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1 了解疾病护理 慢性支气管炎 慢性支气管炎是指气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 多 发于秋冬季, 反复急性发作致病程迁延而加重, 夏季气候转暖多可自然缓解 疾病解析 病因 1. 外因 (1) 不良刺激 : 刺激性烟雾 粉尘 大气污染等慢性刺激 (2) 吸烟 : 吸烟年龄越早, 吸烟量越大, 本病的发病率越高, 实验证明, 吸烟可使柱状纤毛上皮鳞状化生, 纤毛运动障碍, 吞噬细胞吞噬能力下降等 寒冷为慢性支气管炎发作的主要诱因, 特别是高寒地区 (3) 感染 : 主要是细菌和病毒感染, 是本病的主要因素 (4) 气候 : 寒冷为本病发作的主要诱因, 特别是高寒地区 系由于冷空气使支气管平滑肌收缩, 黏膜血液循环障碍和分泌物排出困难 (5) 过敏因素 : 致敏原有尘埃 尘螨 细菌 寄生虫 花粉及化学气体等 2. 内因 (1) 抵抗力低下 : 呼吸道局部防御及全身免疫功能降低时本病发病率高 (2) 自主神经功能失调 : 呼吸道的副交感神经反应增高时, 微弱的刺激即可引起支气管平滑肌痉挛, 分泌物增多 临床表现 1. 咳嗽咳痰 长期反复发作的慢性咳嗽 咳痰且不断加重 2. 喘息或气短 喘息性慢性支气管炎由于气管痉挛而引起喘息, 常伴有哮

2 鸣音, 若并发阻塞性肺气肿时, 伴有轻重不等的气短 吸烟者要经常进行肺功能检查 3. 早期可无异常体征 急性发作期常伴体温升高, 背部及肺底部有散在的干湿性啰音, 啰音的多少及部位不恒定, 咳嗽后可减少或消失,X 线检查早期无异常, 反复发作者可见两肺纹理增粗 紊乱, 肺功能检查早期可无异常 治疗原则 1. 控制感染, 严重感染者应及早使用抗生素 当急性感染控制后应停药, 以防止发生二重感染 2. 对症治疗, 祛痰 平喘以减轻症状, 防止并发症 护理 1. 急性发作期 反复咳嗽 咳脓性痰伴发热者 (1) 卧床休息 : 如体温超过 39, 应按发热护理做好物理降温 (2) 多饮水 : 除机体每日需要量外, 还应根据体温 痰液黏稠度来计算每日补水量 应按发热护理做好物理降温 (3) 咳嗽 咳痰的护理 : 脓性黏稠痰可用雾化吸入, 加入药液提高抗菌疗效, 稀释痰液同时给予叩背协助排痰, 并记录痰液性质 量, 准确留取痰标本 (4) 抗菌药物的观察护理 : 应尽早控制感染, 多采用静脉给药, 药量一定要准确, 按时用药, 不能因病情好转就自行停药或减量, 保证药液在血中的有效浓度 (5) 喘息的护理 : 伴有喘息者往往呼吸困难明显, 应保持呼吸道通畅, 清除分泌物 避免紧张情绪, 予以 1 吸氧 ;2 半卧位 ;3 应用支气管解痉剂 : 常用氨茶碱, 咳喘素 注意药物输入速度 浓度应准确, 如氨茶碱 0.25g 用 5% 葡萄糖注射液 20~40ml 稀释后缓慢静脉注射. 不得少于 10 分钟 也可静脉滴注, 一般剂量不超过 1.5g/d 茶碱控释片( 舒弗美 ) 每 12 小时服药 1 片, 常能维持理想的血药浓度, 由于药片内有控释材料, 应整片吞服 为防止茶碱不良反应, 掌握最佳治疗血药浓度 (10~20μg/ml), 有条件时应监测茶碱血药浓度 主要不良反应是胃肠道 心脏 中枢神经系统的毒性反应, 如焦虑 恶心 呕吐 腹泻 心悸 心律失常, 甚至血压剧降和癫痫发作等

3 2. 缓解期 (1) 此期症状基本消失, 不必卧床休息 吸烟者应该戒除吸烟 (2) 保持室内空气新鲜, 温湿度适宜 (3) 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化的半流质饮食 (4) 嗜烟者戒除吸烟, 消除烟雾粉尘和刺激气体对呼吸道的影响 (5) 加强锻炼, 提高身体耐寒抗病能力 3. 心理护理 由于病程较长且反复发作, 患者易产生急躁 焦虑心理, 担心家庭经济负担而对治疗丧失信心, 家庭也因长年久病不愈而产生厌烦感, 使患者更为痛苦, 应帮助患者及家属面对现实, 建立和保持乐观的心态, 积极配合治疗, 做好防治工作 1. 预防是关键 本病患者早期症状 体征不明显, 不影响生活和工作, 故不易引起重视, 往往感染时治疗不及时而加重感染, 引发并发症, 因此应做到早期预防 定期复查 2. 积极处理病因与诱因 3. 饮食合理科学 多食清淡 易消化 富有营养 高维生素的食物, 如蔬菜 水果, 以炖 烧 炒为主, 少食生冷凉拌菜 4. 增强机体抵抗力 建议 ( 在医师的指导下 ) 发作季节注射气管炎疫苗, 以减少复发 结合自己的具体情况进行耐寒锻炼和体育锻炼, 可促进代谢, 增加肺通气, 改善肺功能 坚持凉水洗脸, 每日开窗通风, 每次 15 分钟, 适当做有氧运动 : 如慢跑 早晚散步 做操 打拳等 支气管哮喘 支气管哮喘是由于过敏或非过敏因素引起的支气管反应性过度增高的疾病, 以支气管可逆性阻塞为特点 临床上以阵发性发作的呼吸困难伴有哮鸣音 咳嗽 咳痰等为主要表现

4 疾病解析 病因 1 没有正确有效的抗炎治疗, 气道炎症加重, 反应性剧烈, 哮喘加重 2 病毒 细菌, 支原体的感染使支气管黏膜充血 水肿, 分泌物增多 3 由于哮喘出汗多, 大量失去水分, 饮水不足, 全身体液和气道失水, 痰液黏稠或痰栓形成, 阻塞气道, 喘息不止 4 过敏原负荷过重 5 精神过度紧张 6 用药不当, 平喘药量不足 7 剧烈活动, 情绪波动, 气温 气压变化 临床表现 支气管哮喘的临床变现主要是频繁的痉挛性咳嗽 频繁的痉挛性咳嗽, 痰液黏稠不易咳出, 胸闷 胸痛 吸气浅, 吸气延长而费力 强迫端坐呼吸, 说话不成句, 表情痛苦 重者可出现意识模糊 嗜睡 大小便失禁 合并感染者有发热 查体有吸气性的呼吸困难 面色苍白 口唇发绀 四肢湿冷 颈静脉怒张 脉细弱频率快 三凹征明显, 其特点为 : 间歇发作的喘息及呼气性呼吸困难, 持续数分钟至数小时, 可自行或经治疗缓解 哮喘持续状态是严重哮喘发作持续 24 小时以上, 经一般支气管扩张药物治疗无效者 常表现出极度呼吸困难 大汗淋漓 明显发绀 端坐呼吸 心动过速, 甚至呼吸 循环衰竭 二氧化碳潴留 PaCO2 上升 治疗原则 1 消除原因 2 脱离过敏环境, 避免引起哮喘发作的各种原因, 控制感染及急性发作 3 应用解除支气管痉挛的药物, 巩固疗效, 防止复发 4 吸氧, 注意呼吸道湿化, 保持呼吸道通畅 5 保证水 电解质摄入量及热量摄入 室内保持空气新鲜, 定时通风换气 护理 1. 环境 保持空气新鲜, 定时通风换气, 室温保持在 18 ~20, 湿度 50%~ 60%, 室内禁止吸烟, 宜湿式打扫, 避免尘灰飞扬 喷洒杀蚊蝇剂或某些消毒剂, 每周用紫外线消毒房间 2 次, 保持良好的生活规律, 防寒保暖, 避免感冒 2. 体位 哮喘发作期, 应卧床休息, 取半卧位或用过床桌让患者伏桌而坐, 以帮助用力呼吸, 保持舒适, 减少疲劳 给予氧气吸入 3. 排痰 痰多黏稠难以排除者应及时给予雾化吸入, 吸痰

5 4. 正确使用喘康速气雾剂 喘康速气雾剂每次 0.25~0.5mg, 每日 3 次吸入及特布他林 ( 博利康尼 )2.5mg 每日 3 次吸入, 方法 : 吸药前先缓慢呼气至 RV 位, 然后立即将喷口放入口内, 双唇含住喷口, 经口缓慢吸气, 在深吸气过程中按压驱动装置, 继续吸气多食蔬菜 水果, 多饮水, 以补充由于憋喘出汗过多而失去的水分 至 TLC 位, 屏气 5~10 秒, 然后再缓慢呼气 若需再次吸入, 待 1 分钟后再吸入药液 ( 每 3~5 分钟吸入 2 喷 ), 间隔一定时间是为了第一 喷 吸入的药物扩张狭窄的气道后, 再次吸入的药物更容易到达远端受累的支气管 5. 病情观察 密切观察面色 呼吸 心率及双肺呼吸音 6. 饮食 应给予营养丰富的易消化饮食 多食蔬菜 水果, 多饮水, 以补充由于憋喘出汗过多而失去的水分 同时注意保持大便通畅, 减少因用力所致的疲劳 严禁食用与发病有关的食物, 如蛋类 虾 鳖 ( 蟹 ) 等致敏食物 7. 观察哮喘发作先兆 如病人主诉有鼻 咽 眼部发痒 咳嗽 流鼻涕等黏膜过敏症状, 应立即报告医师及时采取措施, 减轻发作症状, 尽快控制病情 8. 哮喘持续状态的治疗及护理 (1) 药物控制 : 常用氨茶碱控制哮喘发作, 静脉输入可减轻气道阻塞和水肿, 此药在血中必须维持在控制症状的水平, 有效浓度为 10~15ug/ml 如果大剂量短时间内注入血管内, 易造成心律失常, 因此要注意对心脏的监护, 应了解心脏对药物的反应和有无心脏病史, 观察药物疗效 常用氨茶碱来控制哮喘的发作 出现心悸 心动过速 心律失常 血压下降 震颤 恶心 呕吐等反应时, 要及时处理 激素类药物有较强的抗炎作用, 对抗介质释放, 改善通气, 降低血管壁的通透性从而减轻水肿, 有利于哮喘的缓解, 但久用可有水钠潴留 血钾降低 溃疡病加重, 高血压 糖尿病 骨质疏松 停药反跳等 (2) 吸氧 : 根据缺氧情况调整氧流量, 一般吸入 3~5L/min, 选择鼻导管或鼻塞吸氧效果较好 由于高通气状态使气道黏膜干燥, 要随时添加湿化瓶中蒸馏水, 保持气体充分湿化, 切勿给患者吸入未经湿化的氧气, 以免气道黏膜干裂, 痰液黏稠不易排出 (3) 促进排痰 : 哮喘发作时由于过度通气, 出汗过多, 丢失水分增多, 痰液更加黏稠不易咳出 在给予药物祛痰的同时, 应鼓励患者多饮水, 也可静脉输入液体 在给予药物祛痰的同时, 应鼓励患者多饮水, 也可静脉输入液体 可常规

6 进行超声雾化吸入, 用 α- 糜蛋白酶溶于生理盐水及蒸馏水中, 利用超声波将液体击散成微细雾粒, 从而深入小气道和肺泡内, 达到稀释痰液的作用 同时变换体位, 叩击背部 哮喘持续状态, 除了应用支气管扩张药 吸氧等方法外, 应采取气管插管或气管切开, 进一步清除呼吸道分泌物和使用人工通气, 以便较快改善缺氧状况 (4) 病情监护 : 哮喘发作过程中应严密观察有无自发性气胸 肺不张 脱水 酸碱失衡 电解质紊乱 呼吸衰竭等并发症, 如发现异常, 应及时配合抢救 要连续监测血 PaO2 和 PaCO2, 低氧血症和高碳酸血症均能出现意识障碍和呼吸极度费力以及衰竭的表现, 注意嗜睡的程度, 严密观察呼吸频率 深浅幅度和节律以及脉搏 血压 神志等生命体征的变化, 防止肺性脑病的发生 (5) 做好危重期的护理 :1 危重期生活不能自理, 应及时擦干身上的汗水, 更换干燥 柔软的衣被, 保持舒适 2 应定时翻身, 哮喘发作常常与精神神经因素有关 更换体位, 并按摩受压部位及骨突处, 保持皮肤完好, 防止褥疮 3 食欲不振, 伴有恶心 呕吐时, 要做好口腔护理, 防止口腔炎发生 4 神志不清者应将头偏向一侧, 及时吸净口内分泌物, 防止误吸 5 为保持机体足够的热能, 不能进食者应给予鼻饲, 以补充必要的营养物质 防止发生泌尿系统感染 9. 精神护理 哮喘发作常常与精神神经因素有关, 由于呼吸困难 喘憋严重 甚至有窒息感时, 患者极度紧张 烦躁不安 疲倦, 此时不能用抑制呼吸的镇静剂, 要安慰患者, 满足病人的合理要求, 减轻紧张情绪 1. 以预防为主, 是防止发生哮喘最根本的保健措施之一 教育患者认识哮喘的先兆征象, 及时用药, 正确使用气雾剂, 控制哮喘发生或减轻哮喘症状 2. 在缓解期要加强体质锻炼, 增加御寒能力, 在冬季或气候多变期预防感冒 3. 避免情绪过度激动和过度疲劳, 调适心理平衡, 可以减少发作次数 4. 外源性哮喘发作者应从病史和皮肤试验等方面寻找可疑的诱发因素, 避免接触过敏原, 改变居住环境, 注意食物和某些动物造成的致病原因, 避免接触

7 污染的空气, 家庭中可使用空气净化装置 5. 指导患者正确使用药物, 在医师指导下做脱敏治疗 6. 戒烟, 预防呼吸道感染, 均可减少发病次数, 减轻发病症状 7. 增强体质, 坚持体育锻炼, 如做广播操 打太极拳 散步等, 用冷水洗脸 肺炎 肺炎是由各种病因引起的终末支气管以下部位的急性或慢性炎症 疾病解析 病因 1 细菌 病毒 真菌等感染 2 理化因素包括毒气 化学物质 药物 放射线 水 食物或呕吐物的吸入 3 免疫和变态反应包括过敏性 风湿性疾病 临床表现 有全身不适 寒战 常突然发生, 持续约 30 分钟, 继之高热 39 多呈稽留热 治疗肺炎球菌肺炎, 首选应是青霉素 咳嗽 咳痰 患侧胸痛, 有时伴有呼吸困难 重症肺炎可出现神志不清 谵妄 黄疸 尿少及末梢循环衰竭 治疗原则 1. 抗感染 对肺炎球菌肺炎, 青霉素为首选 用药剂量及途径视病情而定 重症患者还可改用其他第 1 代头孢菌素, 疗程一般为 5~7 天, 但在退热后 3 天停药 2. 止咳化痰 咳嗽咳痰是机体的自动保护机制, 一般肺炎患者应给予祛痰药为主, 当咳嗽剧烈, 影响患者的休息或睡眠时, 给予适当的止咳药如可待因 3. 末梢循环衰竭时的治疗 1 抗休克 : 补充血容量,24 小时内输液总量 2500~3000ml; 纠正酸碱失衡, 有明显酸中毒时可补充 5% 碳酸氢钠 ; 血管活性药物的应用 ; 糖皮质激素的应用 ; 保护重要脏器功能 随时监测并纠正钾 钠和氯紊乱以及酸 碱中毒 2 抗感染 : 应联合应用抗生素, 剂量要大, 并一定要静脉给药, 待病菌明确后再做调整

8 护理 肺炎患者常大量出汗, 应勤更衣及更换床单, 并给予擦澡, 以确保皮肤完整与身体舒适 1. 一般护理 (1) 休息 :1 急性期应绝对卧床休息 限制访客及谈话时间, 恢复期可适当活动 2 病房内应保持安静舒适的环境, 室内空气湿润 3 护理人员举止应冷静稳重, 从容不迫, 以免引起患者心理紧张, 应尽量将护理和治疗集中完成, 使患者有充足的时间休息 4 给予止咳药或止痛药物, 保证患者休息 5 肺炎患者常大量出汗, 应勤更衣及更换床单, 并给予擦澡, 以确保皮肤完整与身体舒适 6 口腔清洁卫生, 以免继发感染 (2) 病情观察 :1 意识障碍 2 呼吸频率每分钟大于 30 次 3 血氧分压小于 8.00kPa(60mmHg), 动脉血氧分压 / 吸入氧气浓度 (PaO2/FiO2) 小于 300 者须行机械通气治疗 4 血压低于 12.0kPa/8.00kPa(90mmHg/60mmHg) 5 胸片显示双侧或多肺叶受累 6 少尿, 尿量每小时少于 20ml, 或每 4 小时少于 80ml 若肺炎患者出现以上情况时, 提示为重症肺炎, 预后不良, 应密切观察, 以便及早发现, 积极救治 避免使用抑制咳嗽的镇咳药, 不单独使用强镇静药 (3) 采取合适的体位 : 胸痛可妨碍呼吸及咳嗽, 可采取患侧卧位, 以减轻疼痛并减少无效咳嗽 避免使用抑制咳嗽的镇咳药, 不单独使用强镇静药 (4) 氧疗 : 若患者感气急或有发绀, 血气分析提示有低氧血症时可给予吸氧, 预防呼吸衰竭 (5) 保持呼吸道通畅 :1 指导患者正确有效地咳嗽, 一般取坐位, 先深吸一口气, 然后屏住呼吸数秒钟, 在呼气时咳嗽 若患者咳嗽时感胸痛, 可帮助其固定患侧胸部, 以减少呼吸动度, 减轻疼痛 2 给予祛痰类药物, 鼓励患者多饮水以维持足够的液体量, 利于痰液的稀释与排出 ; 蒸汽或超声雾化吸入, 以利于稀释痰液易于排出 ; 对痰液量多的患者可采用体位引流, 但体质虚弱者慎用 3 当患者无咳嗽反射或咳嗽无效时, 必须用吸痰管帮助排痰, 吸痰时应严格无菌操作, 吸痰前后让患者充分呼吸或吸氧, 每次吸痰持续时间不宜超过 10 秒钟, 每次间隔 3 分钟左右 4 做好咳嗽 咳痰的护理, 观察咳嗽的性质和程度, 痰的颜色和量, 如肺炎球菌性肺炎呈铁锈色痰, 必须正确留取痰标本并及时送检, 退热后鼓

9 励其参加活动促进排痰, 减少并发症 少食多餐, 鼓励患者多饮水 5 如果病情恶化, 准备好气管插管 2. 营养与补液 给予清淡易消化的高热量 高蛋白质的流质或半流质饮食, 少食多餐, 鼓励患者多饮水 3. 应用抗生素 (1) 二重感染 ( 菌群交替症 ): 长期大量应用广谱抗生素可诱发真菌感染, 应注意患者有无鹅口疮, 痰中有无真菌 应鼓励从口进食, 注意口腔护理, 必要时给予抗真菌药物 (2) 抗菌药物的毒性反应 : 如应用氨基糖苷类抗生素时注意前庭功能和肾功能, 定期留尿检查 1. 纠正不良生活习惯, 避免过劳 受凉及酗酒, 积极防治感冒 2. 指导继续用药及门诊随诊时间 胸部 X 线的吸收好转, 常滞后于临床好转, 因此不必等 X 线表现完全吸收, 应在门诊复查, 以评价肺炎的恢复情况 3. 出院后继续做呼吸操及扩胸运动, 并积极加强锻炼以增强体质 4. 对老年人 有心肺慢性疾病或机体免疫功能低下的人可进行有关接受流感疫苗和肺炎球菌疫苗注射的指导 肺结核 肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统的慢性传染病, 主要是通过带菌的飞沫或尘埃经呼吸道侵入, 可引起低热 乏力 消瘦 盗汗等全身症状及咳嗽 咯血 胸痛 气促等呼吸道症状 疾病解析 感染途径

10 主要通过呼吸道传播, 如带菌者的痰液飞沫传给吸入者或通过咳嗽 打喷嚏 大声说话把结核杆菌传给接触者 其次是与肺结核患者共餐经消化道传播 临床表现 1. 全身中毒症状 如发热 盗汗 体重下降 面部潮红 心悸 失眠等, 咯血是肺结核患者常见的症状, 咯血易引起结核播散, 当胸膜受累时可有胸痛 女性患者可出现月经不调甚至闭经等 肺结核发热具有 3 个主要特点, 即长期发热 ; 热型多样, 多半表现为午后低热 ; 多不伴畏寒 寒战 2. 呼吸系统症状 系肺部病灶损害所致 慢性咳嗽 (3~4 周 ) 早期咳少量黏液痰, 病情加重或有空洞形成时, 呈绿色脓性, 偶可见黄白色干酪块 咯血是肺结核患者常见的症状, 轻者仅于痰中带血丝, 重者可大量咯血, 咯血易引起结核播散, 当胸膜受累时可有胸痛 3. 结核菌素试验 为重要的辅助诊断手段 临床上一般均以 5U 为标准剂量 以 0.1ml 结核菌素稀释液于左前臂屈侧中 1/3 做皮内注射, 观察 48~72 小时 4. 痰结核菌检查 涂片法是至今最常用的病原菌检查法 急性活动性肺结核患者血沉加快, 白细胞轻度增高或在正常范围 ; 急性血行播散型肺结核患者可有白细胞减少或类白血病样反应, 血沉增快 治疗原则 解除患者紧张情绪, 使其安静休息 抗结核药物的使用应遵循五大原则 : 即早期 联合 规则 足量 全程, 其中联合 规则用药尤为重要 肾上腺皮质激素治疗可改善中毒症状, 加速渗液吸收, 减少胸膜粘连 咯血须及时有效地控制 1. 镇静与体位 解除患者紧张情绪, 使其安静休息, 患侧卧位以防血液吸入健侧肺而发生窒息 2. 止血药物的应用 1 垂体后叶素最常用, 其作用是收缩小动脉和毛细血管, 使肺血流量减少或促进止血, 同时引起冠状动脉 肠道和子宫平滑肌收缩 滴速过快有头痛 心悸 面色苍白 恶心 有便意等不良反应 故冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压 心力衰竭 孕妇及以往用药有严重反应者禁忌 2 必要时可经纤维支气管镜止血, 插入球囊导管, 充盈球囊, 压迫止血或明胶海绵止血 3 小剂量输血有助止血 4 内科治疗不能控制出血时, 可行外科手术止血 5 一

11 旦出现咯血所致窒息先兆, 应紧急抢救 护理 1. 一般护理保证每日营养的摄入, 如鸡蛋 牛奶 豆制品 蔬菜等 (1) 病情观察 : 监测生命体征, 注意热型变化及呼吸状态, 包括呼吸深度 频率和呼吸类型, 必要时进行动脉血气监测 (2) 营养支持与维持水 电解质平衡 : 应供给高热量 高蛋白 高维生素饮食, 如鸡蛋 牛奶 豆制品 蔬菜等, 以保证每日营养的摄入, 必要时鼻饲 保持体内水 电解质平衡, 一旦出现水 电解质紊乱, 应予以补充 纠正 做好皮肤护理 预防感染 2. 对症护理 (1) 发热 : 体温高于 38.5 者, 应多休息, 多饮水, 并给予物理降温, 必要时给予小剂量解热镇痛药 重症患者可遵照医嘱进行强效抗结核药物治疗, 并按高热护理 (2) 盗汗 : 及时擦干以免着凉, 给予更换衣服 被单, 温水擦浴, 使患者感觉舒适 (3) 咳嗽 : 指导患者进行有效咳嗽, 适当给予止咳祛痰药如棕色合剂 盐酸溴环己胺醇 ( 沐舒坦 ) 等, 必要时辅以雾化吸人, 湿化气道, 稀释痰液 (4) 胸痛 : 患侧卧位, 必要时给予止痛药以减轻疼痛 渗出性胸膜炎积液较多时, 应及早抽液, 以减轻压迫症状 渗出性胸膜炎积液较多时, 应及早抽液, 以减轻压迫症状 (5) 咯血 : 对小量咯血患者, 嘱其保持镇静, 禁用吗啡以免抑制呼吸 使血块不能咯出而发生窒息 咯血较多时, 在给予止血药物治疗的同时, 消除患者的恐惧心理, 指导患者轻轻将气道内存留的积血咯出 取患侧卧位, 以免波及健侧肺 大咯血时注意保持呼吸道通畅, 准备好抢救用品, 如吸引器 吸痰管 开口器 气管切开包等 若有窒息征象, 患者突然出现胸闷 烦躁 呼吸困难或咯血不畅时, 积极配合医师, 尽快抠出或吸出口 鼻 咽 喉部的血块, 必要时做气管插管或气管切开, 以解除呼吸道阻塞 3. 使用抗结核药物的护理

12 (1) 加强医患间的交流, 让患者了解抗结核药物治疗的原则及用药的重要性, 熟悉抗结核药物剂量 不良反应, 消除药物不良反应带来的恐惧不安因素, 密切观察药物不良反应, 及时处理 帮助并保证患者坚持规律服药, 完成规定疗程 不得因症状改善而随意中断治疗或减少药物品种 剂量等 (2) 了解正在实施的化疗方案 患者要知道治疗药物品种, 使用方法 剂量及全程治疗时间等, 严格执行治疗方案, 不得因症状改善而随意中断治疗或减少药物品种 剂量等 如发生难以耐受的不良反应, 应请医师调整治疗方案, 不得随意自行调换药物 (3) 了解所用药物的不良反应 一般抗结核药物除对肝脏有损害外, 每种药物都有它特殊的不良反应 例如 : 利福平可能出现橙色尿或过敏反应, 严重的可能还会出现畏寒 寒颤 呼吸困难 头晕 发热等 流感样综合证 ; 异烟肼会出现周围神经炎 ; 乙胺丁醇会出现视神经损害 视力障碍 ; 吡嗪酰胺有胃部不适, 关节疼痛的反应 ; 链霉素则会出现口唇麻木 耳鸣 耳聋等现象 在服药过程中除定期检查肝功外, 如发现异常反应, 要及时报告医师 护士 4. 心理支持, 适当休息 了解患者的心理动态, 给予心理安慰 组织患者进行适当的活动, 有条件时, 提供一些娱乐活动, 转移患者注意力 对症状明显者应嘱其卧床休息, 帮助患者尽快适应环境, 消除孤独感 帮助患者尽快适应环境, 消除孤独感 5. 预防感染 排菌患者可将结核病传染给密切接触者 控制传染源是预防传染的最主要措施, 与家庭成员一起督导患者按医嘱服用抗结核药物, 起到化学隔离作用 教会患者在咳嗽或打喷嚏时应用 2 层餐巾纸掩住口鼻, 以防飞沫传染, 如离开病房, 必须戴口罩 所用日用品如餐具 痰杯均应正确处理和消毒, 室内保持良好通气或用紫外线消毒 ; 痰液咳入带盖的痰杯内, 用火焚烧或加消毒液浸泡 1 小时灭菌 ; 被褥 书籍可直接在阳光下曝晒数小时灭菌 痰涂片阳性者须住院治疗, 并进行呼吸道隔离 督导密切接触者去医院行相关检查和治疗, 必要时化学预防 1. 心理疏导 宣讲有关结核病的常识, 结核病起病时常可出现感冒样症状 2. 指导和监督合理的化疗

13 3. 指导患者加强营养与适当休息 4. 督导患者戒烟 5. 消毒隔离指导 患者症状未控制期间, 不互串病房, 不外出或到清洁区活动, 告诉患者肺结核为呼吸道传染病, 可通过飞沫 痰液 唾液及密切接触传染, 应每天开窗通风 2 3 次, 每次 30 分钟, 保持室内空气新鲜 6. 合理化疗 为获得疾病的彻底治愈, 督导患者坚持规则 合理化疗 因为不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因 须备好足够的药物, 将每日服药纳入日常生活 7. 定期随诊 X 线胸片 心电图 肝 肾功 血常规 血沉等检查 风湿性心脏病 风湿性心脏病是指由 A 组溶血性链球菌所致的风湿热反复发作, 侵犯心脏, 引起慢性瓣膜损害, 形成瓣膜口狭窄或关闭不全, 或二者同时存在, 导致血流动力学改变, 最后出现心功能代偿不全, 形成充血性心力衰竭 临床上最常累及的瓣膜为二尖瓣, 其次为主动脉瓣 疾病解析 病因 最常见的病因为风湿热, 也可无急性风湿热病史, 但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史, 其他病因有先天性畸形, 老年人瓣环钙化 系统性红斑狼疮等 症状 风湿性心脏病最常见的病因为风湿热 1 二尖瓣狭窄 ( 呼吸困难 咳嗽 咯血 声音嘶哑 吞咽困难 ) 2 二尖瓣关闭不全 ( 轻度关闭不全可终生无症状 严重反流者, 最先突出的症状是乏力 ) 3 主动脉瓣关闭不全 ( 可多年无症状 最早症状是心悸 头部强烈的搏动感等 晚期出现左心衰症状, 心绞痛较少见, 晕厥罕见 ) 4 主动脉瓣狭窄 ( 症状出现晚, 呼吸困难 心绞痛和晕厥是典型主动脉瓣狭窄的三联征 )

14 治疗原则 1 内科治疗 ( 药物治疗 ) 2 外科治疗 ( 常见方法有扩瓣术 瓣膜成形术 瓣膜置换术等 ) 3 介入治疗 ( 主要针对二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 肺动脉狭窄, 可行经皮穿刺球囊瓣膜扩张术 而主动脉瓣狭窄者较少选用介入治疗 ) 护理 1. 心理护理 为减轻机体易感性和减少感染后变态反应的发生率, 预防风湿活动, 使患者心情愉快 情绪稳定 1 做好安慰 疏导工作, 帮助其改变不良性格, 并认真听取主诉 给予支持 鼓励, 改善认知观念, 使患者能正确地认识自己的病情, 树立战胜疾病的信心 定期测量生命体征, 注意风心病房颤患者脉搏短绌的情况 2 音乐及放松训练, 使患者进入放松状态, 消除紧张, 缓解焦虑 恐惧心理 2. 病情观察 (1) 观察有无发热 关节疼痛不适, 皮肤环形红斑 皮下结节等风湿活动的表现 (2) 定期测量生命体征, 注意风心病房颤患者脉搏短绌的情况 (3) 风湿性心脏病患者最易出现的并发症是心功能衰竭 观察患者是否出现呼吸困难 乏力 食欲减退 腹部不适 肢端肿胀 尿少等心功能衰竭的症状, 合并房颤的患者, 注意有无体循环动脉栓塞的表现 3. 休息 心功能代偿期, 可做力所能及的工作, 随着心功能不全程度的加重, 应逐渐增加休息, 限制活动 4. 饮食 心瓣膜患者机体抵抗力低下, 易并发感染, 应给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化饮食, 对伴有心功能不全的患者应注意低盐饮食, 以免加重心脏负担 控制钠盐的摄入, 应多食含钾的食物, 如香蕉 绿叶蔬菜 果汁等, 以防利尿药引起的低钾和心律失常等并发症 钠盐的摄入控制在 2~3g/d, 多食含钾的食物, 如香蕉 绿叶蔬菜 果汁等, 以防利尿药引起的低钾和心律失常等并发症 5. 瓣膜置换术患者的护理 (1) 术前护理 : 心血管疾病大多病程长, 患者长期受疾病折磨及家庭 社会 经济等因素的困扰, 会产生不同的心理反应, 焦虑 恐惧 紧张等 特别是面临

15 重大的手术, 存在着希望手术成功, 又担心手术失败的矛盾心理 因此, 术前必须详细了解患者的心理状态, 并做好术前指导 (2) 术后监护 : 应 24~48 小时连续心电监测, 直到病情稳定后改为间歇性监测与记录 (3) 术后护理 :1 呼吸道护理 气管插管是术后病人通气 排痰与连结呼吸机辅助呼吸的唯一呼吸通气道, 术后气管插管常规留置 6~20 小时, 在此期间患者的意愿不能用语言表达, 需精心护理, 仔细观察, 正确处理, 才能避免并发症的发生 2 抗凝护理 血栓栓塞为人造瓣膜置换术后的严重并发症 因此, 不论置换机械瓣膜或生物瓣膜, 均应抗凝 机械瓣膜应终生抗凝, 生物瓣膜一般抗凝 6 个月 根据需要, 保持舒适卧位 床单清洁, 每日更换床单, 预防褥疮发生 口服抗凝药剂量的调整, 主要在术后早期开始抗凝 1~2 周, 一般 3~5 天, 抽血查凝血酶原时间 1 次, 维持在正常对照的 1.5~2 倍, 低于或超过该范围, 可酌情调整剂量, 注意分药应均匀准确, 调整后 3 天复查凝血酶原时间 3 拔管后护理 : 在气管插管拔除后, 可少量饮水, 无呛咳及肠蠕动恢复好, 则在 6 小时后可进半流食, 以后给予高热量 高蛋白 高维生素 低脂饮食, 少量多餐, 注意饮食卫生, 防止便秘 4 皮肤护理 根据需要, 保持舒适卧位 床单清洁, 每日更换床单, 预防褥疮发生 1. 预防风湿热反复发作, 尽可能改善居住环境中潮湿寒冷的不良条件, 以免风湿热发生 避免与上呼吸道感染 咽炎患者接触, 有龋齿或牙周炎者应积极治疗 2. 增强机体抵抗力, 进行医疗体操锻炼, 转颈 挺胸 伸腰 放腰 提腿, 每日 1~2 次, 预防感冒 3. 坚持服药, 控制心力衰竭 4. 注意生活规律, 避免劳累, 适当活动, 保持良好的心情 5. 术后 3 个月是手术康复的重要阶段, 应精心疗养, 饮食宜多样化, 富于营养, 要限制盐的摄入, 不可暴饮暴食 6. 禁止吸烟及避开吸烟人群, 以免影响抗凝效果 引起血栓

16 7. 避免大量食用含维生素 K 多的深绿色蔬菜, 以免影响抗凝效果 高血压病 高血压是一种常见的 以体循环动脉压增高为主的临床症候群, 其发病率高, 且可引起严重的心 脑 肾等并发症, 危害较大 正常人血压有一定的波动 目前, 我国采用 1978 年世卫生组织建议的血压判断标准 :1 正常人的收缩压 18.6 千帕, 舒张压 12 千帕 2 成人高血压标准, 收缩压为 21.3 千帕, 和 ( 或 ) 舒张压 12.6 千帕 3 临界高血压指血压数值在上述两者之间 疾病解析 病因 1 遗传因素 2 环境因素 ( 职业 饮食 吸烟 肥胖 精神等 ) 3 心血管因素 4 体液神经因素 临床表现 1. 一般表现 头晕 头痛 耳鸣 失眠 乏力等 2. 并发症表现 长期持久血压升高, 可导致心 脑 肾等器官受损 限制钠盐, 减轻体重, 适当运动 (1) 脑部表现 : 头痛 头晕为常见, 严重者可导致脑出血等 (2) 心脏表现 : 长期高血压可引起心脏形态及心功能改变 (3) 肾脏表现 : 早期可导致肾小动脉硬化 肾功能减退, 晚期可出现氮质血症及尿毒症 治疗原则 1. 限制钠盐, 减轻体重, 适当运动 2. 药物治疗 (1) 利尿药, 如氢氯噻嗪 ( 双氢克尿噻 ), 螺内酯 ( 安体舒通 ) 等 (2) 钙通道阻滞药, 如硝苯地平 ( 心痛定 ) 等 (3)β 受体阻滞药, 如美托洛尔 ( 倍他乐克 ) 等 (4) 血管紧张素转换酶抑制药, 如卡托普利等 (5)α 受体阻滞药, 如哌唑嗪等

17 护理 患者无论遇到什么情况都要克制自己 保持平稳的情绪, 不急躁 不悲观, 只有这样才有利于降低血压, 而且对预防高血压脑病也是有利的 1. 心理护理 : 心理因素是引发高血压的一个重要因素 而高血压患者, 一般都有个性心理特征, 容易焦虑 激动 护理人员在了解患者的思想 生活和工作等情况的基础上, 运用心理护理技能和艺术, 来调动患者的主观能动性患者无论遇到什么情况都要克制自己 保持平稳的情绪, 不急躁 不悲观, 只有这样才有利于降低血压, 而且对预防高血压脑病也是有利的 同时, 周围的人要为高血压患者创造良好的生活 工作 治疗环境和融洽的人际关系, 消除影响康复的一切不利因素 2. 头痛的护理 (1) 卧床休息, 限制活动量, 观察头痛的程度 持续时间以及是否伴有其他症状, 如头晕 耳鸣 恶心 呕吐等 (2) 定时测量血压, 并做好记录, 测量时应固定使用同一血压计, 采用同一体位 同一侧肢体 (3) 遵医嘱给予降压药物, 注意测量用药后的血压, 以判断用药效果 注意观察药物不良反应, 尤其是有无低血压发生 保持病室安静, 室内光线宜偏暗, 减少探视, 各种护理操作宜集中进行 以免过多干扰患者, 保证充分的睡眠时间 (4) 保持病室安静, 室内光线宜偏暗, 减少探视, 各种护理操作宜集中进行 以免过多干扰患者, 保证充分的睡眠时间 (5) 待头痛缓解后, 与患者一起讨论引起头痛的诱发因素, 如劳累 情绪激动 不规律服药 环境嘈杂等 告诉患者应合理安排工作 休息, 包括躯体和大脑的休息 避免在嘈杂环境中久留, 生活节奏应放慢, 坚持服药, 保持心情平和, 特别在生气 愤怒时要及时调整情绪 3. 头晕的护理 (1) 了解患者头晕的程度, 是否伴有恶心 呕吐 视物模糊等症状, 观察血压变化情况 (2) 嘱患者安静休息, 环境中应减少声光的刺激 (3) 保证患者安全, 如病室 走廊内应有一定照明度, 消除患者活动场所的障碍物, 地面应保持干燥

18 (4) 对伴有恶心 呕吐症状的患者, 应将盛接呕吐物的容器放在患者伸手可及处, 以免起床下地而摔倒 呼叫器也应放在患者手边 遵医嘱给予降压药物, 注意药物不良反应, 尤其是血压降得过低导致脑供血不足, 也会导致头晕 (5) 遵医嘱给予降压药物, 注意药物不良反应, 尤其是血压降得过低导致脑供血不足, 也会导致头晕 (6) 患者头晕严重时, 应在床上排大小便, 护士应给予充分的帮助 但若患者坚持入厕排便, 则一定要有人陪伴 4. 潜在并发症的护理 (1) 定期监测血压, 当血压有增高趋势时, 应立即通知医师, 并加强监测 (2) 观察患者有无剧烈头痛 呕吐 大汗 视力模糊等 是否出现心衰 肾衰 高血压脑病等症状和体征 5. 高血压急症的护理 ( 恶性高血压 高血压危象 高血压脑病 ) (1) 恶性高血压 : 本症介于缓进型高血压与高血压危象之间的一种特殊的高血压临床类型,1%~5% 的原发性高血压可发展为急进型恶性高血压 继发性高血压易发展成该型的疾病有 : 肾动脉狭窄 急性肾小球肾炎 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 妊娠毒血症等, 极度疲劳 寒冷刺激 神经过度紧张和更年期内分泌失调等诱因易促发 护理 : 严格卧床休息, 避免噪声及光线刺激, 防止躁动不安 1 严格卧床休息, 避免噪声及光线刺激, 防止躁动不安 2 保持情绪稳定 3 快速降压, 宜将舒张压迅速降至安全水平, 不宜过低, 以免血压骤降, 造成重要脏器供血不足, 发生休克 4 监测血压变化并记录 ; 注意药物的不良反应 5 低盐 清淡饮食 (2) 高血压危象 : 高血压危象是高血压患者在某些诱发因素影响下, 周围小动脉发生暂时性强烈痉挛, 引起血压急剧升高, 并在短时间内发生重要器官损害, 为致命性的一种临床急症 常见诱因为过度疲劳 精神创伤 寒冷或其他不良刺激 应用单胺氧化酶制药治疗高血压, 同时食用一些含酪胺酸食物如干酪 啤酒

19 等 ; 高血压患者突然停服可乐定等降血压药物 ; 经期和绝经期的内分泌紊乱 护理 : 1 卧床休息并吸氧 2 镇静, 避免躁动不安 做好安全防护, 防止坠床 3 快速降压, 观测血压变化 4 做好安全防护, 防止坠床 5 观察头痛 头晕 恶心有无缓解, 观察眼底有无出血 ; 观察心电图变化及有无胸闷, 心绞痛, 心肌梗死的发生 ; 观察尿量变化 ; 观察神志 意识变化, 有无失语 肢体麻水或嗜睡等 (3) 高血压脑病 : 是发生在原发性或继发性高血压, 病程中收缩压和舒张压突然升高, 脑部小动脉强烈的持续性痉挛, 脑循环急剧障碍, 颅内压升高和脑水肿, 并发一系列急性神经系统症状的 1. 指导患者正确服药, 以减轻药物不良反应 2. 教会自我测量血压 让患者掌握自我测量血压的方法并做好记录, 每天在相同的情况, 固定的时间测量, 以便比较血压值的变化, 还可增加患者的参与感 3. 指导患者正确进食 4. 指导患者调整生活习惯 1 戒烟, 限酒, 以防血管收缩而加剧头痛和动脉血压上升 2 少饮咖啡, 每天限定在 30~60ml 以下, 否则易导致动脉硬化而引起血压升高 5. 告诉患者应保持心情愉快, 避免情绪过激, 紧张 6. 随身携带卡片, 上面注明高血压病及所服药物的名称 剂量和紧急联络人 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病, 是由于冠状动脉粥样硬化, 使血管

20 狭窄 阻塞, 导致心肌缺血 缺氧甚至坏死而引起的心脏病 疾病解析 病因 引起动脉粥样硬化的原因是多方面的, 目前认为主要和下列因素有关 : 1 年龄 40 岁以上者 2 男性多见 3 高血压 4 血脂异常 5 吸烟 6 糖尿病 7 肥胖 8 遗传 根据冠状动脉病变的范围 部位 严重程度以及心肌缺血程度, 可将冠心病分为 : 心绞痛是一种冠状动脉供血不足, 心肌暂时缺血 缺氧引起的, 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 1 隐匿型 2 心绞痛型 3 心肌梗死 4 心律失常和心力衰竭 5 猝死型 心绞痛是一种冠状动脉供血不足, 心肌暂时缺血 缺氧引起的, 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 临床表现 1. 疼痛部位 以胸骨中上 1/3 处最常见, 其次为心前区, 可放射至颈 咽部或左肩 2. 疼痛性质 突然发生的胸部紧闷或缩窄性疼痛, 多伴有窒息感 3. 疼痛持续时间 多在 1~5 分钟, 很少超过 15 分钟 4. 诱发因素 疼痛多发生在体力劳动或情绪激动, 饱餐, 受凉, 吸烟时等 5. 疼痛缓解方式 休息或含服硝酸甘油后 1~5 分钟内缓解 治疗原则 1. 消除或避免诱发因素 2. 合理用药, 为最有效的终止及预防心绞痛发作的药物, 作用快, 疗效高 常用硝酸甘油, 异山梨酯 ( 消心痛 ), 普萘洛尔 ( 心得安 ), 硝苯地平 ( 心痛定 ) 等, 另外为抑制血小板聚集, 可服用阿司匹林, 双嘧达莫 ( 潘生丁 ) 对于患者, 应及时采取行之有效的措施予以解除外, 还应适时给予心理支持 3. 符合适应证的心绞痛患者可行冠状动脉成形术 (PTCA) 和冠状动脉内支架植入术, 对病情严重 药物治疗效果不佳, 冠状动脉造影提示不适合做介入治疗者应

21 做冠状动脉旁路移植术 ( 搭桥术 ) 护理 1. 心理护理 对疼痛 胸闷而产生的焦虑 恐惧心理, 除及时采取行之有效的措施予以解除外, 应适时给予心理支持 护士应通过交往了解发病原因 引导患者消除生活中的紧张刺激因素, 增强适应和应付能力 坚持规律服用抗心绞痛的药物, 保持心境平和, 改变急躁易怒, 争强好胜的性格 2. 一般护理 (1) 休息和活动 : 发作时应立刻休息, 一般停止活动后即可缓解 不稳定型心绞痛者应卧床休息, 并密切观察 稳定型心绞痛缓解期一般不需要卧床休息, 但应调应避免饮食过饱, 禁止吸烟 整日常生活和工作, 避免过度紧张, 保持适度的活动, 以不诱发心绞痛为度, 要避免竞赛运动及屏气用力的动作 ( 推 拉 抬 举等 ), 谨慎掌握活动强度, 进行适宜的锻炼, 以促进侧支循环的形成, 提高体力活动耐受力 (2) 饮食 : 应避免过饱, 禁止吸烟 (3) 保持排便通畅, 切忌排便用力过度, 以免诱发心绞痛 3. 药物治疗的护理 (1) 发作时除休息外, 给予舌下含服硝酸甘油并吸氧, 同时描记心电图, 并通知医师 服药 3~5 分钟疼痛仍不缓解, 可再服一片硝酸甘油 心绞痛发作频繁或服用硝酸甘油效果差的患者, 可遵医嘱静脉滴注硝酸甘油, 但应注意滴注速度宜慢, 尤其是开始滴注时, 以免造成低血压, 应根据血压和心率调节好滴速, 同时嘱患者和家属不得擅自调节滴速, 对舌下含服者, 口服后宜平卧片刻, 尤其是老年人应注意预防低血压 指导患者将药片整片或轻轻嚼碎后置于舌下, 在舌下保留一些唾液, 唾液不可过少, 也不可不断将含有硝酸甘油的唾液咽下 有些患者用药后出现颜面潮红, 头痛等症状, 这是由于药物导致头部血管扩张造成的 疼痛缓解后, 与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因, 总结预防发作的方法 (2) 用药后注意询问疼痛变化情况, 并监测心电图 (3) 疼痛缓解后, 与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因, 总结预防发作的方法 4. 介入治疗的护理

22 (1) 术前护理 1 向患者及家属做好解释工作, 讲清检查的目的, 手术过程和注意事项 2 做好心理护理, 消除患者的紧张情绪 3 根据检查的需要备皮, 一般为双侧腹股沟及会阴 4 需行造影者, 术前一日行碘过敏试验, 做好青霉素 普鲁卡因过敏试验 5 术前遵医嘱给予抗血小板药物, 扩冠药如噻氯匹定 ( 抵克力得 ) 异山梨酯 ( 消心痛 ) 等, 必要时术前一日给予镇静剂 6 训练患者深呼吸, 闭气及咳嗽 做手术前不要进食过饱 7 术前不要进食过饱, 术前半小时给予前驱药, 如苯海拉明 8 患者进导管室前, 嘱其排空膀胱, 保持一条静脉通道 (2) 术后护理 1 术后心电 血压监测 8~12 小时, 如行 PTCA 或支架术, 可监护 24~48 小时, 如有并发症, 可酌情延长监测时间 2 给予氧气吸入 3 严密观察心率 血压 心律等, 观察患者有无神志变化 发绀 盗汗 恶心呕吐 头昏 头痛及心绞痛发作, 观察心电图有无缺血性改变, 有无恶性心律失常等发生, 发现问题及时报告医师 4 术后穿刺处沙袋压迫 6~8 小时, 并观察局部有无出血 渗血及皮下血肿, 足背动脉搏动是否正常, 皮肤温度 色泽等情况 5 鼓励患者多饮水, 促进造影剂的排出, 对排尿困难的患者行导尿术 6 如行冠状动脉成形术 (PTCA) 或支架植入术, 患者回病房后导管鞘保留 2~ 4 小时, 护士应随时观察穿刺处有无出血 渗血, 及时给予相应处理 了解适当运动的好处, 适当进行康复锻炼 (3)PTCA 及支架植入术后鞘管拔除的护理 1 做好心理护理, 拔管前向患者说明可能会出现疼痛和拔管后的注意事项, 局部血肿形成的可能性及后果, 减少患者的心理负担 避免因情绪紧张而诱发冠脉痉挛和迷走神经反应性增高, 以便更好地配合治疗 2 拔管时护士应密切观察足背动脉搏动情况及术肢皮肤的色泽 温度, 患者

23 的面色, 血压, 脉搏及主诉, 并及时向医师汇报 1. 改变生活方式, 控制危险因素 肥胖者限制热量摄入及适当参加体力活动, 以减轻体重 ; 吸烟者应戒烟, 并减少被动吸烟, 避免饱餐 情绪激动及寒冷刺激等 2. 治疗可能诱发心绞痛发作的疾病, 如高血压 甲亢 糖尿病等 3. 教会患者心绞痛发作时应采取的措施 4. 心绞痛患者应定期作心电图 血糖 血脂检查, 除坚持服用预防心绞痛的药物外, 还应随身携带硝酸甘油, 另外, 硝酸甘油见光易分解, 故应放在棕色瓶中, 最好 6 个月更换 1 次 5. 学会自我监测病情变化 6. 了解适当运动的好处, 适当进行康复锻炼 缺铁性贫血 缺铁性贫血是由于体内铁缺乏, 影响血红蛋白的合成所引起的一种小细胞低 色素性贫血 疾病解析 病因 1 铁摄入不足和铁需要量增加 2 铁的吸收障碍 3 铁的损失过多 临床表现 常见症状为头昏 乏力 耳鸣 眼花 记忆力减退 踝部水肿等, 严重者可有神经或精神症状, 皮肤黏膜改变及劳动耐力 免疫力 抗寒能力的改变 治疗原则 在治疗前应尽可能明确病因, 针对病因治疗 1 在治疗前应尽可能明确病因, 针对病因治疗, 除早产儿 发育期及妊娠妇女外, 缺铁的原因一般为慢性失血或肠道吸收不良 2 铁剂治疗

24 护理 1. 了解贫血的程度 轻度贫血 : 血红蛋白 91~120g/L; 中度贫血 : 血红蛋白 61~90g/L; 重度贫血 : 血红蛋白 31~60g/L; 极度贫血 : 血红蛋白低于 30g/L 如出现吞咽困难, 肢端麻木 刺痛等症状, 多为重度缺铁而引起的神经症状, 应及时报告医师处理 2. 一般护理 中度贫血的患者, 应卧床休息, 减少活动 重度贫血应绝对卧床休息, 协助生活护理, 并给予持续低流量氧气吸入, 从而使由于大脑与心脏缺血 缺氧而引发的头晕 心慌 气短等症状得到改善 3. 铁剂治疗 最常用的为硫酸亚铁, 服用此类药物易出现消化道症状, 应在进食时或饭后服用 中度贫血的患者, 应卧床休息, 减少活动 制酸剂如碳酸氢钠 草酸磷酸盐 四环素 茶水 鸡蛋 奶制品 面包及谷类食物如与铁同时服用, 可形成不易溶解的复合物而影响吸收 因而在服用上述食物前 1 小时或食后 2 小时均不宜服用铁剂药物 口服铁剂后大便可呈黑色, 此种粪便能影响潜血检查 注意药物不要与牙齿接触, 服液体铁剂时可使用吸管, 以防牙齿变黑 4. 心理护理 注意患者的心理状态, 常与患者谈心, 告知缺铁性贫血是可治愈的, 使其消除顾虑, 积极配合治疗 1. 饮食 纠正偏食习惯, 给予丰富的含维生素 蛋白质 含铁 易消化食物, 如蛋黄 牛肉 肝 豆类 蔬菜等 注意饮食调配, 以增进食欲 2. 活动 1 轻度贫血 : 症状轻微者, 可参加一些力所能及的工作, 以增强战胜疾病的信心, 但以不感劳累为度 2 重度贫血 : 应卧床休息, 以减轻心脏负荷及氧的消耗 3. 防感冒 抗寒能力差 免疫功能减退者注意预防受凉感冒 4. 定期复查血象 血清铁蛋白含量 服用铁剂后 5~11 天, 网织红细胞可升高,7~12 天达高峰,2 周后血红蛋白上升, 一般贫血多在 2 个月左右纠正, 如口服铁剂 3 周, 网织红细胞或血红蛋白无明显增加, 应查找原因

25 5. 观察疗效 患者服铁剂后自觉症状可很快恢复, 但在血红蛋白恢复正常 后仍需继续治疗 6~12 个月, 以补充体内铁的储存量 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血简称再障, 是因各种病因引起的骨髓造血组织明显减少, 导 致造血功能衰竭, 以全血细胞减少为主要表现的一类贫血 疾病解析 病因 与药物 化学毒物 电离辐射 病毒感染 免疫因素 遗传因素有关 临床表现 1. 急性再障多见于继发性再障, 儿童多见 病程一般少于 6 个月, 发病急, 高热及出血严重 实验室检查为全血细胞严重减少, 骨髓象极度增生不良 急性再障的病死率高 症状重 疗效差, 故患者思想负担重, 往往有恐惧 焦虑和不安 2. 慢性再障主要表现为贫血 出血 感染, 起病缓慢, 无明显诱因, 成人多见 病程长, 可达数十年之久 实验室检查为全血细胞减少较急性轻, 骨髓象呈典型增生不良再障的特点 治疗原则 1 去除病因 2 支持治疗 3 止血治疗 4 免疫治疗 5 细胞因子治疗 6 干细胞移植和输注 7 脾切除 护理 1. 心理护理急性再障的病死率高 症状重 疗效差, 故患者思想负担重, 往往有恐惧 焦虑和不安等情绪 护士应多接触 关心 体贴患者, 常与其交谈, 了解并消除他们的思想顾虑, 帮助树立战胜疾病的信心, 使其能积极配合治疗, 安心养病 血色素在 4g 以下的患者应绝对卧床休息, 给予间断的低流量氧气吸入, 并

26 协助生活护理 2. 卧床体息再障患者由于血色素低, 均有不同程度的头晕 乏力 活动后心慌 气短加重等症状 因此合理的活动与休息对他们尤为重要, 一般血色素在 6g 以上, 且能耐受一般活动者, 可参加一定的体力活动而不必过分限制 血色素在 4g 以下的患者应绝对卧床休息, 给予间断的低流量氧气吸入, 并协助生活护理 3. 预防出血出血是再障的主要并发症, 血小板低于 /L, 则可发生自发性出血, 严重者可危及生命 多表现为皮肤瘀点或瘀斑 牙龈渗血 鼻腔出血, 呕吐物中有血 血尿 血便及颅内出血等症状 (1) 将患者置于安全舒适的环境中, 注意加强防护, 如 : 患者行走或洗澡时, 应予以协助, 防止摔倒, 并禁穿过紧的衣服, 以防引起或加重皮下出血 (2) 血小板在 /L 以下或有口腔黏膜渗血, 应改用消毒棉签擦拭口腔, 禁止继续使用牙刷, 更不要使用牙签剔牙, 以防加重或诱发牙龈出血 牙龈出血时可用冰盐水或 肾上腺素漱口 避免情绪激动, 防止头部震荡, 并要养成按时排便的习惯, 防止大便时用力过度, 以上均可引发颅内出血 (3) 保持鼻腔湿润, 预防鼻腔出血, 一般室内相对湿度保持在 50%~60%, 温度以 18 ~20 为宜, 若仍感觉鼻腔干燥, 可滴入复方薄荷油润滑 若鼻腔有少量出血, 可用明胶海绵或带止血药物的棉球或止血纱布填塞鼻腔压迫止血, 出血严重时应及时请耳鼻咽喉科医师处理 (4) 禁食生 冷 硬的食物, 以防不慎将食管划伤, 引起消化道大出血, 若发生呕血 便血等症状, 应嘱其禁食, 并观察血便, 呕吐物的色 量和性质, 注意血压 脉搏和呼吸的变化 (5) 避免情绪激动, 防止头部震荡, 并要养成按时排便的习惯, 防止大便时用力过度, 以上均可引发颅内出血 若有头痛 喷射状呕吐 视物模糊 肢体运动和感觉障碍等症状, 则可能是颅内出血的早期表现, 应立即让患者平卧 吸氧 保持呼吸道通畅, 头枕冰袋, 同时密切观察血压 呼吸 脉搏 瞳孔 神志的变化, 并及时报告医师处理, 做好抢救准备 4. 预防感染保持病室清洁与空气的清新, 控制探视人员, 限制探视时间, 以免交叉感染

27 白细胞低于 1 109/L 者, 应做注意皮肤 口腔及肛周卫生, 防止感染 好保护性隔离, 有条件者可住洁净病房, 减少感染机会 注意皮肤 口腔及肛周卫生, 防止感染 5. 应用雄激素治疗的护理在使用此类药物后, 可出现痤疮 毛发增多 女性男性化, 还可引起肝脏损害, 主要表现为胆汁淤积性胆小管炎 血清转氨酶升高和黄疸, 但在停药后上述症状多可自行消退 在使用时应向患者做好解释工作, 并注意动态监测肝功能的变化, 若出现皮肤痤疮, 应嘱患者严禁用手挤压或搔抓, 以免诱发感染 6. 免疫抑制治疗的护理此类治疗多用于发病与免疫机制有关患者, 此类药物本身可抑制骨髓造血从而增加感染概率, 在治疗期间应注意血象变化, 主要是观察白细胞 红细胞 血色素 血小板有无明显下降, 出血 感染或贫血等症状有无加重 在治疗期间应注意血象变化, 主要是看血常规中的白细胞 血色素 血小板的变化, 观察患者出血 贫血的症状有无改善 7. 细胞因子治疗的护理在使用粒细胞 - 巨噬细胞集落因子 白细胞介素 -3 和促红细胞生成素等药物时, 多采用皮下注射, 且药液的量较少, 故应用 1ml 注射器和 4 号半针头, 并严格控制给药时间, 药物不用时应及时放入 4 冰箱内, 在过冷或过热的温度下都会导致药物效价降低甚至失效 在治疗期间应注意血象变化, 主要是看血常规中的白细胞 血色素 血小板的变化, 观察患者出血 贫血的症状有无改善 8. 输注脐血的护理脐血输注是目前治疗再障的又一新方法, 因脐血中含有大量的具有增殖能力的造血干细胞, 可代替骨髓细胞输注, 且新生儿的免疫系统尚未发育成熟, 可减轻排斥反应的发生 有出血倾向, 给予无渣半流食, 少食过硬 辛辣的食物, 以防止刺伤或划破消化道黏膜而引起出血和感染 输注脐血时, 须经过交叉配血, 确定无凝集反应, 方可按常规输血的方法进行输注, 在输注过程中应注意观察有无输血反应的发生, 如发冷 发热 溶血反应 过敏反应及枸橼酸钠中毒等 9. 骨髓移植的护理干细胞缺乏是重症再障的基本发病机制, 直接补充正常干细胞是最合理而有效的治疗方法, 但费用昂贵, 组织相容抗原 (HLA) 配型相近的提供者很难找到,

28 在临床上没有广泛开展 在移植过程中仍以预防感染和出血为主, 术后还应注意 观察有无排斥反应的发生 1. 饮食 给予高蛋白 高维生素 易消化的食物, 如瘦肉 蛋类 乳类 动物肝脏 新鲜的蔬菜 水果等 如有出血倾向, 给予无渣半流食, 少食过硬 辛辣的食物, 以防止刺伤或划破消化道黏膜而引起出血和感染 2. 活动 急性再障应绝对卧床休息, 如无自发性出血, 血色素 60g/L 以上, 能耐受一般活动者, 可参加一般的体力劳动或体育活动, 而不过分限制 适当锻炼, 可增强体质 3. 养成良好的生活和卫生习惯 生活要有规律, 注意保持心情舒畅, 少到或不到公共场所, 以免感染疾病 4. 不要滥用药物 避免接触有可能抑制骨髓造血功能的药物及化学物品, 如苯 氯霉素等 急性白血病 急性白血病是原始和早期幼稚细胞在骨髓中急性增生的恶性疾病, 特征为白血病细胞异常增生, 浸润各组织, 使正常血细胞生成减少, 产生相应的临床表现, 周围血白细胞发生质和量的变化 疾病解析 病因 白血病病因至今尚不清楚, 近年来研究可能与遗传 电离辐射 化学物质 病毒感染有关 临床表现 发热 感染 出血 贫血及白血病细胞浸润各组织脏器 在护理过程中, 要为患者创造良好的治疗环境 治疗原则 1 支持治疗 : 预防和治疗感染与出血, 纠正贫血 2 化学治疗分为诱导缓解

29 和巩固维持治疗 3 骨髓移植 护理 1. 心理护理 由于白血病是一种恶性疾病, 在刚确诊时患者多表现为抑郁 恐惧 随着治疗的进行, 病情好转, 多能坦然地正视自己的疾病 ; 但病情反复又将使患者重新置于焦虑绝望中, 心理处于失衡状态 故应教育和帮助患者和家属正确对待疾病, 树立信心, 鼓励患者表达心理感受, 帮助他们澄清某些错误的感觉 还要为患者创造良好的治疗环境, 解决患者的一些特殊困难 2. 预防感染 由于白血病患者白细胞质和量的改变, 致使其免疫功能低下, 绝大多数都有不同程度的发热, 多为肿瘤热, 与核蛋白代谢亢进有关, 但中度以上发热多与感染有关, 此外白细胞浸润到丘脑下部, 亦常出现不同程度的发热, 尤其是在强烈的化疗后更易受到感染 病室应保持空气新鲜, 阳光充足, 环境整洁, 做好空气消毒和保护性隔离 (1) 病室应保持空气新鲜, 阳光充足, 环境整洁, 做好空气消毒和保护性隔离, 白细胞低于 1 109/L 时, 应住单人间或洁净病房 每日开窗通风 2~3 次, 每次不少于 30 分钟, 开窗通风时应避免对流风, 每日紫外线空气消毒 3 次, 每次 30 分钟, 消毒时注意做好保护措施, 勿将皮肤和眼直接暴露在紫外线灯下, 以免引起结膜炎和过敏性皮炎 (2) 保持口腔 鼻腔 咽 喉 肛门等部位的清洁, 减少感染的发生 每日进食前后 晨起睡前可用不同的漱口液, 如复方硼砂液 CTZ 抗菌液, 睡前用 高锰酸钾坐浴 ; 鼻腔可用 CTZ 棉签轻轻擦拭 ; 并注意个人卫生, 如勤更换内衣内裤 如有感染, 应迅速查明感染灶并及时处理 3. 预防出血 白血病患者常有不同程度的血小板减少, 可因血小板低而出血, 多表现为皮肤出血点和瘀斑 牙龈与口腔黏膜渗血 血尿与黑便等, 早幼粒细胞白血病患者常易发生弥散性血管内凝血 (DIC) 避免活动过度, 防止发生损伤或创伤, 如摔倒 磕碰 冲撞等, 禁用手搔抓皮肤 (1) 血小板低于 /L 时, 应实施预防出血的措施, 嘱患者做好自我保护 避免活动过度, 防止发生损伤或创伤, 如摔倒 磕碰 冲撞等, 禁用手搔抓皮肤 (2) 血小板低于 /L 时, 应嘱患者绝对卧床休息, 以防颅内出血, 并

30 注意保持口腔和鼻腔的清洁 湿润, 不要用手挖鼻痂或用牙签剔牙, 防止黏膜损伤 一旦有出血症状, 应立即对症处理, 如少量鼻腔出血可用于棉球或 1% 呋麻滴鼻液棉球填塞, 口腔黏膜与牙龈出血, 可用冰盐水或 100ml 生理盐液加 1% 的肾上腺素 2mg 漱口或局部涂云南白药 ; 消化道大出血时应观察生命体征与病情变化, 并迅速建立静脉通道, 同时配血做好输血准备 ; 颅内和内脏大出血时应做好抢救准备 (3) 患者出现头痛 烦躁 呕吐 视力模糊等症状时, 除考虑脑部白血病外, 还应考虑是否有颅内出血 4. 白血病患者因红细胞生成减少及红细胞无效生成而造成不同程度的贫血, 因贫血的表现多为头晕 乏力 心慌 气短等症状, 故可根据病情给予适量的氧气吸入 患者出现头痛 烦躁 呕吐 视力模糊等症状时, 除考虑脑部白血病外, 还应考虑是否有颅内出血 血色素在 60g/L 以下者应注意卧床休息, 防止晕倒摔伤, 血色素在 4g/L 以下者应绝对卧床休息, 协助日常生活护理, 并给予红细胞输注 严重贫血者输血时应缓慢输注, 以 15~30 滴 / 分钟为宜 5. 白血病细胞浸润多表现为颈部 腋下或腹股沟等部位淋巴结肿大 皮肤结节, 牙龈肿胀 脾肿大, 颅内或其他脏器也可有浸润, 如患者出现脑神经麻痹 截瘫或脑膜刺激症状时, 应考虑为神经系统浸润或颅内出血 6. 化疗期的观察与护理 (1) 加强口腔护理 : 化疗药物可破坏口腔组织, 引起口腔黏膜损害, 甚至整个口腔 化疗还可导致唾液量和质的改变, 引起口腔干燥 因此重视口腔卫生, 加强口腔内的血液循环 ( 如用舌尖顶两侧的面颊部或用力鼓腮 ) 可减少口腔溃疡和炎症的发生 若口腔溃疡严重, 可在饭前 10 分钟用 l 50 利多卡因液漱口以减轻痛苦, 若出现全消化道黏膜损伤, 可口服黏膜保护剂思密达 在化疗期间, 如已发生少尿或无尿, 则按急性肾衰处理 (2) 化疗期间应保证足够的摄水量 : 因化疗药物可使大量的白血病细胞破坏, 使血液及尿中尿酸浓度明显增高, 产生尿酸性肾结石, 严重者甚至可发生急性肾衰 因此对白细胞计数较高的患者在化疗时要特别注意尿量, 鼓励患者多饮水, 保持足够的入水量, 每日摄入水量不少于 2500~3000ml 同时可给予别嘌醇口服 如已发生少尿或无尿, 则按急性肾衰处理

31 (3) 输注化疗药时要注意观察局部反应 : 预防药液漏于皮下, 化疗药物多为刺激性强的药物, 漏于皮下可引起局部灼痛 肿胀, 严重时可引起局部组织坏死 故在静脉输注时要十分小心, 若药物溢于皮下, 应立即拔针, 局部冷敷 6~12 小时, 以减少药物向周围组织扩散和对局部皮肤组织的刺激, 并用 0.25% 的普鲁卡因注射液 20ml 局部封闭,24 小时后可用 25% 硫酸镁湿热敷, 以促进药物的吸收 (4) 观察神经系统和心血管系统的反应 : 有些化疗药对神经和心血管都具有一定的毒性 常表现为四肢末梢感觉障碍 化疗期饮食 : 应以清淡易消化 富含维生素为主, 忌油腻, 可少量多餐, 若恶心 呕吐严重, 可给予镇静止吐药以减轻胃肠道反应 腱反射消失和心律失常等, 停药后多可自行好转 长春新碱对神经毒性大, 多柔比星 ( 阿霉素 ) 高三尖杉酯碱对心血管系影响大, 故在化疗时还应注意观察患者有无口唇麻木 感觉障碍 复视 眼睑下垂 心慌 心悸等症状 (5) 观察泌尿系统反应 : 在使用大剂量环磷酰胺时, 易发生出血性膀胱炎, 故除应水化 碱化尿液外, 还应遵医嘱给予膀胱黏膜保护剂美司钠 1 次 /4 小时, 并注意观察尿量及颜色变化 (6) 化疗期饮食 : 应以清淡易消化 富含维生素为主, 忌油腻, 可少量多餐, 若恶心 呕吐严重, 可给予镇静止吐药以减轻胃肠道反应 7. 干细胞移植的护理 目前, 最有希望治愈白血病的方法是异基因或同基因干细胞移植, 由于 HLA 配型相同或主要位点相同的干细胞来源十分困难, 故多采用混合干细胞移植 一般将干细胞移植全过程分为三期 : 放化期 骨髓抑制极期 骨髓恢复期 目前, 最有希望治愈白血病的方法是异基因或同基因干细胞移植 (1) 放化疗期 : 此期主要是进行全身放射治疗和大剂量化疗, 护理时应注意观察药物的毒性反应及放化疗后有无腮腺炎的发生, 如有无心悸 心慌 胸闷 肝区不适 尿少 腮腺肿胀, 发热等症状 ; 恶心 呕吐时要观察呕吐物的性状和量, 并及时清理呕吐物, 以减轻对患者的刺激, 应给予清淡易消化饮食, 忌油腻, 少量多餐 ; 腹泻后应及时清洗肛周, 保持皮肤黏膜的清洁, 避免肛周感染的发生 ; 鼓励患者多饮水 多排尿, 防止发生出血性膀胱炎 (2) 骨髓抑制极期 : 此期病人主要表现为全血细胞减少, 免疫力极度低下,

32 并伴有严重的疲乏无力, 潜在出血 感染和意外伤害的危险, 护理时以预防出血和感染为主, 注意观察有无出血或感染的早期表现, 做到早发现早治疗 各种治疗尽可能集中进行, 少打扰患者, 让患者多休息 患者多表现为情绪低落, 应做好心理护理, 鼓励患者增强信心, 尽可能帮助患者减少痛苦 大剂量的放化疗后易诱发肝静脉阻塞综合征, 且常发生于造血干细胞移植术 3 周以内, 各种治疗尽可能集中进行, 少打扰患者, 让患者多休息 在护理时应注意观察患者有无不明原因的体重增加 ( 基础体重的 5%) 或腹水 皮肤或黏膜黄染 上腹痛伴肝肿大等症状, 如有上述症状出现则多示为肝静脉阻塞综合征 (3) 骨髓恢复期 : 此期患者骨髓造血功能已经恢复, 各项指标已经大致正常, 情绪也相对稳定, 但免疫功能未完全恢复, 抵抗力差 此期仍应减少探视, 避免去公共场所和人多的地方 做异体或混合移植的患者还应注意移植物抗宿主病的发生, 此病多累及皮肤 肠和肝脏, 在护理中应注意观察有无皮肤斑丘疹, 无诱因的腹泻或皮肤 巩膜黄染, 做到早发现 早治疗 1. 饮食 营养素的供给以高热量 高蛋白 高维生素为主, 多食新鲜蔬菜与水果, 以易消化为原则, 补充摄食不足及疾病给机体带来的高消耗, 从而提高患者对放化疗的耐受性, 减少并发症的发生 有消化道出血者应禁食或进少量流质饮食 2. 休息 病情轻或缓解期患者可适当活动 ; 病情重 有严重贫血 感染或明显出血倾向者, 应绝对卧床休息 3. 脑膜白血病鞘内注射后应平卧或头低卧位 4~6 小时, 防止脑脊液外漏, 引起低压性头痛或其他并发症 若有头痛 发热 肢体瘫痪等注射后并发症, 应及时报告医师 4. 出院后仍应定期复查血象 骨髓象, 以调整药物维持量, 进行维持治疗及强化治疗

33 糖尿病 糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足以及把组织细胞对胰岛素敏感度降 低, 引起糖 蛋白质 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱的临床综合征 疾病解析 临床表现 主要有血糖升高和 三多一少, 即多饮 多食 多尿和不明原因的体重减轻, 老年人一般症状不典型 治疗原则 减轻症状, 纠正代谢紊乱, 防止和延缓急 慢性并发症的发生, 降低病死率, 消除紧张心理, 保持乐观情绪, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗 治疗伴随疾病, 从而延长寿命, 恢复正常体重, 提高生活质量 治疗采用 五驾马车 : 1 合理饮食 2 适量运动 3 降糖药物 4 血糖监测 5 健康教育 护理 1. 心理指导 由于糖尿病是一种终身性疾病, 经长期坚持治疗, 使患者往往没有毅力坚持, 对治疗丧失信心 因此, 对待患者应和蔼, 耐心解释, 认真回答患者提出的问题, 尽量满足其合理要求 消除紧张心理, 保持乐观情绪, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗 2. 饮食 给予低糖 高蛋白 丰富维生素 适量脂肪的饮食, 同时还必须定餐 定时 定量 (1) 按患者的身高得出标准体重 公式为 : 标准体重 (kg)=( 身高 -100) 0.9 或标准体重 (kg)= 身高 -105 根据标准体重及工作性质, 估计每日所需总热量 休息者每日每千克体重给予热量为 105~126J; 轻体力劳动者为 126~147J; 中体力劳动者为 147~168J; 重体力劳动者为 168J 以上 肥胖者应酌减 胆固醇过高或高脂血症者. 每日胆固醇摄入量应限制在 300mg 以内, 即不食或少食动物内脏 (2) 饮食中糖 蛋白质 脂肪的分配比例为 : 糖约占总热量的 50%~65% 即每日进食 200~300g 蛋白质, 约占总热量 15%~20%, 即每日用量约 1.0g/kg 体重 脂肪约占总热量的 20%~25%, 即每日需要量约 0.6~

34 1.0g/kg 体重, 宜选不饱和脂肪酸, 如豆油 菜籽油等 胆固醇过高或高脂血症者. 每日胆固醇摄入量应限制在 300mg 以内, 即不食或少食动物内脏 (3) 每日总热量在三餐中的分配比例为 l/5 2/5 2/5 或分为四餐 1/7 2/7 2/7 2/7, 亦可按患者生话 饮食习惯及病情控制情况调整 早餐尤其要严格控制, 因为上午是多种升糖激素分泌的高峰时段, 肝糖原分解旺盛, 容易发生餐后高血糖, 因而早餐一定要少于中 晚餐 (4) 主餐以外的饮食选择 : 应尽量避免含糖量高的干果, 如葡萄干, 大枣等, 宜选用含糖量低的鲜果, 如草莓 西瓜也可用黄瓜 西红柿代之 进食水果最好在空腹或两餐之间, 如果进食苹果 橘子类含糖量高的水果, 应从饮食计划中减去相应主食的量, 进食水果最好在空腹或两餐之间 一般 200g 苹果或橘子需减去 25g 主食 再如酒类, 适量饮酒可增进食欲, 消除疲劳, 但要注意以下几点 : 血糖控制良好, 无并发症, 无肝肾功能损害 ; 不注射胰岛素和口服磺脲类降糖药 ; 饮酒时要进餐, 避免发生低血糖 ; 葡萄酒每次不超过 100~150ml, 啤酒不超过 350ml, 不饮白酒, 每周饮酒不超过 2 次 3. 运动及注意事项 指导患者进行适当的锻炼, 应根据年龄 身体条件和病情的不同选择运动项目, 较重患者可以散步 打太极拳 做体操等 轻患者还可以增加运动强度, 如跳绳 骑自行车 爬山等 注意事项 :1 当血糖水平 16.77mol/L 时不能进行运动 2 不要在注射胰岛素和口服降糖药作用的高峰时进行运动, 宜在饭后 30~60 分钟开始运动, 一般以不疲劳为宜, 特别是注射胰岛素的患者不宜在空腹, 注射胰岛素后或饭前活动 3 保证足够的睡眠和休息, 避免劳累和过度紧张 坚持按医嘱服药, 不得随意增减和停药 4. 用药指导 坚持按医嘱服药, 不得随意增减和停药 (1) 口服降糖药的指导 : 磺脲类药物常见不良反应是低血糖, 所以服药剂量要准确, 服药后 30 分钟进餐 双胍类药物常见的不良反应有胃肠道不适, 应在餐中服药 (2) 注射胰岛素治疗的指导 :1 胰岛素分速效 中效 长效三种, 注射前要认真查对以免弄错 2 注射方法和时间, 宜采取饭前 30 分钟皮下注射, 部位可在上臂外侧 腹部 大腿外侧 臀部, 切忌在同一部位反复长期注射, 而应经常

35 更换注射部位 注射胰岛素剂型 剂量应该准确, 以免发生低血糖 3 教会患者自行注射胰岛素的方法 5. 低血糖的表现 危险及自我救助 出现心慌 心悸 手足颤抖 皮肤苍白 出汗 心率加快 饥饿感, 严重时出现抽搐 惊厥 甚至昏迷 处理 : 轻者进食糖水或点心, 症状可缓解, 重者静脉注射 50% 葡萄糖 20~40ml 为防止低血糖的发生, 嘱患者备一些糖果和点心 为防止低血糖的发生, 嘱患者备一些糖果和点心 6. 并发症的预防 (1) 眼的保健 :1 应该每月查 1 次眼底 2 经常保持眼部的清洁, 预防感染 3 若有视网膜病变, 应防止便秘, 避免参加剧烈运动及潜水 4 当出现视力改变时, 应及时就诊 (2) 足部护理 :1 每天用温水洗脚, 不用烫水, 也不用刺激性的肥皂, 保持脚趾间皮肤清洁干燥 2 不要使用电热毯 热水袋等, 防止皮肤烫伤 3 鞋子大小合适, 通气性好, 不赤脚穿鞋, 拖鞋 袜子应选择吸水性好 透气性好的柔软纯羊毛制品, 袜口不能太紧, 应每天换洗, 保持清洁 4 经常使用润肤液抹足部, 以保持皮肤的柔软, 趾甲修剪不能太短, 预防鸡眼等 5 每天坚持 30~60 分钟小腿和足部运动, 如走路, 脚尖运动, 可以改善下肢血液循环 (3) 伤口处理 : 糖尿病患者伤口不易愈合, 一旦破损应及时处理 小伤口应先用 75% 乙醇彻底清洗, 再以无菌纱布覆盖, 避免使用碘酒以及有腐蚀性的酸性药物, 若不愈合, 应及早就医 患者应该掌握自我血糖监测技术和观察记录血糖的方法 (4) 预防感冒 :1 及时添减衣服, 尽量离感染人群, 传染病流行期间, 少去公共场所 2 病房保持空气新鲜 每天开窗通风 1~2 小时, 避免交叉感染 3 及早治疗上呼吸道感染 7. 自我监测 教会患者自我血糖监测技术和观察记录血糖的方法 1. 糖尿病是一种终身性疾病, 应帮助患者及其家属掌握有关糖尿病的知识, 树立战胜疾病的信心, 控制血糖, 预防慢性并发症的发生

36 2. 学会监测血糖, 使用胰岛素的患者应学会消毒注射方法 胰岛素剂量计算法及胰岛素保存方法 3. 掌握饮食控制的具体措施, 坚持定时 定量进餐 饮食清淡, 菜谱应多样化, 多食蔬菜 但要少吃主食, 血糖控制较好时, 可吃少量水果, 但应禁烟酒 4. 服用降糖药时, 应指导患者观察药物疗效 不良反应及处理疗法 教会识别低血糖反应, 嘱其随身携带糖果, 以备低血糖时食用 注意监测血糖 血压 血脂和体重变化, 定期检查眼底 肾脏及心血管状况等 了解各种并发症的表现 防治 护理 旅游注意事项及如何处理应急情况等 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎是一种病因未明的以慢性滑膜炎为基本病变的全身免疫性疾病 主要表现为手 足小关节为主的多关节 对称性 侵蚀性关节炎, 也可伴有关节外的系统性损害 最终关节软骨和骨组织破坏, 导致关节畸形及功能丧失 疾病解析 临床表现 好发于任何年龄, 女性多于男性, 常以缓慢而隐匿方式起病 出现明显关节症状前有发热 乏力 全身不适, 体重下降等症状, 以后逐渐出现典型的关节症状, 少数则有较急剧的起病史, 在数天内出现多个关节症状 类风湿性关节炎可能发于任何年龄, 女性多于男性, 常以缓慢而隐匿方式起病 1. 关节表现 晨僵, 关节肿胀疼痛 ( 部位以腕 掌 指近端关节, 其次是趾 膝 踝 肘 肩关节 多呈对称性, 持续性, 时轻时重 ) 关节压痛, 关节畸形 ( 多见于晚期 ) 2. 关节外表现 发热, 类风湿结节, 类风湿血管炎, 肺间质性病变, 肺结节样改变, 胸水, 心包炎, 间质性肾炎, 胃肠道表现上腹不适, 胃痛, 恶心, 纳差, 甚至黑便 3. 实验室检查 有轻至重度贫血, 血沉快,C 反应蛋白 类风湿因子阳性, X 线示关节改变

37 治疗原则 减轻和消除关节炎引起的症状, 控制疾病的发展, 尽可能保持受累关节的功能, 促进已受累关节的修复 护理 1. 减轻疼痛 (1) 观察关节疼痛的强度及关节肿胀 畸形的程度, 评估并明确引起疼痛加重的因素 (2) 急性期卧床休息, 限制受累关节活动, 保持关节的功能位 如膝关节下可放一枕头, 但不能绝对卧床休息, 应鼓励患者尽早下床活动, 减轻关节畸形, 防止肌肉萎缩, 肌肉活动有助于水肿液被淋巴管吸收 膝关节受累患者不能绝对卧床休息, 应尽早下床活动, 减轻关节畸形, 防止肌肉萎缩 如仅有手指小关节受累, 可做一些工艺制作的训练, 如受累关节多, 可参照以下运动疗法 :1 握拳 : 患者取坐位或站位, 双手伸出, 掌心相对, 开始握拳, 尽最大可能使手指握拢 由慢到快, 重复 30~50 次 2 转腕 : 患者双手自然伸出, 放松各指关节, 使两手腕关节由左向右转动 20~50 次 3 转颈 : 患者两腿分开与肩同宽, 微屈膝, 身体直立, 颈先向左旋转, 转到最大限度 再向右转, 动作要慢, 幅度要达到要求, 并争取增加活动度, 每个方向做 30~50 次 4 打拳 : 患者取站位, 两手握拳, 拳心向上, 屈肘于体侧, 先左臂用拳向前方打出, 注意小臂带动大臂, 收回, 再出右拳 重复 30~50 次 5 挺胸 : 患者取站位头后伸, 胸部尽量挺起 同时两上臂稍外展并尽力后伸, 背部肌肉用力夹紧, 以便用力挺胸达到最大幅度 挺胸时吸气, 还原时呼气, 动作缓慢, 呼吸深长, 重复 30~50 次 6 伸腰 : 患者取站位, 双手托宜多食足量蛋白质 高维生素 营养丰富的饮食, 有贫血者增加含铁食物的摄入 腰, 尽力做后伸动作, 包括髋部活动, 动作要慢, 呼吸深长, 重复 30~50 次 7 旋腰 : 患者取站位, 双手叉腰, 上身先向右旋转, 一转一回, 幅度一次比一次大, 然后向右旋转, 重复 30~50 次 (3) 运动松弛疗法 : 如听音乐或游戏, 使精神放松, 分散注意力 (4) 减轻疼痛的强度 : 理疗, 热敷, 按摩等 2. 饮食 宜多食足量蛋白质 高维生素 营养丰富的饮食, 有贫血者增加含铁食物的摄入

38 3. 病情观察 (I) 观察晨僵关节及受累关节, 记录晨僵 关节肿胀的时间及程度 (2) 观察有无血管炎性的改变导致的多系统症状, 如剧烈腹痛可能有肠紊乱, 腹膜炎等并发症, 发现情况均应报告医师, 及时处理 (3) 心脏受累伴心力衰竭或心律失常时应及时心电监护, 注意血压 脉搏变化 4. 常用药物及用药注意事项发现身体关节不适, 应及时就医, 以防止病情恶化 (1) 非甾体抗炎药 : 常用乙酰水杨酸 4~6g/d, 分 4 次服, 为减轻胃肠道反应, 饭后服用或服肠溶片, 有消化道溃疡者慎用, 也可用芬必得 300~600mg, 每日 2 次, 扶他林 25~50mg, 每日 2 次 (2) 免疫抑制药 : 最常用甲氨蝶呤 7.5~15mg, 每日 1 次, 口服数周有效, 其不良反应有肝毒性, 骨髓抑制或口腔溃疡等 (3) 糖皮质激素 : 常用泼尼松, 次数不宜过多, 及免损伤软骨及加重腹泻 (4) 青霉胺 : 用药中应注意有无皮疹 恶心 呕吐 蛋白尿 粒细胞减少等 5. 加强心理 护理减轻焦虑, 本病突出改变为关节致残性炎症, 病程漫长, 病情轻重差异大, 轻者生活自理, 重者则失去生活能力, 给患者及家属带来巨大的心理压力 因此, 一方面协助患者积极治疗和功能锻炼 ; 另一方面, 鼓励患者树立战胜疾病的信心, 以愉快的心情面对生活 1. 教会患者及家属减轻疼痛的方法, 如局部热敷, 热水浴, 温泉浴等 2. 避免感染 寒冷 潮湿 过劳等各种诱因, 注意保暖 3. 强调休息和治疗性锻炼的重要性, 养成良好的生活方式和习惯, 有计划的进行锻炼, 增强机体的抗病能力, 保护关节功能, 防止残废 4. 根据病情, 定期复查

39 急性腹膜炎 急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症 可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎 两大类 按累及的范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎 疾病解析 病因 1. 继发性腹膜炎 腹腔内脏器破裂 穿孔 炎症或手术污染所引起的腹膜炎 2. 原发性腹膜炎 腹腔内无原发病源, 多因溶血性链球菌或肺炎双球菌经血运 淋巴 肠壁或女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎 恶心 呕吐为急性腹膜炎最早出现的症状 临床表现 1. 腹痛是最主要的症状, 腹痛呈持续性, 比较剧烈, 常难以忍受, 在深呼吸 咳嗽 转动体位时加重 2. 恶心 呕吐为最早出现的症状 3. 体温与脉搏 因穿孔 破裂造成的突发性腹膜炎, 早期体温正常, 以后逐渐升高 4. 感染中毒 常有高热 大汗 口干 脉快 呼吸浅快等全身中毒表现 腹膜炎后期可出现全身衰竭 严重脱水 代谢性酸中毒休克 5. 腹部体征 腹式呼吸减弱或消失, 明显腹胀, 腹胀加剧表示病情加重 腹肌紧张 压痛和反跳痛是腹膜炎的主要体征, 称腹膜刺派往征 6. 辅助检查 血常规检查白细胞计数及中性粒细胞升高, 可出现中毒颗粒 腹部 X 线检查, 胃肠道穿孔时多数可见膈下游离气体, 肠麻痹时可见大小肠普遍胀气或多个液气平面 患者应采取积极措, 清除病粒, 消除引起腹膜炎的病因 腹腔穿刺抽出脓液即可确诊, 抽出的液体应观察其颜色, 浑浊度和气味, 作细菌培养 涂片及淀粉酶测定 治疗原则 应采取积极措, 清除病粒, 消除引起腹膜炎的病因, 清理或引流腹腔, 促进腹腔脓性渗出液尽快局限 吸收 治疗方法手术疗法和非手术疗法, 绝大多数采用手术治疗

40 对原发性腹膜炎, 盆腔器官感染引起的腹炎经治疗有效 炎症已有局限趋势 病因不明而病情不重 全身情况较好 腹腔积液不多, 腹胀不明显, 无休克者, 可在严密观察并做好术前准备的情况下进行非手术治疗 当腹膜炎病情严重或经非手术 ( 一般不超过 12 小时 ) 治疗无效, 应选择手术治疗 手术治疗的主要目的是清除腹膜炎的病因, 根据患者对手术的耐受程度, 采用彻底切除病灶或行单纯腹腔引流 手术时应尽可能清除腹腔内脓液 食物残渣 粪便或异物等, 可用大量温等渗盐水冲洗腹腔 常于腹腔原发病灶附近及膈下 盆腔底部等处放置烟卷引流 硅胶管或双套管引流, 减少腹腔残余脓肿的发生 护理 1. 术前护理在治疗前, 应该解除患者和家属思想顾虑, 使其配合治疗 (1) 观察要点 : 1 注意生命体征的变化, 有无脱水 电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现 2 定时询问腹痛和检查腹部体征, 以判断病情的变化 若病情突然加重应报告医师 : 存病情观察或非手术治疗期间出现手术指征时, 应考虑手术处理 3 注意辅助检查结果提示的有关情况 4 监测尿量, 记录液体出入量 5 注意腹腔脓肿或粘连性肠梗阻的发生 (2) 心理护理 : 做好病人及家属的解释工作, 解除思想顾虑, 使其配合治疗 (3) 体位 : 在无休克情况下, 宜取半卧位, 以利腹腔内渗出液 脓液等积聚在盆腔, 使炎症局限 因为盆腔腹膜吸收能力比上腹部差, 可减少毒素的吸收, 并可防止膈下脓肿 半卧位时膈肌可免受压迫, 有利呼吸和循环的改善 (4) 禁食 : 可减少胃肠道内容物继续流入腹腔, 有利于控制感染的扩散 必须待肠功能恢复后, 才可开始进食 在饮食方面, 应减少胃肠道内容物继续流入腹腔, 有利于控制感染的扩散 (5) 胃肠减压 : 可减轻胃肠道内积气 积液, 减少胃肠内容物继续漏入腹腔, 有利于减轻腹胀 炎症局限 改善肠壁血液循环和促进胃肠道功能的恢复, 是腹膜炎治疗的重要措施之一 (6) 输液 : 腹膜炎时, 腹腔内有大量液体渗出, 加之呕吐, 不仅丧失水 电解质, 也丧失了大量的血浆 应根据临床表现和血生化测定 中心静脉压等监测,

41 输入适量的晶体液和胶体液, 纠正水 电解质及酸碱平衡失调, 必要时输血浆或全血, 以维持血容量 注意静脉输液通道的通畅 (7) 应用抗生素 : 一般在腹膜炎确定后即给予抗生素 继发性腹膜炎, 尤其是急性阑尾炎穿孔 胃肠穿孔引起的腹膜炎, 由于需氧菌与厌氧菌感染混合存在, 常以联合用药为主 用药时应注意给药的途径及配伍禁忌等 (8) 监测 : 除定时测量体温 脉搏 呼吸 血压 尿量及腹部体征变化外, 对休克患者还应监测中心静脉压及血气分析 对诊断未明确者, 严禁使用麻醉类止痛药, 以免掩盖病情, 延误诊断和治疗 (9) 对诊断未明确者, 严禁使用麻醉类止痛药, 以免掩盖病情, 延误诊断和治疗 2. 术后护理 (1) 掌握病情 : 详细了解手术经过 麻醉情况 腹腔内炎症情况 引流管放置的部位及引流状况 (2) 体位 : 全麻清醒前应去枕平卧, 头偏向一侧, 以免呕吐时误吸 全麻清醒后或硬膜外麻醉平卧 6 小时后, 如血压 脉搏平稳, 可改为半卧位, 以利腹腔引流, 减轻腹胀 鼓励及早翻身 活动, 预防肠粘连 (3) 生命体征观察 : 注意观察体温 脉搏 呼吸 血压及尿量变化 (4) 禁食和胃肠减压 : 术后禁食 2~3 天后, 肠蠕动功能恢复后, 可拔除胃管, 进流质饮食, 如无腹胀 腹痛 呕吐等不适, 过 2~3 天后再改半流质 对行胃肠道切除吻合术者, 进食时间酌情推迟 (5) 维持水 电解质和酸碱平衡 : 术前因腹腔内大量液体丧失, 常有水 电解质及酸碱平衡失调, 术后应补充足够水 电解质 维生素及其他营养物质, 必要时输血浆或全血, 以补充机体高代谢和修复的需要 手术后应该继续使用广谱抗生素, 以减轻和防止腹腔残余感染 (6) 应用抗生素 : 术后继续使用广谱抗生素, 以减轻和防止腹腔残余感染 (7) 腹腔引流护理 : 及时接通并妥善固定腹腔引流管, 保持引流管通畅, 不要受压 扭曲, 定期挤捏引流管道以防血块或脓块堵塞 观察并记录引流液的量和性质 如色泽鲜红, 说明有继发性出血, 应及时处理 若引流液突然减少, 患者感腹胀 伴发热, 应及时检查引流管腔有无堵塞, 若有堵塞可选用生理盐水冲洗 保护好引流管周围的皮肤, 可用凡士林纱布或氧化锌软膏保护局部皮肤 定

42 期更换引流瓶, 严格遵循无菌操作 如一般情况好, 腹部症状体征减轻, 引流液明显减少, 色清淡, 即可考虑拔管 (8) 注意术后腹腔残余感染 : 应密切观察患者体温 白细胞计数 全身中毒症状及腹部的变化, 观察有无大便次数增多 尿频或排尿困难 下腹坠胀 里急后重等表现 出现异常情况, 应及时通知医师处理 1. 平时多食高蛋白 高热量 高维生素 易消化的饮食 2. 保持大便通畅, 防止便秘 3. 可适当活动, 防止术后肠粘连 4. 出院后仍需注意体温及腹痛情况, 如发生突然腹痛并逐渐加重, 应及时到医院就诊 急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症 临床上以转移性右下腹痛, 右下腹固定 的压痛点为主要特征 疾病解析 病因 主要是细菌感染 阑尾腔梗阻等 诱因有 : 1. 饭后剧烈运动, 生活不规律 2. 腹部受凉 3. 胃肠功能紊乱 临床表现 1. 腹痛 转移性右下腹痛 急性阑尾炎主要是细菌感染 阑尾腔梗阻等引起的 2. 消化道症状 早期

43 有反射性恶心 呕吐 部分患者因肠功能紊乱可有便秘或腹泻 若并发弥漫性腹膜炎, 可出现腹胀等麻痹性肠梗阻症状 3. 全身症状 早期体温正常或轻度增高, 当阑尾化脓或坏疽后, 体温明显增高, 有脉搏 呼吸增快, 精神萎靡等全身中毒症状 治疗原则 1. 单纯性阑尾炎, 行阑尾切除术或抗炎治疗 2. 急性化脓性或坏疽性阑尾炎, 行阑尾切除术 3. 阑尾周围脓肿先行非手术治疗, 禁食 输液 抗感染 如肿块缩小, 体温正常, 可待 3 个月后再行手术切除阑尾 非手术治疗过程中, 若体温日渐升高, 肿块增大, 疼痛不减轻者, 应行脓肿切开引流术, 伤口愈合 3 个月后再行阑尾切除术 护理 1. 术前准备 (1) 入院后即禁食禁水, 绝对禁止灌肠 给予静脉输液, 维持水 电解质平衡 在诊断未确定之前不能应用吗啡 哌替啶 ( 度冷丁 ) 等止痛剂, 以免掩盖病情 (2) 在诊断未确定之前不能应用吗啡 哌替啶 ( 度冷丁 ) 等止痛剂, 以免掩盖病情 (3) 按医嘱及时使用有效抗生素 (4) 观察病情变化 1 生命体征 : 体温升高, 脉搏 呼吸增快者提示炎症较重, 或炎症已有扩散 2 观察腹痛和腹部体征 : 若腹痛加剧, 范围扩大, 腹膜刺激征更明显, 说明病情加重 ; 如腹痛突然减轻, 但体征和全身中毒症状迅速加重, 常为阑尾坏疽穿孔引起的弥漫性腹膜炎 3 若右下腹肿块逐渐增大, 体温持续升高, 压痛范围扩大, 应考虑有阑尾周围脓肿穿破的可能 (5) 减轻患者对手术的恐惧, 适时地给予解释 2. 术后护理 (1) 监测体温 脉搏 呼吸 血压直到稳定 (2) 回病房后, 采取去枕平卧位, 如是全身麻醉, 清醒后可取半卧位, 硬膜

44 外麻醉者,6 小时后方可半卧位 手术后疼痛常限制患者活动, 影响睡眠, 引起血压升高 (3) 术后禁食, 待肛门排气后, 可进流质, 但不要喝甜饮料或牛奶, 以免引起腹胀 进流质后无不适反应, 可改进半流质, 如粥 米糊等, 再逐渐过渡为普食 (4) 术后 10 小时即可起床活动, 以促进肠蠕动恢复, 防止肠粘连, 减轻疼痛 手术后疼痛常限制患者活动, 影响睡眠, 引起血压升高, 应遵医嘱适时给予止痛剂 (5) 观察术后并发症 1 腹腔内出血 : 阑尾系膜结扎线脱落, 阑尾动脉出血引起, 表现为手术后 24 小时内血压进行性下降, 脉搏增快, 面色苍白, 腹部隆起 2 切口感染 : 阑尾坏疽 穿孔并发腹膜炎者易发生切口感染, 在手术 3 天以后, 患者不活动时切口疼痛, 切口局部红肿 压痛, 按压有波动感, 可确定为伤口感染 阑尾周围脓肿先行非手术治疗, 禁食 输液 抗感染 3 腹腔脓肿 : 常发生于年老体弱 阑尾坏疽 穿孔并发腹膜炎的患者, 或者术中腹腔脓液清理不彻底者, 表现为术后体温持续升高, 腹痛 腹胀 大便次数增多 4 粪瘘 : 多因阑尾残端结扎脱落, 盲肠损伤或并存盲肠结核 癌等引起, 表现为发热 腹痛 粪便样物从切口流出 此时要加强皮肤护理, 可涂氧化锌软膏, 防止皮肤糜烂, 避免感染, 因粪瘘时炎症多已局限化, 不致发生弥漫性腹膜炎, 瘘的位置较低, 也不致造成水 电解质平衡和营养障碍, 经非手术治疗可闭合自愈 1. 一般阑尾炎出院后饮食无特别限制, 但应注意饮食卫生 2. 非手术治疗好转后, 注意饮食卫生, 避免腹部受凉 生活规律 劳逸结合等, 以避免形成慢性阑尾炎或防止慢性阑尾炎急性发作 3. 阑尾周围脓肿患者出院 3 个月后再次住院行阑尾切除术

45 4. 合并有严重腹膜炎者, 出院 1 年内, 少吃或不吃易引起腹胀的食物, 如黄豆及豆类制品和红薯等 5. 出院后腹胀 腹痛 呕吐及几天不排大便 ( 粘连性肠梗阻 ) 者, 应及早去医院就诊治疗, 以免肠梗阻症状加重 踝关节骨折 踝关节是屈戌关节, 站立时, 全身重量都落在踝关节上, 负重最大 在日常生活中走路跳跃等活动, 主要是依靠踝关节的背伸蹠屈活动进行的 踝部骨折是最常见的关节内骨折 因外力作用的方向 大小和肢体受伤时所处位置的不同, 可造成不同类型的骨折, 或合并不同程度的韧带损伤和不同方向的关节脱位 疾病解析 临床表现 局部疼痛 肿胀甚至有水疱 ; 广泛性瘀斑, 踝关节内翻或外翻畸形 ; 局部压痛明显, 可检查出骨擦音 ; 活动踝关节时, 受压部位疼痛加剧 ; 功能受限 X 线检查可明确骨折类型和移位程度, 必要时行内翻位或外翻位摄片, 以鉴别有无合并韧带损伤及距骨移位 治疗原则 踝关节骨折伤愈后, 一般不会影响下肢的运动与功能 踝关节骨折, 属关节内骨折, 应力求复位准确, 固定可靠 在不影响骨折复位稳定性的情况下, 严密的护理观察, 尽早的指导踝关节功能活动, 以防止关节僵硬, 影响关节功能 复位可在坐骨神经阻滞麻醉下进行 其治疗原则是反伤因情况下的复位固定 护理 1. 心理护理 给予安慰, 无论是医护人员还是患者亲属均应鼓励患者树立战胜伤痛的信心, 此类创伤愈后良好, 一般不会影响下肢的运动与功能 使患者始终保持良好的心态 2. 疼痛 受伤后即感到疼痛明显, 必要时可注射止痛药, 再行手法复位 晚间为保证睡眠与休息, 可给予药物辅助 一般术后第 1 天疼痛最明显, 第 2

46 天开始逐渐减轻,3 天后基本无明显疼痛感 3. 肿胀 创伤性水肿一般从创伤后 2 小时开始至 72 小时达到高峰 要求患者从创伤后即开始持续抬高患肢, 以利于静脉回流, 减轻水肿程度 手术后应注意保持头发 胡须 指甲, 床铺 床周围及身体各处清洁卫生 应用脱水药,20 % 甘露醇, 静脉快速滴人, 对血管刺激较大, 若药液外渗应立即停止输入, 并局部应用 50% 硫酸镁持续湿敷, 切记不可热敷 β- 七叶皂苷钠对血管刺激会产生疼痛, 可放慢滴数, 采用输液上方应用伤湿止痛膏的方法, 以减轻疼痛 4. 生活护理 需要卧床休息 2~4 周 行牵引 手术复位者, 如果稳定性差, 可先上石膏托, 以减少活动, 在此期间应加强生活护理, 注意保持头发 胡须 指甲, 床铺 床周围及身体各处清洁卫生 5. 术前护理 (1) 注意预防感冒 ; 保持皮肤清洁 ; 情绪稳定, 做好手术的准备工作, 如备皮 各种药物过敏试验, 禁食水的时间 手术时间及麻醉方法, 并向患者及家属讲解手术前后的注意要点 (2) 行跟骨牵引约需 1 周时间 注意按牵引护理进行配合 : 保持牵引绳平直, 勿随意加减重锤, 注意观察患肢末梢血液循环 感觉 运动情况, 若颜色青紫 肿胀明显 剧痛等应及时报告医师处理 每日用 75% 乙醇滴针眼 2 次 ; 足跟部垫一糜子垫, 每小时更换部位 1 次, 避免一个部位持续受压超过 2 小时, 定时自行抬足跟 抬臀 活动踝关节 足趾, 做股四头肌的静力收缩练习等 6. 术后护理 (1) 严密监测血压 脉搏 呼吸 体温的变化 (2) 观察引流管是否通畅, 防止扭曲, 观察引流液的颜色 量 性质 防止引流不畅造成血肿, 一般引流量 24 小时不超过 200ml, 当引流量小于 10ml 时, 可拔管, 时间约为 48~72 小时 (3) 观察伤口周围有无渗血与渗液 (4) 持续抬高患肢的时间 (5) 腰麻术后 6 小时去枕平卧, 可避免发生头痛 恶心 呕吐等颅内压减低的症状 ;6 小时后未出现肛门排气者禁食牛奶 豆浆 甜食 水果等产气食物,

47 以免引起腹胀 ; 通气后可随意进食, 但在伤口愈合过程中尽量避免辛辣等刺激性食物 伤口愈合过程中尽量避免辛辣等刺激性食物 术后卧床时间依骨折固定的稳定性而定, 稳定性好者,2 周后可不负重行关节功能锻炼 ; 稳定性欠佳者卧床 6 周, 补充富含无机盐 维生素 蛋白质的饮食, 如骨头汤 绿色蔬菜 水果等, 多晒太阳, 促进钙磷代谢, 预防便秘等 (6) 预防感染 : 静脉输入抗生素, 每分钟输入 60~80 滴, 年老体弱, 小儿及有心功能不全者缓慢输入, 以免过快增加心脏的负担 应用过程中若出现皮疹 心慌 气短 自感呼吸困难 恶心 呕吐等不适应随时报告医师给予处理 (7) 注意观察患肢末梢血液循环 感觉 运动情况, 若颜色青紫 肿胀明显 剧痛等应及时报告医师处理 1. 讲解功能锻炼的重要性 必要性以及锻炼的方法, 取得主动配合 鼓励患者主动活动足趾, 自我练习踝背伸蹬腿和踝背伸膝关节伸屈 抬举等活动 2. 关节活动应以骨折的稳定性而定, 一般从第 2 周起, 可以加大踝关节自主活动范围, 并辅助以被动活动 被动活动时, 只能做背伸及跖屈活动, 不能旋转及翻转 ;2 周后患者可扶拐下地轻负重步行 ; 三踝骨折对上述活动可延缓 1 周 可通过收缩肌肉尽早消除肿胀, 从而减少并发症 3. 关节如有僵硬及疼痛, 在锻炼的基础上辅以按摩及理疗, 定期摄 X 线片检查, 根据骨折愈合情况, 确定取出内固定的时间 4. 嘱患者食高热量 高维生素 高钙 高锌 高铜饮食, 促进骨折修复和补充机体消耗 5. 保持心情舒畅, 配合治疗与护理 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂, 其内的髓核连同残存的纤维环和覆盖在环上的后纵韧带组织向椎管内突出, 压迫附近的脊神经根造成腰腿痛或坐骨神经痛为主要特征的常见病, 病变部位以第 4 5 腰椎间或第 5 腰椎与第 1 骶椎间为多见 一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变基础上发生的, 而外伤

48 则常为其发病的重要原因 疾病解析 临床表现 1. 主要症状 1 下腰痛 2 下肢放射性神经痛 3 主观麻术感 2. 体征 1 脊柱侧弯 2 脊柱运动受限 3 腰部压痛点在棘突旁 4 坐骨神经压痛 5 直腿抬高试验阳性 ( 本病常见的重要体征 ) 6 屈颈试验阳性 7 伸蹲肌力减弱 8 下肢痛觉改变 9 膝 跟腱反射减弱或消失 10 大小便障碍及广泛的感觉运动影响 坐要有坐姿, 切不要在一个地方坐得太长, 避免腰椎间盘突出 治疗原则 在急性髓核突出期, 受压的神经根常发生急性创伤性炎症反应, 神经根充血 水肿, 变粗和极度敏感, 任何轻微刺激均可引起剧烈疼痛, 如为隆起型, 经过卧床休息即可自行还纳或经非手术疗法而还纳, 不必手术 若为破裂型和游离型突出, 因纤维环已完全破裂, 突出物不能自行还纳, 则必须采用手术疗法, 并应尽早手术解除对神经根和马尾神经的压迫 如处理过晚, 神经长期受压迫, 发生粘连 变性和萎缩, 其支配区运动感觉丧失, 功能难以完全恢复 护理 1. 术前护理 (1) 睡硬板床, 疼痛剧烈者绝对卧床休息, 辅以按摩, 以分散注意力, 必要时对症治疗 (2) 注意术前防止感冒, 以免影响手术安排 (3) 练习床上小便, 否则术后易引起排尿困难, 增加伤口的疼痛感等 手术前, 尽量保持情绪稳定, 必要时睡前口服镇静安神药 (4) 便秘者嘱多饮水和蜂蜜水, 多食绿色蔬菜 海带, 必要时可应用缓泻药 (5) 常规备皮, 清洁皮肤, 洗头, 剪指甲 (6) 各种药物过敏试验 (7) 尽量保持情绪稳定, 必要时睡前口服镇静安神药 (8) 术晨禁食禁水, 导尿, 便秘者清洁灌肠, 按时给予术前药, 用药后禁止下床以免摔伤 女患者禁涂口红 指甲油, 以免影响术中观察

49 2. 术后护理 (1) 麻醉护理 : 一般麻醉方式为腰麻或硬膜外麻醉, 术后去枕平卧 2 小时, 再改侧卧位, 头颈部垫一薄枕, 保持与脊柱平直即可,6 小时以内不得抬高头部, 以免引起头痛 眩晕 恶心 呕吐等症状 (2) 饮食护理 : 禁食 禁水 6 小时, 口唇干燥时可涂液状石蜡 用小匙沾水湿润或覆盖一层湿盐水纱布 ;6 小时后肠蠕动未恢复前 ( 未通气前 ) 可少量进食稀饭 面条 鸡蛋汤, 禁止进甜食 手术 6 小时后通气可正常进食, 但避免辛辣生冷食物 豆类食物 通气后可正常进食, 避免辛辣生冷食物 (3) 翻身 :2 小时 1 次, 一手托在肩部, 一手托在臀部, 保持脊柱平直 ( 可采用中单法协助翻身 ) 次日可在他人协助下自行翻身 (4) 活动 : 麻醉消失后即可进行下肢的伸屈 直腿抬高活动, 以防止神经根粘连及下肢血栓的发生 3 天左右即可指导患者自行翻身 体位自行掌握, 以感到舒适为宜 若仍感一侧肢体麻木, 是由于神经根受压过久变性所致, 应遵医嘱给予神经营养药物治疗, 许配合肢体按摩,1 个月后症状可消失 (5) 负压引流护理 : 保持通畅, 切勿扭曲 压迫引流管, 引流量第 1 天应小于 400ml, 第 3 天大于 10~50ml 即可拔除 在引流过程中若出现头痛 眩晕 恶心 呕吐及时报告医师 于术后 3~6 小时 ( 多在 24 小时以内 ) 如下肢疼痛加重, 麻木无力, 排尿困难并逐渐加重多考虑血肿发生, 应立即手术减压止血 手术后, 若体温持续不降反而上升则应警惕伤口感染 呼吸道感染或椎间隙感染 (6) 观察体温变化 : 一般体温在 38.5 左右, 持续 3~5 天, 若体温持续不降反而上升则应警惕伤口感染 呼吸道感染或椎间隙感染 (7) 疼痛 : 麻醉消失后即会感到疼痛, 一般第 1 天最为严重, 以后逐渐缓解, 3 天后疼痛可明显减轻, 采用说话 按摩周围组织等方法以分散注意力, 手术日睡前可肌注止痛药或口服曲马朵缓释片 100mg, 以保证术后充足睡眠 (8) 便秘 : 多饮水, 每日 >2000ml; 多食富含纤维素的食物 ; 环形按摩腹部, 每日 3 次, 每次 30 下, 促进肠蠕动, 防止便秘发生 1. 饮食 可多食含钙 铁 蛋白 维生素 纤维素丰富的食物, 少食辛辣

50 刺激性食物, 多晒太阳 2. 休息与活动 一般从术后开始, 根据手术部位及方式不同卧床休息 2~6 周 下床活动时先带好腰围, 再逐渐进行, 防止突然起来出现头晕 恶心等症状 3. 功能锻炼 单纯开窗手术者即可进行腰背肌的锻炼 : 取仰卧位, 双肩和骶尾部贴紧床面, 腰部向上抬起, 以不感到疲劳为宜 ; 其他手术后第 8 周进行腰背肌锻炼 4. 保暖 腰部对冷比较敏感, 注意腰部及下肢的保暖 防寒防潮 腰围可带 3 个月至 1 年 5. 复查时间与地点 术后 3 个月门诊复查 6. 发现下述问题应随诊 原有症状加重者 ; 突然受外伤 颈椎病 颈椎病亦称颈椎综合症, 是由于颈椎的退行性病变刺激和压迫周围的血管 神经等, 引起肩臂痛 眩晕 瘫痪等一系列综合症 本病多发生于 40~60 岁 疾病解析 临床表现 颈椎病多见于中老年人, 起病缓慢, 症状多变, 病程较长, 且反复发作 常为单侧, 偶发双侧 根据受压组织不同可分为 5 种类型 : 1. 神经根型 常见手指麻木, 有触电感, 可因颈部屈伸旋转而加重, 握力减弱, 持物有失落感 颈椎病多发于中老年人, 起病缓慢, 症状多变, 病程较长, 且可反复发作 2. 脊髓型 早期可有步态笨拙, 脚尖下垂, 单侧或双侧下肢软弱无力, 有麻木感 膝踝反射亢进, 提睾 肛门反射减弱 严重者可有四肢瘫痪, 大小便功能障碍 3. 椎动脉型 颈部扭转或后伸时出现短暂之颈性眩晕 头痛 耳鸣, 甚至猝倒等脑干缺血现象 血运不足表现为吞咽困难 语言不清 舌肌运动障碍 上下肢运动不灵 视力模糊 偏盲 失明等

51 4. 交感型 常见头痛 头晕 耳鸣 耳聋 枕部痛 枕大孔压痛 视物模糊 眼窝胀痛 眼球震颤 流泪 鼻塞 心跳增快或减慢 心律紊乱 血压升高或降低 肢体发冷 皮肤刺痒 麻木感 多汗或少汗等症状 5. 其他 临床上出现两型以上共存的复杂的症状, 为混合型颈椎病 前缘增生可压迫食管引起吞咽困难, 喉返神经受累时出现声音嘶哑等 治疗原则 以防治结合 预防为主的原则为基础, 中西医结合治疗 一般按分型治疗, 多采用保守疗法 对于脊髓型颈椎病有明显脊髓受压症状者, 则应手术治疗 颈椎病一般按分型治疗, 多采用保守疗法 护理 1. 认真观察患者情绪变化, 及时给予心理疏导 2. 注意观察牵引是否有效 姿势是否正确 位置及牵引重量是否合适 3. 注意牵引过程中的反应, 如头晕 恶心 心悸等, 做好牵引护理 4. 卧床时间较长者, 应注意有无并发症发生 5. 治疗过程中随时注意疼痛部位及肢体麻木等情况的变化 1. 进行知识教育, 使患者了解颈椎病有关知识, 提高预防意识, 增强治疗信心, 掌握康复的方法 2. 防止意外损伤的发生, 如过度屈颈 过度旋转 颈部的超负荷挤压和头颈部剧烈抖动 ( 突然刹车 跌倒 ) 等 3. 平时注意保持正确的姿势, 长期伏案工作者应坚持颈部多方向活动 4. 坐位休息时应尽量使颈椎处于伸直或后伸位 睡眠时应避免高枕仰卧, 要以低枕微屈双膝双髋的右侧卧位为主要姿势, 侧卧时枕头可与肩同等高度, 避免头偏向一侧 5. 加强四肢的功能锻炼 6. 继续内服通经活络 养肝柔筋等中药

52 7. 坚持饮食调理, 进滋补肝肾的食物, 做到饮食有节 急性卡他性结膜炎 急性卡他性结膜炎是细菌感染所致的最常见的传染性眼病, 俗称 红眼病 常由肺炎双球菌或葡萄球菌感染所致, 并以起病急 传染性强 结膜充血和大量黏液脓性分泌物为特征, 常在夏季和集体生活场所流行 疾病解析 临床表现 有眼痒 眼红 异物感 灼热感, 严重时怕光 流泪 结膜充血和水肿, 大量黏液脓性分泌物, 对视力无损害, 病程约 10~14 天, 可痊愈 治疗 1. 早期做分泌物检查, 确定致病菌, 并做药敏试验, 选择高效药物治疗 2. 分泌物多, 须用 3% 硼酸溶液冲洗结膜囊, 有假膜形成者, 用生理盐液棉签轻轻拭去 结膜炎传染性强, 所以做好病房的消毒 隔离工作 3.10%~30% 磺胺醋酰钠眼液滴眼, 每日 6 次, 睡前涂红霉素或四环素的松眼膏 护理 1. 耐心向患者解释病情, 消除恐惧心理, 说明愈后不影响视力, 积极配合治疗, 促进疾病早日康复 2. 做好病房的消毒 隔离工作 结膜炎传染性强, 患者应固定个人生活用品, 如毛巾 脸盆等, 定时消毒, 避免重复感染, 眼液固定专用 护士应每日用消毒液擦拭床头柜 床架及门把手, 紫外线消毒空气, 每日 1 次, 护士为结膜炎患者点眼药后要严格洗手 消毒以免引起医源性传播 眼科检查仪器如为结膜炎患者使用也应消毒 3. 分泌物多时须做结膜囊冲洗, 应翻转眼睑, 患者饮食应以清淡为主, 禁食刺激性食物 冲洗结膜面, 同时用手推动上 下睑, 冲出穹窿部分泌物, 一般冲洗液为生理盐液或在生理盐液中加入庆大霉素

53 4. 禁用过热的水洗脸或热敷双眼, 以免加快细菌繁殖 5. 每日测体温 2 次, 如有体温异常, 应及时报告医师, 调整用药 6. 患者饮食应以清淡为主, 禁食刺激性食物, 如辣椒 芥茉 胡椒等, 多食水果 蔬菜, 补充维生素 1. 讲究个人卫生, 洗漱用具应专用, 毛巾每日煮沸消毒 2. 养成勤洗手习惯, 禁用脏手擦眼 家中如有结膜炎患者应做好隔离消毒工作, 家庭常用消毒方法有煮沸法及消毒液擦拭法 3. 在春 夏流行季节, 应避免去公共场所 4. 如发现有结膜发红, 分泌物较多, 眼痒等症状, 应立即就医, 以免延误病情 5. 凡工作环境多风 尘 烟 热等刺激者, 应戴保护镜以防结膜炎 6. 对公共浴室, 游泳池要定期消毒, 加强卫生管理 7. 合理用眼, 避免熬夜 青光眼 青光眼是一种眼压病理性升高或视盘血流灌注不良合并视功能障碍和眼组 织损害的致盲性眼病 疾病解析 临床表现 剧烈眼胀痛及同侧头痛 虹视 视矇, 常伴恶心 呕吐 发热 寒战及便秘等症状, 伴有高眼压, 视盘萎缩及凹陷 视野缺损及视力下降等体征 治疗原则 1 以手术治疗为主, 明确诊断后应尽早手术 2 急性发作期, 先用药物治疗,

54 使房角开放, 眼压下降, 待炎症消退后再行手术 青光眼患者性情急燥 易怒 护理 1. 青光眼患者性情急燥 易怒, 护士要耐心热情地护理, 做好解释安慰工作, 使患者树立信心, 积极配合检查和治疗 急性闭角型青光眼急性发作时, 常与情绪有关, 过度兴奋 忧郁 过度劳累, 均可诱发青光眼的急性发作 为此青光眼患者生活要有规律, 避免情绪激动, 注意劳逸结合, 分秒必争地进行抢救和细心护理, 立即执行医嘱 尽快降低眼压, 密切观察眼压及全身病情变化 2. 不宜在暗环境中久留, 以免瞳孔扩大 虹膜后退 眼压升高 衣领 腰带不宜系结过紧, 睡眠时枕头适当垫高, 避免长时间低头, 弯腰, 减少由头部淤血而导致的眼压增高 3. 多食蔬菜 水果, 禁食刺激性食品, 如浓茶 烟 辣椒 芥茉等 多食蔬菜 水果, 禁食刺激性食品, 如浓茶 烟 辣椒 芥茉等 4. 饮水量要控制, 一般每次不超过 300ml, 否则因房水引流不畅易引起眼压升高 5. 青光眼患者禁用散瞳药, 慎用阿托品 颠茄类药物, 以免瞳孔扩大 眼压升高 6. 青光眼患者用药注意事项 (1) 对多次滴用缩瞳药后, 偶有出现眩晕 气喘 脉快 流涎 多汗等症状者, 提示为毛果芸香碱中毒, 应积极保暖, 及时擦汗 更衣, 避免受凉, 在滴用毛果芸香碱时要压迫泪囊部 2~3 分钟, 可减少药物吸收, 防止中毒症状的出现 (2) 静脉输入甘露醇必须快速滴入, 可迅速增加血液的渗透压, 降低眼压, 但年老体弱 有心脏疾患的患者要多观察脉搏 呼吸的变化, 防止发生意外 (3) 使用碳酸酐酶抑制药时要观察有无毒性反应, 如知觉异常, 四肢颜面麻木, 针刺感, 血尿, 小便困难, 腹痛等, 出现上述症状嘱患者多饮水, 并及时报告医师 (4) 出院时, 护士应向患者交待注意事项, 坚持按摩眼部, 坚持按时用药, 定期门诊复查 坚持按摩眼部, 坚持按时用药, 定期门诊复查 7. 术前护理 (1) 备皮, 术前剪除眼睫毛 (2) 做青霉素过敏试验及普鲁卡因过敏试验

55 (3) 测量眼压, 术前将眼压降至正常范围内 ( 正常值 1.333~2.793kPa) (4) 术前 3 天滴抗生素眼液, 常用呋喃西林眼液 (5) 做好心理护理, 耐心向患者解释, 消除紧张和恐惧心理, 增强信心, 取得患者合作 (6) 发现有发热 高血压 咳嗽 月经来潮及局部炎症等情况, 应暂时推延手术 (7) 协助患者练习床上大小便, 训练眼球上下左右移动 教会如何咳嗽及打喷嚏, 以防影响手术效果 (8) 术前禁食 ; 长发者梳成辫子 ; 排空大小便 (9) 术晨按医嘱给予术前药, 测体温 脉搏 血压并记录 (10) 术前 3 天最好停用缩瞳药 8. 术中护理 (1) 协助医师摆好体位 手术后, 患者勿摇动头部, 搬动患者应轻 稳, 患者勿用手揉眼及大声咳嗽 (2) 嘱患者放松, 避免因情绪紧张而致眼压升高 (3) 观察患者的生命体征, 尤其年老体弱及有心血管疾患的患者 9. 术后护理 (1) 热情将患者接入病房, 一级护理 卧床休息 1~2 天, 待眼压稳定在正常范围内 (1.3~2.8kPa), 伤口无出血后方可起床活动, 避免过早下床活动引起出血 (2) 嘱患者勿摇动头部, 搬动患者应轻 稳 嘱患者勿大声叫喊, 勿用手揉眼及大声咳嗽 (3) 观察伤口出血情况, 如有眼胀 头痛 恶心 呕吐等眼压增高症状及时报告医师 1. 养成良好的生活习惯, 禁烟酒, 保证充足睡眠 2. 保持乐观情绪, 避免情绪激动 精神创伤 过度劳累以及暴饮暴食等青

56 光眼疾病的诱因 3. 眼压高者每日控制饮水量, 避免眼压再次升高 4. 饮食宜荤素搭配, 多吃蔬菜 水果, 多食高蛋白高维生素粗纤维饮食, 保持大便通畅, 禁食辛辣和胀气食物, 如麦片 牛奶 咖啡 浓茶等 5. 出现头痛 恶心 呕吐 眼胀等症状的患者应立即去医院就诊 6. 勿用脏手或脏物揉术眼, 以免引起伤口感染 7. 定期到门诊监测眼压 视力 视野及眼底 斜视 两眼球协同运动由大脑中枢所管制, 使分开的两只眼成为同一个功能单位 如果中枢管制失调, 眼外肌力量不平衡, 两眼不能同时注视目标时, 视轴呈分离状态, 其中一眼注视目标, 另一眼偏离目标称为斜视 疾病解析 分类 一类是共同性斜视, 又包括共同性内斜视 共同性外斜视 ; 另一类为麻痹性斜视 ( 非共同性斜视 ) 病因 1. 调节性内斜视是因远视眼过度调节, 引起强烈的集合力, 使两眼内直肌的力量不均衡所致 共同性外斜视多发生于青春期或中年期 2. 非调节性内斜视多因眼外肌解剖异常, 集合力过强或过弱 3. 共同性外斜视开始时为间歇性, 随年龄增长而变为恒定性 4. 麻痹性斜视多为眼外肌的神经或眼外肌本身的病变 先天性麻痹性斜视多为眼外肌发育异常, 或分娩时损伤所致 临床表现 1. 共同性内斜视表现为一眼偏向鼻侧, 无复视, 遮盖健眼后病眼眼球运动正常, 斜视角在任何方向相等

57 2. 共同性外斜视表现为一眼的眼位偏向颞侧, 眼球运动无障碍, 任何方向斜视角相等 3. 麻痹性斜视的表现为一眼注视, 另一眼偏斜, 眼球运动障碍, 愈向麻痹肌的作用方向注视时, 斜视角愈大, 有明显的复视 头晕 头痛 恶心 呕吐, 患者为了避免复视的干扰, 常采取一种特殊的代偿性头位, 遮盖一眼后, 这些征象即可消失 治疗 共同性斜视治疗可分非手术治疗和手术治疗 斜视治疗的目的是恢复两眼视功能和获得正常眼位, 以达到功能治愈 共同性斜视治疗可分非手术治疗和手术治疗, 共同性斜视治疗措施如下 :1 矫正屈光不正 2 治疗弱视眼 3 正位训练 4 手术治疗是用手术方法调整肌肉间的不平衡现象, 对较强的肌肉, 减弱其作用, 对较弱的肌肉增强其作用 护理 1. 协助医师进行眼科检查, 特别是幼儿不配合检查者, 应耐心引导解释 2. 帮助患者纠正不良的用眼习惯 3. 术前应做普鲁卡因过敏试验或青霉素皮试 4. 术后观察伤口敷料包扎是否完好, 伤口渗血情况 嘱患者勿自行撤去或松动敷料, 以免引起出血 5. 术后监测体温, 每日 4 次, 连续 3 天 1. 共同性斜视多发生在 3 岁左右的幼儿, 开始为间歇性, 后期为恒定性, 家长应注意分散孩子的注意力, 避免看一件物体的时间过长, 而形成斜视 2. 术后患者应避免伤口的感染, 勿用手或脏物擦眼 3. 麻痹性斜视的患者常出现复视 眩晕 恶心及步态不稳, 应注意安全, 必要时有专人陪伴 4. 平时应注意养成良好的用眼习惯, 以免造成斜视及弱视 5. 嘱弱视患儿家长常监测患儿视力变化, 根据需要随时更换眼镜 6. 坚持视力训练, 定期复查

58 鼻出血 鼻出血亦称鼻衄, 是一种常见疾病, 大量出血可危及生命 儿童及大多数青年人出血常为鼻中隔前下方的易出血区 ( 黎特区 ),40 岁以上的中老年人的出血则多见于鼻腔后部的鼻咽静脉丛, 同时与老年人动脉硬化及高血压有关 疾病解析 病因 1. 局部因素 鼻外伤 鼻异物 鼻腔肿瘤 鼻腔急性炎症 鼻中隔偏曲 2. 全身因素 高热 血管病症 血液病 维生素 C K 缺乏症 内分泌的影响, 以及汞 磷 砷等化学物质中毒等 临床表现 反复出血可发生失血性贫血 轻者鼻涕中带血或点状滴血, 重者大量出血不易控制, 可引起休克甚至死亡, 反复出血可发生失血性贫血 治疗原则 1. 一般处理 (1) 应取坐位或半坐位, 疑有休克时, 可取平卧头低位 (2) 嘱患者将流入口中的血液尽量吐出, 以免咽下刺激胃部引起呕吐 (3) 酌情给予镇静药, 如苯巴比妥钠 异丙嗪等 2. 止血方法 (1) 指压法 : 轻者可用拇指 食指捏双侧鼻翼 10~15 分钟, 指压期间用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈, 可促使血管收缩, 减少出血 (2) 简易止血法 : 少量或鼻黏膜弥漫性出血可用 1% 麻黄素或肾上腺素棉片, 塞入出血部位, 收缩血管, 达到止血目的 (3) 烧灼止血法 : 包括化学药物烧灼止血法和高频电刀烧灼法 (4) 冷冻止血法 : 用液氮进行局麻冷冻 3. 药物治疗注意安全防护, 避免鼻部外伤, 看护幼儿勿将异物塞入鼻腔 (1) 止血药物的应用, 可注射或口服维生素 K C, 肌内注射酚磺乙胺 ( 止血敏 ), 卡巴克洛 ( 安

59 络血 ) 静脉点滴 氨甲苯酸( 止血芳酸 ) 等 (2) 输液, 必要时输血 (3) 中药治疗 护理 1. 安慰患者, 消除其紧张恐惧心理, 必要时给予镇静剂 2. 嘱患者静卧 取半卧位, 给予高热量易消化的饮食, 保持大便通畅 便秘者可用缓泻药 3. 保持口腔清洁, 加强口腔护理, 复方硼砂液漱口, 每日 4 次 4. 对鼻腔已填塞的患者, 口部盖湿纱布, 减轻患者因张口呼吸而引起的口 咽部干燥不适 口唇干裂者可涂液状石蜡, 每日 3~4 次 5. 嘱患者每日多饮水 减轻口 咽部干燥, 并嘱患者勿自行抽取纱条 1. 保持室内空气湿润, 尤以春 冬季更应注意, 可使用加湿器或地面洒水, 增加拖地次数来增加室内的湿度 2.40 岁以上的中老年人的鼻出血, 多与动脉硬化及高血压有关, 应积极治疗原发病 3. 注意安全防护, 避免鼻部外伤, 看护幼儿勿将异物塞入鼻腔 4. 经常鼻出血患者应到医院查找原因, 以免延误病情 5. 给予鼻腔填塞的患者, 应注意多饮水, 勿自行抽取纱条 气管异物 气管 支气管异物为耳鼻咽喉科常见急症, 多发于 5 岁以下幼儿, 异物进入 呼吸道可造成阻塞及肺部合并症, 较大的异物会立即造成窒息 疾病解析 病因 1. 儿童进食或口中含物玩耍时, 因受惊吓, 跌倒, 哭笑等将异物吸人呼吸

60 道, 常见的异物有瓜子 花生 豆类及小玩物等 2. 成人在工作时, 将小钉 别针等物含在口中不慎吸入 3. 重病 昏迷 咽喉麻痹或全身麻痹的患者可将呕吐物 分泌物 食物及假牙等吸入呼吸道内 临床表现 气管内活动性异物可在直接喉镜下钳取, 支气管异物须在支气管镜明视下取出 吸入异物后立即发生剧烈呛咳, 甚至有呕吐 面色青紫 口唇发绀 出冷汗等, 继而转为阵咳, 有的异物可随气流在气管内上下移动, 呈哮喘样咳嗽, 经过一阵呛咳后, 异物进入一侧支气管, 症状缓解, 但易出现继发感染, 发热等症状 治疗原则 气管内活动性异物可在直接喉镜下钳取, 支气管异物须在支气管镜明视下取出 护理 1. 术前护理 (1) 密切观察患者呼吸情况, 口唇有无发绀, 憋气者可给氧气持续吸入 (2) 向患者及家属交待病情, 做好解释工作, 争取配合 (3) 术前 6 小时禁食水 (4) 清洁口腔, 取下义齿 (5) 对儿童患者应待手术室准备工作就绪后再抱人手术室, 以减少哭闹 密切观察患者呼吸情况, 口唇有无发绀, 憋气者可给氧气持续吸入 (6) 术前做普鲁卡因过敏试验 (7) 对危重患者 重度呼吸困难者, 应先紧急行气管切开术 2. 术中护理 (1) 术中注意观察患者生命体征, 并备好气管切开包 (2) 积极配合医生取出异物 3. 术后护理 (1) 准备好全麻物品及全麻床, 取去枕平卧位 (2) 严密监测全麻患者的生命体征, 尤其是呼吸, 注意有无呕吐, 防止误吸, 保持呼吸道通畅, 及时吸出分泌物 (3) 术后可酌情给予肾上腺皮质激素, 以减轻喉水肿

61 (4) 术后监测生命体征每日 4 次, 体温升高者除做好高热护理外, 还应通知 医师及时检查, 异物是否完全取出 1. 家长注意将瓜子 花生 豆类等食物收藏好, 不能放置孩子易取的地方, 更不能边逗幼儿边喂此类食物 2. 儿童哭闹时, 家长勿喂食物, 以免呛入呼吸道 3. 成人工作时注意口中勿含钉子 图钉 螺丝等物 4. 加强昏迷患者, 全麻患者的护理, 避免将呕吐物吸入呼吸道 慢性扁桃体炎 慢性扁桃体炎是常见疾病, 以青少年较多见, 多由急性扁桃体炎反复发作或 因隐窝引流不畅, 细菌 病毒滋生而演变为慢性炎症 疾病解析 病因 多由于反复急性发作, 机体抵抗力下降, 形成慢性病变, 也可由自身变态反应因素所致, 扁桃体隐窝内的微生物 ( 抗原 ) 长期与扁桃体接触, 引起复合变态反应, 使扁桃体组织容易发生感染 临床表现 1. 局部多无明显自觉症状, 有时感咽内发痒 发干 异物感 灼热或微痛, 也可引起刺激性咳嗽 因经常咽下炎性分泌物, 刺激胃肠或隐窝内细菌 毒素等被吸收引起变态反应, 可导致消化不良 头痛 乏力 低热等症状 2. 扁桃体过度肥大, 可妨碍儿童呼吸 吞咽和共鸣等功能 3. 可有口臭, 多系炎症持续或隐窝内潴留干酪样腐败物所致

62 4. 因经常咽下炎性分泌物, 刺激胃肠或隐窝内细菌 毒素等被吸收引起变态反应, 可导致消化不良 头痛 乏力 低热等症状 治疗原则 1. 保持疗法 给予抗菌药物消除炎症, 复方硼砂液漱口每日 4 次 此外, 微波 激光等局部治疗也有一定的疗效 2. 手术治疗 目前最有效的治疗即为扁桃体切除术 护理 1. 术前护理 (1) 术前监测体温, 每日 3 次 (2) 做普鲁卡因过敏试验, 青霉素皮试等 (3) 患者个人卫生的准备 洗澡 更换内衣及病号服 有风湿病 风湿性心脏病, 关节炎或肾炎患者, 术前 3 天应使用抗生素 (4) 如为男性患者术前一日应剃胡须 (5) 有风湿病 风湿性心脏病, 关节炎或肾炎患者, 术前 3 天应使用抗生素 (6) 术前应将患者义齿取出, 妥善保管 2. 术中护理 (1) 护士应协助医生摆好体位 (2) 对儿童应耐心护理, 避免哭闹而影响手术 (3) 观察术中出血情况 3. 术后护理 (1) 术后卧床休息, 局麻者取半卧位 (2) 嘱患者将口内唾液吐出, 不要咽下, 便于估计出血量 唾液中混有少量血丝时, 不必介意, 如持续口吐鲜血应检查伤口, 考虑采取止血措施, 全麻儿童不断出现吞咽动作者, 可能是将血咽下, 应立即检查, 及时止血 (3) 术后 3 小时可进冷流质饮食 (4) 颈部冷敷, 可减少伤口出血 嘱患者将口内唾液吐出, 不要咽下, 便于估计出血量 (5) 术后禁吃油炸食品及刺激性食物, 以免伤口出血, 前 3 天以流食为主, 以后改为半流质饮食, 并且多食水果或果汁, 以补充维生素, 促进伤口愈合

63 4. 手术并发症及护理 (1) 出血 : 扁桃体术后出血有原发性和继发性两种 前者在术后 24 小时内发生 ; 后者出现在 24 小时以后 原发性出血常见原因为手术欠细致, 止血不彻底或遗有残体, 其次为咽部活动过甚 咳嗽 血压增高 凝血机制障碍等 继发性出血常发生于术后 5~6 天, 此时局部白膜开始脱落, 由于进食不慎擦伤创面而出血 对于出血患者应积极采取止血措施, 尽快止血 护理要点有 :1 严格卧床休息 2 严密观察伤口有无继发出血及监测患者的血压 脉搏 呼吸 ;3 大量输液及输血时应注意患者的尿量及有无输液输血反应 ; 4 对情绪紧张的患者应予安慰, 解除思想顾虑, 使其保持安静 使用抗生素时, 应注意勿过早配制抗生素, 以免降低药品效价 (2) 伤口感染 : 表现为术后腭弓肿胀, 创面不生长白膜, 或白膜厚薄不匀, 咽痛较重, 常伴有发热 护理要点 :1 每日监测体温 4 次, 连续 7 天 ;2 术后给予复方硼砂液漱口, 每日 4 次 ;3 使用抗生素时, 应注意勿过早配制抗生素, 以免降低药品效价 1. 保守治疗的患者应注意口腔护理, 特别是患有上呼吸道感染者应同时监测体温, 体温升高者应遵医嘱使用抗生素 2. 如有下列情况应积极到医院手术治疗 (1) 慢性扁桃体炎反复发作, 上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与其扁桃体炎有联系者 (2) 有扁桃体周围脓肿史者 (3) 扁桃体极度肥大, 妨碍吞咽呼吸者 3. 术后保持口腔清洁, 除餐后漱口外, 还应每日用复方硼砂液漱口 4 次 4. 术后 1 个月内避免吃刺激性强及表皮坚硬食物, 以软食为主, 温度应偏低 5. 术后患者应戒烟 戒酒, 不能长期坚持者, 最好在术后 2 个月内

64 6. 术后患者不应大声说话或咳嗽, 以免引起伤口出血 7. 注意季节变化, 避免感冒, 尽量不去公共场所 急性喉炎 重 急性喉炎是喉黏膜的急性炎症 男性发病率较高, 若发生于儿童则病情较严 疾病解析 病因 1. 伤风感冒后, 局部抵抗力降低, 可诱发急性喉炎 2. 过多吸入粉尘 有害气体及烟熏, 也可引起喉黏膜的急性炎症 3. 发声不当或使用声带过多, 也是造成急性炎症原因之一 过多吸入粉尘 有害气体及烟熏, 也可引起喉黏膜的急性炎症 4. 外伤 异物刺激或在检查时器械损伤喉部黏膜, 也可继发炎症 临床表现 1. 全身症状 急性喉炎常继急性鼻炎或急性咽炎而发生 较重者, 除鼻部及咽部炎性症状外, 可有发热 畏寒, 全身不适等全身症状, 小儿患者易出现呼吸困难, 常表现为口唇发绀 面色青紫 呼吸加快等 2. 局部症状 (1) 声嘶 : 是急性喉炎的主要症状, 嘶哑的程度与病情轻重有关 (2) 咳嗽多痰 : 喉黏膜发炎时分泌物增多, 并伴咳嗽 (3) 喉痛 : 常有不同程度的喉痛, 发声时加重, 一般不妨碍吞咽, 也可表现为喉内发痒 干燥或异物感等 治疗原则 1. 全身治疗 : 有全身症状时, 应使用磺胺类等抗菌药物, 或清热解毒的中药, 并酌情给予肾上腺皮质激素类药, 以减轻局部黏膜水肿 2. 局部治疗 : 雾化吸入疗法 蒸汽吸入疗法 护理

65 小儿急性喉炎者室温以 18 为宜, 室内要通风 1. 密切观察病情变化, 有无呼吸加快 口唇发绀 面色青紫 呛咳等呼吸困难表现者采取半卧位, 床旁备氧气和气管切开用物, 对于有明显喉阻塞者, 应做气管切开, 以防发生窒息 2. 可进温 冷流食, 如因进食痛可输液, 保证入量 3. 小儿急性喉炎者室温以 18 为宜, 室内要通风 4. 安静休息, 避免患儿哭闹, 可进流食, 多饮水 5. 在患病期间, 宜禁烟 酒, 不吃有刺激性食物, 控制讲话, 以利炎症早日消退 6. 加强心理护理, 因本病起病急, 病情较重者有呼吸困难, 因此成人心理压力大, 患儿易哭闹, 护理人员应耐心解释, 勤巡视, 及时解决患者的需求 1. 加强体育锻炼, 增强体质, 提高对上呼吸道感染的抵抗力, 在冷热变化较大的季节, 应注意保暖 2. 急性喉炎多经飞沫传播, 在上呼吸道感染流行时尽量少到公共场所或戴口罩, 以减少受传染的机会 3. 少吃有刺激性的食物, 避免用嗓过度 4. 小儿起病急, 病情变化快, 家长应带孩子及时就诊 消化性溃疡 消化性溃疡是一种常见的慢性消化系统疾病, 与酸接触的任何胃肠道部位均 可发生溃疡, 主要是胃和十二指肠的溃疡, 占 98% 疾病解析 病因 1 胃酸增高 2 胃排空过快 3 胆汁和十二指肠液的反流 4 幽门螺杆菌 5 吸烟 6 不良的饮食习惯 7 药物如阿司匹林以及非类固醇抗炎药 8 遗传因素 9 环境因素 10 疾病因素如胃泌素瘤

66 根据科学家研究证明, 胃溃疡的癌变发生率为 2%~3% 临床表现 1. 常见症状 1 疼痛 2 恶心 呕吐 3 暖气 胃灼热感 2. 并发症 1 出血 : 是最常见的并发症, 表现呕血和黑便 2 穿孔 : 是最严重的并发症, 表现为突然的上腹剧烈疼痛 3 幽门梗阻 : 表现为上腹部疼痛且于餐后加重, 呕吐大量宿食, 呕吐后症状缓解 治疗原则 1. 降低胃内酸度的药物 1 制酸药 : 氢氧化铝 2H2 受体拮抗药 : 如西咪替丁 雷尼替丁 3 质子泵阻滞药 : 奥美拉唑 2. 黏膜保护药 1 铋剂 2 硫糖铝 3 前列腺素 E 均有黏膜保护作用 3. 根除幽门螺杆菌感染 4. 手术治疗 护理 1. 休息 休息包括精神和躯体的休息 解除患者的思想压力, 避免过度紧张与焦虑 一般应休息 4~6 周 ( 溃疡愈合一般需 4~6 周 ) 平卧休息时胆汁反流明显减少, 对胃溃疡患者有利 较重者应卧床休息 1~4 周 平卧休息时胆汁反流明显减少, 对胃溃疡患者有利 2. 饮食 活动性溃疡的患者, 可给予软食和半流食, 少量多餐, 以中和胃酸, 减少胃的机械刺激, 有利于溃疡的愈合 禁刺激性食物, 不食过冷或过热的食物 在溃疡出血停止 24 小时后可进低温流食 3 天 半流食 3 天, 再给予易消化的软食 在病情严重时, 进流质饮食, 如稠稀饭 烂挂面 稠藕粉 随着病情的好转, 逐渐增加食物的品种并过渡到普食, 大量呕血 幽门梗阻或急性穿孔均应禁食 3. 病情观察 观察疼痛的部位 性质 程度 发作时间, 常见的有 : 绞痛 针刺痛 烧灼痛 饥饿痛 (1) 无并发症的胃溃疡的疼痛部位 : 常见剑突下或上腹中线偏左, 多在餐后 30 分钟至 1 小时出现, 一直到下餐前缓解, 有进食一疼痛一缓解的规律 (2) 无并发症的十二指肠球部溃疡疼痛部位 : 剑突下偏右, 范围较局限, 疼痛不放散, 多在餐后 3~4 小时出现, 持续到下次进餐, 进餐后可减轻或缓解, 有时可在半夜发生疼痛, 称 夜间痛, 有疼痛一进食一舒适的规律 服用与消化性溃疡有关药物也常诱发疼痛 (3) 精神紧张 过度劳累 饮食