全民健康保險醫療費用審查注意事項部分規定修正規定 第一部醫院醫療費用審查注意事項貮 全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項一 通則 (99/1/1) ( 三 ) 疾病分類編碼審查原則 1 Tw-DRG 之疾病分類代碼以 ICD-9-CM/PCS 2001 年版 ICD-10

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1 第七條第五條第一項同意書及申請書, 當地主管機關應保存五年 當地主管機關對於金融機構查詢資料之紀錄應予保存及稽核, 並定期報請中央主管機關備查 ; 必要時, 中央主管機關得派員調閱相關資料進行抽查 第八條當地主管機關及金融機構對於查詢 取得 處理及利用之必要資料, 應盡善良管理人之注意義務, 遵守資訊安全相關規範, 並確實辦理資料安全作業, 確保必要資料之安全 第九條當地主管機關及金融機構對於查詢 取得 處理及利用之必要資料, 應予保密 第十條當地主管機關及金融機構對於必要資料之查詢 取得 處理及保管方式等, 應建立內部規範, 依業務性質設定各級人員之存取權限, 定期檢視其妥適性, 相關機制並應納入內部控制及稽核制度 第十一條本辦法所定必要資料之提供, 主管機關得會商金融監督管理委員會委由銀行法所定經營銀行間徵信資料處理交換服務事業 ( 以下簡稱徵信事業 ) 辦理之 第八條至前條規定, 於徵信事業準用之 第十二條當地主管機關 金融機構及徵信事業違反本辦法或相關法令規定, 致事業單位受有損害者, 應負損害賠償責任 第十三條本辦法之書表格式, 由中央主管機關定之 第十四條本辦法自發布日施行 本則命令之總說明及對照表請參閱行政院公報資訊網 ( 行政規則 衛生福利部中央健康保險署令 中華民國 104 年 6 月 26 日 健保審字第 號 修正 全民健康保險醫療費用審查注意事項 部分規定, 並自中華民國一百零五年一月一日生效 附修正 全民健康保險醫療費用審查注意事項 部分規定 署 長黃三桂 29810

2 全民健康保險醫療費用審查注意事項部分規定修正規定 第一部醫院醫療費用審查注意事項貮 全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 案件審查注意事項一 通則 (99/1/1) ( 三 ) 疾病分類編碼審查原則 1 Tw-DRG 之疾病分類代碼以 ICD-9-CM/PCS 2001 年版 ICD-10-CM/PCS 2014 年版為依據 (105/1/1) 2 至 8 略 29811

3 附表十九 序號 ICD-9-CM 全民健康保險特定疾病之住院基本要件 中央健康保險局 84 年 2 月 28 日健保醫字第 號公告 衛生福利部中央健康保險署 104 年 6 月 26 日健保審字第 號函令修正 ( 生效 ) 基本住院要件主要診斷疾病名稱 ICD-10-CM/PCS ( 符合其中之一 ) J20-J21 急性支氣管炎 一 成人 : Acute Bronchitis 發燒超過三天以上 J18 支氣管性肺炎 白血球 >10000(Seg>80% or Ban Bronchopneumonia, >5%) Organism Unspecified 二 小兒 : J06 急性上呼吸道感染 1 新生兒及早產兒間歇性發燒活動 Acute Upper Respiratory 力欠佳, 且白血球數約 20,000 以 Infection 上或 6,000 以下 2 嬰幼兒間歇性發燒 3 天以上且活 動力欠佳 3 反覆發燒 發冷合併呼吸急促或 四肢發紫等, 而查不出原因或有 敗血症可能性者 4 發燒及中性白血球數降到 1,000/mm, 或血小板 70,000/mm 以下, 或有其他免疫障礙 5 併發痙攣或意識不正常, 但未能 證實有中樞神經系統感染者 6 營養不良, 癌症或其他嚴重慢性 病者 493 J45 氣喘 Astahma 一 急性發作 : 1 嘴唇及指趾發紫 2 精神或意識障礙 3 肺功能降低至原最佳數值之 70% 以下 4 動脈血氧在 70 Torr 以下, 二氧化碳在 40 Torr 以上 5 呼吸困難, 對氣管擴張劑或藥物治療之反應不佳者或有氣喘重積狀態 6 併發高燒查不出原因者 7 併發肺炎 29812

4 491 J41-J42 J N20 N K K K K29 慢性支氣管炎 Chronic Bronchitis 腎結石 Renal Satone 輸尿管結石 Ureter Stone (include stone street after ESWL) 胃潰瘍 Gastric Ulcer 十二指腸潰瘍 Duodenal Ulcer 消化性潰瘍 Peptic Ulcer 胃炎及十二指腸炎 Gastritis and Duodenitis 二 慢性發作 1 藥物治療仍無法讓病人進行日常生活 2 日夜肺功能之相差在 30% 以上 3 有嚴重之先天性心臟病 風濕性心臟病 或慢性肺病者 4 營養不良或其他嚴重慢性病者 1 有呼吸困難 或意識不清現象 2 有缺氧 (PaO 2 <60) 或呼吸次數 > 30 次 /min 3 併發細菌感染者 1 合併阻塞性腎病變 ( 腎水腫或腎臟功能減退或電解質異常 ) 2 合併有感染 3 合併有頑固性疼痛 4 腎結石如無水腫 a. 結石大小直徑大於等於 0.5 cm b. 結石小於 0.5 cm, 但位置 型態於三個月內不可能排出 5 輸尿管結石如無水腫 : 無論結石大小, 在四週內於遠端輸尿管無結石移動跡象 1 發生出血或穿孔 2 發生腸阻塞現象 3 診斷有惡性傾向者 : * 經內科適當治療八至十二週後, 未能癒合之消化性潰瘍 * 經放射線學或內視鏡檢查後發現消化性潰瘍有下列病徵者 : a. 潰瘍週圍之粘膜襞形成結節狀 杵狀 融合 突然中斷 b. 潰瘍邊緣隆起 增厚 不規則或形成腫瘤 c. 經組織細胞學診斷為胃粘膜異常發生或疑有惡性細胞者 4 潰瘍頑固疼痛無法進食者 5 潰瘍急性發作時持續噁吐無法進食者 29813

5 K70 K73 K74 K75.4 K75.81 K76.0 K76.89 K76.9 肝硬化 Liver Cirrhosis 肝炎 Hepatitis H81-H83 暈眩症 Vertiginous syndromes and other Disease of Vestibular system N05-N07 腎炎及腎病變 N14-N16 Nephritis and Nephropathy N30 尿路感染 U.T.I: 597 N34 膀胱炎 Cystitis N39.0 尿道炎 Urethritis 尿道感染 I10 自發性高血壓 402 I11 Essential Hypertension 高血壓性心臟病 Hypertensive Heart Disease S06.0 腦震盪 Concussion 854 S06.1-S06.3 臚內損傷 Intracranial Injury 873 S06.8-S06.9 無合併症之頭蓋傷 S01.0 Other Open Wound of Head S01.2 S01.4-S01.9 S03.2 S08.0 S08.8 S09.12 S09.8-S09.90 S09.93 ( 前述第 7 位碼 皆須為 "A") S02.5( 第 7 位碼 皆須為 "A B") 1 急性肝炎發作 SGPT>300 以上, 或 Bilirubin>3 以上 2 發生肝昏迷 或肝腎衰竭 或低血糖 或腹水現象 3 有出血或其他併發症者 4 須作特殊治療或檢查者 1 眩暈發作致行動不便或併持續性嘔吐而無法進食或併急性聽力喪失 2 明顯自發眼振或兩側性注射眼振 3 神經耳科學檢查出現耳神經病變者 4 需實施外科手術治療者 1 有血尿 或蛋白尿, 須作特殊檢查者 2 有水腫對治療反應不佳 或有電解質異常 或酸鹼度不平衡須接受治療者 3 其他腎功能不全傾向者或迅速惡化者 1 有發燒及頻尿經藥物治療三日以上仍未改善者 2 有菌血症傾向 3 經常復發或有其他併發症或疑有先天性異常須住院檢查者 1 高血壓危機 (Hypertensive crisis) 2 併有心臟衰竭 或腎功能不全者 3 懷疑 2 高血壓頭部外傷住院要件 : 1 Glasgow Coma Scale 低於十三分 ( 含 ) 以下者 2 理學檢查 X 光檢查發現顱骨骨折者 3 電腦斷層等檢查發現顱內病變者 4 65 歲以上或 6 歲以下, 並有嚴重頭痛與嘔吐者 5 外傷後曾經有過記憶喪失或意識障礙者 6 外傷後曾經有過神經系統障礙如失語症 運動或知覺障礙者 7 外傷後曾發生癲癇症狀者 8 有頭部硬直或腦膜刺激症狀者 29814

6 S20.0 S20.2 S30.0-S30.3 ( 前述第 7 位碼皆須為 "A") 891 S81.0-S81.8 S86.0-S86.9 S86.02 S86.12 S86.22 S86.32 S86.82 S86.92 S91.0 S96.02 S96.12 S96.22 S96.82 S96.92 ( 前述第 7 位碼 皆須為 "A") 軀幹挫傷 Contusion of Trunk 膝 腿 ( 大腿除外 ) 及踝之外傷 Open Wound of knee, Leg (except Thigh) and Ankle 1 淤傷面積大於 10 5 公分者 2 產生 Rhabd omyolysis 者懷疑合併腹膜炎 腹內出血者 1 傷口長度大於 10 公分或深度大於 2 公分 2 產生 Avulsion Flap 或 Tendon Rupture 或 Hemoarthrosis 者 3 合併有神經或血管損傷或骨折者 4 為動物咬傷引起全身性不良反應者 5 大於 65 歲, 傷口大於 5 公分者 6 病人凝血因素異常者 7 受傷過程曾因失血過多產生休克或昏厥者 8 病患合併有心 肺 肝 腎功能不全者 第二部西醫基層醫療費用審查注意事項貳 各科審查注意事項 : 一 家庭醫學科審查注意事項 ( 三 ) 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 1 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 ( 詳附表十八 )(102/3/1)(105/1/1) 2 至 8 略二 內科審查注意事項 ( 三 ) 住院部分審查原則及注意事項 : 審查時應注意個案住院之必要性 住院日數之長短及病房種類 ( 如加護病房等 ) 之適當性 1 急性支氣管炎 肝炎 暈眩症等特定疾病住院, 應符合特定疾病之住院基本要件 ( 詳附表十八 )(102/3/1) (105/1/1) 2 至 10 略 29815

7 附表十八 全民健康保險特定疾病之住院基本要件 中央健康保險局 84 年 2 月 28 日健保醫字第 號公告 衛生福利部中央健康保險署 104 年 6 月 26 日健保審字第 號函令修正 序號 ICD-9-CM ( 生效 ) ICD-10-CM/PCS 主要診斷疾病名稱 基本住院要件 ( 符合其中之一 ) J20-J21 J18 J06 急性支氣管炎 Acute Bronchitis 支氣管性肺炎 Bronchopneumonia, Organism Unspecified 急性上呼吸道感染 Acute Upper Respiratory Infection 一 成人 : 發燒超過三天以上白血球 >10000(Seg>80% or Ban >5%) 二 小兒 : 1 新生兒及早產兒間歇性發燒活動力欠佳, 且白血球數約 20,000 以上或 6,000 以下 2 嬰幼兒間歇性發燒 3 天以上且活動力欠佳 3 反覆發燒 發冷合併呼吸急促或四肢發紫等, 而查不出原因或有敗血症可能性者 4 發燒及中性白血球數降到 1,000/mm, 或血小板 70,000/mm 以下, 或有其他免疫障礙 5 併發痙攣或意識不正常, 但未能證實有中樞神經系統感染者 6 營養不良, 癌症或其他嚴重慢性病者 493 J45 氣喘 Astahma 一 急性發作 : 1 嘴唇及指趾發紫 2 精神或意識障礙 3 肺功能降低至原最佳數值之 70% 以下 4 動脈血氧在 70 Torr 以下, 二氧化碳在 40 Torr 以上 5 呼吸困難, 對氣管擴張劑或藥物治療之反應不佳者或有氣喘重積狀態 6 併發高燒查不出原因者 7 併發肺炎 29816

8 491 J41-J42 J N20 N K K K K29 慢性支氣管炎 Chronic Bronchitis 腎結石 Renal Satone 輸尿管結石 Ureter Stone (include stone street after ESWL) 胃潰瘍 Gastric Ulcer 十二指腸潰瘍 Duodenal Ulcer 消化性潰瘍 Peptic Ulcer 胃炎及十二指腸炎 Gastritis and Duodenitis 二 慢性發作 1 藥物治療仍無法讓病人進行日常生活 2 日夜肺功能之相差在 30% 以上 3 有嚴重之先天性心臟病 風濕性心臟病 或慢性肺病者 4 營養不良或其他嚴重慢性病者 1 有呼吸困難 或意識不清現象 2 有缺氧 (PaO 2 <60) 或呼吸次數 >30 次 /min 3 併發細菌感染者 1 合併阻塞性腎病變 ( 腎水腫或腎臟功能減退或電解質異常 ) 2 合併有感染 3 合併有頑固性疼痛 4 腎結石如無水腫 a. 結石大小直徑大於等於 0.5 cm b. 結石小於 0.5 cm, 但位置 型態於三個月內不可能排出 5 輸尿管結石如無水腫 : 無論結石大小, 在四週內於遠端輸尿管無結石移動跡象 1 發生出血或穿孔 2 發生腸阻塞現象 3 診斷有惡性傾向者 : * 經內科適當治療八至十二週後, 未能癒合之消化性潰瘍 * 經放射線學或內視鏡檢查後發現消化性潰瘍有下列病徵者 : a. 潰瘍週圍之粘膜襞形成結節狀 杵狀 融合 突然中斷 b. 潰瘍邊緣隆起 增厚 不規則或形成腫瘤 c. 經組織細胞學診斷為胃粘膜異常發生或疑有惡性細胞者 4 潰瘍頑固疼痛無法進食者 5 潰瘍急性發作時持續噁吐無法進食者 29817

9 K70 K73 K74 K75.4 K75.81 K76.0 K76.89 K76.9 肝硬化 Liver Cirrhosis 肝炎 Hepatitis H81-H83 暈眩症 Vertiginous syndromes and other Disease of Vestibular system N05-N07 腎炎及腎病變 N14-N16 Nephritis and Nephropathy N30 尿路感染 U.T.I: 597 N34 膀胱炎 Cystitis N39.0 尿道炎 Urethritis 尿道感染 I10 自發性高血壓 402 I11 Essential Hypertension 高血壓性心臟病 Hypertensive Heart Disease S06.0 腦震盪 Concussion 854 S06.1-S06.3 臚內損傷 Intracranial Injury 873 S06.8-S06.9 無合併症之頭蓋傷 S01.0 Other Open Wound of Head S01.2 S01.4-S01.9 S03.2 S08.0 S08.8 S09.12 S09.8-S09.90 S09.93 ( 前述第 7 位碼 皆須為 "A") S02.5( 第 7 位碼 皆須為 "A B") 1 急性肝炎發作 SGPT>300 以上, 或 Bilirubin>3 以上 2 發生肝昏迷 或肝腎衰竭 或低血糖 或腹水現象 3 有出血或其他併發症者 4 須作特殊治療或檢查者 1 眩暈發作致行動不便或併持續性嘔吐而無法進食或併急性聽力喪失 2 明顯自發眼振或兩側性注射眼振 3 神經耳科學檢查出現耳神經病變者 4 需實施外科手術治療者 1 有血尿 或蛋白尿, 須作特殊檢查者 2 有水腫對治療反應不佳 或有電解質異常 或酸鹼度不平衡須接受治療者 3 其他腎功能不全傾向者或迅速惡化者 1 有發燒及頻尿經藥物治療三日以上仍未改善者 2 有菌血症傾向 3 經常復發或有其他併發症或疑有先天性異常須住院檢查者 1 高血壓危機 (Hypertensive crisis) 2 併有心臟衰竭 或腎功能不全者 3 懷疑 2 高血壓頭部外傷住院要件 : 1 Glasgow Coma Scale 低於十三分 ( 含 ) 以下者 2 理學檢查 X 光檢查發現顱骨骨折者 3 電腦斷層等檢查發現顱內病變者 4 65 歲以上或 6 歲以下, 並有嚴重頭痛與嘔吐者 5 外傷後曾經有過記憶喪失或意識障礙者 6 外傷後曾經有過神經系統障礙如失語症 運動或知覺障礙者 7 外傷後曾發生癲癇症狀者 8 有頭部硬直或腦膜刺激症狀者 29818

10 S20.0 S20.2 S30.0-S30.3 ( 前述第 7 位碼皆須為 "A") 891 S81.0-S81.8 S86.0-S86.9 S86.02 S86.12 S86.22 S86.32 S86.82 S86.92 S91.0 S96.02 S96.12 S96.22 S96.82 S96.92 ( 前述第 7 位碼 皆須為 "A") 軀幹挫傷 Contusion of Trunk 膝 腿 ( 大腿除外 ) 及踝之外傷 Open Wound of knee, Leg (except Thigh) and Ankle 1 淤傷面積大於 10 5 公分者 2 產生 Rhabd omyolysis 者懷疑合併腹膜炎 腹內出血者 1 傷口長度大於 10 公分或深度大於 2 公分 2 產生 Avulsion Flap 或 Tendon Rupture 或 Hemoarthrosis 者 3 合併有神經或血管損傷或骨折者 4 為動物咬傷引起全身性不良反應者 5 大於 65 歲, 傷口大於 5 公分者 6 病人凝血因素異常者 7 受傷過程曾因失血過多產生休克或昏厥者 8 病患合併有心 肺 肝 腎功能不全者 公告及送達 勞動部公告 中華民國 104 年 6 月 26 日 勞動發管字第 號 主旨 : 公示送達如附表所列就業服務法事件通知函 依據 : 行政程序法第 78 條 第 80 條及第 81 條 公告事項 : 一 附表所列之應受送達人已離境, 無法送達, 爰依法以公告代替送達 二 依據行政程序法第 81 條規定, 以公示送達方式於刊登公報之日起, 經 60 日發生效力 三 本案應送達之通知函正本暫由本部勞動力發展署 ( 跨國勞動力管理組 ) 自公告日起保留 1 年, 應受送達人得於保管期間隨時領取 29819

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