Microsoft Word - H007平安体检费用团体医疗保险.doc

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砚尹
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1 平安健康 [2009] 医疗保险 013 号请扫描以查询验证条款平安体检费用团体医疗保险条款 ( 平保健发 [2009]32 号,2009 年 9 月呈报中国保监会备案 ) 提示 : 条款正文中背景突出显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款, 请注意仔细阅读第一条保险合同构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款投保单被保险人名册等与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注附贴批单其它书面协议构成第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立本合同自本公司同意承保收取保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准第三条投保范围团体可作为投保人, 为其所在工作单位中的在职员工向本公司投保本保险, 参保成员的配偶与子女也可参加本保险另有约定的按约定内容执行第四条健康保险管理服务责任在本合同有效期内, 本公司承担下列健康保险管理服务责任 : ( 一 ) 健康体检被保险人经本公司安排在指定体检医疗机构就合同约定的体检项目进行一次健康体检在体检完成后, 本公司将提供给被保险人一份本保单年度的健康评估分析报告, 该项服务责任终止 ( 二 ) 健康档案服务对以上健康体检结果, 本公司将建立被保险人体检健康档案, 供被保险人在保险期间及其后 365 天内查阅第五条保险责任 ( 一 ) 肿瘤复检医疗费用保险金被保险人经本公司安排在指定体检医疗机构就合同约定的体检项目进行健康体检, 体检结果证

2 明有疑似肿瘤物或肿瘤血液指标异常, 并经医生建议需要进行肿瘤复检的, 本公司将安排被保险人在指定肿瘤复检医疗机构进行指定项目的肿瘤复检, 本公司按照被保险人实际支出的合理且必要的该指定肿瘤复检项目的检查费给付肿瘤复检医疗费用保险金, 该项保险责任终止指定肿瘤复检项目见附表在合同约定的健康体检项目完成后, 若医生未建议需进行肿瘤复检的, 或虽经医生建议进行肿瘤复检, 但未在本公司的指定肿瘤复检机构进行指定肿瘤复检项目复检的, 本公司不给付本项保险金若被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构工作单位及本公司在内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 本公司按被保险人获得补偿后该肿瘤复检项目检查费的余额给付保险金 ( 二 ) 恶性肿瘤康复保险金投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时, 自本合同生效日起 90 日为等待期被保险人在等待期内经医院确诊初次患恶性肿瘤, 本公司不承担给付恶性肿瘤康复保险金的责任被保险人在等待期后, 经医院确诊初次患恶性肿瘤, 本公司按保险金额给付恶性肿瘤康复保险金, 该项保险责任终止第六条责任免除因下列情形之一, 造成被保险人被检查出有疑似肿瘤物肿瘤血液指标异常或诊断出患恶性肿瘤的, 本公司不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 既往症 ; ( 二 ) 被保险人主动吸食或注射毒品 ; ( 三 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的 ; ( 四 ) 核爆炸核辐射或核污染 ; ( 五 ) 遗传性疾病, 先天性畸形变形或染色体异常 ; 发生上述情形之一, 本公司对该被保险人保险责任终止, 并不退还保险费第七条保险金额和保险费本合同的保险金额和保险费由投保人和本公司在投保时约定并于保险单上载明投保人须在投保时一次性交清保险费第八条保险期间与续保本合同的保险期间为一年本合同保险期间届满时, 投保人可向本公司申请续保本保险, 本公司审核同意后为投保人办理续保手续, 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费

3 第九条明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的内容对本合同中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时会在投保单保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格如果投保人故意不履行如实告知义务的, 对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同或取消该被保险人的保险资格 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第十条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十一条受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人除另有约定外, 本合同的各项保险金受益人为被保险人本人受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单投保人在指定和变更受益人时, 必须经过被保险人同意被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 :

4 ( 一 ) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; ( 二 ) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; ( 三 ) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权第十二条保险事故通知投保人或受益人应当在知道保险事故后 10 日内通知本公司如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十三条保险金申请 ( 一 ) 肿瘤复检医疗费用保险金恶性肿瘤康复保险金由受益人填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险单或其它保险凭证 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 医院出具的肿瘤复检证明材料和肿瘤检查费的原始凭证 ; (4) 按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明 ; (5) 医院出具的恶性肿瘤诊断证明书 (6) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其它证明和资料 ; (1)-(5) 适用于肿瘤复检医疗费用保险金申请,(1)-(3) 及 (6) 适用于恶性肿瘤康复保险金申请 ( 二 ) 健康体检健康档案服务被保险人需要健康体检健康档案服务的, 可由本公司按约定提供有关服务, 不直接向受益人给付保险金保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料第十四条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定另有约定的按约定内容执行

5 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 会赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十五条诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算第十六条年龄确定与错误处理 ( 一 ) 被保险人的年龄以周岁计算 ( 二 ) 投保人在申请投保本保险时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误应按照下列方式办理 : 1. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格若被保险人已经完成健康体检的, 本公司不退还保险费 ; 若被保险人未完成健康体检的, 本公司对投保人退还该被保险人的净保险费本公司行使合同解除权适用第十条本公司合同解除权的限制的规定 2. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 3. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人第十七条被保险人变动 ( 一 ) 投保人因参保的团体成员变动需加保的, 应书面通知本公司, 本公司审核同意并收取相应保险费后, 开始承担保险责任 ( 二 ) 本合同有效期内, 因被保险人离职或丧失会员资格需退保的, 投保人应书面通知本公司, 本公司对相应被保险人的保险责任自该成员离职或会员资格丧失之日起终止, 投保人可以申请取消该被保险人的资格, 相关退费按照本合同第十六条 ( 二 ) 约定的退费方式处理 ( 三 ) 本合同的被保险人少于具有参加本保险资格人数的 75% 时, 本公司有权解除本合同, 相

6 关退费按照本合同第十六条 ( 二 ) 约定的退费方式处理第十八条联系方式变更投保人的住所通讯地址或电话等联系方式变更时, 应及时以书面形式或双方认可的其它形式通知本公司, 若投保人未以书面形式或双方认可的其它形式通知的, 本公司按本合同注载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知, 均视为已送达第十九条合同内容变更在本合同有效期内, 经投保人和本公司协商同意, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和本公司订立变更的书面协议第二十条投保人解除合同的手续在本合同有效期内, 投保人可以申请解除本合同 ( 一 ) 投保人要求解除本合同时, 须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : 1. 保险单或其它保险凭证 ; 2. 投保人的有效身份证件或有效身份证明 ( 二 ) 投保人要求解除本合同的, 自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止本公司于收到解除合同申请书之日起 30 日内按以下情况向投保人退保 : 1. 若该团体已完成健康体检人数达到本合同被保险人数的 80%, 则退还保险费为零 ; 2. 若该团体已完成健康体检人数未达到本合同被保险人数的 80%, 则本公司按被保险人数的 80% 减去已完成体检人数后剩余人数对应的净保险费退保第二十一条争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁解决, 也可依法直接向有管辖权的中华人民共和国法院提起诉讼与本合同有关的争议, 应由中华人民共和国法律管辖, 并应根据中华人民共和国法律予以解释第二十二条释义团体指中华人民共和国境内具有 5 名以上 ( 含 5 名 ) 成员且非因购买保险而组织的合法团体包括机关企事业单位和社会团体等成员团体为机关或企事业单位的, 成员指该团体中身体健康正常工作的在职员工 ; 团体为社会团体的, 成员指该团体的会员以及正式工作人员本公司指平安健康保险股份有限公司

7 配偶指投保时与参加本保险的团体成员存在合法婚姻关系的丈夫或妻子子女指投保时参加本保险的团体成员的出生 30 日以上 ( 并且已健康出院的 ), 未满 23 周岁且未婚的子女 ( 包括婚生子女非婚生子女合法收养的子女和有扶养关系的继子女 ) 被保险人指本合同所附被保险人名册中所载人员连续投保指投保人为被保险人续保同一险种, 且续保保单的生效日为原保单到期日的次日指定体检医疗机构指本主险合同中列明的, 与本公司签订服务协议或约定的体检医疗服务机构本公司保留变更指定体检医疗机构的权利指定体检医疗机构发生变更时, 本公司会通知投保人或被保险人, 投保人或被保险人也可以通过本公司的服务电话或网站查询指定肿瘤复检医疗机构在本主险合同中列明的, 与本公司签订服务协议或约定的肿瘤复检医疗服务机构本公司保留变更指定肿瘤复检医疗机构的权利指定肿瘤复检医疗机构发生变更时, 本公司会通知投保人或被保险人, 投保人或被保险人也可以通过本公司的服务电话或网站查询医院指本公司与投保人约定的医院, 未约定医院的, 则指中华人民共和国境内 ( 港澳台地区除外 ) 合法经营的二级以上 ( 含二级 ) 医院疑似肿瘤在健康体检过程中, 若医生根据被保险人症状体征, 或影像学检查及血液检查有指标异常怀疑可能有良性肿瘤或恶性肿瘤的情况良性肿瘤指机体内某些组织的细胞发生异常增殖, 对局部的器官组织只有挤压和阻塞的作用的疾病恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 侵润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品既往症指被保险人在本合同生效日之前所患的已知或应该知道的有关疾病或症状艾滋病及艾滋病病毒艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征先天性畸形变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10)

8 确定净保险费净保险费指投保人所支付的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用( 含营业费用代理费各项税金保险保障基金等 ) 后的余额, 扣除部分占所支付保险费的 25% 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证等证件离职指投保人与被保险人解除劳动关系投保人与被保险人的劳动合同到期终止以及其它被保险人不在投保人处从事工作, 且投保人同意解除劳动关系或劳动关系终止处理的情形

9 附表一 : 餐前检查餐后检查一般项目实验室检查常规检查影像检查体检计划 (A) 身高体重血压肝功能乙肝表抗肾功能血常规尿常规内科外科心电图胸透 / 片

10 体检计划 (B) 一般项目健康问卷身高体重血压体重指数餐前检查餐后检查实验室检查常规检查影像检查肝功能血脂乙肝二对半糖尿病检查肾功能血常规尿常规内科外科眼科五官科妇科 ( 女性 ) 心电图胸片 ( 正位片 ) B 超

11 餐前检查餐后检查一般项目实验室检查常规检查影像检查体检计划 (C) 健康问卷身高体重血压体重指数肝功能血脂乙肝二对半糖尿病检查肾功能肿瘤标志物甲状腺功能电解质血常规尿常规粪便常规内科外科眼科五官科妇科 ( 女性 ) 心电图胸片 ( 正位片 ) B 超

12 餐前检查餐后检查一般项目实验室检查常规检查影像检查体检计划 (D) 健康问卷身高体重血压体重指数肝功能血脂乙肝二对半丙肝抗体 ( 抗 HCV) 糖尿病检查肾功能肿瘤标志物血粘度心肌酶谱甲状腺功能鼻咽癌风险指标贫血检测指标电解质血型血常规尿常规粪便常规内科外科眼科五官科妇科 ( 女性 ) 心电图运动心电图胸片 ( 正位片 ) B 超骨密度检测幽门螺旋杆菌检测经颅多谱勒 (TCD) 心脏彩超检查

13 餐前检查餐后检查一般项目实验室检查常规检查影像检查体检计划 (E) 健康问卷身高体重血压体重指数肝功能血脂乙肝二对半丙肝抗体 ( 抗 HCV) 丁肝抗体 ( 抗 HDV) 糖尿病检查肾功能肿瘤标志物血粘度心肌酶谱心血管疾病风险预测类风湿性关节炎检测甲状腺功能鼻咽癌风险指标贫血检测指标电解质 HIV 艾滋病梅毒血型血常规尿常规粪便常规内科外科眼科五官科妇科 ( 女性 ) 心电图运动心电图胸片 ( 正位片 ) B 超骨密度检测幽门螺旋杆菌检测肺功能检查动脉硬化检测电子阴道镜检查钼钯乳腺 X 光片体内脂肪测定经颅多谱勒 (TCD) 心脏彩超检查

14 餐前检查餐后检查一般项目实验室检查常规检查影像检查体检计划 (F) 健康问卷身高体重血压体重指数肝功能血脂乙肝二对半丙肝抗体 ( 抗 HCV) 丁肝抗体 ( 抗 HDV) 糖尿病检查肾功能肿瘤标志物血粘度心肌酶谱心血管疾病风险预测类风湿性关节炎检测甲状腺功能鼻咽癌风险指标贫血检测指标电解质 HIV 艾滋病梅毒血型血常规尿常规粪便常规内科外科眼科五官科妇科 ( 女性 ) 心电图运动心电图胸片 ( 正位片 ) B 超骨密度检测幽门螺旋杆菌检测肺功能检查动脉硬化检测电子阴道镜检查钼钯乳腺 X 光片体内脂肪测定经颅多谱勒 (TCD) 心脏彩超检查电子肠镜电子胃镜 MRI 核磁共振

15 附表二 : 甲胎蛋白 (AFP) 癌胚抗原 (CEA) 肿瘤复检项目糖类抗原 (CA15-3) ( 女性 ) 糖类抗原 (CA-125) ( 女性 ) 前列腺特异性抗原 (PSA) ( 男性 ) 游离 (PSA) ( 男性 ) 神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 糖类抗原 (CA19-9) 糖类抗原 (CA24-2) 血清铁蛋白 (SF) HG Ag 胃癌 β2- 微球蛋白 (β2-mg)

附件4.平安体检费用团体医疗保险条款.doc

附件4.平安体检费用团体医疗保险条款.doc 提示 : 条款正文中背景突出显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款, 请注意仔细阅读平安健康保险股份有限公司平安体检费用团体医疗保险条款 ( 平保健发 [2009]32 号,2009 年 9 月呈报中国保监会备案 ) 第一条保险合同构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款投保单被保险人名册等与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注附贴批单其它书面协议构成