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1 中国太平洋财产保险股份有限公司团体指定指定疾病保险 B 款 ( 广西地区 ) 条款 总则第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条年龄在十六周岁 ( 含 ) 至六十五周岁 ( 含 ), 身体健康, 能正常工作的在职人员 ( 含下岗职工, 但离 退休人员除外 ), 可作为本保险合同的被保险人, 由投保人统一向保险人投保本保险 第三条广西职工保障互助协会作为本保险合同的投保人, 可为广西壮族自治区内各企事业单位职工投保本保险 第四条除另有约定外, 本保险合同的保险金的受益人为被保险人本人 保险责任第五条在本保险合同保险期间内, 保险人按本保险合同约定对被保险人负下列保险金给付责任 : 被保险人自其保险责任开始起 120 日后 ( 续保者不受 120 日等待期限制 ), 在中华人民共和国境内 ( 不含港 澳 台地区, 下同 ) 二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构被确诊初次罹患下列指定疾病中的一种或多种, 或初次接受了以下列明的重大手术中的一项或多项, 保险人按保险单所载明的该被保险人的保险金额给付保险金 保险人给付保险金后, 对该被保险人的保险责任终止 ( 一 ) 恶性肿瘤 ; ( 二 ) 急性心肌梗塞 ; ( 三 ) 脑中风后遗症 ; ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术 ; ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 冠状动脉旁路移植手术 ); ( 六 ) 终末期肾病 ( 慢性肾功能衰竭尿毒症期 ); ( 七 ) 急性或亚急性重症肝炎 ; ( 八 ) 良性脑肿瘤 ; ( 九 ) 瘫痪 ; ( 十 ) 心脏瓣膜手术 ;

2 ( 十一 ) 严重帕金森病 ; ( 十二 ) 严重 Ⅲ 度烧伤 ; ( 十三 ) 主动脉手术 被保险人自其保险责任开始起 120 日 ( 含 ) 内 ( 续保者除外 ) 经中华人民共和国境内二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构被确诊初次患有上述疾病中的一种或多种, 或初次接受了以上列明的重大手术中的一项或多项, 保险人无息返还该被保险人对应的所交保险费, 对该被保险人保险责任终止 责任免除第六条因下列情形之一, 导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 保险人不承担保险责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意自伤 故意犯罪或故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; ( 四 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; ( 五 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; ( 六 ) 战争 军事冲突军事冲突 暴乱或武装暴乱或武装叛乱 ; ( 七 ) 核爆炸 核辐射或核污染核辐射或核污染 ; ( 八 ) 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常变形或染色体异常 发生上述情形, 被保险人身故的, 保险人对该被保险人的保险责任终止, 并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费, 但发生本条第一款情形的, 保险人不退还未满期保险费 保险金额和保险费第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 保险金额一经确定, 中途不得变更 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费 续保时, 保险人有权调整保险费率 保险期间和续保第八条本保险合同保险期间为一年, 以保险单载明的起讫时间为准!

3 第九条保险期满后经保险人审核同意, 投保人可为被保险人续保 如被保险人患有本保险合同第五条所列明的指定疾病中的一种或多种, 或接受了本保险合同第五条所列明的重大手术中的一项或多项, 保险人给付保险金后, 不再接受投保人为该被保险人投保 ( 或续保 ) 本保险的要求 保险人义务第十条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十一条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十二条保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十三条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十四条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十五条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额 "

4 投保人 被保险人义务第十六条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费 保险保险费未交清前, 本保险合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 第十七条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同本保险合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 第十八条被保险人的年龄以周岁计算 投保人在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误应按照下列规定办理 : 1. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本保险合同约定年龄限制的, 保险人可以解除本保险合同或取消该被保险人资格, 并在扣除手续费后向投保人退还保险单或该被保险人的未满期净保险费 ; 2. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人的实交保险费少于应交保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 ; 3. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实交保险费多于应交保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人 第十九条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第二十条在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 #

5 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收未满期净保险费 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期净保险费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保险费 减少后的被保险人人数不足其在职人员 75% 或人数低于 5 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期净保险费 第二十一条投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 保险金申请与给付第二十二条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 (1) 保险金给付申请书 ; (2) 保险单原件 ; (3) 保险金申请人的身份证明 ; (4) 中华人民共和国境内二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查 血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书 ; 如有必要, 保险人有权对被保险人进行复检, 复检费用由保险人承担 ; (5) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; (6) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并需要提供监护人的身份证明等资料 诉讼时效期间 $

6 第二十三条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用第二十四条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国法院起诉 第二十五条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十六条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : (1) 保险合同解除申请书 ; (2) 保险单原件 ; (3) 保险费交付凭证 ; (4) 投保人身份证明或投保单位证明 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保险费 释义第二十七条除另有约定外, 本保险合同中的下列词语具有如下含义 : 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的中国太平洋财产保险股份有限公司 续保 : 投保人在本保险合同终止日后 30 日 ( 含 ) 内提出继续投保本保险申请且经保险人同意的为续保 ; 投保人在本保险合同终止日后第 31 日起提出继续投保本保险申请的, 视作首次投保 指定疾病 : 指被保险人初次患的下列疾病 : ( 一 ) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病 经病理学检查结果明确 %

7 诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1 原位癌; 2 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4 皮肤癌( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5 TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ( 注 ); 6 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 ( 二 ) 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : 1 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; 2 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞; 3 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; 4 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% ( 三 ) 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失; 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失; 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 &

8 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 冠状动脉旁路移植手术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其他非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 ( 六 ) 终末期肾病 ( 慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 ( 七 ) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1 重度黄疸或黄疸迅速加重; 2 肝性脑病; 3 B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4 肝功能指标进行性恶化 ( 八 ) 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术; 2 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 ( 九 ) 瘫痪指由于意外伤害或疾病导致两肢以上 ( 含两肢 ) 机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 '

9 ( 十 ) 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 ( 十一 ) 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : 1 药物治疗无法控制病情; 2 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 ( 十二 ) 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 ( 十三 ) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 六项基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 肢体机能完全丧失 : 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 : 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 永久不可逆 : 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 (

10 专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;(2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 未满期净保险费 )

11 未满期净保险费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-20%) 经过天数不足一天的按一天计算 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 不可抗力 : 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况