光田雜誌2

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赖蔚壬
7 years ago
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1 個案報告肺動脈高血壓的藥物治療丁文香光田綜合醫院藥劑部摘要肺動脈高血壓是一種涵蓋心臟肺臟以及血管系統病變的疾病其臨床症狀常伴隨有肺血管的病變造成肺血管阻力增加最後導致右心衰竭具高死亡率肺動脈高血壓傳統的治療包括氧氣治療鈣離子阻斷劑抗凝血藥物利尿劑及一氧化氮吸入性治療而 bosentan(tracleer )為目前被FDA核准使用的血管內皮素接受器拮抗劑,為新一類降血壓藥,可用於治療嚴重的肺動脈高壓,使得肺高壓的治療有了新的發展本文舉一原發性肺動脈高血壓病例藉此探討藥物於心血管疾病的應用角色關鍵字肺動脈高血壓內皮素存活率 *通訊作者收件日期 2006年6月17日接受日期 2006年8月13日光田醫學雜誌第卷第期 97

2 丁文香前言肺動脈高血壓 ( P u l m o n a r y A r t e r i a l Hypertension, 以下簡稱 PAH) 係一因肺部血管的增生變化, 因而提高了肺部血管的阻力或改變肺部血流所導致的一種複雜無特殊徵候症狀及具多方潛在病因的疾病 (1) 臨床上的定義為 : 於休息狀態下, 正常人之肺動脈收縮壓介於 18~25 mmhg, 平均肺動脈壓則介於 12~16 mmhg; 當肺動脈收縮壓大於 30 mmhg 或平均肺動脈壓大於 20 mmhg, 即屬於 PAH PAH 是一種病因不詳的罕見疾病, 在每一百萬人口中約有 1~2 個病例, 好發在 20~40 歲的人口 (2); 續發性肺動脈高血壓則多為肺部心臟胸腔等疾病的併發症原發性肺動脈高血壓發生原因不明, 屬於非常罕見的疾病, 在 1998 年的統計, 約每百萬人中有二人, 但現在認為人數可能更多, 僅有少數具有家族遺傳性, 目前國外研究發現部分原發性肺動脈高血壓患者可能有特定基因之突變, 病患家族成員需做進一步基因檢測才可確知案例報告病患為 25 歲女性, 體重 51 公斤, 身高 154 公分於 2005 年過年期間爬山時感到呼吸困難胸痛及冒冷汗, 自此後, 亦經常於爬樓梯至 3 層高時, 即出現此些類似狀況 9 月 13 日病人提重物時開始出現心悸及冒冷汗現象, 隔日 9 月 14 日清晨 5 點更因突發的上胸部疼痛且此疼痛並延伸至背部嚴重的呼吸困難及冒冷汗而驚醒, 起初, 病人並不以為意, 依舊照常上班, 一直到症狀愈發嚴重至其無法忍受時, 方於當日至本院心臟內科門診求治在門診經理學檢查後, 病人意識清醒, 體溫 37.2, 脈搏每分鐘 96 下, 呼吸 24 次 / 分, 血壓 / 9 0 m m H g 心電圖顯示有竇性心跳過速 (sinus tachycardia) RAD( 心電圖軸右偏, 右心肥大 ), 胸部 X 光則顯示出有明顯不正常的肺部肥厚現象, 心臟超音波掃描顯示右心室擴張, 且肺動脈收縮壓 (RVSP) 為 78.7mmHg, 有心室中膈不同步的運動 (paradoxical movement of IVS), 醫師根據上述各項檢查結果初步臆斷為肺動脈高血壓, 並建議病人入院做進一步的監測, 包括 lung perfusion scan,lung function test, Anti-HIV test,psg,cardiac catheterization 等檢查檢查結果 ; 肺功能檢查為 mild restrictive ventilatory disorder, 排除慢性血栓性栓塞所引起的肺高壓, 六分鐘行走測試 (six-minute-walk) 為第三級, 右心導管檢查 (cardiac catheterization) 結果, 病人靜止時平均肺動脈壓 55mmHg, 因大於 25mmHg, 故確定診斷為原發性肺動脈高血壓, 因而考慮申請 bosentan 使用 ; 病人並於 9 月 17 日出院, 於門診持續追蹤及治療, 並於 9 月 21 日向健保局申請罕見用藥 bosentan 以作為肺動脈高血壓的治療用藥肺動脈高血壓的治療藥物肺動脈高血壓的治療相當複雜, 且往往有其副作用 ; 因此需要選擇最適合的治療方法, 而通常會針對第一二級程度的病患, 先採行傳統療法 ( 如 : 鈣離子通道阻斷劑, 抗擬血劑等 ); 而三級程度或傳統療法無效的病患, 則先採用 Bosentan 治療 ( 通常 3-4 個月才有明顯效果 ); 若仍有惡化, 則併用吸入式 Prostacyclin 治療 ; 若仍有惡化, 則改併用中央靜脈注射之 Prostacyclin; 若上述療法仍無效果, 持續惡化者, 則最終建議實施心肺移植 ; 而一般藥物的治療包括有 oral anticoagulants, diuretics, digoxin, and oxygen supplementation. Disease-specific therapies include calcium channel blockers (CCBs), prostanoids, endothelin (ET) receptor antagonists, and phosphodiesterase (PDE) inhibitors, 使用藥物建議用法可見表一 : 98

3 肺動脈高血壓的藥物治療 ( 一 )Prostacyclin 為血管舒張劑, 由於病人血中 prostacyclin 濃度較正常人低, 因此補充 prostacyclin 能有效減輕症狀並延長生命 ; 但從前治療方法需安裝中央靜脈導管,24 小時連續輸注, 有較大之副作用及危險性並影響病人的日常生活 ; 現在雖有連續性皮下注射及吸入式的藥品發展出來, 但療效仍待證實 ( 二 )Bosentan Endothelin-1 為一強力的血管收縮劑, 與促進血管收縮細胞分裂增生及纖維化有關 (3) 故血中 e n d o t h e l i n 濃度增加是造成肺動脈高血壓的主要因素之一而 b o s e n t a n 則為一具有與 endothelin 接受器競爭性拮抗作用的作用劑 (endothelin receptor antagonist) 成人建議初始劑量為每天口服兩次, 每次 m g 持續四週, 維持劑量為每天兩次, 每次 125mg 若體重小於 40kg 則維持劑量為 62.5mg Bosentan 在國內是屬於罕見疾病藥物, 必須先向健保局申請專案給付目前健保給付價不論是 62.5mg 或是 125mg 每顆均為 1892 元 99

4 丁文香 ( 三 ) 鈣離子阻斷劑 (CCB) 研究證實 CCB 在長期使用下, 可有效延長 PAH 患者存活的時間 (4) 由於 CCB 並非只針對肺動脈血管, 因此亦會造成系統性血壓下降, 但肺動脈血管壓力與週邊血壓並無絕對關聯, 不可以週邊血壓值來評估 PAH 進展 ( 四 ) 前列腺素衍生物 Epoprostenol 是一種由血管內皮細胞產生的短效前列腺素, 對全身血管具有抑制血小板凝集拮抗 thromboxan A 2 作用即血管調節作用研究證實長期使用對膠原疾病栓塞造成的肺動脈高血壓, 合併第三至第四級心衰竭有改善功能 (2) ( 五 )Nitric Oxide 及磷酸水解第五型阻斷劑 1. 吸入 N O 可抑制血管平滑肌增生及抑制血小板凝集作用, 有效降低肺動脈血管阻力, 但由於在肺中其半衰期很短約秒, 因此須持續吸入, 且高濃度 NO 會在體內形成 methemoglobin 或形成 NO2, 這對肺泡及血管組織是有毒的, 因此限制了其臨床實用性 (2) 2.Sildenafil (Viagra ), 可藉由抑制 PDE5 的作用增加平滑肌 cyclic guanosine monophosphate(cgmp) 的濃度, 促使平滑肌放鬆 (5) ( 六 ) 抗凝血劑可用於預防血栓的形成由於原發性肺動脈高血壓病人容易產生血管栓塞, 使用抗凝血劑可延長病人的生命 ( 七 ) 氧氣的給予可提高血氧濃度, 減少臨床症狀與不適感 ( 八 ) 利尿劑用於急性緩解呼吸困難, 或週邊水腫, 以及減輕三尖瓣力流造成的右心容量超負荷 ( 九 ) 肺臟移植或心肺移植當晚期的肺高壓患者對於內科藥物治療效果不佳時, 肺臟移植則為唯一的治療方式討論一本例使用 bosentan 之評估患者自 10 月 31 日開始使用 bosentan, 每天二次, 每次 62.5mg, 持續治療兩週, 但兩週後病人並未依約就診, 直至 2006 年 1 月 26 日, 因出現水腫情形方再度來院, 此次, 因 bosentan 已中斷服用, 故僅處方 lasix 40mg 1# Qd 14 天予病患服用, 除治療其水腫問題外, 亦減輕心臟的負荷 ; 並計畫於下次回診時重新以低劑量的 bosentan 開始療程 2006 年 2 月 3 日, 病人因出現胸悶不適而再度來院就診, 但因適逢過年期間, 由另一位醫師處方 carvedilol 6.25mg 1# Qd 14 天 carvedilol 為一作用在 α1,β1,β2 接受器的藥物, 在 1995 年 F D A 核准用於治療高血壓, 對穩定性心絞痛患者, 可改善運動之耐受力及缺氧症狀, 並且可降低不穩定心絞痛患者在急性心肌梗塞後心臟病發作的次數及嚴重性目前核准用於輕度或中度的心臟衰竭 (NYHA 分類 Ⅱ 或 Ⅲ), 因此,carvedilol 通常較建議使用於穩定型的心衰竭患者, 但此患者因非心臟衰竭的患者, 較不建議使用 ; 所幸, 患者於 2 月 6 日回診, 重新處方 bosentan 62.5mg 1# Bid 14 天予其服用 Bosentan 一瓶為 60 粒裝, 由於病人先前曾中斷初始劑量的療程, 故為考量病人服用 Bosentan 是否導致副作用的問題, 選擇重新初使療程, 仍自 62.5mg 的劑量開始服用, 但前後共需 Bosentan 84 顆, 也因此須再另行採購一瓶, 而以藥物經濟學的考量來看,Bosentan 價格極為昂貴,62.5 mg 100

5 肺動脈高血壓的藥物治療與 125mg 皆為每粒 1892 元, 而因其並無特殊劑型之設計, 故建議可採用 125mg 剝半使用, 以節省藥費二本例使用 bosentan 之不良反應評估 Bosentan 主要經由肝臟 CYP450 代謝, 本身亦是 CYP2C9 CYP3A4 inducer, 使用時須注意藥物交互作用, 常見的不良反應如肝功能指數上升頭痛面潮紅水腫低血壓血色素下降等 (3), 若超過正常肝功能指數檢驗值上限三倍以上時, 則建議減低劑量或停止使用此例病人在接受 bosentan 治療之後, 除遺留有水腫的問題外, 目前尚無頭痛面潮紅的不良反應, 可謂耐受良好, 且用藥期間, 曾監測兩次肝功能, 數值雖均於正常值內, 然第二次之 GOP GPT 皆高於第一次未服用時所監測值高出一倍之多, 因此, 其後仍應每月定期監測肝功能, 以確保用藥安全結論從前未經治療的原發性肺高壓患者平均存活期是 2.8 年 (1,6), 但是由於近年來愈來愈多的治療藥物被研發出來, 且診斷方法的進步, 再加上醫師的警覺性提高, 使得病人在疾病的早期階段即能獲得適當的治療, 存活期大幅延長而近年來,bosetan 雖為 PAH 患者帶來一線新的治療曙光, 但價錢十分昂貴, 且臨床上目前尚缺乏其長期療效更進一步的評估 ; 而以藥物經濟學的角度來看, 期望未來能開發出價錢更為合宜的藥物以供治療參考文獻 1. Marc H, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2004; 351: Nauser TD, Stites SW. Diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.american Family Physician 2001;63: Rubin I J, Badesch DB, Barst R J, et al. Bosetan therapy for pulmonary arterial hypertension.n Engl J Med 2002;346: Rich S, Kaufman E, Levy PS, et al. The effect of high doses of calcium channel blockers on survial on primary pulmonary hypertension.n Engl J Med 1992;327: Galie N, Hossein A. Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil Citrate Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2005;353: Pal S. Trends in Pulmonary Hypertension Diagnosis and Hospitalization.U.S. Pharmacist 2006;31:

6 Case Report Drug Therapy for A Patient with Pulmonary Arterial Hypertension Wen-Hsiang Ting * Department of Pharmacy, Kuang Tien General Hospital, Taichung, Taiwan Abstract Pulmonary arterial hypertension is a kind of disease that covers heart, lung and the blood vessels system pathological changes, characterized by vascular proliferation and remodeling. It results in a progressive increase in pulmonary vascular resistance and ultimately, right ventricular failure and death. Conventional therapies for pulmonary hypertension include oxygen, calcium-channel blockers, anticoagulants, diuretics and nitric oxide. And bosentan (Tracleer ) is an endothelin-receptor antagonist approved by FDA as a new antihypertensive agent to treat serious pulmonary hypertension and hopefully provides a promising result. We report a case of pulmonary arterial hypertension that was given medication on cardiovascular diseases. Keyword: Pulmonary arterial hypertension, Endothelin, Survival. *Corresponding author Received:17 Jun 2006;Accepted: 13 Aug

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Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga 250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療治療方面