保险条款-慢病并发症保险条款（高血压、糖尿病）.docx

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索奠伍
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1 天安财产保险股份有限公司慢病并发症保险条款 ( 高血压糖尿病 ) 总则第一条合同构成本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条被保险人本合同为针对患有原发性高血压原发性糖尿病慢性病患者的专项保险, 被保险人应为周岁 ( 含 ), 能正常工作或生活正在进行高血压或糖尿病疾病管理的慢性病患者第三条投保人对被保险人具有保险利益的个人或机关企业事业单位和社会团体若投保人为机关企业事业单位和社会团体, 其投保人数必须占约定承保团体人员的 75% 以上, 且投保人数不得低于 5 人第四条受益人本保险合同保险金的受益人为被保险人本人保险责任第五条保险责任投保人可选择投保以下一项或多项糖尿病或高血压并发症保险责任, 并在保险合同中载明 (1) 脑中风后遗症 (2) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) (3) 急性心肌梗塞 (4) 足部截肢 (5) 失明 (6) 酮症酸中毒深度昏迷在本合同中, 所列并发症均指因被保险人罹患原发性高血压或原发性糖尿病直接导致脑心脏眼肾足的损害和功能障碍或者发生深度昏迷, 具体定义以释义为准在保险期间内, 被保险人在等待期后, 经认可的医疗机构确诊初次罹患任意一项或者多项本合同约定的糖尿病或高血压并发症的, 保险人按本合同载明的保险金额给付慢病并发症保险金, 本合同终止在保险期间内, 被保险人在等待期内, 经认可的医疗机构确诊患有本合同列明的任意一 1

2 项或者多项糖尿病或高血压并发症的, 保险人对投保人无息返还所交保险费, 本合同终止责任免除第六条除外责任任何罹患下列疾病, 在下列期间发生的或发生下列情形之一的, 保险人不承担给付保险金的责任 : 1 在承保之前( 连续投保以首次投保为准 ) 已诊断罹患如下类型疾病的 : (1) 除高血压糖尿病之外的其他血液或血管系统疾病 : 如血小板减少性紫癜血管炎脉管炎白血病等 ; (2) 脑心脏肾脏眼部足部的其他慢性疾病 : 如短暂性脑缺血冠心病心瓣膜病心脏炎症心肌梗塞视网膜病变视神经病变白内障青光眼高度近视 (>800 度 ) 肢体的严重外伤等; (3) 恶性肿瘤脑部的良性肿瘤等 ; (4) 其他未告知的能单独导致脑中风后遗症终末期肾病心肌梗塞足部截肢失明酮症酸中毒深度昏迷的疾病 2 被保险人在承保前( 连续投保以首次承保为准 ), 已经发生过下列情形的 : (1) 肢体麻木等感觉异常嘴歪眼斜各类肢体或肌肉运动功能的异常或丧失语言功能异常 ; (2) 心悸发绀胸痛心绞痛持续性的心房颤心力衰竭 ; (3) 蛋白尿氮质血症已开始或医嘱已通知进行肾透析治疗糖尿病酮症酸中毒 ; (4) 虹视视物模糊视野缺损眼底出血或曾经做过眼部手术的 ; (5) 足部组织已经发生坏死或坏疽的 3 被保险人未遵医嘱服用涂用注射药物; 4 任何生物化学原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸灼伤污染或辐射 ; 5 被保险人服用吸食或注射毒品; 6 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间; 7 被保险人自伤或自杀, 或者投保人的故意行为导致的糖尿病或高血压并发症 ; 8 被保险人殴斗或因受酒精毒品及管制药物的影响导致的糖尿病或高血压并发症; 9 意外伤害事故导致的足部截肢或失明保险金额和保险费第七条保险金额保险金额是保险人承担给付金额责任的最高限额, 由投保人保险人双方约定, 并在保险单中载明 2

3 第八条保险费 1 保险费按被保险人的投保年龄以及健康状况等因素所对应的费率标准( 详见费率规章 ) 计收保险费 = 保险金额保险费率投保天数 /365 天 2 投保人在保险期满后继续投保本保险合同, 应根据被保险人续保时的年龄健康状况等因素所对应的费率来确定保险费缴费标准 3 投保人应在投保时一次性缴清保险费, 若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的, 保险人有权解除保险合同 ( 合同另有约定从约定 ) 保险期间第九条保险期间保险期间由保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为准, 最长不超过一年第十条保险责任起讫本保险合同的责任起讫自本保险合同生效之日起第三十日以后, 且投保人已缴清保险费开始 ( 合同另有约定从约定 ) 续保者无三十日疾病观察期的限制保险人义务第十一条明确说明义务订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力第十二条签发保单义务本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十三条保险合同解除权行使期限保险人依据第十八条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭自保险合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人承担给付保险金责任保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任第十四条补充索赔证明和资料的通知保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人被保险人补充提供 3

4 第十五条及时核定赔付义务保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知保险金申请人对属于保险责任的, 在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由第十六条先行赔付义务保险人自收到给付保险金的请求和有关证明资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十七条交纳保险费义务投保人应当在保险合同成立时交清保险费 ( 合同另有约定从约定 ) 第十八条如实告知义务 1 订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 2 投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 3 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 4 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费第十九条住所或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第二十条被保险人变动通知义务在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收保费被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的 4

5 被保险人终止保险责任, 并按约定退还未满期净保费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保费第二十一条被保险人年龄计算错误的处理被保险人的年龄应以周岁计算, 投保人在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明, 若发生错误应按照下列规定办理 : 投保人提供被保险人的年龄与实际不符, 保险人将根据被保险人的实际年龄与投保年龄费率之差, 增加或退还相应的保险费, 或按比例给付保险金 ; 投保人提供被保险人的年龄与实际不符, 并且被保险人的真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制, 保险人对该被保险人不负保险责任, 并可全部或部分解除本保险合同, 向投保人退还未满期保险费第二十二条保险事故通知义务投保人被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起 10 日内通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延保险金申请与给付第二十三条保险金申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 1 保险金给付申请书; 2 保险单; 3 保险申请人户籍证明或者身份证明; 4 二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查化验检查及其他医疗检查报告的医疗诊断证明门诊及住院病历以及出院小结等 ; 5 保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料; 6 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件第二十四条诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 5

6 争议处理和法律适用第二十五条争议处理因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉第二十六条法律适用与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十七条合同解除在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : 1 保险合同解除申请书; 2 保险单原件; 3 保险费交付凭证; 4 投保人身份证明投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费若被保险人已领取过保险金的, 保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费第二十八条合同的终止 1 保险人自接到投保人解除本保险合同申请之日起, 本保险合同的保险责任即终止 2 被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的, 本保险合同对该保险人的保险责任即行终止, 保险人可退还未满期净保费释义 1 原发性高血压: 本保险所指原发性高血压, 是以一种血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病以认可的医疗机构诊断结果为准 2 原发性糖尿病 : 糖尿病是指以高血糖为主要特征的代谢性疾病本保险所指原发性糖尿病, 是指 1 型和 2 型糖尿病, 其他类型糖尿病不在本保险承保范围内具体糖尿病的诊断及分型以认可的医疗机构诊断结果为准 3 周岁: 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 4 高血压或糖尿病疾病管理: 高血压或糖尿病疾病管理, 指高血压或糖尿病患者, 为了自 6

7 身健康的需求, 通过运动饮食药物等多方面的因素调节, 使自己的血压血糖控制在合理的范围内, 进而降低自身相关并发症的发病概率以及发病损害程度的自我管理行为 5 糖尿病或高血压并发症: 在本合同中所列六种相关并发症的详细定义如下 : (1) 脑中风后遗症 : 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : A. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 : 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或者不能随意识活动肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢 B. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 : 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音齿舌音口盖音和喉头音 ) 中的任何三种或者声带全部切除, 或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态 C. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上六项基本日常生活活动是指 :1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 (2) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ): 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 (3) 急性心肌梗塞 : 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件 : A. 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; B. 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; C. 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; D. 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% (4) 足部截肢 : 在保险期间内, 被保险人因糖尿病导致的足部血供病变, 进而导致足部组织缺血坏死, 并根据医嘱需要进行的足部截肢手术 ( 指达到足部跗跖关节以上完全截肢的手术 ) (5) 失明 : 指因视网膜病变导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼满足下列至少一项条件 : A. 眼球缺失或者摘除 ; B. 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); C. 视野半径小于 5 度 (6) 酮症酸中毒深度昏迷 : 指因糖尿病酮症酸中毒导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以 7

8 下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上非糖尿病酮症酸中毒导致的深度昏迷不在保障范围内 6 等待期: 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时, 自本合同生效日起 30 日 ( 含 ) 为等待期 ; 投保人为被保险人连续投保本保险的, 则无等待期当保险合同对等待期天数另有约定时, 以另有约定为准 7 认可的医疗机构: 指在中国境内 ( 不包括香港澳门台湾 ) 经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构但不包括以下或类似的医疗机构 : (1) 精神病院 ; (2) 老人院疗养院戒毒中心和戒酒中心 ; (3) 健康中心或天然治疗所疗养或康复院 8 毒品: 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品 9 感染艾滋病病毒或患艾滋病: 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 10 意外伤害: 指以外来的突发的非本意的非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 11 未满期净保险费: 除另有约定外, 未满期净保险费 = 保险费 [1-( 保险合同已经过天数 / 保险期间天数 )] (1- 手续费 ) 经过天数不足一天的按一天计算 12 手续费: 本保险合同手续费为 30%, 因投保人对被保险人不具有保险利益导致合同无效, 或投保人在保险起期前提出退保的, 保险人退还扣减 30% 手续费后的保险费 8

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众安在线财产保险股份有限公司慢病并发症保险条款 (A 款 ) ( 众安备 - 健康 2016 主 23 号 ) 1 总则 1.1 合同构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本合同的约定, 均应采用书面形式 1.2 被保险人本合同为针对患有原发性高血压 ( 见释义 6.1) 原发性糖尿病( 见释义 6.2) 慢性病患者的专项保险, 被保险人应为