450 第 39 卷 1.2 影像学资料患者术前均行核磁共振成像 (MRI) 和 CT 扫描确定诊断病变节段及分型 13 例患者影像学均显示为单节段病变, 不合并黄韧带及后纵韧带骨化 13 例患者 CT 扫描重建均可见椎体后缘骨低密度区缺损和后移突入椎管的离断骨片, 压迫硬膜囊和神经根, 骨质缺损

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添郁
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1 449 文章编号 : (2017) 经验交流后路椎管环形减压椎间融合内固定术治疗胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症岳学锋 1,2, 郭海忠 3, 施建党 4, 牛宁奎 4, 丁惠强 4, 王自立 4 (1. 宁夏医科大学, 银川 ; 2. 宁夏回族自治区人民医院 ( 西北民族大学第一附属医院 ), 银川 ; 3. 宁夏灵武市人民医院骨科, 灵武 ; 4. 宁夏医科大学总医院脊柱骨科, 银川 ) 摘要 : 目的探讨经后路椎管环形减压椎间融合内固定术治疗胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症的方法和疗效方法 2009 年 1 月至 2015 年 8 月, 对 13 例确诊为胸腰段椎体后缘离断症的患者采用经后路椎管环形减压椎间融合内固定术采用疼痛视觉模拟评分 (VAS) 评估患者疼痛缓解情况 ; 采用 Oswestry 功能障碍指数及 ASIA 脊髓损伤分级 (2011 版 ) 评估患者临床症状改善及神经功能恢复情况 ; 影像学测算椎管矢状径残余率评估椎管减压程度 ;CT 薄层扫描重建评估椎间植骨融合情况 ; 动态 X 线片评估内固定情况结果全部患者术后均获得随访, 随访时间 (22.28±10.26) 个月手术平均用时 (161.07±23.05)min, 平均出血量 (345.71± 88.90)mL; 住院时间 (8.70±1.33)d, 术后所有患者均无切口感染血肿压迫神经损伤加重硬脊膜破裂及脑脊液漏等并发症出现, 术后 1 例患者出现肋间神经损伤, 经对症治疗后症状完全消失术后 6 个月患者 VAS 评分 Oswestry 功能障碍指数均低于术前 (P 均 <0.05); 术后 6 个月时所有患者 ASIA 脊髓损伤分级均较术前出现至少 1 个级别的提升 ; 术后 6 个月测算椎管矢状径残余率 (0.995±0.007)% 高于术前椎管矢状径残余率 (0.578±0.162)%(P<0.05); 术后 6 个月时 13 例患者 CT 重建均提示植骨融合, 融合率为 100%; 动态 X 线片检查脊柱的连续性良好, 稳定性满意, 无钉棒断裂和内固定松动现象结论后路椎管环形减压椎间融合内固定术治疗胸腰段椎体突出并椎体后缘离断症效果满意, 可在彻底减压的同时保持脊柱的稳定性, 是一种可选择的技术关键词 : 胸腰段椎间盘突出症 ; 椎体后缘离断症 ; 椎管减压 ; 椎间融合内术中图分类号 :R 文献标识码 :B DOI: /j.cnki.issn 椎体后缘离断症患者影像学检查可见相应 [1-2] 病变节段椎体后缘存在分离的小碎骨片这种病理变化导致椎体后缘硬性致压物形成, 并持续压迫或刺激硬膜囊及神经根, 出现较为严重的疼 [3-7] 痛及神经损伤症状该病的病理机制解剖及影像学特征相对较为特殊, 保守治疗常常无效手术治疗被认为是目前治疗椎体后缘离断症的最好方法, 但由于该病的致病特点, 脊髓及神经根受压时间长, 炎症反应黏连及病理改变重, 手术切除骨块较为困难, 尤其当病变节段位于具有特殊解剖结构的胸腰段时, 更面临着巨大的风险与挑战胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症的外科治疗策略仍存在争议由于前路手术可实现脊髓腹侧的安全减压, 因此被视为其首选术式, 但该类技术存在操作复杂创伤大并发症多的收稿日期 : 作者简介 : 岳学锋, 男, 主治医师, 从事骨科临床工作通信作者 : 施建党, 男, 主治医师, 博士, 硕士研究生导师, 研究方向 : 脊柱外科 shi_jiandang@163.com [8] 缺点为进一步增加手术的安全性有效性, 并减少手术并发症, 我们采用经后路椎管环形减压椎间融合内固定术治疗胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症, 取得了较高的效果, 现总结如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009 年 1 月至 2015 年 8 月宁夏医科大学总医院收治的胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症行后路椎管环形减压椎间融合内固定术患者 13 例 13 例患者均无明确外伤史, 其中男性患者 9 例, 女性 4 例 ; 年龄 23~48 岁, 平均 (33.57±7.90) 岁 ; 病程 2~14 个月, 平均 (7.64±3.87) 个月 ; 病变节段 :T8~T9 1 例 T9~T10 1 例 T10~T11 2 例 T11~T12 2 例 T12~L1 4 例 L1~L2 2 例 L2~L3 1 例 ; 按突出方向及位置分, 中央型 8 例侧方型 5 例 ; 按 Takata 及 Epstei 分型分 :Ⅰ 型 3 例 Ⅱ 型 3 例 Ⅲ 型 4 例 Ⅳ 型 3 例 13 例患者主要表现为背痛神经根性疼痛渐进性下肢麻木无力及生殖器感觉异常

2 450 第 39 卷 1.2 影像学资料患者术前均行核磁共振成像 (MRI) 和 CT 扫描确定诊断病变节段及分型 13 例患者影像学均显示为单节段病变, 不合并黄韧带及后纵韧带骨化 13 例患者 CT 扫描重建均可见椎体后缘骨低密度区缺损和后移突入椎管的离断骨片, 压迫硬膜囊和神经根, 骨质缺损区与椎间盘密度近似 (8mm 10mm~20mm 25mm), 呈半月形类圆形和不规则形, 周边可见硬化区根据突出位置及方向 : 中央型 8 例, 侧方型 5 例根据 Takata [9] 及 [6] Epstein 等分型 :Ⅰ 型 3 例, 椎体后皮质缘单纯离断 ;Ⅱ 型 3 例, 椎体后缘含松质骨离断 ;Ⅲ 型 4 例, 椎体后缘局部离断 ;Ⅳ 型 3 例, 椎体后缘终板间全长离断 1.3 手术方法全麻, 俯卧位, 后正中切口切开皮肤浅筋膜背部筋膜骨膜下剥离并显露后方结构 C 型臂透视定位后, 短节段置入螺钉 4 枚使用磨钻 / 骨刀切除双侧关节突关节及后方椎板, 建立后方椎管减压椎间融合术工作窗显露病变部位后可见后纵韧带局部突起, 保护神经根与硬脊膜, 并环绕脊髓进行环形减压 ( 在切除后方结构时用侧方撑开器将椎板间隙逐渐撑开 ), 先用尖刀切开后纵韧带及纤维环并将椎间盘从终板上刮下, 将椎体后缘骨软骨性复合体全部清除适当高度的融合器试体判断是否合适在处理好的椎间隙内植入同种异体骨, 植骨块至椎间隙的前缘和两侧将大小合适的融合器植入椎间隙透视侧位片确定融合器的位置正确后将固定棒与椎弓根钉相连取减压骨粒行后外侧肋横突间植骨融合术止血放置引流关闭切口并鼓励患者 2~3 周下地活动 1.4 观察指标记录患者术后一般状况以及手术时间出血量住院时间并发症等情况术前及术后 6 个月分别采用疼痛视觉模拟评分 (VAS) Oswestry 功能障碍指数及 ASIA 脊髓损伤分级 (2011 版 ) 评估疼痛缓解临床症状改善及神经功能恢复情况采用 CT 矢状面及冠状面薄层扫描重建观察椎间融合情况, 若相邻终板间连续性骨小梁及过 [10] 渡性骨桥形成则视为椎间融合动态 X 线片检查脊柱连续性及稳定性, 判断有无钉棒断裂和松动 1.5 统计学方法采用 SPSS 17.0 统计软件进行分析, 所得计量资料以 (x ±s) 表示, 手术前后 VAS 评分 Oswestry 功能障碍指数及椎管矢状径残余率的比较采用配对 t 检验 P 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 13 例患者手术麻醉均顺利, 随访 8~40 个月, 平均为 (22.28±10.26) 个月手术用时 140~ 210min, 平均 (161.07±23.05)min, 出血量 250~ 520mL, 平均 (345.71±88.90)mL; 住院时间 7~ 11d, 平均 (8.70±1.33)d 所有患者切口均一期愈合, 未发现切口感染血肿压迫神经损伤加重硬脊膜破裂及脑脊液漏等并发症其中 1 例患者术后出现肋间神经痛症状经脱水消肿并应用神经营养剂治疗处理后症状消失术前患者 VAS 评分为 (6.80±1.87) 分, 术后 6 个月患者 VAS 评分 (2.10±0.99) 分 (P<0.05); 术前 Oswestry 功能障碍指数为 (44.7±4.0) 分, 高于术后 6 个月 Oswestry 功能障碍指数为 (8.0±2.5) 分 (P<0.05); 术后 6 个月时所有患者 ASIA 脊髓损伤分级均较术前出现至少 1 个级别的提升, 其中 : 术前 B 级 2 例, 术后 6 个月时变为 D 级 ; 术前 C 级 4 例, 术后 6 个月时变为 D 级 1 例 E 级 3 例 ; 术前 D 级 7 例, 术后 6 个月时变为 E 级 7 例 ; 术前影像学测算椎管矢状径残余率为 (0.578±0.162)%, 低于术后 6 个月患者椎管矢状径残余率为 (0.995±0.007)%(P<0.05); 术后半年随访时 13 例患者影像学均可见相邻终板间连续性骨小梁及过渡性骨桥形成, 融合率为 100% 动态 X 线片检查脊柱的连续性良好, 稳定性满意, 无钉棒断裂和内固定松动现象 ( 图 1) 3 讨论胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症起病隐匿, 缓慢进展, 加之胸腰段椎管及神经根管代偿间隙较小, 神经功能多呈进行性损害, 许多病 [11-14] 例保守治疗常常无效手术治疗的目的是解除椎管狭窄彻底清除骨软骨性复合体 ( 离断骨块后突椎间盘 ) 等致压物, 并防止或纠正脊柱不 [15] 稳和畸形, 促进神经损伤修复目前对其手术策略的选择存在较多争议 3.1 手术入路的选择选择何种手术入路来实现对脊髓和神经根的彻底减压是关注的焦点之一文献报道后路椎 [15-16] 板切除减压治疗胸椎管狭窄症效果不佳, 由于胸腰段椎体的生理曲度, 单纯经后路椎板切除并借助脊髓后移间接减压效果并不理想, 若强行

451 a. 术前 X 光片示 L1~2 椎间盘水平椎管内骨软骨结节影 ;b. 术前 CT 示 L1 椎体后缘骨缺损低密度区和缺损后缘离断骨片后移突入椎管, 压迫硬膜囊和神经根, 周边有骨硬化带 ;c. 术前 MRI 示 L1~2 椎间盘向椎管内突出 ;d. 术后 3d X 线片示 L1 L2 椎间融合内固定术后, 融合器位置正确 ;e.

3 451 a. 术前 X 光片示 L1~2 椎间盘水平椎管内骨软骨结节影 ;b. 术前 CT 示 L1 椎体后缘骨缺损低密度区和缺损后缘离断骨片后移突入椎管, 压迫硬膜囊和神经根, 周边有骨硬化带 ;c. 术前 MRI 示 L1~2 椎间盘向椎管内突出 ;d. 术后 3d X 线片示 L1 L2 椎间融合内固定术后, 融合器位置正确 ;e. 术后 3d CT 重建示 L1 椎体后上缘离断骨块切除, 椎管通畅 ;f. 术后 3 个月 MRI 示硬膜囊及神经根压迫解除 ;g. 术后 6 个月 X 线片示椎间隙高度及胸腰椎生理弧度恢复, 内固定位置良好, 椎体间 Cage 无下陷及移位, 植骨融合 ;h. 术后 6 个月 CT 重建示胸腰段椎管通畅减压彻底 CT 薄层扫描重建见相邻终板间连续性骨小梁及过渡性骨桥形成 ;i. 术后 6 个月 MRI 示 L1 椎管通畅图 1 26 岁男性 L1~L2 椎间盘突出并椎体后缘离断症患者的动态 X 线 CT 及 MRI 片牵拉脊髓从后侧解除脊髓腹侧致压物有加重脊 [17] 髓损伤的可能此后有学者采用切除单侧关节突关节的经后外侧入路操作, 但由于术野小操作困难, 在切除对侧质硬的骨性致压物时还需牵拉脊髓, 故仍有损伤脊髓术后截瘫加重的风险多数学者选择经侧前方开胸入路胸腹联合切口或腹膜外途径前路进行手术减压植骨内固定操作, 并证实可取得良好的疗效, 前路虽可直接显露病灶并实现脊髓腹侧的安全减压, 但容易出现气胸胸腔积液乳糜胸肺不张等肺部并发 [18] 症, 术后患者康复的时间也相对延长借助胸腔镜等器械完成胸椎椎间盘切除的微创治疗已 [19] 有成功报道, 文献报道采用该术式临床疗效及融合率满意, 但该项技术操作相对复杂, 学习曲线陡峭, 并且具有放射暴露问题, 因此限制了应 [20] 用 Yoshihara 等人研究表明胸椎间盘突出症采用前路手术其并发症发生率均高于非前路手术, 采用前路手术住院病死率高住院时间长住院费用多考虑到后路技术具有仅从后路完成内固定并通过椎间融合达到稳定前柱的优势, 我们采用后路椎管环形减压, 以保证围绕脊髓操作的安全性, 在达到减压椎管去除致压物松解神经根的目的的同时并最大限度控制后方结构的破坏本研究中, 患者的临床症状改善早, 没有出现临床症状加重现象, 仅有 1 例患者出现肋间神经痛, 经对症治疗后症状消失患者术前 Oswestry 功能障碍指数及 VAS 评分与术后相比均具有显著性, 术后 6 个月时所有患者 ASIA 脊髓损伤分级均较术前出现至少 1 个级别的提升通过对本研究结果分析, 我们发现该术式创伤小围手术期并发症少, 术中操作较为简便, 可允许仅从后路直视下完成环绕脊髓 360 度减压椎间融合及固定, 同时避免传统后路手术减压时对脊髓的牵拉, 同样能达到椎管减压去除骨块松解神经的目的, 同时能更好保持脊柱的稳定 3.2 致压物的处理椎体后缘离断骨块和椎间盘组织构成的骨软骨性复合体是本病造成脊髓及神经压迫的主要致压物, 此复合体为硬性突出且缺乏弹性, 回缩困难, 故压迫常持续存在, 目前对于手术中是 [3,21-24] 否摘除骨块尚存在争议理想的切除范围应仅切除纤维环髓核组织及离断骨块等突入椎管内的致压部分尽管这种操作在理论上可保留椎间盘的生理功能保持椎间盘高度延缓椎间盘退变进程维持节段的稳定性, 但手术操作难以把控, 不能确保侧隐窝和神经根管的彻底松解, 因此术后疗效往往不佳, 若再次手术清除残留的致压物则因局部瘢痕黏连, 增加再次手术操作的风险及患者经济负担本组患者均采用将椎体后缘离断骨块及相应节段椎间盘组织一并切除, 以彻底解除脊髓和 / 或神经根的压迫, 并同期加行椎间植骨融合, 患者临床症状恢复早, 经术后影像学测算椎管矢状径残余率较术前明显改善, 椎管有效容积显著增加, 半年后随访时再次确认椎管减压仍通畅, 无一例复发病例出现 3.3 内固定在清除突入椎管致压物的同时将在一定程度上破坏脊柱的稳定, 虽然借助内固定技术和椎间植骨融合可以防止脊柱不稳, 但同时亦会降低脊柱活动度并加重邻近节段退行性改变由于此症多发于青壮年, 是否固定仍存在较大分歧由于椎体后缘离断症致压物持续存在, 病理改变多较严重, 与周围组织瘢痕黏连, 加之胸腰段椎管

4 452 第 39 卷狭小, 手术切除骨块较为困难, 为保证环绕脊髓操作的安全, 更需切除部分后方结构扩大手术视野并增加暴露, 以便更安全地到达脊髓前方彻底清除椎间盘及游离骨块部, 将不同程度的造成脊柱失稳本研究中采用经后路环形减压, 在实现安全地环绕脊髓环形操作的同时, 尽量避免破坏后方结构, 但为防止将来可能出现的脊柱失稳及畸形, 本组 13 例患者均行椎间融合内固定术及后外侧肋横突间融合 ( 环形融合 ), 经 8~40 个月的随访未发现螺钉断裂或松动的病例,CT 矢状面及冠状面薄层扫描重建均显示椎间植骨融合, 相应节段稳定, 暂未发现相邻节段退变综上所述经后路椎管环形减压椎间融合内固定术治疗胸腰段椎间盘突出并椎体后缘离断症治疗效果满意但本研究的样本含量较少, 随访时间较短且缺乏与其他术式的对照, 尚需要增加样本量及病例对照研究来进一步研究确认本术式的长期临床疗效以及并发症发生情况参考文献 : [1] Epstein NE,Epstein JA. Limbus lumbar vertebral fractures in 27 adolescents and adults[j]. Spine,1991, 16(8): [2] Keller RH. Traumatic displacement of the cartilagenous vertebral rim: a sign of intervertebral disc prolapse[j]. Radiology,1974,110(1): [3] Akhaddar A,Belfquih H,Oukabli M,et al. Posterior ring apophysis separation combined with lumbar disc herniation in adults: a 10-year experience in the surgical management of 87 cases[j]. J Neurosurg Spine, 2011,14(4): [4] Bae JS,Rhee WT,Kim WJ,et al. Clinical and radiologic analysis of posterior apophyseal ring separation associated with lumbar disc herniation[j]. J Korean Neurosurg Soc,2013,53(3): [5] Edelson JG,Nathan H. Stages in the natural history of the vertebral end-plates[j]. Spine,1988,13(1): [6] Epstein NE,Epstein JA,Mauri T. Treatment of fractures of the vertebral limbus and spinal stenosis in five adolescents and five adults[j]. Neurosurgery, 1989,24(4): [7] Wu X,Ma W,Du H,et al. A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation[j]. Eur Spine J,2013,22(3): [8] Tomita K. Total decompression of the spinal cord for combined ossification of posterior longitudinal lig a- ment and yellow ligament in the thoracic spine[j]. Arch Orthop Trauma Surg,1990,109(2): [9] Takata K,Inoue S,Takahashi K,et al. Fracture of the posterior margin of a lumbar vertebral body[j]. J Bone Joint Surg Am,1988,70(4): [10] Vanichkachorn J,Peppers T,Bullard D,et al. A prospective clinical and radiographic 12-month outcome study of patients undergoing single-level anterior cervical discectomy and fusion for symptomatic cervical degenerative disc disease utilizing a novel viable allogeneic, cancellous, bone matrix (trinity evolution TM ) with a comparison to historical controls [J]. Eur Spine J,2016,25(7): [11] Albeck MJ, Madsen FF, Wagner A, et al. Fracture of the lumbar vertebral ring apophysis imitating disc herniation[j]. Acta Neurochir(Wien),1991,113(1-2): [12] Thiel HW,Clements DS,Cassidy JD. Lumbar apophyseal ring fractures in adolescents[j]. J Manipulative Physiol Ther,1992,15(4): [13] Wu XY,Ma W. Posterior lumbar ring apophysis fracture[j]. Orthop Surg,2011,3(1): [14] Bonic EE,Taylor JA,Knudsen JT. Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases[j]. J Manipulative Physiol Ther, 1998,21(4): [15] Patterson RH Jr,Arbit E. A surgical approach through the pedicle to protruded thoracic discs[j]. J Neurosurg,1978,48(5): [16] Mixter WJ,Barr JS. Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of the Spinal Canal[J]. New England Journal of Medicine,1934,211(5): [17] Singounas EG,Kypriades EM,Kellerman AJ,et al. Thoracic disc herniation. Analysis of 14 cases and review of the literature[j]. Acta Neurochir(Wien), 1992,116(1): [18] Simpson JM,Silveri CP,Simeone FA,et al. Thoracic disc herniation. Re -evaluation of the posterior approach using a modified costotransversectomy[j]. Spine,1993,18(13): [19] Oskouian RJ,Johnson JP. Endoscopic thoracic mi - crodiscectomy[j]. Neurosurg Focus,2005,18(3):e11. [20] Yoshihara H,Yoneoka D. Comparison of in-hospital morbidity and mortality rates between anterior and nonanterior approach procedures for thoracic disc herniation[j]. Spine,2014,39(12): E728-E733. [21] Chang CH,Lee ZL,Chen WJ,et al. Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation[j]. Spine,2008,33(16):

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多节段脊髓型颈椎病的治疗选择：前路 or 后路

多节段脊髓型颈椎病的治疗选择：前路 or 后路多节段脊髓型颈椎病的治疗选择前路 or 后路孙宇北京大学第三医院骨科 The surgical approach for CSM Several variables are to be considered: Ant. versus pos. compression Local versus diffuse pathology Sagittal alignment Stenosis of spinal