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1 专题研究 商业保险在社会保障体系中的作用我们的观点 积极发挥商业保险在社会保障体系中的作用 第 48 期 2010 年 3 月 29 日 CF40 课题报告 周道许 : 商业保险在社会保障体系中的定位及作用机理研究 双周圆桌强化商业保险作用机制, 助力社会保障体系完善 商业保险在社保体系中的地位越发显著 求解商业保险的定位难题 强化商业保险作用机制的政策建议 诸家观点 杨超 : 商业保险能提高社会保障体系的整体水平 张承惠 : 发达国家社会保障运作模式改革的重要取向是市场化 一周资讯要点 宏观经济 四大行 3 月前两周放贷近 2 千亿,3 月总量或超万亿 发改委预计一季度 CPI 涨幅为 2%-2.5% 台湾央行宣布退出定量宽松货币政策金融市场 上周央行净回笼 2180 亿, 已连续两周净回笼超 2000 亿 融资融券试点可能于 3 月 31 日启动 工行 2009 年利润增长 16.3%, 成全球最赚钱银行 中石油 2009 年净利润下降 9.7%

2 专题研究 商业保险在社会保障体系中的作用 我们的观点 : 积极发挥商业保险在社会保障体系中的作用 中国正处于经济结构 人口年龄结构的重大转型期, 加快发展和完善社会保障体系的任务尤为迫切 政府的目标是建立一个覆盖面广 能够让全民都享受到的社会保障体系, 但是迫于政府自身的财力和一些激励机制设计问题的制约, 政府难以独立承担社会保障任务 从国际经验来看, 商业保险是社会保障体系中的重要组成部分, 在提供社会保障服务方面有其独特优势 3 月 20 日下午, 中国金融 40 人论坛举行了第 23 期 CF40 双周圆桌内部研讨会, 会议主题为 商业保险在社会保障体系中的定位及作用 论坛成员论坛成员袁力 贾康 魏加宁 陈超, 新华人寿保险股份有限公司原总裁孙兵, 中国保监会政策研究室副主任熊志国, 中再集团战略发展部副总经理范国胜, 北京工商大学经济学院保险学系主任王绪瑾等参加了此次会议 构建从摇篮到坟墓的福利国家, 在政治家口中可以口若悬河, 但是到了操作层面就困难重重 发达国家广泛的社会保障确实可以带来福利改善, 但也为政府留下了沉重的债务负担, 不仅让这套体系难以为继, 甚至威胁到可持续的经济增长 为了让社会保障体系更加可持续, 核心的改革内容在于发挥市场的力量, 利用商业保险机构填补政府退出所造成的空间, 并在提高资金使用效率方面发挥更大的作用 发达国家的教训和经验, 对于构建中国的社会保障体系弥足珍贵, 中国需要积极发挥商业保险在社会保障体系中的作用 我国构建社保体系需要发展商业保险改革开放以来, 中国社会保障制度体系的建设取得了重要进展, 确立了社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险和基本医疗保险制度, 基本建成了涵盖养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险以及城乡居民最低生活保障制度的社会保障体系 但是, 由于庞大的人口基数和老龄化的不断加深, 加之中国正处于一个以结构转型与体制转轨同步启动为特征的转型期, 自然风险 社会风险 经济风险 人为风险等相互交织, 形成特殊的综合系统性风险, 对我国目前的社保体系提出了新的挑战 在这一背景下, 我国政府逐认识到社保制度体系建设的重要性, 出台了大量的措施 尤其是在党的十六届六中全会 中共中央关于构建和谐社会若干重大问题的决议 和十七大报告 高举中国特色社会主义伟大旗帜为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗 中, 进一步提出将 建立覆盖城乡的社会保障体系 作为构建社会主义和谐社会的主要内容之一

3 从国际经验看, 一个公平有效的社会保障体系应该是包括社会保险 商业保险 社会救助 社会福利等多层次优势互补, 政府 社会 单位和个人多渠道参与的全方位保障体系 根据表 1 可以看到, 大部分发达国家的商业保险参保人口占比都超过了 30%, 商业保险已经成为社会保障体系的重要组成部分 从中国的情况看, 商业保险刚起步, 从规模和覆盖范围上都还远不足以对当前的社会保障体系形成重要补充 表 1: 一些国家医疗卫生费用融资的构成 (2005 年 ) 人均实 医疗卫生费用融资比 国家 医疗总费用占 GDP 比例 (%) 人均医疗费用 开支 (%) 际医疗费用增长率 1995 年 年 (%) 公费医疗和社会保险 例 (%) 商业保险 自费 商业保险参保人口比例 (%) 澳大利亚 加拿大 法国 德国 意大利 荷兰 瑞士 美国 韩国 波兰 墨西哥 土耳其 数据来源 :OECD Health Data edition 我国商业保险在社保体系中的重要性不断提高社会保险虽然覆盖面相对广, 但是大部分农民和一些边缘人群仍被排除在社保之外, 而商业养老险是只要符合 保险法 规定的保险合同条件的任何单位或个人都可以参加 同社会保险相比, 其保障程度更高, 且保费缴纳越高, 被保险人获得的保障水平也较高, 因而对有缴费能力的投保人有较大的吸引力 曾经有这样一个案例 : 在一次车祸中, 张某和其他 8 名旅客不幸遇难 在这次车祸丧生的 9 人中, 没有一人购买商业保险, 而仅有张某参加了社会保险 遇难时, 张某 45 岁, 其妻最后领取到的社会保险金仅为 元, 是社会保险办公室退还的张某生前缴纳保险费的个人部分

4 因此, 必须不断做大做强商业保险, 使其发挥更加积极的作用, 有效地弥补社会保障体系的不足 为了推动商业保险的发展, 我国制定了丰富的政策为其创造良好的环境 温家宝总理在 2007 年全国金融工作会议中指出, 保险业是现代金融体系和社会保障体系的重要组成部分 要进一步推进保险业改革发展, 更好地发挥其经济 助推器 和社会 稳定器 的作用 表 2 总结了这些政策的三阶段演进 : 表 2: 我国加强商业保险在社保体系中作用政策的三阶段演进政策名称主要内容意义标志着商业保险在 关于建立社会主提出将商业性保险 1993 年 党的十六社会保障体系中的义市场经济体制若业务作为社会保险大补充作用初步得到干问题的决定 的补充了肯定 中共中央关于完鼓励有条件的企业商业保险在社会保党的十六大 2005 善社会主义市场经建立补充养老保障体系中的重要作年济体制若干问题的险, 积极发展商业用得到进一步明确决定 养老 医疗保险 2006 年至今 十一五 规划, 是市场经济条件下商业保险正式成为 国务院关于保险风险管理的基本手社会保障体系的重业改革发展的若干段, 金融体系和社要组成部分之一意见, 十七大报会保障体系的重要告 组成部分 鼓励政策的有效实施使我国社保体系中的商业保险得到长足的发展 从健康保险来看,1999 年, 商业健康保险的保费收入为 亿元, 仅占所有保险保费收入的 2.62% 到 2008 年, 该比例已升至 5.98% 从养老保险来看, 作为重要补充之一, 企业年金也在迅猛发展 三年间, 全国建立企业年金的企业由 2 万多家增加到 3 万多家, 覆盖职工从 900 万涨至 1300 万, 积累基金从 600 亿增加到超过 2000 亿元 此外, 在失业保险 巨灾保险等领域, 商业保险也在扮演越发重要的角色 然而, 同其他国家相比, 我国商业保险的比重仍然较低 举例而言, 我国目前的企业年金覆盖率水平仍然较低, 覆盖率不到 10%, 而世界上 167 个实行养老保险制度的国家中, 有 1/3 以上国家的企业年金制度覆盖了超过 30% 的劳动人口, 丹麦 法国 瑞士的年金覆盖率几乎达到 100%, 英国 美国 加拿大等国在 50% 左右 我国未来加强商业保险在社保体系中作用的政策建议在政策建议的讨论环节, 与会嘉宾畅所欲言, 提出了自己的想法 有嘉宾认为, 应加大对养老 健康和农村保险在财政 税收等方面的政策支持 同时, 鼓励保险公司与医疗服务机构建立包括股权合作在内的多种方式的合作, 探索保险公司参与社保基金管理和社会保险金发放的多种途径, 为保险

5 公司参与社会保障体系建设创造良好的体制环境 来自业界的嘉宾则从提升保险公司经营社保业务能力的角度出发, 建议在坚持市场化运作的同时, 强化精算技术支持 健全偿付能力管理 加强资产负债管理和账户管理 部分嘉宾从逻辑的角度出发, 对商业保险的角色定位提出了新的思考 一般而言, 商业保险是作为社会保险的补充, 在基本社会保险的基础上, 发展商业保险, 满足多层次的需求 但是同社会保险相比, 其保障程度更高, 因此我国完全可以以商业保险为基础, 更多地依赖商业保险满足居民的保障需求, 社会保险则负责商业保险无法覆盖的领域 然而, 部分嘉宾也指出了商业保险的不足 商业保险具有等价交换性, 其保障水平完全取决于被保险人所缴纳的保险费的多少和实际损失的情况 因此, 对于无力支付高额保费的人群而言, 需要由政府对其进行补贴 不仅如此, 商业保险公司以盈利为目的, 追求利润最大化 在利益的驱使下会利用法律的不完善 投保人专业知识的缺乏, 侵犯投保人利益, 危害社会公平与合理 这就需要政府在大力发展商业保险的同时, 对其实施有效的监督, 使其在社保体系中发挥更积极的作用 ---- 中国金融 40 人论坛研究部

6 CF40 课题报告 商业保险在社会保障体系中的定位及作用机理研究 论坛成员 周道许 第一章绪论 1.1 课题研究的目标与解决的主要问题中国是世界上最大的发展中国家, 持续的经济高速发展 工业化和城市化进程的加快 庞大的人口基数和老龄化的不断加深 城乡二元经济结构的长期存在, 给我国社会保障体系带来了巨大的压力 同时, 中国处于一个以结构转型与体制转轨同步启动为特征的转型期, 在这一巨大变迁过程中, 中国社会也正在进入一个高风险的社会, 自然风险 社会风险 经济风险 人为风险等相互交织, 形成特殊的综合系统性风险 而这些, 都大大的加重了社会保障体系的负担 党的十六届六中全会 中共中央关于构建和谐社会若干重大问题的决议 和十七大报告 高举中国特色社会主义伟大旗帜为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗 将 建立覆盖城乡的社会保障体系 作为构建社会主义和谐社会的主要内容之一 商业保险在构建社会保障体系中的作用已经逐步显现, 因此借鉴先发国家的经验, 结合我国社会经济社会日新月异的发展实际, 对新形势下商业保险在整个社会保障体系中的作用进行重新思考定位, 理清发展商业保险支持社会保障体系建设的脉络, 为党中央国务院提供建立和完善社会保障体系的思路, 解决党和国家关心的我国巨大的社会保障问题, 缓解社会矛盾, 推动我国经济增长方式的转变和经济的发展, 具有重要的理论实践意义, 也是该课题研究的主要目标 在研究过程中我们着重解决以下两个问题 : 第一, 结合中国当前的新形势, 开创新的研究视角, 对商业保险在我国现行社会保障体系中的作用进行深层次的梳理 第二, 商业保险在社会保障体系中的定位及作用机理进行分析研究, 构建系统的 多维度的社会保险与商业保险互动的框架体系 1.2 课题研究在国内外同一领域的现状与趋势分析 关于相关概念的界定国务院新闻办 中国的社会保障状况和政策 白皮书将社会保障定义为包括社会保险 社会救济 社会福利 优抚安置和社会救助等在内的保障体系, 此处社会保障是属概念, 社会保险是种概念, 社会保障包括社会保障 王绪瑾 (1998) 认为, 社会保障是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而

7 采取的各种社会措施的总和 它是每一个社会成员享有的基本权利, 也是政府对每一个社会成员应承担的基本义务 ; 它包括社会保险 社会救助 社会福利和社会优抚 然而, 各国社会保障概念的具体内容差异很大, 在借鉴国外经验时要尤为注意 比如, 在西欧, 社会保障制度被称为社会福利制度, 美国的社会保障制度又是包含在社会保险之中的 1953 年在维也纳召开的社会保险会议把社会保险定义为 : 社会保险是以法律保证的一种基本社会权利, 其职能主要是以劳动为生的人, 在暂时或永久丧失劳动能力时, 能够利用这种权利来维持劳动者及其家属的生活 美国危险及保险学会保险术语委员会把社会保险界定为 : 通常由政府采用危险集中管理方式, 对于可能发生预期损失的被保险人提供现金给付或医疗服务 (George E,1976) 同时, 他还给出了具体的构成要素 邓大松 (1989) 认为, 社会保险是由国家通过立法形式, 为依靠劳动收入生活的工作人员及其家属保持基本生活条件 促进社会安定而举办的保险 侯文若 (1995) 则认为, 社会保险是指国家通过筹集各方资金或通过财政预算, 对遭遇生育 疾病 工伤 失业 年老以至死亡等不可规避的风险, 而暂时或永久丧失劳动能力 失去工资收入的工薪劳动者, 提供一定程度的收入补偿, 使他们仍然能够享有基本生活权利, 安然渡过风险, 从而促进社会稳定的一种社会政策 魏华林 林宝清 (1999) 认为, 社会保险是指国家通过立法形式, 为依靠工资收入生活的劳动者及其家属提供基本生活条件, 促进社会安定而举办的保险 对于商业保险的定义, 学术界对其认识又不尽相同 王绪瑾 (1998) 认为, 商业保险则是投保人根据合同约定, 向保险人支付保险费, 保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任, 或者当被保险人死亡 伤残 疾病或者达到合同约定的年龄 期限时承担给付保险金责任的保险行为 商业保险是社会经济发展到相对高的水平时, 也就是社会总体和个体的剩余利润明显增大时所产生的一种分配关系 魏华林 林宝清 (1999) 这样表述 : 所谓商业保险, 即保险双方当事人 ( 保险人和投保人 ) 自愿订立保险合同, 由投保人交纳保险费, 用于建立保险基金 ; 当被保险人发生合同约定的财产损失或人身事件时, 保险人履行赔付或给付保险金的义务 苏振芳 (1999) 认为, 商业保险是按照保险的一般原则, 以集中起来的保险费建立保险基金, 根据保险人和被保险人之间签订的合同, 由保险人对被保险人遭遇到的合同范围内的风险, 按合同规定实施经济补偿的一种商业经营活动 从对社会保障 社会保险与商业保险概念的不同界定中, 我们可以看出, 社会保险是社会保障体系中的主要成员, 属国家行为是国家依法实施的一项重要社会政策, 商业保险是现代市场经济高度发展的大工业社会中的一种经济活动 在此课题中, 我们主要关注的是商业保险在整个社会保障体系中的作用, 将社会保险与商业保险的互动关系作为研究的突破口 关于社会保险与商业保险的关系社会保险是在传统商业保险的基础上, 在近代特殊的历史和社会背景下

8 在欧洲出台的 随着劳动者阶层的壮大, 社会保险规模不断扩大, 范围日益扩展, 特别是二战后西方国家普遍建立的社会保险制度 20 世纪 70 年代以来, 西方国家的社会保险制度在经济萧条和经济危机的影响下, 在悄然而至的人口老龄化的严峻挑战下, 结束了 20 多年的鼎盛发展时代, 进入危机四伏的境地 在大多数西方学者将社会保险制度危机的标志通常被概括为 : 在人口老龄化加速发展的背景下, 以现收现付为特征的社会保险制度难以为继, 政府社会保险支出的急剧膨胀大大超过了经济发展的支撑能力, 社会保险官僚体制膨胀且其管理效率低下等 为解决社会保险面临的危机, 西方许多国家对其社会保险制度进行改革, 而社会保险与商业保险之间的关系也成为众多学者研究的热点 改革开放 30 年来, 中国逐步从传统的计划经济体制转变为社会主义市场经济体制 经济体制的剧烈变革极大地解放和发展了中国的生产力 经过 20 年的快速发展, 中国的经济总量和人均 GDP 在世界上的位置明显提前, 创造了经济高速增长的奇迹, 人民生活总体上达到小康水平, 社会福利得到明显改善, 市场经济日益走向成熟, 中国的改革开放取得了举世瞩目的成绩 中国政府抓住国民经济快速发展的有力时机, 在社会保障制度体系建设上做出了不懈努力 中国社会保障制度体系的建设取得了重要进展 : 明确了完善社会保障制度的基本原则 总体目标和主要任务, 确立了社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险和基本医疗保险制度, 基本建成了涵盖养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险以及城乡居民最低生活保障制度的社会保障体系 社会保障制度的改革与不断完善, 对保障人民群众的基本生活需求和维持社会安定团结, 对国有企业改革 经济结构调整的顺利进行, 对统筹城乡经济发展进程, 发挥了十分重要的作用 但是, 中国作为世界上最大的发展中国家, 持续的经济高速发展 工业化和城市化进程的加快 庞大的人口基数和老龄化的不断加深 城乡二元经济结构的长期存在, 给我国社会保障体系带来了巨大的压力 由此也引发了国内学者对我国社会保障体系深层次的思考 刘茂山 (1998 等 ) 郑功成 (1993 等 ) 陈朝先(1995 等 ) 林义(1996 等 ) 邓大松(1998 等 ) 较早地关注了商业保险在社会保障体系建设中的作用, 在内产生了较大范围的影响, 成为商业保险与社会保险的关系研究的萌芽 李连友 (2000) 将社会保险与商业保险的共性概括为 : 基于特定危险事故的共同分担 处理偶然性损失 风险转移 损失赔偿 给付不作资产调查 足额缴费 ; 将其差异概括为 : 经营目的不同 经营主体及管理特性不同 保险人责任 保险对象不同及保险基金的运行机制不同 ; 两者关系表现在 : 保障功能和保障范围的相互融合 保险技术和方法的相互渗透 林义 (2003) 认为, 在实际运行中, 社会保险既有相互竞争 冲突的一面, 又有相互促进 共同成长的一面 ; 两者相互融合, 构成国家的经济保障体系 他还就两者相互影响方面作了较为系统的论述 : 在保险资源空间一定的前提条件下, 两者之间相互冲突存在一些矛盾 ; 但随着人民生活水平的提高以及保险需求量的增大, 两者均能增长 同时, 由于两者具有一定的互补性, 故可以在一定程度上相互促进 之后, 他又进一步论述了两者在保障功能 保障范围上的相互融合, 以及在保险技术和方法上的相互渗透 冯海鹏

9 (2004) 也认为, 商业保险虽与社会保险之间存在本质差别, 但两者之间的关系可谓是互为补充 吕琳 (2003) 从法学的角度对社会保险与商业保险的关系进行了较为深入的研究, 认为社会保险制度是传统社会保障思想和近代商业保险技术相结合的产物, 是市民社会与政治国家良性互动的产物 由于社会保险并非一种纯自然科学领域 纯技术性的经济制度, 而是受经济 政治 文化 历史等诸多因素的制约, 因而在不同类型的国家甚至是同一类型的不同国家中, 社会保险制度呈现出多种模式 中国应在立足于本国国情的基础上, 有选择地借鉴和移植他国模式, 构建具有中国特色的社会保险制度 关于商业保险在社会保障体系建设中的作用基于中国的实际情况出发, 吴建霞 (1998) 认为, 中国应该坚持社会保险的低水平发展, 同时积极发展商业保险, 通过共同协调发展, 完善社会保障体系, 为社会主义经济建设服务 李连友 (2000) 从多个方面进行了阐述 : 在多层面的社会保障体系中, 政府侧重提供低水平的基础型社会保障, 体现公平 ; 而在成长型和享受型保障领域, 则积极引入市场机制和商业化运作, 提高运行效率 随着经济社会的发展, 商业保险与其他社会保障制度的相互渗透和融合日益加深, 商业保险在建立和完善社会保障体系方面发挥着越来越重要的作用 对于在微观层次如何发挥商业保险的作用, 以满足不同层次乡镇企业职工的需要这一问题, 张启春 (2003) 认为, 商业保险作为一种纯粹的企业行为, 是以保险合同为直接依据 以向保险客户收取保险费建立保险基金为基本手段, 并通过保险人与被保险人之间自愿订立保险合同来转嫁或分散特定风险责任, 进而实现损失补偿或给付来保障被保险者利益的 吴定富 (2005) 指出, 国外社会保障体系发展实践表明, 商业保险与其他社会保障制度, 特别是与社会保险之间, 呈现出一种互制互动 相互促进的关系, 并随着社会政治 经济状况的变化, 表现出不同的组合形式 这就进一步突出强调了商业保险在社会保障体系构建中的重要作用 此外, 中国的社会保障制度改革, 也受到了国外学者的广泛关注 布莱克在 养老基金和责任积累 : 中国面临的选择 中也提出了 这些资产应该由国家或一些非赢利性社会组织来掌握呢, 还是应该交给商业性金融部门去管理 的问题 赵秀哲 (2007) 论述了商业保险在社会保障体系中的补充保障作用, 认为发展商业保险是减轻政府社会保障压力 稳定社会生活的有效手段 ; 商业保险可以有效地弥补我国社会保障制度覆盖面窄 保障程度低等不足 ; 商业保险是建立 健全我国多层次养老保险制度的重要工具 ; 商业保险对社会经济运行的维护和调节作用, 推动了我国社会保障制度走向完善 商业保险支持社会保障体系建设理论研究的趋势展望从国内现有文献分析的基础上, 我们不难看出, 目前理论界对商业保险或者社会保险本身的研究可谓汗牛充栋, 有关商业保险在社会保障体系建设中的作用的言论也不绝于耳, 国外在该领域的优秀理论成果虽然弥足珍贵,

10 但绝不能照搬照抄 因此如何借鉴先发国家的成功经验, 结合我国社会经济社会日新月异的发展实际, 对新形势下商业保险在整个社会保障体系中的作用进行重新思考定位, 理清发展商业保险支持社会保障体系建设的脉络, 成为理论界研究的又一重大课题 1.3 课题研究的重点 新形势下大力发展商业保险支持社会保障建设的必要性分析改革开放 30 年来, 中国逐步从传统的计划经济体制转变为社会主义市场经济体制 经济体制的剧烈变革极大地解放和发展了中国的生产力 经过 20 年的快速发展, 中国的经济总量和人均 GDP 在世界上的位置明显提前, 创造了经济高速增长的奇迹, 人民生活总体上达到小康水平, 社会福利得到明显改善, 市场经济日益走向成熟, 中国的改革开放取得了举世瞩目的成绩 中国政府抓住国民经济快速发展的有力时机, 在社会保障制度体系建设上做出了不懈努力 2002 年, 中国共产党十六次代表大会提出全面建设小康社会的目标, 健全的社会保障体系是其中的重要内容 党的十四届三中全会 中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定 明确提出 建立多层次的社会保障制度, 为城乡居民提供同我国国情相适应的社会保障, 促进经济发展和社会稳定, 将社会保障体系的建设作为社会主义市场经济体制的重要组成部分 ; 党的十六届六中全会 中共中央关于构建和谐社会若干重大问题的决议 和十七大报告 高举中国特色社会主义伟大旗帜为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗 进一步提出将 建立覆盖城乡的社会保障体系 作为构建社会主义和谐社会的主要内容之一 经过多年的努力, 中国社会保障制度体系的建设取得了重要进展 : 明确了完善社会保障制度的基本原则 总体目标和主要任务, 确立了社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险和基本医疗保险制度, 基本建成了涵盖养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险以及城乡居民最低生活保障制度的社会保障体系 社会保障制度的改革与不断完善, 对保障人民群众的基本生活需求和维持社会安定团结, 对国有企业改革 经济结构调整的顺利进行, 对统筹城乡经济发展进程, 发挥了十分重要的作用 但是, 中国作为世界上最大的发展中国家, 持续的经济高速发展 工业化和城市化进程的加快 庞大的人口基数和老龄化的不断加深 城乡二元经济结构的长期存在, 给我国社会保障体系带来了巨大的压力 同时, 中国处于一个以结构转型与体制转轨同步启动为特征的转型期, 在这一巨大变迁过程中, 中国社会也正在进入一个高风险的社会, 自然风险 社会风险 经济风险 人为风险等相互交织, 形成特殊的综合系统性风险 2003 年的 SARS 事件,2004 年的禽流感事件,2008 年的冰冻 地震特大自然灾害以及次贷危机引发的全球金融危机, 都是现代社会综合系统性风险的体现, 而这些, 都大大的加重了社会保障体系的负担 一个公平有效的社会保障体系应该是包括社会保险 商业保险 社会救助 社会福利等多层次优势互补, 政府 社会 单位和个人多渠道参与的全方位保障体系 中国经济社会各项改革的不断深入对社会保障体系的有效

11 性 安全性的要求越来越高, 因此, 客观上要求不断完善社会保险和社会保障制度, 也需要商业保险不断做大做强 发挥更大更积极的作用, 以弥补社会保障体系的不足 从国外社会保障体系建设经验来看商业保险在其中的重要作用近年来, 随着人口出生率下降和人均寿命的提高, 高风险社会的凸显, 各国原有的社会保障制度相继出现问题, 社会保障支出过重 搞福利带来的低生产效率 先手先付制长期不可持续等等, 不绝于耳 为此, 各国纷纷进行社会保障制度改革, 而商业保险在其中扮演了十分重要的角色 例如, 美国的职业年金计划以及日本的企业养老金制度都是由商业保险机构首先承办, 随后为其他金融机构所学习和模仿的 ; 美国有 22 个州的工伤保险完全由保险公司经营, 另外有 23 个州的工伤保险可以由保险公司和州政府进行竞争经营 ; 在新加坡 中国香港 葡萄牙 摩洛哥等国家和地区, 通过保险公司提供雇主责任保险建立工伤保险制度 ; 美国纽约人寿保险公司是美国担保养老服务的最大提供者, 为公司客户提供包括以其自身资产担保的养老保险产品 委托 / 相互基金养老服务等多样化的保险产品 ; 在法国,80% 以上的家庭拥有由商业保险公司等机构提供的健康保险计划 从这些国家社会保障制度的发展经验来看, 社会保障体系中商业保险的参与, 明显地提升了整个社会的福利水平 因此, 借鉴先发国家的经验, 积极发展商业保险支持社会保障体系建设, 无疑具有重要意义 吸收社会保险的发展经验, 发展商业保险支持社会保障体系建设鉴于社会保险的覆盖面较窄 保障水平尚低的现实, 要大力发展商业保险, 充分发挥商业保险的积极作用, 并借鉴国外的经验, 把部分商业保险纳入社会保险体制内, 从而形成强制与自愿的 多重安全网, 进一步满足人们安全保障的需求 在实际工作中可以把社会保险的一些原则 ( 如强制性原则 保障基本生活的原则和国家 单位 个人三方共同筹资的原则 ), 引入商业保险中的自然灾害保险和意外事故保险的某些领域, 使人们在遭受自然灾害和发生意外事故时, 不至于断绝生计, 至少能维持基本生活 这对于我国这样一个财力有限 自然灾害频繁发生 社会保障水平不高的发展中国家, 有着特殊的现实意义 商业保险与社会保险协调发展, 共同织就多层次的社会保障体系第一, 充分认识商业保险在社会保障体制中的作用, 为之提供更大的作用空间 随着中国快速进入老龄化社会, 我国的社会养老制度将面临着巨大财政压力 ; 大量保险资金运作耗费了政府社会保障体系建设的大量精力 ; 近年来我国一些高危行业事故频发, 巨灾连连, 给政府带来了巨大压力 商业保险在这些方面的保障作用则显得尤为突出, 所以应该充分认识到商业保险在社会保障体制中的作用, 为之提供更大的发展空间 第二, 应突破原有的体系和关系, 营造适合社会保险和商业保险协调发展的公平竞争环境 根据中国目前的社会发展状况及国立水平, 在社会保险与商业保险如何协调发展的运作模式上, 应该坚持社会保险低保障 广覆盖 非盈利性的特点, 而将众多的社会保障需求交由商业保险来承办 珍惜现有的保险资源, 社会保险和商业保险的关系不是竞争, 而是应该相互扶持发展

12 的 政府应该在税收政策方面给予商业保险与社会保险同样的税收优惠, 在企业年金方面应该采用国际通用的 EET 税收优惠模式 各地可根据实际情况设置自己的税收优惠政策 第三, 建立健全的社会保障法律体系 对于整个社会保险体系的组织框架和社会保险基金的日常投管理规则都需要通过法律的形式加以界定, 尽快出台综合的社会保障立法, 明确商业保险在社会保险中的地位, 并在此基础上加强法配套工作, 构筑严密的社保立法体系, 对于更好的发挥商业保险对于社会保险的补充作用非常的重要 在加快社会保障综合立法步伐的同时, 也要注意社会保险法 保险法 的衔接, 修改和补充现有保险法律如 保险法 中与业保险对社会保险补充作用相抵触的部分和空白部分, 协调好各法律之间的关系, 使商业保险对社会保险补充作用的发挥有法依 运作协调 第四, 加强相关市场主体的自身建设 保险公司应积极参与企业年金 健康保险业务和养老金业务, 这些都是专业化程度非常高的业务, 需要专业人员和专业公司来运作, 保险公司可借机练好内功, 走专业化经营之路

13 第二章典型国家商业保险参与社会保障的经验现代社会保障制度萌芽于自由资本主义末期, 在西方发达国家工业化 城市化的进程中日趋发展与完善 随着经济全球化进程的不断深化, 当今世界各国都在借鉴别国经验, 逐步发展和完善了本国的社会保障制度 根据其内容特点的不同, 现代社会保障制度模式大体上可以分为五类 : 1 投保资助型社会保障模式这种模式始于德国 德国是世界上第一个以比较完备的立法确立社会保障制度的国家 19 世纪 80 年代, 德国首相稗斯麦为了对付工人运动, 一方面颁布了 反社会主义者法律, 对工人运动进行镇压 ; 另一方面, 先后颁布了 疾病保险法 (1883 年 ) 工业伤害保险 (1884 年 ) 以及 老年及残疾保险 (1889 年 ) 等社会保险法律, 并由政府财政拨给补助金, 强制工人参加社会保险 由此, 初步创立了以社会保险为主要内容的社会保障制度并逐步形成体系 投保资助型社会保障模式的主要特点是 : 以面向劳动者建立各种保险制度为基础 ; 强调政府 社会 雇主 个人共同担负社会保障责任 ; 要求权利和义务相统一 ; 保险基金以保险费为主, 一般税收只起补充作用 ; 社会补助成为一种重要的补充形式 目前, 采用投保资助型社会保障模式的国家主要有 : 德国 比利时 卢森堡 荷兰 意大利等欧盟国家 2 全民福利型社会保障模式 1908 年, 英国创立了社会保障制度, 并于 1911 年颁布了 国民保险法 1942 年, 英国又根据经济学家贝弗里奇有关实行社会保障制度的报告, 对每个公民提供 7 个方面的保险, 包括儿童补助 养老金 残废津贴 丧葬补助 妇女福利 失业 丧失件几活来源等内容 从 1942 至 1947 年英国相继通过了一系列有关社会保障的法律, 在世界上率先建立了比较的社会保障制度 这是一整套 从摇篮到坟墓 的社会保障制度, 它的特点是 : 以公民福利权利为核以国家为主体 ; 以国民的充分就业和收入均等化为社会保障的目标 ; 社会保障原则倾向会公平 ; 社会保障的内容覆盖面广, 保障标准高 ; 不过分强调保险原则, 主张福利的普和统一性 ; 不过分强调权利与义务的对等, 社会保障的主要形式是国家支付, 社会保障主要由国家税收来解决 这种模式在最大程度上体现了社会对全体人民公平利益的保障前, 采用这一模式的国家主要有英国 爱尔兰 丹麦 芬兰 挪威 瑞典 瑞士等国 3 资助自助型社会保障模式美国是采用这种模式的典型代表 美国于 1935 年开始实行以政府所控制的公共帐户的资助自助型社会保障模式 这种模式反映了政府仅对特定对象提供社会保障, 它更趋向低收入 生活贫困者倾斜, 社会救济或公共补贴是政府所采用的主要手段, 而其余社员通过市场途径谋求个人保障方式 美国个人保障的完成很大程度上要依赖于私人年金制这是一种市场型的保障制度, 美国因此有众多发达的养老基金组织 资助自助型社会保障模式的特点是 : 强调社会保险制度的效率, 实行社会保险制度场经济良好的对接 ; 对所有的工作者均一视同仁, 强调政府 企业和个人的三方责任, 权利和义务相结合的原则 ; 保障项目的参与实行强制性和自由选择相结合 ; 侧重于以充分就业为首要目标的宏观控制, 把社会保障的重点放在解决 困难 以缓和

14 由于分配不均造贫富悬殊的矛盾, 从而使收入较低的阶层得到更多的收益, 使贫困人口大大减少 目前, 采用这种模式的有美国和澳大利亚 日本 4 强制储蓄型社会保障模式这种模式通过国家立法强制实行储蓄, 雇主和雇员按规定比例交纳一定公积金, 随经济发展而不断调整, 但比例统一 ; 公积金存款全部存入个人账户, 可以用于购买住房 医疗费及养老金 ; 公积金制度实行制度化 规模化管理 政府不提供资助, 完全是一种自助型的社会保障模式 这种制度的主要特点是 : 不具有再分配性质, 不以公平为主要目标 ; 实行基金积累筹资模式 给付水平实行供款基准制而非收益基准制 ; 给付水平的高低取决于个人账户累而非社会保障计划的承诺 这种模式有助于把当前消费变为未来的有计划消费, 把一消费基金变为积累基金, 增加生产投入, 促进经济发展 同时由于政府不出资, 减轻了财政的负担, 有助于国家集中财力对经济和社会进行大胆改革和管理 这种制度模式以新加坡坡的中央公积金制度和智力私人管理的养老金制度为代表, 实行这一模式的国家还有马来西亚 印尼 斯里兰卡 加纳等 5 国家统筹型社会保障模式国家统筹型社会保障模式是与就业相关联的社会保障制度模式 最大的特点在于强调国家的责任, 社会保险的对象是国有经济部门的雇员 社会成员一旦就业, 便自动加入了受保障者的行列, 各种社会保险项目有统一的组织机构经办, 其生老病死伤残的各方面社会保障费用全部由国家负担 在保障目标上以追求社会公平为主, 效率次之 这种制度曾一度成为社会主义优越性的一种体现, 它使劳动者特别是老弱病残者得到了社会的救助, 从制度上显示了公有制的力量, 但是其保障对象的不公平性和效率的低下也给社会主义国家的经济带来了严重的影响 这种制度始于前苏联, 并曾在很多社会主义国家普遍推行, 目前主要在亚洲的朝鲜及美洲的古巴等社会主义国家实行 1.1 美国美国实行的是投保资助型社会保障制度 美国国会于 1935 年通过了 社会保障法, 建立了包括社会保险 公共救助和儿童福利三项在内社会保障制度, 这是在德国社会保障制度基础上建立的第一个完整的社会保障制度 自 社会保障法 实施后, 美国的社会保障制度经过多次修订和补充, 已形成内容比较广泛的社会保障体系 它主要包括老 ( 年 ) 残 ( 障 ) 遗 ( 属 ) 社会保险 医疗保险 失业保险 工伤保险和福利补助等 美国的社会保障制度, 权利与义务紧密相关, 与西欧部分发达国家实行的普遍年金 普遍儿童津贴和免费医疗服务制度迥然不同 他们采取 受益人同时也是缴费者, 即要享受社会保障权利, 必须先缴费的办法 劳动者的社会保障费来源全部由被保险人及企业缴纳保险费解决, 社会保障基金的筹集由雇主和雇员各承担 50% 左右, 只有特殊项目才由政府财政资助 财政支出中, 社会保障支出占 31.85%(2000) 美国社会保障体系内容庞杂, 覆盖面广, 多渠道集资, 多层次管理 据统计, 各种保障项目有 300 多项

15 美国的养老保险制度实行多层次的退休金支付, 由政府举办的养老保险 ( 社会保雇员按统一税率分别缴纳 ) 企业的私人退休金计划( 资金由雇主负担或与雇员储蓄保险 ( 自愿参加, 资金一般个人出 3/4, 企业出 1/4) 三部分组成 政府举办的养老保险待遇标准以缴费年份指数化的月平均工资作为基数按不同比率计发 美国的医疗保险制度分为三类 : 第一类是 65 岁以上退休人员的医疗保险, 所需资金来源于社会保障税及普通税收, 发生的医疗费个人负担 20%; 第二类为贫困者的医疗补助, 所需费用由政府负担 ; 第三类为雇员的医疗保险制度, 医疗保险费由雇主和雇员共同负担, 由私人医疗保险公司或私人保险公司经办, 医疗费个人负担 20% 美国的社会保障制度的设计受到了美国新古典综合派提出的把效率置于相对优先的地位的基本思想的影响, 因而其与西欧部分发达国家的社会保障制度相比较是不完整的, 政府对社会保障管得不宽, 干预有限, 是低标准高效率的 1.2 智利智利于 1924 年建立起的社会保障制度, 首先建立了职工保险计划, 主要为从事体力劳动的工人提供养老 医疗和伤残方面的资助 智利旧社会保险计划的弊端 1925 年, 智力将保险形式推广为白领职工保险计划 公共部职工保险计划和记者保险计划 ( 旧社会保险计划 ) 但是, 在这一系列保险组织及保险计划的建立过程中, 由于缺乏国家的总体规划, 各种保险方案五花八门, 差异很大, 产生了很多弊端 制度分散, 缺乏统一管理 到 1979 年底, 智利已有 32 个社会保险管理机构, 甚至派生出 100 多种养老保险计划, 急须统一规范管理 1. 国家和企业负担沉重智利最初建立的养老保险实行现收现付制 由于制度不完善等原因, 到 1975 年, 有些企业各种社会保险基金的缴费率占雇员工资的 50% 以上, 雇员个人缴费率为本人工资的 15% 左右, 政府财政补贴占社会保险基金总支出的 50% 2. 运行效率及服务功能差由于机构多 职责不清和管理混乱, 导致工作效率低 有的退休者在提出领取养老金的申请后, 往往要等上一年多时间才能领到 智利新社会保险计划的特点 20 世纪 80 年代初, 智利进行了社会保障制度改革, 于 1980 年推出了 养老保险法 其主要特点是将养老保险由现收现付制改为完全积累制, 并主要交由民营机构经营运作 智利现行的个人账户养老保险制度的特点可概括为个人账户强制储蓄, 私营机构具体运作, 政府实施立法和监控, 并承担最终风险

16 ( 一 ) 建立个人账户个人缴纳工资总额的 13%(1995), 建立个人养老金账户 个人要将缴纳的养老保险费存入自己选择的一家养老基金管理公司, 雇主不缴费 养老基金管理公司为缴费者建立个人账户, 并负责将此账户中积累的资金投入资本市场 缴费者退休后根据个人账户积累决定养老金领取额 个人账户中积累资金的基本用途是在缴费者具备法律规定的受益条件后为其支付养老金, 缴费者也可以用这笔资金作担保申请住房贷款或提现, 但条件是必须保证账户余额不低于本人退休前 10 年社会平均工资总额的 70% ( 二 ) 私营机构运作智利在改革后设立的上述储蓄计划的收入 支付和投资等具体工作均由养老基金管理公司统一进行管理 养老基金管理公司的性质为私营机构, 是专门为运作养老基金而成立的股份公司, 除养老基金管理公司以外的任何企业均不得从事养老基金投资管理业务 按照智利的规定, 只要能够吸收到足够数量的参加者 ( 至少在 4000 人以上 ) 并拥有最低约为 12 万美元的资本, 就可以成立一家养老基金管理公司 参加养老保险的社会成员可以自由选择养老基金管理公司托管自己的养老基金个人账户, 并可以在不同的管理公司之间转移账户 智利目前共有 18 家养老基金管理公司, 股东大多数为商业银行 ( 三 ) 支付形式多样养老金支付方式二个人具备养老金领取条件时, 有 3 种支付左式可供选择 : 1. 计划提款 缴费者可将个人账户储存合养老金继续存在养老基金管理公司, 并由该公司为其制定领取计划, 按月领取养老金, 账户余额仍按实际的投资回报率计息, 并相应调整待遇 退休者死亡后, 其个人账户中的余额可以继承 ; 如果个人账户中的存款领取完后, 退休者仍健在, 则由政府财政负责支付法定最低养老金 2. 终身年金 由养老基金管理公司负责将个人账户中储存的养老金转入一家人寿保险公司购买终身年金 如果账户存款余额超过了购买最低终身年金所需的金额, 退休者可将超过部分一次提现 购买终身年金后由人寿保险公司每月定额支付养老金, 可一直支付到退休者死亡 但此方式下的养老金结余不能继承 3. 临时提款加终身年金 缴费者可以将个人账户中的养老金储存额在养老基金管理公司保留一部分, 然后将余额转入一家人寿保险公司购买终身年金, 再由人寿保险公司支付终身年金 4. 养老基金投资 养老基金由养老基金管理公司负责收支运营, 其中最重要的就是运用个人账户养老基金进行投资 虽然养老基金投资由养老基金管理公司实际操作, 但智利政府对养老基金投资进行了严格的规定 智利 20 年来的养老保险制度改革, 引起了世界各国和国际组织的高度关注, 其中既有肯定的意见, 也有否定的态度 肯定智利养老保险改革的主

17 要理由如下 : 将养老基金由公共部门管理改由私营机构运营, 大大提高了服务和管理水平以及投资回报率 ; 将过去杂乱无章的各类制度整合为统一的养老保险制度 ; 促进了储蓄率 ( 积累率 ) 的提高和资本市场的发育 : 减轻了企业和国家的负担 持否定和谨慎接受态度的主要原因如下 : 新制度着重强调养老基金的储蓄功能, 弱化了再分配功能, 偏离了社会保障的社会共济方向 ; 养老基金投资的商业化运作形成了社会资源的虚耗, 很多养老基金管理公司将大量的人力 财力用于促销活动 ; 投保人缴纳的管理费用过高 ; 私营机构管理数额巨大的养老基金, 容易形成金融垄断 ; 政府承担了巨大的责任和风险 2.3 瑞典瑞典以其完整的社会保障制度和最高的社会保障水平取得了 福利国家的楷模 福利国家的橱窗 的称号 瑞典自 1913 年建立老年保险制度以来, 社会保障体系不断扩大和完善 20 世纪 50 年代, 瑞典开始按 福利国家 模式改造原社会保障制度, 著名的 改造社会 27 条, 为瑞典建立福利国家打下了基础 1962 年, 瑞典通过 国家保险法 后, 逐步建成了一个比较完备的保障系统 瑞典把生 老 病 死全部纳入社会保障体系, 其基本内容为生一育补助 儿童津贴 免费教育 养老保险 医疗保险 工伤保险和住宅服务等 国民年金 国民附加年金和医疗保险是瑞典社会保险的三大支柱, 各种保障项目和待遇多而全, 其保障支出占国内生产总值的比重在世界上最高 瑞典推行 全民福利型 社会保障制度, 其福利政策体现了四点 : 一是每个人都有权获得适当的住房, 低收入者不会妨碍自家儿童的生活和成长 ; 二是每个人都有享受教育的权利 ; 三是每个人在患病时都能知道自己不会受到经济困难和因支付大疗费用而困惑 ; 四是每个老人都明白自己能够享受到赖以生存的养老金 瑞典社会保障的特点 : 1. 社会保障建立在公民普遍的权利之上 瑞典制定福利政策的基本点是侧重于公民分配, 全民一律享受 由政府税款拨出的福利基金, 如规定年满 65 岁的公民不论其经济和职业状况如何, 都可以获得相同金额的基本养老金以及与退休前收入相关的附加养老如退休前收入较低或工龄较短而影响附加年金的数额, 政府给予补贴 所以大多数享受的人员在经济上与正常工作人员差不多一样富裕 2. 较为广泛和优厚的公共补贴制度与社会保险相结合构成了平等程度和标准都较高会保障 这一模式反映了瑞典社会民主党政府重视公共经济, 以其强大的社会福利刺激推动经济发展 3. 享受人一般不需要直接缴纳社会保险费用 在瑞典, 社会福利费用大部分由政府负担个人缴费很少, 最大缴费者是雇主, 他们需要将雇员工资总额的 33% 以上的一部分作为社会保险费上缴 这一政策是和 混合经济 联系在一起的 他们认为, 社会主义的建立不一定要实现生产资料国有化, 相反在生产资料私有化的社会中同样可以达到 经济与社会平等 的目标, 即通过高额累进税制和工人参加企业管理的 劳资合作, 不实行公有制也能实现社会主义目的, 这与民主社会主义思想是一致的

18 4. 社会福利法制化 瑞典推行的社会保障制度是通过立法付诸实施的 每一个公民应享受的福利待遇和应负担的义务都是非常明确的 法律对公民的权利给予保障, 否则可向法院起诉 5. 失业保险的非强制性 瑞典一直将劳动力市场的充分就业当成一个优先目标, 并将这个目标与一个长时期的劳动力市场政策结合起来 瑞典的失业保险不是由政府管理的, 而是分别由两个部门负责管理 : 一是由工会自愿建立的夫业基金会管理, 政府给予大量补贴 ; 二是劳动市场委员会举办的项目, 专门为上述项目中未包括进去的人员准备的, 由各地劳动委员会或就业办事机构管理和具体实施 瑞典奉行的 从摇篮到坟墓 的社会保障政策, 对于社会稳定和经济发展起了很大作用 国家通过立法手段, 干预经济和财政, 对国民收入再分配, 从而使财富在各家庭之间的趋于平等, 这对于消除贫困和保持社会稳定与繁荣, 起了保障作用 2.4 英国英国是第一次产业革命的发源地, 又是亚当 斯密 庇古 凯恩斯的故乡, 是古典经济学 福利经济学和福利国家的发源地, 加之基督教在英国具有长远的历史和影响, 所以英国的社会保障制度不仅独具特色, 而且对世界社会保障制度的形成与发展产生了重大影响 1920 年, 庇古的 福利经济学 一书出版, 该书的论点为英国后来实行国家福利型社会保障制度提供了理论基础 1941 年 6 月, 英国政府设立 社会保险及有关事业部门联合委员会, 聘请牛津大学经济学院院长贝弗里奇 (W.H.Beveridge) 负责调查 研究和改进社会福利制度 1942 年 11 月, 贝弗里奇提出的报告成为政府社会立法的白皮书 贝弗里奇报告 提出对每一位公民要建立全面的保健服务 家庭津贴 失业津贴 寡妇年金 较高的退休年金标准 生育津贴 丧葬补助等七个方面的社会保险, 并提出了普遍性 政府统一管理 全面保障的原则 第二次世界大战后, 工党政府以部分工业国有化, 实现充分就业和社会福利为纲领, 先后通过了一系列立法, 实行了社会保险 工 _ 伤保险 家庭津贴和全民医疗保险法案 以 1946 年通过的 社会保障法 为标志, 初步形成了一个内容广泛统一的社会保障制度, 这也是当今世界历史最悠久 最发达和最完整的社会保障制度之一 1965 年, 英国对 1946 年出台的 社会保障法 作了大量的补充和修改,1975 年对原社会保障金的缴纳体制进行了重大的改革, 从而形成了现在的英国社会保障的基本结构 英国现行的社会保障项目繁多, 有 40 多种, 按资金来源不同可分为两大类 一是社会保险 即由国民保险项目提供的各种保障待遇, 包括失业保险金 疾病保险金 生育补助 退休金 伤残保险金 鳃寡保险金及儿童特殊补助等七个方面 英国实行全民医疗保险制度, 它和国家保健实行双重制度 疾病补助是社会保险的一个项目, 医疗保险的主要项目是发放疾病和生育补

19 助金 ; 国民健康服务是一项综合的医疗服务事业 医疗服务和疾病现金补偿是严格分开的 前者的对象是全民, 唯一条件是患者, 由卫生行政机关提供服务 ; 后者的现金补偿者必须参加社会保险并按期缴纳保险费, 还规定有补偿期限和各种特殊条款, 主要由社会保险机构负责 二是社会福利和社会救济的各项保障待遇 这些待遇属于社会福利性项目, 即在同等条件下只要是公民, 人人有份, 无须考虑享受者的经济状况 还有一种是社会救济性质的, 如个人及家庭收入来源不足以满足最低生活需要者 已充分就业的低收入者和领取失业救济金者超过规定期后的补助等 社会救济需要根据家庭经济状况调查的结果而定 上述所需的资金全部由政府财政负担 英国社会保障资金的来源包括是 : 雇主与雇员共负担社会总基金的 50%, 其余 50% 由国家财政支出 例如, 财政年度保险基金由个人缴费 27% 雇主缴费 30% 财政预算 40% 和投资收益 3% 组成 英国执行的高保障水平的福利型社会保障制度对其经济和社会发展起了重要作用, 尤其是早期在控制失业率和收入均等化方面作用很大 医疗保险与救助, 对产妇和幼儿的津贴及职业培训, 促进了国民身体和文化素质的提高, 也改善了劳动者的生活

20 第三章医疗保障 3.1 我国医疗保障体系的发展现状医疗保障就是当人们生病或受到伤害后, 由国家或社会给予的一种物质帮助, 即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度 医疗保险具有社会保险的强制性 互济性 社会性等基本特征 因此, 医疗保障制度通常由国家立法, 强制实施, 建立基金制度, 费用由用人单位和个人共同缴纳, 医疗保障费由医疗保险机构支付, 以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险 经过 60 年的不断探索和不懈努力, 我国基本建立了与社会主义市场经济体制和经济发展水平相适应的社会医疗保障体系的框架, 实现了从以单位福利为主到统筹互济的社会医疗保障的转变, 实现了从主要保障城镇职工到统筹城乡发展的重大变革 越来越多的城乡居民享受到基本的医疗保障 基本医疗保险的发展现状 城镇职工基本医疗保险制度的发展现状我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险 它是国家社会保障制度的重要组成部分, 也是社会保险的重要项目之一 我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用 但是, 随着社会主义市场经济体制的确立和国和企业改革的不断深化, 这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题 上世纪 80 年代至 90 年代初, 中国在医疗保险制度改革问题上进行了积极的探索 1998 年 12 月, 在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上, 国务院下发了 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ( 国发 [1998]44 号 ), 部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作, 要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应的 覆盖全体城镇职工的 社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度, 标志着中国医疗保险制度改革的基本目标 基本原则和主要政策已经确定 职工基本医疗保险制度的主要内容为 :(1) 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳 (2) 建立医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户 ; 单位和职工缴纳的基本医疗保险费要分别建立统筹基金和个人账户 (3) 加强医疗保险费用的支出管理 (4) 推进医疗服务配套改革 为了解决医疗卫生服务和医疗保障制度改革中面临的体制性障碍, 同步推进医疗保险 医疗卫生体制和药品流通体制改革, 在 1998 年 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 的基础上, 劳动和社会保障部又于 1999 年颁布了 城镇职工基本医疗定点零售药店管理办法 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法 等配套法规, 对城镇职工基本医疗保险制度做出了更加具体的规定 经过十余年的努力, 中国城镇职工基本医疗保险作为一种保障制度已经建立起来, 制度的基本框架已经形成, 逐渐完善, 发挥着重要作用 主要内容包括以下几点 :

21 1. 城镇职工基本医疗保险的实施范围和统筹层次城镇职工基本医疗保险的实施范围是城镇所有的用人单位 ( 包括各类机关企事业单位和民办非企业单位 ) 及其职工和退休人员, 在政策规定上, 城镇灵活就业人员和农民工也在制度覆盖范畴 基本医疗保险原则上以地级城市为统筹单位, 也允许以县为统筹单位 中央 省属单位都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险, 执行当地的统一制度和政策 2. 基本医疗保险缴费基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳 用人单位缴费水平按照当地工资总额的 6% 左右确定, 个人缴费水平为本人工资的 2% 具体到各个统筹地区, 则由当地政府根据各方面实际负担能力 经济发展水平和医疗消费水平确定 3. 医疗保险统筹基金和个人账户按照统账结合的制度模式, 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两个部分 个人账户的资金来源于两个部分 : 一部分是个人缴纳的本人工资的 2% 全部计入个人账户 ; 另一部分是单位缴费的 30% 左右划入个人账户, 具体划入方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定 个人账户主要支付门诊 ( 小额 ) 医疗费用, 归个人使用, 可以结转和继承 统筹基金主要支付住院 ( 大额 ) 医疗费用, 由社会保险经办机构统筹调剂使用 统筹基金支付的起付标准为当地职工年平均工资的 10% 左右, 超过起付标准以上的费用由统筹基金按一定比例支付, 在一个年度内支付的最高限额, 一般控制在当地职工年平均工资的 4 倍左右 超过封顶线以上的费用, 通过实行职工大额医疗费用补助 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 社会医疗救助和商业医疗保险等途径解决 4. 医疗服务管理机制基本医疗保险的医疗服务管理, 主要是对医疗服务范围 医疗服务机构和医疗费用结算的管理 (1) 基本医疗保险医疗服务范围的管理, 包括用药 诊疗项目和医疗服务设施等 (2) 对提供医疗保险服务的医药机构实行定点管理 对为医疗保险参保人员提供医疗服务的医药机构实行定点资格审定, 参保人员按规定在取得定点资格的医药机构就医购药, 医疗保险经办机构与定点医药机构签订协议 (3) 医疗保险费用的结算管理 医疗保险经办机构按协议规定的结算方式与参保人员和医疗机构结算医疗费用 结算方式包括按项目付费 按住院床日付费 按就诊 ( 住院 ) 次均付费 按病种付费等多种形式 5. 国家公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助为了保证国家公务员原有的医疗待遇, 在国家公务员参加基本医疗保险的同时, 根据公费医疗实际支出和基本医疗保险筹资水平筹集医疗补助经

22 费, 列入财政预算, 按一定比例补助公务员封顶线以上医疗费用 个人自付医疗费用和医疗照顾对象享受照顾发生的费用 对不享受公务员医疗补助的职工, 实行大额医疗费用补助, 主要解决职工发生在基本医疗保险封顶线以上的医疗费用 企业还可以为职工建立补充医疗保险, 所需经费在工资总额 4% 之内的部分可以进成本 6. 有关人员的医疗保障政策 (1) 离休干部 老红军, 二等乙级以上革命伤残军人的原待遇不变 (2) 退休人员参加基本医疗保险, 享受三方面照顾 : 个人不缴费, 个人账户比在职职工多计入, 统筹基金支付范围内个人自付比例比在职职工低 (3) 下岗职工以当地职工平均工资的 60% 为基数按当地缴费率由再就业服务中心代缴, 包括单位缴费和个人缴费两部分 (4) 灵活就业人员可以不建个人账户, 相应医疗保险由个人缴费, 享受统筹基金支付待遇 (5) 农村进城务工人员按照 低费率 保大病 保当期 的办法参加医疗保险 城镇职工基本医疗保险制度的建立, 标志着我国医疗保障制度的重大变革, 基本完成了从公费 劳保医疗福利保障制度到社会保险制度的历史性转变 截止 2008 年底, 全国参加城镇基本养老保险人数为 万人, 参保职工 万人, 参保离退休人员 5304 万人 年末企业参加基本养老保险人数为 万人, 参加基本养老保险的农民工人数为 2416 万人 2008 年城镇基本养老保险基金总收入 9740 亿元, 其中征缴收入 8016 亿元 各级财政补贴基本养老保险基金 1437 亿元 全年基金总支出 7390 亿元, 年末基本养老保险基金累计结存 9931 亿元 表 3-1: 年城镇职工基本医疗保险情况指标 参保人数 ( 万人 ) 在职职工 退休人员 基金收入 ( 亿元 ) 基金支出 ( 亿元 ) 累计结存 ( 亿元 ) 资料来源 : 中国统计年鉴 新型农村合作医疗制度建设 农村合作医疗是指以农村居民为对象, 为了解决农民群众看不上病 看

23 不起病的问题, 按照自愿 受益 适度的原则, 由农村集体生产或行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务 实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助共济组织形式 这也是在经济发展水平较低 政府基本没有投入的情况下建立起来的一种广覆盖 低水平的集资医疗保健制度 它正式出现于 1955 年农业合作化高潮时期, 并在 文革 期间得到广泛推广和普及 1978 年 12 月的五届人大将 合作医疗 列入了 中华人民共和国宪法 1979 年 12 月, 卫生部 农业部 财政部 国家医药总局 全国供销合作总社根据宪法和当时的实际情况, 联合发布了 农村合作医疗章程 ( 试行草案 ), 对合作医疗制度进行规范 在改革以前, 农村合作医疗与城市的公费医疗和劳保医疗并列, 成为当时覆盖我国城乡不同目标人群的三大医疗保障制度 1974 年 5 月的第 27 届世界卫生大会上, 第三世界国家对农村合作医疗表示热情关注和极大兴趣 联合国妇女儿童基金会在 年年报中指出, 中国的 赤脚医生 制度在落后的农村地区提供了初级护理, 为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本 世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为 发展中国家解决卫生经费的唯一典范 进入 20 世纪 80 年代以后, 随着家庭联产承包责任制的普遍推行和农村经济体制改革的深入, 集体经济的形式发生了变化, 不少地区集体公共积累明显减少, 与公益金相联系的各项事业受到削弱 以集体经济为依托的农村合作医疗面临着巨大的挑战, 产生了许多新的问题, 如基金的筹集 基金的保值增值以及农民自身对医疗需求的日益多样化等等 1985 年全国实行合作医疗的村由 1980 年的 90% 猛降到 5%,1989 年统计表明, 农村实行合作医疗的行政村仅占全国的 4.8%, 中国农村合作医疗制度陷入了低谷 20 世纪 90 年代以后, 随着经济体制的转型, 工业化进程的加快, 市场逐渐代替计划成为资源配置的基础性手段, 竞争和效率意识日益增强, 农民家庭的生活方式也有所改变, 突出表现在家庭规模的小型化和农村剩余劳动力的转移 这种变化一方面形成家庭内部经济保障水平的提高, 一方面说明农村社会保障问题越来越突出经济改革以后, 农村三级医疗预防保健网络的 底破线断 与合作医疗制度的衰落和解体以及对人文关怀意识有所忽视, 致使自费医疗制度再次成为占农村主导地位的医疗制度, 相当规模的农民失去社会或社区提供的集体医疗保障 根据 1998 年卫生部 第二次国家卫生服务调查主要结果初步报告 显示, 农村居民自费医疗比重达到了 87.44% 而医疗机构的市场化经营和医药价格的大幅度上升促成了医疗费的急剧上涨, 其增长幅度大大超过了农民实际平均收入的增长幅度 1985 年到 1993 年, 农民生病因无钱未就诊的比例由 4% 上升到 7%, 需住院治疗因无钱而未住院治疗因无钱而未住院的比例由 13.4% 上升到 24.5% 如此下去, 既给农民的身健康带来损害, 也会增加农民脱贫致富的困难 据统计, 农村中因病致贫返贫的农户一般占贫困户总数的 30%~40% 随着我国经济与社会的不断发展, 越来越多的人开始认识到, 三农 问题是关系党和国家全局性的根本问题 而不解决好农民的医疗保障问题, 就无法实现全面建设小康社会的目际, 也谈不上现代化社会的完全建立 由于合作医疗制度曾经有过辉煌的历史成就, 加之它对政府财政基本没有依赖

24 性, 从民间到政府部门都希望它能继续发挥更大作用 因此, 进入 90 年代以来, 在中央政府的提倡下, 地方政府认真总结合作医疗的经验教训, 为恢复与重建合作医疗, 进行了艰难的探索 1997 年 1 月, 中共中央 国务院颁发 关于卫生改革与发展的决定, 明确提出 积极稳妥地发展和完善合作医疗制度 的任务, 强调 举办合作医疗, 要在政府的组织领导下, 坚持民办公助和自愿参加的原则 筹资以个人投入为主, 集体扶持, 政府适当支持 要因地制宜地确定合作方式 筹资标准 报销比例, 逐步提高保障水平 要加强合作医疗的科学管理和民主监督, 使农民真正受益 力争到 2000 年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度, 并逐步提高社会化程度, 有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡 为贯彻上述决定, 卫生部等部门于 1997 年 3 月向国务院提交了 关于发展和完善农村合作医疗若干意见, 并得到国务院批复 之后, 不少农村地区纷纷根据当地的经济水平 医疗条件和群众意愿, 因地制宜地举办起合作医疗 合作医疗保险和城乡医疗保险一体化以及对贫困地区贫困人群的卫生扶贫等多种形式的集资医疗保障制度 2002 年 10 月, 中共中央 国务院做出 关于进一步加强农村卫生工作的决定 ( 中发 [2002]13 号 ) 这是新中国第一个关于农村卫生问题的中央文件, 确定了农村卫生工作的目标 重点和主要措施 文件明确提出建立和完善农村合作医疗制度和农村医疗救助制度, 各地要现行试点, 总结经验, 逐步推广, 到 2010 年, 新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民 政府对新型农村合作医疗和农村医疗救助给予支持 随着新型农村合作医疗试点工作的陆续展开, 为积极稳妥 扎扎实实地做好试点工作,2003 年 1 月, 卫生部 财政部和农业部联合下发 关于建立新型农村合作医疗制度的意见, 根据该意见, 从 2003 年起, 各省 自治区 直辖市至少要选择 2-3 个县 ( 市 ) 先行试点, 取得经验后逐步推开 到 2010 年, 实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标, 减轻农民因疾病带来的经济负担, 提高农民健康水平 进一步明确了新型合作医疗的目标原则 组织管理 筹资标准 资金管理及其组织实施等问题 从此, 拉开了在全国范围内开展新型农村合作医疗试点工作的序幕 根据 2002 年 10 月 中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定, 以及 2003 年卫生部等三部委 关于建立新型农村合作医疗制度的意见 的规定, 新型农村合作医疗主要包括以下的内容 : 1. 建立新型农村合作医疗制度的原则 : 第一, 自愿参加, 多方筹资 农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗, 遵守有关规章制度, 按时足额缴纳合作医疗经费 ; 乡 ( 镇 ) 村集体要给予资金扶持 ; 中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持 第二, 以收定支, 保障适度 新型农村合作医疗制度要坚持以收定支, 收支平衡的原则, 既保证这项制度持续有效运行, 又使农民能够享有最基本的医疗服务 第三, 先行试点, 逐步推广 建立新型农村合作医疗制度必须从实际出

25 发, 通过试点总结经验, 不断完善, 稳步发展 要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加, 逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力 2. 组织管理各级政府负责建立新型农村合作医疗管理体制, 包括负责组织 协调 指导的农村合作医疗协调小组 农村合作医疗管理委员会, 负责具体业务的农村合作医疗经办机构, 以及负责监督的农村合作医疗监督委员会 经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算, 不得从合作医疗基金中提取 3. 筹资标准新型农村合作医疗制度实行个人缴费 集体扶持和政府资助相结合的筹资机制 农民个人每年的缴费标准不应低于 10 元, 经济条件好的地区可相应提高缴费标准 有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持, 地方和中央财政也对参合农民进行资助 4. 资金管理农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳 集体扶持 政府资助的民办公助社会性资金, 按照以收定支 收支平衡和公开 公平 公正的原则进行管理, 专款专用, 专户储存, 不得挤占挪用 农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理 农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金, 原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡 ( 镇 ) 设立的派出机构 ( 人员 ) 或委托有关机构收缴, 存入农村合作医疗基金专用账户 ; 地方财政支持资金, 由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数, 划拨到农村合作医疗基金专用账户 ; 中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金, 由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定, 向省级财政划拨 农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用 有条件的地方, 可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法, 既提高抗风险能力又兼顾农民受益面 4. 监督管理采取组织监督 民主监督 制度监督 审计监督等监管办法 农村合作医疗监督委员会和审计部门定期检查 监督合作医疗基金使用和管理情况 农村合作医疗经办机构定期公示合作医疗基金的具体收支 使用情况, 接受参合农民的监督 从 2003 年开始, 本着多方筹资, 农民自愿参加的原则, 新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加, 通过试点地区的经验总结, 为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础 截止到 2008 年底, 全国共有 2729 个县 ( 市 区 ) 参加了新型农村合作医疗试点, 覆盖农业人口 8.15 亿人, 参合率达到 91.53%, 补偿支出收益 5.85 亿人次 目前, 农村地区已全面建立起新农合制度, 制度框架和运行机制基本建立, 农村居

26 民医疗负担得到减轻, 卫生服务利用率得到提高, 因病致贫 因病返贫的状况得到缓解 新型农村合作医疗为建设和谐新农村发挥着积极的作用 表 3-2: 新型农村合作医疗情况 年份 开展新农合 参加新农合 参合率 (%) 当年基金支 补偿支出受 县 ( 市 区 ) 人数 ( 亿人 ) 出 ( 亿元 ) 益人次 ( 亿人 ( 个 ) 次 ) 城镇居民基本医疗保险 1998 年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 之后又启动了新型农村合作医疗制度试点, 建立了城乡医疗救助制度 为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,2007 年, 国务院出台 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 国发 [2007]20 号, 提出从 2007 年起在全国范围内开展城镇居民基本医疗保险试点工作 这是构建社会主义和谐社会 建立覆盖城乡居民社会保障体系的重大举措, 是解决广大城镇居民最关心 最直接 最现实利益问题的重大决策 城镇居民医疗保险制度的主要政策有以下几个方面 1. 覆盖范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 少年儿童和其他非从业城镇居民, 都可自愿参加城镇居民医疗保险 2. 筹资标准由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平, 并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定 筹资标准 : 成年人一般在 150~300 元 / 年之间, 未成年人一般在 50~100 元 / 年之间 3. 政府补助为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保, 城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策 政府对所有参保居民给予不少于人均 80 元 / 年的补助, 对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均 60 元 / 年的补助 中央财政对中西部地区补助一半, 对东部地区, 参照新型农村合作医疗补助办法给予适当补助 4. 管理制度城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致, 由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理 在支付政策上与职工医保

27 的区别 : 一是居民医保只建立统筹基金, 不建立个人账户, 基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用 有条件的地方, 也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法 二是基金支付比例原则上低于职工医保而高于新农合, 一般为 50% 左右 城镇居民基本医疗保险借鉴新型农村合作医疗的成功做法, 通过个人或家庭筹一块 政府财政补助一块 特殊困难群体政府扶一把, 发挥政府财政资金的引导作用, 发挥合作医疗的相互帮扶作用, 主要集中解决居民住院 大病等费用负担较重的问题 截止 2008 年底, 城镇居民医保的参保者人数达到了 1.18 亿, 在城镇非劳动力人口居民中的覆盖率已经达到了 52.22% 国家决定 2010 年在全国范围内全面建立城镇居民基本医疗保险制度 届时, 将基本实现全民医保的目标, 我国的城乡居民无论地域 身份 经济状况有何不同, 都可以享受到最基本的医疗保障 城乡医疗救助制度 2003 年, 民政部 卫生部 财政部联合制定了 关于实施农村医疗救助的意见, 对实施农村医疗救助做出了全面部署 2005 年 3 月, 国务院办公厅转发了民政部 卫生部 劳动保障部 财政部 关于建立城市医疗救助制度试点工作意见, 提出从 2005 年开始, 在各省进行试点 这项制度主要采取财政资助 社会捐助 政府管理办法 一是资助低保人群参加新农合和城镇居民医疗保险 二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助 为了贯彻落实 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ( 中发 号 ) 的精神, 进一步完善城乡医疗救助制度, 保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务,2009 年 6 月, 民政部 财政部和卫生部联合下发 关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见 ( 民发 号 ), 明确了医疗救助的指导思想 基本原则和目标任务, 在健全制度, 满足困难群众的基本医疗服务需求 ; 简化程序, 充分发挥医疗救助的便民救急作用 ; 加强配合, 做好医疗救助与相关基本医疗保障制度的衔接 ; 加大资金投入力度, 强化基金的管理等方面都提出了具体的要求 据民政部 2008 年前 3 季度统计, 全国城市医疗救助支出 18.3 亿元, 救助 447 万人次, 人均救助水平 409 元 ; 农村医疗救助支出 32.6 亿元, 医疗救助 4869 万人次 商业健康保险的发展现状商业健康保险是是社会保障体系的重要组成部分, 是商业保险经营的重要领域和新的增长点, 在满足人民群众日益增长的健康保障需求, 促进国民经济发展和社会稳定方面显示出越来越重要的作用 近年来, 随着我国医疗保险体制不断深入和居民健康保障意识的不断提高, 商业健康保险保持良好的发展势头, 逐渐走上了专业化的发展道路 商业健康保险发展的历史沿革中国商业保险发展历史大致可以划分为萌芽发展时期 (1994 年以前 ) 转型发展时期 ( 年 ) 和专业化发展时期 (2003 年至今 ) 三个时期

28 1. 萌芽发展时期 (1994 年以前 ) 中国健康保险始于上世纪 80 年代, 中国人民保险公司上海分公司经办的 上海市合作社职工医疗保险 是中国恢复国内保险业务后第一笔健康保险业务 1985 年, 中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险, 此后, 又开办了合资企业职工健康保险 中小学和幼儿园儿童住院医疗保险 于此同时, 太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险, 平安公司也相继推出了 24 个团体医疗保险产品和 5 个个人医疗保险产品 这一时期的健康保险是在改革开放后社会经济发展 人民生活水平和收入得到一定程度上的提高的基础上逐步发展起来的, 但是由于城镇的公费 劳保医疗制度存在以及农民收入水平比较低, 商业健康保险的需求不大 加之保险公司产品开发技术不成熟, 风险控制经验欠缺, 经营比较粗放, 商业保险的供给能力非常有限 总之, 这一时期的中国的商业健康保险还处于萌芽阶段 2. 转型发展时期 ( 年 ) 90 年代中后期, 随着市场经济制度的建立和国民经济的高速增长, 人民生活水平不断提高, 健康保险意识逐步增强 但是, 公费和劳保医疗制度的弊端却日益突出, 医疗费用持续大幅上涨, 国家和企业不堪重负 ; 农村三级医疗预防保健网络的 底破线断 与合作医疗制度的衰落和解体, 我国医疗保障制度面临严峻的考验 在政府的主导下, 各地开始积极探索医疗保障制度改革, 中国保险业在加快自身市场化改革的同时也迎来了新的发展机遇 1994 年, 镇江市和九江市被国务院确定为职工医疗保障制度改革的试点城市, 推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式,1996 年试点扩大到近 40 个城市 传统的公费 劳保医疗制度被打破, 新的社会医疗保险制度正在探索中, 这位商业健康保险的发展腾出较大的发展空间 1998 年 11 月 26 日, 全国城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召开 12 月 25 日, 国务院颁发了 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ( 国发 [1998]44 号 ), 全面推行社会基本医疗保险制度的改革 新的社会医疗保险制度的指导思想是 低水平 广覆盖, 实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式, 这为商业健康保险的提供了广阔的发展空间和历史机遇 同时, 国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险, 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 中提出: 超出最高支付限额的医疗费用, 可以通过商业医疗保险等途径解决 财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件 : 企业补充医疗保险在工资总额 4% 以内的部分, 可以从福利费中列支 这些都为商业健康保险的发展提供了契机 在市场经济体制改革的大背景下, 在社会基本医疗保障体制改革的同时, 中国保险市场竞争主体也呈多元化的发展趋势, 人保 一统天下的格局不复存在, 平安人寿 太平洋人寿快速发展, 泰康人寿 新华人寿相继成立, 外资保险公司友邦的进入为中国保险业注入了新的气息 这种多元化的竞争格局在提高了保险服务水平的同时, 产品创新和经营管理等方面也有了很大的进步 除了先前推出的重大疾病保险外, 定额给付型医疗保险 住院

29 费用型医疗保险 与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型医疗保险等产品纷纷出现 但是由于经验不足等原因, 此后该市场严重亏损, 部分公司又逐步退出这一市场, 造成一定的负面影响 2002 年, 九届全国人大常委会第三十次会议通过了关于修改 中华人民共和国保险法 的决定, 规定财险公司经监管机构核定, 可经营意外伤害保险和短期健康保险业务, 大部分财产保险公司逐步涉足销售短期健康保险产品 财产保险公司经营短期健康险业务, 在一定程度上可以不断挖掘健康保险市场的潜力, 促进健康保险市场的繁荣, 同时也能更好地满足消费者的健康保障需求 与萌芽发展阶段相比, 转型发展阶段的健康保险业务增长迅速, 健康保险产品更为丰富, 不论是主险还是附加险 个人险还是团体险 短期险还是长期险, 均得到了不同程度的发展, 保障更充分, 形成了以寿险公司为主的健康保险市场格局 3. 专业化发展时期 (2003 年至今 ) 随着中国健康保险的不断发展, 行业对健康保险的认识也不断深化 2002 年, 中国保监会组织行业力量, 完成 中国商业医疗保险 研究课题, 明确提出中国商业健康保险发展必须走专业化发展道路的研究结论 同年, 中国保监会主办首届商业健康保险发展论坛, 宣传专业化经营理念, 扩大健康保险的行业影响 2004 年以来, 健康保险专业化经营理念被业界广泛认同, 是专业化经营实质推进的时期 2003 年底, 中国保监会颁布 关于加快健康保险发展的指导意见, 以正式文件形势鼓励保险公司推进健康保险专业化经营, 并继续主办第二届商业健康保险发展论坛, 研讨专业化经营的具体问题, 深化对专业化经营理念的认识 2004 年中国保监会批准人保健康 平安健康 昆仑健康 阳光健康和正华健康 5 家专业健康保险公司筹建, 新公司不以经营寿险业务和财险业务为主, 而专注于健康保险业务, 在市场竞争中专注探索健康保险专业化经营模式, 推进中国特色的健康保险专业化经营之路 2005 年, 人保健康 平安健康 瑞福德健康 昆仑健康等 4 家健康保险公司顺利开业, 我国健康保险专业化经营迈出了实质性的步伐 2006 年 6 月, 国务院下发的 关于保险业改革的若干意见 ( 国发 [2006]23 号 ) 中明确提出, 统筹发展城乡商业养老保险和健康保险, 完善多层次社会保障体系 大力推动健康保险发展, 支持相关保险机构投资医疗机构 ; 积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式, 推动新型农村合作医疗的健康发展 该文件明确指出, 商业保险是社会保障体系的重要组成部分, 并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度, 促进商业健康保险的发展 2006 年 8 月, 中国保监会颁布 健康保险管理办法, 这是健康保险第一部专门化的监管规章, 该办法统一财险公司 寿险公司 专业健康保险公

30 司在健康保险业务经营上的监管标准, 为多种主体的公平竞争提供制度保障 ; 明确了健康保险在经营管理 产品管理 销售管理 负债管理等方面的基本监管要求, 规范健康保险市场, 维护投保人的合法权益, 促进健康保险可持续发展 同时, 健康保险管理办法 贯穿了推进健康保险专业化经营的基本思想, 设定了经营健康保险的专业化条件 明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作 管控医疗服务质量 强化健康管理服务等发展方向 运行情况 1. 业务规模从业务规模来看,2008 年健康保险原保费收入 亿元, 是 1999 年的 16 倍, 年均增长近 30%, 远远超过同期 GDP 增长速度 从健康险业务占整个保险业务的比重来看,1999 年, 商业健康保险的保费收入为 亿元, 仅占所有保险保费收入的 2.62% 到 2008 年, 比重上升为 5.98% 从产品形态来看,1992 年, 健康保险产品仅有 70 余种, 至 2003 年底已经超过 300 种, 如今健康保险产品已近千种, 涵盖了医疗保险 疾病保险 护理保险和失能收入损失保险等 从服务内容来看, 服务范围也不再局限与简单的费用报销和经济补偿, 而是逐步向预防保健 健康教育 医疗指导等附加值服务的纵深方向发展, 并推出了针对健康保险更为方便 快捷 高效和人性化的服务措施 2. 市场主体从经营主体来看, 截止 2008 年底, 有近百家寿险公司 财险公司及专业健康保险公司开展了健康保险业务, 形成了多种形势主体共同竞争的局面 但中国健康保险市场依然是一个兼业市场 混业市场 2008 年寿险公司健康保险保费收入为 亿元, 占健康保险总保费的 93.7%, 产险公司健康保险保费收入为 亿元, 占 6.3% 与此同时, 国外的再保险公司和健康保险公司在中国成立了健康保险第三方管理公司或参股中国的专业健康保险公司, 积极促进经营技术的引进与理念交流 3. 政策环境近年来, 保险监管部门不断积极协调各方力量, 力求为健康保险发展争取良好的政策环境, 为监看保险快速发展争取良好的政策环境, 为健康保险快速发展提供坚强的保障 在监管理念方面, 坚持以监管促发展, 用发展的思路实施监管 通过为市场主体服务和创造良好发展环境, 包括诚信建设和偿付能力监管, 树立公众对健康保险行业的信心 ; 通过对市场行为监管, 规范市场秩序, 形成健康的良性竞争市场 2002 年和 2005 年, 中国保监会制定并下发了 关于加快健康保险发展的指导意见 及 关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见,2006 年颁布并实施了 健康保险管理办法, 健康保险的监管框架和思路初步形成, 行业风险防范能力得到有效提高 总体上来讲, 经过多年的发展, 中国健康保险业取得了一定的成就, 业务规模迅速增长, 产品及服务内容不断丰富, 市场主体不断增加, 市场体系不断完善, 持续推进专业化经营, 发展思路逐步清晰, 监管框架初步建立,

31 风险防范能力进一步提高, 为下一步发展奠定了良好的基础 取得的成绩和存在的问题中国商业医疗保险在以市场为导向, 在保障和改善民生的大背景下, 有了一定的发展, 保持年均 18.2% 的增长速度 在满足人民群众日益增长的健康保障需求, 促进国民经济发展和社会稳定方面显示出越来越重要的作用 首先是整体实力显著增强 党的十六大以来, 保险业年均保费增长近 22%, 累计赔款与给付 9600 多亿元 2008 年全国实现保费收入 亿元, 其中健康保险保费收入 亿元 目前全国共有保险公司 120 家, 保险保障服务已经覆盖到人民群众生活的各个方面 其次, 专业服务能力大幅提升 保险业逐步完善了专业化的运营管理平台和风险管理体系, 构建起覆盖城乡的服务网络, 积累了大量精算 专业服务等方面的技术优势和人才, 提供了丰富的保险保障产品, 具备了为社会医疗保障制度提供优质服务的能力 三是监管体系逐步完善 建立了市场行为 偿付能力和公司治理结构三支柱的现代保险监管体制, 形成了政府监管 企业内控 行业自律 社会监督 四位一体 的风险防范体系, 制订完善了一系列健康保险的规章制度, 有效防范各类风险, 为健康保险的可持续发展营造了较好的法制和市场环境 虽然健康保险发展取得了一定的进展, 但是, 不容忽视的是, 目前我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高, 商业健康保险依然处于发展的初级阶段 一方面, 商业保险在医疗保障体系中的作用小 2007 年中国医疗卫生总费用 亿元, 占 GDP 的 4.81%, 人均卫生总费用 828 元, 其中政府预算支出占 18.1%, 社会卫生支出占 32.6%, 个人卫生支出占 49.3% 商业健康保险占医疗卫生费用的比例为 3.5%, 低于世界平均水平, 尚未在中国的医疗保障体系中扮演其应该扮演的重要角色 表 3-3: 健康险保费收入占卫生总费用比重 ( 年 )( 单位 : 亿元 ) 年份 健康保险保费收入 卫生总费用 健康险保费收入占卫生总费用的比重 % % % % % % % % %

32 另一方面, 从健康险在人身保险业的比重来看,2008 年, 中国健康险业务原保费收入为 亿元, 只占保险业总保费收入的 6%, 人身险业务的 7.9% 专业性商业健康保险公司数量少, 规模和市场份额都不大 2008 年, 人保健康 平安健康 昆仑健康 瑞福德健康的保费收入分别为 亿元 0.33 亿元 0.20 亿元 2.43 亿元 其中, 成立时间已有 4 年 占健康险市场 24% 的人保健康险公司,2008 年全年保费收入相当于一家中等寿险公司两个月的保费收入 ; 昆仑健康 瑞福德健康等小型公司大多存在发展缓慢 产品单一等问题, 只是销售一些简单的医疗费用保险和住院津贴保险, 看护 失能类保险尚属空白 这些单一的 纯 专业公司的经营成本一般比较高, 所以经营状况不容乐观 在面对国寿还有国内一些强大的综合保险公司竞争压力下, 要承担外资医疗保险公司给予的无形压力 据统计, 我国每年全球医疗保险产品保费流失 10 亿元左右 3.2 中国医疗保障体系存在的问题与挑战 中国医疗保障体系存在的问题中国医疗保障体系在过去几十年有很大的进步, 但是距离与社会主义体制相适应 符合中国国情并能够满足人民群众健康需求的医疗保障体制的目标还很远, 现有的健康保障体系还有不少突出的问题 按照卫生经济学的原理, 在整个社会医疗保障体系的设计中, 最主要的是实现两个目标 : 整体性和公平性的考虑 ; 医疗服务供应的效率 医疗保障体系的整体性和公平性是指每个公民无论其年龄 性别 种族 地域 地位的差别都有享受基本医疗卫生服务的权利, 在分担医疗成本时, 既要反映不同水平的医疗使用, 也要为穷困者提供可接受的补助 ; 医疗服务供应中所谓效率是以最具经济高效的方式, 将适当的治疗提供给需要者, 尽量减少不必要的治疗和处方 在这一节中, 我们以这两个目标为标准, 分析中国当前的医疗保障体系存在的问题 保障水平低, 居民个人卫生支出压力过重我国基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 ( 以下简称新农合 ) 和城乡医疗救助共同组成, 分别覆盖城镇就业人口 城镇非就业人口 农村人口和城乡困难人群 经过多年的努力, 基本医疗保障体系的覆盖面逐渐拓宽, 与 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 提出的 2011 年基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民, 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保 ( 合 ) 率均达到 90% 以上 目标已经不远 截止 2008 年底, 城镇职工基本医疗保险参保者人数达到近 2 亿人, 对城镇劳动力人口覆盖率为 51.1%; 城镇居民医保的参保者人数达到了 1.18 亿, 在城镇非劳动力人口居民中的覆盖率已经达到了 52.22%; 全国已有 2729 个县 ( 区 市 ) 开展了新型农村合作医疗, 参合农民 8.15 亿人, 参合率为 91.5% 然而, 如果单纯的以覆盖率来衡量, 全民医保是很容易实现的, 问题在于在 广覆盖 之下, 如何解决长期困扰人民群众的 看病难 看病贵

33 因病致贫 因病返贫, 是医疗保障体系建设和医药卫生体制建设的关键问题 根据 年卫生部三次卫生服务调查数据, 年, 中国卫生筹资不公平程度加剧, 病人满意度, 特别是农村病人满意度同期下降, 经济压力是导致病人满意度下降的主要原因 例如, 卫生部第四次国家卫生服务调查主要结果显示, 调查地区居民经医生诊断需住院而未住院的比例为 21%, 主要原因是 经济困难, 占 70.3%; 住院病人中,36.8% 的病人是自己要求出院的, 在这些人中, 经济困难或花费太多而要求出院的病人占 54.5% 居民就医经济压力过大可以解释为社会医疗保障水平低 个人现金卫生支出在卫生总费用中的占比太高 图 3-1 显示了从 1978 至 2007 年我国卫生总费用筹资结构的变化 按照名义值测算, 政府卫生支出由 1978 年的 亿元增长到 2007 年的 亿元, 增长了 倍, 社会卫生支出由 亿元增长到 亿元, 增长了 倍, 而居民个人卫生支出由 亿元增长到 2007 年的 亿元, 增长了 倍 由此可见, 卫生筹资结构严重失衡 公共筹资不足 居民个人卫生支出经济负担过重是新医改, 特别是基本医疗保障制度在进一步完善的过程中急待解决的问题 图 3-1: 我国卫生总费用的筹资结构发展趋势 100% 80% 60% 40% 20% 个人现金卫生支出社会卫生支出 政府预算卫生支出 0% 数据来源 : 2009 中国卫生统计年鉴 不同群体医疗卫生资源占有程度显著不同 2005 年, 在世界卫生组织成员进行的医疗卫生筹资和分配公平性排序中, 中国位列 191 个成员中的倒数第四位, 仅比巴西 缅甸 塞拉利昂稍强, 这表明中国属于世界上医疗卫生最不公平的国家之一 虽然我国的医疗保障体系经过了多年的改革与发展已取得显著成绩, 但是体系中的不公平现象仍然存在, 不同群体 不同地区之间所占有的医疗资源差距较大, 主要表现在以下几方面 : 首先, 城乡居民享受到的医疗服务水平严重不平衡 主要体现在两方面, 一是医疗机构设施的差别 城市里的医院里配有各种高 精 尖医疗设备, 设施齐全 ; 而乡村除了近年投资新建的基层医疗诊所, 大部分乡村的卫生机构房屋简陋, 常规医疗设备严重短缺, 不能满足参合农民的要求 不少患者

34 不得不到城镇医疗条件较好的医院就医, 增加了就医成本 二是医疗机构的服务人员素质存在巨大差异 大城市里汇集了国内各科各类的顶尖专家, 相比而言, 乡村医生短缺 技术水平低下的情况普遍存在 根据卫生部的公报, 2007 年末, 乡村医生和卫生员数为 91.4 万人, 比 2006 年减少了 4.6 万人 2009 年 2 月 16 日, 卫生部公布 2008 年我国卫生改革与发展情况, 指出 2008 年底, 全国卫生人力总量预计达 698 万人 其中乡村医生和卫生员 90 万人 比 2007 年减少了将近 2 万人 乡村医生和卫生员数目的递减和农村人口不断扩大的卫生医疗需求之间的缺口越来越大 另据调查发现, 乡村医生和卫生员业务素质普遍比较低, 只有极少数有达到本科水平, 持中专和大专学历的占了大部分, 剩下的为无学历人员 其次, 城镇基本医疗保险和农村合作医疗在筹资水平和保障水平上存在巨大差异 卫生部长高强在 2007 年政协会上坦言 : 目前城镇职工年均医疗保险基金为 1100 元, 而农村参加合作医疗的人年均才有 50 元的医疗基金 在支付方面, 城镇职工基本医疗保险建立了个人账户, 用于支付门诊费用和小额的医疗 药品费用, 而农村参合农民并没有享受到这一待遇 在住院报销比例上, 两者也存在着区别 : 城镇职工住院报销比例在起付线以上 最高限额以下的报销比例最高超过了 70%, 而农村参合农民仅为 50% 世界卫生组织认为, 个人支付占卫生费用的比例超过 50%, 将导致卫生服务利用的极端不公平, 严重影响和制约低收入人群对基本医疗卫生服务的利用, 极易引发因病致贫等后果 城乡二元的医疗保障结构, 不但没有起到缩小城乡差距的作用, 反而加大了分配的不公平程度 医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键 医疗卫生体制包括医疗机构 ( 主要是医院 ) 的补偿机制问题和药品生产 流通体制问题 就一般的意义讲, 医院补偿机制就是指医院获得收入的方式 20 世纪 80 年代中国开始卫生体制改革, 政府为了提高医院的运行效率, 将医疗服务机构逐渐转变为市场经济的经营主体, 实行医疗服务领域的市场化和产业化 这种政策倾向使得医疗服务过度的商业化, 成为 20 年来医疗费用持续且高速上涨的主要诱因 医疗机构商业化行为的过度与医疗机构的补偿机制不合理密切相关 在计划经济体制下, 医院的经费基本上来源于财政或企业 ( 单位 ) 拨款, 医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿, 因此, 医院追求经济效益的动机也不强 随着医疗服务领域的市场化, 政府对国有医院的补偿的规模逐渐降低, 医院以经营收入为主 为了医院的生存和发展, 政府允许医院从他们销售药品中获得 15%~30% 的价差作为补偿 这样的医疗机构补偿机制问题突出, 主要表现在以下几个方面 首先, 财政补助的范围不明确 方式不合理, 造成财政补偿效益低下 有些地区把过多的注意力集中在 GDP 的增长上, 而忽视对公立医疗机构的财政支持 有的要医院上缴以增加收入扩大投资 更多的是允许公立医疗机构创收以减少财政负担 ; 其次, 收费价格畸高畸低, 大型设备收费过高造成重复检查 滥检查和竞相购置高精尖设备, 而劳务性收费价格偏低 ; 再次, 过分依赖药品加成收入, 以药养医 造成大处方 高回扣 过多使用贵重药, 促使医药费用迅猛上涨, 在医院经营效率 财务盈利指标上升的同时, 增加了国家

35 企业和群众的负担 患者的利益得到损害, 公众对医疗服务的消费权益和需 求得不到充分的尊重和满足 从整个社会的角度衡量, 卫生服务的总体效率 并没有提高 甚至是下降的 从下表我们可以看出, 年间, 药费占综合医院门诊病人次均 医药费用的比重始终保持在在 50% 以上, 而经合组织国家只占 5%~20%, 大 部分发达国家也只占 15%~40% 可见我国医疗机构的补偿对药费的依赖程 度 表 3-4 :1995 年 年药费占综合医院门诊病人次均医药费用的比重 年份 次均医药费用 药费 药费占比 数据来源 : 卫生统计年鉴 2009 药品的生产和流通领域也存在着严重问题, 过度发展的医药市场形成的恶性竞争致使药品虚高定价, 严重影响了消费者的利益 据统计, 全国已经通过药品质量管理标准的药品生产企业达到 4000 多家, 与发达国家相比, 这并不是正常的市场现象 在其他发达国家, 一般药品生产企业也只是多则三位数 少则两位数 可以看出, 面对相对稳定的市场需求, 药品生产企业对市场占有的竞争必然非常激烈, 能够与医院形成稳定的合作关系成为厂家生存与发展的关键因素 加之药品代理商的利润瓜分和医院的提成, 医药价格居高不下在所难免 医院 以药养医 的补偿机制, 药品生产和流通体制的弊端, 对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击 基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化 疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外, 还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验 不少实行医疗保险制度的地区, 都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面, 这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的 概括而言, 我国迄今为止的医疗保障制度改革, 尚未从根本上触动医院的经济补偿制度, 尚未建立鼓励供给方更有效地利用医疗服务资源的成本制约机制和激励机制, 因此医疗卫生费用上涨的趋势并未得到有效遏制 中国医疗保障体系面临的挑战 人口老龄化 21 世纪是人口老龄化的时代 中国已于 1999 年进入老龄社会, 是较早进入老龄社会的发展中国家之一 中国是世界上老年人口最多的国家, 中国的人口老龄化不仅是中国自身的问题, 而且关系到全球人口老龄化的进程,

36 备受世界关注 根据中国老龄办 2006 年的预测, 到 2020 年, 老年人口将达到 2.48 亿, 老龄化水平将达到 17.17%, 其中,80 岁及以上老年人口将达到 3067 万人, 占老年人口的 12.37% 到 2050 年前后, 中国将达到老龄化的高峰, 老年人口总量将超过 4 亿, 老龄化水平推进到 30% 以上 OECD 的预测表明老龄化将导致与老龄人口相关的社会支出占 GDP 的比重, 从 2000 年的 19% 上升到 2050 年的 26%, 其中一半是养老金支出, 一半是医疗卫生支出 (Dang, Antolin & Oxley, 2001) 根据北京大学经济研究中心的估算,2000 年老龄人口医疗费用占 GDP 的 0.48%, 到了 2010 年将占到 GDP 的 1.11%,2020 年将占到 3.06%. 老龄人口增长了一倍, 医疗费用增长超过 5 倍 从这个比较简单的估算我们就可以看到未来老龄人口的医疗费用的挑战是巨大的 目前, 中国应对人口老龄化的医疗保障体系等严重滞后, 要全方位地做好应对人口老龄化高峰的准备, 时间十分紧迫 表 3-5: 中国老龄人口的医疗费用 ( 估算结果 ) 年份 GDP 总量 ( 十亿元 ) 65 岁以上人口数量 ( 千人 ) 老龄人均医疗费用 ( 元 ) 老龄人口医疗总费用 ( 亿元 ) 老龄人口医疗总费用占 GDP 比重 (%) 数据来源 : 人口变化对医疗卫生体系的影响, 李玲, 陈秋霖, 北京大学中国经济研究中心 (2000 年的 是实际值, 以后年份的是根据以上方法的估算值 ) 人类的 疾病谱 发生了历史性的转折由于年龄结构变化 经济社会发展等原因, 中国居民的疾病谱也发生了很大的变化 第一, 过去二十多年中国城乡居民的死亡原因发生了很大的变化的, 已经连续多年城乡居民的主要死亡原因前四位是恶性肿瘤, 脑血管病, 心脏病, 呼吸系统疾病 这样的疾病谱和发达国家的疾病谱是一样了, 其实中国农村还有很多地方仍然处于自然经济状态, 本不应该出现这么多的癌症, 但是很多地方环境被破坏了, 生态被破坏了, 所以环保是中国很艰巨的一个挑战 而心脑血管疾病的增加, 是老年人口增加带来的直接结果 所以必须调整医疗服务结构以提供符合新的疾病谱的医疗卫生服务以及增加社区医疗等针对老年人疾病防治的医疗服务

37 3.3 商业保险在医疗保障体系中的定位研究和作用机理分析 补充医疗保险补充医疗保险是国家基本医疗保险的一种补充形式, 是以企业和个人自愿为原则, 在基本医疗保险基础上, 为参保人员提供进一步医疗保障的保险制度 它具有商业保险的一般性质, 同时被纳入了国家社会保障体系 按照所衔接配套的基本医疗制度不同, 补充医疗保险可以划分为城镇职工补充医疗保险 城镇居民补充医疗保险和新农合补充医疗保险三种 从世界各国的情况来看, 医疗保障通常分为两个层次, 一是政府举办的基本医疗保险, 向全体居民或部分居民提供基本的医疗保障, 通常由政府直接举办或经办 ; 二是市场举办的医疗保险 对于基本医疗保险以上的部分, 通常由市场提供, 并由保险监督管理部门监管 一般来讲, 政府举办的基本医疗保险由于受到与社会经济发展水平相对应的财政支付能力的限制, 低水平, 广覆盖 成为其遵循的基本原则, 只能为人们提供基本的医疗保障 但 重大疾病 医疗费用的发生却是客观存在的, 如恶性肿瘤的治疗 换肾手术等, 医疗费用往往高达几万元甚至几十万元, 如此巨额费用, 一般家庭是难以承受的 再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用, 是属于社会医疗保险支付范围之外的, 病人要接受这些高级的药品 医疗设施和服务, 是无法依赖社会医疗保险的, 只有自寻资金来源, 因此, 必须依靠补充医疗保险作为基本医疗保险的补充, 以满足人们不确定的多样化的医疗保障的需要 从国际上看, 即使是社会福利水平很高的发达国家, 也非常重视补充医疗保险的发展, 政府通过税收等激励政策鼓励企业和个人购买团体和商业健康保险, 在弥补社会基本医疗保障之外的医疗费用 疾病损失费用和护理保健费用的缺位, 减轻国家社会医疗保险的财政压力的同时, 满足了人们多样化和高程度的健康保障需求 ( 表 3-6) 表 3-6: 一些国家医疗卫生费用融资的构成 (2005 年 ) 国家 医疗总 人均医 人均实 医疗卫生费用融资比 商业保 费用占 疗费用 际医疗 例 (%) 险参保 GDP 比例 (%) 开支 (%) 费用增长率 1995 年 年 (%) 公费医疗和社会保险 商业保险 自费 人口比例 (%) 澳大利亚 加拿大 法国 德国

38 意大利 荷兰 瑞士 西班牙 日本 英国 美国 韩国 波兰 墨西哥 土耳其 经合组织国家 (OECD) 简单加权平均 数据来源 :OECD Health Data edition 我国补充医疗保险的发展情况 1998 年, 国务院在 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 中就提出企业补充医疗保险的概念 ;2000 年, 国务院印发 关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知, 确立了我国多层次医疗保障体系框架, 进一步明确有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险, 并给予保费在工资总额 4% 以内按成本列支的税收优惠政策, 为补充医疗保险提供了发展空间 为了进一步鼓励企业为职工建立补充医疗保险, 财政部国家税务总局联合发布 关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知, 将扣除标准由 4% 提高到 5% 政策上的支持位补充医疗保险提供了巨大的发展空间 自 1997 年以来, 保险业与地方政府或者企业合作, 积极拓展补充医疗保险, 在运作模式 风险管控机制和服务体系等方面进行了深入探索, 取得了较好成效, 积累了工作经验 1997 年, 厦门市首创城镇职工补充医疗保险, 并提出引入商业保险机制的新思路, 由太平洋人寿厦门分公司承办 参保对象为参加基本医疗保险的企事业单位员工, 也包括退休人员和公务员 每名职工年保费 52.8 元, 其中职工个人缴纳 36 元, 财政补贴 16.8 元 ; 赔付基本医保封顶线 5.3 万元以上 医保目录范围内最高 15 万元的医疗费用 开办 10 年来累计为厦门

39 290 万机关 企事业单位员工提供了 4000 多亿元的大病医疗保障, 保费收入 1.03 亿元, 赔付 0.96 亿元, 近 5000 名罹患重病的职工获得赔付, 人均报销医疗费用 2 万元 2007 年, 参保职工突破 50 万人, 覆盖率达到 100%, 成为厦门城镇职工大病医疗的 保护伞 2003 年以来, 在太原市政府的支持下, 中国人寿太原分公司开展了城镇职工大病补充医疗保险 参保人群为已参加城镇职工基本医疗保险的在职人员和退休人员 ; 每人月缴费 8 元, 其中企业缴费 5 元, 个人缴费 3 元, 公务员由财政补助 ; 保障超过社保封顶线 2.4 万元以上属于个人自负部分的医疗费用, 最高为 10 万元 截至 2006 年底, 累计保费收入近 1.7 亿元, 赔款支出 1.5 亿元, 综合赔付率 88.6%, 共有 1.2 万人次获得补偿, 件均获得补偿 1.25 万元, 达到了低保费 高保障的预期目的 目前覆盖人群 72 万人, 参保率 90% 以上, 有效弥补了太原市社会基本医疗保障水平低 覆盖面窄的缺陷, 取得了良好成效, 被称为 民心工程 保定市自 2001 年起开展补充医疗保险, 但由于医疗费用的高速增长和医疗保险的体制障碍 观念陈旧 资金短缺三大因素, 导致承保率低 赔付率过高, 经营难以为继 2002 年以来, 保定市劳动和社会保障局 医保中心和中国人寿保定分公司合作, 共同推进补充医疗保险工作 承保范围不仅包括参加基本医疗保险的在职职工 退休人员和公务员, 还可以是灵活就业人员 保费分为六档, 分别在 60 元 -120 元之间, 主要由个人缴纳, 企事业单位酌情予以补贴, 公务员则由财政补贴 保障责任 : 市区业务, 赔付基本医保封顶线 4.2 万元以上 医保目录范围内 最高至 21.7 万元的医疗费用, 其中甲类目录范围内报销 85%, 乙类目录范围内报销 80%, 慢性病报销 60-65%; 县区业务, 赔付基本医保封顶线以上 最高 15 万元的医疗费用, 报销比例为 85%, 慢性病报销 60-65% 市区业务自 2003 年 6 月启动, 目前有超过 30 万的职工参保, 参保率 90.5%; 县区业务自 2002 年底启动, 由刚开始的 7 个县 ( 市 ) 发展到目前除容城外共 21 个县 ( 市 ) 参保, 参保人员 32 万人, 参保率 96% 累计保费收入约 1.4 亿元, 赔付支出 1.2 亿元, 有 4800 多人获得补偿, 人均补偿额超过 2 万元, 大大减少了参保职工 因病致贫 因病返贫 的现象, 提高了医疗保障体系整体抗风险能力 无锡市的基本医疗保障水平一直处于全国前列, 但随着医疗费用的逐年增长, 个人仍需承担较高支出 2001 年, 经无锡市政府同意, 市总工会和退休职工管理委员会 ( 以下简称 退管会 ) 决定建立城镇职工补充住院医疗互助保险制度 平安人寿无锡中心支公司主动与相关部门合作, 利用自身在产品开发 管理和服务等方面的经验, 积极参与制度设计, 并于 2003 年 1 月 1 日起正式启动 该制度分为在职职工 ( 不包括公务员 ) 和退休职工补充住院医疗互助保险两部分, 分别由市总工会和退管会主办 在职职工一年期每人缴费 32 元 三年期每人缴费 95 元, 原则上由个人承担 单位视情况予以补贴 ; 退休职工每人每年缴费 60 元, 其中个人缴纳 45 元, 政府补贴 15 元 保障责任为医保目录范围内属于个人自负部分的医疗费用, 其中在职职工补偿 60%, 退休职工补偿 50%, 无给付次数和额度的限制 截至 2006 年底, 累计保费收入 万元, 支付赔款 万元, 在职职工参保 9.8 万人, 参保率达 25%; 退休职工参保 24 万人, 参保率接近 100%, 社会反响及发展势头良好

40 经过多年的发展, 补充医疗保险的经济效益和社会效益逐步显现, 较好地实现了参保人员 政府 医疗机构和专业健康保险公司的四方面共赢, 主要表现在 : 1 提高了人民群众的医疗保障水平 通过发挥专业管理优势, 有效控制赔付风险, 在不增加政府和居民筹资负担的情况下, 提高了参保人员的医疗保障额度, 协助政府缓解了参保人群 因病致贫 因病返贫 的问题, 促进了社会的和谐稳定 2 提高了政府对社会医疗保障事务的管理效率和服务水平 在受政府委托做好补充医疗同时, 将一些专业管理技术延伸应用到基本医疗领域, 协助政府提高了基本医疗管理效率和服务水平, 并在一定程度上缓解了政府部门人员编制扩张和财政支出的压力 ; 3 提高了居民的保险意识 引进商业保险, 大额医疗费用由商业保险公司来赔付, 有利于居民转变看病靠国家的观念, 在一定程度上避免社会保险承担较多, 造成职工过分依赖国家的问题 ; 4 提升了商业健康保险的社会影响力 通过开展政府委托业务, 向社会各界展示了保险行业的专业管理形象, 增强了政府对保险行业的认可度, 提升了社会影响力 存在的问题 1. 政策尚不明晰, 市场空间得不到有效扩展 一是虽然大部分地区已经建立了城镇职工补充医疗保险制度, 但缺乏国家层面明确准许商业保险公司介入的依据, 不少地方的社保部门和行业互助组织等机构都在经营 新医改方案虽积极提倡, 但还需有关部门出台具体措施 二是在城镇居民和新农合领域, 国家层面尚无要求建立大额补充保险制度的政策依据 在已经建立的地区, 还存在资金来源的问题 2. 市场竞争压力较大, 影响公司可持续发展 补充医疗保险专业化程度高 经营成本投入大, 社会敏感性强 部分保险公司将此类业务作为开拓其他业务的敲门砖, 不计成本和自身能力, 采取低价竞争策略, 拉低了市场整体的费率水平, 不利于该类业务的持续发展 一是可能影响专业能力建设, 承保后服务管理不到位, 引发参保人员投诉 ; 二是可能出现巨额亏损, 导致业务发展难以为继, 给当地政府和人民生活造成被动 这些问题均会破坏政府和社会公众对保险业的信任度, 制约市场的长期健康发展 3. 创新医保合作机制缺乏政策支持 医疗保险尤其是政策性医疗保险需要与政府部门和医疗机构建立良好的合作关系, 充分调动他们支持保险公司开展风险管理的积极性 但在与政府建立风险共担 利益共享机制后, 如出现结余需要向政府返还, 不完全符合关于不允许向客户进行利益返还的保险监管规定, 存在一定的合规风险 与医疗机构建立合作机制时也存在类似问题 参与基本医疗保障项目的经办管理从参与管理来看, 商业保险可以发挥其精算技术 专业人才 服务网络和风险管理等优势, 按照自愿协商原则, 接受政府或企业的委托, 提供医疗基金管理 费用报销等第三方管理服务 在一些发达国家, 第三方管理已是提高社会医疗保险管理运营效率的有效方法, 如美国政府将 MEDICARE 与 MEDICAID( 均为政府举办的社保项目 ) 的管理和赔付工作委托给蓝十字公司承担, 从而节省政府成本, 提高效率 在中国的社会基本医疗保障体系的发展过程中, 商业保险在参与经办管理方面进行了积极的探索, 取得了一些

41 成绩, 积累了一些经验 参与新型农村合作医疗的经办管理 2003 年 1 月, 卫生部 财政部和农业部联合下发 关于建立新型农村合作医疗制度的意见, 根据该意见, 从 2003 年起, 各省 自治区 直辖市至少要选择 2-3 个县 ( 市 ) 先行试点, 从此, 拉开了在全国范围内开展新型农村合作医疗试点工作的序幕 此后, 保监会先后出台了 关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见 和 关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知 等相关文件, 鼓励和支持保险业积极探索经办各类医疗保障管理服务 保险业响应国家的政策号召, 积极稳妥地参与新型农村合作医疗试点工作 2002 年以来, 保险业参与了 14 个省 区 市的 115 个市县的新农合工作 其中以委托管理模式参保人数 万, 委托管理资金 亿元, 补偿人次 万, 补偿金额 18 亿元 太平洋的江苏省江阴模式 中国人寿的河南新乡模式和广东省的番禺模式, 都得到了党和国家领导的高度肯定和社会各界的好评 2004 年 4 月, 按照政府组织引导 公司承办支付业务 定点医院提供医疗服务的运行模式, 中国人寿河南省新乡市分公司承办了所辖 8 个县 ( 市 ) 338 万 新农合 参保农民的保险业务 政府主要负责参保农民的宣传发动 资金征缴 各级财政补贴资金的报批 实施细则的制定和修订等工作, 并承担弥补基金赤字的责任 ; 中国人寿按政府规定和要求审核支付医疗费用, 并在控制经营风险 调整支付比例 完善规章制度 协助政府维持基金收支平衡等方面为政府提供专业化的建议, 但不承担基金透支风险 河南省新乡市委托当地中国人寿经办新农合业务后, 从事该项工作的政府人员从 519 人减少到 56 人, 政府支出的管理费用从每年 1000 万元减少到 300 万元, 形成了政府 群众 医疗卫生机构和保险公司多方满意的局面, 目前政府又将当地城镇居民基本医疗保险业务交由保险公司承办 广州市番禺区农村合作医疗保险试点工作属于商业保险运作的基金模式 资金统一集中在番禺区财政局新型农村合作医疗基金专户内, 实行收支两条线, 按照收支平衡 略有节余 账务公开原则经营 基金节余转入下一年度, 亏损由政府全部承担 ; 中国人寿番禺支公司作为基金管理者, 每年直接向区财政收取管理服务费 228 万元 为加强管理和推广, 区政府专门制定了 广州市番禺区新型农村合作医疗实施方案管理办法, 并印发了 知识问答 30 问 等小读本向农民发放, 普及农村医疗合作保险知识 2004 年 9 月 1 日, 番禺区启动了学生率先参保 其他人员逐步推进的运作模式 截至 2005 年 12 月 31 日, 共有 55 万农民 ( 其中 7 万农村学生 ) 参加了合作医疗, 参保率近 100%, 目前已形成农村合作医疗基金 5000 多万元, 发生赔付 12 万元 ( 主要是学生险赔付 ) 番禺模式 农村合作医疗保险启动时间不长, 但参保率高 覆盖面广 2001 年, 江苏省江阴市约请太平洋人寿江阴支公司设计方案, 形成了委托保险公司参与经办农村合作医疗的新思路 建立农村住院医疗保险制度, 实行市 镇两级政府 个人三方筹资, 政府组织征缴各项基金, 卫生行

42 政部门监管, 保险公司承办支付业务, 医疗卫生机构提供医疗服务, 形成了 征缴 经办 监管 服务 相分离的运行模式 在各级政府的领导下, 在卫生 财政等相关部门的支持下, 保险业积极参与新农合试点, 按照 征 管 监 协调运作的机制, 接受政府委托, 提供专业化管理和服务, 取得了较好的成效 : 1 实现了新农合的 管 办 分离 保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理, 将政府从办医保转为管医保, 从繁杂的事务性工作中解脱出来, 把主要精力转向筹资管理 组织管理和监督管理, 有效地促进了政府职能的转变 ; 2 降低了新农合的运行成本 保险公司参与新农合, 利用已有的机构网点 电脑网络和人才队伍等资源优势, 在较短时期内建立起业务管理机构, 减轻了政府设置机构 配备人员的压力 同时, 保险公司利用灵活的人事制度, 强化了聘用人员的管理和考核, 提高了运作效率 ; 3 提高了新农合的业务管理和服务水平 保险公司利用管理经验和精算技术, 配合政府制定新农合方案, 提高了方案的合理性 ; 运用风险管控技术, 规范审核 补偿支付流程, 提高了方案执行的公开性 公平性和公正性 ; 建立精简的 独立于医疗服务机构的专管员队伍, 搭建有效的信息处理平台, 提升了新农合的信息化管理和服务水平, 提高了农民的满意度 ; 4 有利于构建多层次的农村医疗保障体系 保险公司利用自身农村资源优势参与新农合, 在农村地区逐步建立起基本医疗保险服务平台, 增强了农民的风险意识和保险意识, 促进了较富裕农民投保商业医疗保险, 为构建新农合和补充商业医疗保险相结合的农村医疗保险体系奠定了基础 参与城镇居民基本医疗保险的经办管理 2007 年 7 月, 国务院下发 关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 ( 国发 号 ), 召开了全国城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会, 确定了包括沈阳在内的首批 79 个试点城市, 并决定用三年时间逐步在全国城镇全面推开 指导意见 指出 : 各地要充分利用现有管理服务体系, 改进管理方式, 提高管理效率 鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际, 进一步整合基本医疗保障管理资源 可见, 城镇居民基本医疗保险制度设计较为灵活, 在经办机构 具体的运作模式等方面不仅没有做出限制性规定, 反而鼓励各地积极发挥现有资源优势, 这为商业健康保险参与具体运作提供了广阔空间 保险机构参与城镇居民医疗保险的具体运作可以形成 征 管 监 三权分离 相互监督制约的有效运作机制 政府及主管部门可以从繁杂的具体经办和管理工作中解脱出来, 集中精力抓好监管工作, 从而有效提高政府工作效率 ; 利用保险公司在风险管理和客户服务方面的专业优势, 可以有效提高风险管理水平, 改善医疗保障服务质量 参与城乡医疗救助的经办管理城乡医疗救助是解决低收入家庭医疗保障问题的重要途径 商业保险在新疆伊犁 辽宁锦州等地区, 接受政府委托, 开展了低保人群医疗保险, 探索了为低保人群提供医疗保障的新途径, 创建了 政府投保 民政管理 商业运作 的医疗救助模式 通过引入市场机制, 实现了社会救助与商业保险的有效结合, 降低政府实施医疗救助的管理成本, 提高医疗救助资金的使用

43 效率 例如,2005 年 4 月, 平安人寿辽宁分公司与锦州市民政局协议, 由锦州市政府出资 360 万元为 4.5 万特困居民投保了重大疾病住院医疗保险, 保险责任包括尿毒症等 8 种重大疾病, 每人每年最高赔付限额为 5 万元 原有的民政疾病救助制度转变为 政府出资投保 民政部门管理 保险公司运营 的保险制度 2006 年, 太平人寿江西分公司与青云谱区民政局签订了城乡特困群众重大疾病医疗救助保险协议, 按照 政府出资投保 公司商业运作 的模式开展试点工作, 即 : 政府出资购买保险服务, 设立资金专户, 专款专用, 资金来源主要包括上级补助资金 区财政专项资金 社会捐赠资金等 ; 保险公司负责具体操作, 按总保费的 10% 收取管理费, 并以总保费为限对救助对象进行理赔 保费原则上以每人 50 元为最高限额, 实行 以出量入 分次交费 的方式, 首次交费 20 元 截止 2007 年底, 南昌市共有约 4.4 万名特困群众参加了大病医疗救助保险, 保费总额约 万元 其中, 青云谱区约有 2.4 万人参保, 保费 96.4 万元, 赔付 36.4 万元 ; 新建县约有 2 万人参保, 保费 39.7 万元, 已受理赔案 5 个 ( 预计赔付约 3 万元 ) 截止 2007 年上半年, 全国共有 8 家保险公司在 9 个省 自治区的 42 个县 ( 市 区 ) 开展医疗救助, 参保人数 214 万人, 保费收入 5768 万元, 支付赔款 2215 万元 城乡特困群众大病救助保险采取双方约定的管理式医疗保险形式, 对大病救助运作模式进行了有益探索, 具有积极的意义 1 是提高了特困群众的救助质量 保险公司凭借成熟的医疗保险管理以及专业的技术人员, 使大病救助工作更加科学 规范 合理, 救助范围得到扩大, 求助质量明显提高 同时, 保险公司的介入也有效地把住了 人情关, 使救助资金能够真正落实到困难群众身上 2 是降低了政府部门的救助成本 大病救助的大部分工作交由保险公司承办后, 政府部门避免了既当 裁判员 又当 运动员, 提高了行政效率, 同时, 节约的人力 经费大大超过支付给保险公司的管理费, 真正体现了 花小钱, 办大事 的理念 3 是扩大了保险业的社会影响 保险公司通过参与大病救助试点工作, 积累了丰富经验, 在群众中树立了良好形象, 为今后进一步拓展与政府部门的合作奠定了基础, 也带动了其他业务的开展 根据测算, 到 2008 年底, 我国基本医疗保险参保人口总数超过 11.3 亿人 按照 1:5000 的人头比例计算 ( 国际最高水准 ), 各类医疗保障经办机构加总起来需要 26 万工作人员, 而截至 2008 年底全国五项社会保险经办机构的人员还不足 14 万, 伴随城乡居民医疗保障制度建设, 经办机构能力不足的问题日趋明显 商业保险机构管参与社会医疗保险项目的经办管理, 不仅可以释放一部分政府部门的人力资源, 以保证更好的进行专职监管, 同时也有利于政务的公开和透明 缓解医疗保障领域的政府财政压力社会成员的医疗卫生需求几乎是无限的, 而社会所能够投入的医疗卫生资源则是有限的 目前, 主要发达国家的人均年卫生支出都在 1000 美元以上, 大部分在 2000 美元以上 即使如此高的投入, 仍然无法解决投入与需

44 求之间的矛盾, 难以充分满足所有社会成员的所有医疗卫生需求 相比之下, 中国的矛盾更为突出 目前没有公开资料测算建立医疗保障体系所需政府投入的资金总量和投入比例 朱铭来 (2007) 综合了几种测算结果做出了三点分析 : 第一, 政府总投入的资金需求大约 4500 亿元左右 ; 第二, 我国仍有很大一部分人发病未就诊 应住院而不住院, 如果实行全面医保, 让国民 人人享有卫生保健, 那么全国的门诊费用要上升一倍左右, 住院费要上升 60% 左右 ; 第三, 由于公费医疗, 个人承担比例很低, 道德风险导致的医疗费用的过度增长, 其增幅远远超过 GDP 和财政收入的增幅, 单纯依靠财政增长来负担医费增长难以为继 现实情况也是如此,2006 年国家发展改革委员会宏观经济研究院重点课题 增强消费对经济增长的大动作用 主报告也显示, 从 1993 年到 2005 年, 城镇居民人均医疗自费支出从 元增加到 600 元, 增长了 9.6 倍 医疗费用的增长幅度远远超过了 GDP 和财政收入的增长幅度 卫生部公布第四次国家卫生服务调查结果显示, 调查地区两周新发病例未就诊比例为 38.2%( 其中 : 城市为 47.9% 农村 35.6%) 经医生诊断需住院而未住院的比例为 21%( 其中 : 城市 22% 农村 20%) 如果实行全面医保, 财政缺口巨大 当政府财政不足以为全社会提供基本的医疗保障时, 政府的声誉和执政能力将受到极大的影响从国际上看, 虽然社会医疗保险的模式各有不同, 但是面临的一个共性的问题就是医保支出过度膨胀, 不论是支出增长的绝对额还是医保支出占国内生产总值的比重, 均表现出惊人的增长势头, 发达国家尤为突出 特别是近年来世界经济增长速度放缓, 医疗保障的财政压力逐年增大, 出现了收不抵支的情况 2008 年美国医疗费用达到 24,000 亿美元, 占 GDP 的 16%, 人均 7421 美元 美国医疗开支增幅比 GDP 高两个多百分点, 而在其他发达国家只是略高于 GDP 增幅半个百分点左右 美国医疗开支增速不仅快于 GDP 增速, 而且也高于收入和通货膨胀率增幅 据预测,2018 年将突破 44,000 亿美元 如果没有重大的医疗改革, 即使美国经济复苏, 美国政府也将被如此高昂的医疗费用拖垮 近年来, 日本的国民医疗费也呈急剧增加之势 主要原因有 : 诊疗报酬的提高, 就诊率以及住院率都很高的高龄人口的增加, 价格高昂的医疗设备的开发与使用, 再加上全民保险制度的确立, 高额疗养费领取制度的设立, 以及建立老人免费医疗制度等等 在这种情况下, 日本医疗服务在财政上的负担十分沉重, 因此, 确定财政的合理负担, 抑制财政负担的过大, 成了政府改革的当务之急 我国台湾地区于 1995 年实行全民健康保险制度, 当局起初认为财力充足足以维持, 但时至今日, 全民健康保险早已入不敷出, 主管部门不得不两次上调保险费率 我国内地目前政府的预算内财政收入仅占 GDP 的 15% 左右, 而凡是实行全面医保制度的发达国家, 政府收入达 GDP 的比例一般在 30-50% 以上 由此可见, 我国政府财政要负担覆盖十几亿人的 飞速增长

45 的医保费用, 是相当具有挑战性的 跟据 OECD 国家的研究发现, 保费与国家社保支出呈反比关系, 人们购买寿险产品的支出越多, 政府负担就越轻 美国财政支持商业保险发展的经验也支持了这一结论, 联邦政府对医疗保障的财政扶持主要体现在三个方面 : 第一项补贴计划是老年社会医保计划, 在 2006 年度的财政支出为 3800 亿美元, 第二项补贴计划是穷人医疗救助计划,2006 年度的财政支出为 1900 亿美元 前两项计划是由卫生与公共事业部负责的, 而第三大补贴计划是由美国国税局执行的, 即由于对商业健康保险经营和消费的税收优惠政策导致的税式支出,2006 年财政的该项支出估计为 1430 亿美元 政府的投入结构如此, 而相应的产出比例是 : 前两项保障项目对医疗费用的融资比例是 32.3%, 覆盖人口 3900 万, 而后一项商业健康保险对医疗费用的融资比例是 26.7%, 覆盖人口 1 亿 8 千万, 成本 效率分析结果一目了然 ( 朱铭来, 2009) 参与医疗服务体系建设 健康管理服务作为社会医疗保障体系的重要组成部分, 专业化健康保险公司一项突出的优势在于提供保险保障的同时, 能够为参保人群提供专业的健康管理服务 健康保险与健康管理相结合的综合保障服务的作用主要体现在两个方面 : 首先, 通过积极推行健康教育 健康咨询 慢性病管理等服务, 能够提高民众健康意识, 改善生活方式, 预防疾病的发生发展 ; 其次, 保险公司通过与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息共享, 合理厘定费率, 降低赔付风险 保障经营效益 随着保险市场竞争的日趋激烈, 各家保险公司都在努力塑造独具特色的客户服务核心竞争力, 而无一例外地将健康管理视作体现自身专业化优势的重要砝码, 或加大财力 人力投入打造自身的健康管理机构, 或以合作形式直接采购其他供应商的健康管理服务 20 世纪 70 年代之前, 在美国, 保险公司采取的是单纯的事后理赔的方式, 对客户的就医行为以及医疗服务提供者的医疗行为没有任何控制, 导致赔付率居高不下 ;70 年代以后逐渐引入了管理式医疗, 加强了对客户就医行为以及医疗服务提供者的医疗行为的管理, 有效的控制了医疗费用上涨的速度 ; 但管理式医疗也因对客户及医疗服务提供者的过多限制而遭到许多抱怨 ; 目前美国健康保险已经开始转向健康管理模式, 这种模式是站在客户角度更加关注消费者自身的需求, 比如他的病史 原来看病的医院, 其所能承受的医疗支出能力等等 国内健康保险业发展早期, 部分健康保险机构即为客户提供健康教育讲座 健康期刊发送等健康服务, 主要作为附加值服务用于提高客户的满意度, 并没有关注健康服务在健康诊疗风险控制方面的作用 直至 2003 年, 由卫生部 劳动和社会保障部与中国保险监督管理委员会 3 大部委联合举办了 健康管理与健康保险高层论坛, 将健康管理理念正式引入保险行业, 提倡通过应用健康管理技术 提供健康管理服务的方式, 为参保客户提供更加完善的健康保障与健康服务计划, 提升对医疗服务成本的管控能力 当前, 健康保险机构已采取多种方式与健康管理机构进行合作, 如购买

46 健康管理服务 共同开发服务产品等, 并与健康保险产品进行有机结合已经开展的健康管理服务 依托合作医院网络 专家医师队伍 咨询信息库 电话热线 网站 电子邮件 短信平台和专题讲座等, 涉及健康咨询 健康维护 就诊服务和诊疗保障等多个范畴, 并以健康管理服务计划的创新形式推向市场 但是, 国内的健康管理服务行业仍然处于起步阶段, 主要体现在一下两个方面 : 首先, 从外部环境来看, 健康保险公司在与医疗机构的博弈过程中, 仍处弱势地位, 利益共同体尚难形成, 健康保险公司构建自己可管理的医疗网络体系难度还很大 另外, 主流医疗机构的关注点仍在疾病治疗方面, 短期内恐也无暇帮助保险公司提供进一步的健康管理服务 其次, 健康保险行业自身也处于初创阶段, 现行财务和业务操作章程与健康管理的相关方案可能存在一定冲突, 如何将健康管理服务项目整合到保险公司的风险管控流程之中也还没有成熟的模式 因此, 健康保险和健康管理的结合形式仍较粗浅, 健康管理主要还是为展业服务的营销工具, 其对于医疗费用风险的控制作用尚不明显, 且难以核算健康管理服务所带来的收益 医疗机构责任保险医疗机构责任保险属于责任保险中职业责任保险的范畴, 其保险对象是依法设立 有固定场所并取得 ( 医疗机构执业许可证 的医疗机构, 保险责任是医疗机构 ( 被保险人 ) 的医务人员在诊疗护理过程中, 因执业过失造成患者人身伤害, 在保险期限内由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请, 依法应由被保险人承担的民事赔偿责任 医疗责任保险作为社会医疗保障体系的一部分, 是化解医疗风险, 保障医患双方合法权益, 构建和谐医患关系重要途径, 也是顺利推进医疗卫生体制改革 促进医疗保障体系健康发展的有力保障 其作用主要体现在一下几个方面 : 首先, 医疗责任保险有利于妥善处理医患纠纷, 维护医患双方的合法权益 近年来, 由于经济赔偿引发的医患纠纷增多, 在部分地区医患关系紧张, 甚至发生伤害医务人员, 打砸医院等事件, 有数字显示, 我国医疗纠纷正以每年 30% 的速度递增, 医患纠纷严重影响了医院正常的工作秩序 医疗责任保险以第三方身份参与处理, 可以缓解医患矛盾, 促进和维护社会稳定 目前, 在美国 英国等保险业发达的欧美国家, 购买医疗机构责任保险已成为医生执业上岗必不可少的条件 这些国家投保率几乎为 100%, 而医疗纠纷发生率仅为 7%, 远远低于我国, 其中医疗机构责任保险功不可没 其次, 建立和发展医疗责任保险制度有利于促进医疗卫生体制改革 促进医疗保障体系健康发展 当前, 我国政府已将医疗保障体系建设和推进医疗卫生体制改革作为建设社会主义和谐社会的重要内容 而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分担是卫生体制改革的重要组成部分, 这与医疗保险制度紧密相连 在这种情况下, 建立一定的风险分担机制, 实现医疗机构赔偿风险的社会化分担, 有利于医疗卫生事业持续健康发展和医疗保障体系建设的稳步推进 最后, 对保险公司而言, 开办医疗责任保险有利于拓宽业务领域, 它不

47 仅将成为现代医疗服务的一个重要组成部分, 而且是保险公司新的经济增长点 2007 年 6 月, 卫生部 国家中医药管理局和中国保监会联合下发了 关于推动医疗责任保险有关问题的通知, 在全国范围内大力推广医疗责任保险制度的实施 截至 2008 年底, 中国保险机构已有 3 万余家各级医疗机构提供了医疗责任保险, 覆盖面近 10%, 保险责任的金额也超过 140 亿元, 支付各种赔款超过 7 亿元 同时医疗责任保险的产品和服务创新也稳步推进, 并取得明显成效 如北京市经过三年多的试点, 医疗责任保险在化解医疗纠纷方面发挥了积极的作用, 医疗纠纷调解时间大大缩短, 调解成功率明显提高, 据统计, 北京市 2008 年医疗责任保险的理赔结案率始终保持在 60 % 以上, 平均的结案时间为 36 天 ; 山西省 2009 年开展责任保险以来, 截至 8 月底, 共受理医疗纠纷案件 169 起, 医疗责任保险机制已经调解成功 144 起 ; 江苏省调处医患纠纷 2651 起, 调处成功并结案 2198 起, 调处成功率也达到 82.91% 经过多年的发展, 医疗责任保险在调节医疗纠纷, 维护医患双方合法权益方面取得了良好的成绩, 但是其覆盖面依然较窄, 医院投保的积极性不高, 保险机构巨额赔偿压力大, 经营效益也不是很理想 3.4 建议 充分认识保险业积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义 1. 有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系 医改意见 提出 加快建立和完善以基本医疗保障为主体, 其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充, 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系 商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分 充分发挥保险业运行高效 保障灵活 服务全面的专业优势, 积极参与多层次医疗保障体系建设, 有助于创新医疗保障管理服务机制, 丰富保障层次, 提高保障水平 2. 有助于满足多样化健康保障需求保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的 随着我国经济发展和社会进步, 人民群众对提高健康保障水平有了更高要求 积极发展医疗保险 疾病保险 护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险, 可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用 疾病损失费用和护理保健费用等负担, 满足多样化的健康保障需求 3. 有助于促进行业又好又快发展健康保险是保险业发展的重要领域之一 医改意见 提出 积极发展商业健康保险, 探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务, 拓宽了商业健康保险的业务领域, 为商业健康保险提供了良好的发展机遇 保险业应抓住这个关键的发展机遇期, 通过不断的努力和探索, 把商业健康保险推向一个新的发展阶段, 促进行业又好又快发展 大力发展商业健康保险, 满足多样化的健康保障需求

48 1. 进一步丰富健康保险产品体系加大产品创新力度, 在保险责任 保险费率 支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化 个性化的选择 大力发展各类医疗保险和疾病保险, 加大失能收入损失保险产品研发力度, 设计适应人口老龄化需要的护理保险产品, 为广大人民群众提供多样化的健康保障服务 2. 大力发展基本医疗保障补充保险 根据城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化, 开发与之相衔接的补充医疗保险产品, 与基本医疗保障形成良性互补, 满足人民群众更高层次的健康保障需求 积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务 探索开办新型农村合作医疗补充保险 积极参与基本医疗保障经办管理服务, 完善管办分离的运行模式 1. 争取政府支持适应基本医疗保障统筹层次提高 城乡一体化和经办资源整合的发展趋势, 具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用, 介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势 技术优势 服务优势和成本效率优势, 争取政府支持, 积极稳妥参与基本医疗保障经办管理 2. 完善经办管理模式经办基本医疗保障管理服务, 以委托管理模式为主, 主要提供方案设计 咨询建议 委托基金管理 医疗服务调查 医疗费用审核 医疗费用报销支付 健康管理等服务, 不承担保障基金盈亏风险 保险公司应和政府签订委托管理合同, 明确权利义务, 根据服务内容, 合理确定管理费用, 并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制 委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策 在条件具备 风险可控的前提下, 保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务 以保险合同模式经办的, 保险公司应当按照合同约定, 承担保障责任, 切实维护参保人利益 3. 提高经办管理水平保险公司要不断完善管理服务制度和流程, 建立标准化的经办管理服务规范 逐步搭建布局合理 服务优质 管理规范的医疗服务网络, 提升服务便捷性, 确保经办管理服务质量 4. 符合经办条件保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件 : 一是建立单独核算制度 ; 二是建立专门的核保 理赔制度 ; 三是建立健康保险数据管理制度 ; 四是总公司书面同意, 并建立激励约束机制 ; 五是在拟参与的地区设有分支机构, 内控较为严密, 服务能力较强 ; 六是配备具有相关专业知识的精算人员 核保人员 核赔人员, 及专职经办管理服务人员 ; 七是具有功能完

49 整 相对独立 安全高效的信息管理系统, 能够与定点医疗机构信息系统对接 ; 八是保监会规定的其他条件 积极探索参与医疗服务体系建设探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式, 逐步实现健康维护 诊疗活动的事前 事中和事后全程管理 积极推行健康教育 健康咨询 慢性病管理等服务, 提高民众健康意识, 改善生活方式, 预防疾病发生发展 创造条件建立客户健康档案, 通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享 积极探索与医疗机构风险分担 利益共享的经营模式 积极发展医疗意外伤害保险 执业医师责任保险 医疗机构责任保险等多种医疗执业保险, 利用保险机制化解医疗风险, 减少医疗纠纷, 促进和谐医患关系的构建 根据 医改意见 有关精神, 因地制宜 量力而行, 探索参与公立医院改制, 投资医疗机构, 促进保险业与医疗服务产业优势互补 支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索 加强管理, 不断提高保险业健康保障服务能力 1. 加强专业建设 创新经营管理, 完善健康保险单独核算制度 精算制度 风险管理制度 核保制度 理赔制度和数据管理制度, 加大投入, 推进健康保险专业化发展 2. 强化风险管控 保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织 探索建立保险行业定点医院管理制度 医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制, 发挥医疗保障对医疗服务的制约作用 通过采用提高报销比例 增加服务内容等方式, 引导客户在定点医院就医, 强化医疗费用控制, 防范不合理赔付风险 3. 推进信息系统建设 按照健康保险经营管理特点, 建立功能完整, 相对独立的信息系统, 逐步实现与医疗机构信息系统的对接 建立健全疾病发生率 医疗费用等基础数据库 大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能, 提高健康保险业务数据分析能力, 实现对健康保险业务信息深度利用 4. 培养专业人才 加强健康保险专业人才队伍建设, 特别是要进一步加强精算 核保 理赔 健康管理人才的培养 完善培训体系, 提升健康保险从业人员的专业素质

50 第四章养老保障 4.1 中国养老制度的基本框架及存在的问题老年社会保障在整个社会保障体系中处于最重要的地位, 它所关系到的人口 资金和管理的范围及覆盖规模都是最大的, 是民生事业的重点之所在, 也是应对中国人口老龄化挑战的一项治本措施 建国至今, 中国的社会养老保险制度发生了巨大的变化, 旧的体制正在接替, 新的制度正在形成和完善, 其中的一些问题值得我们深入探讨 中国养老制度发展的历史沿革新中国成立之初, 国营经济 公私合营和私营企业及合作社等多种所有制成分并存, 为了在城镇建立起一套与计划经济相适应的社会保险体系, 1951 年 2 月 26 日, 政务院颁布实施了中国第一部全国统一的社会保险法规 中华人民共和国劳动保险条例, 该条例对保险费的征集 管理和发放 保险项目和标准, 以及执行与监督都做了明确的规定 条例规定由企业行政方面或资方按月缴纳劳动保险金, 其中 30% 存入全国总工会账户, 作为劳动保险总基金, 在全国范围内调剂使用 70% 存入各企业工会基层委员会账户, 为支付工人与职工按照本条例应得的抚恤费 补助费和救济费之用, 替代率为 35%-60%( 后经调整为 50%-70%) 同时, 为了统一企业和国家机关的退职办法,1958 年, 国务院公布了 关于工人 职员退职处理的暂行规定 后来, 为了适应形势的发展, 国务院先后颁发了一系列对退休 退职的处理办法, 逐步形成了以国家统包 社会统筹调剂 单位保险相结合为特征 与计划经济体制相适应的养老保险制度 这一时期的养老保险制度有以下特点 : 其保障对象为城镇企业职工 ; 与中国高就业或者 零失业 政策相一致 ; 在风险分散的机制上, 是以企业保险为主辅之以社会保险的混合制度 年, 文化大革命期间, 已经建立的养老保险制度被废止 1969 年 2 月, 财政部颁发 关于国营企业财务工作的几项制度的改革意见 ( 草案 ), 规定 : 国营企业一律停止提取劳动保险金, 企业退休职工 长期病号工资和其他劳保开支, 在营业外列支 与前期的养老保险制度相比, 这一规定意味着养老保险由企业保险为主辅之以社会保险的混合制度走向彻底的企业保险制度, 同时保险基金停止了积累 这种体制一直延续到 20 世纪 80 年代初, 随着经济体制改革的深入, 社会经济条件发生变化, 企业逐步获得自主经营的权利, 成为自负盈亏的经济实体 在这种快速的社会经济转型背景下, 计划经济体制下建立并延续下来的养老保险制度的弊端便显现出来, 企业由于职工人口结构不同而出现负担畸轻畸重的问题, 养老保险支出急剧膨胀使财政资金不堪重负 原有的养老保险制度完全不能适应社会环境变化及发展的需要, 养老保险制度改革和试点提上日程 1986 年国务院颁布了 国营企业实行劳动合同制暂行规定, 决定国有企业新招工人一律实行劳动合同制, 并首先在劳动合同制工人中实行个人缴费制度 在地区试点和劳动合同制工人个人缴费制度运行的基础上, 国务院在 1991 年 6 月发布了 关于企业职工养老保险制度改革的决定, 宣布实行养老保险的社会统筹, 建立养老保险基金制度, 确立了个人缴费原则, 要求

51 在全国范围内逐步推行, 并明确提出要 随着经济的发展, 逐步建立起基本养老保险与企业补充养老保险和职工个人储蓄型养老保险相结合的制度 建立多层次养老保险体系 基本养老保险实行 社会统筹 的体制改革改变了养老保障由国家和企业包揽的局面, 在制度设计上解决了新老企业之间养老负担不均衡的问题 但是制度分散, 各地实施办法各不相同, 养老费征收和支付标准 比例参差不齐, 统筹的水平和层次较低, 基金的互济互助功能没有得到发挥 早期的改革强调的是国家 企业和个人的责任分担, 主要目的是多渠道筹资, 缓解国家的财政支付压力 至 20 世纪 90 年代, 随着经济体制的深化, 经济主体多元化 劳动力市场化趋势不可逆转, 人口老龄化的问题也日益突出, 如何为现代企业制度的推进创造相对公平的社会条件和环境, 如何在制度上保证经济 社会的稳定和谐发展, 都对社会保障体制的深入改革提出了迫切的要求 1997 年国务院颁发 国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定, 决定按照社会统筹与个人账户相结合的原则, 建立中国城镇职工的社会养老保险制度, 提出 统一制度 统一标准 统一管理和统一调剂使用基金 的目标 决定 颁布后, 为进一步加快养老保险制度改革步伐, 成立了劳动与社会保障部和中国保险监督管理委员会, 使社会保险和商业保险的管理体制更加规范化 2005 年 12 月, 国务院出台了 国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定, 在完善企业职工基本养老保险制度的指导思想 扩大基本养老保险覆盖范围 逐步做实个人账户和改革基本养老金计发办法等方面做出决定 在上述一系列具体的政策法规及其他许多条例 规定 意见的基础上, 养老保险制度在改革过程中发展 完善, 其覆盖面日益扩大, 社会化程度日渐提高, 取得了一定的成就 表 4-1: 改革开放以来中国城镇养老保险主要政策法规政策名称发布年份主要内容 国务院关于安置老 弱 病 残干部的暂行办法 国务院关于工人退休 退职的暂行办法 关于企业职工养老保险制度改革的决定 关于深化企业职工养老保险制度改革的通知 关于建立统一的企业职工基本 1978 安置老弱病残干部和职工退休的暂行办法, 将工人和干部区别对待, 扩大了离职休养的范围 1991 建立社会统筹的基本养老保险制度, 逐步建立企业补充养老保险和个人储蓄型养老保险制度 ; 基本养老保险费用由国家 企业和个人三方负担, 职工个人须交保险费 1995 养老保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度, 由各地进行 统账结合 试点 1997 统一了城镇职工的养老金费率 个人账户规模和养老金计发办法

52 养老保险制度的决定 国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定 2005 改革基本养老金计发办法 为与做实个人账户相衔接, 从 2006 年 1 月 1 日, 个人账户的规模统一由本人缴费工资的 11% 调整为 8%, 全部由个人缴费形成, 单位缴费不再划入个人账户 同时, 进一步完善鼓励职工参保缴费的激励约束机制, 相应调整基本养老金计发办法 资料来源 : 根据人力资源和社会保障部公布文件整理 中国养老制度的基本框架中国现行的养老保险体系是由多层次的养老保险组成 : 第一层次是社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险, 由国家立法在全国统一强制实施, 其目标是保障广大力退休人员的基本生活需要 ; 第二层次是企业补充养老保险, 即根据单位的经济实力自行建立并确定待遇水平和发放方式的年金制度, 企业年金进行市场化运营和管理, 实行基金完全积累, 采用个人账户方式进行管理, 费用由企业和职工个人缴纳 ; 第三层次是商业性养老保险, 个人可根据经济能力和不同的需求参加 基本养老保险基本养老保险实行统帐结合的部分积累制, 具有国家承办 保底, 体现低水平 广覆盖的原则, 主要面向城镇职工, 强制参加 个人和单位共同缴费等特点 1. 覆盖面和参与资格 1997 年, 国务院 关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定 中指出, 基本养老保险制度的覆盖范围要逐步扩大到所有企业及其职工, 城镇个体劳动者也要逐步实行基本养老保险制度 1999 年, 社会保险费征缴暂行条例 明确了基本养老保险制度的征缴范围 : 国有企业 城镇集体企业 外商投资企业 城镇私营企业和其他城镇企业及其职工, 实行企业化管理的事业单位职工 ; 省 自治区 直辖市人民政府根据当地实际情况, 可以规定将城镇个体工商户纳入基本养老范围 2003 年 6 月, 劳动和社会保障部发布了 关于农垦企业参加企业职工基本养老保险有关问题的通知, 将农垦企业也纳入了基本养老保险的覆盖范围 2005 年下发的 国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定 ( 国发 [2005]38 号 ): 城镇各类企业职工 个体工商户和灵活就业人员都要参加企业职工基本养老保险 当前及今后一个时期, 要以非公有制企业 城镇个体工商户和灵活就业人员参保工作为重点, 扩大基本养老保险覆盖范围 2. 缴费水平

53 社会统筹部分的缴费由企业负担, 企业缴费的最高限为企业工资总额的 20%, 个人账户部分的缴费由职工个人承担, 按个人缴费工资的 8% 建立基本养老保险个人账户 城镇个体工商户和灵活就业人员参加基本养老保险的缴费基数为当地上年度在岗职工平均工资, 缴费比例为 20%, 其中 8% 记入个人账户 3. 养老保险待遇水平和提取条件 国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定 ( 国发 [1997]26 号 ) 实施后参加工作 缴费年限 ( 含视同缴费年限, 下同 ) 累计满 15 年的人员, 退休后按月发给基本养老金 基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成 退休时的基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数, 缴费每满一年发给 1% 个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数, 计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命 本人退休年龄 利息等因素确定 国发 [1997]26 号文件实施前参加工作, 国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定 ( 国发 [2005] 38 号 ) 实施后退休且缴费年限累计满 15 年的人员, 在发给基础养老金和个人账户养老金的基础上, 再发给过渡性养老金 决定实施后到达退休年龄但缴费年限累计不满 15 年的人员, 不发给基础养老金 ; 个人账户储存额一次性支付给本人, 终止基本养老保险关系 国发 [2005] 38 号文件实施前已经离退休的人员, 仍按国家原来的规定发给基本养老金 4. 基金管理运营在企业职工基本养老保险未省级统筹之前以前, 基金按照 1998 年发布的 企业职工基本养老保险基金实行收支两条线管理暂行办法 的规定, 由县级以上地方各级劳动保障行政部门负责本行政区域内的养老保险基金管理工作, 实行收支两条线, 专项管理, 专款专用, 任何部门 单位或个人不得挤占 挪用, 也不得用于平衡财政预算 2007 年 1 月, 劳动和社会保障部与财政部联合发布 关于推进企业职工基本养老保险省级统筹有关问题的通知 ( 劳社部发 [2007]3 号 ), 规定基本养老保险基金由省级统一调度使用, 实行统收统支, 由省级直接管理 现阶段, 也可采取省级统一核算 省和地 ( 市 ) 两级调剂, 结余基金由省级授权地 ( 市 ) 县管理的方式, 其中, 中央财政 省级财政补助资金和上解的调剂金由省级统一调剂使用 省级统一按国家规定组织实施基本养老保险基金投资运营 对于做实后的个人账户基金的管理, 劳动和社会保障部在 关于扩大做实企业职工基本养老保险个人账户试点有关问题的通知 ( 劳社部发 号 ) 规定 : 做实的个人账户基金由省级统一管理 中央财政补助部分可由省级政府委托全国社会保障基金理事会投资运营并承诺一定的收益率, 具体办法由财政部商劳动保障部等有关方面制定 ; 中央财政补助之外的个人账户基金由地方管理, 投资运营的具体办法由劳动保障部 财政部商有关方面研究制定并报国务院批准后实施 5. 运行情况

54 截止 2008 年底, 全国参加城镇基本养老保险人数为 万人, 其中, 参保职工 万人, 参保离退休人员 5304 万人, 企业参加基本养老保险人数为 万人, 参加基本养老保险的农民工人数为 2416 万人 截止 2008 年底, 辽宁 吉林 黑龙江 天津 山西 上海 江苏 浙江 山东 河南 湖北 湖南 新疆等 13 个做实企业职工基本养老保险个人账户试点省份共积累基本养老保险个人账户基金 1100 多亿元 全国已有 18 个省份和新疆生产建设兵团出台了养老保险省级统筹制度 在山西 上海 浙江 广东 重庆等 5 个省市开展了事业单位工作人员养老保险制度改革试点准备工作 2008 年全年城镇基本养老保险基金总收入 9740 亿元, 比上年增长 24.3%, 其中征缴收入 8016 亿元, 比上年增长 23.4% 各级财政补贴基本养老保险基金 1437 亿元 全年基金总支出 7390 亿元, 比上年增长 23.9% 年末基本养老保险基金累计结存 9931 亿元 企业补充养老保险 ( 企业年金 ) 企业年金, 是指企业及其职工在依法参加基本养老保险的基础上, 自愿建立的补充养老保险制度, 是社会保障体系的重要组成部分, 与基本养老保险 个人储蓄性养老保险一起构成 多层次 养老保障体系 1991 年国务院颁布的 关于企业职工养老保险制度改革的决定 首次明确提出建立国家基本养老保险 企业补充养老保险和个人储蓄性养老保险相结合的多层次养老保险体系构想, 提倡 鼓励企业实行补充养老保险 这里的企业补充养老保险是一个由政府部门 [ 民政部 劳动部 财政部 劳动和社会保障部 一些行业 ( 如邮电 铁路等 ) 的政府主管部门 ] 管理的企业补充养老保险 我国明确提出企业年金的概念, 是 2002 年国务院 关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知 ( 国发 [2000]42 号 ) 中, 方案明确了企业缴费在工资总额 4% 以内的部分, 可以从成本中列支, 基金实行市场化管理和运营 2004 年劳动和社会保障部发布 企业年金试行办法 ( 第 20 号令 ), 劳动和社会保障部以及银监会 证监会和保监会共同发布 企业年金基金管理试行办法 ( 第 23 号令 ) 这两个文件较为详细的规范了企业年金的筹资 运行 管理 发放等各方面的行为, 成为了建立企业年金的主要规则 1. 建立企业年金条件符合下列条件的企业, 可以建立企业年金 :( 一 ) 依法参加基本养老保险并履行缴费义务 ;( 二 ) 具有相应的经济负担能力 ;( 三 ) 已建立集体协商机制 2. 缴费及账户企业缴费每年不超过本企业上年度职工工资总额的十二分之一 企业和职工个人缴费合计一般不超过本企业上年度职工工资总额的六分之一 企业年金基金由下列各项组成 :( 一 ) 企业缴费 ;( 二 ) 职工个人缴费 ; ( 三 ) 企业年金基金投资运营收益 企业缴费应当按照企业年金方案规定比例计算的数额计入职工企业年金个人账户 ; 职工个人缴费额计入本人企业年

55 金个人账户 企业年金基金投资运营收益, 按净收益率计入企业年金个人账户 3. 年金的转移与领取职工变动工作单位时, 企业年金个人账户资金可以随同转移 职工升学 参军 失业期间或新就业单位没有实行企业年金制度的, 其企业年金个人账户可由原管理机构继续管理 职工在达到国家规定的退休年龄时, 可以从本人企业年金个人账户中一次或定期领取企业年金 职工未达到国家规定的退休年龄的, 不得从个人账户中提前提取资金 出境定居人员的企业年金个人账户资金, 可根据本人要求一次性支付给本人 职工或退休人员死亡后, 其企业年金个人账户余额由其指定的受益人或法定继承人一次性领取 4. 企业年金基金的管理与运营企业年金基金实行完全积累, 采用个人账户方式进行管理 企业年金基金可以按照国家规定投资运营 企业年金基金投资运营收益并入企业年金基金 建立企业年金的企业, 应当确定企业年金受托人 ( 以下简称受托人 ), 受托管理企业年金 受托人可以是企业成立的企业年金理事会, 也可以是符合国家规定的法人受托机构 受托人可以委托具有资格的企业年金账户管理机构作为账户管理人, 负责管理企业年金账户 ; 可以委托具有资格的投资运营机构作为投资管理人, 负责企业年金基金的投资运营 受托人应当选择具有资格的商业银行或专业托管机构作为托管人, 负责托管企业年金基金 5. 运营状况截至 2009 年二季度末, 全国已有 3 万多个企业建立企业年金,1300 万职工参加, 积累基金超过 2000 亿元, 其中 1300 多亿元已进入投资环节开始运作, 今年上半年平均收益率 4.3% 三年来, 参加建立企业年金的企业由 2 万多家增加到 3 万多家, 受益职工由 900 万人增加到 1300 万人, 积累基金由 600 多亿元增加到 2000 多亿元, 平均每年增加 400 多亿元 企业年金市场化运营, 使这项长期积累资金的特点得以体现, 运营收益率由以前的 5% 左右提高到 10.5% 企业年金基金法人受托机构 4 家, 企业年金基金账户管理人 8 家, 企业年金基金托管人 6 家, 企业年金基金投资管理人 15 家 目前, 我国的企业年金覆盖率和水平比较低 : 覆盖率不到 10%, 而世界上 167 个实行养老保险制度的国家中, 有 1/3 以上国家的企业年金制度覆盖了约 1/3 的劳动人口, 丹麦 法国 瑞士的年金覆盖率几乎达到 100%, 英国 美国 加拿大等国在 50% 左右 行业和地区发展也不平衡 ; 从分布行业来看, 企业年金在经济效益好的行业尤其是几大垄断行业, 如电力 石化 石油 电信和民航等发展较快 ; 从地区范围来看, 企业年金在上海 广东 北京等沿海和发达地区发展明显快于内陆落后省份 但是中国企业年金发展潜力巨大, 据保监会预测, 到 2010 年我国企业年金规模将达到 1 万亿元 世界银行预测, 至 2030 年中国企业年金规模将高达 1.8 万亿美元, 约 15 万亿元人民币, 成为世界第三大企业年金市场 商业养老保险

56 1. 商业团体养老保险 1982 年, 中国人民保险公司上海分公司开办城镇集体企业职工法定养老金保险, 这是 20 世纪 80 年代中国逐步恢复办理国内寿险业务后, 最早的由保险公司经营的商业团体养老保险 此后, 中国人民保险公司先后推出了城市统筹养老保险 三资企业职工统筹养老保险 全民固定工统筹养老保险等险种 随着我国保险市场主体的多元化, 养老保险业务的竞争也日益激烈 随着平安 世纪理财 个人投资连结保险的热销, 投资类团体险应运而生 2001 年 3 月, 中国平安推出了团体退休金投资连结保险产品 ; 接着, 中国人寿推出了 国寿团体年金保险 ; 中国太平洋保险公司开发了团体万能寿险产品 投资性团体养老险使传统的团体年金保险有了投资功能, 使投保人可以分享保险公司的投资成果或经营收益 由此, 团险业务开始迅速增长, 而以平安的增长最为明显 2000 年, 国务院出台 关于完善城镇社会保障体系试点方案的通知, 建立规范的商业化运营的企业年金制度被提上日程, 这对商业团体养老保险形成的巨大的冲击, 加之 2001 年下半年股票市场的低迷, 团体保险陷入了低潮 近年来, 寿险行业团体养老保险业务发展呈现以下几个特点 : (1) 团体养老保险保费规模停滞不前, 并有下降趋势 (2) 保费收入增长速度低于寿险行业增长速度 2006 年在寿险行业稳定增长之际, 团体保险同比下降 (3) 团体年金保险在整个寿险行业中占比逐年下降, 导致整个团体保险业务渠道在寿险行业中的地位下降 纵观保险业团体年金保险业务的发展,2003 年前是团体年金保险业务相对粗放的发展阶段,2003 年后, 团体年金保险市场逐步开始转型, 市场需求相对萎缩 面对团体年金保险市场的变化, 各大寿险公司都积极探索, 寻求创新突破 以太平洋寿险为例, 公司建立了包括传统型 分红型 万能型和投资连接型在内的团体年金产品体系, 完善了团体年金的账户管理功能, 并在河北 福建等地开展了企业改制团体年金项目 失地农民养老保险项目等试点工作 然而, 从总体上看, 团体年金保险的创新只是在原有格局内, 在市场营销等方面的局部创新, 并没有形成真正的突破 2. 商业个人年金商业个人年金又被称为个人养老保险计划, 是个人或家庭自愿购买的商业保险, 它与社会基本养老保险和企业年金共同组成了多层次的养老保险体系 商业个人年金按个人自愿的原则, 有个人根据自己的实际收入水平, 定期或不定期地上有关机构投保, 所储蓄款项一般高于城乡居民个人银行储蓄存款的同期利率 退休时或到一定年龄, 经办机构一次或粉刺发给本人, 平时不得提前支取 ; 个人在领取养老金前或在领取养老金期间死亡的, 养老金一次性发给其经法定认可的继承人 中国的商业个人年金业务的开展最早可以追溯到 1982 年, 根据保险工

57 作会议精神, 中国人民保险公司上海分公司在上海集体企业职工中开展个人养老保险业务, 但是承保人数 3156 人, 保险金额 158 万元, 保险费 11 万元 中国保险史, 中国保险学会编, 中国金融出版社,1998 年近年来, 中国保监会致力于推动保险的专业化经营, 从 2004 年底开始, 先后成立了五家养老保险公司和四家健康保险公司, 初步形成了专业化经营 有序竞争的市场格局 截至目前, 全国有 54 家保险公司开展了商业养老保险,107 家保险公司开展了健康和意外保险, 并成立了十家保险资产管理公司 保险业为市场提供的养老 健康保险产品超过 1000 种, 形成了比较完备的生产线 商业保险积极发挥经济补偿 社会管理功能, 按照构建社会主义和谐社会的战略部署, 充分利用精算 风险管理和专业服务等方面的优势, 不断拓展服务领域, 为部分社会保障项目提供技术和服务支持 2008 年, 保险公司养老保险业务管理办法 正视实施, 对养老保险业务经营做出了全面系统的规范 天津滨海新区补充养老保险试点的开展以及有关政策的协调出台, 鼓励保险公司发挥专业优势, 通过个人养老保险 团体养老保险等多种养老保险业务, 为企业 个人和团体提供补充养老保障服务 此外, 个人延税型养老保险正在研究和试点, 保险业在养老保险及企业年金市场的专业优势将得到进一步发挥 3. 总体情况截止 2008 年底, 全国共有综合性寿险公司 47 家, 专业养老金公司 5 家 寿险公司分支机构 ( 含营销服务部 )34000 多家, 营销员 万人 从寿险公司市场集中度看,2008 年, 保费规模前三名 前五名 前十名公司的市场集中度分别为 63.08% 78.54% 和 89.05%, 比 2007 年下降了 个百分点 中小公司发展势头良好, 2008 年, 寿险公司投资连结保险原保险保费收入 亿, 同比增长 7.85%, 占寿险业务原保险保费收入的 6.38%, 保费增速比去年同期降低 个百分点, 保费占比同比下降 2.44 个百分点 ; 万能险原保险保费收入 亿元, 同比增长 71.52%, 占寿险业务原保险保费收入的 21.79%, 保费增速比去年同期降低 个百分点, 保费占比同比上升 2.84 个百分点 ; 普通寿险原保险保费收入 亿元, 同比下降 1.90%, 占寿险业务原保险保费收入的 14.77%, 保费增速比去年同期降低 2.29 个百分点, 保费占比同比下降 7.7 个百分点 ; 分红寿险原保险保费收入 亿元, 同比增长 71.02%, 占寿险业务原保险保费收入的 57.06%, 保费增速比去年同期提高 个百分点, 保费占比同比上升 7.3 个百分点 4.2 我国养老保障体系面临的形势和挑战 存在的问题我国 50 年代初期开始建立养老保险制度, 历经 50 余年的实践发展, 基本形成了社会基本养老保险 企业补充养老保险和商业养老保险相结合的三支柱模式, 该模式对保障离退休人员的基本生活 稳定社会 促进经济发展起到了重要作用 但不可否认的是, 由于我国养老保险体系是在传统计划经

58 济向市场经济过渡过程逐步建立起来的, 制度设计中包含了许多特殊考虑因素 随着我国人口形势的不断变化, 这些因素已经不再适合我国人口 经济和社会协调发展的要求, 并在某种程度上阻碍养老保险体系在国民经济中发挥更大的作用 覆盖面过窄截至 2008 年底, 全国城镇基本养老保险覆盖 2.19 亿人 ( 含 0.5 亿退休金领取者 ), 农民工参保人数 0.18 亿, 农村参保人数 0.52 亿 ( 含 0.04 亿养老金领取者 ), 减去养老金领取者, 全国参保人口合计 2.35 亿, 按全国劳动人口 7.7 亿人计算, 其覆盖率仅为 31% 如按国际惯例, 将法定退休年龄 ( 男性 60 岁和女性 50 岁及以上老年人口 ) 作为 应保 人口, 再考虑到养老金领取者, 其覆盖率大约在 30% 左右 相比之下, 农民工的覆盖率就更低了, 只有 17% 左右 就是说, 基本养老保险中,70% 就业人口裸露在社保制度之外, 农民工竟高达 80% 以上 城乡差距过大 各支柱发展不平衡首先, 从养老保险惠及主体分析 城乡二元结构在我国养老保险体系中表现十分突出, 城镇人口养老保险覆盖比例是农村人口养老保险覆盖比例的 4 倍之巨, 并且差距还在不断的扩大 具体而言, 我国城镇人口主要包括城镇自雇人员 企事业单位职工和政府公务员 其中, 政府公务员养老责任由国家财政全额承担, 覆盖所有的政府公务员 ; 依赖雇佣关系存在的企事业单位职工, 是我国三支柱养老保险模式的主要服务对象, 历经多年的推动发展, 企事业职工养老保险已经取得了较大成绩, 是我国养老服务发展最快的部分 ; 城镇自雇人员包括个体工商户 灵活就业人员和自由职业者, 许多地方政府将自雇人员纳入基本养老范围, 但劳动部还未对各地缴费政策以及待遇计发办法予以统一, 因此自雇人员养老保险发展相对缓慢, 是城镇人口养老保险最薄弱环节 我国农村人口的养老保险则呈现另外一幅景象, 随着农村家庭的小型化, 农村人口的养老问题越来越严峻 1986 年, 民政部和国务院有关部委在江苏沙洲县开展农村养老保险业务试点, 探索因地制宜的农村养老保险政策, 经过一段时间的经验总结, 民政部 1992 年起在全国各地推广农村社会养老保险工作, 随着参保人数不断上升, 到 1997 年底, 已有 8200 万农民参加了各地举办的农村社会养老保险 令人遗憾的是, 由于种种原因,1998 年开始农村养老保险业务发展缓慢, 甚至出现萎缩势态,2005 年底农村地区养老保险覆盖面仅有 7.3%, 比 2001 年下降了 0.2 个百分点 虽然目前 新农保 的出台为农村仅为 8%(6000 万人, 占农村总人口比重 ) 的覆盖面带来了新的希望, 但是, 随着试点的铺开, 还会发现很多其他需要不断解决的问题 其次, 养老保险三支柱发展不平衡 从覆盖面看来,2008 年底, 我国基本养老保险的覆盖面占劳动人口总数的 28.4%, 同期全国建立企业年金的企业 3.3 万个, 参加职工 1038 万人, 覆盖职工人数占当年基本养老保险覆盖职工人数 6.26%; 个人储蓄养老保险一直缺乏有力的政策支持, 发展十分缓慢 与我国第一支柱占绝对优势相比, 世界上 167 个实行养老保险制度的

59 国家中, 有 1/3 以上国家的第二支柱覆盖了约 1/3 的劳动人口, 丹麦 法国 瑞士的第二支柱覆盖率几乎达到 100%, 英国 美国 加拿大等国覆盖率在 50% 左右, 远远高于我国总人口的 1.05% 的覆盖率 从替代率来看, 各支柱替代水平也发展不平衡 OECD 国家的经验数据表明, 一国养老保险体系三支柱替代率比较合理的比例是 4:3:2, 即国家和雇主承担了主要的养老责任 我国经济体制由计划经济向市场经济转型而来, 为了确保养老保险体系顺利过渡, 劳动和社会保障部针对老人 中人和新人制定不同的基本养老保险政策, 并在此基础上发展补充养老保险以弥补基本养老的不足, 这些政策构成我国养老保险体系的主体框架 我国基本养老制度设计遵循两个原则 : 一是年龄越大替代水平越高, 二是收入越低替代水平越高 这一设计完全符合我国国情, 但在覆盖面过低 基金支付困难情况下, 第一支柱替代水平还是偏高的 第二支柱替代水平与参加企业年金计划的累积年度有关, 累积期间越长替代水平越高, 因此同一年龄不同收入水平个人的企业年金替代率基本一致 但是从目前情况来看, 企业年金刚刚起步, 产品形式单一, 恶性竞争严重, 而且绝大部分年金计划不允许个人缴费, 职工参与度不够, 我国第二支柱替代水平还很低, 需要进一步加快发展第二支柱的步伐, 逐步平衡各支柱之间替代水平, 确保养老保险体系的可持续发展 个人养老保险市场上适销对路的个人养老产品十分有限, 特别是自雇人员和企业暂时没有意愿或能力建立补充养老的个人, 市场上没有包含税优政策的个人延税产品, 导致这部分占总人口绝大多数的人群对养老保险市场认同感低 积极性不高, 最终造成三支柱养老保险体系曲高和寡的尴尬局面 当前, 许多地方政府和部门对养老保险市场过度干涉, 基本养老试图同时完成 广覆盖 高保障 的双重目标, 其超强垄断形成了基本养老保险在许多地方 大 一 统 的实际局面, 严重挤占企业和个人补充养老保险市场 甚至在某些地方, 政府部门为了狭隘地方利益, 出现社保机构代理的企业补充养老保险或个人养老保险的奇特现象, 致使绝大部分养老资源仍处在政府自我管理之中, 没有真正投入市场化运作, 第二支柱和第三支柱没有发挥在养老保险体系中应有的作用, 保障补充功能名存实亡 综合而言, 我国养老保险体系纵横发展不平衡现象十分突出 一是惠及主体之间不平衡, 养老保险体系过于侧重城镇人口特别是企事业单位职工的养老保障, 占中国绝大多数人口的农村人口, 基本上只能依靠土地和家庭养老, 仍游离于社会化和共济性的社会养老保险体系之外 二是支柱覆盖能力之间不平衡, 第一支柱承担了绝大部分养老责任, 第二支柱和第三支柱覆盖能力远远不够, 随着人口老龄化步伐的迅速加快, 国家养老负担加重将影响国民经济的可持续发展 个人账户空帐规模逐年增大, 基金保值增值形势严峻我国养老保险制度目前正由完全的现收现付制向 统账结合 模式转轨 统账结合 模式中个人账户实行基金积累制, 社会统筹依然保持现收现付制 从养老保险经济学的角度来看, 只要养老保险从现收现付制向基金积累制转轨, 隐性债务是必须面对的问题 原则上, 国家要想办法筹措资金来解决这部分显性化的隐性债务 但是, 从我国的改革实践来看, 虽然国家承认参保人员在改革前所积累的养老金权益, 但是, 无论是国务院 1997 年 26

60 号文件, 还是后来的国务院 2005 年 38 号文件都规定这部分养老金权益由社会统筹基金来支付 也就是说, 政府是想利用新加入者的缴费来偿还这部分显性化的隐性债务, 即转轨成本 但由于社会统筹基金当期支付压力大, 个人账户基金的由于没有明确的产权归属被用于支付当期的养老金, 本应做实的个人账户基金大部分都在空账运行 关于目前全国城镇职工养老保险空账的规模, 官方则从未公布过相关数字, 不过, 原劳动部副部长刘永富曾透露, 截至 2004 年底, 中国养老保险个人账户空账规模达 7400 亿元, 且每年还会以 1000 亿元的速度增加 据统计, 截止 2008 年, 我国个人账户基金空账运行规模已超过 1.4 万亿元 实践证明, 依靠企业长期负担高费率来消化转轨成本已难以为继, 既不利于搞活企业, 又不利于扩大养老保险的覆盖面 转轨成本没有被合理的分担而沉淀, 如果不做实个人账户, 我国养老保险制度改革将难逃失败的命运 为推进基本养老保险制度改革, 避免出现巨额财政负担 中国政府从 2001 年开始在辽宁进行做实个人账户试点, 即个人账户中的资金不能再被挪用去发放退休人员的养老金 截止 2008 年, 吉林 黑龙江 天津 上海 山西 山东 河南 湖北 湖南和新疆 浙江和江苏启动做实个人账户试点工作, 累积资金 1100 多亿元 随着国家逐步扩大试点范围, 逐步做实个人账户, 基金规模将会非常大 当前对个人账户的投资与管理, 采用的是一种 个人缴费, 地方管理, 中央负责 的模式 这种模式显然存在激励扭曲 利益冲突的问题 : 个人缴费, 却无法参与对其账户保值增值所必需的监督管理 ; 地方管理, 却无持续保持个人账户资产完整性的硬约束责任 ; 中央负责, 却不能有效控制地方借混账经营而致扩大的资金缺口, 积累资金投资所蕴含的种种风险, 以及由此衍生的其他一些制度外矛盾, 庞大的个人账户基金的保值增值将是一个严峻的挑战 运行机制不健全 : 难以充分调动政府和市场两方面的积极性养老保障体系建设涉及到方方面面, 无论是政府还是市场都无力独自承担如此艰巨的任务, 发挥政府和市场两个方面的积极性是养老保障体系成功的关键 在处理政府和市场的关系方面, 我国养老保障体系建设存在以三个方面的不足 第一, 政府责任过重 受传统计划经济体制的影响, 我国政府在养老保障体系建设中不仅是规划者, 而且是实际的执行者和具体的操作者 在保障水平上, 将社会统筹和个人账户整合在社会基本养老保险中, 力图通过基本养老保险为居民提供较高的养老金替代水平 在保障层次上, 在本应该由市场主导的企业养老金支柱方面涉入过多, 用单一的确定缴费的企业年金替代市场和企业对不同养老金计划的选择 在具体运作上, 没有实现 管 办 监 分离, 政府承担了大量本应该由市场来承担的职能, 降低了制度运行效率 第二, 市场机制缺位 现阶段市场机制在我国养老保障体系建设中的作用还十分有限, 通过专业化服务提高管理水平和市场化竞争降低管理成本两个方面都做得很不够 一是在社会基本养老保险支柱, 个人账户积累的资金

61 主要由社保部门管理, 个人账户养老金发放没有考虑退休后职工存活年限的因素, 迫切需要各类金融机构专业化的资产管理服务, 以及通过保险业提供个人账户积累资金的年金化领取方案 二是在企业提供的养老金支柱, 仅有确定缴费型企业年金得到国家政策支持, 市场竞争不充分, 限制了企业对其他养老金产品形态的选择, 无法满足不同企业和职工差异化的养老需求 三是在个人养老保障方面, 适销对路的个人养老产品十分有限, 特别是由于没有个人延税政策, 无法有效发挥商业养老保险这种在发达国家被证明为十分有效的市场化养老保障手段的作用 第三, 政策对市场的引导作用和杠杆作用没有充分体现 通过政策引导和支持, 可以更好地调动市场的力量服务与养老保障体系建设 目前养老保障领域缺乏系统的支持政策, 对符合养老保障目的 体现金融创新特征的产品支持不足, 企业养老金计划和个人养老保障支柱发展相对缓慢, 政策的引导作用和杠杆作用未能充分发挥 我国养老保险制度面临的挑战 人口发展使养老保障体系面临新的环境 1. 老龄化的形势愈发严峻我国老年人口数量多 老龄化速度快 高龄趋势明显 2006 年, 我国 60 岁以上老年人口已达 1.43 亿人, 占总人口的 11% 目前, 中国老年人口正以年均约 3% 的速度增长, 到 2020 年,60 岁以上老年人口将达到 2.34 亿人, 比重提高到 16% 预计本世纪 40 年代后期将形成老龄人口高峰平台, 60 岁以上老年人口将达到 4.3 亿人, 比重达 30% 届时每 3-4 人中就有 1 名老年人 如果现阶段在养老保障体系建设方面不能未雨绸缪, 一旦进入老龄化比较严重的时期, 将会对我国政治 经济 社会 文化产生非常不利的影响 图 4-1 : 中国的老龄化趋势 ( 单位 : 百万 ) 来源 : 联合国 (2007) 2. 人口红利 背后的巨大隐患