HIV感染抗逆转录病毒治疗

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羸龙
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1 HIV 职业暴露的评估及处理田东县人民医院感染性疾病科罗锡仁主治医师

2 职业暴露及 HIV 基本知识

3 什么是 HIV 的职业暴露? 职业暴露的概念 : 指医务工作者实验室工作人员及有关监管人员由于工作的需要, 在从事 HIV/AIDS 的诊断治疗护理预防检验管理过程中, 暴露于含有 HIV 的血液体液和实验室培养液的过程存在有潜在的危险性

4 职业暴露的主要环节手术时被割伤或破损皮肤接触采血或注射时刺伤或破损皮肤接触血液或体液喷溅到人员脸上或眼睛口腔血库或化验时被刺伤或破损皮肤接触对血液和污染的器具进行祛污消毒维护处理污染衣物和医疗废弃物过程中

5 造成职业暴露的可能因素没有防范的规章制度没有按照规范执行对职业暴露缺乏自我防护意识缺乏职业暴露的专业知识不可避免地处于高度暴露环境

6 构成职业暴露的要件接触物质是否含存活的艾滋病病毒粘膜或皮肤有伤口有体液交换发生要达到一定的病毒量

7 可能暴露于 HIV 的人群医务人员 ( 包括检验人员 ) 警察司法人员戒毒所劳教所工作人员执行职务时损伤被 HIV/AIDS 病人咬伤针扎伤等

8 HIV 在人体体液中的分布

9 血液含血液的体液危险的体液和组织 : 精液阴道分泌液乳液 CSF 滑膜液胸膜腹膜心包羊膜危险液体

10 低 / 无危险液体不会感染粪便唾液眼泪尿液鼻涕痰汗液呕吐物

11 HIV 传播途径性接触血行传播垂直传播 * 男性男性 * 男性女性 or 相反 * 女性女性? * 毒品静脉注射 / 公用注射器 * 职业暴露 * 输注血制品 * 宫内 * 产程 * 母乳喂养

12 HIV 传播的途径

13 日常接触不会播

14 传染危险性? HIV 单次暴露于 HIV 阳性血液 : 皮肤 0.3% HCV 粘膜 0.09% 单次暴露于 HCV 抗体阳性血液 : 1.8% ( 平均, 范围 0 to 7%) HBV 单次皮肤暴露 ( 未疫苗接种者 ): 37 % to 62 %

15 暴露途径与感染 HIV 的危险度暴露途径感染人数 / 暴露人数感染危险度 * 针刺暴露于无症状 HIV 感染者 0/148 0 * 针刺暴露于 AIDS 病人 4/ % 粘膜暴露 1/ %(0.01%~0.5%) 通过完整皮肤的传播 0/2712 0(0%~0.1%)

16 暴露的途径美国 CDC 调查约 5 万职业暴露医务人员被污染针具刺伤后感染几率 20/6135(0.33%) 粘膜表面暴露的感染率为 1/1143(0.09%) 不完整皮肤暴露的 2712 例无一例感染之后还有多项相关研究所得数据相似

17 皮肤损伤针刺损伤, 是医疗卫生机构发生职业暴露后 HIV 感染的主要途径皮肤的切割伤也较为常见不完整的皮肤接触 HIV, 感染的危险性相当低粘膜暴露粘膜接触或含有 HIV 的血液羊水等溅入眼鼻等部位

18 感染与危险因素暴露途径经粘膜 / 皮肤损伤程度表浅 / 深入器具类型空心 / 实心针暴露源血浆病毒量医务人员免疫状况是否立即处理和预防用药

19 影响 HIV 在意外伤害情况下传播效率的因素因素对 HIV 传播效率的影响损伤程度小而浅伤口风险较小大而深伤口风险较大伤害器具有空腔器具带有较多感染性材料, 风险大接触感染性材料 ( 血液, 精液等 ) 与 HIV 感染者共用针具吸毒接触血液的量接种血液离开体内的时间量越大风险越高极度危险 200μl 新鲜血液经皮肤针刺或注入 5ml 库存血可致感染时间越长, 传染危险性愈低

20 医务人员针刺暴露后的危险因素医护人员刺伤伤口的深度在针具上有可见的血液, 或有血液从伤口溢出针具的来源, 如刺伤病人的静脉或动脉等暴露源来自于晚期 AIDS 病人或病毒载量高者

21 不会发生暴露后感染完整皮肤陈旧性伤口等接触 HIV 阳性血液体液完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量低滴度 HIV 阳性血液或含血性体液接触 HIV 感染者或 AIDS 病人的尿液汗液泪液乳汁等戴手套直接接触 HIV 阳性血液体液等

22 暴露于 HIV 后感染的可能性较低完整皮肤长时间接触 HIV 阳性血液体液浅表皮肤被 HIV 污染器具致无出血性轻微刮擦伤 HIV 污染的实心针刺伤表皮且无出血皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者低病毒载量的感染者正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液体液, 或离体时间很长 ( 如 >24 小时 ) 的 HIV 阳性血液体液

23 暴露于 HIV 后感染的风险较大皮肤粘膜破损不完整, 深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触 HIV 阳性血液或体液, 特别是接触早期急性期 HIV 感染者或晚期 AIDS 患者的血液或体液含 HIV 血液的有空腔的针具 ( 如注射器穿刺针等 ) 致深部皮肤或动静脉穿透伤皮肤表浅伤但长时间大面积接触 HIV 阳性血液或体液 HIV 阳性血液或体液体内直接注入等

24 HIV 的抵抗力 HIV 一旦离开宿主在外界环境中生存能力便很快消失, 对环境中的物理和化学因素抵抗力均较弱比乙型肝炎病毒的抵抗力要低得多 1 对温度的抵抗力 (1) 对热很敏感, 对低温的耐受性强于高温在干燥的环境中它的活性在几小时内就降低 90~99%, 室温 (22-27 ) 液体环境下可存活 15 天 (2) 经 56 处理 30min 可使 HIV 在体外对人 T 淋巴细胞失去感染性, 但不能完全灭活血清中的 HIV (3) 血清中的 HIV 经过 60 3 小时或 80 30min 作用后不能检出感染性 HIV 因此,WHO 推荐灭活 HIV 的方法是 min

25 2 对化学品的抵抗力 (1)HIV 耐碱不耐酸 : 在 PH3.0 条件下 HIV 滴度在 10min 可下降 4 个对数级, 而 PH 高达 9.0 时滴度下降甚微 (2) 对化学因素敏感 : 在室温中 0.5% 次氯酸钠或 70% 酒精只需 1 分钟即不能检出 RT 酶活性 ;0.2% 次氯酸钠.0.1% 家用漂白粉 0.1% 戊二醛 0.5% 多聚甲醇等 5 分钟即可灭活 HIV;70% 的酒精需 1min 30% 的酒精需 5min 20% 的酒精 10min 可灭活 HIV 3 紫外线不能灭活

26 HIV 职业暴露后的评估及处理

27 职业暴露后工作程序立即局部处理向有关部门报告危险性分析评估专家咨询决定是否用预防用药随访

28 职业暴露后应遵循的处理原则及时处理原则报告原则保密原则知情同意原则

29 局部处理挤压伤口如皮肤有伤口, 应当反复轻轻挤压 ( 由肢体近端向远端方向 ), 尽可能挤出损伤处的血液或渗液避免在伤口周围反复挤压冲洗伤口用肥皂和流动清水 ; 粘膜暴露, 应用清水自来水或生理盐水 (15 分钟 ) 伤口的消毒与包扎 70% 酒精 0.5% 碘伏 0.2% 次氯酸钠 % 过氧乙酸浸泡紧急处理可以减少 80% 的感染

30 暴露后评估确定暴露级别确定 HIV 暴露源严重程度确定暴露后是否药物预防及其方案

31 确定暴露级别类型程度级别 A) 粘膜或有损伤的皮肤 ( 皮肤破裂皮炎擦伤或开放性外伤 ) a) 量小, 滴数少, 接触时间短 b) 量大, 滴数多, 接触时间长 1 2 B) 皮肤刺伤割伤 a) 低危 ( 表皮擦伤实心针刮破 ) b) 高危 ( 大空心针, 深刺, 见血 ) 2 3

32 确定 HIV 暴露源头严重程度暴露源状况级别 a) HIV 阴性 b) HIV- 阳性无症状,CD4 高 ; HIV-RNA<1500/mL 1 AIDS, CD4 低 ; HIV 载量高 2 c) 状况未知未知 d) 病源未知未知

33 HIV 暴露后预防用药方案治疗方案基本用药方案常用药物组合 AZT+3TC TDF+3TC 强化用药方案基本用药方案 + 克力芝或 EFV 基本用药方案和强化用药方案的疗程均为 28 天

34 发生 HIV 职业暴露后的处理原则

35 暴露途径暴露程度暴露源 HIV 阳性 ( 低传染性 ) HIV 阳性 ( 高传染性 ) HIV 感染状态不明暴露源不明皮肤损伤暴露暴露量较少 ( 二级暴露 ) 基本用药强化用药通常不进行预防 ; 如暴露源来源于 HIV 高危者则采取基本用药方案预防通常不进行预防 ; 对于有可能暴露于 HIV 感染者时采取基本用药方案预防暴露量较多 ( 三级暴露 ) 强化用药强化用药通常不进行预防 ; 如暴露源来源于 HIV 高危者则采取基本用药方案预防通常不进行预防 ; 对于有可能暴露于 HIV 感染者时采取基本用药方案预防不完整皮肤或粘膜暴露暴露量较少 ( 一级暴露 ) 基本用药基本用药通常不进行预防用药通常不进行预防用药暴露量较多 ( 二级暴露 ) 基本用药强化用药通常不进行预防 ; 对于暴露源存在 HIV 感染风险时采取基本用药方案预防通常不进行预防 ; 对于有可能暴露于 HIV 感染者时采取基本用药方案预防

36 服药时机开始得尽可能早 --- 最好在 1 小时内,<24 小时开始治疗前留血标本

37 HIV 动力学用猴免疫缺陷病毒 (SIV) 对猴子进行粘膜暴露 24 小时后,SIV 感染暴露区域的树枝状细胞小时后,SIV 进入暴露区域的淋巴结 5 天后, 可在外周血检测到 SIV 用 Tenofovir 治疗 SIV 经静脉暴露的长尾猿暴露后 24 小时内治疗可以完全预防 SIV 感染暴露后小时内治疗就无法完全预防 SIV 感染暴露后治疗仅持续 3-10 天也无法完全预防 SIV 感染

38 预防用药动物试验 : 用 Tenofovir 预防短尾猴感染 SIV 开始时间 / 疗程保护率 48h / 28d 50% 72h / 28d 50% 24h / 10d 75% Tsai et al, J Virol, 1998;72:4265

39 用药注意事项 2 联和 3 联药物的选择开始时间以及持续时间 50% 有副反应, 尤以服药后头 2 周反应最重, 孕妇不用 EFV 依从性耐药问题?

40 PEP 的临床疗效职业暴露预防的回顾性调查使用 NRIT 进行 PEP, 可以减少暴露后感率染约 81% (43%-94%) HIV 有多种亚型, 如果暴露于一个耐药的 HIV 病毒株, 预防用药可能失败在暴露严重的情况下预防可能失败动物实验已经证实, 大量病毒接种预防的有效性会减低暴露后预防延迟或用药时间不足都会影响干预效果 NNRIT 类药物应用的带来的麻烦 PI 的应用明显提高了暴露后感染控制的有效率

41 暴露后检测在暴露感染后平均 25 天时,81% 的人有急性感染症状 95% 的感染者出现抗体阳转时间为 5.8 个月, 平均时间为 65 天有 5% 病例在 6 个月以后 12 个月以内出现抗体阳转

42 暴露后的监测 HIV 抗体的监测应在暴露发生后 0( 立即 ) 4 周 8 周 12 周和 6 个月必要时可检测 P24 抗原和病毒栽量监测还应包括对所用药物的不良反应如血常规肝肾功能皮肤表现等

43 如何缓解职业暴露后的心理压力? 发生职业暴露后只要及时处理伤口, 预防用药, 发生 HIV 感染的几率极低, 因此不必过度恐慌可找有经验的医生详细分析所面临的风险, 或找心理医生咨询, 或找亲友倾诉可缓解心理压力

44 谢谢! 44

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