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1 神经病学绪论 Overview of Neurology 教员 : 邓志宽副教授 Deng Zhilkuan Dpt. Of Neurology & Psychology,Xinqiao Hospital PhD,Associate professor Tel:

2 教学内容 : 第一章绪论第二章神经系统的解剖 生理和损害表现的定位诊断 Chapter 1 Introduce Chapter 2 Anatomy,physiology of nervous system and clinical locolization

3 教学目的与要求 了解神经病学发展现状和趋势 理解神经系统和骨骼肌疾病临床表现的复杂性 理解神经系统辅助检查方法和意义 掌握十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断 重点 : 十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断 难点 : 十二对脑神经病变的定位诊断

4 第一章 绪论 introduce 一 概述 神经病学 neurology 是一门研究神经系统疾病和骨骼肌 skeletal muscle 疾病的临床医学 clinical medicine 研究内容包括 : 病因 etiology 诊断 diagnosis 治疗 treatment 康复 rehabilitation 及预防 prevention

5 二 神经病学组成 construction 神经科学 neuroscience 神经病学 neurology 神经病学 neurology 骨骼肌 skeletal muscle 神经组织胚胎学 neuroembryology 神经系统 nervous system 神经生理学 neurophysiology 按解剖分神经生物学 neurobiology 中枢神经系统 central nervous system 神经病理学 neuropathology 周围神经系统 peripheral 神经遗传学 neurogenetics nerveous system 神经影像学 neuroimaging 按功能分实验神经病学 躯体神经系统 somatic nervous system 自主神经系统 automatic nervous system

6 三 神 感经系统疾病的病因 代谢 障碍乏染 肿瘤 血 外管病变 变疫障碍性 遗传 先伤 中毒 免养缺 营育异常天发

7 四 神经系统疾病的临床表现 运动 movement 感觉 sensation 反射 reflex 自主神经系统 高级神经机能 意识 consciousness 语言 speech 行为 behavior 等 缺损 defect: 减弱或消退 刺激 excitation 抽搐 疼痛 谵妄等 释放 releasing 锥体束征 休克 shock 脊髓休克 spinal shock, 脑休克

8 五 神经系统的辅助检查 腰穿及 CSF 检查 : 压力 动力学检查, 常规 生化 细胞学和病原学检查 特异性抗体等 神经影像学 : 头颅平片 脊柱平片 脊髓造影 CT MRI MRA 和 DSA,PET SPECT 神经电生理 :EEG EBM EMG NCV VEP BAEP SEP 经颅多普勒 (TCD): 非损伤性颅内血流动力学检查 放射性同位素检查 :SPECT PET 免疫学及病毒学检测 : 如 MBP AChR 和囊虫抗体 (HSV)PCR 检测肌肉 神经和脑组织活体组织检查

9 六 神经系统疾病的诊断方法 1. 定位诊断 level diagnosis 病变的部位 脑 脊髓 周围神经 肌肉? 弥漫性 widespread 对称性 symmetry? 多灶性 mulifocality 局灶性 focal? 2. 定性诊断 etiology diagnosis 病变的原因 感染 infectious( 病毒性 细菌性 结核性 真菌性 ) 肿瘤性 tumour( 原发性 继发性 ) 血管性 vascular( 缺血性 出血性 )

10 第二章神经系统的解剖 生理及损害表现的定位诊断 神经系统组成图示

11 第一节脑神经 (Cranial nerves) 解剖复习 I II 脑和间脑直接延续 III IV 中脑 V VI VII VIII 桥脑 IX X XI XII 延髓

12 一 嗅神经 Olfactory nerve 1. 解剖复习 特殊内脏感觉神经 : 味觉 taste sense 嗅神经 - 嗅球 - 嗅束 - 外侧嗅纹 - 嗅中枢 嗅中枢 : 颞叶钩回 海马回前部 杏仁核 2. 损害定位 : 嗅觉减退或缺失 : 周围性 嗅觉过敏 : 癔症 hysteria 幻嗅 smell hallucination: 中枢性

13 二 视神经 optic nerve 1. 解剖复习 特殊躯体感觉 somatic sensation 视觉 vision 视觉传导 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 ( 换元 ) 视辐射 视皮质 ( 枕叶 ) 损害部位 视神经损害与定位 表现 常见病因 视神经 同侧全盲 视神经炎 额叶底部 肿瘤 2. 视乳头 papilla optica 异常 视乳头水肿 papilledema 颅内压增高 intracranial hypertension 视神经萎缩 optic atrophy 原发性 : 视乳头炎 papillitis optica 多发性硬化 MS 继发性 : 视乳头水肿及视神经乳头炎晚期 视交叉 双颞侧偏盲 垂体瘤 鞍内或其附 近肿瘤 粘连 视束 视辐射 视皮质 双眼对侧同向偏盲 双眼对侧象限盲 幻视 偏盲 象限盲 黄斑回避 颞叶肿瘤压迫 脑叶肿瘤 血管病 枕叶梗死 出血肿瘤压迫

14 辐射光线 视野 视野缺损 单眼全盲 鼻侧视野偏盲 Ⅲ 视双眼颞侧视野偏盲 双眼同向偏盲 视觉传导路 及 损伤 对光反射通路 直接间接 对光反射

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16 三 III/IV/VI: 动眼 / 滑车 / 外展神经 oculomotor nerve/trochleator/abducent nerve 1. 解剖复习 眼球运动神经 核团及其联系 III: 眼外肌 extraocular muscles 上直肌向上下直肌向下内直肌向内下斜肌外上方提上睑肌支提上睑眼内肌 intraocular muscle 瞳孔括约肌睫状肌 IV: 上斜肌外下 VI: 外直肌外展

17 2. 损伤定位 clinical locolization 眼肌麻痹 ophthalmoplegia 眼外肌麻痹 ophthalmoplegia externa 眼内肌麻痹 internal ophthalmoplegia 复视 diplopia: 眼外肌麻痹可导致复视 瞳孔改变 pupil change

18 1) 眼肌麻痹 ophthalmoplegia 分类 peripheral nuclear Inter nuclear supranuclear a. 周围性眼肌麻痹 很少单独分支损害 ( 分离性 ), 如果有, 则为眶内病变多见 周围性眼肌麻痹定位 神经部位表现病因 III 上直肌支 下直肌支 内直肌支 下斜肌支 向上运动受限 向下运动受限 向内运动受限 外上运动受限 提上睑肌支 眼睑下垂 IV 上斜肌 外下运动受限 炎症 糖尿病肿瘤压迫 VI 外展肌 外展受限 炎症 糖尿病肿瘤压迫颅内高压 III/VI/VI 混合麻痹 上下内外及眼内肌 眼球各方向活动受限瞳孔散大光反射消失 炎症 糖尿病肿瘤压迫动脉瘤 海绵窦血栓眶上裂综合征

19 b. 核性眼肌麻痹 nuclear ophthalmoplegia 与周围性眼肌麻痹 peripheral ophthalmoplegia 相似 特征 可选择性损害个别神经核团, 出现单个眼肌麻痹 ( 分离性眼肌麻痹 ) 常伴脑干内临近结构的损害 ( 其他核团的损害表现及 / 或长束症状 ) 常可累及双侧

20 C. 核间性眼肌麻痹 internuclear ophthalmoplegia 脑干核团受损 分类 前核间性 后核间性 一个半综合征 病因 腔隙性脑梗死 多发性硬化

21 d. 核上性眼肌麻痹 supranuclear ophthalmoplegia 同向运动中枢损伤 侧方注视 皮质侧视中枢 ( 额中回后部 ) 皮质下侧视中枢 ( 脑桥 ) 表现 刺激 : 侧视现象, 凝视麻痹 损害 : 侧视现象, 凝视麻痹 垂直凝视 上视中枢 ( 上丘上半 ) 下视中枢 ( 上丘下半 ) 临床表现 损害 :Parinaud syndrome 刺激 : 动眼危象

22 2) 瞳孔改变 pupil change a. 瞳孔大小调节机制 regulatory mechanism 动眼神经副交感纤维 瞳孔括约肌 颈上交感神经节 瞳孔散大肌 b. 光反射通路 light reflex path 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 ( 换元 ) 中脑视前区 E-W 核 睫状神经节 副交感纤维 瞳孔括约肌

23 C. 临床表现及病因 瞳孔缩小 myosis (<2mm) Horner syndrome 脑桥出血 脑室出血 压迫脑干 镇静安眠药中毒 上胸段脊髓侧角病变 颈内动脉病变 瞳孔散大 dilated pupil (>5mm) 动眼神经麻痹 视神经病变 阿托品药物中毒

24 辐辏 convergence 及调节反射 accommodation reflex 视网膜 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 枕叶距状裂皮质 额叶 皮质桥延束 中脑 E-W 核和正中核 动眼神经 瞳孔括约肌 睫状肌和内直肌? 思考? 什么地方的病变可以导致光反射消失, 而调节反射存在? 什么地方的病变可以导致光反射存在, 而调节反射消失?

25 3) 特殊综合症 阿 - 罗瞳孔 Argyll-Robertson pupil 表现 : 两侧瞳孔缩小, 大小不等, 边缘不整, 光反射消失而调节反射存在 损害部位 : 顶盖前区光反射径路受损, 而调节反射径路正常 病因 : 神经梅毒 偶见于多发性硬化 艾迪综合征 Adie's syndrome 强直性瞳孔 一侧瞳孔散大, 光反射及调节反射异常 腱反射减弱或消失 瞳孔反射在强光 暗室 持续照射时, 仍可缓慢收缩 ( 强直性特征 ) 中年妇女常见 损害部位和病因不清楚 ( 推测是眼内肌本身病变 )

26 四 三叉神经 trigeminal nerves 1. 解剖复习 混合性神经 : 一般躯体感觉和一般躯体运动 感觉 : 面部 口腔 头顶部 三叉神经 ( 眼支 上颌支 下颌支 ) 三叉神经脊索核 ( 浅感觉 )[ 中脑核 ( 本体觉 ) 感觉主核 ( 触觉 )] 中央 ( 上部 ) 周边 ( 下部 ) ( 交叉 ) 三叉丘系 丘脑腹后内侧核 ( 经 ) 内囊后肢 中央后回下部 运动 : 咀嚼肌 双侧皮质脑干束 三叉神经运动核 颞肌 咬肌 翼状肌和鼓膜张肌 张口 咀嚼等 反射 : 角膜反射 角膜 三叉神经眼支 三叉神经节 三叉神经感觉主核 ( 中间神经元 ) 面神经 眼轮匝肌 ( 闭目 )

27 2. 损害和定位 1 三叉神经周围性损害 : a. 神经分支分布区的感觉减退 ( 消失 ) b. 眼支受损合并角膜反射消失 c. 下颌神经受损合并咀嚼肌瘫痪 d. 病因 : 桥小脑脚肿瘤, 但合并周围脑神经及小脑损害的表现 2 三叉神经核性损伤 a. 洋葱皮样分离性感觉障碍 ( 痛温觉消失, 触觉存在 ) b. 运动核受损 : 咀嚼无力, 张口歪斜 c. 病因 : 延髓空洞症

28 五 面神经 facial nerve 1. 解剖复习 混合神经 运动纤维面神经核 表情肌运动 感觉纤维 味觉纤维孤束核 舌前 2/3 感觉 一般感觉三叉神经脊索核 鼓膜 内耳 外耳及外耳道皮肤 副交感纤维 上泌涎核 泪腺 舌下腺 下颌下腺

29 2. 损伤及定位 a. 周围性面神经麻痹 面神经核性损害 周围性神经麻痹 + 脑干损伤表现 病因 : 炎症 血管病 肿瘤 面神经各部位损伤 膝状神经节损害 面神经管内损害 茎乳孔外损害 病因 : 炎症 肿瘤 外伤

30 b. 中枢性面神经麻痹 central facial palsy 表现 : 上运动神经元 ( 皮质或皮质脑干束 ) 瘫痪 病灶对侧下部面肌瘫痪, 上部面肌 ( 眼轮匝肌以上 ) 不瘫痪 病因 : 脑血管病 与周围性面瘫 peripheral facial paralysis 的区别

31 六 前庭蜗 ( 位听 ) 神经 vestibular and cochlea nerve 1. 解剖复习 两根神经, 共同行走 特殊感觉 : 头部位置 旋转和移动 ; 听觉 蜗神经 : 内耳螺旋器 (Corti 器 ) 毛细胞 螺旋神经节 蜗神经 蜗神经 ( 前后 ) 核 ( 交叉 ) 斜方体 ( 不交叉经同侧上橄榄核 ) 外侧丘系 下丘 内侧膝状体 内囊 听辐射 颞横回听觉中枢

32 前庭神经 vestibular nerve: 半规管壶腹嵴囊斑 前庭神经 前庭神经核 小脑下脚 小脑绒球小结 前庭脊髓束 眼球运动核团 上部颈髓 司躯体平衡 反射性调节躯体平衡, 调节机体对各种加速度的反应

33 2. 损害定位 a. 蜗神经 cochlear nerve: 听力障碍和耳鸣 耳聋 deafness: 神经性 传导性 中枢性 耳鸣 tinnitus 高调感音性 低调传导性 检查方法正常传导性神经性 Rinne 试验气导 > 骨导气导 < 骨导气导 > 骨导 Webber 试验 Schwabac h 都缩短 居中偏向患侧偏向健侧 正常延长缩短

34 b. 前庭神经 vestibular nerve 眩晕 vertigo 旋转感 ( 升降 摇晃 倾斜 ) 等运动幻觉 常伴步态不稳 眼球震颤 呕吐 ( 自主神经症状 ) 眼震 nystagmus 眼球自发性或诱发性左右上下或旋转性摆动和震荡 迷路旋转性 ; 脑干垂直性 ; 前庭中枢不定性 平衡障碍 balance disturbance 躯体平衡障碍 : 行走不稳 向患侧偏斜

35 七 舌咽 迷走神经 glossopharyngeal vagus nerve 1. 解剖复习 有共同的神经核 ( 孤束核 疑核 ) 共同的走行 共同的分布 混合性神经 躯体运动 : 疑核 内脏运动 ( 副交感 ): 下涎核 ( 腮腺 ); 迷走背核 ( 平滑肌 心脏和胸腹腔腺体 ) 躯体感觉 : 三叉神经脊索核 内脏感觉 : 孤束核

36 a. 舌咽神经 glossopharyngeal nerve 感觉纤维 特殊内脏感觉 : 舌后 1/3 味觉 孤束核 一般内脏感觉 : 咽前部感觉 咽鼓管 鼓室 颈动脉窦和球 孤束核 一般躯体感觉 : 耳后皮肤 三叉神经脊索核 运动纤维 茎突咽肌 疑核 副交感纤维 腮腺 下涎核

37 b. 迷走神经 vagus nerve 感觉纤维 一般内脏感觉 : 咽后部感觉 喉部 食管 气管 胸腹腔内脏器 孤束核 一般躯体感觉 : 耳廓 外耳道 硬脑膜皮肤 三叉神经脊索核 运动纤维 软腭 咽 喉部肌 疑核 副交感纤维 胸腹腔内平滑肌 心肌 腺体 迷走背核

38 2. 损害表现及定位 a. 表现 真性球麻痹 声音嘶哑 吞咽困难 饮水呛咳 软腭下垂 上台受限, 悬雍垂偏向健侧, 咽反射消失 b. 病因 格兰 - 巴雷综合征 Wallenberg 综合征 C. 与假性球麻痹区别 损伤部位 真性球麻痹 一侧或双侧疑核或舌咽迷走神经 咽反射消失亢进 下颌反射消失亢进 强苦强笑无有 舌肌萎缩有无 双侧锥体束征 可有单侧 假性球麻痹 双侧皮质脑干束 双侧

39 八 副神经 accessory nerve 1. 解剖复习 躯体运动神经 起源 : 延髓副神经核, 脊髓 1-5 前角细胞 支配 : 胸锁乳突肌 斜方肌 2. 损伤及定位 一侧核或神经损伤 : 肌肉萎缩, 对侧转颈不能, 患侧肩下垂 耸肩无力 双侧核或神经损伤 : 不能转颈, 头不能前曲 头不能直立 头后仰状态 3. 病因 肌萎缩侧索硬化 森林脑炎

40 九 舌下神经 hypoglossal nerve 1. 解剖复习 躯体运动神经 起源 : 舌下神经核 支配 : 同侧舌肌 舌下神经只接受对侧皮质脑干束支配 2. 损害表现及定位 舌下神经核上性损伤 皮质脑干束 舌下神经核下性损伤 舌下神经核 舌下神经 核上性和核下性区别 舌肌萎缩 舌肌颤动 3. 病因 肌萎缩侧索硬化 延髓空洞症

41 小结 神经病学是研究神经系统及肌肉系统疾病的科学 病因包括炎性 血管性 肿瘤性 中毒 代谢 营养障碍 先天性 遗传性 变性等 临床表现包括刺激症状 损害症状 释放症状和休克症状 神经系统辅助检查包括脑脊液检查 神经电生理检查 神经影像学检查 同位素检查等 十二对脑神经的解剖和功能的关系非常重要 了解其解剖和功能, 则其临床表现和定位即可迎刃而解 视野和瞳孔的变化要注意其通路各个环节的损伤 面神经核团的损伤可导致核性眼肌麻痹, 但与上运动神经元性损害的表现有明显不同 舌咽神经和迷走神经的损害主要引起真性球麻痹的表现, 与假性球麻痹的区别主要为咽反射是否存在

42 复习思考题 1. 神经系统电生理检查有哪些项目? 各有什么作 用? 2. 神经系统疾病的临床表现主要包括哪些症状? 3. 瞳孔散大的原因有哪些? 可能的损伤部位有哪 些? 4. 真性球麻痹和假性球麻痹的区别有哪些? 欢迎加入网络课程 : 更多相关练习已布置在 作业 板块 欢迎进入 :

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