掌握 原发性肝癌的病因 临床表现 护理措施 熟悉 原发性肝癌的分类 病理 辅助检查 了解 肠梗阻的处理原则 教学目标

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1 长沙医学院护理学院 原发性肝癌病人的护理 Primary liver Cancer 主讲教师 : 邱会利 电话 : qiuhuili @163.com

2 掌握 原发性肝癌的病因 临床表现 护理措施 熟悉 原发性肝癌的分类 病理 辅助检查 了解 肠梗阻的处理原则 教学目标

3 患者, 男性,50 岁, 有慢性肝炎病史 20 年, 肝区隐痛 3 个月, 食欲减退, 消瘦乏力 体检 : 贫血貌, 肝右肋下缘可触及, 质硬, 轻度压痛 实验室检查甲胎蛋白阳性,B 超和 CT 检查发现肝右叶 5cm 占位, 案例导入 : 肝肾功能基本正常 请分析 : (1) 该病人可能的诊断是什么? (2) 该病人存在的主要护理诊断是什么?( 三个 ) (3) 应给予哪些护理措施?

4 一 概述 1. 肝癌的发病率 : 2. 1 其它流行病学特点亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家 在南非 60~100/100,000 : 我国的不同地区, 肝癌的发病率也不同, 在我国普查表明多数地区在 2 1 亚洲男女发病 3~5/100,000, :2:1 20/10 万人口以下最高达 40/100,000 ; 但在江苏 广西 广东等地则较多见 3 2 我国东南沿海地区好发于 岁, 其中高发区之肝癌标准化发病率达 49/10 万人口 发病年龄我国在中 老年 但在高发区则青 壮年发病的比例明显上升 男 : 女约为 2:1

5 二 病因 1. 病毒性肝炎 : 亚洲肝癌患者 70~90% 为 HBV 携带者, 国内肝癌患者 HBV 携带者超过 85%

6 二 病因 2. 肝硬化 70~85% 的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上

7 二 病因 3. 化学致癌剂在肝癌高发地区, 黄曲霉素 B1(AFB1) 的污染程度较重, 检出率高,AFB1 能导致肝细胞损害, 肝细胞修复 增生过程中可能发生癌变 其他化学致癌物还包括 : 亚硝胺类化合物 有机氯杀虫剂等

8 三 病理生理 ( 一 ) 分类 1. 根据大体标本观察 : 结节型 : 最常见, 多伴肝硬化, 常为多 巨块型 : 多为单个癌结节或多个癌结个结节, 大小不一, 分布广泛, 节融合而成有半数以上病例波及全肝 恶, 较少肝硬化, 弥漫型 : 少见切除机会多 性程度高, 为广泛分布的小结节癌, 愈后较差 灶, 肉眼下难与结节性肝硬化区分 愈后极差

9 ( 一 ) 分类 2. 根据病理细胞学 : 肝细胞型 胆管细胞型 混合型

10 ( 一 ) 分类 3. 根据肿瘤直径大小 : 微小肝癌 : 2cm 小肝癌 : 2cm, 5cm 大肝癌 : 5cm, 10cm 巨大肝癌 : 10cm

11 ( 二 ) 转移途径 1. 肝内播散 : 通过门静脉肝内播散 2. 血行转移 : 通过肝静脉多转移至肺部 3. 淋巴转移 : 肝门部淋巴结转移多见 4. 直接侵犯和腹腔播种

12 四 临床表现 早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿, 表现无特征性 由于多合并有肝硬化, 更容易被忽视, 早期症状有上腹部不适 胀痛 刺痛 食欲下降 乏力

13 四 临床表现肝癌的典型症状 1. 肝区疼痛持续性钝痛 刺痛或胀痛, 2. 全身和消化道症状可反射至右肩背部 癌结早期不引人注意 3. 肝肿大节坏死 破裂 出血引起, 主要表现为乏力 消瘦 中晚期肝癌最常见的体征, 约占食欲减退 腹胀, 部分病人可有恶心 呕 95%, 右上腹剧痛 压痛 肝进行性肿大, 导致右侧吐 发热 腹泻等症状, 晚期出现贫血 膈肌抬高 肝浊音界上升 在部黄疸 腹水 下肢浮肿 皮下出血及恶病分病人, 肝区包块及肝肿大为首质 发症状

14 五 辅助检查 1. 血清学检测 : 1AFP: 为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一, 阳性率 60~90% >500ng/ml 持续一个月以上, 并能排除妊娠, 活动性肝病, 生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌 2 其它 :γ- 谷氨酰转肽酶, 硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶, 由于缺乏特异性, 多作为辅助诊断

15 2. 影像学检查 (1)B 超 : 可显示肿瘤的大小, 形态, 所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等, 其诊断符合率可达 84%, 能发现直径 2 厘米或更小的病变, 是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法

16 2. 影像学检查 (2)CT : 分辨率高, 可检出直径约 1 厘米左右的早期肝癌, 应用增强扫描有助与血管瘤鉴别 对于肝癌的诊断符合率高达 90%

17 2. 影像学检查 (3) 血管造影 : 对血管丰富的癌肿, 有时可显示直径为 0.5~1 厘米的占位病变, 其诊断正确率高达 90% 可确定病变的部位 大小和分布, 特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者

18 2. 影像学检查 (4) 核磁共振成象 : 诊断价值与 CT 相仿, 可获得横断面 冠状面和矢状面图象, 对良 恶性肝占位病变, 特别是与肝血管瘤的鉴别优于 CT, 且无需增强即可显示肝静脉和门静脉

19 3. 肝活检 3. 穿刺活检 : 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义, 目前多采用在 B 型超声引导下行细针穿刺, 有助于提高阳性率, 但有导致出血, 肿瘤破裂和针道转移等危险

20 六 肝癌的鉴别诊断 肝血管瘤 : 无肝炎病史 CT 可见典型的早到迟退现象,AFP 阴性 肝硬变 : 鉴别困难, 依靠 AFP, 活检及定期观察 继发性肝癌 : 病情进展较缓慢, 有原发病的改变,AFP 阴性, 典型的转移病灶为牛眼征改变

21 六 肝癌的鉴别诊断 肝脓肿 : 感染表现,AFP 阴性, 血象升高, 抗感染治疗有效 肝包虫病 : 牧区生活史或牛羊狗接触史, Cassoni 实验阳性,CT 可见子囊, 边界清楚 肝脏邻近器官肿瘤 :AFP, 必要时行剖腹探查

22 七 处理原则 1. 早期发现 早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗, 是提高疗效的关键 2. 早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法 3. 对无法手术的中 晚期肝癌, 可根据病情进行栓塞 冷冻 中医中药治疗和化疗

23 1. 手术治疗 : 主要适应于直径小于 5 厘米的肝癌, 估计病变局限于一叶或半肝, 无严重肝硬变, 临床上无明显黄疸 腹水或远处转移, 肝功能及代偿好, 全身情况及心 肺 肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术

24 2. 介入治疗 : 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗, 可使肝癌缩小, 部分病人可因此而获得二期手术切除的机会, 少数患者可以达到治愈 采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下, 行肝动脉栓塞化疗, 具有可以反复多次施行的特点

25 3. 无水酒精注射 : 在 B 超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射, 能使肿瘤脱水 凝固 坏死, 适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者, 一般需要重复注射数次

26 4. 冷冻治疗 : 对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤, 可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗, 通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏, 达到治疗或减轻的目的

27 5. 热凝固治疗 : 通过微波或射频, 在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性, 达到治疗肝癌或肝癌减轻的目的, 其适应症与冷冻治疗相同

28 6. 放射治疗 7. 化学治疗 8. 免疫治疗 9. 中医中药治疗

29 八 护理 ( 一 ) 护理评估 ( 二 ) 护理诊断及医护合作性问题 ( 三 ) 护理目标 ( 四 ) 护理措施 ( 五 ) 护理评价

30 ( 一 ) 护理评估 1. 术前评估 (1) 健康史 (2) 身体状况 (3) 心理 - 社会状况 2. 术后评估 : 手术情况 生命体征等

31 ( 二 ) 护理诊断及医护合作性问题 1. 恐惧与担忧疾病愈后和生存期有关 2. 疼痛与肿瘤生长导致肝包膜张力增加或放疗 化疗后不适及与手术有关 3. 营养失调 : 低于机体需要量与食欲减退 腹泻及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关 4. 潜在并发症 : 肝性脑病 上消化道出血 肿瘤破裂出血 感染等

32 ( 三 ) 护理目标 1. 病人恐惧缓解或减轻, 能正确面对疾病 手术和预后, 积极配合治疗和护理 2. 疼痛减轻或缓解 3. 能主动进食富含蛋白 能量 膳食纤维等营养均衡的食物或接受营养支持治疗 4. 未出现并发症, 或得到及时发现和处理

33 ( 四 ) 护理措施 ( 一 ) 术前护理 ( 二 ) 术后护理 ( 三 ) 肝动脉插管化疗病人的护理 ( 四 ) 健康教育

34 ( 一 ) 术前护理 1. 一般护理饮食 环境等 2. 疼痛护理 3. 心理护理止痛, 术后 48h 病情允许可取半卧位

35 ( 二 ) 术后护理 1. 一般护理 2. 病情观察术后 24h 内应平卧, 3. 体液平衡的护理避免剧烈咳嗽 4. 引流管的护理准确记录 24h 出入量 5. 预防感染 6. 肝性脑病的预防和护理

36 6. 肝性脑病的预防和护理 (1) 避免肝性脑病的诱因 (2) 禁用肥皂水灌肠如上消化道出血 高蛋白 (3) 饮食 感染 便秘 应用麻醉口服新霉素或卡那霉素 ; (4) 剂 镇静催眠药及手术等 使用降血氨的药物 ; (5) 给予富含支链氨基酸的制剂或溶液 ; (6) 肝昏迷者限制蛋白质摄入 ; (7) 便秘者可口服乳果糖 ;

37 ( 三 ) 肝动脉插管化疗病人的护理 1. 解释 2. 做好导管护理 3. 拔管护理 1 妥善固定和维护导管 ;2 严 3. 拔管后格无菌, 加压压迫穿刺点 ;3 防止导管堵塞 1h, ;4 肢体制动密切观察 6h, 卧床休息, 如有变化 24h,, 立即报防止局部形成血肿 告医生

38 ( 四 ) 健康教育 1. 注意防治肝炎, 不吃霉变食物 2. 坚持后续治疗 3. 营养 4. 保持大便通畅, 预防血氨升高 5. 休息与活动 6. 自我观察和定期复查 7. 心理支持

39 ( 五 ) 护理评价 1. 病人能否正确面对病症 手术和预后 2. 病痛是否疬或缓解 3. 营养状况是否改善, 体重是否稳定或有所增加 4. 神志是否清醒, 生命体征是否平衡, 循环容量是否充足, 尿量是否大于 30ml/h 并发症能否得到及时发现和治疗

40 患者, 男性,50 岁, 有慢性肝炎病史 20 年, 肝区隐痛 3 个月, 食欲减退, 消瘦乏力 体检 : 贫血貌, 肝右肋下缘可触及, 质硬, 轻度压痛 实验室检查甲胎蛋白阳性,B 超和 CT 检查发现肝右叶 5cm 占位, 肝肾功能基本正常 请分析案例分析 : : (1) 该病人可能的诊断是什么? (2) 该病人存在的主要护理诊断是什么?( 三个 ) (3) 应给予哪些护理措施?

41 复习题 1. 原发性肝癌多见于男性, 好发年龄最多见的是 B A 岁 B 岁 C 岁 D 岁 E 岁

42 2. 患者男性,50 岁 有慢性肝炎病史 20 年, 肝区隐痛 3 个月, 食欲减退, 消瘦乏力 体检 : 贫血貌, 肝右肋下缘可触及, 质硬, 轻度压痛 实验室检查 : 甲胎蛋白阳性,B 超和 CT 检查发现肝右叶 5cm 占位, 肝肾功能基本正常 该患者可能的诊断是 A A. 原发性肝癌 B. 继发性肝癌 C. 阿米巴性肝脓肿 D. 肝囊肿 E. 细菌性肝脓肿

43 3. 患者男性,41 岁 乙肝史 10 年余, 近来自觉右上腹胀痛, 首选的检查是 A.MRI B.B 超 B C. 肝动脉造影 D. 核素肝扫描 E. 腹腔镜

44 患者男性,65 岁 结肠癌术后 1 年, 近来出现乏力 消瘦伴肝区隐痛 B 超发现肝右前叶单个直径 5cm 占位 否认肝炎史 (4-6 题共用题干 ) 4. 以下最可能阳性的指标是 D A. 谷丙转氨酶 B. 谷草转氨酶 C. 甲胎蛋白 D. 癌胚抗原 E. 乳酸脱氢酶

45 5. 如确诊为转移性肝癌, 以下最不可能为阳性的指标是 : A. 甲胎蛋白 B. 谷草转氨酶 C. 谷丙转氨酶 D. 癌胚抗原 E. 乳酸脱氢酶 A

46 6. 关于继发性肝癌论述正确的是 : A. 多由腹腔内肿瘤转移 B. 多为单发结节 A C. 多能找到原发病灶 D.AFP 多阳性 E. 多能手术切除

47 7. 患者男性,50 岁 患肝硬化 10 年, 近 2 个月出现肝区持续疼痛, 腹部检查肝增大, 可触及结节, 腹腔穿刺腹水呈血性 该患者可能并发了 B A. 肝肺综合征 B. 原发性肝癌 C. 中毒性休克 D. 上消化道出血 E. 肝肾综合征

48 8. 患者男性,65 岁 肝癌肝叶切除 术后第 1 天, 患者感心慌 气促 出冷汗, 血压 12/8KPa, 首选应 考虑 A. 胆汁性腹膜炎 B. 肠梗阻 C C. 肝断面出血 D. 膈下脓肿 E. 阑尾炎

49 患者男性,50 岁 右上腹胀痛 3 个月伴黄疸 3 周 体检 : 肝肋下 3cm, 剑突下 4cm, 质硬, 移动性浊音 (+) B 超 : 肝内有一占位性病变 (9-11 题共用题干 ) 9. 最可能的诊断为 A A. 肝癌 B. 肝硬化 C. 细菌性肝脓肿 D. 胆总管结石 E. 肝炎

50 10. 最有助于诊断的定性检查是 A. 乙肝五项检查 B. 腹部 X 线检查 C. 肝功能检查 D. 甲胎蛋白 E.CT 检查 D

51 11. 患者接受介入治疗前, 以下护理措施错误的是 : A. 备好所需物品及药品 D B. 穿刺处皮肤准备 C. 纠正低蛋白血症 6-8 小时 D. 术前禁食 12 小时 E. 了解出凝血时间 血象 肝肾功能 心电图等检查结果

52 12. 患者男性,60 岁 20 年前曾患肝炎 近 2 个月来食欲缺乏 消瘦 肝区疼痛明显 查体 : 轻度黄疸, 面部有蜘蛛痣 腹膨隆, 肝肋下 2cm 剑突下 4cm, 质硬, 压痛 ; 脾肋下 3cm; 移动性浊音阳性 拟诊为肝癌 现首先应检测的是 B A. 血氨 B. 甲胎蛋白 C. 血清胆红素 D. 血清白蛋白 E. 血清 ALT 和 AST

53 患者男性,56 岁 过去有嗜酒及慢性肝炎史, 近 2 个月食欲不振 低热 消瘦 乏力 右上腹胀痛并扪到肿块 体格检查 : 肝肋下 3cm, 质硬, 无腹水 B 超检查发现患者肝右叶中央单个 10cm 12cm 占位,AFP 升高, 肝肾功能正常 诊断为原发性肝癌 (13-18 题共用题干 ) 13. 与原发性肝癌发生关系最大的是 B A. 胆道感染 B. 肝炎后肝硬化 C. 血吸虫性肝硬化 D. 酒精中毒性肝硬化 E. 肝良性肿瘤

54 14. 首选的治疗方案为 A. 手术切除 B. 全身化学治疗 C. 介入治疗 D. 局部无水乙醇注射 E. 放射治疗 C

55 15. 患者 2 小时前突然全腹痛, 出冷汗 检查发现患者有腹胀, 右上腹轻压痛及反跳痛, 移动性浊音阳性 可能的诊断为 A. 肝硬化 腹水继发感染 B. 应激性溃疡穿孔合并出血 C C. 肝癌破裂 D. 急性出血坏死性胰腺炎 E. 细菌性肝脓肿

56 16. 首先应采取的措施是 B A. 立即通知医师 B. 测量生命体征 C. 补液 输血 D. 做好急诊手术的各项准备 E. 应用止血剂

57 17. 患者经治疗后病情稳定, 且经治疗肿瘤明显缩小至 5cm 6cm, 肝肾功能基本正常, 无远处转移, 行肝叶切除术, 术后护理措施中错误的是 A. 常规需间歇吸氧 B. 专人护理 C. 早期下床活动 C D. 口服新霉素或卡那霉素 E. 适量补充白蛋白和血浆

58 18. 患者肝叶切除术后, 出现嗜睡 烦躁不安 黄疸, 应考虑 A. 膈下脓肿 B. 内出血 C C. 肝性脑病 D. 胆汁性腹膜炎 E. 胆道感染

59 19. 原发性肝癌主要转移的部位是 A. 肝内 A B. 肺 C. 左锁骨上淋巴结 D. 骨 E. 腹腔内种植

60 20. 肝癌患者最常见和最主要的症状是 A. 肝区疼痛 A B. 低热 C. 腹胀 乏力 D. 食欲缺乏 E. 消瘦

61 21. 肝癌介入治疗术后穿刺侧肢体应制动的时间为 A.1 小时 B.2 小时 C.4 小时 D.6 小时 E.1 天 D 沙袋压迫时间

62 22. 肝癌患者术前肠道准备最主要的目的是 A. 预防术中污染 C B. 有利切口愈合 C. 预防术后血氨增高 D. 预防术后肠道感染 E. 预防腹腔脓肿的形成

63 小结 一 概述二 病因三 病理生理四 临床表现 五 辅助检查六 鉴别诊断七 处理原则八 护理

64 谢谢大家!

1 2 3 掌握原发性肝癌的临床表现 处理原则及护理 熟悉原发性肝癌的相关检查 了解原发性肝癌的病因 病理 原发性肝癌 (primary liver cancer) 是我国常见的恶性肿瘤之一, 分别居男 女性恶性 肿瘤的第三 四位 尚未完全清楚, 目前认为可能与下列因素有关 1. 病毒性肝炎 : 乙

1 2 3 掌握原发性肝癌的临床表现 处理原则及护理 熟悉原发性肝癌的相关检查 了解原发性肝癌的病因 病理 原发性肝癌 (primary liver cancer) 是我国常见的恶性肿瘤之一, 分别居男 女性恶性 肿瘤的第三 四位 尚未完全清楚, 目前认为可能与下列因素有关 1. 病毒性肝炎 : 乙 1 2 3 掌握原发性肝癌的临床表现 处理原则及护理 熟悉原发性肝癌的相关检查 了解原发性肝癌的病因 病理 原发性肝癌 (primary liver cancer) 是我国常见的恶性肿瘤之一, 分别居男 女性恶性 肿瘤的第三 四位 尚未完全清楚, 目前认为可能与下列因素有关 1. 病毒性肝炎 : 乙型肝炎病毒感染 丙型肝炎病毒感染 2. 肝硬化 3. 黄曲霉素 4. 饮水污染 ( 微囊藻类毒素 )

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