ENROLL_2017_Chinese

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倏景籍
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1 投保方式您可以透過以下其中一種方式投保 : 每週 7 天 24 小時上網致電或者透過聯邦醫療保險的網站 (TTY: 711) 做好準備備妥以下資訊 : 將填妥的個人投保申請表交由您的保險銷售代理進行處理 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃 2017 年個人投保申請表填寫說明傳真至 : Aetna Medicare Attention: Enrollment Department 傳真 : 您的紅藍白聯邦醫療保險卡, 因為您必須確實按照上面的資訊填寫您的申請表您的醫療補助計劃編號, 如果您獲得醫療補助福利的話您可能擁有的其他健康保險卡您的初級保健醫生的全名或執業名稱如果與您的郵寄地址不同的話, 請提供您的永久住址郵寄至 : Aetna Medicare PO Box Lexington, KY 有問題嗎? 請致電給我們 ( 聽障專線 :711), 自 10 月 1 日起至 2 月 14 日期間, 每週 7 天, 以及自 2 月 15 日起至 9 月 30 日期間, 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時, 如有以下情況, 請隨時來電 : 有任何疑問需要英文以外的語言或不同格式 ( 盲文 ) 的資訊填寫申請表 1. 每個申請人必須單獨填寫一份申請表請不要影印此個人投保申請表重複使用 2. 請仔細閱讀, 整齊地書寫, 並且完成整份個人投保申請表和投保核對表 3. 請在個人投保申請表上簽名並註明日期 4. 請保留申請人副本作為存底 5. 如果您打算傳真或郵寄填妥的個人投保申請表, 請依照上面方格中的指示進行我們建議您保留已傳真或郵寄您填妥的個人投保申請表的證明 Aetna Medicare 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族膚色民族血統年齡殘障或性別而歧視任何人 ATTENTION: If you speak a language other than English, free language assistance services are available. Visit our website at or call the phone number listed in this material. ESPAÑOL (SPANISH): ATENCIÓN: Si usted habla español, se encuentran disponibles servicios gratuitos de asistencia de idiomas. Visite nuestro sitio web en o llame al número de teléfono que se indica en este material. 繁體中文 (CHINESE): 請注意 : 如果您說中文, 您可以獲得免費的語言協助服務請造訪我們的網站或致電本材料中所列的電話號碼感謝您選擇投保我們的計劃您將於 10 到 14 天內收到我們的消息此投保申請表將分為幾個段落開始前請先將左邊的標籤去除以分開不同段落 GR CH (8-16) 2017 NY

2 確認您的投保期通常, 您可以在每年的 10 月 15 日到 12 月 7 日這一段年度投保期 (AEP) 投保聯邦醫療保健優先計劃有某些例外情況下, 我們可能會允許您在此期間之外投保一項聯邦醫療保險優先計劃如果您在年度投保期間外投保聯邦醫療保險, 請仔細閱讀以下聲明, 如果聲明適用於您, 請勾選相應的方塊如果您勾選了以下任何方塊, 即表示您證明據您所知, 您符合在投保期間投保的資格如果我們後來確定此資訊不正確, 您可能會被退保準會員姓名聯邦醫療保險索賠編號我是聯邦醫療保險的新會員我不久前搬出目前的計劃服務區域, 或者我搬家了, 而這個計劃是我的新選擇我在 / / ( 日期 ) 搬家了我最近從監禁釋放我在 / / ( 日期 ) 被釋放我多年長居外地, 最近在 / / ( 日期 ) 回到美國我最近獲得在國的合法居留身份我在 / / ( 日期 ) 獲得身份我有聯邦醫療保險和醫療補助, 或我的州協助支付我的聯邦醫療保險保費重要提示 : 我的聯邦醫療保險編號為 : 我獲得額外的補助支付聯邦醫療保險處方藥保險我不再符合支付我的聯邦醫療保險處方藥費用額外補助的資格我於 / / ( 日期 ) 開始停止獲取額外幫助我正要搬到入住或剛搬離長期照護機構 ( 例如 : 療養院 ) 我於 / / ( 日期 ) 已 / 將搬入 / 搬離此設施我近期於 / / ( 日期 ) 離開 PACE 方案我近期非自願地失去我的可替代處方藥保險 ( 與聯邦醫療保險一樣好的保險 ) 我於 / / ( 日期 ) 失去我的藥物保險我將於 / / ( 日期 ) 退出僱主或工會保險我屬於我的州所提供的藥房援助計劃我的計劃正與聯邦醫療保險結束合約, 或我的聯邦醫療保險正與我的計劃結束合約我投保了一項特殊需求計劃 (SNP), 但我卻喪失了計劃中所規定的特殊需要資格我已於 / / ( 日期 ) 從 SNP 中退保如果這些陳述都不適用於您或者您不確定, 請撥 ( 聽障專線 :711) 致電給我們以確認您是否能夠投保我們的辦公時間為 10 月 1 日至 2 月 14 日, 每週 7 天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 ; 以及 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時第 1 頁白色副本返回黄色副本申請人 GR CH (8-16) 2017 NY

3 個人投保申請表 Office Use: Agent/producer/broker name: NPN #: 如果您需要其他語言版本或格式 ( 盲文 ) 的資訊, 請與 Aetna 聯絡若要投保 Aetna 計劃, 請提供以下資訊 : 第 1 節 : 選擇您的計劃請勾選您想要投保的計劃, 然後填寫該計劃保費 ( 您每月所需支付的費用 ) 您可以在保險福利摘要中查閱這些資訊 Aetna Medicare Select Plan (HMO) Aetna Medicare Value Plan (PPO) Aetna Medicare Value Plan (HMO) Aetna Medicare Syracuse Plan (PPO) Aetna Medicare Standard Plan (PPO) Aetna Medicare Elite Plan (PPO) Aetna Medicare Premier Plan (PPO) 每個月 $ 我目前是 Aetna 或 Coventry 聯邦醫療保險的會員, 並且希望更換計劃我瞭解這項計劃的健康福利和每月保費會有所不同如果您的健康計劃有附帶選擇性補充保險福利計劃而且在您居住的地方提供的話, 您就可以投保您每個月需要為這些計劃支付額外的保費若想知道要多少費用, 請把您的健康計劃保費和您的選擇性補充保險福利計劃的保費加起來請查看您的健康計劃的保險福利摘要以瞭解詳情勾選您想投保的計劃旁邊的方塊然後填入您每個月必須支付的選擇性補充保險福利計劃的額外保費 Aetna 聯邦醫療保險 DMO 牙科計劃加眼鏡和助聽器 Aetna 聯邦醫療保險 DMO 牙科計劃每個月 $ 每月保費包括任何選擇性補充保險福利 $ 第 2 節 : 申請人個人資訊姓名中間名縮寫先生女士小姐出生日期 / / 月月日日年年年年次要電話號碼 ( ) 永久住家街道地址 ( 不接受郵政信箱 ) 性別男女電子郵件地址住家電話號碼 ( ) 公寓 / 房間 / 單位城市縣州郵遞區號郵寄地址 ( 只有當與您的永久住家的街道地址不同時 ) 城市州郵遞區號第 3 節 : 提供者資訊如果您投保 HMO 健康計劃, 請填入您所選擇的初級保健醫生的姓名如果您投保 HMO 開放使用健康計劃, 您無需選擇初級保健醫生如果您投保 PPO 健康計劃, 您無需選擇初級保健醫生但是您將會因為擁有一名為您協調醫療保健的醫生而受益如果您投保選擇性補充保險福利計劃而牙科計劃為 DMO, 請填入您的初級保健牙醫的姓名如欲獲取一份我們的醫生和其主要診所 ID 編號以及我們的牙醫名單, 請造訪或撥打 ( 聽障專線 :711) 請填寫您的初級保健醫生的全名初級保健 ID 您目前是否他 / 她的病人? 是否請填寫您的初級保健牙醫的全名 Aetna 牙科診所 ID 第 2 頁白色副本返回黄色副本申請人 GR CH (8-16) 2017 NY

4 第 4 節 : 請閱讀並回答以下這些重要問題是否 1. 您是否患有末期腎臟病 (ESRD)? 如果您曾經接受過成功的腎臟移植及 / 或您不需要定期洗腎, 請附加一份醫生證明或病歷記錄, 說明您有過成功的腎臟移植或者您不需要洗腎否則, 我們可能需要聯絡您以獲取更多資訊是否 2. 某些人可能有其他藥物保險, 包括私人保險 TRICARE 福利聯邦員工健康福利保險退伍軍人福利或州藥物援助計劃除了 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃之外, 您還會有其他處方藥保險嗎? 如果您回答是, 請列出您的其他保險以及該保險的會員 (ID) 編號 : 其他保險名稱 : 該保險的 ID 號碼 : 該保險的團體編號 : 是否 3. 您是否居住在如療養院等長期照護機構? 如果您回答是, 請填寫以下資訊 : 設施名稱 : 電話號碼 : ( ) 街道地址 : 是否 4. 您是否投保您的州醫療補助計劃? 如果您回答是, 請填寫您的聯邦醫療保險編號 : 是否 5. 您或您的配偶是否工作? 請選擇您的首選語言 : 西班牙文中文其他如果您需要其他語言版本或格式的資訊 ( 例如 : 大字本或盲文 ), 請撥以下電話號碼聯絡我們本資訊也有其他語言的免費版本可供選擇請撥我們的客戶服務電話 : ( 聽障專線 : 711) 我們的辦公時間為 10 月 1 日至 2 月 14 日, 每週 7 天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 ; 以及 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY: 711). We re here 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 February 14 and 8 a.m. to 8 p.m., Monday Friday, from February 15 September 30. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con Servicios al Cliente al (TTY: 711). Horario de atención: de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. 第 5 節 : 請提供您的聯邦醫療保險資訊請拿出您的聯邦醫療保險卡來填寫這個段落請填入以下空白, 以符合您的紅藍白醫療卡上的資訊僅作為樣本參考或者姓名附上一份您的聯邦醫療保險卡或社會安全局聯邦醫療保險索賠編號性別或鐵路退休委員會的來信副本 - - 您必須有聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分, 才能加入聯邦醫療保險優先計劃符合資格生效日期醫院 (A 部分 ) 醫療 (B 部分 ) 第 3 頁白色副本返回黄色副本申請人 GR CH (8-16) 2017 NY

5 第 6 節 : 支付您的計劃保費和 / 或逾期投保罰款 (LEP) 勾選您打算每個月支付保費和 / 或 LEP 逾期投保罰款的選項旁邊的方塊如果您不選擇付款方式, 您將直接收到帳單每個月從您的銀行帳戶電子資金轉帳 (EFT) 請提供以下資訊 : 帳戶持有人姓名 : 銀行名稱 : 路由編號 ( 請填寫扣款帳戶持有人的姓名 ) 帳戶編號帳戶類型 : 支票帳戶儲蓄帳戶帳戶持有人簽名 :( 若非投保人本人 ) 我同意此授權一直有效, 直到我提供書面通知終止這項服務必須在 EFT 交易當月的第 1 日前收到終止要求 EFT 交易將在當月的第 10 日按照應付餘額成交我想用支票支付我的保費和 / 或 LEP ( 您可以將您的付款寄給我們或上網利用支票或信用卡支付您的保費一旦您直接收到帳單, 您將擁有這些選擇 ) 我想每個月從我的社會安全局或鐵路系統退休委員會 (RRB) 福利金支票中扣除我的保費和 / 或 LEP ( 社會安全局或 RRB 必須批准您的要求您也許要等 2 個多月, 才會開始從您的支票中扣除您的保費通常, 第一次從您的支票中扣除的金額會包括您積欠的所有保費這包括從您開始投保到我們開始從您的支票扣除保費的時間點之間的保費如果社會安全局或 RRB 不批准您的要求, 我們將以保費直接付帳的形式為您投保 ) 重要事宜 : 如果您拖欠逾期投保罰款, 您可以透過 EFT 支付郵寄付款或從您的社會安全局或 RRB 福利金支票扣除如果您需支付 D 部分收入相關每月調整金額, 社會安全局將會聯絡您 (D 部分 IRMAA) 您將需支付此額外金額以及您的計劃保費您可以從您的社會安全福利金支票中扣除, 或者收到聯邦醫療保險或 RRB 的帳單請不要將您的 D 部分 IRMAA 付款寄給我們如果您的收入有限, 您可能有資格獲得額外幫助計劃來支付您的處方藥物如果符合資格, 聯邦醫療保險可能支付藥費的 75% 以上, 包括每個月的處方藥保費年度扣除額以及共保額此外, 您也不必擔心保險缺口或逾期投保罰款聯邦醫療保險可能給付您的計劃全部或部分保費如果聯邦醫療保險僅給付您的部分處方藥計劃保費, 我們將會把餘額帳單寄給您如欲瞭解詳情, 請與您當地的社會安全局聯絡或致電社會安全局 ( 聽障專線 : ), 或前往第 7 節 : 請閱讀此重要須知如果您目前有僱主或工會提供的健康保險, 加入 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃可能影響您的僱主或工會的醫療保健福利如果您加入 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃, 您可能失去您的僱主或工會的健康保險請參閱您的僱主或工會傳送給您的通訊如果您有任何疑問, 請造訪其網站或者聯絡通訊中所列的辦公室如果找不到任何聯絡人資訊, 您的保險福利管理員或保險福利部門可以提供協助第 4 頁白色副本返回黄色副本申請人 GR CH (8-16) 2017 NY

6 第 8 節 : 請閱讀並在下面簽名藉由完成此投保申請表, 我同意以下事項 :Aetna 聯邦醫療保險優先計劃是一項與聯邦政府簽約的聯邦醫療保險優先計劃我需要保持我的聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分, 並且繼續支付我的 B 部分保費我一次只能投保一項聯邦醫療保險優先計劃, 並且我瞭解我投保此計劃將會自動終止其他聯邦醫療保險計劃或處方藥計劃的投保我有責任告知我所擁有或者日後會有的任何處方藥保險計劃 ( 對於單獨 MA 計劃 ) 我瞭解如果我沒有聯邦醫療保險處方藥保險或可信 ( 和聯邦醫療保險一樣好 ) 的處方藥保險, 若我日後投保聯邦醫療保險處方藥保險, 我可能需要支付逾期投保罰款此計劃的投保期通常是一整年一旦投保之後, 我只能在每年可投保的固定時間退出或更換計劃 ( 例如 : 每年的 10 月 15 日 12 月 7 日 ), 或特殊的情況下 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃為一個特地的服務區域服務如果我搬離此 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃服務區域, 我需要通知計劃以便辦理退保並且在新的地區尋找新的保險計劃一旦我成為 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃的會員, 如果我不同意計劃有關付款或服務的裁決, 我有權提出上訴當我收到 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃的保險證明文件, 我將會閱讀保險證明, 以瞭解我為獲得此聯邦醫療保險優先計劃保險福利所必須遵守的規定我瞭解除了在美國邊境附近可享受有限保險之外, 聯邦醫療保險受益人通常出國時無法享受聯邦醫療保險我瞭解自 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃保險生效日開始, 除非是緊急情況或是緊急治療服務或是在區域外洗腎, 否則我必須由 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃為我提供所有醫療保健服務我瞭解自 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃保險生效日開始, 除非是緊急情況或迫切需要的服務或是在區域外洗腎, 否則網路內提供者提供的服務費用會低於網路外提供者提供的服務費用如果醫學上有必要, 即使我在網路外獲得服務,Aetna 聯邦醫療保險優先計也會為所有承保的福利提供退款除了在緊急情況下, 網路外 / 非特約提供者沒有義務治療 Aetna 會員對於我們是否將承保網路外服務的決定, 我們鼓勵您或您的提供者在您接受服務之前向我們要求服務前組織決定請撥我們的客戶服務電話或參閱您的保險證明以瞭解詳情, 包括適用於網路外服務的分攤費用 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃授權的服務和我的 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃保險證明文件中包含的其他服務( 也稱為會員合約或保戶協議 ) 將獲得承保如果沒有獲得授權, 聯邦醫療保險或 AETNA 聯邦醫療保險優先計劃都不會給付服務費用我瞭解如果我得到任何銷售代理保險經紀人或 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃僱用或約聘的其他人協助, 此人可能因為我投保一項 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃而獲得酬勞資訊公開 : 我確認加入此聯邦醫療保險計劃之後,Aetna 聯邦醫療保險優先計劃將視治療付款和醫療保健營運需要, 給向聯邦醫療保險和其他計劃披露我的資訊我也確認 Aetna 聯邦醫療保險優先計劃將會向聯邦醫療保險披露我的資訊 ( 包括處方藥事件記錄 ), 聯邦醫療保險可能遵照所有適用的聯邦法規及規章, 為研究或其他目的公開我的資訊據我所知, 此投保申請表上的資訊皆正確無誤我瞭解如果我故意在申請表上提供不實的資訊, 我將會被從計劃中退保我瞭解一旦我在此申請表上簽名 ( 或是按照本人所居住之州法規定經授權代表本人行事的人士簽名 ), 即表示我已閱讀並瞭解此申請表內容如果由被授權人簽名 ( 如上所述 ), 其簽名證實 1) 簽署人乃經州法授權完成投保手續並且 2) 可向聯邦醫療保險索取此授權證明文件 Aetna 聯邦醫療保險是一項與聯邦醫療保險簽約的 PDP HMO PPO 計劃我們的 SNP( 特殊需求計劃 ) 也與州級醫療補助計劃簽署合約投保我們計劃的資格視續約情況而定請參閱保險證明中有關計劃保險福利排除情況限制規定和承保條件的完整說明計劃特點和提供情況可能因不同的服務區域而異此資訊並未完整說明計劃保險福利請與計劃聯絡以瞭解詳情可能存在限制或需要由您承擔部分費用保險福利處方集藥房網路提供者網路保費及 / 或共付額 / 共保額可能在每年的 1 月 1 日調變簽名今天的日期建議的保險生效日期 : / / 生效日期是根據您用來投保的投保期和聯邦醫療保險及醫療補助計劃服務中心的規定 Aetna 無法保證兌現您所要求的生效日期如果您是幫人填表的授權代表, 您必須簽署並提供以下資訊姓名地址電話號碼與投保人的關係第 5 頁白色副本返回黄色副本申請人 GR CH (8-16) 2017 NY

7 Section 9: OFFICE USE ONLY - Agent/producer/broker/representative must complete this section Applicant s name Election period codes (check one) ICEP/IEP SEP (type): AEP Not Eligible If you are the agent/producer/broker, you must provide the following information and submit it with the completed application. Was the Scope of Appointment (SOA) required? (The SOA must be agreed to by the Medicare beneficiary prior to any personal individual marketing appointment.) Yes No If No, why not? Was the SOA captured electronically or by telephone? Yes No If Yes, please provide the confirmation/id number: Attach the SOA or indicate why it s not available: Agent/producer/broker information Name of agent/producer/broker: Phone number: National Producer Number (NPN): Write the contract/pbp that this beneficiary is enrolling in and the plan premium per Section 1 of the form. Plan identification # (contract/pbp): Plan premium: Initial here to confirm: Field Sales Representative (FSR) information Receipt date: / / (You must submit this application to Aetna within two calendar days of this date.) Name of FSR: Agent ID: Phone number: Write the contract/pbp that this beneficiary is enrolling in and the plan premium per Section 1 of the form. Plan identification # (contract/pbp): Plan premium: Initial here to confirm: NOTE: If the agent/producer/broker takes receipt of this application, a signature and date are required below. Your signature indicates you understand that this application must be submitted within two calendar days of this date. Signature of agent/producer/broker: Date agent received the Individual Enrollment Request Form: Agent/producer/broker: Please be sure to copy and keep this and all pages of the completed application for your records. Fax or mail the completed enrollment form to: Aetna Medicare PO Box Lexington, KY Fax: Page 6 White Copy Return GR CH (8-16) 2017 NY

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese 年度福利更動通告承保證書生活改善計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 2016 Life Improvement Plan (HMO SNP) 紐約市拿索郡及威徹斯特郡 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日 H3359 021 H3359_LGL16_01ch 021 Accepted