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1 上海市徐汇区医保慢性病长处方试点玄泽亮博士 2015 年 8 月 1 日 1

2 提纲一实施长处方的 SWOT 分析二在徐汇区实施的做法和经验 2

3 一实施长处方的 SWOT 分析新医改明确提出各级医疗机构对诊断明确病情稳定需长期服药的慢性病人, 可开具二至四周处方用量 3

4 一实施长处方的 SWOT 分析长处方是指满足那些诊断明确病情稳定需长期服药的慢性病人, 医疗机构门诊开具的超过 2 周药品用量的处方 1. 服务对象特定针对那些患慢性非传染病的患者, 对传染性疾病急性期疾病不适用 2. 长处方不同于大处方, 长处方主观上是为了患者受惠, 减少患者多次往返配药的麻烦 ; 大处方主观上是受到利益的驱动, 为患者开具一些不必要非必须的药品 3. 长处方的药品用量要超过 2 周, 没有上限 4

5 一 SWOT 分析优势 (Strength) 1. 现实的需求高血压糖尿病脑卒中心肌梗死等疾病已经成为主要的疾病负担老龄化社会慢性病患者的增加, 对长处方的迫切需求日常信访显示 : 配药少成为主要投诉内容之一 5

6 一 SWOT 分析优势 (Strength) 2. 控制医保费用上海社区免诊查费零差率, 社区实行长处方可以节约医保费用 3. 规范医疗秩序的需要逐步实现所谓的小病在社区大病去医院一二三级医院的功能定位更加清晰 6

7 一 SWOT 分析优势 (Strength) 4. 家庭医生制发展完善的需要降低复诊率, 降低社区门诊的虚假繁荣增加签约对象和家庭医生的依从性利用率为家庭医生减负缓解当前社区卫生中心普遍的人才短缺难题 7

8 一 SWOT 分析劣势 (Weakness) 没有明显的劣势是否会造成医保费用的浪费? 贩药? 老百姓的接受度? 8

9 一 SWOT 分析机遇 (Opportunity) 群众路线教育, 政府更加重视居民的呼声医保管理部门已经着手研究上海家庭医生工作发展迅速, 签约服务正在逐步做实, 有基础 9

10 一 SWOT 分析挑战 (Threat) 1. 处方管理办法规定 : 开具西药中成药处方, 每张处方不得超过 5 种药品处方一般不得超过 7 日用量 ; 急诊处方一般不得超过 3 日用量 2. 门诊均次费用 : 肯定会大幅上升, 作为主要的评价指标, 在管理考核上产生冲突 10

11 一 SWOT 分析挑战 (Threat) 3. 洼地效应 : 如果某区实行长处方, 可能会产生洼地效应, 可能导致门诊人数会明显上升, 原本到二三级医院患者也会部分到社区卫生服务中心, 医保费用压力很大 4. 管理面临挑战 : 实行长处方后, 患者单次获得的药物量增加了, 对于药品流失的监管面临很大的挑战 ; 如果不能做到医疗机构之间信息的互联互通, 就可能造成药品的浪费 11

12 二在徐汇区实施的做法和经验 2014 年自主探索期 2015 年上海市试点期扩大试点 9 个病 59 个药 1 个月高血压糖尿病 1528 个药扩大试点 12

13 13

14 上海市选择徐汇区作为慢病长处方的试点聚焦高血压糖尿病突破社区卫生中心只能使用基本药物的规定长处方与延伸处方相结合与家庭医生签约 14

15 一基础扎实, 试点条件好二合力推进, 狠抓落实三初步成效四问题和建议 15

16 一基础扎实, 试点条件好 16

17 55 平方公里,13 个街 ( 镇 ) 常住人口万一流的中心城区领先的发展水平徐光启徐家汇 17

18 一. 基础扎实, 试点条件好 1. 社区卫生服务体系健全 13 家社区卫生服务中心 73 个社区卫生服务站步行 15 分钟就医圈 18

19 一. 基础扎实, 试点条件好上海示范社区卫生中心 (7) 长桥康健斜土徐家汇枫林华泾漕河泾全国示范社区卫生中心 (3) 长桥康健斜土培育人才, 教学相长复旦大学附属中心 4 家交通大学公共卫生学院实习基地 2 家上海市规培基地 7 家 19

20 健康水平领先户籍人口人均期望寿命 84.2 岁健康期望寿命 74.3 岁无常住居民孕产妇死亡婴儿死亡率岁以下儿童死亡率 3.38 徐汇区年户籍人口期望寿命 20

21 一. 基础扎实, 试点条件好全区社区卫生中心在岗员工 2205 人卫生专业技术人员 1979 人, 占 89.8% 医生 850 人, 正高 8 名, 副高 119 名注册全科临床医生 439 名研究生学历占 9.1% 高级职称占 16%, 中级职称占 73% 每万人社区医生 7.9 名每万人全科医生超过 4 名 21

22 一. 基础扎实, 试点条件好 2. 家庭医生签约服务普及 2014 年底, 签约 20.8 万户家庭,59 万人, 按户签约率达到 66% 全人群签约, 分类健康管理服务模式谁签约谁服务谁管理在绩效考核出国培训评优选先等方面倾斜朱兰在第九届中国医师奖颁奖大会上发言

23 一. 基础扎实, 试点条件好 3. 慢病管理水平较高首批国家慢性非传染性疾病综合防控示范区高血压糖尿病为主的慢病管理率较高高血压患者人, 管理率 57.0%, 规范管理率 80.20%; 糖尿病患者人, 管理率 49.1%, 规范管理率 89.2% 家庭医生成为了慢病管理的主力军

24 一. 基础扎实, 试点条件好 4. 自主探索有实践基础 2014 年自主开展了慢病长处方的试点工作 9 个病种高血压糖尿病冠心病骨质疏松前列腺增生肥大高血脂高尿酸血症帕金森氏症甲减 59 个药品 ( 西药为主 ) 处方 1 个月

25 长处方西药目录筛选病种药名病种药名比索洛尔硝酸异山梨脂胰岛素氨氯地平单硝酸异山梨脂二甲双胍左旋氨氯地平曲美他嗪格列吡嗪非洛地平卡维地洛阿卡波糖拉西地平莫雷西嗪伏格列波糖贝那普利冠心病 (11) 地尔硫卓糖尿病 (11) 格列喹酮培哚普利美西律格列美脲福辛普利普罗帕酮格列齐特复方卡托普利美托洛尔比格列酮赖诺普利维拉帕米瑞格列奈高血压厄贝沙坦辅酶 Q10 那格列奈 (21) 厄贝沙坦氢氯噻嗪辛伐他汀骨化三醇骨质疏松 (2) 坎地沙坦普伐他汀碳酸钙 D3 氯沙坦钾阿托伐他汀帕金森病 (1) 多巴丝肼解聚调脂药 (6) 氯沙坦钾氢氯噻嗪非诺贝特甲减 (1) 优甲乐替米沙坦吉非罗齐苯溴马隆高尿酸血症 (2) 缬沙坦阿司匹林别嘌醇尼莫地平非那雄胺依那普利坦洛新前列腺增生 (4) 吲达帕胺特拉唑嗪硝苯地平甲磺酸多沙唑嗪 25

26 四初步研究结果中成药 : 麝香保心丸珍菊降压片 26

27 二合力推进, 狠抓落实 27

28 二. 合力推进, 狠抓落实 1. 反复讨论, 多次动员纳入年内重要的惠民工程作为解决配药难配药烦的重要举措作为做实家庭医生签约服务的重要手段作为逐步实现分级诊疗的重要步骤 28

29 二. 合力推进, 狠抓落实 1. 反复讨论, 多次动员多次召开工作部署动员会议, 明确任务和目标, 上下认识一致, 合力推进长处方工作 5.7 全区启动长处方试点工作 5.11 信息系统开发启动 5.21 社区卫生服务中心长处方专题推进会 6.1 市医保调研长处方信息化工作 6.5 卫计委主要领导专题调研长处方工作 6.9 社区卫生服务中心工作推进会 6.12 签约情况及信息实施每周报告 6.15 全区长处方信息化工作培训 29

30 二. 合力推进, 狠抓落实 2. 广泛宣传, 多方引导媒介 : 微信微博徐汇报徐汇健康形式 : 小册子微问答途径 : 组团式下社区会商居委会家庭医生签约网络内容 : 长处方的形式内容好处和意义 ; 30

31 6.8 上海徐汇微信平台

32 发放宣传折页 (1)

33 发放宣传折页 (2)

34 6.29 徐汇报

35 二. 合力推进, 狠抓落实 3. 技术保障, 信息化先行根据市医保的签约系统的实际情况, 徐汇区将长处方的信息化工作列入了重点, 先行先试, 确保家庭医生开具长处方的及时到位在已有家庭医生操作平台上进行修改和完善, 在徐家汇街道社区卫生服务中心试点并已推广至所有社区卫生服务中心做到长处方签约开药预约提醒实时汇总统计分析全区社区卫生中心互联互通等功能 35

37 二. 合力推进, 狠抓落实 4. 简化流程, 推进签约明确简化进药流程突破一品两规, 确保签约患者所需药品的及时到位以家庭医生在管的名高血压糖尿病患者为宣传排摸的重点, 确保政策的精准到位根据信息化的实际, 采取了社区卫生服务中心集中签约卫生服务站签约等多种形式推进签约 37

38 二. 合力推进, 狠抓落实 5. 实行绑定, 落实监管家庭医生签约患者长处方进行一对一的绑定严格审核家庭医生资质, 明确了家庭医生开具长处方的特权共有 200 多名家庭医生与医保部门签约严格执行长处方药品监管 38

39 二. 合力推进, 狠抓落实 6. 探索机制, 正向激励将长处方列入对家庭医生的考核给予签约 1 人 3.5 个标化工作量的倾斜鼓励各社区卫生服务中心调整分配机制 39

40 三初步成效 40

41 签约工作全面开展 ( 截止 7 月 31 日 ) 序号社区累计签约人数累计长处方数新进非基药下沉人数 1 长桥斜土徐家汇漕河泾华泾枫林凌云康健田林虹梅龙华天平湖南合计

42 享受长处方带来的利益 --- 时间帐单次节省 60 分钟以上张,45 岁, 糖尿病史 7 年, 长期使用胰岛素诺和灵 30R 二三级医院社区卫生中心挂号时间排队 15 分钟 ( 交通时间未统计 ) 自助挂号 ( 步行 5 10 分钟 ) 候诊时间等待 45 分钟预约门诊就诊过程单纯医疗医疗 + 健康管理

43 享受长处方带来的利益 --- 经济帐单次节省 21 元李,65 岁, 高血压合并糖尿病病史 12 年, 使用络活喜 + 胰岛素诺和灵 30R 挂号费用二三级医院普通门诊 14 元 ( 交通成本未统计 ) 社区卫生中心免挂号费 ( 步行, 无交通成本 ) 络活喜 37.3, 诺和络活喜 32.8, 诺和药品价格灵 30R 元 ;( 零灵 30R 元 ; 差率 ) 自付比例 30%=29.6 元 / 次 10%=8.6 元 / 次

44 下一步打算 : 改进药品防欺诈标识, 减负增效加大宣传, 联动进医院 ; 做好技术储备和信息储备, 为扩大病种试点做好准备 44

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