中华重症医学电子杂志 2015 年 11 月第 1 卷第 1 期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, November 2015, Vol.1, No.1 21 起飞和医院的发展及现代化, 马偕医院台大医院三军总医院及台北荣民总医院先后成立了加护病房, 将各

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1 20 中华重症医学电子杂志 2015 年 11 月第 1 卷第 1 期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, November 2015, Vol.1, No.1 历史回眸台湾地区重症医学的历史现状和未来唐高骏 1,2 吴清平 3 摘要随着台湾地区经济起飞,20 世纪 60 年代各大医院先后成立加护病房, 其管理及照顾质量在 1995 年卫生管理部门办理加护病房评鉴后, 逐渐上轨道在全民健康保险论量计酬制度下, 加护病房持续扩张, 以 10 万人口之加护病房床数统计, 台湾地区为 30 张重症医学专科医师联合甄审委员会及 6 个重症相关医学会, 负责办理重症医学专科医师考试与资格审查重症专责医师制度, 联合护理师呼吸治疗师营养师临床药师复健师社工师组成治疗团队, 对于病人提供全面性照护经过半个世纪的发展, 台湾地区重症医学已建立自己的重症准则, 提高重症治疗的质量战胜败血症治疗准则的教育训练, 显著降低败血症病患的死亡率但仍面临严峻的考验偏低的健保给付严格的评鉴规定过多的医疗纠纷超长的工作时数, 阻碍年轻医护人员持续于重症前线服务的意愿对未来的展望, 除临床照顾外, 更应进行基础的重症研究, 改善照护流程, 为重症病患提供精确有效率的照顾关键词照顾质量 ; 重症专责医师 ; 照护准则 ; 评鉴 History of intensive care in Taiwan area: past, present and future Tang Gaojun 1, 2, Wu Qingping 3. 1 Institute of Hospital and Health Care Administration, Yang-Ming University, Taibei, Taiwan, China; 2 Intensive Care Unit, Yang-Ming University Hospital, Ilan, Taiwan, China; 3 Department of Critical Care Medicine, Landseed Hospital, Taoyuan, Taiwan, China Corresponding author: Tang Gaojun, gaujuntang02@gmail.com Abstract Intensive care unit (ICU) was established in the major medical centers during 1960s following Taiwanʹs economic growth. The standard of care was safeguarded by the Accreditation of Department of Health since National health insurance and fee for service payment system energized the expansion of ICU. The ICU bed per populations was 30 during A joint committee comprise of 6 critical care related societies are responsible for the examination and accreditation of Intensivest. The establishment of critical care team - nurses, respiratory therapist, clinical pharmacist and dietitian under the lead of Intensivest provide integrated care. After half century of development, we build up our care guidelines and improve the care quality. The implementation surviving sepsis guidelines significantly reduce the mortality rate of septic patients. However, challenges are ahead, inadequate reimbursement, excessive work load and malpractice charges are negative incentives for the young practitioners. Our future perspective will put more efforts on scientific research and re-engineering our care process in order to provide an effective and efficient care for the critically ill patients. Key words Care qualityintensivest; Intensivist; Care guideline; Accreditation 一台湾地区加护病房的初始加护病房的概念起始于 19 世纪的克里米亚战争, 护士南丁格尔将战伤严重的患者放置在护理站旁照护, 战伤死亡率大幅下降 20 世纪开始, 延 DOI: /cma.j.jssn 作者单位 :11221 台北, 台湾阳明大学医务管理及急重症研究所 1 ; 台北, 阳明大学附设医院外科 2 3 ; 桃园, 坜新医院重症医学科通讯作者 : 唐高骏, gaujuntang02@gmail.com 续危险病患的集中照顾精神并结合维持生命征象的维生系统, 形成现代医学的重症加护病室 (Intensive Care Unit,ICU) 19 世纪 60 年代欧洲及美国的医学中心, 如约翰霍普金斯大学医院匹兹堡大学医院等, 陆续成立 ICU,1971 年美国重症医学会 (Society of Critical Care Medicine,SCCM) 成立, 整合了内科外科麻醉科及儿科重症医学, 加速重症专科医学发展 [1-2] 中国台湾地区在 20 世纪 60 年代, 随着经济的

2 中华重症医学电子杂志 2015 年 11 月第 1 卷第 1 期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, November 2015, Vol.1, No.1 21 起飞和医院的发展及现代化, 马偕医院台大医院三军总医院及台北荣民总医院先后成立了加护病房, 将各科危急患者集中诊治, 但其规模仅止于在特定的空间配置床边监视器呼吸器及特别训练的护士, 仍由各科主治医师分别诊治, 此时重症医学的概念尚未成形, 而加护病房只是一个处理最危险病患的场所, 一个护理单位大部分医护人员及家属认为进入 ICU 的患者难以存活, 死亡率高达 50 % 究其原因, 一为重症医学的准则与训练未完备, 空有硬设备 ; 二为 ICU 的数量不足, 导致进入 ICU 的病患皆是末期濒死患者二加护病房评鉴 1995 年, 台湾地区卫生管理部门有鉴于加护病房虽然于各医院普遍设置, 但并无统一标准, 软硬件质量差距很大, 故委托台湾地区急救加护医学会及各大医院加护中心主任组成加护病房评鉴小组, 连续 3 年对全台湾的加护病房进行分级认定及实地访查, 淘汰不合格加护病房, 并依其照护水平分成甲乙丙丁 4 级, 病房给付也依等级区别不同如此措施, 促使医界重视重症医学及照护品质的提升, 直接及间接鼓励各医院增加设备与加护病床, 加强专职重症医师训练, 因此台湾地区加护床位由 1990 年的张床, 至 1998 年已有床, 合乎甲级病床的比率从 1996 年的 50 % 提升至 64 % [5] 评鉴督促各医院品质管理指针收集分析的加护管理委员会定期开会, 促使各医院的加护病房管理逐渐上轨道三加护病房的扩张 1994 年至 1995 年期间, 台湾地区面临呼吸器难以脱离者无处可去, 只能占据 ICU 床位, 造成许多医学中心呼吸器一机难求加护中心一床难求之窘境 1998 年, 台湾地区卫生管理部门制定改善医院急诊重症医疗计划 [5], 并提出急性加护病房呼吸治疗中心呼吸照护病房渐进式照护单位之设置标准, 针对呼吸器患者试办个案管理及分阶段给付等制度, 由台湾胸腔暨重症加护医学会负责试办呼吸器依赖病患整合性照护系统 (Integrated Delivery System,IDS) [6] IDS 分为加护病房 (ICU) 呼吸照护中心 (Respiratory Care Center,RCC) 呼吸照护病房 (Respiratory Care Ward,RCW) 居家照护 ( Remote Home Care)4 个阶段此照护模式定义呼吸器使用超过 21 天为长期呼吸器患者使用呼吸器前 21 天的患者于 ICU 治疗, 超过 21 天使用呼吸器患者下转至 RCC 照护, 在 RCC 可以住 42 天, 前后共 63 天之后仍无法脱离, 为呼吸器依赖而转至 RCW 照护或居家照护, 以渐次性的整合照护方式来分级照护 [5,6] 在卫生管理部门及健保局的推动下, 台湾地区医疗体系疏散了急性 ICU 滞留病人, 提高急性 ICU 床位运转率, 解决了当年加护病房被呼吸器长期用户占据而造成急重症患者无法进住 ICU 没有呼吸器可以使用的困境 [5] RCW 及 RCC 的成立虽然缓解了台湾地区加护房床的问题, 但在全民健康保险论量计酬制度下, 各大医院仍在扩张加护病房, 从 2000 年到 2011 年台湾地区加护病床增加了 29.6 %( 图 1), 而同期美国的加护病房仅增加 15 % [7] RCC 及 RCW 的设置使加护病房的床位空出后, 医院自然想办法填满, 若加上 RCC 及 RCW 后, 台湾地区呼吸器的重症床位增长 % 若以 10 万人口之加护病房床数进行比较 ( 图 2), 中国台湾地区为 30 张床, 超过多数欧美国家 [8-9] 四重症医学会之发展 1982 年, 李俊仁教授联合台湾地区有志于重症医学研究发展之医师, 在台湾地区设立西太平洋地区急救加护医学会中华民国分会 (Western Pacific Association of Critical Care Medicine,Taiwan), 成为西太平洋地区急救加护医学会 (Western Pacific Association of Critical Care Medicine,WPACCM) 创始会员之一, 积极参与学会活动, 李俊仁教授唐高骏教授先后分别担任 WPACCM 的会长与秘书长 1983 年台湾地区主办第二届西太平洋地区急救加护医学会暨学术研讨会,1992 年再次主办第九届西太平洋地区急救加护医学会暨学术研讨会, 至此台湾地区急重症医学与国际接轨 2005 年 WPACCM 更名为亚太重症医学会 (Asia Pacific Association of Critical Care Medicine,APACCM) [3] 五重症专科医师制度 1983 年, 台湾地区开始建立专科医师制度, 由急救加护医学会分为重症外伤及急诊 3 组, 其后相继独立成立学会, 重症医学会由丁予安教授于 1998 年创立 2004 年为了整合重症各医学会, 重症医学会胸腔暨重症医学会与急救加护医学会共同组建重症医学专科医师联合甄审委员会, 其有五大任务 [4] :1 办理重症医学专科医师考试资格审查考试命题及评分 ;2 制定及审核重症医学专科医师临床训练计划及课程 ;3 审核担任重症医

3 22 中华重症医学电子杂志 2015 年 11 月第 1 卷第 1 期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, November 2015, Vol.1, No.1 注 :RCW( 呼吸照护病房 ),RCC( 呼吸照护中心 ) [8] 图 1 台湾地区重症床位数趋势图 [8-9] 图年国际加护病房密度比较学专科医师临床训练机构 ;4 审核重症医学专科医师临床训练指导医师资格 ;5 办理重症医学继续教育训练及教育积分认定重症医学专科医师甄审资格为完成并取得台湾地区卫生管理部门认定之内科外科麻醉儿科急诊神经内科等主专科后, 并于主专科后 4 年内完成至少 2 年重症医学训练甄审时, 需检附委员会认可 3 年内联委会所办继续教育积分 60 学分, 并参加甄审之重症医学专科医师必须通过笔试与口试之评核在 2013 年, 台湾地区之外科医学会麻醉医学会心脏医学会也加入重症医学专科医师甄审的行列, 目前台湾地区约有位通过甄审之重症专科医师六重症专责专职医师台湾地区早期的加护病房主任大多由熟悉血流动力监视的心脏科医师担任, 但患者的照顾与责任仍由各科主治医师负责, 此即为所谓的开放式照护模式然各科的医师皆有其专长, 对于加护病房中

4 中华重症医学电子杂志 2015 年 11 月第 1 卷第 1 期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, November 2015, Vol.1, No.1 23 常发生的多器官功能衰竭, 在临床处理上有其不足之处此照护模式形成片断性的治疗, 没有连续性观察, 缺乏完整的诊治计划加护病房是集合生理监视及维生设备的场所, 加护病房病患可能因心脏衰竭呼吸衰竭外伤或重大手术后等不同原因而进入, 然而维持病患生命征象与器官支持所需的技术及方法皆类似, 故有重症专责医师 (intensivist) 诞生重症专责医师受过完整的重症专科训练, 并长时间于 ICU 內随时观察病情变化, 可以实时处置, 有必要也会会诊各次专科专家意见再做统合性处置, 自然在病人的预后与床位调控, 远超过所谓的开放式模式 [10-11] 而且还可以将护理师呼吸治疗师营养师临床药师复健师社工师组成治疗团队, 每天定时查房在各自专业领域提出专业意见, 再由重症专责医师综整, 对病人安全提供全面性照护目前台湾地区内科 ICU 之专责医师多由胸腔科医师转任, 而外科 ICU 大多由麻醉科或外科医师转任, 评鉴规定为每 10 张 ICU 床位要配置一位重症专责主治医师七重症医护团队除医师人力外, 急重症护理人员呼吸治疗师在此扮演极重要的角色台湾地区护理学会为提升急重症护理水准,2002 年成立急重症护理学会 [12], 着手重症单位护理人员的教育训练与认证, 并设立专科护理师培训与认证制度, 协助各专科之护理照护品质的提升, 必要时辅助医师人力不足地区之医疗运作目前评鉴规定的人力配置, 区域医院为每床 2 位护理师, 医学中心为每床 2.5 位护理师, 重症护理人员每年应接受重症照护相关训练超过 12 h 呼吸治疗师 (respiratory therapist) 的工作是在医生的指导下, 对心肺功能不全或异常者给予诊断治疗和护理加护病房患者有近乎一半需要使用呼吸器, 在使用及脱离的过程中更需要呼吸治疗师的协助台湾地区早年的呼吸治疗师由各大医学中心自行培训, 自 1994 年由呼吸照护学会主办, 各大医院协办为期 6 个月之储训班, 成为当时呼吸治疗专业人员的主要培训管道 [13] ; 因非正式教育体系, 其严谨性及专业性皆有待加强, 此问题于 2002 年呼吸治疗师法公告实施并纳入正式教育体系负责而获改善营养师临床药师复健师及社工师在重症治疗团队中扮演重要的角色, 但并未在学会中有特别的训练与认证八重症治疗准则之推广治疗准则的建立源自 1998 年, 由台湾地区胸腔暨重症加护医学会发起, 台大医院杨泮池教授担任执行编辑, 召集国内各方面专家, 共同出版重症医学一书, 对于台湾地区重症医学发展有相当的贡献 [14] 而欧美国家于 2004 年推出战胜败血症治疗准则 (Surviving sepsis campaign:international guideline for management of severe sepsis and septic shock), 引导全球重症医疗从业人员有更清晰的准则可以遵循从 2005 年至 2006 年, 重症医学专科医师联合甄审委员会在台湾地区的北中南共举办了 48 场战胜败血症治疗准则演讲分析 2000 年至 2008 年的台湾健保数据库发现, 实行治疗准则教育训练后, 按照准则来照顾治疗休克病患的比例增加许多, 例如使用多巴胺的比例减少, 而使用正肾上腺素检测乳酸的比例增加更重要的是, 虽然 10 年来脓毒症的病患增加, 但死亡率却明显下降 ( 图 3), 显示近年来台湾地区在治疗准则的推动及品质改善上有了初步成果 [15] 九目前困境与未来展望台湾地区重症医学经过半个世纪的发展, 仍有许多亟待努力之处联合甄审委员会最新的数据显示, 虽有位重症专科医师, 但实际从事重症医疗的专责医师却远低于重症专科医师的人数, 提示台湾地区的重症医疗现实环境有其限制, 如偏低的健保给付严格的评鉴规定过多的医疗纠纷超长的工作时数等, 都阻碍年轻重症医护人员持续于重症前线服务的意愿分析台湾地区与国外的加护病房成本发现, 台湾地区投入同样仪器设备与人力, 但成本仅有西方国家的一半, 深究其原因主要因由于人力成本过低 ( 包括医师与护士的薪资待遇低 ) 所造成 ( 表 1) [16] 过低的医保给付除了影响重症医学工作团队的士气, 亦使医院在重症加护病房仪器设备投资不足, 阻碍了重症医疗发展与病患的照护品质反观, 大陆在品质的一致性尚有不足之处, 但加护病房的空间设计仪器设备的新颖, 更重要的是由于重症医学已是被政府认可的一个专科并且独力进行住院医师训练, 使重症医学在近十年蓬勃发展, 值得台湾地区借鉴

5 24 中华重症医学电子杂志 2015 年 11 月第 1 卷第 1 期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, November 2015, Vol.1, No.1 [15] 图 3 台湾地区 1997 年至 2008 年严重败血性休克伴随器官衰竭患者之每年发生率预期及观察死亡趋势表 1 部分国家及地区加护病房成本支出比较表费用中国台湾 [17] [18] [18] [19] [16] 加拿大美国英国挪威地区年份成本 [ 美元 /( 床天 )] 成本构成 ( %) 人力成本护理人员医师行政人员技术人员其他 ( 药师管理顾问 ) 物理治疗人员卫生材料实验室检查血液制品药物 / 点滴放射治疗血液透析其他 ( 营养管灌饮食等 ) 资本折旧共同成本分摊重症安宁与缓和医疗在最近几年已成风气, 对于病情无法回转的重症患者, 医疗人员与家属都要学会放手, 减少无意义的延期死亡与痛苦没有必要的处置, 插管气管切开血液净化, 应适时与家属沟通, 做最恰当的治疗与安宁介入安宁缓和医疗条例于 2000 年正式通过, 经各界的耕耘, 安宁疗护概念已慢慢植入台湾地区人民心中, 当医疗带来的弊大于利时, 会考虑改采用维持生命末期生活品质为目标的安宁疗护 2012 年通过生命末期患者可终止或撤除心肺复苏术不施行心肺复苏术或维生医疗等, 更使台湾地区的重症安宁往前跨了一大步现代化的重症医疗尚有其局限性, 当重症医师依照实证医学, 积极救治仍回天乏术之时, 我们应当秉持着医学伦理中的不伤害及自主原则让病患有尊严的不痛苦的离开重症医学发展至今已成为一门独立的学科, 但在传统以器官为基础的分科下, 如何照护一群最严重最需要整合治疗的病患, 在考虑经济利益传统势力等各方力量拉扯下, 重症医师有责无旁贷的义务, 应担负起此重任透过重症准则的建立提高重症治疗的品质, 教育民众了解重症整合治疗, 与传统分科的医师有所不同更应进行基础的重症研究, 提供更精确的治疗, 挽救人的宝贵生命参考文献 1 Vincent JL. Critical care-where have we been and where are we going? [J]. Crit Care, 2013, 17 (Suppl 1): S2. 2 Weil MH, Tang W. From intensive care to critical care medicine: a historical perspective [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(11): ʺ 中华民国急救加护医学会 ʺ. 学会简介 [EB/OL]. [ ]. 4 ʺ 中华民国重症医学会 ʺ. 重症医学专科医师联合甄审委员会组织章程. [ ]. 年 5 蔡荧煌, 吴清平. 呼吸器依赖患者整合性照护系统试办计划 : 临床作业流程拟定及施行 [S]. 台北市 : 行政院卫生署, 吴清平, 杨式兴. 台湾呼吸器长期使用概况 [J]. 全民健康保险争议审议委员会争议审议报导, 2012, 51: Wallace DJ, Angus DC, Seymour CW, et al. Critical care bed growth

6 中华重症医学电子杂志 2015 年 11 月第 1 卷第 1 期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, November 2015, Vol.1, No.1 25 in the United States. A comparison of regional and national trends [J]. Am J Res Crit Care Med, 2015, 191(4): ʺ 卫生福利部统计部 ʺ. 历年医疗院所病床数 [EB/OL] & fod_list_no= Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, et al. Critical care and the global burden of critical illness in adults [J]. Lancet. 2010, 376(9749): Brown JJ, Sullivan G. Effect on ICU mortality of a full-time critical care specialist [J]. Chest, 1989; 96(1): Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in crtically ill patients: a systematic review [J]. JAMA, 2002, 288(17): ʺ 中华民国急重症护理学会 ʺ. 学会简介 [EB/OL]. [ ] 台湾呼吸治疗学会. 关于学会 [EB/OL]. [ ]. tsrt.org.tw/about.asp?id=1 14 ʺ 中华民国胸腔暨重症加护医学会 ʺ. 重症医学 [S]. 台北市 : 金名图书有限公司, Chen YC, Chang SC, Pu C, et al. The impact of nationwide education program on clinical practice in sepsis care and mortality of severe sepsis: a population-based study in Taiwan [J]. PloS One, 2013; 8(10): e Chan YJ, Chen SD, Tang GJ. The Cost-effectiveness of intensive care [J]. J Emerg Crit Care Med, 2005; 16: Noseworthy TW, Konopad E, Shustack A, et al. Cost accounting of adult intensive care: methods and human and capital inputs [J]. Crit Care Med, 1996, 24(7): Dickie H, Vedio A, Dundas R, et al. Relationship between TISS and ICU cost [J]. Intensive Care Med, 1998; 24(10): Flaatten H, Kvale R. Cost of intensive care in a Norwegian University Hospital [J]. Critical Care, 2002, 7(1): 72. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 范娇娇孙静 ) 唐高骏, 吴清平. 台湾地区重症医学的历史现状和未来 [J/CD]. 中华重症医学电子杂志, 2015, 1(1):

,7 8,9 10,11 (1) (2) (3)

,7 8,9 10,11 (1) (2) (3) J Chin Med 18(3,4): 129-146, 2007 129 1,3 2 2 2 4 4 4 1 2 3 4 96 10 5 96 11 7 Delphi Method Content Validity Index, CVI0.81 2 3 1 2 123 03-3196200 3302 E-mail p22128@cgmh.org.tw 130 3 4 5 6,7 8,9 10,11

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