目录 第一部分指南共识篇 年版 中国 2 型糖尿病防治指南 更新要点 年版 中国 2 型糖尿病自我管理处方专家共识 解读 年版 中国持续葡萄糖监测临床应用指南 要点解读 年版 2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性 CVD 患者

Transcription

1 半月刊 2018/ CDS 专刊 上 2017 CDS 专刊 1

2 目录 第一部分指南共识篇 年版 中国 2 型糖尿病防治指南 更新要点 年版 中国 2 型糖尿病自我管理处方专家共识 解读 年版 中国持续葡萄糖监测临床应用指南 要点解读 年版 2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性 CVD 患者降糖药物应用专家共识 解读... 9 第二部分糖尿病防治及流行状况篇 推进糖尿病规范防治, 助力健康中国建设 中国糖尿病防治及研究实践及策略性思考 我国居民糖尿病流行状况和疾病负担 糖尿病治疗格局的变革 如何开展 T2DM 研究? 如何遵循糖尿病指南? 只有患者有惰性? 生活方式决定糖尿病? 并不全对! 一带一路国际糖尿病论坛 第三部分胰岛素 胰岛素泵及胰岛 β 细胞篇 胰岛素强化治疗 合理应用和优化 中外围术期血糖管理临床论证解读 型糖尿病胰岛 β 细胞保护的最新证据 第四部分糖尿病药物篇 糖尿病药物治疗需关注的问题 如何解决糖尿病药物注射中的五个问题 从 2017CDS 新版指南看 GLP-1RA 地位提升 第五部分糖尿病并发症和合并症篇 基层糖尿病足治疗的特殊性 糖尿病患者的骨质疏松症管理 糖尿病与抑郁症的研究进展 第六部分移动医疗与慢病管理篇

3 分级诊疗背景下的慢病防控策略 移动医疗在糖尿病患者管理中的应用现状 移动医疗助力糖尿病内分泌疾病管理 移动医疗技术提升胰岛素治疗患者的管理水平 新技术对糖尿病教育管理的支持作用 第七部分竞品篇 通化东宝 - 路标研究浙江情况分级诊疗院外互联网管理基层医院互联网化分级诊疗 礼来 - 中国 T2DM 患者胰岛素治疗达标方法餐后血糖对于 HbA1c 优化达标的重要性 赛诺菲 - 基础胰岛素规范化应用进展谷赖胰岛素 - 起效更快的无锌速效胰岛素类似物 艾科血糖仪 - 院内血糖管理系统对于血糖规范化监测与管理的意义 掌上糖医 - 互联网及移动医疗对糖尿病管理的价值 协同创新融合发展! 3

4 第一部分指南共识篇 2017 年版 中国 2 型糖尿病防治指南 更新要点 上海交通大学附属第六人民医院 贾伟平教授 指南是临床实践的指南针, 其修订更新历来是学界关注的焦点 中国 2 型糖尿病 (T2DM) 防治指南自 2003 版发布以来, 不断修订更新, 逐渐纳入更多中国证据 2016 年 9 月 2017 版指南的修订工作正式启动, 新指南在经由内分泌 心血管 精神心理 中医 文献管理等多个领域专家组成的指南修订专家会五次讨论后最终定稿, 预计将于 2018 年 1 月发布 11 月 25 日上午在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议 (CDS 2017) 的全体大会上, 中华医学会糖尿病学分会主任委员 上海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授隆重介绍了 CDS 组织编写的该项指南的修订情况 新指南概览 : 一大突出特点, 八大重要变更一大突出特点 : 中国指南, 中国证据, 中国实践与既往指南相比, 其突出特点是尽可能采用国内最新研究资料 ; 将国内新上市的药物纳入指南, 高血糖治疗流程实现与国际接轨, 真正是一个立足于中国证据和中国实践的中国指南 八大重要变更 1. 纳入最新的中国人群研究证据 2. 按照中华医学会指南制定规则, 每章节前增加要点提示和证据级别 3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致, 并由心血管专科医师撰写相应章节 4. 更新高血糖治疗流程图, 改为单药 二联 三联 胰岛素治疗 ; 突出二甲双胍的地位 ; 二联治疗区分口服药和注射类药物, 方便基层医生 5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确 6. 糖尿病流行病学继续用 WHO 糖尿病诊断标准, 暂未使用 HbA1c 诊断标准 7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南 8. 重视传统医学的价值, 增加 糖尿病与中医药 一章 新指南修改要点纵览 : 涉及四大方面, 新增独立章节新指南在糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊 4

5 情况等四大方面作了重要修改 并新增了糖尿病与中医药方面的内容 一 糖尿病流行病学之修改要点 新版指南采用最新中国 T2DM 流行病学研究的数据 指出中国成人糖尿病患病率为 10.9% 其中新诊断糖尿病及既往已知糖尿病的患病率分别为 6.9%和 4.0% 此外 中国 T2DM 的发病呈现年轻化 40 岁以下糖尿病患病率高达 5.9% 二 糖尿病药物及手术治疗方面的修改要点 就 T2DM 综合控制目标而言 新指南将血压控制目标值由 2013 版指南推荐的 140/90 mm Hg 降至 130/80 mm Hg 在 T2DM 高血糖治疗路径上 新指南也作了重要更新 具体来说 新指南在突出二甲 双胍重要地位的基础上 将以往的一线 二线 三线和四线药物治疗改为了单药治疗 二联 治疗 三联治疗和胰岛素多次注射 并在二联治疗的药物选择中专门对口服药和注射类药物 进行了区分以方便基层医生 口服药类增加了 SGLT2 抑制剂 注射类包含胰岛素和 GLP-1 受体激动剂 就胰岛素治疗而言 第一 新指南将胰岛素的起始治疗提前 作为二联治疗的选 择方案之一 说明在降糖治疗上更倾向积极的胰岛素治疗策略 而 2013 年版胰岛 素起始治疗是三线药物治疗 第二 在胰岛素常规治疗路径上 起始治疗方案 去掉了 5

6 2013 年版的预混胰岛素 1~2 次, 直接呈现预混人胰岛素和预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗方案改成了胰岛素多次注射方案 ; 预混胰岛素每日 3 次改成了每日 2~3 次, 新指南为预混人胰岛素提供了更多的机会 新指南将起始胰岛素治疗的 HbA1c 标准由 2013 版的 > 7.0% 改为 7.0%, 且限定了口服降糖药治疗时间为 3 个月 ; 推荐胰岛素多次注射可以在基础 + 餐时胰岛素方案与每日多次预混胰岛素方案之间转换 ; 在胰岛素短期强化路径上, 新指南将启动强化方案的 HbA1c 由原来 >9.0% 调整为 9.0%, 以方便临床实际操作 新指南的高血糖治疗路径给临床带来更加积极 灵活和个体化的降糖选择, 在 这些变化中充分认可预混胰岛素用于临床的大量循证医学证据, 始终不变的是预混胰岛素的治疗地位, 作为从胰岛素起始到强化治疗的全程可选方案 就代谢手术而言, 新指南根据最新循证医学研究证据, 对可选适应证 慎选适应证及暂不推荐所涉及的 BMI 范围进行了调整 ; 将可选适应证中原来的 BMI 32 kg/m2 调整至 32.5 kg/m2 此外, 指南还从术前筛查与评估 代谢手术治疗 术后管理及随访等四大方面就代谢手术的管理作了详细介绍 三 糖尿病慢性并发症相关修改要点在调脂治疗方面, 新指南推荐 :1 降低 LDL-C 作为首要目标, 非 -HDL-C 作为次要目标 (A);2 起始宜应用低 中度强度他汀, 并根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量, 若胆固醇水平不达标, 可与其他调脂药物联合使用 (B); 3 若 LDL-C 基线值较高, 现有调脂药物标准治疗 3 个月后难以使 LDL-C 降至所需目标值, 可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作为替代目标 (B); 4 部分极高危患者 LDL 基线值已在基本目标值以内, 可将其 LDL-C 从基线值降低 30% 左右 (A) 此外, 新指南明确了糖尿病合并血脂异常的危险分层, 增加了 中危 层 [ 即无动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 病史及相关危险因素 年龄 <40 岁或糖尿病病史小于 10 年 ] 就降脂治疗目标而言, 新指南推荐依据 ASCVD 危险度高低将 LDL-C 或非 HDL-C 降至相应的目标值 其中, 新增的中危层患者应分别将 LDL-C 和非 HDL-C 降至 3.4 mmol/l 和 4.1 mmol/l 以下 此外, 新指南还就降压治疗 抗血小板治疗 慢性肾脏病 (CKD) 的防治 视网膜病 6

7 变进行了部分更新 就降压治疗而言, 推荐将 T2DM 患者的降压治疗目标降至 <130/80mm Hg, 但强调老年或伴严重冠心病的糖尿病患者可采取相对宽松的降压目标值 ; 将立即启动降压药物治疗的条件在血压 160/100 mm Hg 的基础上进一步增加了血压高于目标值 20/10 mm Hg 就抗血小板治疗而言, 新指南将采用阿司匹林作为 T2DM 心血管疾病一级预防措施的高危风险者的年龄由 2013 版的男性 >50 岁或女性 >60 岁修改为男性及女性均为 50 岁 就 CKD 防治而言, 新指南删除了以白蛋白排泄率作为主要评估指标的肾损害分期, 修改了肾脏损伤的定义, 推荐根据肾脏损伤和估计肾小球滤过率评估 CKD 严重程度, 并修改了对饮食蛋白质摄入量的推荐 就视网膜病变而言, 新指南强调 T2DM 患者应在诊断后进行首次眼底筛查 ; 认为抗血管内皮生长因子治疗增殖性糖尿病视网膜病变患者的效果并不理想, 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿 四 糖尿病的特殊情况之修改要点新指南对 2013 版 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 部分进行了更加清晰的定义和阐述, 统一为 妊娠合并高血糖状态 此外, 新指南还新增了老年糖尿病患者血糖 血压 血脂的治疗建议, 并依据最新资料对睡眠呼吸暂停综合征 (OSAHS) 的诊断标准作了更新 五 新增糖尿病与中医药内容概览新指南认为, 中医药治疗糖尿病已有两千年历史, 已被大量循证证据证实在糖尿病三级预防中发挥着重要作用, 为 T2DM 防治提供了更多选择 新指南关于中医药 建议 所选择证据的原则是 SCI 发表的中国原创论文 随机对照双盲多中心大样本临床研究及临床医生可合理可法使用 ; 介绍了不同糖尿病分期时各种中医药治疗的适用人群 2017 年版 中国 2 型糖尿病自我管理处方专家共识 解读 安徽医科大学附属第一医院章秋教授 2017 年 11 月 23 日, CDS 糖尿病教育与管理学组正式发布 中国 2 型糖尿病自我管理处方专家共识 (2017 年 ) 试行版, 中国糖尿病教育管理的处方化从此有据可依 作为慢性终身性疾病, 糖尿病患者生活质量的提高有赖于自身管理, 但目前我国糖尿病教育存在内容单调, 以书本知识为主 讲者随意性强 缺少系统评估和随访 教育与行为改变脱节 脱离患者需求, 缺乏个体化的教育和饮食 运动计划等关键问题, 制定的自我管理教育计划无法很好的落实 为了指导广大医护工作者更加规范地 科学地运用指南, 量化确定自我管理内容 目标 预期效果, 与患者一起制定实施计划, 确定复诊时间, 以提高患者生活质量的最终目标, 中 7

8 华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组织专家编写 中国 2 型糖尿病自我管理处方应用专家共识 从自我管理教育处方的定义 理论依据 内容 形式 实践流程 应用时机 多方整合这七个方面分别进行阐述 自我管理处方是将 2 型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体的糖尿病个体化教育管理工具, 且随着处方的实施和不断改进, 能将 DSME/S 延续并形成糖尿病教育管理持续支持的行为改变闭环 自我管理处方在实施过程中应根据患者行为改变情况不断调整和优化, 具有综合性 个体化 易操作 可持续改进的特点 自我管理处方囊括糖尿病教育管理的多方面内容, 包括综合评估 个性化控制目标 情绪管理 自我监测 饮食管理 运动管理 用药管理 胰岛素注射技术 糖尿病并发症筛查以及卫生资源支持 在制定个性化自我管理方案之前, 需要对患者进行综合 系统的评估, 根据患者的年龄 病程 预期寿命 并发症或合并症情况等进行综合考虑 行为目标由患者和自我管理处方制定者共同商定, 目标需具体 可测量 可实现, 避免一次设定过多目标 管理计划包括情绪管理 自我监测内容及监测频次 饮食管理及饮食处方 运动管理及运动处方 用药管理特别是胰岛素及其他注射药物技术和胰岛素泵使用教育 低血糖的管理 糖尿病并发症筛查与防治 自我管理处方有纸质的非电子式处方和电子式处方, 智能化设计的软件系统可以辅助医务人员分析, 智能生成相应的处方方案, 节省医务人员处方制定时间等 该共识还对自我管理处方团队建设 技术支持及实施给出了清晰的流程 2017 年版 中国持续葡萄糖监测临床应用指南 要点解读 天津医科大学代谢病医院 陈莉明教授 11 月 23 日下午, 在 CDS2017 关于 糖尿病相关指南及规范 的专题研讨会上, 中国持续葡萄糖监测临床应用指南 (2017 年版 ) 正式发布, 并由天津医科大学代谢病医院的陈莉明教授对最新的指南进行解读 随着更多国内外临床证据的产生, 国际指南和共识也不断推出, 为了充分发挥 CGM 的技术优势, 规范临床应用, 如适应证选择 监测数据准确性评判 监测结果的阐释, 经过学组委员和 CDS 专家的共同努力, 广泛征询 多方考量, 完成了中国持续葡萄糖监测临床应用指南 (2017 版 )( 以下简称 指南 ), 现将 指南 要点摘述如下 : 1. 增加最新国内研究数据, 扩增实时 CGM 的内容 :CGM 技术可分为回顾性和实时 CGM 两种 回顾性 CGM 测定的葡萄糖值, 在佩戴结束后才能提取数据, 比较客观地反应患者的血糖水平及变化规律, 以便医生及时调整治疗方案 ; 实时 CGM 的工作原理与回顾性 CGM 技术相同, 但是可以提供即时的葡萄糖值, 同时提供高 低血糖报警和预警功能, 协 8

9 助患者进行及时的血糖调节, 对患者的血糖波动和高 低血糖进行干预 2. 更新回顾性和实时 CGM 的适应症 : 指南 更新了回顾性和实时 CGM 技术不同的临床适应症,1 型糖尿病 胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病以及血糖波动大的患者是首选推荐进行回顾性 CGM 的人群, 在合适的情况下, 回顾性 CGM 还可用于临床研究 而实时 CGM 适应症中, 除了在儿童和青少年 成人 1 型糖尿病患者中推荐以外, 建议在非重症监护室使用胰岛素治疗的住院 2 型糖尿病患者, 以及围手术期的 2 型糖尿病患者中使用可以减少血糖波动, 更好地控制血糖 3. 增加评价指标, 评估 CGM 准确度 : 指南 引入与参考值的一致性分析 平均相对误差 (MARD) Clarke 误差栅格分析以及 Consensus 误差栅格分析等评价指标, 通过持续静脉血采样, 对照比较 CGM 技术检测的组织间液葡萄糖浓度与静脉血糖值, 评估 CGM 准确度 4. 规范临床操作, 保证监测质量 : 指南 规范了 CGM 期间的毛细血管血糖监测, 饮食记录及事件输入,CGM 仪器保养, 实时 CGM 数据有效性判断标准四个方面的流程和操作, 以确保 CGM 的结果准确 5. CGM 报告和图谱的解读更加标准化 : 指南 推荐 三步法 标准分析模式解读 CGM 图谱及数据 : 对于 3 天的监测结果, 建议第一步分析夜间血糖, 第二步看餐前血糖, 第三步看餐后血糖, 每个步骤先观察低血糖 后看高血糖, 并找到具体的原因以指导调整治疗方案 ; 对于 14 天的监测结果, 建议第一步看达标时间, 第二步看血糖波动, 第三步看低血糖风险 对于查看 3h 12h 24h 趋势图, 指南 建议:3 h 趋势图适合分析餐前和餐后血糖,12 h 趋势图适合分析夜间血糖,24 h 趋势图适合了解全天血糖的特点 总之, 指南 鉴国内外研究精华, 融专家集体智慧, 明确了开展 CGM 的目的, 突出了 CGM 适应症, 强调了监测结果评判的重要性 期待 指南 的发布和实施对提高我国血糖监测水平有所裨益 让我们在 指南 的规范下, 不断探索和实践, 努力提高糖尿病的诊治水平, 为糖尿病防治做出更大贡献 2017 年版 2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性 CVD 患者降糖药物应用专家共识 解读 北京大学第三医院 洪天配教授 本届中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 学术会议上关注了糖尿病患者心血管疾病 (CVD) 风险的管理 对此, 北京大学第三医院的洪天配教授通过精彩的专题报告, 向与会的专家学者强调了为何 2 型糖尿病 (T2DM) 患者应重视其心血管风险的管理及专家对其管理的一致推荐意见 2017 年 6 月在 中国糖尿病杂志 上发表的 2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 患者降糖药物应用专家共识 ( 以下简称 共识 ) 进行了深入浅出 9

10 的解析 2006 年中国心脏调查发现,52.9% 的冠心病患者合并糖尿病 另一项针对全国三甲医院 T2DM 患者的调查显示,17.1% 合并 CVD,13.2% 合并脑血管疾病 3B 研究也提示, 14.6% 的 T2DM 患者合并 CVD,10.1% 合并包括缺血性脑卒中在内的脑血管疾病 因此, 我国 T2DM 患者合并心血管危险因素和 ASCVD 患病率均较高, 已成为糖尿病管理的一个巨大挑战 就此, 共识 以循证医学为依据, 同时借鉴国内外相关指南 / 共识, 对于此类患者应如何管理的问题给予了适合我国国情 具体精细及个体化的推荐 管理策略及血糖控制目标 : 对于 T2DM 患者, 特别是合并 ASCVD 者应采取综合管理策略, 在控制血糖的同时全面管理各种心血管危险因素 具体措施包括生活方式干预 降压 调脂 抗血小板治疗及减重等, 以期最大程度地降低心血管事件和死亡风险 T2DM 合并 ASCVD 患者的血糖控制目标应遵循个体化原则, 综合考虑患者年龄 病程 ASCVD 病史 其他并发症或合并症情况 低血糖风险等因素, 充分平衡严格血糖控制的利弊 大多数患者 HbA1c 目标应控制在 <7.0%; 对于年龄较大 存在低血糖高危因素者, HbA1c 目标应控制在 <7.5% 或 <8.0%; 对于慢性病终末期患者, 如纽约心脏学会 (NYHA) 心功能分级为 Ⅲ~IV 级 终末期肾病 恶性肿瘤伴转移及中重度认知功能障碍等,HbA1c 目标可适当放宽至 <8.5% T2DM 合并 ASCVD 患者的降糖治疗药物 1 降糖药物的心血管安全性评估目前明确具有心血管获益的降糖药包括二甲双胍 恩格列净及利拉鲁肽 二甲双胍是 T2DM 降糖治疗的一线用药, 其心血管安全性证据来自 UKPDS 及其后的 10 年随访研究 大型心血管结局评估试验 EMPA-REG OUTCOME 研究结果的公布则开启了新型降糖药物通过心血管结局研究 (CVOT) 证实具有心血管获益的先旅 研究显示, 对心血管高危的 T2DM 患者而言, 与安慰剂相比, 在标准治疗基础上加用恩格列净可降低心血管死亡 非致死性心肌梗死及非致死性卒中之主要心血管不良事件风险 14%(P =0.04), 降低心血管死亡风险 38%(P<0.001), 降低心力衰竭住院风险 35%(P=0.002) 因此, 恩格列净也成为第一个通过 CVOT 证实具有明确心血管获益的新型降糖药物, 同时其心血管获益在美国糖尿病协会 (ADA) 加拿大 德国等多个国际糖尿病指南中均被引用, 以降低合并高心血管风险 T2DM 患者的心血管死亡和全因死亡风险 随后利拉鲁肽的 LEADER 研究也出现阳性结果, 而罗格列酮 吡格列酮 甘精胰岛素 西格列汀 沙格列汀 阿格列汀及利司那肽的 CVOT 研究结果心血管效应均为中性 还有一些药物如利格列汀 度拉糖肽等的 CVOT 正在进行中 2 降糖药物的应用原则降糖治疗的目标不仅是单纯控制血糖, 更重要的是减少糖尿病并发症 ( 特别是心血管事 10

11 件 ) 降低死亡风险, 从而改善患者远期预后 生活方式干预是 T2DM 患者降糖治疗的基础措施, 应贯穿于治疗始终 若单纯生活方式干预不能使血糖达标, 应开始药物治疗, 大多数国内外指南均推荐二甲双胍作为 T2DM 患者单药治疗的一线首选和联合治疗药物 若一线降糖药使用 3 个月不能使血糖达标, 需考虑两种降糖药联合应用 需注意, 对于合并 ASCVD 的 T2DM 患者应主要关注其心血管安全性问题, 且优先考虑具有心血管获益的降糖药物, 如利拉鲁肽或恩格列净, 可最大限度地降低患者心血管事件和死亡风险 同时, 还应关注非胰岛素降糖药的降糖疗效 低血糖风险及对体重的影响 3 特殊情况关注心衰 低血糖及肝肾功能不全时药物应用的安全性 ( 图 1), 尤其是在肾功能不全的应用 EMPA-REG OUTCOME 研究中,25.9% 的患者基线时伴慢性肾脏病 (CKD)3 期, 结果表明, 恩格列净可使肾脏事件复合终点 ( 血肌酐倍增 起始肾脏替代治疗或因肾脏死亡 ) 的风险显著降低 46%(P<0.001) 而虽是同一类药物,2016 年 6 月美国 FDA 对坎格列净和达格列净的药物说明书作出修改, 新增急性肾损伤风险的标签警示信息, 建议处方这两种药物之前全面考虑增加急性肾损伤风险的各种因素, 并在服药期间监测肾功能的动态变化 此外, 在心衰方面, 恩格列净可降低心衰住院风险 ; 在低血糖方面, 恩格列净无低血糖风险且可单药治疗 图 1. 共识 对于 T2DM 合并 ASCVD 患者的主要安全性问题的陈述总之, 对于 T2DM 合并 ASCVD 患者, 应采取综合管理策略, 在控制血糖的同时, 全面控制各种心血管危险因素, 包括降压 调脂 抗血小板及减重等措施 因此, 对于 T2DM 患者, 建议至少每年全面评估一次心血管病变的危险因素, 以便及时发现并有效控制 ASCVD 的危险因素, 从而降低心血管事件和死亡风险 同时, 在血糖管理方面应充分考虑降糖药物的疗效与安全性的平衡, 全面了解常用降糖药物的心血管安全性, 在综合管理的基础上优先选择具有明显心血管获益证据的降糖药物 11

12 第二部分糖尿病防治及流行状况篇 推进糖尿病规范防治, 助力健康中国建设 上海交通大学附属第六人民医院 贾伟平教授 党十九大报告提出 人民健康是民族昌盛和国家富强的标志, 要完善国民健康政策, 为人民群众提供全方位全周期健康服务 中国糖尿病管理目前存在糖尿病未诊断率高 年轻化趋势增加 基层卫生服务体系能力欠佳 指南临床实践不规范 糖尿病患者自我管理知识水平较低等问题 为此, 贾教授介绍到, 中华医学会糖尿病学分会正在采取以下行动 : 落实党建强会战略, 不断加强组织建设 ; 加强顶层技术指导, 规范指南诊疗行为 ; 推进医防融合建设, 协同防治全程管理 ; 拓展国际交流途径, 联合推动创新研究 ; 创新科普宣传方式, 热心社会公益事业 ; 深化诊疗规范实践, 提升基层管理水平 ; 强化梯队人才建设, 重视青年骨干培养 在回顾 2017 年中国糖尿病研究热点时, 贾伟平教授谈到,2017 年中国糖尿病领域共发表了 SCI 论文 3624 篇, 中文论文 5241 篇, 糖尿病治疗三联用药的中国研究 肥胖和糖尿病发病机制新进展 糖尿病血管并发症发病新机制等方面的多篇研究发表在国际顶级期刊上 2016 年 中华糖尿病杂志 核心影响因子为 1.663, 居内分泌与风湿病领域期刊第一名 贾教授还向与会者介绍了 CDS 近期的工作重点, 包括将于今年 12 月申办 2020 年 IDF-WPR 大会 ; 于 2018 年 ADA 年会举办中国专场 ; 继续推进国际交流合作, 举办 2018 年 一带一路 国际糖尿病论坛 ; 开展 2018 年全国糖尿病慢性并发症流行病学调查项目 ; 同时 CDS 受国家卫生计生委基层司委托, 承担了制订 国家基层糖尿病防治管理指南 的任务, 并组织后续推广实施工作 最后, 贾教授指出,CDS 将秉承 通过教育 研究和医疗来预防 治疗和根除糖尿病 的宗旨, 不忘初心, 牢记使命, 继续前进 中国糖尿病防治及研究实践及策略性思考 上海交通大学医学院瑞金医院 宁光教授 我国成人糖尿病患者逐年增加, 形势严峻 国家内分泌代谢疾病临床研究中心 上海交 12

13 通大学医学院附属瑞金医院宁光院士结合他们的研究, 介绍了中国糖尿病的现状 危险因素和防控策略思考 基于 REACTION 研究网络 覆盖全国 20 万人的 4C 研究显示, 糖尿病高风险人群的糖尿病转化率明显提高, 糖尿病患者心血管事件发病率及心血管疾病相关死亡率显著升高, 糖尿病合并蛋白尿者死亡率明显增加 生活方式改变 老龄化和肥胖是中国糖尿病流行的三大主因 如何从上游防控干预? 改善生活方式和减少肥胖可作为切入点 基于互联网的大数据描绘出国人饮食行为地图, 可筛选代谢高危人群和高危行为, 初步数据显示辛辣饮食减少糖尿病发病, 而油炸食品增加发病 糖尿病的研究从哪些角度切入, 宁光院士认为, 可采用 复杂疾病简单化 研究策略, 以胰岛素抵抗和分泌为核心进行血糖稳态调控网络研究 围绕这一策略, 宁院士团队开展了肥胖极端表型队列研究 白色脂肪棕色化研究 非酒精性脂肪性肝病研究 胰岛 β 细胞功能研究 代谢性疾病的肠道起源研究等, 取得了丰硕成果 宁光院士认为, 做好糖尿病管理应采取 全程分段管理策略, 并建立国家糖尿病监测网络 临床研究网络 三级防治网络 人才培养基地等 由国家内分泌代谢病临床研究中心负责组织的 国家标准化代谢性疾病管理中心 (MMC) 创新慢病管理模式, 践行 一个中心 一站服务 一个标准 的核心思想, 以期更好地管理患者 目前 MMC 入组超过 1 万例患者, 初步探索已有所成效 我国居民糖尿病流行状况和疾病负担 中国疾病预防控制中心慢病中心主任 王临虹教授 中国疾病预防控制中心慢病中心王临虹教授介绍了中国糖尿病患病及控制状况的最新数据, 根据 中国慢性病及其危险因素监测报告 2013, 按照中国糖尿病诊断标准 ( 空腹血糖 +OGTT),2013 年我国 18 岁及以上居民糖尿病患病率为 10.4%, 患病知晓率为 38.6%, 治疗率为 35.5%, 糖尿病患者治疗控制率为 36.3%, 知晓率 治疗率和糖尿病患者治疗控制率均为女性高于男性, 城市高于农村 按照 ADA 诊断标准 ( 空腹血糖 +OGTT+HbA1c),2013 年我国成人居民糖尿病患病率为 10.9%, 患病知晓率为 36.5%, 治疗率为 32.2%, 糖尿病患者治疗控制率为 49.2% 中国居民糖尿病死亡情况分析结果显示, 年糖尿病标化伤残调整生命年 (DALY) 率增长较快省份集中在中国华北和东北 王教授指出, 我国成人居民糖尿病患病率持续增长, 虽然近年来糖尿病患病知晓率有所 13

14 提高, 但仍然处于较低水平 ( 不足 40%), 基层糖尿病患者健康管理水平较低, 控制不佳 因此, 推动实施生命全周期的健康管理, 开展健康教育和健康促进活动, 减低危险因素水平, 是遏制糖尿病的首要措施 应开展人群糖尿病筛查, 及早发现糖尿病前期人群和血糖正常高危人群, 开展分层干预和管理, 把对超重和肥胖者以减重为目标强化生活方式干预作为首要措施 应完善糖尿病防控体系, 加强基层卫生服务机构能力建设, 推进分级诊疗制度, 建立协作共享机制, 促进防治结合 糖尿病治疗格局的变革 EASD 前主席 EleuterioFerrannini 教授 EASD 前主席 EleuterioFerrannini 教授从以下五方面介绍了糖尿病治疗格局的变革及其依据 1 2 型糖尿病具有异质性, 包括类型不同, 发病时间 年龄 种族不同, 合并妊娠等特殊情况, 以及药物治疗及并发症不同等 因此, 以患者为中心的治疗方案需要根据患者的具体表型来决定 2 关于早期治疗,Ferrannini 教授认为, 对于高危人群, 越早启动治疗越好, 治疗决策或可更加激进 3 联合治疗 合理的联合治疗目的为减少低血糖 控制体重增加或强化减重 降低血压等 4 依从性 患者治疗依从性差的主要原因为副作用 (58%), 而其中仅 23% 的患者将药物副作用的情况告诉了医生 5 关于治疗效果, 我们应重点关注 HbA1c 的达标情况 体重以及低血糖事件的发生 最后,Ferrannini 教授总结到, 未来的糖尿病治疗, 将强调综合管理, 在关注 HbA1c 体重 血压的同时, 更要关注并发症防治 总生存率以及患者的生活质量 如何开展 T2DM 研究? 如何遵循糖尿病指南? 罗马生物医学自由大学 Paolo Pozzilli 教授 在中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 第二十一次全国学术会议上, 大会特邀讲者罗马生物医学自由大学的 Paolo Pozzilli 教授对中国糖尿病治疗策略研究 (STRATEGY 研究 ) 进行了点评 糖尿病的管理不应只关注血糖, 而需全方位进行中国糖尿病患者数量近两亿, 防控形势严峻, 需要 360 的全方位治疗 对于糖尿病, 我们不能只关注血糖本身, 这一点非常重要 糖尿病是一种具有异质性的疾病, 需要对多个不同的方面进行治疗 14

15 其中, 有几点非常重要 第一, 对确诊的糖尿病患者进行教育 如果糖尿病患者未得到适当教育, 很容易发生并发症 因此, 糖尿病教育应被作为我们治疗糖尿病的先行军 第二, 体力活动 体力活动对糖尿病治疗的重要性已被很多研究证实, 单纯的体育锻炼本身就是治疗糖尿病的一种好方法 因此, 我们需要关注体育锻炼并将其作为糖尿病治疗的重要组成部分 第三, 营养问题 营养对于糖尿病的管理也非常重要 众所周知, 糖尿病以高血糖为特征, 但糖尿病患者不仅只存在高血糖, 大部分患者还伴有肥胖或超重 人们的日常生活离不开饮食, 而糖尿病患者尤其需要关注营养问题 中国的 CDS 指南专门针对中国人群设计和编写, 值得尊重和借鉴 我们不仅需讨论指南的内容, 还要讨论和关注如何将指南推荐整合至中国的创新式组织管理中 开展 2 型糖尿病相关研究需关注个体化我注意到中国已经设计开展了很多新研究, 其中大部分紧紧跟随国际研究尤其是采用现有药物进行糖尿病预防及治疗方面的研究 目前, 全球有很多新药可用于治疗糖尿病, 糖尿病治疗药物已经有 9 大不同类型 40 多种 CDS 指南认为特定药物的联合治疗对于中国糖尿病患者非常有用, 如果这些药物大多数可以联合应用, 那么可能有近 100 种药物组合方案可供选择, 可以想象糖尿病的治疗是多么复杂和困难 因此, 糖尿病的治疗需坚持个体化 个体化治疗是医生根据具体情况为患者设计和制定的治疗方案 就研究设计而言, 我们应更多关注个体化而不只是将数百名 2 型糖尿病患者简单汇集在一起进行研究 未来中国研究应更多关注不同类别的 2 型糖尿病患者, 因为肥胖患者与超重患者 病程较长的患者与病程较短的患者肯定是不同的 鉴于中国糖尿病患者数量巨大, 我们需对患者特征进行很好的定义和分类 未来, 中国需更多关注 2 型糖尿病患者特定问题的个体化治疗和研究 一种有趣和重要的 2 型糖尿病治疗方法 : 整体疗法整体疗法实际上是一种针对所有人的全方位治疗方案, 内容涉及教育 体育锻炼 营养等多个方面 药物治疗则是在整体疗法基础上进行, 在进行药物治疗前, 我们需要先通过整体疗法帮助患者重塑生活方式, 改变导致其罹患糖尿病的环境危险因素 我认为, 这也是我们预防糖尿病所需采用的方法 整体疗法需要改变人的生活方式, 这首先需要进行教育, 但这并不容易 糖尿病患者教育需要以特定的课程形式来开展, 而门诊就诊患者因为缺乏时间无法参与 但是, 中国很多技术处于世界领先地位, 这些技术可以用于糖尿病的管理, 例如移动设备 移动设备上有很多非常棒的应用程序, 可以帮助我们检查血糖并将血糖数据上传给医生, 一旦应用程序报警, 则提示血糖出现问题 有的应用程序可以在患者未充分锻炼或饮食错误时给予警报提醒, 因此, 现在整体疗法的很多内容都被整合到新技术中, 患者不需在首次就诊后多次参与现场教育课程, 因为移动应用程序已经可以实时提供这些内容 同时, 通过这些应用程序及社交网络, 医生可以接收来自患者的信息并进行回复 总的来说, 通过教育 体育锻炼及营养实施整体疗法, 应用糖尿病管理相关的创新技术为载体的适当教育工具, 有助于帮助我们更好地管理 2 型糖尿病及其并发症 ( 主要是心血管 15

16 并发症 ) 只有患者有惰性? 生活方式决定糖尿病? 并不全对! 澳大利亚贝克心脏与糖尿病研究所 Neale Cohen 教授 中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 第二十一次全国学术会议上, 澳大利亚贝克心脏与糖尿病研究所的 Neale Cohen 教授就糖尿病管理中的临床惰性以及澳洲经验分享了观点 Dr. Cohen 教授认为临床惰性的影响很重要 患者是有惰性的, 其并不想服用更多药物 接受更复杂的治疗, 往往也不想改变生活方式 原因主要是由于患者对糖尿病控制不佳的后果认识不足 临床医生也有惰性, 很多医生没有时间去说服患者服用更多的药物 在很多病例中, 患者对糖尿病控制不佳的后果以及何时开始治疗均认识不足 我认为, 目前关于糖尿病治疗的开始时间和治疗方式的认识还很混乱, 尤其是在初级保健领域 上述提到的是临床惰性产生的关键因素 Dr. Cohen 教授认为惰性也因环境而异 我们在很多不同的环境中提供临床服务 在墨尔本这样的大城市, 我们有大型临床服务中心, 可以为患者提供我们现有的所有治疗资源 ; 在落后地区所设的医疗服务中心, 可用的医疗资源相对较少 ; 而在澳大利亚中部非常贫困的地区, 我们所提供的临床服务很难有大的变化 环境很重要, 接受医疗服务的人群及人群的健康素养同样很重要 他们极力倡导联合治疗 他们的研究表明, 当不能尽早达到治疗目标时, 应采取联合用药, 并且就并发症的进展而言, 早期治疗比后期治疗更重要 Dr. Cohen 教授指出, 澳大利亚对于 2 型糖尿病患者的早期联合治疗, 有很多种口服药 在这方面, 我们也有很好的联合用药经验 在采用注射剂之前, 他们习惯使用大量的口服联合疗法 他们根据初级保健电子医疗记录发表了一份有关临床惰性的论文, 其中一般性的做法是使用合理数量的联合治疗 尽管如此, 许多患者仍未达标 过去的 10~15 年中, 我们看到 HbA1c 水平有小幅改善, 这种改善是否是通过更多的早期联合治疗实现仍存疑问, 但无论如何, 我们仍然有约 40% 左右的糖尿病患者没有达到治疗目标 Dr. Cohen 教授认为临床实践和糖尿病治疗指南之间的差距这个问题很好, 但也很难回答 他们一直在努力缩小澳大利亚和全球许多国家的差距 但这里面的影响因素很多 他们需要更好的治疗方法 毫无疑问, 我们拥有的治疗方法并非最佳, 例如, 胰岛素治疗虽然是常用且重要的治疗方法, 但也可能引起一些糟糕的治疗结果, 部分原因是未进行强化治疗, 部分原因是胰岛素治疗本身不一定是理想形式 我认为更好 更现代的疗法很重要 当然, 一些较新的与 GLP-1 激动剂的联合治疗已经显示与口服药物联用在达到治疗目标方面 有所改善 16

17 更好的药物重要, 但患者教育同样重要 Dr. Cohen 教授认为需要教育患者 他们需要教育医疗保健专业人员, 需要教育医疗保健付款人和政府关于糖尿病的后果 他不认为糖尿病的后果是显而易见的 目前有些过于强调糖尿病是生活方式所导致的, 实际上糖尿病的产生也有许多遗传因素 患者经常为自己患糖尿病而感到羞愧 健康专家也常常要求糖尿病患者改变生活方式, 这让患者压力很大, 而实际上我们大多数人很难实现个人生活方式的巨变 他觉得公众对于糖尿病的成因需要获得更多的教育 Dr. Cohen 教授对糖尿病管理很感兴趣, 特别是在中国, 他曾经多次尝试体验世界各地在糖尿病管理上的差异 从这个角度来说, 他当然想更多地了解中国的做法, 也许未来还会有潜在的合作机会, 毕竟我们离中国并没有那么遥远 一带一路国际糖尿病论坛 北京协和医院于淼教授宣读联合宣言 古丝绸之路推动了亚欧非各地区协作和交流, 以和平合作 开放包容 互学互鉴为核心的 丝路精神 历久弥新 如今, 在中国的积极倡议和各国的积极响应下, 一带一路 将继承和光大丝路精神, 在合作共赢的前提下与各国一道增添共同发展新动力, 为人类的发展和繁荣做出新的贡献 参加首届 一带一路 国际糖尿病论坛的各国专家和代表, 于 2017 年 11 月 21 日 ~22 日, 在中国美丽的 山城 重庆市, 通过学术交流和友好协商共议 一带一路 各国糖尿病防治之大计并达成如下共识和倡议 我们认识到, 随着各国经济的发展和随之而来的生活方式的改变, 糖尿病已成为 一带一路 各国突出的公共健康问题 糖尿病不但严重损害各国居民的健康, 也给患者的家庭和社会带来了沉重的经济负担 各国如果不对糖尿病的肆虐进行有效遏制, 糖尿病将成为社会发展的新障碍 威胁联合国 2030 年可持续发展目标 SDG 的实现 于淼教授宣读联合宣言我们倡议, 通过教育 研究和医疗来预防 治疗和根除糖尿病 我们倡议, 一带一路 各国的糖尿病学术团体和个人不但要更加深入和广泛地开展糖尿病流行病 病因学和防治措施的研究, 更应和各国政府及防治糖尿病的利益相关方合作推荐 研究融入政策 将糖尿病防治的循证医学证据和有效防治措施落实到糖尿病防治的实际工作中去, 努力促成 2030 年可持续发展目标 (SDG) 的实现 我们倡议, 一带一路 各国应和国际上的利益相关方如世界卫生组织 国际糖尿病联盟 世界银行 亚洲开发行 一带一路 相关领导机构发生更多的联系和互动以为各国的糖尿病防治争取更多的资源 我们倡议, 一带一路 各国糖尿病防治利益相关方在政府和民间社会的支持下结成广泛的联盟, 通过定期交流和合作形成在各国具有普适性的糖尿病防治政策建议和策略, 改善 17

18 一带一路 各国糖尿病防治的政策环境和糖尿病防治措施的实施环境 我们倡议, 一带一路 各国中资源丰富的国家应担负起更多国际责任, 积极为资源欠缺的国家提供技术和财务的支持, 帮助资源欠缺国加强糖尿病研究和防治的能力建设 让我们一起努力合作, 共同面对糖尿病的威胁和挑战 让我们抓住 一带一路 为各国带来的前所未有的发展机遇, 加强 一带一路 各国糖尿病的防控能力 我们相信, 我们的共同努力将为提高 一带一路 国家人民的健康水平和确保各国经济和社会的可持续发展贡献一份力量 18

19 第三部分胰岛素 胰岛素泵和胰岛 β 细胞篇 胰岛素强化治疗 合理应用和优化 中山大学附属第一医院 李延兵教授 目前国内外糖尿病治疗指南推荐的是单一的升阶治疗模式, 虽然符合一部分糖尿病患者缓慢进展的特性, 但总体治疗达标率低, 对病理生理机制缺乏针对性, 后续治疗复杂, 病人依从性低, 升级治疗的速度赶不上血糖恶化的程度, 导致血糖长期控制不良 居高不下, 治不达标, 可导致慢性并发症的发生 对于初发血糖较高 具有一定病程血糖仍然明显升高, 以及胰岛素充分剂量调整但血糖控制不佳的患者, 往往需要短期胰岛素强化以改善血糖控制, 逆转血糖恶化病情, 改善长期血糖控制 研究表明, 短期胰岛素强化治疗具有改善新诊断 2 型糖尿病患者的 β 细胞功能 诱导长期无药缓解 重建口服药治疗反应性 延缓 2 型糖尿病进展等诸多获益, 对于长病程患者, 其缓解率较低, 但也具有相同获益 在机制研究方面, 研究证实胰岛素强化治疗能够显著改善高糖毒性带来的 β 细胞去分化, 保护及恢复胰岛细胞分泌功能, 改善胰岛素敏感性 在短期胰岛素强化治疗过程中, 由于糖尿病具有显著的异质性, 要根据糖尿病患者的个体差异来选择合适的治疗人群及标准化的强化方案 对于病程较短 基线糖化血红蛋白水平较低 治疗中胰岛素减量速度较快 维持期血糖水平较稳定 停泵后空腹血糖水平较低 随访中 1,5-AG 水平较高 病程中自我管理较好的患者, 提示其对短期胰岛素强化治疗应答较好, 胰岛功能恢复较佳, 长期缓解概率较高 在短期强化治疗起始时, 根据初始剂量公式 胰岛素剂量调整原则 血糖控制目标来进行方案优化, 相比于传统的经验性剂量调整, 具有更短的达标时间以及更好的缓解率 在短期强化治疗期间, 对于年轻 病程短 无并发症的患者, 设定血糖控制目标时需要更加严格, 不以糖化血红蛋白为单一控制目标, 而是选择以空腹血糖 4.4~6.0 mmol/l, 非空腹血糖 8 mmol/l 为标准, 使得治疗期间血糖完全正常化, 以期达到更好的远期血糖控制目的 在短期胰岛素强化时, 采用胰岛素联合口服药强化方案, 可能获得减少胰岛素用量 改善胰岛素敏感性 提高缓解率等更多收益 短期胰岛素强化治疗在血糖控制方面具有多重优势, 而近期在短期胰岛素强化治疗结束后开展的后续治疗研究, 可能会带来更长时间的血糖控制及更多的患者获益 19

20 糖尿病病理机制中, 血糖失控是表象, 核心原因在于 β 细胞功能进行性衰竭, 因此 β 细胞功能进行性衰竭是糖尿病发生发展进程中最重要的环节 在糖尿病病程的各个阶段,β 细胞功能评估都能在血糖基础上更好地了解患者实际病程进展, 有助于病情判断, 以便给予恰当的 个体化的治疗, 并预估疗效 因此,β 细胞功能评估是糖尿病个体化管理重要的一环 在糖尿病一级预防中,β 细胞功能评估有助于预测患病风险, 但实际临床应用中需要综合考虑指标的灵敏度 特异度 检测成本 方便性等特征 在糖尿病分型鉴别方面,β 细胞功能评估也有举足轻重的作用 现有治疗路径中, 血糖水平是选择治疗方案的主要参考因素之一, 但治疗方案是否有效需在 3-6 个月的疗程之后才能判断 β 功能评估可帮助判断治疗上采用口服降糖药或胰岛素治疗, 并预测疗效, 有助于优化治疗方案 可见, 正确评估 β 细胞功能, 对于糖尿病的早期诊断 早期干预 病情判断 疗效评价及疾病预后具有极其重要的意义 但 β 细胞的胰岛素分泌模式复杂, 包含基础和负荷后两种不同状态, 负荷状态下胰岛素分泌又可分为 1 相和 2 相分泌 β 细胞功能受损可涉及不同状态 时相 因此, β 细胞功能评估指标需要合理选择 现有应用 β 细胞功能协助临床诊治的循证证据较多, 但临床标准路径尚未采纳, 临床实践中需结合患者自身病情和不同 β 细胞功能评估指标特点, 选择合适的 β 细胞功能评估指标应用于临床决策 中外围术期血糖管理临床论证解读 南京市第一医院马建华教授 2017 年 11 月 24 日中午, 在朱大龙教授的主持下, 南京医科大学附属南京市第一医院马建华教授为大家带来一场关于 中外围术期血糖管理临床论证解读 的精彩报告, 以下分享报告精彩瞬间 一 住院高血糖的定义 现状及危害住院高血糖涉及范围很广, 包括应激性高血糖 药源性高血糖 ( 如糖皮质激素所致高血糖 ) 糖尿病前期 新诊断糖尿病 已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和妊娠期糖尿病等 美国 CDC 数据显示, 住院糖尿病患者人数逐年上升 住院高血糖危害巨大, 如影响伤口愈合 导致代谢紊乱和一系列并发症 明显增加住院时间 增加术后感染机会 增加住院费用以及增加术后死亡率 二 住院高血糖的控制目标值鉴于住院高血糖危害巨大, 国内外指南均对这类患者的血糖控制目标给予建议 : 2013 年美国医学会 (ACP) 指南建议 : 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时, 控制血糖目标是 7.8~11.1 mmol/l, 应避免血糖低于 7.8 mmol/l 2017 年我国发表了 中国住院患者血糖管理专家共识, 建议对不同患者进行分层管 20

21 理, 设定宽松 一般和严格三种不同的血糖控制目标 其中, 对于外科择期手术 ( 术前 术中 术后 ) 患者, 大 中 小手术和器官移植手术的血糖控制为一般目标, 精细手术 ( 如整形 ) 更严格 对于急诊手术 ( 术中 术后 ) 患者, 大 中 小手术的血糖控制为宽松目标, 器官移植手术为一般目标, 精细手术 ( 如整形 ) 更严格 三 胰岛素泵在住院高血糖患者的应用合理胰岛素强化治疗对住院高血糖患者有诸多益处, 马建华教授重点分享了住院期间胰岛素泵治疗这一领域的进展 : 1. 梅奥胰岛素泵指南美国著名的梅奥诊所 2012 年发布 围术期糖尿病患者胰岛素泵应用指南, 该指南详细说明了术前 术中 术后需要持续佩戴胰岛素泵的情况和注意事项 为确保胰岛素泵的安全使用, 梅奥诊所特别推荐对围术期胰岛素泵患者应用 对照清单 (Perioperative Insulin Pump Checklist) 检查胰岛素泵的设置和即时血糖情况 而且, 对不同类型的手术如何管理血糖, 是否可以使用胰岛素泵或是需要更换成静脉滴注胰岛素都有明确推荐, 如 : 小手术 (<1 小时 ) 可以持续用泵治疗 ; 中手术 (1~3 小时 ) 可以持续用泵, 血糖控制超过 17 mmol/l 水平需考虑换用静脉滴注胰岛素 ; 大手术 (>3 小时 ) 需要换用静脉滴注胰岛素 2. 围术期胰岛素泵治疗获益的证据李铮等 2014 年发表的一项 Meta 分析以及姬秋和等观察了胆囊手术的 2 型糖尿病患者应用胰岛素泵 (n=32) 以及母义明等 2017 年在 Diabetes & Metabolism 杂志发表了一项中国多中心随机对照研究等, 都证实了围术期胰岛素泵治疗的获益 3. 患者花费较少即可体验胰岛素泵治疗, 并且获得可视的血糖控制教育使用设备第一天到达标当日胰岛素总量增长更少 (4.9 ± 6.6U vs ± 14.6U,P < 0.02) 4. 患者可获得整体经济学益处因缩短达标时间而减少住院时间和花费, 减少直接经济损失, 更快回到正常生活与工作, 减少间接经济损失 小结马建华教授最后总结认为, 不断积累的循证研究证据表明, 住院围术期患者使用胰岛素泵治疗, 可以使血糖更快达标, 更快愈合和出院, 更少发生感染和低血糖, 最大程度降低患者术前术后风险 这些获益不仅提高了患者满意度, 也使同样的医疗资源能够服务更多患者 21

22 2 型糖尿病胰岛 β 细胞保护的最新证据 北京中日友好医院杨文英教授 11 月 23 日下午在 CDS2017 大会欣悦厅, 来自中日友好医院的杨文英教授就 2 型糖尿病胰岛 β 细胞保护的最新证据 进行了精彩的报告 自 1869 年到现在, 将近 150 年来, 人们一直在对糖尿病和胰岛素进行着探索 有关糖尿病的治疗和胰岛 β 细胞的研究层出不穷, 从发现胰腺中的朗格汉斯岛 ( 即胰岛 ) 到找到胰岛素, 提出胰岛素敏感型和不敏感型糖尿病及检测胰岛素作用的标准化技术, 到 2 型糖尿病胰岛 β 细胞保护到肠促胰素等 在这个过程中, 我们评价胰岛功能的手段也越来越齐全, 且对胰岛 β 细胞的研究热度从未减弱,2012 年至今,ADA EASD 的大奖均与胰岛 β 细胞的研究有关 杨文英教授给大家总结了 2 型糖尿病治疗相关研究中与 β 细胞保护有关的药物 胰岛 β 细胞功能受损与 T2DM 疾病发展 2 型糖尿病的发病和进展与胰岛 β 细胞功能受损, 尤其是早相分泌功能缺陷相关已被发现与证实 早在 2001 年和 2008 年即有研究表明与血糖正常的人群相比,IGT 人群胰岛 β 细胞早相分泌功能受损, 而新诊 2 型糖尿病或 2 型糖尿病进展阶段, 胰岛素早相分泌的缺失是明确递减的 早时相胰岛素分泌的缺失是随糖尿病病程进展持续变差的 很多研究探究了 2 型糖尿病进展会造成胰岛 β 细胞功能受损的因素, 其中包括内质网应激 脂毒性 线粒体功能紊乱 氧化应激 胰岛的低度炎症反应和高糖毒性等 高血糖的背后一定是胰岛素抵抗没有持续进行性的加重, 但胰岛 β 细胞功能失代偿 胰岛 β 细胞不断衰竭的原因 : 数量和功能变化的探讨过去我们认为胰岛细胞凋亡就是胰岛功能衰竭和 β 细胞减少, 但最新研究证明在胰岛 β 细胞不断衰竭过程中, 胰岛 β 细胞数量和功能的变化并不是一致性恶化的 2017 年 ADA 年会 Banting 奖得主是哥伦比亚大学糖尿病研究中心的 Domenico Accili 教授, 他的研究发现 β 细胞数量并没有随着功能下降呈一致性减少, 高糖毒性下 β 细胞功能的下降并不是胰岛素 β 细胞真正发生了凋亡, 而可能是由短期 β 细胞功能去分化造成的 β 细胞发生去分化, 丧失原有分泌功能, 源于核调控因子 FoxO1 活性的缺失 正常血糖时 FoxO1 位于胞浆内, 是无活性的静止状态 ; 当轻度高血糖时, 为维持糖代谢刺激胰岛素的能力, FoxO1 被激活转入细胞核抑制调控脂因子 PPARα 的表达, 使胞浆中尽量先利用糖代谢刺激胰岛素分泌, 但被激活的 FoxO1 会逐渐失活 ; 当持续 / 重度高血糖状态下, 不但胞浆内胰岛素分泌减少, 细胞核中 FoxO1 不再表达, 但胰岛细胞数量没有减少并未凋亡 2 型糖尿病患者胰腺中的去分化 β 细胞明显高于健康人的胰腺 β 细胞去分化导致的功能下降是疾病进展的关键 22

23 如何减缓 β 细胞功能衰竭? 解除高糖毒性的重要意义高糖毒性是诱导 β 细胞去分化的重要原因之一, 轻微高血糖 严重高血糖 长期失代偿伴随结构破坏不同阶段的高糖毒性会损伤 β 细胞 很多研究证实早期胰岛素强化治疗解除高糖毒性有利于 β 细胞功能恢复, 对于新诊 2 型糖尿病患者, 及早解除高糖毒性有助于胰岛 β 细胞从去分化状态转归至有分泌能力的细胞 动物实验中解除高糖毒性后糖尿病小鼠胰岛中部分去分化细胞发生再分化为有分泌能力的 β 细胞 在胰岛素细胞未到达数量减少 凋亡状态前, 解除高糖毒性均有利于 β 细胞功能恢复 对中等或长病程的 2 型糖尿病患者, 我们也不要放弃胰岛素强化治疗, 努力 坚持地解除高糖毒性, 让其胰岛功能再度恢复 唤醒 β 细胞 : 从临床研究看 β 细胞的保护 唤醒 即让休息的去分化的 β 细胞再次恢复胰岛素分泌功能 对 β 细胞的保护有多种干预方式 : 生活方式 药物 减重手术, 每种干预方式均可减轻胰岛素抵抗, 达到胰岛素保护作用 首先看生活方式干预, 研究表明低热量饮食可改善早相胰岛素反应及以胰岛素分泌, 运动可以改善早相 β 细胞功能 减重手术有助于肥胖 2 型糖尿病患者 β 细胞功能恢复, 胰岛素敏感指数 β 细胞的第一时相分泌敏感性 处置指数均较术前明显提高 那么哪些药物对 β 细胞有保护作用呢? 胰岛素增敏剂在增加胰岛素敏感性同时可改善 β 细胞功能 在改善胰岛素分泌模式的一些药物中, 以瑞格列奈为例, 研究表明降低血糖前提下改善胰岛素分泌模式可明显改善胰岛素分泌指数 (Homa-β) 西格列汀在基础研究中不仅保护 β 细胞功能, 还有增加 β 细胞数量的优势, 在临床研究中对 Homa-β 有改善 Meta 分析 DPP-4 抑制剂类药物对 β 细胞功能有改善 GLP-1 类 SGLT-2 类药物改善胰岛细胞敏感性 胰岛素可解除 β 细胞高糖毒性, 改善 β 细胞去分化 单从公式角度分析, 不同降糖药物均在血糖改善前提下自身对照治疗前后可得出保护 β 细胞 增加胰岛素敏感性的结论 但在相同血糖改善程度下, 因为不同药物对胰岛素刺激不同, 通过例如 Homa-β 这样的公式评估可比并不一定反应不同药物治疗前后 β 细胞改善情况可比 各种治疗对 β 细胞功能作用的小结见表 1 23

24 第四部分糖尿病药物篇 糖尿病药物治疗需关注的问题 贵州医科大学附属医院 时立新教授 11 月 24 日上午 CDS2017 大会上, 来自贵州医科大学附属医院内分泌科的时立新教授对目前的糖尿病治疗药物进行了梳理, 谈了使用药物时需要关注的相关问题, 详细内容如下 2 型糖尿病治疗药物分类目前中国上市的 2 型糖尿病治疗药物如下, 分口服降糖药和非口服降糖药 口服降糖药有 : 双胍类 磺脲类 格列奈类 a- 糖苷酶抑制剂类 噻唑烷二酮类 DPP-4 抑制剂 SGLT-2 抑制剂 非口服降糖药有 : 胰岛素 ( 餐时胰岛素 : 短效胰岛素及速效胰岛素类似物 基础胰岛素 预混胰岛素 ) 和 GLP-1 受体激动剂 二甲双胍 1. 临床常用知识总结 : 机制 : 通过减少肝糖输出, 改善胰岛素抵抗, 减少小肠内葡萄糖的吸收来发挥降糖作用 剂型 : 普通剂型溶出速度快, 肠溶剂型胃肠道反应小, 缓释剂型服药次数少 使用剂量 : 起效最小量 500mg/d, 最佳有效量 2000mg/d, 最大推荐量 2550mg/d 常见不良反应为 : 胃肠道不适 ( 为主 ) 头痛 乏力等( 多数患者可耐受 ) 无肝肾毒性, 不增加乳酸性酸中毒风险 禁忌证 : 严重肝肾功能不全 组织缺氧疾病 严重感染 大手术等 特殊人群 : 10 岁儿童可用, 65 岁老年人定期监测肾功, 妊娠不推荐 造影检查 : 肾功能正常者, 造影前不必停用, 用对比剂后停用 48~72 小时, 肾功能异常者 使用对比剂前后 48 小时都应当暂时停用 药物相互作用 : 经肾小管排泄的阳离子药物 ( 雷尼替丁 头孢氨苄等 ) 影响二甲双胍分布, 增加华法林抗凝效果, 树脂类药物影响二甲双胍吸收 其他获益 : 治疗 PCOS NAFLD 保护心血管 改善血脂谱 降低肿瘤风险 2. 使用方法 : 只要没有用药禁忌, 应一直保留在口服药物治疗方案中 基本原则是小剂量起始, 逐渐加量 起始时 500mg/d 或 <1000mg/d,1-2 周加到最大有效剂量 2000mg/d 或最大耐受剂量 简化方案 : 建议起始 500mg, 每天 2 次, 如无明显胃肠道不良反应, 随后可逐步增加至 1000mg, 每日 2 次 二甲双胍的血浆半衰期为 5.1h, 但其同时分布于红细胞储藏室, 使得全血消除半衰期达 17.6h 因此二甲双胍 1000mg, 每天 2 次, 可维持 24h 有效血药浓度, 进餐时或餐后立即服用 胰岛素促泌剂 24

25 1. 磺脲类和格列奈类 : 磺脲类通过刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素, 增加体内胰岛素水平 格列奈类通过刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖 2. 不同血糖谱胰岛素促泌剂的选药原则 : 餐后血糖升高为主 : 宜选择格列吡嗪 格列奈类促泌剂 ; 以空腹血糖升高为主 : 宜选择依从性好 低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂 ; 餐后血糖和空腹血糖均升高者 : 宜选择依从性好 低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂 a- 糖苷酶抑制剂 1. 分类和作用机理 : 有阿卡波糖和伏格列波糖两种, 主要通过抑制碳水化合物在小肠上部的分解和吸收而延缓碳水化合物的吸收, 降低餐后血糖, 阿卡波糖为假性四糖, 具有较强的抑制 a- 淀粉酶的作用 伏格列波糖主要抑制二糖苷酶 ( 蔗糖酶 麦芽糖酶等 ) 的活性 2. 低血糖处理 : 这类药物应该小剂量起始, 逐渐加量, 以减少胃肠道不良反应 如果发生低血糖, 需要使用葡萄糖或蜂蜜, 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 TZDs 1. 适用人群 :TZDs 药物通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性来降糖 适用于 2 型糖尿病患者, 但是对于心力衰竭 活动性肝病 严重骨质疏松和发生过骨折的患者禁用 2. 不良反应 : 主要不良反应有 : 轻中度水肿 体重增加 骨质疏松和心衰风险增加 GLP-1 受体激动剂和 DPP-4 抑制剂 1.GLP-1 受体激动剂 : 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌, 抑制胰高血糖素分泌, 并能延缓胃排空, 通过中枢性的食欲抑制来减少进食量 能有效降低血糖, 并有显著降低体重和改善甘油三酯 血压和体重的作用 这类药物有艾塞那肽和利拉鲁肽, 一日 1-2 次, 均需要皮下注射 ( 国外已经有 1 周注射 1 次的周制剂上市 ) 2.DPP-4 抑制剂 : 抑制 DPP-4 活性, 增加内源性 GLP-1 浓度, 葡萄糖浓度依赖性的促进胰岛素分泌, 抑制胰高血糖素分泌 心血管安全性高, 不影响体重, 低血糖风险小 胰岛素 1. 适用人群 :1 型糖尿病患者 ; 口服药降糖效果不佳或存在口服药使用禁忌的 2 型糖尿病患者 ; 新诊断 2 型糖尿病患者有明显高血糖症状 发生酮症的患者 ; 分型鉴别困难时, 可首先胰岛素治疗 ; 较大剂量多种口服药物联合治疗后仍 HbA1c>7.0% 时 ; 糖尿病病程中 ( 包括新诊断 2 型糖尿病患者 ) 出现无明显诱因的体重显著下降时, 可考虑启用胰岛素治疗 2. 主要不良反应 : 剂量使用不当时有低血糖风险 ; 部分患者可出现水肿 屈光不正 ; 过敏发应 ; 注射部位可能出现皮下脂肪增生 SGLT-2 抑制剂 1. 作用机制 : 抑制 SGLT-2, 阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收, 增加葡萄糖在尿液中的排泄, 从而降低血糖 2. 使用注意事项 :1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒不适合使用 对药物既往有严重过敏史 重度肾功能损害 晚期肾病患者 透析患者禁用 可降低体重和血压, 有心血管获益 但是要注意泌尿生殖系统感染 25

26 如何解决糖尿病药物注射中的五个问题 吉林省人民医院孙亚东教授 目前降糖药物中除了口服之外, 还有一些需要注射使用的, 比如胰岛素和 GLP-1 受体激动剂, 而这些注射药物的正确使用对降糖作用的发挥起着至关重要的作用, 其中药物注射装置和注射技术是糖尿病治疗中的重要环节, 在 CDS2017 的会前培训会上, 来自吉林省人民医院的孙亚东教授就糖尿病药物注射技术的话题进行了相关报告 勿忘心理教育 : 对于需要进行注射治疗的糖尿病患者, 医护人员需要对其进行相关教育, 比如如何选择注射装置, 正确的注射技术以及护理等相关内容, 此外, 在进行注射知识教育之前, 医护人员需要先对患者进行心理方面的教育, 减少其对药物注射的恐惧, 便于患者适应新的治疗方案, 有助于他们坚持用药, 以及让药物降糖效果更好地发挥 四种注射装置 : 孙教授指出目前常用的胰岛素注射装置有四种, 即胰岛素笔 专用注射器 胰岛素泵和无针注射器, 他们都有自己的优缺点 胰岛素笔使用剂量精确, 携带及使用方便, 注射疼痛小, 但是使用不同类型胰岛素时需要分次注射 专用注射器价格便宜, 可混合不同类型胰岛素, 但是携带和注射较为不便 胰岛素泵操作简便, 生活自由度大, 低血糖风险小, 但是价格昂贵, 对使用者要求较高 无针注射器药液吸收快且均匀, 可消除针头恐惧感, 但是价格较高, 操作复杂, 瘦弱者皮肤易青肿 关于注射部位 :1. 注射部位的选择 : 选择皮下脂肪丰富且没有较多神经分布的部位可减少注射疼痛感 应选择以下部位进行胰岛素注射, 即腹部 ( 耻骨联合以上约 1cm, 最低肋缘以下约 1cm, 脐周 2.5cm 以外的双侧腹部 ) 上臂外侧( 上臂外侧的中 1/3) 大腿前侧和外侧 ( 双侧大腿前外侧的上 1/3) 臀部( 双侧臀部外上侧 ) 2. 不同的吸收速度 : 不同注射部位胰岛素吸收速度快慢不一, 腹部最快, 其次依次为上臂 大腿和臀部 因此, 餐时短效胰岛素这类需要快速吸收的药物, 最好选择腹部注射 ; 如果想减缓胰岛素的吸收速度, 可选择臀部, 这样也可最大限度地降低注射至肌肉的风险 ; 给儿童患者注射中效或长效胰岛素时, 最好选择臀部或者大腿注射 3. 注射部位的轮换 : 应教育患者避免在同一个位置进行重复注射, 采取大轮转 ( 腹部 - 大腿 - 上臂 - 臀部的轮转 ) 和小轮转 ( 将腹部注射部位等分为 4 个区域, 大腿或臀部等分为 2 个区域, 每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换 ) 注意在任何部位注射时, 每次的注射点都应间隔至少 1 厘米, 以避免重复的组织损伤 4. 最佳的注射顺序 : 注射前应该先检查注射部位, 然后消毒皮肤, 随后按照以下顺序注射 :(1) 捏皮 ;(2) 与皮肤表面成 90 度角缓慢注射胰岛素 ;(3) 拇指按钮完全推下后 ( 用胰岛素笔注射时 ), 让针头在皮肤内停留 10 秒 ;(4) 以刺入时相同角度拔出针头 ;(5) 松开捏皮 ;(6) 安全处理用过的针头 5. 正确的捏皮方法 : 是用拇指和食指 ( 或加上中指 ) 捏起皮肤, 不能用多个手指去捏皮, 这样可能会捏起肌肉层 除捏皮之外, 对于使用较长的针头 26

27 ( 6mm) 注射, 可以采用倾斜角度 (45 度角 ) 进针, 保证胰岛素被注射到皮下组织, 降低注射至肌肉的危险 几个注射常见问题 :1. 留针 10 秒的重要性 : 有的患者可能出现注射胰岛素后漏液的情况, 这可能是因为注射完毕后, 在皮下停留的时间不够或者是没有将针头及时卸下 漏液除了会导致药物的大量浪费之外, 液体还会堵塞针头, 造成下次注射剂量不准确, 同时对于预混制剂来说, 漏液可能导致胰岛素混合比例发生改变 因此, 注射完毕后, 将针头留置在皮下 10 秒以上, 并及时卸下针头很有必要 2. 针头重复使用的危害 : 胰岛素注射针头要求一次性使用, 然而患者在使用中很难做到这一点, 孙亚东教授详细分析了针头重复使用的危害, 有助于帮助患者正确认识这一问题 重复使用的针头会引起涂层损坏, 这样增加注射的疼痛感, 同时刮坏的涂层缝隙中会生长细菌, 容易引起感染, 此外, 涂层破坏的针头容易折断, 造成组织微创伤, 针尖如果遗留在皮下会引起新的麻烦, 不仅造成注射疼痛, 还会增加皮下脂肪硬结的发生率 因此, 为了确保安全, 针头严禁重复使用 3. 脂肪增生和萎缩 : 对于长期注射胰岛素的患者来说, 注射部位的皮下组织可能出现增厚的 橡皮样 病变, 质地硬, 或呈瘢痕样改变, 这种病变称为皮下脂肪增生, 有些病变肉眼不易发现 脂肪增生与胰岛素使用时间长, 不轮换注射部分和更换针头频率低有关, 建议患者规范胰岛素注射技术, 并学会如何检查和预防脂肪增生, 并且停止在发生增生的部位进行注射, 一般一段时间后增生会消退 脂肪萎缩为脂肪细胞缺失, 临床表现为皮肤不同程度的凹陷, 相比脂肪增生相对少见, 这种情况是由胰岛素结晶引发的机体对脂肪细胞产生的局部免疫反应 通常建议患者改变胰岛素剂型, 改变注射部位或换为使用胰岛素泵治疗, 可能的话可以在脂肪萎缩处注射糖皮质激素, 但这种药物使用需要谨慎 4. 注射疼痛的预防 : 多数胰岛素注射是无痛的, 极少会发生锐痛 患者的注射不适感除了和针头长度 针头直径以及注射环境 ( 周围环境 针头外观及医护人员和家属的不安情绪 ) 相关之外, 还可能和针尖触及肌肉或筋膜, 捏皮导致皮肤夹得过紧 重复使用针头等有关 以下方法有助于避免或减轻疼痛 : 已使用的胰岛素室温下放置 ; 更换注射部位 ; 待酒精挥发后再注射 ; 每次注射更换针头 ; 笔芯内无气泡 ; 避免在有瘢痕或硬结的部位注射 ; 进针要快 ; 避免在毛发根部注射 ; 进针和拔针时不改变方向 ; 使用较短较细的专用针头 ; 肌肉放松 ; 缓慢注射, 并确认注射器的活塞或胰岛素注射笔的按键已完全推入 5. 注射引起的出血和淤血 : 发生这种原因可能与针头在注射过程中碰到血管或毛细血管床, 产生局部出血或淤青有关, 但属于偶尔的情况 通常在出血部位按压 5~10 秒能止血 需要告知患者注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病管理带来不良后果 27

28 从 2017CDS 新版指南看 GLP-1RA 地位提升 上海交通大学附属第六医院 贾伟平教授 2017 年 11 月 25 日, 在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议 (CDS) 全体大会上, 中华医学会糖尿病学分会主任委员 上海交通大学附属第六医院贾伟平教授首次公布了新版指南的修订情况与更新要点, 降糖治疗路径图改变 GLP-1RA 地位提升至二联选择 GLP-1RA 的治疗地位在新版指南得到重要提升, 被纳入二联治疗 ( 与二甲双胍联合 ) 的选择方案之一 这意味着对于二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的患者, 可早期联合 GLP-1RA( 如利拉鲁肽 ) 注射治疗 多重获益 : 奠定 GLP-1RA 早期治疗地位 : 在国际权威糖尿病指南中,GLP-1RA 的二线治疗地位早已确立, 例如美国糖尿病协会 (ADA)/ 欧洲糖尿病研究协会 (EASD) 糖尿病指南 近期,Diabetes Care 杂志发表了 DeFronzo RA 教授等的一篇辩论文章, 对是否应将 GLP-1RA 继续提升至一线治疗地位进行了论述 该文列举了 GLP-1RA 可为 2 型糖尿病患者带来多重获益的诸多证据 : 可纠正多种糖尿病病理生理异常 :GLP-1RA 可纠正 2 型糖尿病病理生理异常 八重奏 中的 6 种, 包括 β 细胞胰岛素分泌缺陷 α 细胞分泌胰高糖素增加 肌肉组织葡萄糖摄取减少 肝糖输出增加 肠促胰岛素效应减弱和神经递质功能紊乱 具有明确的心血管获益 : 基于目前已公布的心血管结局研究 (CVOT), 已有两种 GLP-1RA( 利拉鲁肽和 semaglutide) 被证实具有明确的心血管获益 LEADER 研究证实, 对于心血管高危的 2 型糖尿病患者, 在标准治疗基础上联合利拉鲁肽可使主要心血管不良事件 (MACE) 风险降低 13%(P=0.01), 降低心血管死亡风险 22%(P=0.007), 且其降低心血管疾病风险的作用独立于降糖效果 SUSTAIN-6 研究证实, 新型超长效 GLP-1RA semaglutide 可使心血管高危 T2DM 患者的 MACE 风险显著降低 26%(P=0.02), 再次证实了 GLP-1RA 的心血管获益 安全性良好, 依从性高 :GLP-1RA 的总体安全性和耐受性良好 其主要不良事件为轻中度胃肠道不良反应, 可随治疗时间延长而缓解 ; 且以葡萄糖浓度依赖性方式降糖, 低血糖风险小 虽为注射制剂, 但长效 GLP-1RA( 如利拉鲁肽 ) 每日仅需注射一次, 且时间点不限, 与进餐时间无关, 简单方便, 治疗依从性高 成本效益高 : 从经济方面考虑, 管理 2 型糖尿病相关的费用绝大多数都与治疗糖尿病血管并发症有关, 其中心血管并发症的治疗占 50% 而 GLP-1RA( 利拉鲁肽 semaglutide) 可减少心血管事件的发生 从这个角度讲,GLP-1RA 是经济适用的 期待!GLP-1RA 的地位提升将改善糖尿病管理模式 : 无论是 2016 年加拿大糖尿病指 28

29 南 2017 年美国 ADA 指南, 还是 2017 年中国 2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识, 均一致建议, 对于伴心血管疾病的 2 型糖尿病患者, 利拉鲁肽均是优先推荐的二线联合治疗之一, 以达到最大限度降低心血管事件及死亡风险的目的 目前,CDS 新版指南将 GLP-1RA 地位提升至二联治疗选择之一, 更奠定了其在糖尿病早期治疗中的地位 期待利拉鲁肽等 GLP-1RA 在临床的更广泛应用将使更多 T2DM 患者尽早从中获益! 第五 第六 第七部分内容请见 2017-CDS 专刊 - 下 29