超声技术评估颈动脉粥样硬化

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1 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 4 月第 8 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,2014,Vol.8,No 鼻整形植入材料的研究及进展综述庸琦崔磊摘要随着 1955 年日本的 Nishihata 首先报道了隆鼻手术, 随后在全国整形医师的共同努力下, 近年来已取得了空前的发展随着生物材料在临床上的研究与应用极大地促进了隆鼻手术的进步, 而伴随着复合材料组织工程骨等技术的应用, 隆鼻手术有了更大的提高相信随着组织工程的进步, 隆鼻手术在未来将能够不断发展壮大关键词鼻成形术 ; 生物相容性材料 ; 人工材料 Developments of research for implant material in rhinoplasty Yong Qi, Cui Lei. Department of Plastic and Aesthetic Surgery, the First Affiliated Hospital to Xinjiang Medical University, Urumqi , China Corresponding author: Cui Lei, cuileite@aliyun.com Abstract Japanese professor Nishihata reported the augmentation rhinoplasty firstly in 1955, then we have made a unprecedented development in plastic surgeon by the efforts of all orthopedists in China in recent years. Basic research and clinical application of biomaterials have greatly promoted the development of augmentation rhinoplasty. Moreover, with the development of composite materials and bone tissue engineering use in clinical, augmentation rhinoplasty has improved significantly. We believe that with the tissue engineering further improved, augmentation rhinoplasty will be developed continuously. Key words Rhinoplasty; Biocompatible materials; Artificial materials 鼻子是面部最突出的部分, 从正面观察, 最引人注目的是眼睛, 而从侧面看, 则鼻子给人的印象最为深刻作为黄色人种的中国人其面部的特征是脸型宽阔扁平鼻梁低, 无立体感, 显得颧骨突出, 破坏了颜面的整体美感通过手术调整鼻的大小和高度, 改变鼻的外观, 令颧骨不显突出, 也协调了鼻与口的关系, 使审美平面正常, 同时还可以部分矫正内眦赘皮, 让眼睛更加明亮所以鼻的整容手术改变了面部的比例关系, 从而使人的面貌与气质发生改变隆鼻术已有百余年历史, 曾先后使用过多种充填材料美容隆鼻术, 选材以方便不易吸收或变形硬度适中生物相容性和组织相容性好无毒性无致癌性无免疫性必要时容易完整取除的组织或组织代用品为标准隆鼻材料曾报道有很多种, 多年来用于临床的有自体肋软骨头耳软骨 DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 乌鲁木齐, 新疆医科大学第一附属医院整形美容科通讯作者 : 崔磊, cuileite@aliyun.com 自体骨自体筋膜真皮自体脂肪固体硅橡胶液体硅胶羟基磷灰石微粒人工骨膨体聚四氟乙烯金属及合金聚甲基丙烯酸甲酯高密度聚乙烯组织工程骨异体软骨等现将各类材料的研究及应用进展综述如下一人工合成材料 1. 金属及合金 : 金属及合金最早用于鼻和面部的骨骼固定或支持, 但其质地坚硬可塑性差难以用于鼻整形随后不锈钢大多被钛合金和钴铬镍合金取代, 此类材料制成的钉种植体及板材系列骨融合性好, 保证无菌及固定良好的情况下, 术后几乎无炎性反应, 且其耐腐蚀性强, 诊断成像阻射小, 在全鼻修复中用于颅盖骨的移植固定效果显著 2. 硅胶 : 硅胶是由硅氧及有机根等单体聚合而成的一族有机聚硅氧烷, 为聚硅酮的一种硅胶具有良好的理化稳定性和物理惰性, 长期置入体内, 能耐组织液腐蚀, 不被机体代谢吸收和降解, 还具有疏水性透气性耐热性, 较好的血液和组织相容性以及良好的可塑性常用的硅胶材料有固态硅橡胶及液态硅橡胶两种 (1) 医用固体硅橡

2 1352 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 4 月第 8 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,2014,Vol.8,No.7 胶优点有 : 具有良好的生物相容性和稳定性, 易雕塑, 一旦发生并发症易取出 ; 植入的硅橡胶不会被组织吸收, 并且还较柔韧, 软硬度适中, 不易弯曲变形, 价格低廉, 因而被临床广泛采用缺点是置入人体后会形成包膜, 存在一定的并发症如 : 假体飘浮晃动下坠歪斜甚至撑破皮肤假体外露包膜挛缩感染等 [1] (2)1963 年 Conuary 和 Goulian 首先用液体硅胶注射隆鼻其优点是无需切口, 简单易行但常出现局部红肿皮肤破溃形成脓肿和肉芽肿等严重并发症, 由于液体硅胶注入组织后, 在固化前已向邻近组织间隙渗透, 与正常组织相互交织, 一旦出现并发症, 很难彻底清除, 可导致毁容 [2] 因此此技术现已基本停用 3. 膨体聚四氟乙烯 (eptfe): 膨体聚四氟乙烯为一种惰性的膨体聚合物, 其内部由许多聚四氟乙烯结节组成, 结与结之间有细小的纤维多方向立体交织在一起, 并具有超微的多孔结构, 微孔直径约 30 μm [3] 这些微孔允许组织长入, 使其制动并被机体免疫系统接受膨体聚四氟乙烯材料具有以下优点 :(1) 膨体材料的质感与正常鼻体组织接近, 术后自然 ;(2) 膨体材料特殊的微孔结构, 可与组织融为一体, 固定性好 ;(3) 膨体材料生物相容性好, 吸收率低, 感染率低 [4] ;(4) 膨体材料无硅胶的透明感 ;(5) 膨体材料质量轻, 无明显下坠感膨体聚四氟乙烯的缺点是由于柔软而不足以提供结构支撑力, 如抬高鼻尖和鼻小柱等, 并且一旦发生问题, 取出困难, 成本高, 价格昂贵莫建 [5] 民等通过对 144 例患者经 1~4 周的随访, 证实该材料尤其适合硅橡胶隆鼻术后鼻尖部张力过大导致 [6] 鼻尖皮肤变薄的患者 ;Godin 等在 10 年临床经验中对 309 例利用此材料的回顾性研究显示 : 鼻中隔穿孔术前感染的患者是利用膨体聚四氟乙烯隆鼻的禁忌证 4. 高密度聚乙烯 :Medpor 材料为多孔超高分子聚乙烯生物材料制成的外科种植体材料, 材料内含有多个小孔, 当其植入体内后, 血管可很快长入其微孔内, 完成血管化过程, 从而增加了高密度聚乙烯作为植入材料的机械稳定性 [7] 它可以任意切割和塑形, 因此可满足各种歪鼻畸形的整形手术 Medpor 应用于鼻整形术的植入物的优点在于 :(1) 生物相容性好, 可与鼻部软组织完全一体化 ;(2) 理化性质相当稳定, 无气化老化或其他毒性反应 [8] ; (3) 多孔性特点为纤维血管等软组织提供生长支架, 有利于免疫防御功能, 不易感染 ;(4) 易塑形, 其产品化的鼻模假体经热生理盐水浸泡后可修整和塑形, 冷却后在体温下保持所塑形态不变, 植入后外观过渡自然其缺点在于 :(1) 材料表面粗糙, 植入时与组织之间产生的摩擦阻力较大, 加重组织的损伤 ;(2) 材料较硬性, 易穿透 ;(3) 特殊情况下取出困难 Niechajev [9] 通过长达 16 年的研究证实, 在使用该材料隆鼻的 106 例随访者中, 最终的外观形态满意, 鼻背皮肤光泽自然, 并发症低, 效果良好 5. 羟基磷灰石人工骨 (HA):HA 是一种磷酸钙材料, 为不吸收生物陶瓷, 其化学成分物化性能等与人工骨极其相近近年来经过改进, 临床上用羟基磷灰石超微粒分子注射隆鼻, 效果显著其主要优点为 :(1) 组织相容性好毒性低可塑性强机械强度高异物反应少, 并可诱导骨再生, 具有高度的生物相容性 [10] ;(2) 机械性能好, 颗粒分布均匀无微孔 ;(3) 稳定性好, 不溶解, 不降解, 在体内不被吸收 HA 既可单独使用, 也可与其他材料混合应用于临床随着其在临床上的广泛应用,HA 用于鼻整形的局限性也日益暴露 : (1) 材料不能在术前根据需要塑形, 只能在植入过程中凭借术者的实际临床经验用手指挤压揉按来达到所需形状, 增加了手术的难度, 且植入量不当, 即影响最终效果 ;(2) 材料呈沙粒状, 黏合度低, 在进行鞍鼻整形时操作较困难, 且材料重力较大, 术后远期可发生移位 ;(3) 材料生物相容 [11] 性好, 特殊情况下需完全清除非常困难 Stupak 等研究表明此种材料一般较宜适用于鼻部微小缺损的修复 6. 聚甲基丙烯酸甲酯 : 俗称有机玻璃, 是一种热塑性丙烯酸树脂类塑料, 其用于临床优点为 : 质硬而轻透明耐光不导电不导热能透过 X 射线机械性能良好火烤下易塑形曾是隆鼻等充垫的常用材料材料用于临床的缺点为 :(1) 材料组织相容性差, 远期易形成纤维包膜 ;(2) 材料刺激性较大, 植入后炎症反应较明显 ;(3) 市场上无鼻成型假体出售, 自行加工则工艺繁琐目前临床应用很少二生物组织材料 1. 自体软骨 : 自体软骨作为隆鼻材料, 已有 100 多年历史临床上应用自体软骨隆鼻者较应用自体骨隆鼻者多见, 最常见用于鞍鼻的修复以及不能耐

3 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 4 月第 8 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,2014,Vol.8,No 受硅胶假体的患者移植用的自体软骨通常取自于自体鼻中隔软骨自体耳软骨和自体肋软骨其应用于临床优点为 :(1) 生物耐力好, 抗感染能力强, 易成活 ;(2) 弹性好, 易雕刻成形, 膨出及吸收等不良反应的发生率低 ;(3) 不发生排异反应, 有一定的生物强度, 可作为支撑结构其缺点为 :(1) 材料易于发生变形, 影响最终效果 ;(2) 切取自身软骨, 会遗留供区瘢痕, 严重的可发生胸廓软化肺膨胀不全及气胸等不良反应 ;(3) 开辟第二术野, 加大了术后感染的概率 ;(4) 术后植入软骨因内聚应力的作用, 一侧的完整性被破坏时即可引起鼻部的变形卷曲 [12] ;(5) 取材量有限, 不易塑形, 移植骨未与鼻骨紧密连接时易被吸收, [13] 故未被广泛应用姚顺利等采用自体软骨与膨体聚四氟乙烯联合应用技术, 通过对 20 例患者随访一段时间后, 证明应用自体鼻中隔软骨和耳软骨及膨体聚四氟乙烯行鼻部美容整形, 能从根本上改变外鼻形态 2. 自体骨 : 自体骨组织隆鼻多用于较严重的鞍鼻自体骨的来源多取自髂骨肋骨颅骨外板胫骨腓骨下颌骨外板等, 其中应用最多的是髂骨因为髂骨取骨较方便, 供骨量较大, 且供区的生理功能无明显影响自体骨应用于临床其优点为 :(1) 抗感染能力强, 无排斥反应 ;(2) 吸收率低, 取材部位瘢痕隐蔽, 移植物不变形, 术后效果逼真 ;(3) 质硬可用于结构支撑 Karacaoğlan [14] 等对 14 例患者进行自体髂骨移植, 通过 1~4 年的 [15] 随访,Hodgkinson 等对 31 例患者应用自体尺骨移植, 通过 15 年的随访, 均表明自体骨在隆鼻技术中未发现明显的骨吸收使用自体骨存在的缺点在于应用自体骨移植行鼻成形术通常需要开辟第二术野, 因此, 可伴发远隔部位的瘢痕疼痛等, 另自体骨硬度大难雕刻, 均在一定程度上限制了自体骨骨移植的应用 3. 自体筋膜 : 筋膜的供区可取自自体的颞浅筋膜阔筋膜等在我国临床上常采用自体筋膜脂肪组织片固定于雕刻好人工鼻假体鼻尖部后联合植入隆鼻腔隙, 以达到了满意的手术效果 [16] 而国外 [17-18] 学者们常用颞筋膜包裹切碎的自体软骨, 形成复合假体并达到以下用途 :(1) 掩饰驼峰切除术后遗留的不光滑的鼻背骨架结构 ;(2) 用作皮下填充物, 防止皮下粘连 ;(3) 修复小缺损, 纠正不规则畸形 ;(4) 修复鼻侧壁缺损并纠正不对称畸形 ;(5) 用于填充鼻尖 ;(6) 掩饰鼻背固块移植物的生硬边缘 ;(7) 纠正过分的鼻切除缩小整形 ;(8) 增加皮肤变薄者的皮肤厚度 Karaaltin [19] 等在 23 例患者中通过应用自体阔筋膜行隆鼻整形术, 经历 14~35 个月随访, 得到术后效果满意, 无并发症发生鼻成形术中, 单纯的筋膜移植只适于修饰较小缺损, 不能用于较大缺损的修复 4. 自体真皮 : 自体真皮组织具有较充足的来源, 质软结构致密而富有弹性, 且毛细血管密布而易于成活等特点埋植于深组织后, 短期内便可与周围组织之间建立良好的血运关系真皮移植虽然易于成活, 但成活后存在的最大的问题就是, 在存活成功后会有不同程度的吸收有实验表明, 四层真皮重叠移植,3 个月后吸收几乎为 100%, 故一般认为真皮移植重叠层次越少越好 [20] 临床上应用自体真皮包裹硅胶假体鼻尖部以增加鼻尖部的组织厚度, 使原来鼻假体有可能对鼻尖部皮肤某一点的张力作用, 改变成为成片的组织支撑作用, 既能避免隆鼻术后由于重力作用使假体自鼻尖部膨出, 又能避免硅胶鼻假体对鼻尖部皮肤的直接作用, 另 [21] 外还可以增加鼻尖部高度苏芳等将自体真皮联合硅胶假体修复隆鼻术后鼻尖皮肤变薄的问题, 在 21 例患者中, 经过术后 6~12 个月随访效果明显且持久 5. 自体脂肪 : 自体脂肪颗粒注射移植术, 是指将人体脂肪较丰厚的部位, 如人腿臀腹等处的脂肪, 用湿性真空吸脂方法吸出, 经过特殊处理成纯净脂肪颗粒后, 注射植入需要改变的有缺陷的受区内, 以改变完善受区的形态的一种手术方法自体脂肪颗粒移植有广泛的适应证, 因为其优点较多 :(1) 生物相容性好, 取材容易, 组织来源丰富, 操作简便, 安全可靠, 移植物易于成活 [22] ;( 2) 创伤小, 供受区都不留明显瘢痕, 可重复注射, 易于塑形其缺点是有一定的吸收率 :50%~60%, 通过 3~4 个月时间间隔再次注射, 可以实现长时间的维持 [23] Cárdenas 等 [24] 2 年中对 78 例患者进行鼻部自体颗粒脂肪注射术, 以修饰鼻部微小缺损, 最终 77 例表示满意, 术后未见感染血肿等明显并发症但此种移植物仅适用于较小缺损的修复, 如鼻根隆起但鼻骨与鼻软骨交界点即鼻背最突出点以下至鼻尖处, 不宜注射脂肪颗粒. 因为该段鼻背软组织渐厚, 自体脂肪作为软组织填充物可加重鼻头肥厚外观

4 1354 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 4 月第 8 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,2014,Vol.8,No.7 6. 同种异体软骨 : 包括新鲜尸体的骨和软骨组织, 牛的肋骨及猪耳软骨等, 经过特殊处理后, 用作隆鼻的充填材料同种异体软骨具备了自体软骨的一些优点, 如 : 组织相容性好, 抗感染能力强, 很少发生假体移动等同时弥补了自体软骨移植供给量有限开辟第二术野的损伤等不足由于其仍有发生排异反应的可能, 及对于传染性疾病的恐惧, 另还存在有不同程度的吸收, 质量难以保证, 长期效果不佳在一定程度上限制了异体肋软骨的 [25] 应用 Razmpa 等将同种异体骨作为支撑联合应用 Medpor 材料, 在 32 例隆鼻患者中随访 1 年后结果为 : 超过 84% 的患者对结果满意, 只有 1 例因感染后取出假体 7. 脱细胞异体真皮 : 脱细胞异体真皮它取材于天然的皮肤组织, 经过特殊的理化处理, 将组织中可能引起人体植入后的免疫排异反应的所有可疑成分统统去除, 同时完整地保留了原有组织的立体支架结构, 因此它具有诱导组织生成的作用真皮片植入宿主体内, 宿主细胞在其三维支架上生长增殖, 同时分泌新的细胞外基质成分, 形成自身组织, 从而完成对缺损组织的修复和重建脱细胞异体真皮应用于隆鼻手术中, 有以下优点 :(1) 脱细胞异体真皮抗原性低, 具有良好的组织相容性, 排异反应少 ;(2) 短期内取出容易, 也具有一定的可复性, 患者的可接受性增加其缺点为 :(1) 脱细胞异体真皮质地较软, 支撑作用弱, 不能用于需要有一定支撑的患者 ;(2) 手术操作较硅橡胶相对复杂一些 ;(3) 植入后存在一定的吸收率, 但是一年后吸收率趋于稳定 [26-27] 8. 组织工程骨和软骨 : 组织工程学是 20 世纪 80 年代兴起的学科, 其基本原理是应用种子细胞. 在生物支架上培植和扩增, 以构建正常的自体组织组织工程骨近年来已取得快速的发展, 先后有多例 [28] 各个领域的报道 Yanaga 等将患者约 1 cm 2 的软骨取出, 用胶原酶处理后进行培养得到软骨细胞, 培养的软骨细胞以软凝胶的形式注射至鼻背骨膜, 经 2~3 周, 固体的软凝胶形成一个成熟的软骨从而完成隆鼻术经过长达 6 年对 75 例患者进行随访, 隆鼻效果良好, 也无其他并发症发生这项技术的优点为 :(1) 移植物为自体软骨细胞 ;(2) 无术后异物感 ;(3) 供区损伤小 ;(4) 可以培养出足够量的自体软骨细胞 ;(5) 移植通过注射完成, 形状和体积都易于调整其缺点为 :(1) 需要一定的培养期 ;(2) 费用高 ;(3) 存在移植物吸收的风险 ;(4) 如果注入过多则需要通过手术去除 ; (5) 因移植时软骨组织呈凝胶状, 其术后形态会受到鼻背的移植腔穴和外固定绷带的影响目前, 在我国所应用的隆鼻材料中, 绝大多数是固体硅橡胶它是一种惰性物质, 化学性质稳定, 经过十多年应用和观察, 证明只要质量有保障, 并无毒性及致病性, 手术后产生排异反应者, 只有极少数同时, 它还有以下优点 : 手术操作相对简单 ; 随着成形的鼻模型的出现, 塑形也更加方便 ; 可以完整取出 ; 出现术后并发症和外观不理想时, 处理起来也较为简单方便正因为如此, 固体硅橡胶已被广泛接受, 并得到了普遍的应用作为隆鼻材料, 自体骨和软骨组织在我国无论是低鼻还是单纯性鞍鼻, 应用都很少 [29] 而在国外, 则应用较多其原因是在高加索人中, 需要施行隆鼻手术者, 多为鞍鼻患者, 其植入支架往往需很厚很大, 同时西方人对硅胶的排斥率又较东方人大, 应用硅胶相对来说安全性较低对于人体来说, 自体骨和软骨组织是安全的但此方法需采取肋软骨和髂骨, 患者较痛苦, 对人体也造成了一定的伤害, 而且还存在着远期的吸收和变形的问题对于黄种人来说, 仅仅是为了改善容貌, 而采用自体的组织, 往往是得不偿失的, 一般情况下, 患者也是不情愿的除非是患者排斥固体硅橡胶或者硅橡胶隆鼻失败后的修补手术目前, 常用的隆鼻材料多硬度弹性单一, 不能符合鼻部的正常解剖和功能要求为此, 随着组织工程技术的不断发展, 更多的学者正在研制硬度和弹性适宜的复合型材料, 将自体组织与人工材料相结合, 整合不同材料, 取长补短, 优势互补, 将不同材料的价值发挥到极致, 以最大化地提升整形效果, 取得较好的临床应用相信在组织工程技术的进步当中, 未来我们会取得更加理想的移植材料来促进整形相关学科的发展参考文献 [1] 王培生, 王增顺, 沈恒丽. 固体硅胶隆鼻术临床分析 [J]. 中国实用医药, 2012, 7(13): [2] 宋建星, 邢新, 刘军, 等. 注射法硅胶隆鼻术后并发症及其治疗 [J]. 实用美容整形外科杂志, 2001, 6(3): [3] 李焕启, 陈洪福. 膨体聚四氟乙烯在鼻整形术中的应用 [J]. 浙江创伤外科, 2008,13(5): [4] Inanli S1, Sari M, Baylancicek S. The use of expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) in rhinoplasty[j]. Aesthetic Plast Surg, 2007, 31(4):

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