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1 分类号 :R2 单位代码 :10315 密级 : 学号 : 级中西医结合临床血液学专业硕士毕业论文 中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血脾肾阳虚证的临床研究 学科专业 : 中西医结合血液学 学位类型 : 临床医学专业 研究生 : 李小华 导 师 : 李晓惠 南京中医药大学 二 00 四年四月 1

2 Classified number:r2 Security classification: Unit code:10315 Number: Masteral dissertation of 2001 class ClinicalStudiesonTreating CAA Of Insufficency of Spleen and Kidney-yang with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Specialty:Hematology of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Master student: Li Xiao Hua Master tutor: Li Xiao Hui Nanjing University of TCM April

3 作者简介 姓名 : 李小华性别 : 男出生年月 :1971 年 12 月籍贯 : 江西省上高县 工作学习简历 : 1989 年 9 月 ~1994 年 7 月 江西中医学院针推专业学习 1994 年 7 月 ~1998 年 5 月 解放军南京炮兵学院卫生科, 医师 1998 年 5 月 ~1999 年 6 月 解放军空军 454 医院进修学习 1999 年 6 月 ~2001 年 9 月 解放军炮兵学院南京分院卫生科 主治医师 2001 年 9 月 ~ 南京中医药大学 2001 级硕士研究生 3

4 RESUME Name:Li Xiao Hua Sex: Male Birth:december,1971 Native Place:Shanggao county,jiangxi province EDUCATION 1989~1994 specialty of acupuncture and massage in jiangxi college of TCM,student 1994~1998 sanitary section of nanjing artillery college of PLA, resident physician 1998~ hospital of air force of PLA, attend in a advanced studies 1999~2001 sanitary section of nanjing artillery college of PLA, attending physician 2001~ Nanjing University of TCM, master 4

5 目录 中文摘要...1 ABSTRACT...2 前言...4 Ⅰ 理论研究 祖国医学对再生障碍性贫血病名 病因病机的认识 再生障碍性贫血病名考证和认识 慢性再生障碍性贫血的病因病机 祖国医学对慢性再生障碍性贫血的治疗 辨证施治 专方专药 中西医结合疗法 脾肾阳虚证为慢性再生障碍性贫血的主要证型 Ⅱ 临床研究 病例选择 疗效判定标准 临床资料 性别分布 年龄分布 病程长短 治疗和统计方法 治疗方法 统计学处理 血复生对慢性再生障碍性贫血患者症状学和实验室指标的改变 血复生对慢性再生障碍性贫血患者症状学的改变 血复生对慢性再生障碍性贫血患者实验室指标的影响...17 Ⅲ 讨论 脾肾亏虚证为慢性再生障碍性贫血之主要证型 脾肾亏虚证之理论探讨 脾肾亏虚证之治法方药 血复生之方源由来 血复生之方药特点 血复生对慢性再生障碍性贫血患者病情的影响 血复生对慢性再生障碍性贫血患者临床常规检测指标的影响 血复生对 T B 淋巴细胞功能紊乱的影响 结语...23 附篇...24 参考文献...40 致谢 43 5

6 究 论文摘要 再生障碍性贫血 (aplastic anemia, AA) 是一组由于化学 物理 生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞及 ( 或 ) 造血环境损伤, 以致红髓向心性萎缩, 被脂肪髓代替, 血中全血细胞减少 骨髓中无恶性细胞, 无网状纤维增生 急性再障 (acute aplastic anemia,aaa) 年龄 性别发病率波动较大 慢性再障 (chronic aplastic anemia,caa) 男性发病率高于女性, 男女慢性再障发病率在老年期 (50~60 岁 ) 均有明显高峰 急慢性再障发病率为 (0.14/10 万 / 年 0.6/10 万 / 年 ) 近期流行病学研究表明该病发病率有提高趋势 急性再障病死率高, 慢性再障迁延反复发作, 仍然是困扰医学界的难题之一 中 西医学对 CAA 的研究现状表明, 以中医药为主的中西医结合治疗 CAA 具有较好的前景 本课题进一步观察中药血复生治疗 CAA 脾肾阳虚证的临床疗效, 从细胞分子水平探讨其作用机理 临床研究目的 : 观察以中药血复生为主合并雄性激素等对脾肾阳虚证的 CAA 患者疗效影响 方法 : 选择 40 例符合诊断标准 ( 卫生部 中药新药临床研究指导原则 ) 的 CAA 患者, 随机分为以中药血复生为主合并安雄等中西医结合治疗组 ( 治疗组 )20 例和西药治疗对照组 ( 对照组 )20 例, 治疗 2 个疗程, 共 6 个月, 观察中药血复生为主合并安雄等治疗脾肾阳虚证的 CAA 的临床疗效 血常规 外周血网织红细胞 骨髓增生程度 CD4 + /CD8 + 等指标的影响 结果 : 治疗组总有效率为 85.0%, 对照组为 70.0%, 但无统计学意义 (P>0.05) 治疗组在改善头昏乏力 出血等症状 减少雄激素用量及减轻其相应副作用 降低病情复发率 (1 年内 ) 等方面, 明显优于对照组,P <0.01 结论 : 中药血复生对脾肾阳虚证的 CAA 具有较好的临床疗效, 可有效地改善患者的全身症状, 有助于改善血常规 外周血网织红细胞等异常指标, 调节 T 淋巴细胞功能紊乱, 利于雄激素用量的撤减, 降低疾病复发率, 有助于稳定病情, 减少西药副作用 临床证型分类的分析研究表明脾肾阳虚证为 CAA 主要证型, 我们认为 CAA 以肾虚为本, 肾虚与先天不足及后天戕伤有关, 脾肾阳虚贯穿病程终始, 温肾健脾为 CAA 的基本治法 研究提示中药血复生可能通过调节 T 淋巴细胞功能紊乱而达到治疗目的 关键词 : 血复生 ; 慢性再生障碍性贫血 ; 临床研究 ; 脾肾阳虚 ; 温肾健脾 ;T 淋巴细胞 1

7 Clinical Studies on Treating CAA of Insufficiency Of Spleen-Kidney-yang with Xuefusheng Abstract Aplastic anemia(aa) is a sort of syndrome characterized by peripheral blood pancytopenia in association with which damage of stem cell of bone marrow and hematopoietic microenviroment on account of various factors(chemistry physics biology and so on) with the result that concentric atrophy of red pulp replaced by fat marrow.there are no malignant cells and proliferation of argyrophilic fibers in bone marrow.incidence rate of acute aplastic anemia (AAA)fluctuates obviously about age and gender,but of chronic aplastic anemia(caa)male is higher than female,and obvious peak at Old-age (50~60 years old) of CAA(includes male and female).the respective incidence rate of Acute and Chronic Aplastic Anemia is 0.14 and 0.6 in 100 thousand per year. Recent epidemiological study makes clear that incidence rate of AA has ascending tendency. That mortality of AAA is very high and CAA defers and repeatedly attacks is still one of the problems puzzling medical domain. The research status of CAA manifests that treatment of CAA by TCM integrating with West Medicine has good perspective.we observed the clinical therapeutic effect which Xuefusheng treated CAA of Insufficiency of Spleen-Kidney-yang,and probed into the mechanism of treatment on the levels of cell and molecule. Clinical studies Objective:To observe Xuefusheng having effect on the disease of CAA patients.methods:40 CAA patients were at random divided into TCM group(20 cases,treated by TCM integrating with west medicine) and control group(20 cases,treated by west medicine),and were treated six months.we observed the clinical therapeutic effect of Xuefusheng treating CAA,and the effects on reducing androgens dosage, peripheral blood routine,ret,bone marrow proliferative status,cd4 + /CD8 +.Results: TCM group is significantly superior to the control group in some aspects, such as the total effectiveness rate (85.0%),improving some syndroms ( fatigue,bleeding ),improving peripheral blood routine,decreasing dosage of androgens,alleviating its side-effects,and decreasing the rate of CAA relapse(in one year).conclusion:xuefusheng treating CAA of Insufficiency Of Spleen-Kidney-yang has good therapeutic 2

8 effect,adjusting cytokine levels,helping to reducing dosage of androgens,decreasing the rate of CAA relapse,redounding to level off the state of CAA,and alleviating the side-effects of west medicine. We consider that Insufficiency of kidney is the root of CAA coming on, Insufficiency Of Spleen-kidney-yang is the key to the pathomechanism of CAA,and warming the kidney and strengthening spleen is the basic method of treatment.clinical studies indicate that Xuefusheng treats CAA of Insufficiency Of Spleen-kidney-yang probably by adjusting cytokine levels. Key words:xuefusheng;chronic Aplastic Anemia;clinical studies; Insufficiency Of Spleen-kidney-yang;warming the kidney and strengthening spleen; T lymphocyte 3

9 前言 再生障碍性贫血 (aplastic anemia AA) 是一组由于化学 物理 生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞及 ( 或 ) 造血环境损伤, 以致红髓向心性萎缩, 被脂肪髓代替, 血中全血细胞减少 骨髓中无恶性细胞, 无网状纤维增生 急性再障 (AAA) 年龄 性别发病率波动较大 慢性再障 (CAA) 男性发病率高于女性, 男女慢性再障发病率在老年期 (50~60 岁 ) 均有明显高峰 急慢性再障发病率为 (0.14/10 万 / 年 0.6/10 万 / 年 ) 近期流行病学研究表明该病发病率有提高趋势 急性再障病死率高, 慢性再障迁延反复发作, 仍然是困扰医学界的难题之一 本病病因及发病机制经过长期的研究有了较大的进展 就病因而言, 约有半数获得性再障的患者可找到化学 物理或生物因素等可能病因, 其中以氯 ( 合 ) 霉素和肝炎病毒最为重要和肯定 其他还有免疫及遗传因素等 再障为一高度异质性疾病, 发病机制主要包括干细胞缺陷 : 造血干 / 祖细胞量和质的异常, 免疫功能紊乱 : 异常免疫反应损伤造血干祖细胞, 骨髓微环境异常 : 造血微环境支持功能缺陷等三个方面 此外, 组织相容性抗原 HLA-DR2 的表达增多, 提示部分再障患者对某些致病因素的易感性存在遗传倾向 再障病因多样, 发病机理复杂, 对其深入研究和总结, 有助于人们对骨髓造血功能衰竭的本质的进一步认识, 并为临床识别不同发病机制的患者实施个体化治疗具有重要的指导意义 再生障碍性贫血临床上常表现为较严重的贫血 出血和感染, 过去被认为是 不治之症 近年来经世界各国血液病专家们的不懈努力, 在治疗上虽然仍然存在着很大的困难, 但比以前有了较大的进展, 可采取多种方法治疗 首先基本治疗包括皮质激素 雄性激素 造血生长因子 全淋巴放射 脾切除 输血等 其次, 免疫抑制疗法中的 ALG/ATG CyA HDM CTX 及它们的联合治疗比较常用 再次, 当今研究较多的是造血干细胞移植, 有广泛应用于临床的趋势 治疗再障的目的不单只在达到免疫耐受 ( 消灭自身免疫 T 淋巴细胞 ) 尚应消灭导致 PNH MDS 和白血病的病理性克隆细胞,CTX 有利于该克隆的消灭, 从理论上讲更具免疫抑制作用, 其目的在于增加反应率和减少复发 新型免疫抑制剂如霉酚酸酯也已用于治疗再障, 疗效有待观察 另外, 重组人抗 IL-2 受体抗体 抗 OKT3 及重组可溶性细胞因子受体可能对少数再障有效 基因治疗尚在理论及小规模临床应用研究当中 中医认为再生障碍性贫血的主要病因有六淫 七情 饮食, 包括现代医学认为的化学 物理 生物等因素, 其病机主要有外感六淫及内伤七情等伤及气血脏腑, 尤其是伤及心 肝 脾 肾等脏而出现气血两虚 虚劳诸症, 本质上是虚劳, 肾虚是其根本, 肾虚精亏, 骨髓空虚, 气血无以化生是再障发病的本质, 气血两虚只是其标 再障的临床表现主要有三方面, 即血虚 出血和发热 治疗也是针对这三方面进行 三者当中, 血虚是本, 出血和发热是标 据其临床特征可归于祖国医学 虚劳 血虚 血枯 血证 等病证 发热 出血则是正气亏虚后的继发改变, 故治疗要抓住治肾这个本质 故在临床上以肾阴虚和肾阳虚作为辨证的基本证型, 并制定了以补肾为主的基本治则 在一般情况下, 血虚是主要矛盾, 应重点治疗血虚, 一旦出现严重的出血和发热, 则矛盾转化, 出血和发热会威胁生命, 可上升为主要矛盾, 这时治疗的重点应放在出血或发热这方面来 目前中医再 4

10 障辨证分型主要指血虚, 尚未统一, 一般分为气血两虚 肝肾阴虚 脾肾阳虚 阴阳两虚 肾虚血瘀等型 中医界对再障的治疗多以辨证论治为主, 有着重于病因病机分证论治者, 有以验方为基本方, 随证 ( 症 ) 加减者, 均取得了一定的进展 本课题总结了导师李晓惠主任医师治疗再生障碍性贫血的临床经验和学术思想, 认为本病在病因方面, 强调以脾肾阳虚为主, 兼有气血两虚, 脾肾阳虚是本病病因病机关键所在 ; 在辨证治疗方面, 根据扶正固本的治疗原则, 主要以温肾健脾 同时兼顾滋补肾阴 气血双补为治, 并贯穿于治疗过程的始终 ; 并组验方 血复生 补肾益气中药治疗再障的机理, 除直接刺激造血干细胞增殖外, 还包括提高机体的非特异性免疫力 中医药对再障的实验研究认为黄芪 当归 锁阳 枸杞子等有明显提高小鼠损伤的骨髓干 / 祖细胞增殖作用 ; 熟地 当归 黄芪等能提高 GM-CSF CFU-E 的集落产率, 并能减轻骨髓造血细胞和基质细胞的肿胀变性, 血窦的舒张 渗出 出血和结构破坏, 改善骨髓微环境 ; 黄芪 山药 当归 熟地 女贞子 何首乌 菟丝子等可降低 TS 减少 IFN-г 造血负调因子含量的作用 综上所述, 中药血复生具有提高抗体代谢能力 调节免疫 刺激造血干细胞增殖 改善骨髓微环境的作用 本课题主要对血复生治疗 CAA 脾肾阳虚证的理论认识及辨证论治规律进一步认识, 以及对调节 CAA 脾肾阳虚证患者 T 细胞亚群做初步探讨 本课题的研究结果对减轻患者痛苦, 提高患者生活质量, 降低患者死亡率, 延长生存期, 减少治疗费用等具有重要社会意义 5

11 Ⅰ 理论研究 1 祖国医学对再生障碍性贫血病名 病因病机的认识 1.1 再生障碍性贫血病名考证和认识 中医文献中无相应病名, 但有相关记载再生障碍性贫血在中医学文献中无相应病名, 但对其复杂的临床表现有类似的论述 黄帝内经 中多处对再障进行了描述, 如 素问 三部九候论 : 虚者补之 血病身有痛者治其经络 ; 素问 至真要大论 : 劳者温之 损者益之 ; 素问 阴阳应象大论 : 形不足者温之以气, 精不足者补之以味 等理论对慢再障的指导提供了理论依据 张仲景在 金匮要略 一书中首次描述了慢再障的临床表现, 如 金匮要略.血痹虚劳 : 夫男子平人, 脉大为劳, 极虚亦为劳 男子脉虚沉弦, 无寒热, 无短气, 里急, 小便不利, 面色白, 时目眩兼衄 男子面色薄, 主渴及之血, 脉浮者, 里虚也 面色白, 时瞑兼衄, 少腹满, 此为劳使之然 隋代巢元方在 诸病源候论 中最早提出虚劳病, 其中 虚劳客热候 中提到 : 虚劳之人, 血气微弱, 阴阳俱虚, 小劳则生热, 热同劳而生, 故以名客热也, 这与再障的非感染性发热的临床表现及病机十分相似 金元四大家之一的李东垣创立脾胃论, 强调以脾胃为本, 创制了补中益气丸方升阳益气, 甘温除热, 是治疗虚劳发热及气不摄血的有效方剂, 现代常用于慢再障的治疗 南宋杨士瀛 直指方 夫惟血荣气卫, 常相流通, 则于人何病之有? 一窒碍焉, 百病由此而生矣 血之为患, 其妄行则吐衄, 其衰竭则虚劳 明末医家绮石 理虚元鉴 为虚劳证治的专著, 提出治虚三本为 肺 脾 肾, 治虚二统, 统之于肺 脾而已 明末清初医家喻昌在 医门法律 中第一次将再障的临床三大症状贫血 出血 感染联系起来, 书中云 : 虚劳之证, 金匮 叙于血痹之下, 可见劳则必劳其精血也, 营血伤, 则内热起, 五心常热, 目中生花见火, 耳内蛙聒蝉鸣, 口舌糜烂, 不知五味, 鼻孔干燥, 呼吸不利, 乃至饮食不为肌肤, 怒慎嗜卧, 骨软足酸, 营行日, 卫行日疾, 营血为卫气所迫, 不能内守而脱出于外, 或吐或衄, 或出三阴之窍, 出血既多, 火热进入, 逼迫煎熬, 漫无休止, 营血有立尽而已, 不能何待耶 这段话从病机上紧紧扣住精血所伤这个根本, 指出发热为内伤所致, 并有逐渐加重的体力不支, 以及营血所伤的多部位出血证候, 若不及时医血, 预后甚差 清 吴谦等 圣济总录 虚劳门 云 : 劳之证, 心神烦躁, 面赤头痛, 眼涩唇焦, 身体壮热, 烦渴不止, 口舌生疮, 饮食无味, 肢节酸痛, 多卧少起, 或时盗汗, 日渐羸瘦者是也 急劳只病其证与热劳相似, 而得之差暴也, 缘禀受不足, 忧思气结, 荣卫俱虚, 心肺壅热, 金火相刑, 脏气传克, 或感外邪, 故烦躁体热, 烦赤心忪, 头痛盗汗, 咳嗽, 咽干, 骨节酸痛, 久则肌肤销铄, 喀涎唾血者, 皆其候也 唐容川 : 血证论 是中医血液学的第一本专著 其中对再障的病因 病机 6

12 治疗 预后判断等均进行了详细而全面的论述, 如对预后的判断见于 脉不数者, 以其气尚平 ; 脉数者难治, 以其气太痴 ; 浮 大 革而无根着, 虚阳无依 ; 沉 细 涩 数而不缓者, 真阳损失, 皆为难治 吐血 ( 诸失血同 ) 而不发热者易愈, 以荣虽病而卫不病, 阳和则阴易守也 ; 发热者难治, 以血病气亦蒸, 则交相为虐也 吐血而不咳逆者易愈, 咳为气呛, 血伤而气不呛, 是肾中之水, 能纳其气以归根, 故易愈 ; 若咳不止, 是血伤火灼, 肾水枯竭, 无以舍其此真气, 故上气咳逆为难治, 再加喘促, 则无所附矣 应从再生障碍性贫血患者的主症特点及病情演变确定相应的病名再生障碍性贫血的归属和病名, 应根据其主症特点 病情演变及临床表现不同作出综合判断 在中医学理论中, 慢性再障属于虚劳 虚损 血虚 血证 髓劳的范畴 ; 而急性再障则属于急劳 热劳 血证等范畴 1.2 慢性再生障碍性贫血的病因病机 病因病机认识基本一致, 以肾虚为主的特点慢性再障属于中医学 虚劳 血证 血虚 虚损 等范畴 其病因病机, 中医学认为是在外感六淫 内伤七情 饮食不节 劳倦过度 药物毒邪等因素的作用下, 伤及脏腑阴阳, 尤其是肝脾肾及骨髓, 因肝主藏血 脾乃后天气血生化之源及主统血 肾主藏精生髓, 血之化生 运输储藏均有耐于肝脾肾及骨髓的正常运行, 若其失调, 则导致临床 虚劳血虚 急劳髓枯 之象 如 黄帝内经 曰 : 精气内夺则积虚成损, 积损成劳 类证治裁 曰: 凡虚损起于脾胃, 痨瘵多起于肾经 在这点上, 各学者大致是认同的 其他尚有认为淤血热 [1 2] 毒痰浊 致病机理, 其终伤及骨髓及脾肾而影响气血生化 病因关键在于 精气内夺 脾肾阳虚 这也是再障的本质 本病病因主要是六淫侵袭 七情内伤 饮食不节 药石误投 房室不节 禀赋薄弱 后天失养 病久体虚等 : 1. 外感六淫之邪 : 寒邪可直中三阴, 三阴包括足太阴脾, 足少阴肾, 足太阳膀胱, 使得肝 脾 肾三脏受损, 而此三脏与血液的生成有很密切的关系 2. 禀赋 : 内经 肾主骨, 藏精, 生髓, 化血, 肾为先天之本, 先天禀赋不足, 则血无以生化 3. 饮食 : 素问 痹论 : 饮食自倍, 肠胃乃伤, 脾胃损伤, 则健化失常, 影响气血的生化功能 4. 情志 : 内经 怒伤肝, 思伤脾, 恐伤肾, 说明情志变化可以致脏腑的功能紊乱, 进而影响气血津液的生成和运行 血证论 吐血 : 气为血之帅, 血随之而运行, 血为气之守, 气得之而静谧, 气结则血凝 怒伤肝, 肝郁则日就可化热, 化火, 如肝火犯肺, 可引起咯血, 鼻衄, 肝火犯胃可引起吐血 呕血 思虑伤脾, 脾气失健, 则气血生化乏源, 而致气血两虚, 致再障 恐伤肾, 肾伤则肾之阴阳枯竭, 可致再障 5. 景岳全书 虚损 : 凡虚损之由, 无非酒色劳倦, 七情饮食所致, 故或先伤其气, 气必伤及于精 ; 或先伤其精, 精伤必及于气 对虚劳的病因病机作了精辟的说明 6. 其他 : 伤劳倦, 素问 宣明五气论 : 五劳所伤, 久视伤血, 久卧伤气, 7

13 久立伤肾, 久行伤筋, 是谓五劳所伤 这里是劳倦也包括房劳过度, 房室不节而耗伤肾阴, 产生衰弱劳伤之证 景岳全书 虚损 : 色欲过度者, 多成劳损 灵枢 邪气脏腑病损篇 : 入劳过劳 则伤肾, 肾精枯竭, 则无以化血, 而血虚之证随起 2 祖国医学对慢性再生障碍性贫血的治疗 2.1 辨证施治 有关辨证分型报道有关慢性再生障碍性贫血临床报道的辨证分型有很多, 一般为 2~5 型不等 如周霭祥分为肾阴虚 肾阳虚 脾肾阳虚 肾阴阳两虚 4 型 [3] ; 王成章分为肾阴虚 肾阳虚 肾阴阳两虚 心脾两虚 4 型 [4] ; 赵新广等分为火热蕴毒 血热妄行 心脾两虚 脾肾阳虚 肝肾阴虚 5 型 [5] ; 周信有分为气血两虚 肝肾阴虚 脾肾两虚 阴阳俱虚 4 型 [6] ; 王志顺分为阴虚 阳虚 阴阳两虚 阴虚阳亢 4 型 [7] ; 王树庆分为气血两虚 肝肾阴虚 脾肾阳虚 肾阴阳虚 肾虚血瘀 5 型 [8] ; 蒋慧钧分为肾虚及瘀血 2 型 [9] ; 梁冰分为肾阴虚 肾阳虚 肾阴阳俱虚 3 型 [10] [11] ; 柯微君分为阴虚血热 肾阴虚 阴阳两虚 脾肾阳虚 4 型等等. 而 2002 年卫生部颁发 中药新药治疗慢性再生障碍性贫血的临床研究指导原则, 其中, 中医证候诊断标准分为 4 个证型 : 气血两虚 肝肾阴虚 脾肾阳虚 阴阳两虚等 4 型 目前采用的常见辨治方法 [4 1. 气血两虚证 5] : 体倦乏力, 气短心悸, 失眠多梦, 食欲减退, 腹胀便溏, 面色苍白, 舌淡, 苔薄白, 脉细无力 治法 : 补益心脾 方药 : 归脾汤或十全大补汤加减 主要药物为四君子汤加黄芪 当归 酸枣仁 远志 龙眼 木香等或四君子汤 四物汤加陈皮 肉桂等 [ 肝肾阴虚证 8] : 消瘦乏力 面色晦滞无华, 头昏耳鸣 腰膝酸软 失眠健忘 五心烦热 肌肤枯萎 毛发脱落枯燥 唇甲色淡白无华 男性遗精早泄 女性月经不调 闭经, 小儿发育迟缓, 低热时作, 夜间盗汗, 舌质开裂, 舌尖红少苔, 脉细数无力 治法 : 滋补肝肾 填精养血 方药 : 大菟丝子饮或归芍地黄汤加减 药用 : 菟丝子 女贞子 枸杞子 熟地克 何首乌 山萸肉 旱莲草 当归 白芍 黄精 山药 阿胶 ( 烊化冲服 ) 龟板 ( 先煎 ) 天冬 麦冬 如盗汗, 则加牡蛎 ( 先煎 ) 浮小麦; 如失眠健忘, 则加柏子仁 酸枣仁 夜交藤 ; 男性遗精早泄, 则加潼蒺藜 覆盆子 金樱子 ; 女性月经量多, 则加乌贼骨 蒲公英 ( 包煎 ) 茜草; 如低热不退 骨蒸潮热, 则加地骨皮 白薇 知母 青蒿 [ 脾肾阳虚证 11] : 面色恍白, 唇甲色淡白无华 神萎乏力 少气懒言 形寒怕冷 面肢浮肿 不思饮食 大便稀溏或五更泄泻 夜尿频多, 或心悸怔忡, 动甚则气短胸闷, 舌质淡边有齿痕, 苔薄白, 脉沉细无力 治法 : 温补脾肾 壮阳益髓方药 : 金匮肾气丸合十全大补汤加减 药用制附子 ( 先煎 ) 肉桂( 后下 ) 熟 8

14 地 山萸肉 山药 云茯苓 补骨脂 巴戟天 黄芪 当归 白芍 党参 炒白术 仙茅 仙灵脾 锁阳 如面部下肢浮肿, 则加泽兰 泻 猪苓 车前子 ( 包煎 ); 如腹泻便溏, 则加生苡仁 芡实 莲子肉 苍术 ; 如心慌气短, 则用红参 炙甘草 桂枝 丹参 4. 阴阳两虚证 [ ] : 神萎乏力 倦怠懒言 腰膝酸软 心悸气短 头昏耳鸣 失眠健忘 肌肤甲错 毛发枯萎牙齿松动脱落, 男性遗精早泄 阳萎不举, 女性闭经 月经不调 小儿发育迟缓 舌质淡白无华, 苔薄白, 脉沉细无力 治法 : 补肾填精 温阳益髓方药 : 右归丸合龟鹿二仙汤加减 药用仙茅 仙灵脾 熟地 菟丝子 肉苁蓉 山萸肉 制黄精 枸杞子 杜仲 女贞子 当归 紫河车 龟板 ( 先煎 ) 鹿角胶 ( 烊化冲服 ) 巴戟天 冬虫夏草 ( 另炖服 ) 如腰膝酸软 四肢乏力, 则加川断 桑寄生 怀牛膝 ; 如阳萎不育, 则加韮菜子 海马 雄蝉蛹 海狗脊 ; 如耳鸣失聪, 则加灵磁石 ( 先煎 ); 如夜尿频多 短促, 则加益智仁 桑螵蛸 金樱子 ; 女性闭经 月经不调, 则加阿胶珠 蒲黄 ( 包煎 ) 景天三七 茜草 5. 肾虚血瘀证 [ ] : 各种衄血, 如肌衄等, 皮肤瘀斑 紫癜, 经久不愈, 或急性出血后期表现, 出血迁延不愈, 色暗红发紫, 女性月经量或多或少, 血块较多, 淋漓不尽, 面色晦滞无治法 : 补肾活血 化瘀止血方药 : 大菟丝子汤加活血化淤药加减 人参 黄芪 补骨脂 仙鹤草 全当归 鸡血藤 仙灵脾 黄精 肉苁蓉 肉桂 淡附片 熟地 鹿角胶或太子参 黄芪 补骨脂 仙鹤草 女贞子 黄柏 砂仁 知母 全当归 生地 天门冬 阿胶 如瘀斑紫癜不退, 则加凌霄花 鹿唅草 卷柏 ; 如痛经, 经行血块量多, 则加五灵脂 益母草 生山楂 ; 如胸胁胀痛 刺痛, 则加柴胡 郁金 川芎 香附 慢性再生障碍性贫血的治疗应以辨证论治为主 1. 辨缓急 [15] : 辨缓急以明起病之急慢 病情之轻重, 以便了解疾病的转归和预后 如起病急骤, 来势凶猛, 高热不退, 全身出血, 皮肤瘀斑出血重, 口鼻牙龈出血, 甚则血肿, 或二便出血, 呕血吐衄, 女性崩漏不止, 病情急重易生他变, 进而昏迷和抽搐等 此为急重之证, 预后极差, 死亡率高 起病较缓, 病程漫长, 迁延难愈, 常见面色苍白无华, 动则气短乏力, 少量皮肤瘀斑, 易感冒, 低热, 咽痛, 咳嗽, 反反复复, 不断加重, 起病时病势多轻, 治疗后即有好转, 此为相对易治之证, 预后亦较好 2. 辨标本 [16] : 辨标本以明病情, 以便抓住疾病的主要矛盾, 分阶段 分步骤地治疗, 灵活应变, 随证施治, 同时兼顾疾病发展过程中的各种病理因素 治病必求其本, 急则治其标, 缓则治其本 此病为本虚标实 虚实夹杂, 当标本兼顾 3. 辨虚实 [17] : 分清虚实以便于抓住疾病的重点, 一般情况下 虚劳 的主要矛盾以本虚为主, 气血阴阳俱损, 精血亏虚, 肾阳衰微 但亦可出现虚实夹杂, 邪实之一面, 亦不可忽视 一旦患者出现严重的出血或发热不退, 甚则昏迷和抽 9

15 搐等, 则矛盾转化, 标实邪毒乘虚而入, 猖厥为虐 如果正不胜邪, 正气耗竭, 则阴阳离决 ; 如果正虚邪实, 相互抗衡, 本虚标实常兼夹热毒瘀血等, 疾病缠绵难愈 内经 记载 : 精气内夺则积虚成损, 积损成劳 4. 辨阴阳 [15] : 虚劳 一证, 精气亏虚, 气血阴阳俱损, 但辨清阴虚或阳衰, 分清阴阳, 以利于重点突出, 随证施治, 有所侧重 而阴阳互根, 立法处方又当遵循阴中求阳, 阳中求阴, 则时阴阳可以转化, 当细辨明察, 才能辩证准确 5. 辨寒热 : 辨寒热以明病性, 可遵循卫气营血 六经辩证, 表里寒热需得细辨明察 如发热不退, 口渴鼻衄 牙龈肿痛 呕血 大便干结, 舌红苔黄, 脉滑数, 则为邪毒内热 ; 神疲乏力 形寒怕冷, 腰膝酸软 尿频 面肢浮肿, 大便稀溏, 舌淡苔白, 脉沉细, 则为阳虚内寒 6. 辨气血 : 辨气血以明疾病之病情 病情之轻重 病变之深浅 此证气血俱虚, 同时 气为血之帅, 血为气之母, 气血互相依存, 气血两亏为本病的病机特点 如神疲乏力 动则气短 胸闷叹息 少气懒言 腹胀纳差, 舌淡脉细弱, 多表现为气虚 而面色苍白 毛发脱落枯萎 唇甲色淡白无华 皮肤枯糙 失眠健忘, 耳鸣 女性闭经或量少不足, 舌淡脉细为血虚之象 另一方面, 按卫气营血辩证, 疾病发展分期, 一般初病属于气分, 久病入络, 病重深入营血 患者发热口渴 咽痛 牙龈肿痛 或头面肿痛 或皮肤浮肿 大便干结 舌红苔黄 脉滑数, 为气分热盛, 邪毒内结 而高热不退 神昏谵妄 皮肤瘀斑 出血点 鼻衄 呕血 舌质红绛 脉沉细数, 则为热入营血 7. 辨脏腑 : 辨脏腑以明病位, 明确把握病机, 指导处方立法 本病病位主要在脾肾, 尚涉及心 肝 肺等五脏 中医认为 肾主骨, 肾藏精生髓 精血同源, 肾精不足无以化生血液 ; 脾统血 脾主运化 脾虚气血生化乏源 ; 心主血 心气不足则鼓动无力, 气血运行不畅, 加重病情 ; 肝藏血 肝藏血失职, 则血妄行, 又 肝肾同源, 肝肾两虚, 精血匮乏 总之, 再生障碍性贫血从临床表现, 主要有三个方面 : 即贫血 出血和感染, 所以当为 虚劳 血证 外感发热 等论治 三者当中 虚劳 是本, 血证 外感发热 是标, 一般情况下, 虚劳 是主要矛盾, 本虚为主, 气血阴阳虚损, 一旦出现严重的出血和发热则矛盾转化, 本虚标实, 兼夹热毒等 中医的治疗强调辨证论治, 因证施治, 随证加减, 灵活变通, 同时强调因人因时因地制宜, 治疗突出个体化 另一方面, 应辨证与辨病治疗相结合, 中药治疗与食疗 针灸 气功等相结合, 并强调养生调摄, 综合整体治疗 中医治疗大法遵循 扶正固本祛邪 急则治其标, 缓则治其本 虚则补之 实则泻之 攻补兼施 补泻并举, 滋补阴阳 调和气血 疏通经脉 调节五脏六腑之功能, 从而促进气血恢复 精气旺盛 血脉充盈 肾为先天之本 脾为后天之本, 立论以肾脾为主, 治疗以补益法为主, 特别强调补肾填精 温阳壮督之法 2.2 专方专药在慢性再生障碍性贫血的许多报道中, 除分证论治外, 还有许多专方专药的 [18] 研究 如邱仲川等以补肾复方冲剂治疗 30 例, 结果示临床有效率为 80%, 主要成分由熟附子, 肉桂, 鹿角片, 炙龟板, 菟丝子, 枸杞子, 党参, 红参须等组成, 主要 [19] 功效为温肾填精生血 朱跃岚等摘要 : 以补髓生血胶囊治疗慢性再生障碍性贫 10

16 血 38 例, 总有效率为 89.42%, 补髓生血胶囊 Ⅰ 号主要药物为生地 山萸肉 菟丝子 女贞子 黄芪 红参 补骨脂等 ; 补髓生血胶囊 Ⅱ 号主要药物为仙灵脾 补骨脂 巴戟天 附子 鹿茸 红参 仙茅 熟地 黄芪等, 主要功效为补肾生 [20] 血 黄振翘等用补肾泻肝糖浆治疗再障 60 例, 结果总有效率 88.33%, 主要由熟地 生地 首乌 当归 补骨脂 巴戟肉 仙灵脾 虎杖根 水牛角 丹皮 黄连 大青叶 女贞子 淮山药 白术 苏梗等中药组成, 功效为滋肾助阳, 泻肝清火 复方皂矾丸 临床应用组以复方皂矾丸治疗再生障碍性贫血 100 例, 总有效率达 82%, 主要药物为西洋参 海马 皂矾等, 主要功效为温肾健髓 益气养阴 生血止血 [21] [22] 谢文英等以生血 Ⅰ 号治疗再生障碍性贫血患者 50 例, 有效率为 88%, 其主要药物为黄芪, 人参, 附子, 枸杞子, 茯苓, 山茱萸, 鹿茸, 胎盘等 11 味 [23] 药组成, 功效补肾益气生血 马琳以升髓汤治疗再生障碍性贫血 26 例有效率为 88.45%, 药物组成为仙灵脾 鸡血藤 太子参 黄精 锁阳 阿胶 大枣 海马 蛤蚧 红花 黄芪 鹿茸 肉桂, 以扶阳填髓 活血化瘀为主要功效 治疗再障的专方专药临床应用较广泛有效率基本上在 80% 以上, 且通过临床报道可以减少 [24] 治疗再障西药的用量 疗程 副作用等 另外, 刘慧霞等报道用参麦注射液治疗再生障碍性贫血 26 例, 总有效率为 73.08%, 明显优于对照组, 疗效满意, 且可减少雄激素引起肝损害 国内尚有用保元汤 再障生血片 八珍汤 桃红四物汤等治疗 CAA 的报道 此外, 尚有用单味中药及其制剂联合西药治疗 CAA 的报道, 如雷公藤片 火把花根片等药物 中成药有再障生血片 复方皂矾丸 益血生胶囊等 2.3 中西医结合疗法随着中西医结合临床研究的进一步深入, 不少学者进行了中西医结合治疗 CAA 的探索研究, 取得了满意疗效 般在应用基本方和辨证施治的基础上配合使用雄性激素 细胞生长因子 ( 以 G-CSF EPO IL-11 为主 ) 及免疫抑制剂 ( 环孢素 A 为主 ) 进行治疗, 并获得良好的临床疗效 中西医药结合治疗再障的理论依据是 :(1) 中 西医药治疗作用机理不同, 二者能协同促进造血 (2) 用中药以减小西药剂量, 既能提高疗效, 也可减轻毒副作用 (3) 中西医药治疗可较快地改善 [25] [26] 患者的症状, 提高生活质量 郭旭霞等和孟涛等分别报道, 在康力龙或甲基睾丸素与左旋米唑 一叶秋碱等治疗的基础上, 按肝肾阴虚 脾肾阳虚 肾阴阳两虚进行辨证, 给予分型施治 前者的有效率为 81.58%, 而单用相同西药治疗的对照组为 70.97%(P<0.05); 后者的有效率为 93.7%, 单用西药的对照组为 84%(P<0.01) 脐带血中含有较多造血因子, 具有促进造血的作用 在脐血输注的 [27] 基础上, 张志敏等对 43 例儿童再障按气血虚 肾虚及急痨髓枯, 给予益气养血补肾等中药治疗, 有效率为 79.1%, 明显高于采用强的松龙和环胞菌素 A 的对照组 [28] 的 56.5%(P<0.05) 李晓惠等对 30 例成人再障根据肾阴 阳虚或阴阳两虚情况, 给予补肾益气汤等中药治疗, 有效率为 93.3%, 显著高于单纯脐带血治疗组的 [29] 72.2%(P<0.05) 或中成药是固定的, 处方容易统一, 便于重复验证 郭晓在司坦唑醇和一叶秋碱治疗的基础上, 再加补肾健脾活血解毒汤药, 总共治疗了 22 例慢性再障, 有效率为 90%, 而单纯用相同西药治疗的对照组 (15 例 ) 只有 [30] 78%(P<0.05) 罗耀光等用大菟丝子饮加活血化瘀类中药, 配合小剂量康力龙 (2 mg/d), 治疗了 20 例再障, 经 25 周的观察, 有效率为 90%, 显著高于 20 例接受 11

17 相同中药治疗者的 60%(P<0.05) 和 20 例接受康力龙 4mg/d 治疗者的 55%(P<0.01) 而且, 中西医药联合治疗组肝功能损害只有 2 例, 显著低于单用康 [31] 力龙治疗组的 9 例 (P<0.05) 元阿萍等在康力龙治疗的基础上, 经 34 例慢性再障患者口服熟地多糖口服液治疗观察, 总有效率为 85.3%, 显著高于单服康力龙患者的 58.8%(P<0.05), 而且中西药联合治疗患者的症状改善明显比单用康力龙的 [32] 患者快 甘欣锦等予三子补血汤配康力龙治疗再生障碍性贫血 46 例, 有效率为 86.96%, 平均出现疗效时间为 2 个月 ~4 个月, 长期随访 28 例 综上所述, 中西医结合治疗再障可以取得良好的疗效 但需在科研方法 设计等应更严谨些, 找到有效的契合点 3 脾肾阳虚证为慢性再生障碍性贫血的主要证型通过对 CAA 的理论研究, 参照卫生部颁发 中药新药治疗 CAA 的临床研究指导原则, 以及对近几年公开报道的 CAA 患者进行的临床证型分类的分析研究, 认为脾肾阳虚证为 CAA 主要证型 故温肾填精, 健脾生血为治疗 CAA 的基本治法 同时在培补脾肾的基础上针对不同兼证采用清热解毒, 祛瘀止血等法加减调治, 常获得较满意的效果 从以上例证可以看出, 再障以脾肾阳虚为本, 在培补脾肾的基础上针对不同兼证采用清热解毒, 祛瘀止血等法加减调治, 常获得较满意的效果 以利于再障发病机制的研究和治疗药物的开发, 并帮助我们对脾肾阳虚证的实质作更深入的了解 同时, 鉴于 CAA 比较顽固 病 疗程较长的特点, 我们认为, 以血复生为主合用西药的中西医结合治疗 CAA 的方法, 不仅能较快改善患者的症状 缓解病情 提高疗效, 而且能减轻西药的副作用, 延长缓解期, 有利于撤减西药用量, 稳定病情, 提高生活质量 同时从脾肾虚损出发, 为探讨其与机体免疫功能及造血机制的内在关系, 初步展开了一系列临床研究 12

18 Ⅱ 临床研究 1. 病例选择 1.1 再生障碍性贫血西医诊断标准 [33] (1987 年第四届全国再障学术会议 ) 1) 全细胞减少, 网织红细胞绝对值减少 2) 一般无肝脾肿大 3) 骨髓至少 1 个部位增生减低或重度减低 ( 如增生活跃, 须有巨核细胞明显减少 ), 骨髓小粒非造血细胞怎多 ( 有条件者作骨髓活检等检查, 显示造血组织减少, 脂肪组织增加 ) 4) 能除外引起全血细胞减少的其他疾病 如阵发性睡眠性血管红蛋白症 骨髓纤维化 急性白血病 恶性组织细胞病等 5) 一般来说抗贫血药物无效 根据上述标准诊断为再障后, 再进一步分析为急性再障还是慢性再障 [33] 1.2 慢性再生障碍性贫血诊断标准 1) 临床表现 : 发病缓慢, 贫血 感染 出血均较轻 2) 血象 : 血红蛋白下降速度较慢, 网织红细胞 白细胞 中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高 3) 骨髓象 : (1)3 系或 2 系减少, 至少 1 个部位增生不良, 如增生良好, 红系中常有晚幼红 ( 炭核 ) 比例升高, 巨核细胞明显减少 (2) 骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加 (3) 病程中如病情恶化, 临床 血象及骨髓象与急性再障相似, 则称重型再障 Ⅱ 型 1.3 中医脾肾阳虚证的诊断标准 : 参照卫生部 2002 年 中药新药临床研究指导原则 修订 脾肾阳虚证 : 主症 : 畏寒肢冷, 腰膝酸软, 四肢乏力, 夜尿多, 食欲不振, 腹胀便溏 次症 : 头晕目眩, 面色苍白, 晦暗无华, 月经色淡,, 浮肿 舌脉 : 舌淡胖, 有齿痕, 苔白, 脉虚大或虚大无力或沉细 1.4 纳入标准 : 符合再生障碍性贫血西医诊断标准 ( 慢性期标准 ) 中医辨证属脾肾亏虚证 年龄在 岁者 1.5 病例排除标准 1) 除外其他贫血症状的血液病, 如溶血性贫血等 2) 排除合并心血管 肝 肾 脑等严重原发性疾病 精神病患者 3) 年龄在十六岁以下或七十五岁以上, 妊娠期或哺乳期妇女, 对本药过敏 4) 不符合纳入标准, 未按规定治疗, 无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者 5) 排除慢性肾衰终末期尿毒症或急性肾衰者, 脑血管以外等, 严重的重要脏器功能不全者及合并严重感染者 [33] 2. 疗效判定标准基本治愈 : 贫血和出血症状消失 血红蛋白男达标 120g/L 女达 100g/L, 13

19 白细胞达 /L, 血小板达 /L, 随访 1 年以上未发 缓解 : 贫血和出血症状消失, 血红蛋白男达标 120g/L 女达 100g/L, 白细胞达 /L 左右, 血小板也有一定程度增加, 随访 3 个月病情稳定或继续进步 明显进步 : 贫血和出血症状明显好转, 不输血, 血红蛋白较治疗前 1 个月内常见值增长大 30g/L 以上, 并能维持 3 个月 判定以上三项疗效标准者, 均应 3 个月内不输血 无效 : 经充分治疗后, 症状 血象未达到明显进步 3. 临床资料所有 40 例 CAA 患者均来源于江苏省中医院血液科病房及血液科专科门诊 将 40 例患者随机分为以中药血复生为主的中西医结合治疗组 ( 简称治疗组 )20 例和单纯西药治疗的对照组 ( 简称对照组 )20 例 两组患者的性别 年龄 病程比较, 无显著性差异 (P>0.05), 具有可比性 ( 见表 1 2 3) 3.1 性别分布表 1 两组患者性别分布组别例数性别分布男女比例男女 治疗组 20 9(45%) 11(55%) 9:11 对照组 20 11(55%) 9(45%) 11:9 合计 40 20(50%) 20(50%) 20:20 两组患者女男比例分别为 9:11 和 11:9, 两组患者性别分布比较, 用 χ 2 检验, 差异无显著性意义 (P>0.05), 具有可比性 3.2 年龄分布 表 2 两组患者年龄分布及平均年龄 ( X±S) 组别例数 20 岁 21~30 岁 31~40 岁 >40 岁 平均年龄 ( 岁 ) 治疗组 20 1(5%) 2(10%) 4(20%) 13(65%) 46.95±15.34 对照组 20 4(20%) 4(20%) 12(60%) 45.6± 合计 40 1(2.5%) 6(15%) 8(20%) 25(62.5%) 治疗组患者平均年龄为 48.5±15.34 岁, 最小 18 岁, 最大 72 岁 ; 对照组患者平均年龄为 45.6± 岁, 最小 20 岁, 最大 74 岁 两组患者年龄分布及平均年龄比较, 前者用 χ 2 检验, 后者用 t 检验, 差异无显著性意义 (P>0.05), 具有可比性 3.3 病程长短表 3 两组患者病程情况和平均病程 ( X±S) 组别例数 2 年以内 2~8 年 8 年以上平均病程 ( 年 ) 治疗组 20 6(30%) 10(50%) 4(20%) 4.855±5.739 对照组 20 2(10%) 12(60%) 6(30%) 7.550±7.439 治疗组患者平均病程为 4.855±5.739 年, 最短为 0.8 年, 最长为 20 年 ; 对照组患者平均病程为 7.550±7.439 年, 最短为 1 年, 最长为 26 年 两组患者病程分布情况及平均病程比较, 前者用 χ 2 检验, 后者用 t 检验, 差异无显著性意义 (P>0.05), 具有可比性 14

20 4. 治疗和统计方法 4.1 治疗方法 治疗组 : ( 中药合西药组 ) 患者开始时维持原雄激素 ( 安雄 ) 用量, 同时加服血复生为主的中药每日三次, 每次 1 包, 冲服, 病情缓解后逐渐撤减雄激素用量 ; 根据病情酌用保肝或降糖药物, 必要时以输血支持及抗感染治疗 对照组 : 常规用雄激素 促红素, 病情缓解后逐渐撤减雄激素用量, 亦根据病情酌用保肝或降糖药物, 必要时以输血支持及抗感染治疗 疗程 : 均 3 个月为一个疗程, 观察 2 个疗程 两组均不得应用其它对 CAA 有治疗作用的中西药物 4.2 统计学处理计量资料用均数 ± 标准差 ( X±S) 表示, 两组间计量资料比较用 t 检验, 记数资料比较用 χ 2 检验, 率的比较用 u 检验, 等级资料用 Ridit 分析 5. 血复生对慢性再生障碍性贫血患者症状学和实验室指标的改变 5.1 血复生对慢性再生障碍性贫血患者症状学的改变 现察内容 观察比较两组治疗前后在症状学改变 临床疗效 西药撤减情况 药物所致 副作用, 病情复发率等内容 观察结果 两组患者治疗前后症状变化 表 4 两组治疗前后症状变化比较 治疗组 ( 异常例数 ) 对照组 ( 异常例数 ) 症状 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 头昏乏力 20 2* 20 9 出血症状 13 2** 12 9 心慌 15 2*** 13 8 注 : 经卡方检验, 与对照组比较,*P<0.01,**p<0.01,***p< 两组患者临床疗效比较 表 5 两组临床疗效比较 组别例数 临床痊愈 显效 无效 总有效率 治疗组 % 对照组 % 经 Ridit 检验,u=1.5062, 两组比较, 差异无显著性意义 (P>0.05) 其中 治疗组 R 值 (0.4313) 小于对照组 R 值 (0.5688)(R 值越小, 疗效越好 ) 两组患者治疗期间雄激素用量情况 表 6 两组患者治疗后雄激素 ( 安雄 ) 用量情况 ( X±S) 组别 例数治疗前 (mg/d) 治疗后 (mg/d) P 值 治疗组 ± ± P<0.01 对照组 ± ± P<0.01 P 值 >0.05 <

21 两组治疗后每日雄激素用量均明显低于治疗前用量, 差异有显著性意义,P <0.01; 治疗组治疗前每日雄激素用量稍高于对照组, 但经 t 检验, 差异无显著 性意义 (P>0.05), 治疗后每日雄激素用量明显低于对照组, 差异有非常显著性 意义,P< 西药所致主要副作用比较 表 7 西药所致主要相关症状出现率比较 症状 治疗组 (n=20) 对照组 (n=20) 肝功能异常 4 8 血糖升高 2 5 痤疮 2* 9 其它胃肠道症状 3** 11 注 : 经卡方检验, 与对照组比较,*P<0.01,**P< 两组患者病情复发率情况 表 8 两组患者 1 年内病情复发率比较 (%) 组别 例数 0.5 年复发率 0.5~1 年复发率 总复发率 治疗组 20 4(20.0%)* 1(5.0%)** 5(25.0%) 对照组 20 3(15.0%) 6(30.0%) 9(45.0%) P 值 >0.05 <0.05 >0.05 注 : 与对照组比较,*P>0.05,**P<0.05 治疗组患者 0.5~1 年内病情复发率明显降低, 与对照组比较, 经 u 检验, 差异具有显 著性意义 (P<0.05=,0.5 年内病情复发率及总复发率与对照组比较, 经 u 检验, 差异无显 著性意义 (P>0.05) 小结上述研究结果显示, 经过治疗后, 两组患者的临床症状均有不同程度的改善, 其中治疗组在改善头昏乏力 心慌 出血症状等方面较明显, 与对照组相比, 具有非常显著性差异 (P<0.01) 在临床疗效方面, 治疗组总有效率为 85.0%, 略高于对照组的 70.0%, 但无统计学意义 (P>0.05), 而治疗组的基本痊愈率 (6/20,30.0%) 明显高于对照组 (2/20,10%), 差异有非常明显性意义 (P<0.01), 比较符合众多学者所述的中药和西药结合能明显提高对 CAA 的临床疗效, 且优于单纯中药或单纯西药 另外, 与对照组相比, 中西医结合治疗组还有诸多优势 : 治疗前雄激素用量无明显差异 (P>0.05) 情况下, 治疗后雄激素用量治疗组明显少于对照组 (P <0.01); 痤疮 胃肠道症状等副作用方面明显少于对照组 (P<0.01),1 年内复发率亦少于对照组 (P<0.05); 而总复发率等指标也优于对照组, 但经统计学处理, 无明显差异 (P>0.05), 可能与样本数较少有关 总之, 两组在治疗前后症状学改变 临床疗效及雄激素用量情况等方面相比, 中西医结合治疗组优于单纯西药对照组, 而在副作用 病情复发率等方面明显少于对照组 本结果表明, 以血复生为主的中药结合西药具有协同发挥疗效的优势, 有利于改善症状 减少雄激素和降低西药的副作用 16

22 5.2 血复生对慢性再生障碍性贫血患者实验室指标的影响 检测指标及方法 血常规 Ret CD4 + CD8 + 及 CD4 + /CD8 + 细胞的检测等按常规检测方法检测 ( 略 ) 结果 两组患者治疗前后血常规变化情况 表 9 两组患者治疗前后血常规变化情况 组别 例数 WBC( 10 9 /L) HGB(g/L) PLT( 10 9 /L) 治疗组 治疗前 ± ± ±56.16 治疗后 ± ±28.2* 73.0±63.04 对照组 治疗前 ± ± ±47.23 治疗后 ± ±29.82* 56.1±55.27 P 值 P<0.01 * P<0.01 P>0.05 经 t 检验, 两组患者治疗前后自身比较 HGB 变化均差异有显著性意义,P< 0.01; 治疗后, 与对照组比较, 治疗组 WBC HGB 差异有显著性意义,P< 两组患者治疗前后 Ret(%) 变化情况 表 10 两组患者治疗前后 Ret(%) 变化 组别例数 治疗前 治疗后 P 值 治疗组 ± ±1.110 *P<0.01 对照组 ± ±0.418 *P<0.01 P 值 P>0.05 **P<0.01 经 t 检验, 与治疗前比较, 治疗后结果差异有显著性意义,*P<0.01,**P < 两组患者治疗前后骨髓增生变化情况 表 11 两组患者治疗前后骨髓增生变化情况 骨髓增生低下例数 (n) 组别 治疗前 治疗后 治疗组 16 4 对照组 P 值 P>0.05 注 : 经 χ 2 检验, 两组患者治疗前后骨髓增生变化差异无显著性意义 (P>0.05) 两组患者治疗前后 NK 细胞变化情况 表 12 两组患者治疗前后 NK 细胞变化 组别 例数 治疗前 治疗后 P 值 治疗组 ± ±3.399 P>0.05 对照组 ± ±1.549 P>0.05 P 值 P>0.05 P>0.05 经 t 检验, 两组患者 NK 细胞变化无显著性差异 (P>0.05) 17

23 两组患者治疗前后 T 细胞亚群 CD4 + CD8 + 细胞变化情况表 13 两组患者治疗前后 T 细胞亚群 CD4 + CD8 + 细胞变化 组别 例数 治疗前 CD4 + 治疗后 治疗前 CD8 + 治疗后 治 疗 ± ±2.99* 35.8± ±3.34* 组 对 照 ± ±3.25** 34.6± ±2.33** 组 P 值 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 注 : 经 t 检验, 治疗前后两组患者相比无显著性差异 (P>0.05); 自身比较治疗 后结果差异有显著性意义,*P<0.01,**P< 两组患者治疗前后 T 细胞亚群 CD4 + /CD8 + 细胞比值变化情况 表 13 两组患者治疗前后 T 细胞亚群 CD4 + /CD8 + 细胞比值变化 组别 例数 治疗前 治疗后 P 值 治疗组 ± ±0.22* P<0.01 对照组 ± ±0.16** P<0.01 P 值 P>0.05 P>0.05 注 : 经 t 检验, 治疗前后两组比较结果无显著性差异 (P>0.05); 其自身比较, 治疗后结果差异有显著性意义,*P<0.01,**P< 小结上述研究结果显示, 经过治疗后, 两组患者的实验室检查指标均有不同程度的改善, 如外周血网织红细胞 (Ret,%) 血常规等 具体而言, 两组患者治疗后 Ret 与治疗前相比, 差异有非常显著性意义,P<0.01; 且治疗组 (Ret,%) 在治疗前与对照组相比无显著性差异 (P>0.05) 情况下, 治疗后再与对照组相比, 其数值上升更明显, 经 t 检验, 差异有显著性意义,P<0.01; 可见中西医结合组在此方面具有一定优势 在改善骨髓增生方面, 之所以观察中所显示治疗组及对照组在治疗前后无显著差异 (P>0.05), 考虑与样本量过少有关, 或者考虑骨髓恢复造血的周期要比外周血血象恢复长的多, 尚可考虑骨髓干抽等因素, 但事实上, 治疗组骨髓好转率 (12/16) 比对照组 (9/18) 高, 中西医结合治疗组疗效也相对好些, 故加大样本或取材良好些, 两组可能差异为有显著性意义 在血常规方面, 经 t 检验, 两组患者治疗前后自身比较 HGB 变化均差异有显著性意义, P<0.01; 而治疗后, 与对照组比较, 治疗组 WBC HGB 差异有显著性意义, P <0.01; 对于血红蛋白和白细胞的升高, 中西医结合组亦具有明显优势, 两者相比有非常显著性差异,P<0.01; 对于血小板, 治疗前后两组患者自身及相互比较, 统计学结果均显示差异均无显著性意义 (P>0.05), 表明 CAA 患者血小板计数升高较慢, 且较困难, 但从数值上来分析, 治疗后与对照组比较, 中西医结合组提高的更多, 说明中西医结合组提升血小板也有优势 对于 T 淋巴细胞在 CAA 中的作用, 有学者认为 : 再障的免疫病理过程主要表 18

24 现为 Th1 细胞反应, 并且这种反应与其造血衰竭程度相关, 其病理可能是 : 抗原刺激 Th1 增多 IFN-γ 和 IL-2 分泌增加 CD8 + 增殖 TNF 分泌增加 Fas 与 FasL 介导髓系造血细胞凋亡 骨髓造血功能衰竭 [34] 观察中发现, 在 CD4 + CD8 + 细胞及 CD4 + /CD8 + 问题上与普遍的观点完全一致, 两组比较后统计结果差异均无显著性意义 (P>0.05), 但中西药结合组显示比单纯西药组有更大的优势, 从而肯定了以血复生为主的中药在此方面的疗效 总之, 血复生结合西药在升高外周血象, 改善骨髓造血以及调节 T 细胞亚群分布等方面, 均体现了一定的疗效优势, 而其具体的作用机理, 则有待于进一步观察和研究 19

25 Ⅲ 讨论 1. 脾肾阳虚证为慢性再生障碍性贫血之主要证型由于目前各辨证分型方案和标准不一, 证型分类较多, 其各地治疗经验缺乏可比性 为明确 CAA 中医证型的构成和主次, 以制定相应的治疗大法, 并为进一步寻求和制定 CAA 辨证分型的客观标准提供框架结构, 我们曾对近些年公开报道的 CAA 患者进行了临床证型分类的分析研究 结果显示, 构成比超过 20% 的主要证型为脾肾阳虚型 阴阳两虚型 肝肾阴虚型 ; 其它构成比较低, 低于 8% 的证型为气血亏虚 肾虚瘀毒 气阴两虚 火热蕴毒 血热妄行等 5 型 因此, 可以看出 CAA 临床常见证型按构成比的高低依次为脾肾阳虚型 阴阳两虚型 肝肾阴虚型 气血亏虚型 肾虚瘀毒型 气阴两虚型 火热蕴毒型 血热妄行型 而临床上较常用的是脾肾阳虚型 阴阳两虚型 肝肾阴虚型 气血亏虚型 肾虚瘀毒型 5 型, 这一结果与卫生部药政局 2002 年颁布的 中药新药临床研究指导原则 中 CAA 分型标准大致相近, 但个别证型和排列 / 顺序上存在着差别 本结果表明, 现行 CAA 辨证分型标准基本上符合临床, 但尚待进一步完善或修订 我们认为, 本研究结果为日后探讨和制定 CAA 辨证分型的客观标准提供了部分框架结构和理论依据 我们认为, 上述 5 种常见证型, 实际上反映了 CAA 的病理变化过程及其机理, 由于该病病本正虚, 而易致毒邪等因素内侵, 伤及脏腑阴阳, 尤其是脾肾及骨髓, 导致了脾肾俱损的病理改变, 这种本虚标实 复又伤正的恶性循环, 导致了病情反复发作 病势缠绵的病证特点 卫生部药政局中 CAA 分型标准和临床病例分析均提示我们, 脾肾阳虚证为 CAA 的主要证型, 临证治疗 CAA, 在辨证立法严谨的基础上, 须十分注重补肾健脾的治则治法, 以温补肾阳健脾益气为主, 尚须根据病情, 择选活血化瘀 泻肝解毒 养血止血等辨治方法 2. 脾肾阳虚证之理论探讨 2.1 慢性再生障碍性贫血以肾虚为本, 肾虚与先天不足及后天戕伤有关肾为先天之本, 气血生化之源, 素问.五运行大论 : 肾生骨髓, 反映了精髓生化取决于肾的功能状态. 类证治裁 : 凡虚损起于脾胃, 劳瘵多起于肾经 灵枢.决气 : 中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血 指出血液为红色的液体, 它的生成主要在中焦脾胃的生化功能 血为水谷之精也, 生化于脾 中医学中的正气是驱除内邪 外邪, 维持人体健康之气, 赖于先天肾精与后天脾胃的充养, 包括了人体正常的免疫功能 免疫活性 T 淋巴细胞与 B 淋巴细胞源于骨髓干细胞, 因此与肾及元气有关, 元气又有赖脾胃滋养, 因而也与脾气有关, 而临床与实验研究也证实了脾胃亏损, 正气虚与免疫功能低下或失常的程度相一致 [35] 肾为先天之本, 藏精气, 主生长发育和生殖, 主骨生髓, 主水 纳气, 与精 神 气 血 津液等均有密切关系, 与下丘脑 垂体 性腺 胸腺轴的功能关系密切, 在维持免疫稳定性方面有重要作用 肾虚 脾虚免疫功能损害最重, 其他脏腑虚损则较为次要 [36] 因此, 以脾肾为本, 在此基础上进行辨证施治应为中医治疗再障的正确思路 2.2 脾肾阳虚, 精血亏虚的病机贯穿疾病的始终再障的发病与脾肾功能最为密切 因肾为先天之本, 肾主骨生髓, 主藏精, 20

26 精血同源 ; 脾为后天之本, 脾为气血生化之源 脾之健运有赖于肾阳之温煦, 而肾气之充沛又需脾胃之补养 因此脾肾之间的功能协调对于生精化血起着重要作用 再障患者脾肾阳虚 精血亏虚的病机贯穿疾病的始终 其血亏乃由后天之脾化源匮乏, 以致血不得赖气化生 ; 精亏则由先天之肾水阴亏损, 以致肾虚精亏, 骨髓空虚, 精不化血 脾肾不得相协, 导致气血阴精亏损 诚如 医宗必读 所说 : 夫人之虚, 不属于气, 即属于血, 五脏六腑莫能外焉, 而独举脾肾者, 水为万物之源, 土为万物之母, 两脏安合, 一身皆活, 百疾不生 可见脾肾阳虚在虚劳 虚损中占有主要地位 2.3 慢性再生障碍性贫血常见症状多与脾肾阳虚相关本病病机关键在于脾肾阳虚, 精血亏少, 再障一病的主症是气血两虚, 呈现头晕 心悸 面色苍白 气短乏力 神疲等 然气血之生成与脾肾功能密切相关 肾为先天之本, 藏精, 主骨, 生髓, 又精血同源互化, 若肾气不足, 则精亏骨枯而髓减, 以致精不化血, 血无生源 ; 又脾为后天之本, 主运化水谷精微, 为气血生化之源, 若脾虚失运, 生化无权, 则血无以生, 遂成本病 因此, 本病病机之关键, 当属脾肾阳虚, 气虚阳衰, 精血化源不足 患者还多伴有肌肤甲错 皮下瘀点瘀斑 面色晦黯 舌上瘀点 出血不止, 脉沉细或涩等血瘀症候, 其再障病机不仅为脾肾亏虚, 而是一种虚实夹杂的病理改变, 即当以脾肾阳虚为本, 髓海瘀阻为标 因脾虚则气血生化无源, 阴血不足, 脉道空虚, 血流不畅而发瘀血内停 ; 脾气亏虚统摄无权致血溢脉外而留为瘀血 ; 肾中阳气虚, 机体失于温煦则寒从中生, 气血推动无力而致瘀 ; 肾阴耗伤则虚热内生, 扰血妄行亦可致瘀, 此即所谓 久虚必瘀, 瘀血不去, 新血不生, 瘀血内停, 久留不去, 使脏腑组织得不到营养物质的正常濡养温煦, 又加重脏腑虚损的表现, 虚损又会加重血瘀形成 故立补肾健脾为基本治法 3. 脾肾阳虚证之治法方药根据 CAA 脾肾阳虚基本病机, 立温肾健脾治法, 方随法出, 组方血复生, 其基本药物为菟丝子 女贞子 黄芪 山药 熟地 首乌 巴戟天 淫羊藿 当归 川芎 紫河车 鹿角片等 3.1 血复生之方源由来本病当属中医学虚劳 虚损范畴 根据 素问 至真要大论 所言 劳者温之, 损者温之 的原则, 确立温阳益气之法以治本病 然而, 补益气血, 重在培补脾肾先后天之本 通过温补脾肾阳气, 促进机体生化之机, 自能生精化血, 填补有形之精血以治贫血之症, 此乃无形生有形 正如后世医家张景岳所谓 : 生化之机, 则阳先阴后, 阳施阴受 ; 亦后世医家李中梓所言 : 补气在补血之先, 而养阳在滋阴之上 故治再障之贫血, 应以温阳益气为主法, 并可贯穿于疾病的全过程 临证用药时, 选用温阳益气之品, 气味宜甘辛温润, 切忌辛燥刚烈, 恐助阳伤阴 再者脉络瘀阻, 血行不畅, 则有碍于肾精的充养, 肾气的化生 故前人有 瘀血不去则新血不生, 唯瘀去而新生 的理论, 活血又助于肾阴 肾阳的化生 血复生以温肾健脾为主药, 配以阴阳互补, 甚为得体 血复生中 女贞子 熟地 首乌益肾养阴, 菟丝子 黄芪 山药益气健脾, 巴戟天 淫羊藿温肾助阳, 两者相伍泉源即济, 更有当归补血汤合川芎以益气补血活血, 符合中医 气行则血行, 瘀血去则新血生 的理论, 配紫河车 鹿角片 21

27 之血肉有情之品, 体现 阴中求阳, 阳中求阴 之原则, 使本方气血阴阳互生功效尤为显著, 共奏温阳补肾 益气健脾 补血活血之功 3.2 血复生之方药特点据现代药理实验示健脾益气 温肾助阳中药具可通过提高外周血三系及骨髓有核细胞数, 促进骨髓 GM-CFU-c 的形成, 并通过调节免疫活性因子 IL-1 IL-2 IL-6 的活性进而改善骨髓造血重建功能 [37] ; 能调整免疫功能, 降低 Ts 百分值, 减少 IL-2 IFN-γ 等造血负调控因子的释放, 抑制 IFN-γ 基因表达, 上调 IL-3 与 sil-2r 等正性调控因子水平的表达, 促进造血细胞的增殖分化, 从而使造血功能恢复, 外周血象升高, 尚能改善骨髓微环境 促进造血干细胞的生长 [38] 当归 川芎补血活血和血, 现代药理阐述, 川芎嗪可改善骨髓微循环 促进骨髓微血管系统修复 增加骨髓微环境供氧方面改善骨髓微环境, 促进基质细胞生长 [39] 舒砚君等认为活血化瘀药可使骨髓微环境供氧改善, 有利于骨髓基质细胞及其细胞外基质生长, 增强基质细胞粘附造血细胞的能力, 调节和促进造血细胞的增殖分化, 使造血组织容量增加 [40] 当归多糖调控早期造血的机理之一是在基因水平上对造血生长因子 IL-3 GM-CSF 等的表达进行调控, 两者作用协同, 促进 CFU-GEMM [41] 增殖分化, 从而达到促进正常造血的作用 汤金土等提出活血化瘀药可使骨髓微循环得以改善, 从而提供新的能量和动力, 以加速骨髓微循环的新陈代谢活动, 促进红髓再生, 有利于骨髓干细胞的发育 增殖 分化 成熟和释放, 恢复正常的造血功能, 以达 祛瘀生新 改善骨髓造血微环境之目的 [42] 血复生中 女贞子 熟地 首乌益肾养阴, 菟丝子 黄芪 山药益气健脾, 巴戟天 淫羊藿温肾助阳, 两者相伍泉源即济, 更有当归补血汤合川芎以益气补血活血, 符合中医 气行则血行, 瘀血去则新血生 的理论, 配紫河车 鹿角片之血肉有情之品, 体现 阴中求阳, 阳中求阴 之原则, 使本方气血阴阳互生功效尤为显著, 全方共奏温阳补肾 益气健脾 补血活血之功效 4. 血复生对 CAA 患者病情的影响 4.1 血复生对 CAA 患者临床常规检测指标的影响众所周知,CAA 患者临床常规检测系列指标发生异常改变, 外周血象下降 骨髓增生低下或极度减低 ; 明显贫血 出血等临床症状等 血复生合用西药可明显改善患者相关的实验室指标及病情, 能减少西药剂量及防治副作用的发生 本研究结果显示, 治疗组对 CAA 患者的 WBC HB 和 PLT 下降 Ret 下降 骨髓增生低下等相关指标以及相关症状的改善 西药的减量等方面, 明显优于单纯西药对照组, 表明中药血复生结合西药后在控制病情指标和改善症状方面显示了明显的优势 4.2 血复生对 T B 淋巴细胞功能紊乱的影响研究表明,CAA 患者外周血 T 细胞亚群失衡,CD4+ 细胞减少,CD8+ 细胞增多,CD4 + /CD8 + 比值降低或倒置 异常增多的活化 CD8 + (HLA-DR + T 细胞 ) 对骨髓造血细胞直接抑制以及其产生的 IFN-γ,TNF-α 等造血负调控因子间接抑制造血祖细 [42 胞克隆的形成 43] T 淋巴细胞亚群的异常可能在 CAA 发病机制中起重要作用 目前, 国内外对 CAA 患者 T 淋巴细胞亚群的研究报道较多, 结果基本一致 本研究发现经过中药血复生治疗后, 外周血 CD4 + T 细胞以及 CD4 + T/CD8 + T 明显升高, 而 CD8 + [44 45 T 细胞分布有所下降, 与国内外某些报道结果一致 46] 22

28 多数研究发现, 再障患者外周血 T 细胞亚群分布异常, 辅助性 T 细胞 (Th CD4) 减少, 抑制性 T 细胞 (Ts CD8) 增加, 能抑制骨髓造血干细胞的分化增殖 [47] NK 细胞对骨髓细胞的增殖分化起调节作用, 而再障患者 NKa 明显降低, 并随免疫治疗 造血功能恢复而回升 [48] 近几年来, 许多学者通过研究认为, 骨髓造血功能衰竭主要与活化的细胞毒性 T 淋巴细胞 (CTL) 有关, 效应细胞的活化与增殖主要局限于骨髓这一靶器官 有人发现患者骨髓中 HLA-DR + CD8 + CD56 + 及自然杀伤细胞 (NK 细胞 ) 比例明显增高 ; 43% 的患者外周血和骨髓中 CD8+ 细胞增加,28% 的患者仅骨髓中的 CD8 + 细胞明显增多 NakaoS 等观察到此 CD4 + Vβ17 的 T 淋巴细胞克隆可能通过分泌 IFN-γ 对 CD34 + 细胞的直接毒性作用, 其抑制祖细胞产率 [49] 另外, 再生障碍性贫血患者激活的 T 淋巴细胞的变化及其与再生障碍性贫血发病的关系在临床上也受到普遍重视 骨髓内活化状态的 T 淋巴细胞的增加可能是再生障碍性贫血免疫病理机制的生物学基础 有人检测再障 Tac + 细胞增高者占 73.3%,Tac 抗原表达增高提示患者淋巴细胞亚群处于 预激活状态 为分析 T 淋巴细胞的活化状态,MelenhorstJJ 等分析结果发现骨髓活检标本的颗粒酶 B7(GB7) 细胞显著增高, 其为这种 T 淋巴 [46] 细胞选择性定位于骨髓或局部活化增殖提供了证据 T 淋巴细胞可产生造血刺激因子和造血负调控因子, 动态平衡以维持正常的造血活动 但再生障碍性贫血患者由于淋巴因子的分泌失调, 产生了过量的造血负调控因子, 从而表现出明显的造血抑制活性 再生障碍性贫血患者的血清及单个核细胞培养上清中白细胞介素 -2(IL-2) 水平升高, 且部分患者单个核细胞可自发产生 IL-2; 用外源性 rhil-2 能够抑制红系爆式集落 (BFU-E) 的生长, 说明 IL-2 的异常与再生障碍性贫血的造血抑制有关 [45] NisticoA 等研究发现大多数 SAA 中骨髓标本中可检测到 IFN-γ mrna 的表达, 而健康对照及其他血液病均无 IFN-γ 的表达 [49] 骨髓内过多的活化 T 细胞及其释放局部高浓度的细胞因子作用于造血细胞, 进而导致再障患者造血功能抑制, 这为再障是一种器官特异性的自身免疫性疾病的假设提供了依据 有学者提出, 如果 T 淋巴细胞能特异识别并破坏或抑制造血细胞, 则应在其靶器官 - 骨髓中观察到 T 淋巴细胞对某一抗原反应的克隆性增生 MelenhorstJJ 等通过实验, 发现在 CsA 依赖型再生障碍性贫血患者的几个电泳道上可以见到特异的条带, 从而在分子生物学角度证实了再生障碍性贫血患者骨髓 T 淋巴细胞呈克隆性异常再生 [50] 这些结果提示, 抗原驱动的 T 细胞增殖反应是引起 CsA 依赖型再生障碍性贫血患者发病机制之一 4.3 结语依据 血复生 对 CAA 患者的常规检测 T 淋巴细胞免疫功能的影响, 提示血复生方治疗再障可能是通过调整机体的免疫功能, 增强免疫调节细胞 NK 活性, 促进 T 细胞亚群的比值平衡, 抑制 Ts 功能, 减少 IL-2 等造血负调控因子的释放, 从而解除对骨髓造血的抑制, 恢复造血功能 文献报道血复生方中相关补肾健脾及活血化瘀中药有提高 CAA 体内 SOD GSH-PX 活力, 修复损伤的造血干 / 祖细胞及骨髓基质细胞, 促进骨髓基质细胞生长及其粘附功能, 改善骨髓微环境而使骨髓造血细胞增生作用 ; 尚可提高 GM-CSF CFU-E 的集落产率, 促进 CFU-GM CFU-GEMM 增殖分化作用等 血复生治疗 CAA 之复杂作用机制尚有待于进一步临床及实验研究 23

29 附篇 现代医学与再生障碍性贫血 1 现代医学对 CAA 有关病因及发病机制的认识 1.1 CAA 的病因再障分为获得性及体质性 约有半数获得性再障的患者可找到化学 物理或生物因素等可能病因, 其中以氯 ( 合 ) 霉素和肝炎病毒最为重要和肯定 再障的体质性因素主要涉及造血干细胞缺陷 造血细胞因子异常 造血微环境损伤 造血负调节作用异常 免疫功能紊乱等方面, 但再障的发病并非某因素的单独作用, 而可能是某因素起主导作用, 而另一或二种因素起协同作用, 或通过某主要因素所激发的连锁反应, 最终导致造血生成障碍而发病 下面对各种可能致病因素作一阐述 : 一 药物 : 药物是最常见的发病因素 最常见的药物是氯 ( 合 ) 霉素, 后来则以抗风湿药保泰松和氧酚丁酮 ( 羟保泰松 ) 为最常报道的原因 这类药物根据其作用可分为两大类, 一类与毒物的剂量有关 只要所接触的剂量较大, 任何人均能发生骨髓抑制, 如氮芥等抗肿瘤药物 另一类是在接触到治疗剂量 ( 药物 ) 或一般剂量时偶尔可在某些人中引起再障 如氯 ( 合 ) 霉素 阿司匹林 保泰松 氢氯噻嗪 他巴唑 磺胺类等 药物诱发再障的发病机理尚不十分清楚, 其中研究较多的是氯 ( 合 ) 霉素, 学者认为可能是由于氯霉素影响了 DNA 合成的通路 二 化学毒物 : 苯是最重要的骨髓抑制化学物质, 其曾因其骨髓毒性作用而用于治疗白血病, 后逐渐发现其可致白血病 再障及其他血液学异常 急性中毒时, 苯首先对神经系统有刺激作用, 以后才有麻痹作用, 主要是球部神经中枢的损伤 慢性中毒时首先表现为骨髓抑制, 以后表现为白血病或其他有关疾病 苯中毒作用于人是在造血干细胞 苯制剂所致再障似与剂量无关, 可能是一种特异性反应 长期每天与苯接触, 比一次大剂量接触所造成骨髓的危害性更大 三 电离辐射 : 各种形式的电离辐射如 X 线 γ 线或 α 粒子 放射性碘等均可致再障 电离辐射主要作用于细胞骨的大分子, 影响 DNA 的合成, 其生物效应为抑制或延缓细胞增生 另有人认为电离辐射可使细胞核发生自由基, 自由基可影响细胞内大分子的化学键, 以致引起一系列的生物效应, 从而改变细胞分裂的能力 四 生物因素 : 感染也与再障的发生有关 严重的细菌感染如粟粒型肺结核 伤寒 白喉等可抑制骨髓造血机能 到目前为止, 研究发现可能与再障发病有关的病毒主要有肝炎病毒 人类微小病毒 B19 EB 病毒 巨细胞病毒 (CMV) 登革热病毒及艾滋病病毒 (HIV) 等 五 免疫因素 : 再障可继发于胸腺瘤 CAA 类风湿性关节炎等, 患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体 GVHD 可摧毁骨髓, 为移植相关死亡的原因 六 遗传因素 : 先天性再障如 Fanconi 贫血系常染色体隐性遗传性疾病 获得性再障亦证实有一定遗传倾向, 如已发现存在 HLA-DR2 抗原连锁 此外, 患者对氯 ( 合 ) 霉素及某些病毒易感性可能与遗传有关 七 阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH):PNH 和再障关系相当密切, 两者都是造血 24

30 干细胞疾病 明确地从再障转为 PNH 而再障已不明显 ; 或明确地从 PNH 转为再障, 而 PNH 表现已不明显 ; 或 PNH 伴再障及再障伴 PNH 红细胞, 均称谓再障 -PNH 综合征 八 其他 : 再障发生于妊娠期罕有报道, 终止妊娠后缓解 有作者对社会经济因素作流行病学调查发现受教育少 经济收入低者发病率高, 但可能与低收入人群环境污染 化学毒物接触 病毒感染等机率大有关 1.2 CAA 的发病机制再障作为一种异质性的疾病, 是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭 临床上呈全血细胞减少的一组综合病症 尽管再障疾病的本质很简单 骨髓造血衰竭, 但其病理生理却十分复杂 到目前为止, 再障患者骨髓造血功能不良的原因仍不清楚 传统认为再障的病因取决于三方面 :1: 造血干细胞缺陷 种子学说 ;2: 造血微环境异常 土壤学说 ;3: 免疫功能紊乱 虫子学说 此外, 组织相容性抗原 HLA-DR2 的表达增多, 提示部分再障患者对某些致病因素的易感性存在遗传倾向 近年来, 随着免疫学 分子生物学及细胞遗传学技术的发展, 人们对再生障碍性贫血的发病机制有了进一步的认识 一 造血干细胞缺陷 种子学说 1. 再障患者造血干 / 祖细胞数量减少 : 大量文献报道, 绝大多数再障患者骨髓细胞在体外培养无或仅有少量造血祖细胞集落生长 患者造血功能衰竭的程度与骨髓中造血细胞数量成正比 AA 患者 CD34 + 细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的 原始细胞样细胞 明显减少或缺如 在严重全血减少的患者中, 许多研究者观察到, 粒 - 巨噬祖细胞 (CFU-GM) 前期和后期红系祖细胞 (BFU-E 和 CFU-E) 巨核系祖细胞 (CFU Meg ) 及多能干细胞 (CFU-GEMM) 形成集落常明显减低 纯化 CD34 细胞群中, 造血祖细胞不仅数量减少, 而且范围也明显缩小 综合国内外 20 多年的研究结果, 造血干细胞数量减少而导致造血稳定状态丧失是再生障碍性贫血的主要发病机制, 目前得到公认 2. 再障患者造血干 / 祖细胞的功能异常 : (1). 造血干 / 祖细胞体外增殖能力下降 : 长期骨髓培养 (LTBMC) 证实,AA 患者造血干 / 祖细胞集落形成能力低于正常水平 有学者在相同的条件下的半固体培养体系中比较了 AA 患者及正常人 CD34 细胞的种植能力, 结果显示,AA 患者 CD34 + 细胞爆式红系集落形成单位 (BPU-E) 及粒 - 巨噬细胞集落形成单位 (CFU-GM) 集落形成产率较正常对照降低了 10~100 倍 作者认为骨髓总的集落形成能力降低是由于其造血干 / 祖细胞的减少及质的缺陷的共同结果 (2). 造血干 / 祖细胞在体外对造血生长因子 (HGFs) 的反应性降低 : 在造血细胞增殖与分化过程中, 各种 HGFs 起重要调控作用 有学者通过实验观察认为, AA 患者造血干 / 祖细胞在受体 信号传递水平存在缺陷, 导致对造血生长因子的反应性降低 有研究发现,AA 患者造血干 / 祖细胞对 SFC 的反应亦降低, 高浓度的 SFC 才能刺激 BFU-E 及 CFU-GM 的生长, 且集落形成时间明显延迟 有学者研究了 AA 患者 c-kit 系统的功能及其与骨髓衰竭之间的关系, 发现 c-kit 受体的表达可能与造血干细胞的细胞周期延长及分裂活性增强有关 目前, 尚无足够的证据表明 AA 与 c-kit 受体基因异常有关, 因此, 今后需加强对编码 c-kit 25

31 受体基因结构 造血干细胞 c-kit 表达等的研究 3. 再障患者异常造血干 / 祖细胞克隆性的增殖 : AA 与某些克隆性疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿症 (PNH) 骨髓增生异常综合征 (MDS) 等的关系已越来越引起人们的关注 但多数学者认为,AA 克隆性造血并不意味着恶性克隆的增殖, 更可能反应了 HSC 池的耗竭或骨髓急性损害后残存的克隆性 HSC 目前对部分 AA 出现克隆性造血的临床意义尚不清楚, 单克隆造血是否比多克隆造血 AA 患者更易发展为 PNH MDS 或 AML 亦未明了, 但 AA 与克隆性疾病间的密切关系已日益引起人们的重视 二 造血微环境异常 土壤学说正常骨髓基质细胞通过直接作用 分泌胞外基质 (ECM) 及释放 HGFs 支持和调节造血细胞的生长发育, 与骨髓造血功能关系密切 正常情况下基质细胞功能随造血的需求而发生生理性变化 有关 AA 基质细胞释放 HGFs 的能力现已成为其发病机制的研究热点之一 Karakantza 等用双免疫荧光标记法研究 10 例正常供者和 8 例再障患者 CD34 + 祖细胞上细胞粘附分子 (CAMs) 的表达, 发现两组在数目上无显著差异 同时, 有些用 LTBMC 或 RT-PCR 技术检测再障患者骨髓基质细胞分泌 GM-CSF G-CSF IL-6 IL-3 的浓度或其 mrna 表达水平均显示正常或增高 以上结果提示, 多数再障患者无明显基质细胞缺陷 相反, 因骨髓造血干 / 祖细胞衰竭, 骨髓基质细胞作为生理性反应而增强其造血支持功能 总之, 目前研究发现仅少数 AA 患者可同时伴有骨髓基质细胞功能异常, 而单一基质细胞功能缺陷似不可能导致骨髓衰竭, 但可加重病情, 影响临床疗效 三 免疫功能紊乱 虫子学说除继发性 AA 有明显的药品及化学晶等诱因外, 大多数 AA 患者无明显诱因, 其中约 70% 的患者的机体免疫调节系统紊乱在发病中起重要作用 大量的临床和实验室的资料也表明, 免疫介导的造血抑制是 AA 最常见的病理机制 近年来, AA 免疫病理研究的焦点集中在 :1T 细胞及其亚群数量和功能的改变 2Fas/ FasL 介导细胞凋亡和激活诱导的细胞凋亡 (AICD) 3 造血微环境中造血正性和负性调节因子的分泌异常等 1. T 淋巴细胞及其亚群数量和功能异常 : T 淋巴细胞是细胞免疫中的主要效应细胞, 具有较不均一性 有学者研究发现, 再生障碍性贫血患者不但存在 T 细胞数量异常, 而且其亚群分布 功能 表型和结构也有显著改变 (1).T 细胞亚群及其分布的变化 : 有学者通过实验观察后认为 CD3 + T 淋巴细胞增加是 T 细胞直接浸润骨髓或局造性增生而致, 从而是导致再生障碍性贫血患者造血功能衰竭的主要原因之一, 并应用流式细胞仪分析检测了 33 例再生障碍性贫血患者 ( 其中 23 例为重型再生障碍性贫血 ) 骨髓和外周血淋巴细胞的表型, 结果发现患者骨髓中 HLA-DR + CD8 + CD56 + 及自然杀伤细胞 (NK 细胞 ) 比例明显增高 ;43% 的患者外周血和骨髓中 CD8 + 细胞增加,28% 的患者仅骨髓中的 CD8 + 细胞明显增多 研究者从 1 例输过血 CsA 依赖型复发再生障碍性贫血病人的骨髓中分离出一个 CD4 + V β -17 的 T 淋巴细胞克隆, 此克隆与自体富集 CD34 + 细胞一起培养时, 具有良好的增殖性能, 并产生 IFN-γ, 抑制 60% 的自体富集 CD34 + 细胞的 CFU-GM BFU-E 集落形成, 其抑制作用可部分被 CsA 逆转 观察到此克隆对 26

32 CD34 + 细胞的直接毒性作用, 其抑制祖细胞产率可能通过分泌 IFN-γ 实现 上述研究结果表明, 介导异常免疫的效应细胞的活化及增殖主要局限于骨髓并作用与该靶器官 (2). 再生障碍性贫血患者 T 淋巴细胞功能的变化 :(1) 再生障碍性贫血患者 T 淋巴细胞呈功能激活状态 : 近年来, 激活的 T 淋巴细胞的变化及其与再生障碍性贫血发病的关系受到普遍重视 为分析 T 淋巴细胞的活化状态, 有学者检测再生障碍性贫血患者骨髓活检标本的颗粒酶 B-7(GB-7), 结果发现 GB-7 细胞显著增高, 提示该组再生障碍性贫血患者中 T 淋巴细胞处于活化状态 这种 T 淋巴细胞选择性定位于骨髓或局部活化增殖的证据进一步确立了 T 淋巴细胞在再生障碍性贫血发病中的重要地位 另有人再分别对再生障碍性贫血患者 MDS 患者和健康志愿者的骨髓 外周血中 HLA-DR + CD8 + T 淋巴细胞表达水平, 结果再生障碍性贫血患者骨髓和外周血 HLA-DR + CD8 + T 淋巴细胞较后两者高, 而接受免疫抑制治疗的重型再生障碍性贫血 (SAA) 患者恢复期 HLA-DR + CD8 + T 淋巴细胞下降 部分再生障碍性贫血患者仅在骨髓中检测到 HLA-DR + CD8 + T 淋巴细胞, 再生障碍性贫血患者骨髓内活化状态的 T 淋巴细胞的增加可能是再生障碍性贫血免疫病理机制的生物学基础 ;(2) 再生障碍性贫血患者 T 淋巴细胞分泌功能 :T 淋巴细胞可产生造血刺激因子和造血负调控因子, 动态平衡以维持正常的造血活动 但再生障碍性贫血患者由于 T 淋巴细胞亚群及功能的变化, 淋巴因子的分泌失调, 产生了过量的造血负调控因子, 从而表现出明显的造血抑制活性 再生障碍性贫血患者的血清及单个核细胞培养上清中白细胞介素 2(IL-2) 水平升高, 且部分患者单个核细胞可自发产生 IL-2; 用外源性 rh IL-2 能够抑制红系爆式集落 (BFU-E) 的生长, 说明 IL-2 的异常与再生障碍性贫血的造血抑制有关 上述研究结果提示骨髓局部高浓度抑制性细胞因子与再生障碍性贫血的发病有关 (3). 再生障碍性贫血患者 T 淋巴细胞结构的改变 : 有学者提出, 如果 T 淋巴细胞能特异识别并破坏或抑制造血细胞, 则应在其靶器官骨髓中观察到 T 淋巴细胞对某一抗原反应的克隆性增生 通过扩增 TCR-β 的 C-DNA, 再经单链构象多态分析 (single strand conformation poly morphism,sscp), 在正常人未见特异性条带, 但在 CsA 依赖型再生障碍性贫血患者的几个电泳道上可以见到特异的条带, 从而在分子生物学角度证实了再生障碍性贫血患者骨髓 T 淋巴细胞呈克隆性异常再生 用逆转录酶聚合酶链反应 (RT-PCR) 法研究再生障碍性贫血患者骨髓及外周血 TCR-β 链上的可变区 (TCBV)V β 1~V β 24 转录本的表达后发现, 尽管 V β 表达的异质性高, 但其中 V β 3,V β 20,V β 21 及 V β 22 亚家族在再生障碍性贫血患者中的表达与正常对照比较, 至少增加 3 倍以上 CD3 + 虽具有多样性的特点, 但每一个体均有 1~2 种占优势的互不相同的 J 基因重组, 主要是 V β 3 V β 7 V β 8 V β 13 V β 15 V β 16 和 V β 23 他们认为多克隆的 T 淋巴细胞被高度扩张的寡克隆淋巴细胞取代, 再生障碍性贫血发病起始阶段是主要的致病原因 上述结果从分子生物学方面支持免疫介导的再生障碍性贫血患者存在特异的 针对某些特定抗原刺激引起的寡克隆 T 淋巴细胞的增殖 Zen GW 等检测了再生障碍性贫血患者 TCR 库中 β 链的变化, 发现对免疫治疗无效或在用 CsA ATG 治疗后早期复发患者互补决定区构型正常, 而 5 例需 CsA 维持治疗患者表达为 CDR3 构型呈螺旋型改变 这种变化在 1 例 4 年后复发的患者表现不明显, 而在另外一些持续缓解达 27

33 7 年以上的患者占优势 作者发现在 2 例有这种构型变化的患者, 他们的 BV15CDNA 氨基酸的组成相同 这些结果提示, 抗原驱动的 T 细胞增殖反应是引起 CsA 依赖型再生障碍性贫血患者发病机制之一 (4). 再生障碍性贫血动物模型的建立 :Chiu KM 等采用 137 Cs6 GY 对 CBA/J 小鼠进行全身照射后, 再输入取自 C3H/He 小鼠的胸腺及淋巴结混合细胞 (LNC), 诱导出小鼠的再生障碍性贫血模型, 且发现如果去除 LNC 中的 T 淋巴细胞, 小鼠发生再生障碍性贫血的可能性显著减少 ; 去除 LNC 的 B 细胞或单核细胞, 对小鼠发生再生障碍性贫血毫无影响 从而进一步证实了 T 淋巴细胞与再生障碍性贫血相关 (5). 其他 : 红细胞对淋巴细胞有调控作用并能增强其免疫活性, 两者免疫功能密切相关互相影响 有学者提出再生障碍性贫血患者的免疫功能紊乱不仅仅是 T 淋巴细胞, 而且红细胞免疫功能的低下也可能是其发病原因之一, 并鉴定出表达于患者红系祖细胞上启动自身免疫反应的一种靶抗原, 为再生障碍性贫血免疫学发病理论的确立提供了直接依据 再生障碍性贫血患者尤其是骨髓中红细胞免疫功能降低, 影响了机体免疫系统功能, 造成 T 细胞亚群紊乱, 抑制了骨髓造血 红细胞免疫功能与再生障碍性贫血发病机理有待于进一步研究 2. 细胞凋亡在 AA 中的作用 : CD 95 (Fas) 受体是肿瘤坏死因子 (TNF) 和神经生长因子受体家属成员之一, 通过与表达在活化淋巴细胞表面或由其分泌进入血浆的配体 CD 95 L(FasL) 相结合, 可诱导细胞发生程序死亡 凋亡 虽然正常个体 CD34 + 细胞也可表达少量 Fas 抗原, 但对 Fas 诱导的凋亡不敏感 T 淋巴细胞通过激活诱导的细胞死亡 (activation induced cell death,aicd) 形式, 即当 T 淋巴细胞的表面分子 TCR/CD3 被激活后, 若其再次受到刺激时, 便发生 AICD AICD 主要通过 Fas 抗原与其配体 Fas-L 参与免疫反应过程中淋巴细胞数量的调控,T 淋巴细胞被抗原激活后开始表达 Fas-L, 而 T 淋巴细胞激活后 Fas 在基础表达上增强表达,Fas 和 Fas L 的同时表达使激活的 T 淋巴细胞发挥功能后立即凋亡, 从而避免机体病理损伤 研究发现抗胸腺球蛋白 (ATG) 可增加激活的 T 淋巴细胞上 Fas-L 的表达, 并通过 Fas/Fas-L 诱导激活的淋巴细胞发生凋亡 因此, 可推测再生障碍性贫血患者体内激活的 T 淋巴细胞增多可能与其未能及时而有效地凋亡有关 体外实验结果表明, 再生障碍性贫血患者激活的 T 淋巴细胞高分泌 TNF-α 和 IFN-γ 等造血负调控因子, 而 TNF-α 和 IFN-γ 可诱导正常人骨髓 CD34 + 细胞上 Fas 抗原的表达的增高 再生障碍性贫血患者体内高水平的 TNF-α 和 IFN-γ 也诱导其 CD34 + 细胞上 Fas 抗原的表达增加 当表达在激活的 T 淋巴细胞上的 Fas L 与 CD34 + 细胞上的 Fas 结合时,Fas 可向细胞内传递 死亡信号,CD34 + 细胞凋亡, 可检测到与凋亡有关的 DNA 降解片段 近期, 有报道用流式细胞仪检测 CD34 + 细胞在正常对照组 (n=10) 轻型 AA 组 (n=13) 和重型 AA 组 (n=10) 中的凋亡率, 结果发现, 正常骨髓 CD34 + 细胞在重型 AA 组中的凋亡率显著高于正常对照组及轻型 AA 组 ; 轻型 AA 血浆培养基中 CD34 + 细胞凋亡率较正常轻度增高 说明,CD34 + 细胞凋亡率与 AA 患者的临床表现严重程度相关 作者同时检测 CD34 + 细胞在 AA 患者血清及正常对照血清中 Fas 受体的表达 结果发现, 前组 Fas 受体表达增高, 细胞凋亡率增加 进一步研究发现, 28

34 这种 saa 患者 CD34 + 细胞 Fas 受体表达过度 凋亡增加现象, 如果在培养基中加入抗干扰素 -γ 的中和抗体, 可被部分阻断 这表明, 在 AA 患者血清中存在一些异常物质 ( 干扰素 -γ 可能为其中的一种 ), 可通过 Fas 信号途径诱导 CD34 + 细胞的凋亡 3. 造血调控因子异常在 AA 中的作用活化的淋巴细胞可产生多种细胞因子, 包括造血刺激因子及造血负调控因子, 以维持正常的造血活动 不同种类和浓度的细胞因子对处于不同阶段的细胞发挥不同的作用 学者研究了对正常骨髓细胞增殖分化有重要作用的 SCF IL-3 GM-CSF 和 G-CSF 等四种造血生长因子对造血干 / 祖细胞凋亡过程的影响, 观察细胞活化后细胞表面 Fas 量的变化 应用流式细胞仪对正常骨髓细胞进行双标记和三标记分析, 结果提示 CD34 + 细胞仅有少量的 CD95 表达, 而早较成熟的粒系或红系祖细胞则明显增加 B 细胞表面基本不表达该分子,T 细胞的 CD95 为不均质性表达 在体外培养体系中分别加入 SCF 200ng/ml;IL-3 50 μg/ml;gm-csf 5ng/ml; G-CSF1000U/ml, 培养 24 小时后, 所有细胞的 CD95 表达均增加, 主要是 CD34 + 细胞 较成熟的红系祖细胞和成熟中性粒细胞, 而淋巴细胞和粒系祖细胞 CD95 增加程度与未加 HGFs 的培养相似, 可见 HGFs 在激活细胞使其增殖分化的同时, 上调了 CD95 的表达 用 TUNEL 检查细胞凋亡, 除 SCF 外,IL-3 GM-CSF 和 G-CSF 均明显增加细胞凋亡的比例, 尤其是 IL-3, 使细胞凋亡从 25% 上升至 44%, 但对于静止期细胞无作用 有趣的是,G-CSF 可减少红系祖细胞的自发性凋亡, 但有 CD95 介导的细胞凋亡却明显增加 他们认为, 骨髓中不同细胞系 不同分化阶段的干 / 祖细胞都通过该途径进行负调节, 各种 HGFs, 尤其是高浓度时将促使造血干 / 祖细胞进入细胞周期 由 HGFs 活化的干 / 祖细胞与其效应细胞之间通过 Fas/FasL 系统介导的细胞凋亡途径失控, 可见于所有骨髓造血功能衰竭的疾病, 而 CD95 系统受体或信号传导缺失将导致恶性肿瘤的发生 IFN-γ 和 TNF-α 是两种造血负因子, 主要由 T 细胞分泌 AA 骨髓中有较高水平的 IFN-γ 和 TNF-α 表达 有报道, 检测 7 例重型 AA 患者用 IL-10 治疗前后血浆 BFU-E 及 INF-γ 的含量, 发现治疗前患者 INF-γ 显著增高 ; 治疗后 BFU-E 增高, 而 INF-γ 明显下降 提示患者 BFU-E 下降可能是由于 INF-γ 的抑制所致 应用 GM-CSF BFU-E LTBMC 以及将 IFN-γ 基因转入基质细胞的方法研究, 结果也显示了相类似的结果,IFN-γ 对造血细胞的作用主要是阻止细胞周期的进行和促进 CD34 + 细胞的凋亡 同时,INF-γ TNF-α 尚能够刺激骨髓造血细胞, 特别是 CD34 + 细胞表达 Fas 抗原, 从而通过 Fas/FasL 使 CD34 细胞发生凋亡 对 TNF-α 的作用机制的研究发现,TNF-α 主要是通过其受体 (TNF55 TNF75) 来发挥作用的, 尤其是对 TNF55 和 TNF75 选择性突变小鼠 E146K,R32W-S86T 和 D143F 的研究已证实, 由 TNF-α 造成的细胞凋亡主要是由 TNFR55 所介导,TNFR75 协助 TNF55 发挥作用, 在没有 TNFR75 的情况下,TNFR55 的作用明显降低 白介素 -12(IL-12) 是自然杀伤细胞和 CTL 细胞的成熟因子, 与 IL-2 协同刺激细胞毒性淋巴细胞的反应 有学者在研究由急性移植物抗宿主病 (GVHD) 引起的骨髓抑制时发现, 在这种主要由免疫反应介导的疾病中, 仅在有 Th2 细胞介导的 29

35 急性 GVHD 时发生骨髓抑制, 主要原因是由免疫活性细胞产生的多种细胞因子可使骨髓造血细胞 Fas 表达增加 动物实验证实, 长期使用 IL-12 可使实验动物产生类似急性 GVHD 的症状, 并通过细胞活化诱导的细胞死亡 (AICD) 产生骨髓抑制, 使全血细胞减少 如给动物注射抗 IL-12 抗体, 则可减少造血细胞 Fas 的表达, 细胞凋亡减少 四 免疫遗传 : 免疫除受环境的影响外, 还接受遗传调节 ( 通过免疫应答基因 ) HLA( 人类白细胞抗原 ) 是人类的主要组织相容性复合物, 决定了人类对多种疾病尤其是自体免疫性疾病易感性 已证实 HLA-DR2 与多种自体免疫性疾病的发病有关 最近研究表明, 某些 HLA 表型在特定类型的再生障碍性贫血患者中比例较高, 呈连锁不平衡 对再生障碍性贫血患者检测发现 :HLA-DR2 的比例是正常人群的 1.9 倍 有人用聚合酶链反应 - 限制性片段长度多态性 (PCR-RFLP) 技术分析了 26 例 CsA 治疗有效再生障碍性贫血患者 ( 其中 13 例为 CsA 依赖者 ) 的 HLA-Ⅱ 类抗原 DRB1 DQA1 及 DQB1 等位基因的型别, 发现 13 例 CsA 依赖者具有共同的 HLA-Ⅱ 类单体型 DRB1*1 501-DQA1* DQB1* 聚合酶链反应 - 单链构象多态性 (PCR SSCP) 分析显示了其第 2 外显子无核苷酸序列多态性, 而非 CsA 依赖者则无一例具有上述血清学型别及 DNA 分型之别 表明部分 HLA-DR 亚型对 CsA 疗效有预测作用 这些发现提示与 CsA 疗效有关联的 T 淋巴细胞异常可能与遗传特性 ( 再生障碍性贫血易感性 ) 相关 五 其他 : 近来, 热休克蛋白在 AA 发病机制中的作用引起了人们的兴趣 Gazive 等用流式细胞仪检测了 67 例 AA 患者外周血单个核细胞热休克蛋白 72(hspP72) 的表达, 结果,AA 患者细胞质中 hspp72 的表达显著高于正常对照 同时, 治疗前 hspp72 表达较高者对免疫治疗反应较好 作者认为,hspP72 表达增高是对免疫治疗有反应的 AA 免疫功能紊乱的特征, 对 hspp72 的检测可有助与判断 AA 患者免疫治疗的疗效 一氧化氮 (NO) 是具有多种功能的生物活性分子, 它不仅参与免疫调控, 而且也是造血祖细胞生长 分化不可缺少的调节因子 目前, 越来越多的证据表明, NO 能够影响正常造血细胞生长 分化和凋亡, 参与 AA 的发生 人们已经发现, NO 能够引起 DNA 的断裂和基因的突变, 在体外能够诱导造血细胞凋亡, 这种作用可以被一氧化氮合成酶 (NOS) 抑制剂硝基精氨酸所逆转 NOS2 的表达受许多细胞因子的调节, 包括 IL-1β INF-γ 和 TNF-β, 他们可以促进许多细胞中 NOS2 的表达和 NO 的合成 由于与正常人相比,AA 患者骨髓细胞中存在着 INF-γ 和 TNF-β 基因的高表达, 并且其表达水平与临床上免疫抑制剂的疗效密切相关 因此, 造血抑制因子通过 NO 介导的造血干细胞的凋亡也许是 AA 发病的重要分子基础 目前认为,NO 可能通过以下途径参与 AA 的发生和转归 :1NO 直接引起 DNA 断裂, 导致造血干细胞, 损伤 ;2NO 引起 P53 基因突变, 使 DNA 修复能力下降, 促使造血干细胞过早凋亡 ;3NO 通过促进造血微环境中血管内皮细胞中白介素 干扰素等细胞因子表达和释放, 加速造血干细胞的凋亡 ;4AA 患者体内高表达的细胞因子也可通过 NO 的介导引起造血干细胞的凋亡 综上所述, 现认为部分 AA 的发病环节可能在于原发性或继发性造血干 / 祖 30

36 细胞量和 / 或质的缺陷 这类缺陷于全血细胞减少发生前可能存在, 其可被某些药物 化学物质 病毒或射线进 步激发 部分患者可通过自身修复机制而维持相对稳定, 表现为轻型 AA 如果缺陷的造血干 / 祖细胞诱发机体的免疫反应, 则可导致骨髓造血功能急剧破坏, 临床上表现为重型 AA 2. AA 的临床表现和实验室检查 2.1 AA 的临床表现症状及体征 : 根据不同患者的临床表现 血象及骨髓象, 将再障分为急 慢性二型 它们的表现如下 : 一 急性型 : 此型多发病急, 进展迅速 1. 症状 :(1) 贫血 : 多较严重, 临床表现有明显的乏力 头昏 心悸和气短 (2) 发热 : 绝大多数患者有发热, 往往在 38 以上, 主要原因是感染, 其中以口咽部感染和肺炎为最常见, 其他有皮肤脓肿 肠道感染等 感染的菌种以革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌为主, 其表现重, 控制难, 常合并败血症 (3) 出血 : 各例均有体表及内脏出血 此外, 有鼻出血 齿龈出血 眼结合膜出血 呕血 便血 尿血等 颅内出血危及患者生命, 广泛和严重的出血是颅内出血的先兆 2. 体征 : 主要由贫血 出血和感染所致 (1) 皮肤 : 苍白, 大部分有皮下出血, 多为出血点, 也可为大片的淤斑和血肿形成, 当出现在颈部 头面部时往往是出血加重的表现 (2) 眼 鼻腔 口腔 : 外眼的皮下可有出血, 以球结膜出血为多见 眼底可有视网膜出血, 眼底出血提示有颅内出血的可能 鼻腔以鼻中隔出血多见, 常为小静脉出血, 严重的可有小动脉出血, 呈喷射不止 口腔常见弥漫性齿龈出血和口腔黏膜血疱, 血疱破溃后形成不易愈合的溃疡面, 常发生严重的口腔感染而使面颊肿胀 舌面血疱及其破溃后形成的溃疡也多见 口腔感染可使出血加重及败血症发生 (3) 淋巴结 : 本病无明显淋巴结肿大, 当合并感染时可有局部浅表淋巴结肿大 (4) 肺与心脏 : 合并肺部感染时, 依感染程度出现相应体征 心脏常无明显扩大, 心率增快, 可出现贫血性心脏杂音 (5) 肝脏与脾脏 : 肝 脾一般不肿大, 个别病例在肋下能触及肝脏 (6) 其他 : 病情严重时可出现脑出血, 由此引起一系列的体征, 如颈项强直 口角歪斜 肢体一侧瘫痪 瞳孔不等大 血压升高等等 3. 血象 :(1) 血红蛋白及红细胞 : 为正色素性正细胞性贫血 本型血红蛋白最低可为 10g/L, 最高可为 50g/L, 多数在 30g/L 上下 (2) 网织红细胞 : 网织红细胞是年轻的成熟红细胞, 在周围血中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能, 对再障的诊断和治疗反应的观察均具有其重要的意义 本型网织红细胞最少为 0, 最多 1.4% 左右, 多数在 1% 以下 (3) 白细胞及分类 : 白细胞计数最少 0.7x10 9 /L 或更低, 最多 2-3x10 9 /L, 多数在 1-2x10 9 /L 分类计数淋巴细胞的比例相对明显增高, 白细胞大部分为小淋巴细胞, 淋巴细胞的比例在 60% 以上, 最多可达 90% 以上 (4) 血小板 : 最少 2x10 9 /L 左右, 多数在 10x10 9 /L 以内 4. 骨髓象 : 红髓有较广泛的病变, 多部位骨髓象显示下列变化 :(1) 增生减低或重度减低, 粒 红细胞系多减少, 淋巴细胞相对增多 ( 可达 80% 左右 ); 或增生活跃但以淋巴细胞为主 (2) 粒细胞系以成熟粒细胞为最多见 (3) 有核红细胞中以晚幼红为最多见, 成熟红细胞形态多无明显变化 (4) 浆细胞 组织 31

37 嗜碱细胞 网状细胞等增多 (5) 除个别病例, 骨髓中找不到巨核细胞 急性型病程较短, 在有效的治疗以前, 一般平均半年左右, 多数在 1 年内死于脑出血和败血症 二 慢性型 : 此型起病和进展缓慢, 病程漫长, 有的病人病程长达 10 年以上 1. 症状 :(1) 贫血 : 多不十分严重, 贫血症状呈一慢性过程, 经过输血可以改善, 血红蛋白可有升高, 但短时间后, 血红蛋白又下降至原来的状态 (2) 发热 : 约半数病人可有发热, 以中度发热多见, 体温也可以 38 以上, 但高于 39 高热者比急性少, 且每次发热时间短, 很少有持续 1 周以上者 主要原因是感染, 其中以上呼吸道感染及不明原因的发热最常见, 其次为齿龈炎 扁桃体炎, 而肺炎 败血症等严重感染甚少见 感染的控制也比急性型容易 (3) 出血 : 出血倾向较轻, 以浅表出血为主, 内脏出血甚少 出血多表现为齿龈出血 皮下出血 鼻出血 女性月经过多等 本病病程长, 出血程度无明显随病程延长而加重的规律, 其出血倾向也比较容易控制 2. 体征 : 主要由贫血 出血 感染所致 (1) 皮肤 : 苍白, 大部分均有皮下出血, 以散在的小的出血点为主, 由针尖大小到米粒大小不等, 四肢躯干均可见到 不易发生大片淤斑和血肿 病程漫长, 输血频繁的病人, 由于含铁血黄素的沉着, 皮肤颜色变为灰黑 (2) 眼 鼻腔 口腔 : 可有黏膜出血, 以睑结膜出血为多见, 呈点状或小片状 眼底视网膜也可有点状或小片状出血, 但通过即时处理可以逐渐吸收 鼻腔可见鼻中隔出血, 常为小静脉出血, 小动脉出血少见, 比较易止 口腔可见牙龈少许渗血, 易止 舌面血疱少见 (3) 淋巴结 : 本病无明显淋巴结肿大, 当合并感染时可有局部浅表淋巴结肿大 (4) 肺与心脏 : 合并肺部感染时, 依感染程度出现相应体征 本型由于病程漫长, 长期贫血, 致有些晚期患者有心脏扩大, 心率增快, 大部分病人可出现贫血性心脏杂音 3. 血象 :(1) 血红蛋白及红细胞 : 为正色性正细胞性贫血或大细胞性贫血 血红蛋白最低可达 g/l, 最高可达 100 g/l, 多数在 g/l 左右 (2) 网织红细胞 :0.8%-2.3%, 最多可达 3%-5%, 多数 >1% (3) 白细胞及分类 : 白细胞计数最少可在 1x10 9 /L 以下, 最多可达 4x10 9 /L, 多数在 2-3x10 9 /L; 分类计数淋巴细胞的比例增高, 最高可达 60%-70% 以上 (4) 血小板 : 最少可在 5x10 9 /L 以下, 最多可达 40x10 9 /L, 多数在 10-20x10 9 /L 4. 骨髓象 : 骨髓呈灶性增生, 部分骨髓增生不良 部分骨髓增生良好 ( 增生活跃或明显活跃 ) 增生不良部位似急性型的骨髓表现, 但一般浆细胞 组织嗜碱细胞 网状细胞不似急性型之增多 增生良好的部位, 粒细胞系正常或低于正常, 红细胞系增多, 以晚幼红为主, 成熟红细胞轻度大小不等 有少量多嗜性红细胞 淋巴细胞轻度增多 网状细胞及浆细胞亦常增多 巨核细胞减少, 此可与其他增生性贫血的骨髓象鉴别 慢性型病程漫长, 主要为贫血, 出血趋势甚轻微, 甚少合并感染 治疗前病程少则几个月, 多则几年 几十年 经治疗的不少病人可获得长期缓解或基本治愈 2.2 实验室检查一 放射性胶体骨髓显像 : 不同于其他骨髓显像剂, 骨髓对放射性胶体的摄取量不仅可间接反映骨髓造血活性, 同时与骨髓内吞噬细胞数量及活性 骨髓血流量 32

38 有更直接的关系 显像发现骨髓胶体摄取量低的患者, 其病情较重且难以缓解, 而且骨髓分布及摄取量在一定时间内 (1 年 ) 变化不明显 尽管有些病例显像时已处于好转状态, 骨髓胶体摄取量与病情存在不一致现象, 但预后表现较差 这种现象一方面表明在某些低增生性贫血情况下, 红髓的损害与髓内网状内皮系统的损害存在差异, 胶体显影骨髓量变化可能不如细胞学的改变更敏感, 但另一方面也表明骨髓造血环境及骨髓量的损伤与修复是一个相对较长的过程, 在骨髓量明显减少的情况下, 患者血象的恢复可能是一种暂时的现象, 而临床病情的彻底缓解仍依赖于骨髓造血环境的全面恢复 显像中发现少数重型再障骨髓的分布及胶体摄取量并未明显减少, 除个别病例显像时已处于临床缓解期, 骨髓的分布及活性确已恢复正常外, 按临床诊断及分型标准, 这些病例并不能否定重型再障的诊断, 但其预后却不同于其他重型再障病例, 这是否提示存在骨髓成分或骨髓环境受损害的差异 或有所谓 一过性再障 值得考虑 胶体骨髓显影与其反映的造血环境间的关系有进一步探讨的必要 目前尚无对骨髓总量进行精确定量研究的方法, 采用显影骨髓半定量的方法主要兼顾到骨髓对放射性胶体的摄取活性及分布面积两方面因素 骨髓摄取值明显低的再障患者死亡率较高, 对估计患者的预后有指导意义 二 血小板相关抗体 : 血小板相关抗体是针对自身血小板抗原而产生的一种自身免疫性抗体, 是自身免疫性疾病的一个诊断指标 有作者研究发现在部分 AA 患者 (30%) 其水平是增高的, 表明在这部分患者体内存在针对自身血小板抗原的自体免疫反应, 这部分患者大多数 (8/9) 存在有 T 细胞亚群异常, 我们推测这种免疫反应的产生可能同异常 T 细胞亚群存在, 从而导致错误性识别 呈递自身抗原有关 血小板相关抗体水平增高从一个侧面支持免疫因素在 AA 发病机制中起到了一定作用, 为机体免疫细胞攻击造血细胞提供了一个直接证据 3 现代医学对 CAA 的治疗排除其他疾病做到早诊断, 当骨髓尚未完全萎缩时进行治疗为好, 对继发性再障应祛除病因 急性再障应尽早进行骨髓移植或抗胸腺细胞球蛋白 / 抗淋巴细胞球蛋白 (ATG/ALG) 等免疫抑制剂治疗 慢性再障则应以雄性激素为主, 采取综合治疗, 积极治疗并发症, 必要时抗感染, 成分输血, 支持疗法等, 三系细胞恢复后坚持用康力龙维持治疗两年 一 再障治疗的原则 : 重视支持治疗 ; 分型治疗 ; 早期诊断, 早期治疗 ; 坚持治疗 ; 维持治疗 ; 联合用药治疗 ; 合并症治疗等 1. 支持治疗主要包括予有明显贫血患者输注红细胞, 对粒细胞缺乏者予保护性隔离 输注血小板预防严重的危及生命的出血 2. 再障治疗首先要确定型别, 慢性再障一般用支持治疗 补肾中药及雄激素治疗, 而急性再障 (SAA-Ⅰ) 及慢性重型再障 ( SAA-Ⅱ) 则需采用骨髓移植 强化免疫抑制治疗分型治 3. 大量资料表明, 慢性再障治疗前病程短者疗效较好, 治疗前病程 >2 年者, 有效率 57.9%,<2 年者, 有效率为 74%,<6 个月者, 有效率达 90% 4. 坚持治疗包括一是某种药物的量要用足, 二是治疗的时间要够长, 不应中途放弃 33

39 5. 对某些患者, 使用雄激素需维持足够的时间 6. 联合用药能够提高疗效, 减轻副作用 7. 再障病程种易发多种感染, 严重时可合并感染和败血症 感染往往会加重出血和骨髓衰竭, 甚至威胁生命 因此, 积极清除感染灶, 及时控制感染, 是治疗再障至关重要的问题 二 再障治疗的疗效标准 : 1. 基本治愈 : 贫血 出血症状消失, 血红蛋白达到男 120 g/l, 女 100 g/l 以上, 白细胞达到 /L 以上, 血小板达到 /L 以上, 随访一年无复发 2. 缓解 : 贫血 出血症状消失, 血红蛋白达到 120 g/l, 女 100 g/l, 白细胞达到 /L 左右, 血小板达到一定程度的恢复, 随访 3 个月病情稳定或继续进步 3. 明显进步 : 贫血 出血症状明显好转, 不输血, 血红蛋白较治疗前 1 个月内常见值增长 30 g/l 以上 并维持 3 个月不降 4. 无效 : 经充分治疗后症状 血象不能达到明显的进步者三 再障治疗的药物 : 1. 雄激素 : 雄性激素是一类甾体化合物或类固醇, 是一种蛋白同化激素 它可促进蛋白合成, 促进生长发育, 维持生育及第二性征 目前认为雄性激素治疗再障的可能机制有以下二方面 :1 通过促进某些造血因子的释放刺激造血 ;2 对造血干细胞的直接刺激作用 雄性激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上才能发挥效用, 因此是治疗慢性再障的首选药物 对重型再障 ( 包括急性再障和慢性再障的重型 ) 单用常无效, 但可作为治疗重型再障的基础药物之一, 与免疫抑制剂并用有协同作用, 可以提高疗效 使用雄性激素的疗程一般应大于半年, 治疗有效的患者应采取维持治疗 另外, 大剂量丙酸睾丸酮对控制女性患者子宫出血有显著效果, 一般在排卵期用药, 每次 50~100mg, 肌肉注射, 连用 7~10 天 临床常用的雄性激素通常分为 4 类 :117α 烷基雄性激素类 : 如康力龙 (stanozolone) 大力补 (dianabol) 等 ;2 睾丸素酯类 : 如丙酸睾丸酮等 ;3 非 17α 烷化雄性激素类 : 如苯丙酸诺龙等 ;4 中间活性代谢产物 : 如达那唑 雄性激素的副作用 : 主要为肝功能损伤和男性化作用, 一般与药物种类 剂量和用药持续时间有关 1 对肝功能的影响 : 肝功能损害以康力龙等 17α 烷基雄性激素类为多见 多数病人服药后出现谷丙转氨酶升高, 严重者则发生肝内胆汁淤积性黄疸 2 男性化作用 : 以丙酸睾丸酮等睾丸素酯类较为多见 表现为皮肤痤疮 体毛增多 男性性欲亢进, 女性声音低哑 阴蒂肥大 乳房缩小 停经等 3 加速儿童骨骺成熟 : 雄性激素对骨生长成熟比生长激素作用更强, 在儿童期用药可加速骨的成熟, 使骨骺早期愈合, 影响患儿身高的生长, 但对 9 岁以上儿童影响较小 雄激素与肾上腺糖皮质激素联合使用在大多数儿童病例可不影响其生长, 因为皮质激素可抑制骨骺闭合 4 其他副作用 : 雄性激素类药物尚有皮肤毛细血管扩张 色素沉着 下肢轻度凹陷性水肿 体重增加 腓肠肌痉挛等副反应 上述副作用均为可逆性, 随着药物的减量或停用可逐渐减弱乃至消失 2. 免疫抑制剂 (IS): 34

40 (1) 抗人淋巴细胞球蛋白 / 抗人胸腺细胞球蛋白 (ALG/ATG): 抗人淋巴细胞球蛋白 / 抗人胸腺细胞球蛋白 (ALG/ATG) 是采用人淋巴细胞 / 胸腺细胞免疫给马 兔或猪等动物获得的一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清 目前使用的绝大多数为抗胸腺细胞球蛋白 ALG/ATG 治疗再障的确切机制目前尚不十分清楚, 可能有以下三方面的作用 :1 ALG/ATG 具有 T 细胞及非 T 细胞的细胞毒性免疫抑制作用, 能去除抑制性 T 细胞对骨髓造血的抑制 2ALG/ATG 是一种免疫刺激剂, 具有类似植物血凝素 (PHA) 但较之更强的致丝裂原作用, 能促进淋巴细胞增殖, 从而增加造血细胞刺激因子, 如白细胞介素 -3 粒 - 巨噬细胞集落刺激因子合成及释放 患者对抗胸腺淋巴细胞球蛋白疗效与其刺激的外周血单个核细胞生成粒 巨噬细胞集落刺激因子的量呈正相关 3ALG/ATG 可作用于造血于 / 祖细胞表面受体, 如 CD 45 等, 直接刺激造血干 / 祖细胞生长或使它们对造血细胞刺激因子的敏感性增高 ATG/ALG 主要用于治疗重型再障, 是无匹配供髓者及不适合异体骨髓移植重型再障患者首选治疗药物 用法是静脉试验阴性后, 按兔 ALG5-10mg/kg.d, 猪 mg/kg.d, 马 mg/kg.d, 加氢化可的松 mg, 掺入生理盐水或葡萄糖 500ml 静脉滴注 疗程一般为 4-5 天, 亦可连用 7 天 10 天或更长时间 对于一个疗程后观察 2-3 个月没有明显疗效或曾经有效, 以后复发的患者, 可以考虑使用第二个疗程 但需更换不同制剂, 以免发生过敏反应 为补偿 ALG 所引起的血小板消耗, 防止危及生命的严重出血, 可据情每日输注血小板 ALG/ATG 的副作用 : 大多数可出现发热 寒战 多形性皮疹 低血压或高血压, 治疗过程中还可引起血小板及中性粒细胞减少, 加重出血 较少见的副作用包括 : 溶血 心律失常 癫痫发作, 此外治疗后 7~10 天, 约 60% 的患者可发生血清病反应 在长期生存的患者中, 还有少数患者出现克隆性疾病, 其中以阵发性睡眠性血红蛋白尿症 (PNH) 较为常见, 并可见与治疗相关的恶性肿瘤, 如骨髓增生异常综合征 (MDS) 非何杰金氏淋巴瘤 (NHL) 白血病等 (2) 环孢菌素 A(CSA): 环孢菌素 A 是土中霉素的代谢产物, 是由 11 个氨基酸残基组成的一种环化多肽, 是一种强力免疫抑制剂 环孢菌素 A 治疗再障的机理可能有如下几方面 : 1 调节 T 细胞亚群比例 2 抑制 T 细胞表达白细胞介素 -2 受体 生成白细胞介素 -2 及 T 细胞对白细胞介素 -2 的反应性 3 抑制 T 细胞生成干扰素 -γ 及其对造血的负调节 4 间接提高粒 - 巨噬细胞集落生长 环孢菌素 A 与抗胸腺 ( 淋巴 ) 细胞球蛋白的疗效机制有所不同, 因此, 对抗胸腺 ( 淋巴 ) 细胞球蛋白治疗无效的部分患者应用环孢菌素 A 仍可有效 国内外临床实践已证实环孢菌素 A 是治疗 SAA 的有效药物, 而且对 ALG/ATG 无效患者仍可获得效果, 故作为治疗 SAA 的第一线药物 部分患者对 CSA 有依赖性, 停药过早易于复发, 但再次使用仍有效 CSA 剂量不宜大, 最好根据血药浓度来调整, 一般控制在 200~400μg/l, 疗程不应少于 3~6 个月, 待血象稳定后至少再维持 1 个月, 然后逐渐减量 停用 CSA 的起效时间较长 CSA 的副作用 :CSA 的常见副作用有肝 肾功能损害 ; 上消化道反应 ; 高血压以及多毛 齿龈增生 疲劳 肌肉痛等, 这些都随 CSA 的减量及停用而减轻或消失 环孢素 A 单用时, 多采用大剂量口服用药, 其推荐剂量成人为 12mg/kg.d, 35

41 儿童为 15 mg/kg.d, 用药 60 天后逐渐减量, 小剂量长期服用对维持疗效, 减少疾病复发非常有利 (3) 环磷酰胺 : 环磷酰胺疗效机理可能是具有长久的免疫抑制作用, 并可杀灭潜在可导致克隆性疾病的有缺陷的造血干 / 祖细胞 环磷酰胺作为一种强力免疫抑制剂, 常规用于重型再障患者 Allo-BMT 的预处理 有报道少数重型再障患者经大剂量环磷酰胺预处理后, 未接受 Allo-BMT 治疗而恢复了自身造血功能, 这一现象提示大剂量环磷酰胺单用治疗重型再障可能有效 由于大剂量环磷酰胺治疗重型再障病例数尚少, 副作用大, 应采取慎重态度 在使用过程中应严格进行保护性隔离, 并需要强有力的支持疗法 我们认为环磷酰胺治疗重型再障的疗效有待更大系列的临床研究来加以证实 (4) 肾上腺糖皮质激素 : 肾上腺糖皮质激素治疗再障的机理可能与抑制淋巴细胞增殖分化和增强 NK 细胞的活性有关 目前认为该药对造血干细胞并无刺激增殖作用, 也不能改善造血微环境, 且长期使用副作用多, 故一般不主张用于治疗再障 鉴于糖皮质激素有降低毛细血管通透性的作用, 可用于皮肤及粘膜出血的患者, 以减轻出血症状 但肾上腺糖皮质激素对内脏的严重出血作用不明显, 甚至可诱发消化道出血 儿童患者在服用雄性激素期间可适当给与小剂量糖皮质激素对抗雄性激素促使骨骺过早闭合 对于重型再障患者来说, 使用糖皮质激素可降低抵抗力, 易招致严重感染, 故仅在应用 ALG/ATG 过程中为防治免疫反应暂时使用 重型再障在不具备应用 ALG/ATG CsA 条件时, 可以选用甲基强的松龙 (MP) 或大剂量甲基强的松龙 (HD-MP), 但单用疗效较差, 一般多与雄性激素及其他免疫抑制剂配合使用 肾上腺糖皮质激素的不良反应有感染 高血压 高血糖 胃肠道出血 心律失常 关节疼痛 缺血性骨坏死 头痛及视神经乳头水肿 精神异常等 (5) 大剂量静脉输注免疫球蛋白 (HD-IVIG): HD-IVIG 治疗机制多数认为可封闭单核 - 巨噬细胞 Fc 受体, 延长抗体包裹的血小板寿命, 干扰免疫复合物与血小板 Fc 受体的结合, 减少抗体合成, 中和病毒和免疫调节效应 大剂量静脉输注免疫球蛋白可封闭抑制性 T 淋巴细胞, 恢复 CD4/CD8 比值, 与 γ- 干扰素结合, 以减轻对造血干细胞的免疫抑制作用 HD-IVIG 治疗重型再障尚未取得成熟的经验, 单用疗效不及 ALG/ATG 和 CsA, 而且价格又昂贵, 因此不宜作为首选治疗药物, 更不适宜慢性再障的治疗 HD-IVIG 的优点是不良反应少, 又无其他免疫抑制剂加重感染倾向之虞, 主要适用于下述三种情况 :1 在重型再障患者伴有严重感染, 同时又有肝 肾功能损害, 暂时无法使用免疫抑制剂时 ;2 病毒相关性特别是病毒性肝炎相关性重型再障, 此时肝功能尚未恢复, 尚无法应用免疫抑制剂治疗 ;3 重型再障伴严重血小板减少, 反复输注血小板产生同种抗体, 使血小板输注无效时 特别是患者发生危及生命的颅内出血, 在给与大剂量静脉输注免疫球蛋白的同时, 积极输注血小板, 可迅速提高血小板水平, 协助度过危险期 静脉输注免疫球蛋白的不良反应主要包括类过敏反应 传播病毒感染 过敏反应 ( 抗 IgA 抗体所致 ) 溶血反应 ( 含抗 A 抗 B IgC 所致 ) 肾脏损害 ( 添加剂所致 ) 及无菌形脑膜炎等 36