臟輸尿管 第一屆台灣泌尿科專科護理師研習營 泌尿科內視鏡 腎 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 輸尿管鏡檢查 (URS) 輸尿管鏡碎石手術 (URS-SM) 膀胱 前列 膀胱鏡檢查膀胱碎石經尿道膀胱腫瘤刮除手術 (TUR-BT) 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P)

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1 專科護理師在泌尿科內視鏡手術的角色 臺大醫院泌尿部林秀櫻專科護理師

2 臟輸尿管 第一屆台灣泌尿科專科護理師研習營 泌尿科內視鏡 腎 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 輸尿管鏡檢查 (URS) 輸尿管鏡碎石手術 (URS-SM) 膀胱 前列 膀胱鏡檢查膀胱碎石經尿道膀胱腫瘤刮除手術 (TUR-BT) 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P)

3 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 適應症 1. 鹿角結石 (Staghorn stone) 2. 體外震波碎石後無法 利排出結石 3. 結石大於 2.5 cm 4. 憩室結石 (Diverticulum stone)

4 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 手術方式 1. 全身麻醉 2. 藉由放射線或超音波定位

5 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 3. 從後腰部經皮膚將導引鐵針刺進腎臟集尿系統內 請按滑鼠, 編輯大綱文字格式 第二個大綱層次 4. 沿著導管將腎臟管道作擴張至 mm 的大小 第三個大綱層次 第四個大綱層次 第五個大綱層次 第六個大綱層次 第七個大

6 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 5. 將腎臟鏡置入腎臟內 6. 使用碎石器械於內視鏡目視下將腎結石震碎取出 7. 體內放置雙 J 導管引流腎臟輸尿管尿液至膀胱 請按滑鼠, 編輯大綱文字格式 Lippincott Manual of Nursing Practice chapter 21 P814 第二個大綱層次 第三個大綱層次 第四個大綱層次 第五個大綱層次 第六個大綱層次 第七個大

7 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 8. 最後放置兩條尿管 : (1) 腰部的腎管 (2) 尿道的導尿管 9. 術後 DBJ 位置 請按滑鼠, 編輯大綱文字格式 腎 管 第二個大綱層次 第三個大綱層次 第四個大綱層次 第五個大綱層次 第六個大綱層次 第七個大

8 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 術後照顧 1.NPO 1 天 2. 使用抗生素 -- 因腎臟血流豐沛, 加上結石容易滯留細菌 3. 注意出血 -- 確認尿管與腎管通暢, 若腎管一直流出鮮血, 必須監測 vital sign CBC 及電解質 若大出血情形, 再次進入開刀房止血 4. 血胸或氣胸 若病人有呼吸困難, 需確認血胸或氣胸, 聽 診呼吸音 安排 CXR 檢查, 若有血胸或氣胸, 必需放置胸管 5. KUB-- 術後第一天必須照射 KUB, 確定 DBJ 位置

9 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 6. 術後 1-2 天拔除尿管 7. 腎管術後 2-3 天先關閉 2-4 小時, 無滲漏可除腎管, 若滲漏可壓迫或側躺 8. 衛教病人多喝水, 避免做扭腰動作 9. 腎管拔除後傷口護理 10. 體內雙 J 導管留置 2-4 星期, 安排內視鏡拔除

10 輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 適應症 1. 輸尿管結石 2. 結石過大或體外震波碎石 術後仍無法擊碎結石 3. 阻塞輸尿管造成腎水腫或 影響腎功能

11 輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 手術方式 1. 半身麻醉或全身麻醉 2. 將輸尿管鏡經由尿道 進入膀胱, 再進入輸尿管

12 輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 3. 找到輸尿管口開口, 將輸尿管鏡伸入輸尿管內 4. 使用結石夾取出結石或使用雷射將結石擊碎

13 輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 5. 置放一暫時性雙 J 型導管, 防止術後輸尿管腫脹 DBJ 狹窄或結石堵塞輸尿管 手術後 病人體內會有 DBJ, 並且 置放導尿管

14 輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 術後照顧 1. 術後照 KUB 確定 DBJ 位置, 是否有殘餘結石 2. 術後腎臟超音波追蹤腎臟水腫有無改善 3. 若發燒, 檢驗尿液與血液細菌培養, 小心敗血症並使用抗生素 4. 無發燒或嚴重血尿, 術後第一天拔除尿管, 即可出院 5. 衛教病人體內置放 DBJ, 會輕微腰痠,DBJ 需 1-4 週拔除, 日常生活多喝水

15 膀胱鏡 適應症 1. 血尿或膿尿的鑑別診斷, 如膀胱結石或膀胱腫瘤 2. 發現膀胱病灶時, 可直接進行組織切片 3. 可在膀胱鏡下進行逆行性腎盂攝影 4. 膀胱腫瘤切除手術術後定期追蹤有無再復發 5. 移除膀胱或尿道內異物 結石 血塊或雙 J 導管 6. 間質性膀胱炎, 可進行膀胱擴張

16 膀胱鏡 手術方式 在局部麻醉或全身麻醉下, 將內視鏡經由尿道進入膀胱, 以肉眼來觀察膀胱內有無異狀 手術後 若血尿嚴重會放置導尿 術後照顧 多喝水, 預防泌尿道感染

17 經尿道膀胱腫瘤切除 (TUR-BT) 適應症 膀胱腫瘤的診斷治療及追蹤 手術方式 1. 半身或全身麻醉 2. 以電刀配合膀胱鏡對膀胱腫瘤進行切除手術 3. 腫瘤切完再以電刀進行止血

18 經尿道膀胱腫瘤切除 (TUR-BT) 手術後膀胱腫瘤刮除術後一般會留置一條三叉導尿管, 連續性沖洗直到顏色呈淡粉紅色為止

19 尿道膀胱腫瘤切除 (TUR-BT) 術後照顧 1.24 小時內無明顯出血, 會進行膀胱內化療藥劑灌注, 以降低腫瘤再發 ( 台大 : mitomycin-c 30 mg) 2. 留置導尿管時間 : 等到血尿改善, 約二 ~ 三天可拔除尿管若血尿嚴重, 或血塊阻塞尿管, 需做徒手膀胱沖洗, 清血塊 3. 病人感到下 部疼痛 膀胱脹或腰痛時, 需做下 部觸診, 膀胱與腎臟超音波檢查, 區分膀胱涨 膀胱旁積水或腎水腫 4.Staging: 可能需安排 CT 及 bone scan 5. 衛教病人 : 術後 1 個月內, 避免劇烈運動與抬重物, 於門診接受膀胱化療藥物灌注

20 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 尿滯留 反覆泌尿道感染 膀胱結石 排尿症狀對藥物治療反應不佳

21 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術方式 1. 採半身麻醉 2. 利用圓弧形電刀隱藏在內視鏡內, 一起由尿道進入放到前列 位置, 將前列 刮除和止血 3. 攝護 中央是尿道, 手術將攝護 一片一片刮除

22 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術後 1. 攝護 變成一個大洞直通膀胱, 尿流速增加, 阻塞性症狀會改善 2. 術後會留滯 3 叉導尿管, 連續性生理食鹽水沖洗

23 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術後照護 1. 發燒 38 度或敗血症應靜脈注射抗生素 2. 術後 8 小時可進食, 手術當天平躺, 防止出血, 隔天就能下床走動 3. 術後留置尿管 3-4 天, 會刺激膀胱和直腸, 有下 部脹痛 想解大便或小便的感覺, 等拔除尿管可自解小便即可出院, 平均需住院五天 4. 尿管拔除後, 可能會有暫時性輕微血尿 尿急感 頻尿 解尿痛 解尿後滴尿情形, 通常會慢慢改善 5. 可能併發症 : 急尿 尿失禁 逆行性射精 勃起功能障礙

24 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術後照護 6. 若術前評估病患膀胱收縮功能不良, 術中會放置恥骨上膀胱瘻管, 方便術後導尿管拔除後, 訓練膀胱正常解尿

25 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術後照護 7. 出院後小便如持續有鮮血的顏色 發燒或解尿困難, 應即返診治療 ; 如尿液是暗紅色或咖啡色, 表示是舊血塊溶解, 此時多喝開水, 把舊血塊解出即可 8. 多喝開水, 每天保持尿量在 1600CC 以上, 預防小便太濃, 減少發炎 10. 術後一個月內避免騎腳踏車 摩托車 跑步等劇烈運動, 多吃蔬菜水果使大便保持鬆軟, 解大便時不要太用力 ; 勿提重物 1 公斤以上 ; 洗澡不要溫水坐浴等, 預防術後出血

26 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 10.TUR 症候群 ( 手術中需要使用電燒 之內視鏡手術 ): 原因為過量蒸溜水, 由攝護 傷口吸收, 造成血管內容積增加 ; 滲透壓電解質改變 ; 造成低鈉血症, 低滲透壓, 溶血 11.TUR 症候群症狀 Brain edema: 譫妄, 激動為主 Lung edema: 呼吸不, 氧氣濃度低 Physical examination: 頸靜脈怒張, 呼吸聲有羅音, 血壓可能偏高或偏低, 血氧濃度低與心跳變慢是常見表現 Lung edem a

27 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 12.TUR 症候群治療抽血 ABG,CBC,Na,K,Cl; 如有溶血則應檢查 Bil 治療以補充鈉離子與脫水為主 Na 高於 12Omg/dl, 一般補充 09%saline Na 低於 12Omg/dl 應補充 3%saline, POR 可先使用 mannitoi 與 lasix 加上氧氣治療躁亂及譫妄 Hadol 治療

28 考古題 101 年 歲男性, 因突發性右腰劇痛合併血尿至急診室求診, 尿液檢查結果紅血球 20-40/HPF, 白血球 0-2/HPF, 腎臟超音波檢查發現右腎明顯水腫, 部 X 光發現在右側第四腰椎旁有一明顯白色鈣化點, 其大小約為 1.0 x 0.6 公分, 下列治療方式何者最適當? 經皮腎造瘻取石手術 體外震波碎石手術 經尿道膀胱碎石手術 輸尿管鏡碎石手術 (A) (B) (C) (D) D

29 考古題 100 年 77. 有關經尿道攝護 刮除 ( transurethral resection of prostate, TURP ) 手術後誘發 TUR syndrome 之危險因子, 下列何者最不可能? (A) 手術前血液鈉離子濃度高於 140 m Eq / L (B) 攝護 重量大於 45 公克 (C) 手術時間高於 90 分鐘 (D) 手術中沖洗液壓力大於 70 cmh2o A 78. 李女士 52 歲, 於 10 年前因子宮頸癌接受經 部子宮根除性切除手術, 手術後接受放射線治療並於門診追蹤 但近二個月來斷斷續續有血尿現象, 於日前因大量血尿住院接受治療, 下列治療何者最不適當? (A) 進行膀胱鏡檢查並同時止血 (B) 給予導尿管置放及生理食鹽水連續沖洗 (C) 進行剖 探查手術並合併血管結紮 (D) 如有貧血需進行輸血治療 C

30 7.TUR 症候群 ( 手術中需要使用電燒之內視鏡手術 ): 原因為過量蒸溜水由攝護 傷口吸收, 造成血管內容積增加 ; 滲透壓電解質改變 : 低鈉血症, 低滲透壓, 溶血 8.TUR 症候群症狀 Brain edema: 譫妄, 激動為主 Lung edema: 呼吸不, 氧氣濃度低 Physical examination: 頸靜脈怒張, 呼吸聲有羅音, 血壓可能偏高或偏低, 血氧濃度低與心跳加快是常見表現 9.TUR 症候群治療抽血 ABG,CBC,Na,K,Cl; 如有溶血則應檢查 Bil 治療以補充鈉離子與脫水為主 Na 高於 12Omg/dl, 一般補充 09%saline Na 低於 12Omg/dl 應補充 3%saline, POR 可先使用 mannitoi 與 lasix 加上氧氣治療躁亂及譫妄 Hadol 治療

31 考古題 99 年 77. 林女士 72 歲, 世代居住於台南縣北門鄉, 本次因解出紅色小便至醫院求診, 尿液檢查結果為 RBC:40~60/HPF,WBC0~2/HPF, 醫師建議進一步檢查而安排住院, 下列檢查何者最不適當? (A) 經靜脈腎盂 X 光攝影 ( intravenous pyelography,ivp ) (B) 24 小時肌酐酸廓清率 ( creatinine clearance ) (C) 三套尿液細胞學 ( urine cytology ) (D) 膀胱鏡檢查 ( cystoscopy ) B 79. 李先生 45 歲, 因左側輸尿管結石住院接受經尿道輸尿管鏡雷射碎石手術, 並置放 Double J 支架於左側輸尿管, 請問在出院時須告知李先生下列哪些注意事? 1 持續性血尿 ;2 在解尿時可能會有右腰疼痛現象 ;3 有發燒現象 ; 4DoubleJ 支架若長期置放, 可能會發生結石或 DoubleJ 支架斷裂 (A) (B) (C) (D) C

32 考古題 99 年 80. 陳先生 68 歲, 因攝護 肥大接受治療, 在今日中午 12:00 進行經尿道攝護 刮除手術 ( transurethral resection of prostate,turp ), 手術中有輸血濃縮紅血球 2 個單位, 術後返回病房, 於下午 3:30 時專科護理師發現病患下 部疼痛, 尿液顏色呈鮮紅色, 進行身體評估發現下 部膨脹, 聽診腸音正常, 請問下列處置何者適宜? 1 給予薄荷油及止痛藥使用, 告知可能為手術後腸脹氣 2 確定尿管通暢度, 以排除可能之尿管阻塞 3 為病患進行血液檢查, 進一步決定是否需要輸血 4 告知主治醫師, 以評估是否需進入開刀房進行止血 (A) (B) (C) (D) D

33 考古題 96 年 61. 丁太太 28 歲, 懷孕 32 週, 主訴血尿及左腰疼痛, 超音波顯示在左腎盂輸尿管接合處有一 15mm 結石合併水腎, 她沒有發燒, 而且尿液沒有感染, 下列治療何者正確? (A) 腎造口手術 (B) 輸尿管鏡碎石手術 (C) 輸尿管雙 J 管置入 (D) 補充水份及保守治療 C

34 考古題 95 年 45. 高先生 55 歲, 接受經尿道前列 切除術 ( TUR-P ) 手術術後即刻發生意識混淆 血壓上升 心跳變慢, 高先生最可能發生下列何種情況? (A) 低血鈉症 (B) 高血鉀症 (C) 低血鈣症 (D) 高血鎂症 A

35 Reference 1. Tanagho, E.A., & McAninch, J.W. (Eds.). (2004). Smith's general urology (pp ). Norwalk, CT: Appleton & Lange. 2. Urology nursing

36 謝謝聆聽 加油

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NO.5 海福刀 (HIFU) 治療局限性攝護腺癌的另一選擇 新樓麻豆醫院泌尿科主任葉雨青醫師 正常的人體組織, 因為體溫提高而受到的傷害並不明顯, 因為在局部或全身的溫度提高時, 會引起身體的一些生理反應, 包括微血管擴張 心跳加快 心博輸出量增加 呼吸加快 腎臟製造尿液增加 這些作 1 2015 NO.5 海福刀 (HIFU) 治療局限性攝護腺癌的另一選擇 新樓麻豆醫院泌尿科主任葉雨青醫師 正常的人體組織, 因為體溫提高而受到的傷害並不明顯, 因為在局部或全身的溫度提高時, 會引起身體的一些生理反應, 包括微血管擴張 心跳加快 心博輸出量增加 呼吸加快 腎臟製造尿液增加 這些作用可以加速散熱 ; 另一方面, 由於溫度提高時造成細胞的新陳代謝加快, 細胞的氧氣的需求增加, 消耗細胞內的能量,

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