Chang et al. / J Chin Med 26(2): , 7 pages, 2015 一 前言 身 無 力 等 狀 況 加 重 而 轉 入 本 院 治 療 病 患 CXR 顯示 心臟擴大及右下肺葉浸潤 實驗室檢查顯示低血鈉 (Na+ 111 mmol/l) 白蛋白低下 (3

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1 J Chin Med 26(2): , 7 pages, 2015 DOI: / E-ISSN: Journal of Chinese Medicine 陰虛水腫病例之中醫會診辨治心得 張尹人 1,# 劉郁辰 2,# 謝翠玉 1 施如珊 1 楊中賢 1,3,* 1 2 中國醫藥大學附設醫院中醫部 台中 台灣 中國醫藥大學北港附設醫院中醫部 雲林 台灣 3 中國醫藥大學學士後中醫學系 台中 台灣 本病例為一位水腫病患 入院時膠體滲透壓 白蛋白與血鈉皆偏低 經西醫標準處置後 水腫仍無法消除 故會診中醫治療 診察症徵如下 頭面四肢水腫甚 皮膚乾燥脫屑 尿素氮與肌酸酐 BUN/Cre. 比值大於 20 舌淡紅質裂胖大 苔薄膩根偏厚邊少苔而乾 脈軟短數 勢來去不穩 雙寸不足 偶脈 率不整 診斷為陰虛水腫 脫水性水腫 夾下焦濕熱兼心氣虛 以豬苓湯為主去澤瀉 加生白芍 高麗參 杏仁 病患水腫情況於服藥第二天即有明顯消退 住院期間配合每天狀況加藥物 病情穩定而於會診後一星期出院 經由古籍啟發與現代研究輔助 在治療此陰虛水腫病例的 過程中 單純採用限水及利尿劑治療 效果不佳 此時若能以中醫辨證為主加用白芍並搭配 阿膠則效如桴鼓 關鍵字 陰虛 水腫 脫水 中醫 白芍 阿膠 104 年 2 月 23 日受理 104 年 5 月 6 日接受刊載 104 年 12 月 1 日線上出版 * 聯絡人 楊中賢 中國醫藥大學附設醫院中醫部 台中市北區育德路 2 號 電話 分機 1671 電子郵件信箱 ycs0018@ms12.hinet.net # 相同貢獻作者 1

2 Chang et al. / J Chin Med 26(2): , 7 pages, 2015 一 前言 身 無 力 等 狀 況 加 重 而 轉 入 本 院 治 療 病 患 CXR 顯示 心臟擴大及右下肺葉浸潤 實驗室檢查顯示低血鈉 (Na+ 111 mmol/l) 白蛋白低下 (3.1 g/dl) 以及蛋白尿 (183.6 mg/ dl)( 如表一 ) 起初懷疑病患為抗利尿激素 分 泌 失 調 綜 合 徵 (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone) 給予限水和高鹽飲食 因 relative adrenal insufficiency 而 使 用 類 固 醇 (Prednisolone) 並使用藥物控制血壓 (Captopril Carvedilol) 和 控 制 血 糖 (Glibenclamide) 且 合 併 使 用 利 尿 劑 (Furosemide) 後 腎 臟 科 診 斷 為 hypovolemic hypotonic hyponatremia 西 醫 始以 3% NaCl 治療 2013/07/24 因腎臟超音 波顯示尿液滯留 故西醫處方 Tamsulosin 和 Bethanechol 增進膀胱排空能力 同時幫病患放 置導尿管 因水腫仍 而加重 Furosemide 劑 量 (1->2 amp q 12h) 鈉離子矯正後 (7/ mmol/l) 病患全身無力稍改善 其餘症 狀仍存 故於 2013/07/24 會診中醫 會診當下頭面四肢水腫甚 頭暈重 全 身無力無法自行坐起 整日昏睡 噁心欲嘔 食慾低下 納少 口乾不欲飲 飲水少 咳 嗽伴隨難咳出黏稠白痰 偶心悸 小便黃臭 量少 大便軟稀散臭量多 本病例為一位 81 歲女性農夫 頭面及四 肢水腫已 13 日 白蛋白 2.6 g/dl 血鈉 115 mmol/l 西醫診斷為低滲透壓性低血鈉性水 腫 hypo-osmolality hyponatremia edema 因 治療效果不彰而會診中醫治療 神農本草經 中記載白芍 除血 痺 破堅積 寒熱疝瘕 止痛 利小便 益 氣 張鍚純在 醫學衷中參西錄 中亦記 載利用白芍與阿膠治療水腫 但臨床上鮮少 醫師如此運用 本文除報導中醫會診的辨治過程與思 路 同時透過中西醫生理病理學的角度 進 一步分析探討白芍與阿膠在治療陰虛水腫的 致效機理 二 病例報告 1. 個人基本資料 姓名 蔣賴 OO 性別 女 年齡 81 歲 病歷號 2837**** 身高 160 cm 體重 80 kg BMI 居住地 苗栗縣 婚姻狀況 已婚 職業 4. 過去病史 退休 務農 會診日期 2013/07/24~2013/ 07/ 兩年前確診有高血壓以及糖尿病 因服 藥順從性差而控制不穩 血糖曾高達 400 以 2. 主訴 頭面及四肢水腫已 13 日 上 3. 病史 4.2. 低血鈉病史 此 81 歲女性農夫病患 過去有高血壓及 糖尿病病史 但因服藥順從性差而血壓長期 不穩定 因突發頭面及四肢水腫已持續 13 日 未改善而要求會診中醫治療 病 患 於 2013/07/09 中 午 因 工 作 大 量 汗 出後 進入冷氣房 出現頭暈且重 自行陸 續飲用大量鹽水後頭暈情況稍改善 兩天後 2013/07/11 突發頭面及四肢水腫 腹脹滿 且頭暈重增 食慾 噁心欲嘔 偶嘔出黏 稠口水 且伴隨氣短 全身無力 神疲懶言 動輒喘促 心悸 2013/07/11 因上述症狀及 血壓 SBP 200 mmhg 進入外院治療 當時 診斷為低血鉀 2013/07/11~2013/07/22 於外 院矯正血鉀 期間頭面及四肢水腫持續 且 頭暈無緩解 小便轉黃 味臭 大便由 2-3 日 1 行羊屎便 轉為 1 日 1 行水瀉味臭 量多 喉中痰白黏難咳 2013/07/22 因 水 腫 情 況 仍 甚 伴 隨 頭 暈 噁 心 欲 吐 食 慾 低 下 動 則 喘 促 及 全 4.3. 胃酸逆流病史 5. 個人史 無抽菸 無喝酒 無嚼檳榔 無藥物或食物過敏史 6. 家族史 無特殊家族病史 7. 基本生命徵象 2013/07/24 T/ P/R 36.8 /80/20 血壓 150/105 mmhg 8. 實驗室檢查 ( 如表一 ) 9. 中醫四診 2013/07/ 望診 意識及整體 昏昏欲睡 體肥胖 頭面 及四肢水腫 皮膚乾燥 側躺 動則呼吸喘 促 偶咳嗽 怕熱 不欲蓋被 指甲及眼瞼 2

3 陰虛水腫病例之中醫辨治心得 塞 無涕 口乾 不欲飲 咽乾 胸部 現咳嗽伴隨痰白黏難咳 周圍稍 泡沫 動則喘 偶心悸 無胸悶 腹部 自三星期前開始食慾差 納少 不飢 欲嘔 偶嘔出黏稠口水液體 ( 無食物 殘渣 ) 小便 自外院住院 (12 日前 ) 開始小便 轉黃味臭 會診前日小便黃 熱 量少 補 充水分後緩解 但今日小便仍偏黃濁 味重 臊 大便 平時羊屎便 難解 每 2-3 日 1 次 自 12 日前 開始便軟稀或散 不成形 量多 味極臭 近兩日味 仍臭 9.4. 切診 脈診 整體脈軟短數 勢來去不穩 雙 寸不足 脈率偶不整 觸診 體無烘熱感 病患自述於入本院 前 日時身體曾有烘熱感 現觸之不熱 腹診 腹部按壓軟 扣之心下及全下腹 鼓音 下腹部按壓不痛 心下按壓稍硬 稍 痛 9.5. 病因病機分析 會診當下病患頭面及四肢水腫 辨其水 濕內停 併見舌苔薄膩根厚 食慾差納少 不知飢欲嘔 小便味重臊 頭暈整日昏睡等 三焦濕熱之症徵 但病患卻皮膚乾燥 彈性 下降顯示其組織水分不足 [1] 口乾 舌邊 苔少舌質乾裂少津 可知其有陰虛之象 [2] 再者 病患動則喘 偶心悸 脈軟短數雙寸 不足 勢來去不穩 脈率偶不整 亦有心氣 虛之見證 故病患證屬陰虛水腫 脫水性水 腫 夾下焦濕熱兼心氣虛 表一 西醫檢查數據 (2013/07/13~2013/07/24) 外院 BUN(mg/ dl)(5-26) Cr(mg/dL) ( ) Albumin(g/ dl)( ) 7/22 入院 7/23 7/24 會診 (7/13) Urine-Micro Albumin(<1.9 mg/dl) Na+ (mmol/l) 135 ( ) K+(mmol/L) 2.8 ( ) Osmolality (mosm/kgh2o) ( ) Hb(gm/dL) 12 Cortisol PM(<10 μg/dl) ACTH(<46 pg/ml ) 色淡 小便色深黃 舌 象 有 神 舌 質 淡 紅 乾 胖 大 質 裂 無齒痕 無震顫或偏歪 舌苔薄膩根偏 厚 邊少苔 舌下絡脈寬度 >2.7 mm 長度 >3/5 舌津少 9.2. 聞診 音 語音低微 音量漸小 乏力懶言 咳嗽痰音 動則呼吸喘促 味 體味重 小便味重 臊 9.3. 問診 全身 過去較怕熱 夏天經常中暑 常 進出冷氣房 易汗 動輒汗出 現於病房內 無汗 體不黏 無力 無法自行下床 怕熱 不欲蓋被 情緒 懶言 煩躁 睡眠 整日昏睡 頭項 整日頭暈重 坐起加重 躺下緩 解 五官 無眼睛乾澀 已無耳塞耳鳴 鼻 10. 診斷 西醫診斷 低容積性低張性低血鈉 (Hypovolemic hypotonic hyponatremia) 中醫診斷 水腫 證型 陰虛水腫 [3] 夾下焦濕熱兼心氣虛 11. 治則與處方思維 治則 引水歸道 強心利水 兼祛濕清 熱 處方 豬苓三錢 茯苓六錢 滑石六錢 阿膠六錢 ( 烊化 ) 生白芍六錢 高麗參二錢 杏仁三錢 煮成 540c.c. 分成三包 阿膠分次 烊化後沖服 日服三次 與西藥間隔一小時 方藥分析 此病患主要病機是陰虛 水濕內停有化 3

4 Chang et al. / J Chin Med 26(2): , 7 pages, 2015 熱兼心氣虛 水液代謝發生障礙 外觀可見 全身水腫卻皮膚乾燥 若單純用滋陰法則水 濕停聚更甚 單用利水法則陰液更傷 如此 不能解決矛盾 反使病情加重 必須滋陰與 利水同用 以豬苓湯為主方加 豬苓 茯 苓味甘淡 性平 皆能滲利水濕 茯苓同時 能助脾運化水濕而健脾 滑石甘 淡 寒 可清熱通淋 滑竅利尿 引熱從小便出 阿 膠為血肉之品 可以滋陰潤燥且防止利水傷 陰 以上諸藥合用 清熱養陰與利水併用 利水而不傷陰 滋陰而不歛邪 [4 6] 由於水液代謝由肺 脾 腎三臟所主 豬苓 茯苓 滑石主要作用在中下焦的脾腎 此病患寸脈不足 肺氣通調水道功能下降 故加上杏仁宣暢上焦肺氣 使肺氣通達而將 水液下輸膀胱 使體內水液能順利排出 [4,7] 病患 Albumin 值偏低且有明顯蛋白尿 我們使用阿膠增加膠體滲透壓 [3] 提供營 養 同時也加上白芍 神農本草經提到芍藥 能 利小便 現代藥理研究發現白芍含有 多種醣類可舒張平滑肌細胞 使微血管擴張 後面討論會進一步說明 原本扁塌的微血管 經擴張後水液才可以順利進入 膠體滲透壓 增加則可把水液留在血管內 [8] 以上諸藥 將水液引回血管中 此時血管中的液體容積 增加 會增加心臟的前負荷 考量病患原本 心氣不足 故加入高麗參補養心氣以助血液 推動 可預防水液回流血管後造成心臟負擔 [9] 此處未使用澤瀉 是因為現代研究發現 澤瀉的利尿成分主要作用於集尿管 可抑制 鈉離子的重吸收而利尿 由於病患住院期間 鈉離子低下 故不適合使用澤瀉使鈉離子排 出增加 [10] 腳稍可 腳可抬 指甲較 無力 指甲白 抬 下肢水 不白 四肢 下肢水 下肢水 下肢水 腫１+ 下肢水 腫 3+ 腫無 腫 2+ 腫無 乾燥較 乾燥續 乾燥較 皮膚 乾燥 仍乾燥 膚色變 膚色較 白 不白 色較 色較 尿深 黃濁味 尿黃 淡 味 淡 味 味平 小便量 重臊 味平 仍臊 平 2330 ( ) / /23 7/28 7/24 7/25 便軟 稍成 黃軟散 10 散 極 形 不 無 大便 有菜渣 水狀 臭 臭 -855 I/O /25 7/28 7/29 7/23 7/24 舌紅嫩 膩苔已 胖大苔 無 偏 舌津多 舌診 白膩邊 少苔 少苔 津多 少津 脈勢不 穩 脈 率偶不 齊 無 力而 較無 數 雙 力 軟 尺沉 較有力 較有力 短細 較有力 脈診 左脈 左脈寸 滑軟 浮軟 寸不 足 關 軟短滑 右脈 沉滑軟 如下附 守方 加黃耆 加薑半 處方 守方 註 ３天 六錢 夏三錢 附註第一劑處方 豬苓三錢 茯苓六錢 滑石六錢 阿膠 ( 烊 化 ) 六錢 生白芍六錢 高麗參二錢 杏仁 三錢 煮成 540 c.c. 分成三包 阿膠分次烊化 後沖服 日服三次 12. 中醫診療經過 ( 如表二 ) 表二 中醫會診臨床記錄表 (2013/07/24~2013/07/30) /24 7/25 7/26 年 不渴 飲溫 口 飲冷則 不舒 動喘 心悸 嚴重 喘 悸 稍進 7/29 7/30 動喘 心跳加 稍進 快 三 討論 1. 陰虛水腫現代醫學治法的省思 4

5 陰虛水腫病例之中醫辨治心得 現代醫學對於水腫治療多採用限水, 並配合利尿劑的使用 利尿劑可分為好幾種, 作用於腎小管的不同位置, 以增加鈉或鉀等離子的排出而抑制水液的重吸收, 從血管中脫出水液, 增加尿液的排出 [11] 陰虛水腫病患因呈現脫水的狀態, 水液蓄積在組織間隙無法排出, 但血管中水液不足, 若限水則血管中水液更加不足 只使用利尿劑是無法治療此種狀態下的水腫 此時應設法讓組織間隙內的水液回流血管內, 循正常代謝路徑排出 綜上所述, 陰虛水腫的病患不需限水, 反而應該給予少量水液, 再配合舒張血管平滑肌的藥物如白芍, 以及增加膠體滲透壓的藥物如阿膠 [3], 使蓄積組織間的水液回到血管中, 再加上利水滲濕的藥物如豬苓 茯苓使水液排出, 才能達消除水腫的效果 對應到此病例討論中的會診病患, 會診當下病患頭面及四肢水腫, 卻皮膚乾燥 舌邊苔少 舌津少 舌質乾裂, 可知其整體有陰虛之象, 對應於現代醫學是呈現脫水狀態, 屬於中醫的陰虛水腫範圍, 故白芍重用六錢配合阿膠再加上豬苓 茯苓以構成豬苓湯的加而得效 2. 古人運用白芍配合阿膠治療小便不利的啟發 : 回顧清代張鍚純在 醫學衷中參西錄 中記載醫案 : 一婦人年三十許, 因陰虛小便不利, 積成水腫甚劇 大便亦旬日不通 一老醫投以八正散不效 友人高夷清為出方, 用生白芍藥六兩, 煎湯兩大碗, 再用生阿膠二兩融化其中, 俾病人盡飲之 老醫甚為駭疑, 夷清力主服之, 盡劑而二便皆通, 腫亦頓消 後老醫與愚睹面為述其事, 且問此等藥何以能治此等病? 答曰 : 此必陰虛不能化陽, 以致二便閉塞 白芍藥善利小便, 阿膠能滑大便, 二藥並用又大能滋補真陰, 使陰分充足以化其下焦偏盛之陽, 則二便自能利 [12] 此醫案中藥物之煎服法為, 煎湯兩大碗, 俾病人盡飲之以補充水分 呼應筆者對本會診病例的治療思路, 在煎煮處方時儘量稀煎以補充較多的水量 白芍善利小便的來源可追溯到 神農本草經 中記載白芍 性味苦平, 無毒, 主邪氣腹痛, 除血痺, 破堅積, 寒熱疝瘕, 止痛, 利小便, 益氣 [13] 其中 利小便 的臨床運用應建立在病患以陰虛為主證時, 表現為皮膚乾燥, 舌苔少 舌津少 脈細, 而又兼有小便不利, 甚至水腫 陰虛水腫的病患從皮膚乾燥可知其失於濡潤, 顯示血液 分布不均或灌流不足, 再輔助現代生化數據顯示 BUN/Cre. 比值大於 20 來證實有脫水的情況 陰虛水腫的病患因灌流不足, 可預測組織微血管呈現的缺血的狀態 對應到現代藥理研究, 發現白芍含有 pentagalloylglucose hexagalloylglucose heptagalloylglucose octagalloylglucose 等多種醣類 [14] 可舒張平滑肌細胞, 打開微血管前括約肌, 使血液重新充盈微血管 由於上述白芍含有的醣類屬於白芍中的微量成分, 故使用時必須加重劑量, 可呼應老前輩高夷清重用白芍達六兩, 且張鍚純在 醫學衷中參西錄 描述 : 白芍性善滋陰, 而又善利小便, 原為陰虛小便不利之主藥也, 惟力近和緩, 必重用之始能建功 [12], 可見古人處方的劑量還需探究其道理而得以更深應用 依前文所述白芍可舒張微血管前括約肌, 以恢復血液灌流, 但為了使蓄積組織間的水液能滲透回血管中, 還需增加血液中的滲透壓來留住水液, 故上述高夷清醫案裡亦配合阿膠的使用 阿膠是一種親水性的膠原蛋白具負離子活性, 進入人體易於吸收, 相關研究指出阿膠具有對抗病理性血管通透性增加的作用, 可少血漿滲出, 維持膠體滲透壓, 使水液從組織間重吸收回血管, 增加有效循環血量, 有利於微循環的血流灌注恢復正常, 使血液動力學狀況得到改善 [15] 故阿膠與白芍合用可使蓄積組織間的水液重新回到血管中, 再配合利水滲濕藥物使多餘的水液循正常路徑代謝排出 3. 高麗參強心的用意 : 心輸出量 (cardiac output) 是評估循環系統效率高低的重要指標, 心輸出量 = 心搏血量 心跳速率, 心搏血量受心肌收縮力 靜脈回心血量 ( 前負荷 ) 動脈血壓 ( 後負荷 ) 等因素影響 若前負荷 心肌收縮力增加時, 對心搏血量有正向影響 ; 若後負荷增加時, 對心搏血量則有負向影響 此病患屬於脫水性水腫, 用白芍 阿膠將水液引回血管內後, 血管內血液容積會增加 靜脈回心血量增多, 使得心臟前負荷升高, 考量病患原本心氣不足 心肌收縮力較弱, 可能無法推動突然增加的血液容積, 故加入高麗參補強心氣以增強心肌收縮力, 使心輸出量增加 [9], 幫助血液推動, 可預防水液回流血管後造成心臟無法負荷而更加重心氣虛的表現 誌謝 5

6 Chang et al. / J Chin Med 26(2): , 7 pages, 2015 感謝行政院衛生福利部中醫藥司 104 年 度 中醫醫療機構負責醫師訓練 計畫 ( 計 畫 編 號 MOHW-104-CMA-20 及 MOHW104-CMA-25) 參考文獻 1. McGee S, Abernethy WB, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? J.American Med. Assoc., 281: , 陳家旭 診斷學圖表解 大孚書局 台南 pp 唐學游 陰虛水腫治療體會 江西中醫學 院學報 9: 中國長庚中藥小組合編 中醫中藥學 中國 醫藥大學 台中 pp 彭 主 榮 謝 慶 良 方 劑 學 中 國 醫 藥 大 學 長庚大學聯合出版 台中 p 焦樹德 用藥心得十講 知音出版社 台 北 pp 何麗清 論杏仁在經方中的運用 中華中 醫藥學刊 25: 楊中賢 臨床中醫內科學講義 脫水性水 腫的中醫診斷與治療 中國醫藥大學 台 中 p 鄭 春 容 高 麗 參 注 射 液 治 療 血 液 透 析 病 患 低 血 壓 的 臨 床 效 果 現 代 醫 藥 衛 生 22: 陳曦 澤瀉的研究現狀與進展 中國民族 民間醫藥 9: Burton D Rose. Diuretics. Kidney Int., 39:336, 張錫純 中國古典文化精華 - 醫學衷中參 西錄 中國文史出版社 北京 p 葉明柱 神農本草經臨證發微 上海科學 技術出版社 上海 p Goto H, Shimada Y, Akechi Y, Kohta K, Hattori M, Terasawa K. Endothelium-dependent vasodilator effect of extract prepared from the roots of Paeonia lactiflora on isolated rat aorta. Planta Med., 62: , 陳 慧 慧 馮 明 建 朱 海 芳 張 路 姜 仁 禹 張淹 阿膠藥理研究進展 藥物研究 31:

7 J Chin Med 26(2): , 7 pages, 2015 DOI: / E-ISSN: Journal of Chinese Medicine Clinical Experience in Treating Yin Deficiency Edema or Dehydrated Edema The Application of Radix Paeoniae Alba and Ass Hide Glue Yin-Jen Chang 1,#, Yu-Chen Liu 2,#, Tsui-Yu Tracy Hsieh 1, Ru-Shan Shy 1, Chung-Hsien Yang 1,3,* 1 Department of Chinese Medicine, China Medical University Hospital, Taichung, Taiwan 2 Department of Chinese Medicine, China Medical University Beigang Hospital, Yunlin, Taiwan 3 School of Post-baccalaureate Chinese Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan "Edema" and "dehydration" seems to be opposite states which cannot exist simultaneously; however, pitting edema is one of the common clinical indicators of dehydrated state, especially in old people affected by dehydration. When the intravascular colloid osmotic pressure decreased, water flow that moves from intravascular to extravascular space leads to intravascular dehydration combines with fluid retention in interstitial space at the same time. We present a case that an edema inpatient with hypotonic, hypo-albuminemia and hyponatremia when admission. After the Western medical treatment, edema persisted; therefore, her family would like to consult the Chinese Medicine Department in out hospital for further evaluation. The patient presented with whole body edema with skin dryness and desquamation. Her urea nitrogen and creatinine (BUN/ Creatinine) ratio was greater than 20. The tongue diagnosis showed pink fissured enlarged tongue and a thin-slimy root-thick dry fur. The pulse diagnosis revealed a rapid but soft pulse with unstable and small amplitude, weak pulse at bilateral cun, and occasionally irregular pattern. The diagnosis was yin deficiency edema originated from dehydration, lower burner damp-heat with heart qi deficiency. The patient was administered a modified formula of Zhu-Ling-Tang to enrich yin, to clear away heat, and to drain off dampness. We also used a large quantity of Radix Paeoniae Alba to dilate the arteriolar sphincter and let blood flow into capillary. This would help the translocation of retained water in interstitial spaces back into vessels, and finally eliminate the excessive water through urination. In addition, we added Korean ginseng to improve heart qi and contraction for the protection of heart from overload. After two days of treatment, the patient s edema was relieved. During this hospital course, we slightly varied formula based on patient s conditions. The patient was stabilized and discharged in seven days and regularly followed-up in outpatient department. Key words: Yin deficiency, edema, dehydration, Chinese Medicine, Radix Paeoniae Alba, Ass Hide Glue Received 23 Febuary 2015 Accepted 6 May 2015 Available online 1 December 2015 *Correspondence: Chung-Hsien Yang, Department of Chinese Medicine, China Medical University Hospital, No.2, Yude Rd., Taichung, 40447, Taiwan, R.O.C., Tel: ~1671, ycs0018@ms12.hinet.net # Equal Contribution 7