站上找到計劃醫生的名錄 醫院 如發生緊急情況, 請致電 911 或前往最近的醫院 如果不是緊急情況而您需要接受醫院醫護服務,PCP 將會決定您應使用哪家醫院 您必須使用網絡內的醫院 Kaiser Permanente 網絡內的醫院列於 Provider Directory 中 基本保健業者 (PCP) 您必須在入保 Kaiser Permanente 後的 30 天內選擇一位 PCP 視您的年齡和性別而定, 您可選擇全科醫生 婦產科醫生 家庭醫生 內科醫生或兒科醫生擔任您的基本保健醫生 護理師 (Nurse Practitioner, NP) 醫生助理 (Physician Assistant, PA) 或持照助產士也可以擔任您的基本保健業者 如果您選擇 NP PA 或持照助產士, 您可能需指定一名醫生監督您的醫護服務 您也可選擇在 Kaiser Permanente Medi-Cal 服務區網絡內的聯邦合格健康中心 (FQHC) 或鄉村健康診所 (RHC) 接受基本保健服務 您將需選擇 FQHC 或 RHC 醫生擔任您的 PCP 這些健康中心位於保健服務不足的地區 視保健業者的類型而定, 您可能可以為您家中所有的 Kaiser Permanente 會員選擇同一位 PCP 如果您未在 30 天內選擇 PCP, 我們將會為您指定一位 PCP 如果我們為您指定一位 PCP 而您想瞭解該如何更換, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 變更將會在下個月的一號生效 第 19 頁

31 3 如何取得醫護服務 PCP 將會 : 瞭解您的病史和健康需求 保存您的健康記錄 為您提供您所需的預防性及例行保健服務 如果您有需要, 為您轉介專科醫生 ( 將您轉送至專科醫生處 ) 如果您有需要, 為您安排醫院醫護服務 您可查看 Provider Directory 以尋找 Kaiser Permanente 網絡內的 PCP Provider Directory 列有與 Kaiser Permanente 合作的 FQHC 和 RHC 您可在 kp.org/facilities 查詢線上版的 Kaiser Permanente Provider Directory 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 選擇醫生及保健業者 您是最瞭解自己保健需求的人, 因此最好由您自己選擇 PCP 最好持續使用同一位 PCP, 這樣其才能瞭解您的保健需求 然而, 如果您想更換新的 PCP, 您可隨時進行更換 您必須選擇屬於 Kaiser Permanente 保健業者網絡且有接受新病人的 PCP 如欲瞭解如何選擇或更換 PCP, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 如果您的 PCP 沒有接受新病人 其退出本計劃網絡或其沒有為您年齡層的病人提供醫護服務, 我們可能會要求您更換 PCP 如果您與您的 PCP 相處不佳或對其有異議, 或者您沒有如期赴診或在赴診時遲到, 我們或您的 PCP 可能會要求您更換新的 PCP 如果我們需要您更換 PCP, 我們將會透過書面方式告知您 預約與就診 當您需要接受保健服務時 : 請致電與 PCP 聯絡 在您致電時, 請備妥您的 Kaiser Permanente 醫療記錄號碼 ( 列於您的 Kaiser Permanente ID 卡上 ) 如果不是診所的營業時間, 請利用留言留下您的姓名及電話號碼 攜帶您的 BIC 卡 Kaiser Permanente ID 卡及附照片的身分證前去就診 第 20 頁

32 3 如何取得醫護服務 請準時赴診 如果您無法如期赴診或者您將會遲到, 請立即致電聯絡 請將您的問題和藥物資訊準備好以備不時之需 如果您發生緊急情況, 請致電 911 或前往最近的急診室 付款 您不需要為承保服務付費 在大多數情況下, 您將不會收到保健業者的帳單 您可能會收到福利說明 (Explanation of Benefits, EOB) 或 Kaiser Permanente 的明細表 EOB 和明細表並非帳單 如果您收到帳單, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 請告知我們帳單收費金額 服務日期以及收到帳單的理由 您不需要為 Kaiser Permanente 應付之任何承保服務的任何費用向保健業者付費 如果您收到帳單或者有人請您支付您認為您不應該支付的共付額, 您也可提出索賠申請表 您將需透過書面方式告知我們為何您支付了該用品或服務的費用 我們將會審閱您的索賠並決定您是否可以獲得退款 您可透過 kp.org 網站取得索賠申請表 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 如果您需要協助填寫索賠申請表, 我們很樂意協助您 轉介 如果您有需要,PCP 將會為您轉介以轉送您至專科醫生處 專科醫生是在某醫學領域接受額外教育的醫生 PCP 將會與您一起選擇專科醫生 PCP 通常可以協助您預約專科醫生的看診時間 需要轉介的專科醫生例子包括 : 外科骨科心臟醫學科腫瘤學科皮膚科物理治療 職業病治療及言語治療脊柱神經治療 第 21 頁

33 3 如何取得醫護服務 此外,PCP 必須為您轉診, 您才可透過合格自閉症服務提供者取得醫護服務 如果您有需要長期特別醫療護理的健康問題, 您可能需要長期轉介 換而言之, 您可以請相同的專科醫生看診多次而不需要每次均經由轉介 如果您無法獲得長期轉介或者您想索取一份 Kaiser Permanente 的轉介政策, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您不需要經由轉介即可接受下列服務 : PCP 看診 成人內科 家庭醫學科及兒科的全科醫生 驗光 精神健康服務及物質使用障礙治療的專科醫生 婦產科看診 緊急醫護或急診護理看診 家庭生育計劃 ( 如欲瞭解詳情, 請致電 與加州家庭生育計劃資訊與轉介服務聯絡 ) 愛滋病毒檢測與諮詢 ( 僅限年滿 12 歲以上的未成年人 ) 性接觸傳染病治療 ( 僅限年滿 12 歲以上的未成年人 ) 針灸 足科服務 未成年人亦不需要經由轉介即可接受下列服務 : 適用於下列項目的門診精神健康服務 ( 僅限年滿 12 歲以上的未成年人 ): 性虐待或身體虐待 您有傷害自己或傷害他人的想法 妊娠護理 性侵害醫護服務, 包括強姦 藥物與酒精濫用治療 ( 僅限 12 歲以上的未成年人 ) 雖然接受上述保健業者的大多數醫護服務無需轉介或事先核准, 但在以下情況下可能需要轉介 : 保健業者可能必須取得某些服務的事先核准 保健業者可能需要將您轉介給擁有與您疾病或病症有關之臨床背景的專科醫生 第 22 頁

34 3 如何取得醫護服務 事先核准 在提供某些類型的醫護服務時,PCP 或專科醫生將需徵求專業醫療服務集團的許可, 而後您才可接受醫護服務 這稱為申請事前授權書 事前核准或事先核准 這表示專業醫療服務集團必須確認醫護服務為醫療上必要的服務或具有必要性 醫療上必要的醫護服務是指, 透過診斷或治療疾病或傷勢, 來達到保護您生命 避免您生重病或變成殘障, 或為了減輕劇痛而合理需要的醫護服務 下列是不論在何種情況下皆需要事先核准的服務例子 : 耐用醫療器材造口手術與泌尿用品網絡保健業者不提供的服務移植網絡外服務, 包括住院 如欲查詢需要獲得事先核准的完整服務清單, 以及我們在作授權決定時所使用的標準, 請瀏覽 kp.org/um( 英文 ) 網站或致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 不論在何種情況下, 您在使用急診護理時皆不需要獲得事先核准, 在網絡外亦然 這包括生產的情況 在使用某些服務時, 您則需要獲得事先核准 ( 事前授權書 ) 根據健康與安全法規第 (h)(2) 節的規定, 專業醫療服務集團將需在收到作決定時合理必要之資訊後的 5 個工作日內作出例行事先核准的決定 若保健業者在申請中表示或者經適用的專業醫療服務集團代理人判定, 遵循標準期限可能會嚴重危害您的生命或健康或是嚴重影響您達到 維持或恢復身體最佳機能的能力, 則專業醫療服務集團將會作出特急 ( 快速 ) 授權決定 我們將會視您的健康狀況所需盡快通知您, 最遲不超過收到服務申請後的 72 小時 Kaiser Permanente 不會因為審查人員拒絕承保或拒絕提供服務而向其提供報酬 如果專業醫療服務集團不核准您的申請, 我們將會寄送行動通知 (Notice of Action, NOA) 信函給您 NOA 信函將會為您說明, 如果您不同意該決定, 您該如何提出上訴 如果專業醫療服務集團需要更多資訊或需要更多時間審查您的申請, 我們將會與您聯絡 第 23 頁

35 3 如何取得醫護服務 另方意見 對於保健業者表示您需要接受的醫護服務或者對於您的診斷結果或治療計劃, 您可能會希望聽取另方意見 例如, 如果您不確定自己是否需要接受處方治療或動手術, 或者您已嘗試遵循某項治療計劃但治療計劃沒有效用, 您可能會希望聽取另方意見 如欲聽取另方意見, 請致電與 PCP 聯絡 PCP 可以針對您的醫療病症為您轉介網絡保健業者為您提供另方意見, 該網絡保健業者將為具備適當資格的醫療專業人員 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 以尋求協助安排網絡保健業者 如果另方意見是由您或您的網絡保健業者提出申請, 且您透過網絡保健業者獲得另方意見, 則我們將會給付 您無需獲得我們的許可即可透過網絡保健業者取得另方意見 如果 Kaiser Permanente 網絡內沒有保健業者可以為您提供另方意見, 我們將會給付網絡外保健業者提供的另方意見 如果就您的病症而言, 網絡保健業者當中沒有人是具備適當資格的醫療專業人員, 會員服務部將會協助您安排與網絡外保健業者進行另方意見的諮詢 如果您所選擇提供另方意見的保健業者獲得核准, 我們將會在 5 個工作日內通知您 如果您患有慢性疾病或者您有可能會喪失生命 肢體或重要身體機能, 則我們將會在 72 小時內作出決定 如果我們拒絕您的另方意見申請, 您可提出上訴 如欲進一步瞭解上訴資訊, 請參閱本 會員手冊 的第 6 章 ( 通報與解決問題 ) 婦女健康專科醫生 您可前往網絡內的婦女健康專科醫生處以接受屬於承保醫護服務的必要婦女例行保健服務及預防保健服務 您不需要經由 PCP 的轉介即可接受這些服務 如需協助尋找婦女健康專科醫生, 您可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您也可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 並與執照保健專業人員洽談 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 及時獲得醫護服務 約診類型 緊急醫護約診 ( 緊急醫護約診不需要事先核准 ) 必須提供約診的時間限制 48 小時 非緊急基本護理約診 10 個工作日 第 24 頁

36 3 如何取得醫護服務 約診類型 非緊急專科醫生 必須提供約診的時間限制 15 個工作日 非緊急精神健康保健業者 ( 非醫生 ) 10 個工作日 為了診斷或治療傷勢 疾病或其他健康病症所需的輔助服務非緊急約診 會員服務部正常營業時間致電等候時間 15 個工作日 10 分鐘 病人分類 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 不超過 30 分鐘 如您因為要配合自己的時間表或要請您所選擇的 Kaiser Permanente 保健業者看診, 而想等候日期較晚的約診, 我們將會尊重您的意願 在某些情況下, 如果執照保健專業人員判定延後約診將不會對您的健康造成負面影響, 則您的等候時間可能會比上表所列的時間更久 此提供約診的標準並不適用於預防性服務 視您的需求而定, 您的醫生可能會建議特定的預防性服務時間表 本標準也不適用於慢性病症的定期跟進護理或專科醫生長期轉介 口譯服務 如果您在致電與我們聯絡或接受承保服務時需要口譯服務, 請告知我們 我們可在所有營業時間免費為您提供包括手語在內的口譯服務 如需瞭解有關我們所提供之口譯服務的更多資訊, 請致電我們的會員服務聯絡中心 第 25 頁

37 4 福利與服務 4. 福利與服務 保健計劃的承保項目 本節將會說明您身為 Kaiser Permanente 會員可獲得的所有承保服務 醫療上必要的承保服務均為免費 醫療上必要的醫護服務是指, 透過診斷或治療疾病或傷勢, 來達到保護生命 避免您生重病或變成殘障, 或為了減輕疼痛而合理需要的醫護服務 您必須透過 Kaiser Permanente 網絡保健業者取得大多數服務 您可以透過網絡外保健業者取得的服務僅限 : 由印第安健康中心提供的醫護服務急診救護車服務急診服務與病情穩定後護理家庭生育計劃服務服務區外緊急醫護轉介網絡外保健業者處部分敏感性服務 我們提供下列類型的服務 : 門診服務急診服務安寧服務與安寧療護住院妊娠護理及新生兒護理處方藥復健和康復服務及裝置化驗與造影服務預防性服務和保健服務以及慢性病管理 第 26 頁

38 4 福利與服務 精神健康服務物質使用障礙服務兒科服務視力服務研究性服務非急診醫療交通運輸服務 (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT) 非醫療交通運輸服務 (Non-Medical Transportation, NMT) 重建手術長期服務與支援 (Long-Term Services and Supports, LTSS) 請閱讀下列各節以進一步瞭解您可以取得的服務 提供給 Kaiser Permanente 會員的保健服務需受到 Kaiser Permanente 與 DHCS 之間所簽訂之合約以及本 會員手冊 及任何修訂版的條款 條件 限制及不受保項目的約束 第 27 頁

39 4 福利與服務 Medi-Cal 福利 門診服務 過敏醫護服務 我們承保醫療上必要的過敏測試和治療, 包括脫敏治療 減敏治療或免疫治療 脊柱神經治療服務 我們每個月承保兩次脊柱神經治療服務, 但僅限醫療上必要的脊柱徒手推拿治療 洗腎 / 血液透析服務 我們承保醫療上必要的洗腎治療 我們也承保血液透析 ( 慢性洗腎 ) 及腹膜透析服務 您必須符合專業醫療服務集團及洗腎設施所制定的所有醫療標準 門診手術和其他門診程序 我們承保門診手術和其他門診程序 麻醉師服務 我們承保您在接受門診護理時醫療上必要的麻醉服務 針對牙科程序, 我們承保下列獲得專業醫療服務集團授權的服務 : 由醫療專業人員執行的靜脈注射鎮靜劑或全身麻醉服務 在門診手術設施 符合聯邦 HMO 標準的健康診所 (FQHC) 牙科診所或醫院提供, 並與注射鎮靜劑或麻醉有關的設施服務 我們不承保與牙科保健服務有關的任何其他服務, 如由牙科醫生所提供的服務 醫生服務 我們承保醫療上必要的醫生服務 某些服務可能會以團體約診的形式提供 足科 ( 足部 ) 服務 我們承保醫療上必要的足科服務 足科服務僅限為了治療足部 腳踝或足部肌腱病症 慢性醫療疾病的症狀或併發症, 或會影響您行走能力之病症的醫療和手術服務 第 28 頁

40 4 福利與服務 治療服務 我們承保醫療上必要的治療, 包括 化學治療 放射治療 無法自行施用的藥物與產品 急診服務 為了治療急診病症所需的住院和門診服務 我們承保為了治療急診病症所需的所有服務 急診病症是指伴隨劇痛或重傷的醫療病症 病症十分嚴重, 致使若不立即就醫, 具備一般健康及醫學常識的任何人均可預期會導致 : 對您的健康造成嚴重危險 ; 或 對身體機能造成嚴重損害 ; 或 使身體器官或身體部位嚴重失能 ; 或 如為臨產孕婦, 則是指在下列任何一種情況進行分娩 : 沒有足夠時間可以在生產之前將您安全轉送至其他醫院 轉院可能會對您或您腹中胎兒的健康或安全造成威脅 急診交通運輸服務 我們承保救護車服務以協助您在緊急情況下前往最近的醫護場所 緊急情況是指, 您的情況十分嚴重, 致使透過其他方式前往醫護場所可能會對您的健康或生命造成危險 急診室服務 我們承保為了治療急診病症所需的急診室服務 請謹記, 急診病症是指伴隨劇痛或重傷的醫療病症 情況十分嚴重, 致使若不立即就醫, 可能會導致您的健康或身體嚴重受損 第 29 頁

41 4 福利與服務 安寧服務與安寧療護 安寧護理 處於臨終階段的會員可以就其末期疾病選擇接受安寧護理 此類醫護服務可協助處於臨終階段的病人緩解身體不適, 也可協助病人的看護人及家屬 如果您選擇接受安寧護理 : 年滿 21 歲以上的成人可接受醫護服務以緩解疼痛以及因末期疾病而引發的其他症狀, 但這些服務的目的不在於治癒該疾病 未滿 21 歲的兒童可接受醫護服務以緩解疼痛以及因末期疾病而引發的其他症狀, 且可選擇繼續為其疾病接受治療 您可隨時更改接受安寧護理的選擇 如欲開始或停止接受安寧護理, 您必須透過書面方式進行選擇並遵守 Medi-Cal 的規定 只有在您符合下列所有規定的情況下, 我們才會承保安寧護理 : 網絡醫生確診您患有末期疾病, 並判定您的壽命只剩 12 個月或不到 12 個月服務是在 Kaiser Permanente 持有營業執照的場所提供服務是由屬於網絡保健業者的執照安寧服務機構提供網絡醫生認定服務為舒緩和管理末期疾病及相關病症所需 如符合上述所有規定, 我們將會承保下列安寧服務 : 網絡醫生服務 專業護理, 包括護理需求的評估與個案管理 疼痛治療與症狀控制 適用於您本人及家屬的情緒支援, 以及看護人指導 為了控制症狀或為了協助您維持日常活動所需的物理治療 職業病治療及言語治療 呼吸治療 醫療社工服務 居家健康助理以及進食 沐浴和更衣協助 用於控制疼痛以及用於協助改善您末期疾病的其他症狀所提供的藥物, 且根據本計劃 承付藥物手冊 (Drug Formulary Guidelines) 準則, 每次續配最多限 100 天藥量 您必須透過網絡藥房取得這些藥物 針對某些藥物, 我們在每 30 天期間僅承保 30 天藥量 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡以索取這些藥物的最新清單 第 30 頁

42 4 福利與服務 耐用醫療器材 為了減輕您看護人的負擔而在必要時所提供的暫替護理 暫替護理是臨時性的短期住院病人護理, 每次最多僅限連續五天 協助喪親者走出傷痛的諮商 飲食建議 我們也會承保下列安寧服務, 但只有在危急情況期間對於達到緩解目的或管理急性醫療症狀具有醫療必要性時 : 視需要提供每天長達 24 小時的連續護理, 讓您可以留在家中生活 短期住院病人護理且該等級的護理無法在家中提供 安寧療護 我們為患有嚴重疾病的會員承保可以減輕身體 情緒 社交及精神方面之不適的安寧療護 住院 麻醉師服務 我們承保在住院期間所提供之醫療上必要的麻醉師服務 麻醉師是專精於為病人麻醉的醫護人員 麻醉是在進行某些醫療程序期間所使用的一種藥物 住院服務 我們承保您在入院期間醫療上必要的住院病人護理 服務包括食宿 藥物 設備 造影及化驗服務以及醫院一般會提供的其他服務 手術服務 我們承保在醫院進行且醫療上必要的手術 妊娠護理及新生兒護理 我們承保下列醫療上必要的妊娠護理及新生兒護理 : 母奶哺乳教育 我們承保綜合泌乳支援 第 31 頁

43 4 福利與服務 生產及產後護理 我們承保在醫院提供的服務及產後護理 助產士服務 我們承保執照助產士服務 產前護理 我們承保一系列的產前護理檢查 分娩中心服務 我們承保在分娩中心所提供的服務, 分娩中心是獲得 Medi-Cal 核准的綜合圍產期服務計劃 (Comprehensive Perinatal Services Program, CPSP) 保健業者 分娩中心服務是低風險妊娠婦女在醫院接受妊娠護理的替代方案 如果您想在此類分娩中心之一生產並欲瞭解您是否符合資格, 請向您的醫生洽詢 處方藥 承保藥物 我們承保醫療上必要且需要處方的項目以及特定非處方項目 我們承保由網絡保健業者在其執照及執業範圍內依據本計劃 承付藥物手冊 準則所開立的項目 本計劃的 承付藥物手冊 中包含了獲得核准可供會員使用的藥物清單 此清單有時稱為首選藥物清單 承付藥物手冊 中的藥物均安全且具備療效 此清單將會由一群醫生和藥劑師定期進行更新 更新此清單有助於確保清單上的藥物安全有效 我們承保適用於您的病症但未列於 承付藥物手冊 中的藥物, 條件是您的醫生認為該藥物對您而言為醫療上必要的藥物 我們也承保由下列網絡外保健業者所開立的項目, 除非網絡醫生認為該項目並非醫療上必要的項目 : 牙科醫生 ( 如果該藥物是牙科保健用藥 ) 網絡外醫生, 條件是專業醫療服務集團向該網絡外醫生提供書面轉介的授權, 且該項目因屬於轉介的一部分而獲得承保 第 32 頁

44 4 福利與服務 網絡外醫生 ( 如果該項目是屬於承保範圍的急診服務或區域外緊急醫護 ) 網絡外藥劑師或醫院急診室可以在其認為您有需要時為您提供最多 72 小時的緊急藥量 網絡外醫生, 條件是該藥物與 Short-Doyle 精神健康服務有關 網絡外醫生, 條件是該藥物與 Amador El Dorado 或 Placer County 之會員的精神健康專科服務有關 如欲查詢某項藥物是否有列於 承付藥物手冊 中或欲索取一份 承付藥物手冊, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您也可以瀏覽我們的網站 kp.org/formulary( 英文 ) 註 : 藥物列於清單中不一定表示您的醫生將會針對某醫療病症開立該藥物 每日藥量限制 藥物或其他用品一次可以發配的數量有其限制 荷爾蒙避孕藥物 由開立處方的醫生決定要開立的避孕藥物或用具數量 就供應天數承保限制而言, 網絡醫生將會判定醫療上必要的避孕藥物 / 用具數量為 30 天或 100 天或 365 天 針對荷爾蒙避孕藥物, 您一次最多可獲得 365 天的藥量 所有其他項目 開立處方的醫生或牙科醫生將會判定應開立多少份量的藥物 用品或補充劑 網絡醫生將會就您的情況判定醫療上必要的藥物 用品或補充劑份量為 30 天或 100 天 針對承保項目, 您在 30 天期間一次最多可獲得 30 天份, 在 100 天期間一次最多可獲得 100 天份 超過供應天數限制的藥物或用品將無法獲得承保 如果藥房發現市場上或某特定藥物的供應量有限, 藥房可將配藥量減少為每 30 天期間 30 天份 ( 如果您所服用的藥物屬於此類藥物之一, 網絡藥房將會通知您 ) 藥房 您必須在網絡藥房或透過本計劃的郵購服務配藥,( 除非您是在接受屬於承保範圍之急診服務或區域外緊急醫護期間取得該項藥物 ) 請參閱 Provider Directory 或 kp.org/facilities 網站, 或致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡, 以查詢您所在區域之網絡藥房的地點及營業時間 第 33 頁

45 4 福利與服務 在您選擇網絡藥房之後, 請攜帶您的處方前往藥房 將您的處方連同 Kaiser Permanente ID 卡交給藥房 確認藥房知道您正在服用的所有藥物以及您有的任何過敏 如果您對您的處方有任何疑問, 請務必向藥劑師洽詢 當您需要續配時, 您可提前致電 使用郵購或在線上訂購 少數藥房不提供屬於承保範圍的續配服務, 且並非所有藥物均可透過本計劃的郵購服務取得 如果您不清楚您是否可以透過郵購或網絡藥房取得處方藥, 請向網絡藥房洽詢或查詢 Provider Directory 或 kp.org/facilities 網站 可透過本計劃郵購服務取得的項目可能會隨時變更, 恕不另行通知 Medicare 計劃 D 部分 如果您受保於 Medi-Cal 並有資格入保或已入保附帶 D 部分承保的 Medicare,Medicare 計劃 D 部分應優先給付 有時候, 屬於 Medi-Cal 承保範圍的藥物可能不屬於 Medicare 計劃 D 部分的承保範圍 如果 Medicare 不承保某項屬於 Medi-Cal 承保範圍的藥物, 該藥物可能仍可獲得 Medi-Cal 的承保 如果您是 Kaiser Permanente Senior Advantage 的會員, 並想瞭解更多有關 Medicare 計劃 D 部分藥物承保範圍的資訊, 請參閱您的 Senior Advantage 承保範圍說明書 您也可藉此瞭解如何取得額外協助以幫您支付自付費用 如欲進一步瞭解有關 Medicare 計劃 D 部分 ( 包括 D 部分入保方式 ) 的資訊, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 您也可致電 Medicare 免費電話 MEDICARE ( )( 聽障及語障電話專線 ) 或瀏覽其網站 英文 ) 復健和康復服務及裝置 我們承保下述復健和康復服務, 條件是該服務必須符合下列所有規定 : 該服務是醫療上必要的服務 該服務是為了改善某項健康病症 該服務是為了協助您保持 學習或改善日常生活技能和機能 您是在網絡設施接受該服務, 除非網絡醫生判定您在其他地點接受服務實屬醫療上必要的情況 本計劃承保 : 針灸 我們承保醫療上必要的針灸服務, 目的是為了預防 改正或減輕對於因獲得普遍認可的醫療病症所引發的嚴重持續性慢性疼痛 門診針灸服務 ( 附帶或沒有附帶電針刺激療法 ) 限每任一個月兩次服務 如果您在一個月期間想要就診超過兩次, 您必須針對這些額外服務獲得事先核准 ( 事前授權書 ) 第 34 頁

46 4 福利與服務 行為健康治療 行為健康治療 (Behavioral Health Treatment, BHT) 包括服務和治療計劃 ( 如應用行為分析和實證行為介入計劃 ), 其目的在可行的情況下培養或恢復個人的生活機能至最佳狀態 如果您尚未年滿 21 歲 有會嚴重影響家庭或社區生活的行為問題 ( 一些例子包括憤怒 暴力 自我傷害 逃家或生活技能障礙 遊戲和 / 或溝通技能障礙 ) 且醫療狀況穩定, 則我們將會承保 BHT 服務 BHT 服務利用行為觀察和強化, 或透過逐步教導目標行為來教授各種技能 BHT 服務是以可靠的實證經驗為依據, 不屬於實驗性服務 BHT 服務的例子包括行為介入 認知行為介入方案 綜合行為治療以及應用行為分析 BHT 服務必須是醫療上必要的服務 由執照醫生或心理醫生開立 獲得專業醫療服務集團的核准 且遵循獲得核准的治療計劃提供 該治療計劃 : 必須由屬於合格自閉症服務保健業者的網絡保健業者制定, 可由合格自閉症服務保健業者 合格自閉症服務專業人員或合格自閉症服務輔助專業人員執行 在明確時間表範圍內擁有可測量的個人化目標, 且這些目標是由合格自閉症服務保健業者為正在接受治療的會員所訂立並獲得核准 應由合格自閉症服務保健業者至少每六個月進行一次審查, 並在適當情況下進行修改 確保介入措施符合經過實證的 BHT 方法 包括涉及家長或看護人 學校 州政府殘障計劃及其他適用項目的醫護服務協調 包括家長 / 看護人訓練 支援及參與 說明待治療之會員的行為健康障礙以及用於衡量是否達到行為目標的成果衡量評估標準 包括服務類型 時數 為了達到計劃目標和目的所需的家長參與, 以及評估和報告會員進度的頻率 使用以實證為基礎, 且在治療廣泛性發展障礙或自閉症方面有實際臨床療效的措施 註 : 當治療目標和目的已經達成或不再適合時, 應停止進行 BHT 服務 我們不承保 : 在預期不具有持續臨床效益的情況下所提供的 BHT 主要是暫替性質 日間托兒或教育性質的服務 第 35 頁

47 4 福利與服務 家長參與治療方案的費用報銷 以職業性或休閒娛樂為目的而提供的治療 主要為了以下目的而提供的監督護理 :(i) 為了協助日常生活活動 ( 例如沐浴 更衣 進食和保持個人衛生 ),(ii) 為了保持會員或其他人的安全, 以及 (iii) 可由不具有專業技能或未受過訓練的人士提供 在非傳統環境下 ( 包括但不限於度假村 溫泉療養地和露營地 ) 提供的服務 用品或醫療程序 由父母 法定監護人或負有法律責任的人士所提供的服務 如果您有任何疑問, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 心臟復健 我們承保住院和門診心臟復健服務 耐用醫療器材 耐用醫療器材需要事先核准 我們承保在持有醫生處方的情況下所購買或租借的醫療用品 設備及其他服務, 條件是該項目必須為醫療上必要的項目且您已經事先獲得核准 承保範圍僅限足以滿足您醫療需求的標準設備用品 供應商將由我們選擇 在我們不再承保這些設備之後, 您必須將設備歸還給我們, 或者您必須向我們支付設備的公平市場價格 助聽器 如果您接受聽力喪失測試 助聽器為醫療上必要的用品且您獲得醫生的處方, 則我們將會承保助聽器 承保範圍僅限於成本最低且能滿足您醫療需求的助聽器 我們將會選擇由誰來提供助聽器 除非您因為雙耳助聽器的效果遠超出單耳助聽器而需要使用雙耳助聽器, 否則我們僅承保單耳助聽器 我們承保配驗時所需的耳膜 一副標準的電池組 確認助聽器正常運作所需的就診 清理和配驗所需的就診, 以及助聽器的修理 居家健康服務 我們承保在您家中所提供的健康服務, 條件是該服務為醫療上必要的服務並由醫生所開立, 且您符合下列所有條件 : 您無法離家外出 ( 幾乎所有時間您的活動範圍僅局限於自己的住家或是朋友或家人的住家 ) 第 36 頁

48 4 福利與服務 您的病症需要護士 物理治療師 職業病治療師或言語治療師所提供的服務網絡醫生認為在您的住家監督和控制您的醫護服務是可行的網絡醫生認為可以在您的住家以安全有效的方式提供服務您透過網絡保健業者取得服務 居家健康服務僅限屬於 Medi-Cal 承保範圍的服務, 例如 : 兼職專業護理兼職居家健康助理醫療社工服務醫療用品 醫療用品 設備及用具 我們承保獲得醫生核准且醫療上必要的醫療用品, 包括植入式聽力裝置 造口術及泌尿科用品必須就您的情況獲得事先核准 職業病治療 我們承保醫療上必要的職業病治療服務, 包括職業病治療評估 治療計劃 治療服務 指示及諮詢服務 矯形 / 假體 我們承保由您醫生開立 就您的情況獲得事先核准且醫療上必要的矯形和假體用具及服務 承保範圍僅限足以滿足您醫療需求的標準設備用品 供應商將由我們選擇 物理治療 我們承保醫療上必要的物理治療服務, 包括物理治療評估 治療計劃 治療服務 指示和諮詢服務, 以及局部外搽藥的使用 肺部復健 我們承保由醫生開立且醫療上必要的肺部復健 專業護理院服務 如果您是殘障人士且需要較高層級的醫護服務, 我們將會承保醫療上必要的專業護理院服務 這些服務包括在執照專業護理設施每天 24 小時提供的食宿 我們承保在您入院當月及下個月期間所接受的專業護理院服務 第 37 頁

49 4 福利與服務 言語治療 我們承保醫療上必要的言語治療 您每個月可以至言語治療師處就診的次數可能會有限制 化驗與造影服務 我們承保門診及住院化驗和 X 光檢查服務 各種進階造影程序將根據醫療必要性承保 預防性服務和保健服務以及慢性病管理 本計劃承保 : 免疫接種諮詢委員會所建議的疫苗家庭生育計劃服務健康資源及服務管理局的 Bright Futures 建議由美國醫學研究院所建議的婦女預防性服務戒煙服務由美國預防性服務工作小組所建議的 A 級或 B 級預防性服務 為正值生育年齡的會員提供家庭生育計劃服務, 以讓會員可以決定子女的人數及歲數間隔 這些服務包括所有獲得食品及藥物管理署核准的避孕方式 身為會員, 您可以挑選位於您附近且可為您提供您所需之服務的醫生 Kaiser Permanente 的 PCP 及婦產科專科醫生可提供家庭生育計劃服務 如需家庭生育計劃服務, 您也可挑選未與 Kaiser Permanente 合作的醫生或診所, 且不需要經由轉介也不需要獲得事先核准 我們將會就您所獲得的家庭生育計劃服務向該醫生或診所提供給付 精神健康服務 本計劃承保 : 門診精神健康服務 我們承保由網路保健業者提供的精神健康服務 您不需要經由轉介即可請 Kaiser Permanente 網絡內的精神健康專科醫生看診 精神健康專科醫生可以判定您的障礙等級 如果您的精神健康篩檢結果判定您有輕度或中度的憂鬱, 或者您有精神 情緒或行為機能方面的障礙, 我們可提供精神健康服務 我們承保下列精神健康服務 : 門診精神健康服務 個人及團體精神健康評估與治療 ( 心理治療 ) 第 38 頁

50 4 福利與服務 為了評估精神健康病症所需的心理測驗 為了監控藥物治療而提供的門診服務 精神科諮商 為了治療精神健康病症而提供的門診藥物 ( 請參閱 處方藥 一節 ) 與治療精神健康病症有關的造影及化驗服務 ( 請參閱 化驗與造影服務 一節 ) 如需協助查詢更多有關由 Kaiser Permanente 所提供的精神健康服務資訊, 您可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 如果您的精神健康篩檢結果判定您需要精神健康專科服務 (Specialty Mental Health Services, SMHS), 您的醫生將會轉介您至縣政府的精神健康計劃接受評估 精神健康專科服務 精神健康專科服務 (SMHS) 是為符合醫療必要性標準的 Medi-Cal 受益人所提供 SMHS 可能包括下列住院和門診服務 : 門診服務 : 精神健康服務 ( 評估 計劃擬定 治療 復健及合作 ) 藥物支援服務 日間密集治療服務 日間復健服務 危機介入服務 危機穩定服務 目標個案管理服務 行為治療服務 住院服務 : 成人住院治療服務 危機住院治療服務 住院服務 : 急性精神病住院服務 精神科住院專業服務 精神健康設施服務 第 39 頁

51 4 福利與服務 Sacramento County 的會員 Kaiser Permanente 為居住在 Sacramento County 的會員提供 SMHS 您必須透過 Kaiser Permanente 網絡保健業者取得 SMHS 如需協助查詢更多有關由 Kaiser Permanente 所提供的精神健康服務資訊, 您可致電 ( 聽障及語障電話專線 711) Amador El Dorado 及 Placer County 的會員 縣政府精神健康計劃為居住在 Amador El Dorado 及 Placer County 的會員提供精神健康專科服務 (SMHS) 如需協助查詢更多有關由縣政府精神健康計劃所提供的精神健康專科服務資訊, 您可致電與縣政府聯絡 如欲在線上查詢所有郡縣的免費電話, 請瀏覽 物質使用障礙服務 本計劃承保 : 門診酒精濫用篩檢 短期介入以及由 PCP 提供的治療轉介 在住院醫院針對脫癮症狀管理所提供之醫療上必要的醫護服務 針對其他所有物質使用障礙服務 ( 包括住院服務 ), 您必須透過縣政府精神健康計劃取得這些服務 如欲在線上查詢您所在郡縣的精神健康計劃免費電話, 請瀏覽 兒科服務 本計劃承保 : 早期及定期檢查, 診斷及治療 (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) 服務 這些服務也稱為兒童保健看診 這些看診包括針對兒童提供的健康篩檢 診斷 治療及預防針注射, 提供至兒童 21 歲生日當月為止 這些服務包括 : 物理治療 言語治療 職業病治療 行為健康治療 (BHT) 免疫接種 血液鉛濃度篩檢 披衣菌篩檢 第 40 頁

52 4 福利與服務 必要的 EPSDT 附加服務 個案管理及附加護理服務 目標個案管理服務旨在協助兒童取得必要的醫療 社會 教育及其他服務 為了治療或改善在 EPSDT 看診期間所發現之病症所需的任何服務, 不論該服務是否屬於 Medi-Cal 的具體福利 視力保健 視力服務 本計劃承保 : 針對符合資格的會員所提供的眼鏡, 資格由 Kaiser Permanente 根據下列條件判定 : 您尚未年滿 21 歲 ; 或 您居住於專業護理院 針對孕婦所提供的眼鏡, 提供至產後為止 每 24 個月提供一次例行眼睛檢查 如果您符合資格, 我們將會承保下列服務 : 眼鏡 當您持有屈光度至少達 0.75 的處方時, 每 24 個月提供一次眼鏡 ( 鏡框與鏡片 ) 如果您處方的屈光度變更至少達 0.50, 或者您的眼鏡遺失 遭竊或損壞 ( 且無法修復 ) 而這並非您的過錯, 則在 24 個月內可以替換眼鏡 您必須提供一份通知給我們, 向我們說明您的眼鏡是如何遺失 遭竊或損毀 如果您取得眼鏡尚未超過 24 個月, 替換的鏡框將會與您舊的鏡框款式相同 ( 最多 $80) 鏡片 新的眼鏡鏡片或替換的眼鏡鏡片是由州政府提供 鏡框 費用未超過 $80 的新鏡框或替換鏡框 如果您選擇費用超過 $80 的鏡框, 您將必須支付 $80 與鏡框費用之間的差額 第 41 頁

53 4 福利與服務 特殊隱形鏡片 針對無虹膜症 ( 虹膜缺失 ), 每 12 個月為每側眼睛提供兩付醫療上必要的隱形鏡片 ( 包括配驗及配鏡 ) 如果網絡醫生或驗光配鏡師認定與單純配戴眼鏡相比, 隱形鏡片可以大幅改善您的視力, 則每 24 個月提供一副醫療上必要的隱形鏡片 ( 非針對無虹膜症提供的隱形鏡片 ) 如果您的隱形鏡片遺失或遭竊, 您可在 24 個月內替換醫療上必要的隱形鏡片 您必須提供一份通知給我們, 向我們說明您的隱形鏡片是如何遺失或遭竊 研究性服務 研究性服務是指正在進行人體試驗以判定其療效及安全性的藥物 設備 醫療程序或其他醫療服務 我們僅有在下列所有條件均符合的情況下才會承保研究性服務 : 標準治療將無法適當治療您的病症標準治療將無法預防漸進性殘障或提早死亡服務保健業者持有有力的安全和成功治療記錄服務不屬於研究試驗計劃書的一部分可以合理預期該服務將會大幅延長壽命或者將可維持或恢復日常生活機能 所有研究性服務皆需要獲得事先核准 請參閱第 6 章 ( 通報與解決問題 ) 的 獨立醫學複審 一節以瞭解研究性服務的獨立醫學複審申請 非急診醫療交通運輸服務 (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT) 當您因為醫療病症或身體狀況無法搭乘汽車 公車 火車或計程車前往醫療約診, 而且您的醫療病症或身體狀況屬於 Kaiser Permanente 的給付範圍, 您則有權使用非急診醫療交通運輸服務 (NEMT) 在使用 NEMT 之前, 您必須透過您的醫生申請服務, 而醫生將會根據您的醫療病症開立適當類型的交通運輸服務 NEMT 包括救護車 附擔架醫務車 輪椅醫務車或空中交通運輸服務 NEMT 不包括客車 公車或計程車 當您需要接送服務前往約診時,Kaiser Permanente 允許您使用符合您醫療需求且費用最低的 NEMT 舉例而言, 如果您的身體或醫療狀況可以由輪椅醫務車載送, 則我們將不會給付救護車的費用 僅有在您的醫療病症使您無法使用任何形式的地面交通運輸工具時, 您才有權使用空中交通運輸服務 第 42 頁

54 4 福利與服務 在下列情況下, 您必須使用 NEMT: 醫生經由書面授權書判定, 您的身體或醫療狀況需要使用 NEMT; 或者您的身體或醫療狀況使您無法搭乘公車 計程車 客車或休旅車前往約診 您由於身心殘障而在往返住所 車輛或治療地點時需要司機協助 此服務是由網絡醫生提出申請且事先獲得授權 如果網絡醫生判定您需要使用 NEMT, 其將會開立最符合您需求的 NEMT 我們將會致電給您以預約您的交通運輸服務 NEMT 的限制 使用 NEMT 往返屬於 Kaiser Permanente 承保範圍的醫療約診沒有限制, 條件是保健業者必須為您開具服務 如果約診類型是屬於 Medi-Cal 而非 Kaiser Permanente 的承保範圍, 則我們將會為您轉介和協調交通運輸服務 ( 如有提供 ) 哪些情況不適用? 如果您的身體狀況和醫療病症允許您搭乘客車 公車 計程車或其他易於使用的交通運輸工具前往醫療約診, 則不會提供交通運輸服務 如果服務不屬於 Medi-Cal 的承保範圍, 則不會提供交通運輸服務 本 會員手冊 中包含了承保服務清單 會員費用 獲得本計劃授權的交通運輸服務無需付費 非醫療交通運輸服務 (Non-Medical Transportation, NMT) 當您要往返約診以接受 Medi-Cal 承保服務時, 您可以使用非醫療交通運輸服務 (NMT) Kaiser Permanente 允許您使用客車 計程車 公車或其他大眾 / 私人交通運輸工具前往醫療約診以接受 Medi-Cal 承保服務 我們允許您使用符合您醫療需求且費用最低的 NMT 類型 若受益人使用私人交通工具而非透過交通運輸服務仲介人 公車票 計程車劵或火車票安排交通運輸服務, 我們將會提供里程數油費補償 使用私人交通工具提供的交通運輸服務以及里程數油費補償若 ( 在啟程之前 ) 事先獲得授權, 則可 ( 根據 Medi-Cal 準則 ) 獲得承保 如欲申請授權並索取用於作授權決定的標準, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 服務代表也可回答有關里程數油費補償的任何問題 第 43 頁

55 4 福利與服務 如欲申請 NMT 服務以前往接受 Medi-Cal 承保服務, 請在約診之前至少提前三個工作日 ( 週一至週五 ) 致電 與 Kaiser Permanente 的交通運輸服務提供者聯絡, 或者如果您有緊急約診, 請盡快致電 當您致電時, 請備妥下列所有資訊 : Kaiser Permanente ID 卡您的醫療約診日期與時間您上車地點的地址以及您欲前往的目的地地址您是否需要回程接送服務 是否有人與您同行 ( 例如 : 父母 / 法定監護人或看護人 ) NMT 的限制 使用 NMT 往返屬於 Kaiser Permanente 承保範圍的醫療約診沒有限制 如果約診類型是屬於 Medi-Cal 而非保健計劃的承保範圍, 保健計劃將會為您提供或協助您預約交通運輸服務 哪些情況不適用? NMT 不適用於以下情況 : 為了接受承保服務, 救護車 附擔架醫務車 輪椅醫護車或其他形式的 NEMT 是屬於醫療上必要的服務 您由於身體狀況或醫療病症而在往返住所 車輛或治療地點時需要司機協助 服務不屬於 Medi-Cal 的承保範圍 會員費用 往返接受 Kaiser Permanente 或 Medi-Cal 承保服務所需的交通運輸服務無須付費 重建手術 本計劃承保 : 因您的身體問題所需的外科手術 此問題可能是由先天缺陷 生病或受傷所造成 為了改善該身體部位的外觀或機能, 重建手術屬於醫療上必要的服務 在進行醫療上必要的全乳切除術或半乳切除術後, 我們將會承保乳房重建手術以及為了達到對稱外觀而針對非患側乳房所提供的重建手術 我們承保淋巴結切除術後淋巴腫脹所需的服務 第 44 頁

56 4 福利與服務 與臨床試驗有關的服務 我們承保您在參加癌症臨床試驗期間所接受且符合下列所有條件的服務 : 若與臨床試驗無關, 我們仍會承保這些服務 根據有關癌症治療或其他危及生命之病症 ( 除非病程中斷, 否則可能導致死亡的病症 ) 治療的試驗計劃書並依下列其中一種方式判定您有資格參與臨床試驗 : 由 Kaiser Permanente 網絡保健業者判定 您向我們提供醫學及科學資訊以證明此項判定 如有任何 Kaiser Permanente 網絡保健業者參與臨床試驗, 並接受您成為臨床試驗的參與者, 則除非該臨床試驗不在您所居住的州進行, 否則您將必須透過 Kaiser Permanente 網絡保健業者參與該臨床試驗 此臨床試驗是獲得核准的臨床試驗 獲得核准的臨床試驗 是指與預防 檢測或治療癌症或其他會危及生命之病症有關的第一期 第二期 第三期或第四期臨床試驗 臨床試驗必須符合下列其中一項規定 : 試驗或研究是根據美國食品及藥物管理署所審查的研究性新藥物申請而進行 試驗或研究是無須提出研究性新藥物申請的藥物試驗 試驗或研究獲得下列至少一個機構的核准或資助 : 國家健康研究院 美國疾病控制與預防中心 Agency for Health Care Research and Quality( 保健研究與品管局 ) Medicare 與 Medicaid 服務中心 上述任一實體或國防部或退伍軍人事務部的合作團體或中心 根據國家健康研究院所發布的準則, 符合研究中心補助金資格的非政府研究實體 退伍軍人事務部或美國國防部或美國能源部, 但僅限於經同業審核系統審查和核准的試驗或研究, 且該同業審核系統經美國健康與民政服務部部長 (U.S. Secretary of Health and Human Services) 認定符合下列所有規定 : (1) 其等同於國家健康研究院的試驗和研究同業審核系統, 且 (2) 保證由和審查結果沒有利益關係的合格人士以最高科學標準進行公正審查 我們不承保純粹以資料蒐集和分析為目的而提供的服務 第 45 頁

57 4 福利與服務 長期服務與支援 (LTSS) 如果您有健康問題而該問題使您難以照顧自己並使您需要額外協助, 您即可能有資格接受成人社區服務 (Community Based Adult Service, CBAS) 服務 CBAS 中心也為您的家人和 / 或看護人提供訓練和支援 如需有關 CBAS 服務的資訊, 請致電 與 Medicaid 改善單位聯絡以瞭解您是否符合資格 如果您有資格獲得 CBAS, 我們將會授權最能滿足您需求的服務 如果本計劃的網絡沒有 CBAS 中心, 我們將會確保您能夠透過其他網絡保健業者取得您所需的服務 基於道德因素拒絕提供服務 某些保健業者基於道德因素而拒絕提供某些服務 換而言之, 如果保健業者基於道德因素不同意提供服務, 他們有權不提供某些承保服務 這些服務可能包括 : 家庭生育計劃服務墮胎避孕服務, 包括緊急避孕法絕育, 包括在分娩與生產時進行輸卵管結紮 如果保健業者基於道德因素拒絕提供服務, 其將會協助您尋找可為您提供必要服務的其他保健業者 Kaiser Permanente 也可和您一起尋找保健業者 如果您需要協助取得轉介以至其他保健業者處就診, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 某些醫院及其他保健業者不提供可能屬於您計劃合約承保範圍且您或您的家人可能需要的下列一項或多項服務 : 家庭生育計劃避孕服務, 包括緊急避孕法絕育, 包括在分娩與生產時進行輸卵管結紮墮胎 您在申請入保前應索取更多資訊 請致電您未來的醫生 專業醫療服務集團 獨立執業協會或診所, 或致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與 Kaiser Permanente 會員服務部聯絡, 以確保您能獲得您所需的保健服務 第 46 頁

58 4 福利與服務 Kaiser Permanente 不承保的服務 您可透過按服務收費 (Fee-For-Service, FFS) 的 Medi-Cal 取得的服務 有時候,Kaiser Permanente 不承保服務, 但您仍可以透過 FFS Medi-Cal 取得服務 本節將會列出這些服務 如欲瞭解詳情, 請致電免費電話 ( 英語及西班牙語 ) 與縣政府合格入保員工或 Medi-Cal 聯絡 為 Amador El Dorado 和 Placer County 會員提供的牙科服務 Medi-Cal 為年齡未超過 21 歲的兒童承保部分牙科服務, 其中包括 : 通常由牙科醫生, 矯形牙科醫生或者是口腔外科醫生提供的服務 牙科器材 如果您有疑問或想進一步瞭解有關牙科服務的資訊, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 與 Denti-Cal 聯絡 您也可以瀏覽 Denti-Cal 網站 denti-cal.ca.gov( 英文 ) 為 Sacramento County 會員提供的牙科服務 請參閱下方的 適用於 Medi-Cal 入保人的其他計劃與服務 一節, 以瞭解有關您可取得之牙科服務的資訊 機構式長期護理 Kaiser Permanente 承保在專業護理院 中級護理設施或亞急性護理設施提供的長期護理, 期限為您入住設施的當月及下一個月 我們將不會承保您在護理設施住院超過兩個月後的長期護理 如果您在接受承保安寧護理, 此不受保項目將不適用於您 如果您在入住該設施後的下個月過後仍繼續住院, 一般 Medi-Cal 將會承保您的住院 如欲瞭解詳情, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 您無法透過 Kaiser Permanente 或 Medi-Cal 取得的服務 有些服務 Kaiser Permanente 或 Medi-Cal 均不承保, 其中包括 : 加州兒童服務計劃 (California Children s Services, CCS) 特定檢查和服務 第 47 頁

59 4 福利與服務 舒適或便利用品美容服務一次性用品實驗性服務 生育服務 ( 包括不孕症服務 人工授精以及輔助生殖技術服務 ) 掉髮或植髮治療不屬於保健用品和服務的項目和服務按摩治療個人護理服務絕育逆轉手術例行足部保健用品和服務 請閱讀下列各節以進一步瞭解詳情或致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 加州兒童服務計劃 (California Children s Services, CCS) CCS 是一項州政府計劃, 為年齡未滿 21 歲 有特定健康病症 疾病或慢性健康問題且符合 CCS 計劃規定的兒童提供治療 如果 Kaiser Permanente 或您的 PCP 認為您的子女患有 CCS 病症, 其將會為您的子女轉介 CCS 計劃 CCS 計劃的工作人員將會判定您的子女是否符合 CCS 服務的資格 如果您的子女有資格接受此類型的醫護服務,CCS 保健業者將會針對其 CCS 病症提供治療 Kaiser Permanente 將會繼續承保與 CCS 病症無關的服務類型, 如體檢 疫苗及兒童健康檢查 Kaiser Permanente 不承保透過 CCS 計劃提供的服務 如欲使 CCS 承保這些服務,CCS 必須核准保健業者 服務及設備 CCS 並未承保所有健康病症 CCS 承保會使身體殘障或需要透過藥物 外科手術或復健進行治療的大多數健康病症 CCS 為兒童承保諸如以下的健康病症 : 先天性心臟病癌症腫瘤血友病鐮狀細胞貧血症 第 48 頁

60 4 福利與服務 甲狀腺問題糖尿病嚴重慢性腎臟問題肝病腸道疾病唇顎裂脊柱裂聽力喪失白內障腦性麻痺特定情況下癲癇發作風濕性關節炎肌肉萎縮症愛滋病嚴重頭部 腦部或脊髓受傷嚴重燒傷嚴重齒列不整 州政府會給付 CCS 服務 如果您的子女不符合 CCS 計劃服務的資格, 其將可繼續透過 Kaiser Permanente 取得醫療上必要的醫護服務 如欲進一步瞭解有關 CCS 的資訊, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 特定檢查和服務 Medi-Cal 不承保因下列理由所需的檢查和服務 : 為了求職或保住工作為了取得保險為了取得任何類型的執照為因應法院命令或為了獲得假釋或緩刑 如果網絡醫生認定服務是醫療上必要的服務, 此不受保項目則不適用 第 49 頁

61 4 福利與服務 舒適或便利用品 純粹為了會員 會員家人或會員保健業者的舒適或便利而提供的用品 美容服務 改變您外觀的服務 ( 包括為了改變您的外觀而針對正常身體部位所進行的外科手術 ) 此不受保項目不適用於承保假體裝置 : 在承保重建手術期間植入的睪丸植入物 乳房切除手術後所需的義乳 用於取代整體或部分臉部外部部位所需的假體 一次性用品 下列居家用一次式用品 : 繃帶 紗布 膠布 抗菌劑 敷料及彈性繃帶 此不受保項目不適用於和本 會員手冊 第 4 章 ( 福利與服務 ) 所述之下列福利一併提供的一次性用品 : 洗腎 / 血液透析治療耐用醫療器材居家健康護理安寧服務與安寧療護醫療用品 設備及用具處方藥 實驗性服務 實驗性服務是指目前正在實驗室或正在針對動物進行測試, 但尚未準備用於人類的藥物 設備 醫療程序或服務 生育服務 協助懷孕的服務 第 50 頁

62 4 福利與服務 掉髮或植髮治療 為了促進頭髮生長或為了治療掉髮問題而提供的用品和服務 不屬於保健用品和服務的用品和服務 例如, 我們不承保 : 禮儀及禮節教學 為了培養規劃技能 ( 如日常活動規劃以及企劃案或工作規劃 ) 而提供的教學和支援服務 為了提升學術知識或技能而提供的用品和服務 為了提升智能而提供的教學和支援服務 針對如文法 數學及時間管理等技能而提供的學術輔導或指導 閱讀教學 ( 不論您是否有誦讀困難的問題 ) 教育測驗 藝術 舞蹈 騎馬 音樂 遊戲或游泳教學, 但此適用於 遊戲教學 的不受保項目不適用於屬於行為健康治療計劃之一部分且屬於第 4 章 ( 福利與服務 ) 中 行為健康治療 部分之承保項目的服務 為了就業或為了職場用途而提供的技能教學 職業培訓或職業技能教學 專業成長課程 特定職業培訓或就業諮詢 水中運動治療及其他水療 此水中運動治療及其他水療的不受保項目不適用於屬於物理治療計劃之一部分且屬於第 4 章 ( 福利與服務 ) 中下列福利之一部分的治療服務 : 居家健康護理 安寧服務與安寧療護 復健和康復服務 專業護理院服務 第 51 頁

63 4 福利與服務 按摩治療 按摩治療 此不受保項目不適用於屬於物理治療計劃之一部分且屬於本 會員手冊 第 4 章 ( 福利與服務 ) 中下列承保福利之一部分的治療服務 : 居家健康護理安寧服務與安寧療護復健和康復服務專業護理院服務 個人護理服務 非醫療上必要的服務, 如日常活動協助 ( 例如 : 行走 上下床 沐浴 更衣 餵食 如廁及服藥 ) 此不受保項目不適用於和下述承保服務一併提供的日常活動協助 : 安寧服務與安寧療護 專業護理 / 中級 / 亞急性設施醫護服務 絕育逆轉手術 用於逆轉自願性避孕手術的服務 例行足部保健用品和服務 非醫療上必要的足部保健用品及服務 適用於 Medi-Cal 入保人的其他計劃和服務 還有其他計劃和服務適用於 Medi-Cal 入保人, 其中包括 : 器官與組織捐贈印地安健康中心區域中心牙科管理式護理 (Dental Managed Care, DMC) 請閱讀下列各節以進一步瞭解適用於 Medi-Cal 入保人的其他計劃與服務 第 52 頁

64 4 福利與服務 器官與組織捐贈 每個人都可以成為器官或組織捐贈者以協助拯救生命 如果您的年齡介於 15 歲至 18 歲, 您可在獲得您父母或監護人的書面同意書之後成為捐贈者 您可隨時改變您成為器官捐贈者的意願 如果您想進一步瞭解器官或組織捐贈, 請向您的 PCP 洽詢 您也可以瀏覽美國健康與民政服務部網站 organdonor.gov( 英文 ) 印地安健康中心 如果您是美國印第安人, 您可在印第安健康中心接受保健服務 如果您想在這些診所之一接受保健服務, 請與列於您電話簿中的當地印第安健康中心聯絡 區域中心 有發展障礙的人士可透過區域中心取得諮詢 支援及其他非醫療性質的服務請致電下列任一區域中心以瞭解詳情 : Alta California Valley Mountain 牙科管理式護理 位於 Sacramento County 且有資格接受牙科服務的 Medi-Cal 受益人必須選擇一項可為您提供服務的牙科管理式護理計劃以取得牙科保健服務 如需更多有關牙科管理式護理計劃選擇的資訊, 請致電 與醫療保健方案處聯絡 福利協調 Kaiser Permanente 免費提供各項服務以協助您協調您的保健需求 如果您對您的健康或您子女的健康有疑問或顧慮, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 新技術及現有技術的評估 Kaiser Permanente 有一套縝密的程序來監督和評估新醫學治療及檢驗技術的臨床證明 網絡醫生會判定在已發表且經同業審核的臨床研究中證實安全有效的新醫學技術是否對其病人具有醫療適當性 第 53 頁

65 5 權利與責任 5. 權利與責任 身為 Kaiser Permanente 的會員, 您享有特定權利也須承擔特定責任 本章將會說明這些權利與責任 本章也會包含您身為 Kaiser Permanente 會員有權獲得的法律聲明 您的權利 Kaiser Permanente 會員享有下列權利 : 獲得尊重的對待 充分重視您的隱私權且必須對您的醫療資訊保密 獲得與本計劃及本計劃服務 ( 包括承保服務 ) 有關的資訊 可以在本計劃的網絡內選擇基本保健業者 參與有關您自己保健服務的決策, 包括拒絕接受治療的權利 知曉為您提供醫護服務的人員姓名及其所接受的訓練類型 在安全 乾淨且無障礙的場所接受醫護服務 隨時透過網絡醫生獲得另方意見 提出與組織或您所接受之醫護服務有關的口頭或書面抱怨 獲得醫護服務協調 針對拒保 推遲或限制服務或福利的決定申請上訴 取得以其母語提供的口譯服務 透過您當地的法律援助辦公室或其他團體取得免費法律援助 擬定預先授權 根據聯邦法律規定使用 Kaiser Permanente 網絡外的家庭生育計劃服務 聯邦合格健康中心 印第安健康服務設施 性接觸傳染疾病服務及急診服務 申請州公平聽證會, 包括有關在什麼情況下可能可以舉行特急聽證會的資訊 調閱並在法律許可的範圍內取得您醫療紀錄的副本或修改或修正您的醫療紀錄 經由申請退保 可以申請特急退保的受益人包括但不限於正在使用寄養或領養協助計劃的受益人以及有特殊保健需求的會員 第 54 頁

66 5 權利與責任 使用未成年人自主服務 索取以替代格式提供的書面會員通知資料 ( 包括盲文版 大字版及語音格式 ) 並根據索取的格式以及 福利與機構法規 第 (b)(12) 節的規定即時取得資料 免於受到任何型式的束縛或隔離, 以作為脅迫 懲戒 謀求方便或報復的手段 取得可用治療選項以及替代治療選項的相關資訊, 且該資訊是以適合您病症且您能夠理解的方式提供 根據聯邦法規第 45 編第 和 節的規定取得您醫療紀錄的副本並要求修改或修正 自由行使上述權利且不會因此而使 Kaiser Permanente 保健業者或州政府對待您的方式受到不良影響 您的責任 Kaiser Permanente 會員需承擔下列責任 : 閱讀本 會員手冊 以瞭解您所享有的承保項目及取得服務的方式 妥善使用您的 ID 卡 在前來接受醫護服務時攜帶 Kaiser Permanente ID 卡 附照片的身分證以及 Medi-Cal ID 卡 準時赴診告知您的 PCP 您的健康狀況和病史遵守您和 PCP 已達成協議的醫護計劃瞭解您的生活方式對您健康所造成的影響為網絡醫生 其他保健工作人員和會員著想為不屬於 Medi-Cal 承保範圍的服務付費使用本 會員手冊 所述的方式解決問題如您入住網絡外醫院, 請告知我們 保護私隱通知 我們備有說明 KAISER PERMANENTE 醫療紀錄保密政策和程序的聲明且將會應您要求提供給您 第 55 頁

67 5 權利與責任 Kaiser Permanente 將會保護您受保護健康資訊 (Protected Health Information, PHI) 的隱私 我們也會要求所有合約保健業者保護您 PHI 的隱私 您的 PHI 是與您的健康狀況 您所接受的保健服務或您保健服務的給付方式有關, 同時可識別您個人身分的 ( 口頭 書面或電子 ) 資訊 一般而言, 您可以調閱您的 PHI 並取得其副本 也可修正您 PHI 中的錯誤或更新其內容, 還可向我們索取您 PHI 的特定披露記錄清單 您可以要求將保密通訊資訊寄送至您平常以外的地點或要求透過平常以外的方式寄送 我們可基於提供醫護服務 進行健康研究 給付或保健事務作業等目的 ( 如進行研究或評估醫療護理和服務的品質 ) 而使用您的 PHI 或讓他人查閱您的 PHI 此外, 根據法律規定, 我們可能必須將您的 PHI 提供給政府, 或者在法律訴訟的過程中提供您的 PHI 在未獲得您 ( 或您的指定代理人 ) 書面授權的情況下, 我們將不會基於任何其他目的使用或揭露您的 PHI, 但 保護私隱通知 (Notice of Privacy Practices)( 請參閱下方 ) 中所述的情況以及符合 Medi-Cal 私隱規定的情況除外 您不一定要授權將您的 PHI 用於此其他用途 如果您發現任何人不當使用您的資訊, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡, 或致電 ( 聽障及語障電話專線 ) 選項 1 與加州保健服務部的隱私保護專員處聯絡 您也可寄送電子郵件給加州保健服務部, 電子郵件地址為 privacyofficer@dhcs.ca.gov 以上僅是我們部分重要隱私保護規定的簡短概述 我們的 保護私隱通知 中有提供其他有關我們隱私保護規定以及您在 PHI 方面之權利的資訊, 且將會應您的要求提供給您 如欲索取一份, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡 您也可在 Kaiser Permanente 設施或在 kp.org 網站找到該份通知 法律相關聲明 許多法律適用於本 會員手冊 即使本 會員手冊 未提到或未說明該法律, 其也可能會對您的權利與責任造成影響 適用於本 會員手冊 的主要法律為與 Medi-Cal 計劃有關的州法律及聯邦法律 其他聯邦法律及州法律也可能適用 第 56 頁

68 5 權利與責任 Medi-Cal 為最後順位給付者相關聲明 有時候, 其他人可能必須針對 Kaiser Permanente 為您提供的服務優先給付 例如, 如果您發生車禍或者您在工作期間受傷, 保險或勞工賠償將需優先給付 加州保健服務部有權利與責任追討 Medi-Cal 不是第一順位給付者的 Medi-Cal 承保服務費用 Medi-Cal 計劃遵守與受益人保健服務第三方法律責任有關的州政府及聯邦政府法律和法規 Kaiser Permanente 將會採取所有合理措施, 以確保 Medi-Cal 計劃是最後順位給付者 如果您符合 Medicare 的資格, 您必須告知我們 Medicare 計劃可能必須給付您透過我們所取得的部分服務 不論在何種情況下,Medi-Cal 均為最後順位給付者 遺產追討相關聲明 加州政府必須透過去世的 Kaiser Permanente 會員遺產追討下列項目的還款 : 會員在其 55 歲生日當日或之後所接受的服務 會員透過不隸屬於 Kaiser Permanente 的保健業者所取得的任何其他服務給付 如欲瞭解遺產追討的詳情, 請致電 (916) 行動通知 每當 Kaiser Permanente 拒絕 推遲 終止或修改保健服務申請時, 我們均會寄送行動通知 (Notice of Action, NOA) 如果您對我們的決定有異議, 您可隨時提出上訴 特殊情況相關聲明 如果發生如重大災害等情況, 致使我們為您提供和安排醫護服務的能力受到限制, 我們將會按照誠信原則盡力透過可用的網絡保健業者及網絡設施為您提供您所需的醫護服務 如果您發生急診病症, 請前往最近的醫院 您享有如 急診服務 一節中所述的急診服務承保 第 57 頁

69 5 權利與責任 福利管理相關聲明 您必須填寫我們在正常作業流程中所要求您填寫的任何表格 此外, 為了能夠更妥善地為您提供服務, 我們可能會制訂標準 ( 政策和程序 ) 如果我們為了您或其他人而對本 會員手冊 的條款進行例外處理, 我們無需在未來為了您或其他人比照辦理 如果我們未執行本 會員手冊 中的部分規定, 這並不表示我們免除了本 會員手冊 的相關條款 我們有權隨時執行本 會員手冊 中的條款 本 會員手冊 的變更相關聲明 我們可在經 DHCS 核准之後隨時修改本 會員手冊 我們將會在任何變更發生前, 提前 30 天透過書面方式通知您 律師及病人代表費用相關聲明 針對任何發生於您 本計劃 專業醫療服務集團及 Kaiser Foundation Hospitals 之間的爭議, 各方將需負責支付自己的費用 其中包括律師費用及病人代表費用 會員手冊 對會員之約束力相關聲明 在您選擇入保 Kaiser Permanente Medi-Cal 計劃後, 本 會員手冊 的條款即對您有約束力 承保相關聲明 我們可能會將與您保健服務承保有關的更新資訊寄給您 我們會將該資訊寄到我們檔案中您最新的地址 如果您搬家或者您換新地址, 請盡快致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與會員服務部聯絡以告知我們 此外, 也請將您的新地址告知縣政府合格入保員工 第 58 頁

70 6 通報與解決問題 6. 通報與解決問題 您可能會發生與 Kaiser Permanente 有關的兩種問題 : 投訴 ( 或抱怨 ) 是指您與 Kaiser Permanente 或保健業者之間發生問題, 或是您透過保健業者取得的保健服務或治療發生問題的情況 上訴是指您對我們不承保服務或變更服務之決定有異議的情況 您可使用 Kaiser Permanente 的申訴與上訴程序來告知我們您的問題 這將不會使您喪失您的任何法定權利以及您可使用的任何救濟措施 我們將不會因為您針對我們提出投訴而歧視您或對您採取報復 將您的問題告知我們將可協助我們為所有會員改善醫護服務 您應隨時與 Kaiser Permanente 聯絡以將您的問題告知我們 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 與我們聯絡以將您的問題告知我們, 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 這將不會使您喪失您的任何法定權利 我們也不會因為您針對我們提出投訴而歧視您或對您採取報復 將您的問題告知我們將可協助我們為所有會員改善醫護服務 如果您的抱怨或上訴仍未獲得解決, 或者您對結果感到不滿, 您可致電 HMO-2219 ( 聽障及語障電話專線 ) 與加州保健計劃管理局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 聯絡 加州保健計劃管理局 (DHCS) 的 Medi-Cal 管理式護理投訴處理專員也可提供協助 如果您在加入 變更或退出保健計劃時發生問題, 投訴處理專員可以提供協助 如果您搬家了且您在將 Medi-Cal 轉至您新搬遷的郡縣時有困難, 他們也可提供協助 您可於週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 致電 與投訴處理專員聯絡 您也可針對您的 Medi-Cal 入保資格向縣政府的入保資格辦公室提出抱怨 如果您不確定該向誰提出抱怨, 請致電 ( 聽障及語障電話專線 711) 投訴 投訴 ( 或抱怨 ) 是指您對透過 Kaiser Permanente 或保健業者取得之服務有問題或感到不滿的情況 提出投訴沒有時間限制 第 59 頁