Microsoft Word - 保單契約條款(加頁碼).doc

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1 朝陽人壽安康醫療保險附約 ( 給付項目 : 每日病房費用 每日加護病房費用 重大燒燙傷費用 住院醫療費用及住院手術費用或剖腹產或門診手術費用等實支實付保險金 ; 或選擇住院日額補償 重大燒燙傷日額補償 重大器官移植手術等定額給付保險金 ) 本附約 疾病 之等待期間為三十日 本公司免費服務申訴專線 傳真 : 電子信箱 ( ):m100@cylife.com.tw 核准文號 : ( ) 台財保第 號函 104 年 8 月 4 日依 104 年 6 月 24 日金管保壽字第 號函修正備查文號 :( )(105) 朝壽商數字第 號函 第一條保險附約的構成本保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 依主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人之申請, 經本公司同意附加於主契約訂定之 本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條名詞定義本附約所稱 疾病 係指被保險人自本附約生效日起第三十一日或復效日開始所發生之疾病 但續保者或新生兒先天性代謝異常疾病者, 不受三十日之限制 本附約所稱 新生兒 係指保險年齡為 0 歲者 本附約所稱 先天性代謝異常疾病 係指行政院衛生署認定之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目之疾病 本附約所稱 傷害 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本附約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本附約所稱 醫師 係指領有醫師證書而合法執業者, 且非要保人或被保險人本人 本附約所稱 醫院 係指依照醫療法規定, 領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 本附約所稱 住院 係指被保險人經醫師診斷其傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 第三條保險期間的始日與終日本附約的保險期間, 自保險單上所載期間之始日午夜十二時起至終日午夜十二時止 但附約另有約定者, 從其約定 第四條保險範圍被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或門診手術時, 本公司依本附約約定給付保險金 第五條第二期以後保險費的交付 寬限期間及附約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本附約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 本公司並應交付憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 第六條附約的停效與復效本附約停止效力後, 要保人得在停效日起兩年內, 申請復效 但主契約及本附約皆停效時, 主契約未申請復效者, 不得申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償欠繳保險費 ( 扣除停效期間的保險費 ), 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第 1 頁 / 共 11 頁

2 第一項約定期限屆滿時, 本附約效力即行終止 本附約停效期間所發生之保險事故, 本公司均不負保險責任 第七條每日病房費用實支實付保險金的給付被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所發生及實際支出, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用, 按其投保單位 ( 詳附表一 ) 核付 一 超等住院之病房費差額 二 管灌飲食以外之膳食費 三 特別護士以外之護理費 前項給付, 每日最高補償限額不得超過本附約所約定的 每日病房費用實支實付保險金 給付限額, 且同一保險事故最高給付日數以三百六十五日為限 第八條每日加護病房費用實支實付保險金的給付被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分入住加護病房診療時, 本公司按被保險人入住加護病房期間內所發生及實際支出, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍部分, 本公司按日支付實際加護病房費用 ; 但每日最高不得超過附表一所訂 每日加護病房費用實支實付保險金 給付限額, 且同一保險事故最高給付日數以一百八十日為限 第九條重大燒燙傷費用實支實付保險金的給付被保險人於本附約有效期間內, 遭受第二條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身百分之二十 三度燒燙傷面積大於全身百分之十或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者, 而以全民健康保險之保險對象身分住院診療者, 本公司按被保險人住院期間內所發生及實際支出, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之病房費, 按其投保單位 ( 詳附表一 ) 核付 重大燒燙傷費用實支實付保險金 ; 但每日最高不得超過本附約所約定的 重大燒燙傷費用實支實付保險金 給付限額, 且同一保險事故最高給付日數以一百二十日為限 第十條住院醫療費用實支實付保險金的給付被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所發生及實際支出, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用, 按其投保單位 ( 詳附表一 ) 核付 一 醫師指示用藥 二 血液 ( 非緊急傷病必要之輸血 ) 三 掛號費及證明文件 ( 證明文件費用於同一次住院僅以一次為限 ) 四 來往醫院之救護車費 五 超過全民健康保險給付之住院醫療費用 第十一條住院手術費用實支實付保險金的給付被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所發生及實際支出, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付, 但每單位以不超過本附約所約定每次 住院手術費用實支實付保險金 乘以附表三中所載各項百分率所得之數額為限 被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算 但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時, 按手術名稱及附表三中所載之百分率最高一項計算 被保險人所接受的手術, 若不在附表三所載項目內時, 由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率, 核算給付金額 已領取 住院手術費用實支實付保險金 者, 不得再申領第十二條 剖腹產實支實付保險金 與第十三條 門診手術費用實支實付保險金 第十二條剖腹產實支實付保險金的給付被保險人經醫師診斷符合下列情形之一而以全民健康保險之保險對象身分接受剖腹產手術者, 本公司按全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際手術支出給付保險金, 但每單位以不超過附表一之 剖腹產實支實付保險金 為限 ; 但選擇性之剖腹生產, 例如前胎剖腹生產 懼產痛或擇吉時等而施行之剖腹生產, 本公司不負給付保險金責任 一 產程過長 ( 在正常分娩或催生情況下, 於第一產程潛伏期初產婦超過二十小時 經產婦超過十四小時者, 或第一產程活動期子宮頸開口超過二小時仍未再擴張或在第二產程超過二小時胎頭仍未下降者 ) 二 胎兒窘迫 ( 胎心音圖顯示胎心音持續下降, 胎兒心跳嚴重不穩定或胎兒頭皮酸鹼度測定值少於 PH 7.2) 第 2 頁 / 共 11 頁

3 三 胎兒體重四 公克以上 四 胎兒水腦症 五 多胞胎 六 胎位不正 ( 額位 臀位或橫位者 ) 七 前置胎盤 胎盤早期剝離 子癇前兆症 子癇症 八 骨盆嚴重變形 已領取 剖腹產實支實付保險金 者, 不得再申領第十條 住院醫療費用實支實付保險金 與第十一條 住院手術費用實支實付保險金 與第十三條 門診手術費用實支實付保險金 第十三條門診手術費用實支實付保險金的給付被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分就診時, 經醫師診斷必須接受門診手術, 且已接受門診手術者, 本公司按全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際支出手術費核付, 但每單位以不超過本附約所約定每次 門診手術費用實支實付保險金 乘以附表三中所載各項百分率所得之數額為限 被保險人同一門診接受兩項以上手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算 但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時, 按手術名稱及附表三中所載之百分率最高一項計算 被保險人所接受的手術, 若不在附表三所載項目內時, 由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率, 核算給付金額 已領取 門診手術費用實支實付保險金 者, 不得再申領第十一條 住院手術費用實支實付保險金 與第十二條 剖腹產實支實付保險金 第十四條住院日額補償定額給付保險金的選擇給付被保險人因本附約第四條之約定而住院醫療時, 得改為選擇申領 住院日額補償定額給付保險金, 本公司按保險單所載該被保險人之投保單位數每單位換算附表二 住院日額補償定額給付保險金 ( 每日 ) 之金額乘以實際住院醫療日數 ( 含入院及出院當日 ) 給付 住院日額補償定額給付保險金 若每次實際連續住院醫療日數超過三十天以上者, 超過的天數加倍給付 但每次住院給付日數最長以三百六十五日為限 被保險人於本附約有效期間, 同一次住院醫療者, 被保險人若選擇申領 住院日額補償定額給付保險金, 則不得再申領第七至十三條之各項保險金 第十五條重大燒燙傷日額補償定額給付保險金的選擇給付被保險人於本附約有效期間內, 遭受第二條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身百分之二十 三度燒燙傷面積大於全身百分之十或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者, 本公司除給付第十四條 住院日額補償定額給付保險金 外, 另依附表二按該被保險人投保之 重大燒燙傷日額補償定額給付保險金 ( 每日 ) 乘以其實際住院日數( 含出院及住院當日 ) 給付 重大燒燙傷日額補償定額給付保險金, 但被保險人同一次住院期間之給付日數以一百二十日為限 被保險人於本附約有效期間, 同一次住院醫療者, 被保險人若選擇申領 重大燒燙傷日額補償定額給付保險金, 則不得再申領第七至十三條之各項保險金 第十六條重大器官移植手術定額給付保險金的給付被保險人因本附約第四條之約定而住院醫療時, 經醫師診斷必須接受心臟 肺臟 肝臟 胰臟 腎臟移植手術或異體骨髓移植手術, 且已接受手術者, 本公司除給付第七至十五條之各項保險金外, 另按保險單所載該被保險人之投保單位數給付附表一或附表二 重大器官移植手術定額給付保險金 每單位之金額給付保險金 重大器官移植手術定額給付保險金 就同一部位器官接受移植之給付, 以一次為限 第十七條無理賠優惠被保險人於本附約有效期間內, 連續滿三個保單年度未申領第七條至第十六條任一項保險金給付者, 於下一保單年度, 本附約以五折優惠方式計算該年度應收取之保險費, 優惠保費當年度之下一保單年度之保險費仍依第五條規定收取 若本附約係中途加保或復效者, 以下一保單週年日開始起算前項之保費優惠方式 第十八條醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式第七條至第十三條之給付, 於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療 ; 或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者, 致各項醫療費用未經全民健康保險給付, 本公司依被保險人實際支付之各項費用之 70% 給付, 惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限 第十九條 住院次數之計算及附約有效期間屆滿後住院之處理 第 3 頁 / 共 11 頁

4 被保險人於本附約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內於同一醫院再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 第二十條保險金給付之限制被保險人已獲得全民健康保險給付的部分, 本公司不予給付保險金 第二十一條除外責任被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術 四 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其它附屬品 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限 其給付總金額不得超過本附約約定的 每日病房費用保險金 的十倍 五 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 六 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 第 4 頁 / 共 11 頁

5 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 七 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第二十二條附約有效期間本附約保險期間為一年, 保險期間屆滿時, 要保人得交付續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效, 本公司不得拒絕續保 本附約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之 第二十三條告知義務與本附約的解除要保人在訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自附約訂立後, 經過二年不行始使而消滅 第二十四條附約的終止要保人得隨時終止本附約 前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 要保人得以書面或其他約定方式通知本公司終止本附約, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 本附約有下列情形之一者, 除要保人依前項約定方法終止本附約外, 本附約效力得持續至該期已繳保險費期滿後終止 : 一 主契約辦理展期定期保險者 二 主契約終止時 被保險人因身故致保險契約效力終止時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 第二十五條主契約辦理減額繳清保險時之處理主契約辦理減額繳清保險時, 要保人得繼續繳費使本附約有效 但自次一保單週年日起, 本附約之繳費方式以年繳為限 第二十六條年齡的計算及錯誤的處理被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本附約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高投保單位, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少投保單位 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按本保險單計算保險費所採用的預定利率加計 1% 與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算 第二十七條保險事故的通知與保險金的申請時間要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利率一分加計利息給付 第 5 頁 / 共 11 頁

6 第二十八條欠繳保險費或未還款項的扣除本公司給付各項保險金時, 如要保人有欠繳保險費者, 本公司得先抵銷上述欠繳保險費後給付其餘額 第二十九條受益人本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第三十條保險金的申領受益人申領本附約各項保險金時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四 燒燙傷證明文件 ( 申請第九條或第十五條保險金時 ) 五 醫師手術證明文件 ( 申請第十一條 第十三條或第十六條保險金時 ) 六 申領第七至十三條或第二十一條第二項第四款各項保險金者, 另檢具醫療費用收據正本及醫療費用明細表 受益人申領剖腹產保險金時, 應另行檢具剖腹證明文件併完整產程紀錄 被保險人於投保時已通知本公司投保其他商業實支實付型醫療保險者, 而本公司未拒絕承保者, 對於同一保險事故已獲其他保險契約給付部份, 本公司仍應負給付責任 如有 重複投保 而未通知本公司, 則本公司將依第十四條至第十六條約定給付保險金 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第三十一條時效由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第三十二條批註本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第三十三條管轄法院因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第 6 頁 / 共 11 頁

7 附表一 每一單位給付項目與限額 ( 實支實付 ) 每日病房費用實支實付保險金 ( 每日 ) 每日加護病房費用實支實付保險金 ( 每日 ) 重大燒燙傷費用實支實付保險金 ( 每日 ) 住院醫療費用實支實付保險金 ( 每次 ) 住院手術費用實支實付保險金 ( 每次 ) 門診手術費用實支實付保險金 ( 每次 ) 剖腹產實支實付保險金 ( 每次 ) 給付項目連續住院日數給付限額 100 元 200 元 300 元 30 天以內者 6,000 元 31~60 天者 12,000 元 61~90 天者 18,000 元 91~180 天者 24,000 元 181 天以上者 30,000 元 3,000 元 3,000 元 3,000 元 重大器官移植手術定額給付保險金 30,000 元因遭受意外傷害事故所致且住院者, 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器 1,000 元或其他附屬品者 ( 最高給付限額 ) 註 : 各項保險金限額 投保單位 每一單位給付限額例一 : 某甲自 1 月 1 日起住院 6 日其該次住院之 住院醫療費用實支實付保險金 限額為 6,000 元 投保單位數例二 : 某甲自 1 月 1 日起住院 66 日其該次住院之 住院醫療費用實支實付保險金 限額為 18,000 元 投保單位數 附表二 每一單位給付項目 ( 定額給付 ) 住院日額補償定額給付保險金 ( 每日 ) 重大燒燙傷日額補償定額給付保險金 ( 每日 ) 給付項目 定額給付 100 元 300 元 重大器官移植手術定額給付保險金 30,000 元因遭受意外傷害事故所致且住院者, 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其他附屬品者 1,000 元 ( 最高給付限額 ) 註 :1 各項保險金額 投保單位 每一單位給付金額 2 連續住院天數 30 天以上者 住院日額補償定額給付保險金 ( 每日 ) 超過的天數加倍給付 第 7 頁 / 共 11 頁

8 附表三 手術名稱及費用表 手術名稱 最高補償金給付百分比 一 結腸直腸及小腸外科 闌尾切除術 60% 乙狀結腸切除術 145% 盲腸造廔術 80% 人工肛門術 80% 直腸鏡檢查術 10% 右結腸切除術 110% 次全結腸切除術加迴腸直腸吻合術 265% 全結腸切除加迴腸造廔術 265% 小腸切除術加吻合術 105% 小腸憩室切除術 95% 二 其他腹腔外科 腹腔內膿瘍引流術 65% 膈下膿瘍引流術 65% 骨盆腔膿瘍引流術 65% 剖腹探查術 50% 腹腔腫瘤切除術 105% 後腹腔腫瘤切除術 105% 脾臟切除術 100% 三 乳腺外科 乳腺腫瘤切除術 30% 乳癌根治術 ( 標準型及修改型 ) 115% 四 胸腔外科 開胸探查術 70% 胸腔形成術 ( 第一期 ) 95% 胸腔形成術 ( 第二期 ) 80% 胸腔形成術 ( 第三期 ) 80% 食道鏡檢查 合併組織切片 20% 食道切除術 145% 食道瘤及囊腫切除術 180% 胃造廔術或空腸造廔術 70% 胃造廔術及幽門成形術 80% 胃賁門及食道切除再造術 175% 肺葉切除及胸廓成形術 175% 全肺切除術 175% 肺部份切除術 125% 五 耳部 乳突鑿開術 100% 鼓室成形術 ( 不包括乳突鑿開術 ) 130% 鼓室成形術 ( 包括乳突鑿開術 ) 165% 顳骨切除術 165% 六 消化性潰瘍外科 胃近位迷走神經切斷術 125% 胃亞全切除術 125% 胃全切除術 170% 迷走神經切斷術加胃部份切除術 125% 迷走神經切斷術加幽門成形 125% 第 8 頁 / 共 11 頁

9 迷走神經切斷術加胃腸吻合術 125% 七 胰臟外科 胰臟腫瘤或囊腫摘除術 125% 胰臟空腸吻合術 125% 胰臟全切除術 195% 八 膽道外科 膽囊造廔術 70% 膽囊切除術 90% 總膽管切開術 75% 總膽管全切開術 140% 九 肝臟外科 肝膿瘍引流術 90% 擴大肝葉切除術 ( 三區域 ) 330% 肝小葉切除術 ( 一區域 ) 145% 肝部份切除術 ( 小於半區域 ) 120% 肝葉切除術 ( 二區域 ) 200% 十 肛門外科 肛門周圍膿瘍切開引流術 65% 栓塞性外痔核切除術 55% 單純肛廔切除術 65% 肛裂切除術 60% 十一 眼科 眼內異物除去術 ( 前房內 ) 55% 眼內異物除去術 ( 硝子體內 ) 65% 網膜剝離之鞏膜填充術 125% 網膜剝離之冷凍手術 85% 網膜剝離之電氣凝固術 80% 網膜剝離之鞏膜切除術 115% 青光眼毛樣體剝離手術 95% 青光眼虹彩切除術 80% 白內障瓣狀摘出術 ( 包括囊內 囊外 ) 95% 白內障腺狀摘出術 50% 十二 上肢手術 上膊切除術 ( 兩側 ) 90% 上膊切除術 ( 單側 ) 65% 肩關節固定術 110% 肩關節骨折 80% 肘關節整形術 80% 肘關節骨折 80% 前臂切斷術 70% 前臂骨折 80% 上臂骨折 80% 腕關節手術 70% 手指切除術 ( 單指 ) 25% 手指切除術 ( 多指 ) 35% 十三 下肢手術 大腿切斷術 ( 單側 ) 90% 大腿切斷術 ( 多側 ) 120% 第 9 頁 / 共 11 頁

10 大腿骨骨折 100% 足部切斷術 70% 足部骨折 80% 踝關節固定術 100% 踝關節整形術 70% 踝關節骨折 80% 踝關節擴創術 70% 股關節固定術 130% 股關節整形術 130% 股關節骨折 100% 股關節切斷術 100% 膝關節固定術 110% 膝關節整形術 100% 膝關節骨折 80% 膝關節擴創術 70% 下腿切斷 80% 下腿擴創術 70% 下腿骨骨折 80% 骨盤切斷術 130% 骨盤手術 80% 肘關節全置換術 130% 十四 泌尿科 腎臟囊腫去除術 105% 腎切除術 125% 腎臟固定術 105% 腎 輸尿管切除術 140% 腎部份切除術 125% 膀胱部份截除術 110% 膀胱全部截除術 130% 尿道切開術 55% 十五 精路手術 副睪丸截除術 ( 單側 ) 65% 副睪丸截除術 ( 雙側 ) 90% 陰囊水腫手術 65% 睪丸截除術 ( 單側 ) 55% 睪丸截除術 ( 雙側 ) 65% 前列腺切除術 115% 前列腺全部切除術 140% 精索靜脈手術 55% 十六 婦產科 子宮附屬器切除術 ( 包括子宮外孕手術 ) 80% 子宮頸楔狀切除術 35% 子宮頸切斷術 55% 腹部探查術 60% 陰道囊腫切除術 40% 子宮肌瘤摘除術 90% 子宮頸癌根除手術 165% 單純性子宮全摘除術 ( 腹式 膣式 ) 105% 次全子宮切除術 90% 治療性子宮頸擴括術 35% 第 10 頁 / 共 11 頁

11 十七 甲狀腺外科 甲狀腺囊腫或甲狀舌囊腫切除術 80% 甲狀腺全部切除術 260% 十八 脊椎手術 脊椎骨折 80% 脊椎整形術 ( 前方固定 ) 130% 脊椎整形術 ( 後方固定 ) 110% 椎間板手術 100% 椎板截除術 155% 十九 鼻部 鼻咽癌切除術 90% 多竇副鼻竇手術 110% 全竇副鼻竇手術 155% 粘膜下鼻甲骨切除術 55% 下甲介截除術 35% 二十 咽喉部 咽部膿腫切開術 15% 舌繫帶切斷術 20% 半喉切除術 130% 喉截開術 80% 氣管切開術 30% 二十一 神經外科 動脈瘤手術 280% 腦瘤切除 270% 顱骨切除術 105% 椎間切除術 135% 硬腦膜外血腫清除術 185% 腦內血腫清除術 175% 椎板切除術 130% 腦葉切除術 150% 頭顱穿洞術 35% 腦室引流 50% 急性硬腦膜下血腫清除術 145% 二十二 心臟和循環系統 心臟切開術和異物移除手術 220% 心肌切除術 280% 心肌梗塞後造成心室中膈缺損修補術 330% 單一瓣膜置換術 320% 二個瓣膜置換術 360% 三個瓣膜置換術 500% 第 11 頁 / 共 11 頁