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1 保誠人壽新康寧終身醫療保險 ( 住院 住院手術費用 手術看護 加護病房 門診手術費用 重大疾病保險金 豁免保險費 ) 民國 89 年 10 月 16 日 (89) 保誠總字第 0485 號 第一條第二條第三條第四條 保險契約的構成本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人之真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為準 名詞定義本契約所稱 疾病 係指被保險人自本契約生效日起三十日後所發生之疾病 本契約所稱 重大疾病 係指本契約生效日起三十日後經醫師診斷第一次罹患且符合下列定義之疾病 : 一 心肌梗塞 : 指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死, 其診斷必須同時具備下列三條件 : ( 一 ) 典型之胸痛症狀 ( 二 ) 最近心電圖之異常變化, 顯示有心肌梗塞者 ( 三 ) 心肌酉每之異常增高 二 冠狀動脈繞道手術 : 係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術, 須經心臟內科心導管檢查, 患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形, 必須接受冠狀動脈繞道手術者 其它手術不包括在內 三 腦中風 : 係指因腦血管之突發病變導致腦血管出血 栓塞 梗塞致永久性神經機能障礙者 所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後, 經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者 : ( 一 ) 植物人狀態 ( 二 ) 一肢以上機能完全喪失者 ( 三 ) 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者 所謂無法自理日常生活者, 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 ( 四 ) 喪失言語或咀嚼機能者 言語機能的喪失係因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者 咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙, 以致不能做咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態 四 慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ): 指二個腎臟慢性且不可復原之衰竭而必須接受定期透析治療者 五 癌症 : 係指組織細胞異常增生且有移轉特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症, 經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之 國際疾病傷害及死因分類標準 歸屬於惡性腫瘤之疾病, 但下述除外 : ( 一 ) 第一期何杰金氏病 ( 二 ) 慢性淋巴性白血病 ( 三 ) 原位癌症 ( 四 ) 惡性黑色素瘤以外之皮膚癌 六 癱瘓 : 係指肢體機能永久完全喪失, 包括兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者 所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括股 膝 踝關節 七 重大器官移植手術 : 指接受心臟 肺臟 肝臟 胰臟 腎臟及骨髓移植 本契約所稱 傷害 係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害 本契約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本契約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院 但不包括專供休養 戒毒 戒酒 護理 養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構 本契約所稱 醫師 係指領有醫師執照並合法執業之醫師, 且非被保險人本人者 本契約所稱 每次住院期間 係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療, 自住院日起至出院日止之期間 ; 但如住院兩次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過十四日時, 視為同一次住院 契約始期日及交付保險費本契約始期日係指本公司同意承保而要保人交付第一期保險費之日 ; 但要保人在本公司簽發保險單前先付相當於第一期保險費者, 以該交付日為始期日 本公司同意承保而收取第一期保險費時, 應發給保險單作為承保之憑證 契約撤銷權要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單親自或掛號郵寄向本公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人親自送達時起或郵寄郵戳當日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生之保險事故, 本公司不負保險

2 責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契約規定負保險責任 第五條第六條第七條第八條 第九條第十條 保險範圍被保險人於本契約生效日起三十日後, 且於有效期間內, 因第二條約定之疾病或傷害接受診療, 或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時, 本公司依本契約約定給付保險金 第二期以後保險費的交付, 寬限期間及契約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 其寬限期間依前項約定處理 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 本契約效力的恢復本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 前項復效申請, 經本公司同意並經要保人清償按日數比例計算當期欠繳的未到期保險費後, 自翌日上午零時起恢復效力 停效期間屆滿時, 本保險效力即行終止 告知義務與本契約的解除要保人或被保險人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿, 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅, 或自契約開始日起, 經過二年不行使而消滅 契約的終止要保人得以書面通知本公司終止本契約 本契約依前項規定申請終止時, 倘終止後有未到期之保險費者, 本公司應按日數比例返還之 保險事故的通知與保險金的申請時間要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 逾期本公司應按年利一分加計利息給付 但逾期事由可歸責於要保人 被保險人或受益人者, 本公司得不負擔利息 第十一條住院保險金之給付被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時 ( 含 ) 以上者, 本公司按其住院日數 ( 含始日及終日 ) 乘以 住院保險金日額 給付住院保險金 但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限 第十二條加護病房費用保險金之給付被保險人依本契約條款第五條之約定而住院, 且需住進加護病房接受治療時, 於加護病房治療期間 ( 含始日及終日 ), 本公司每日按其 住院保險金日額 另行給付加護病房費用保險金 但每次住院期間給付日數最高以一百八十日為限 第十三條住院手術費用保險金之給付被保險人依本契約條款第五條之約定而住院接受手術治療時, 本公司另依 住院保險金日額 之二十倍乘以 手術名稱及費用表 ( 如附表一 ) 所載比率給付住院手術費用保險金 被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算 但於每次住院期間同一部位接受兩次或兩次以上手術時, 或同一次手術, 手術二項或二項以上器官時, 本公司僅給付手術名稱及費用表中所載百分率最高一項 但每次住院各項手術費用保險金之總和, 最高以 住院保險金日額 的六十倍為限 被保險人所接受的手術, 若不在附表 手術名稱及費用表 所載項目內時, 由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率, 核算給付金額 第十四條住院手術看護保險金之給付被保險人依本契約條款第五條之約定而住院接受手術治療時, 另依 住院保險金日額 之五倍給付住院手術看護保險金 但每次住院期間, 本公司只給付一次住院手術看護保險金 第十五條門診手術費用保險金之給付被保險人依本契約條款第五條之約定而接受門診手術治療時, 本公司依 住院保險金日額 之三倍給付門診手術費用保險金 但同一手術位置或同一器官接受二次以上手術之間隔時間未超過十四日時, 本公司只給付一次門診手術費用保險金

3 第十六條重大疾病保險金之給付被保險人依本契約條款第五條之約定經醫師診斷第一次罹患重大疾病時, 本公司按 住院保險金日額 之參佰倍給付重大疾病保險金 第十七條豁免保險費被保險人依本契約條款第五條之約定經醫師診斷第一次罹患重大疾病時, 要保人得檢具被保險人的醫療診斷書 申請書 保險單或其謄本,向本公司申請免繳本契約爾後各期的保險費, 本契約繼續有效 第十八條保險金的申領受益人申領本契約各項保險金時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ( 須註明住院 出院 加護病房日期及手術名稱, 若係持續治療達六小時 ( 含 ) 以上, 須註明入 出院時間 ) 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 四 若係因第十九條第二項第四款第三目所述之剖腹產, 需另附醫院之 產前檢查記錄單 及 產時護理記錄 或其他類似之病歷證明 第十九條除外責任被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品 被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任 四 美容手術 外科整型或天生畸形 但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型, 不在此限 五 非因治療目的之牙齒手術 但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限 六 健康檢查 療養或靜養 七 懷孕 流產或分娩 但下列情形不在此限: ( 一 ) 懷孕期間因子宮外孕 葡萄胎 毒血症 產後大量出血之住院治療 ( 二 ) 意外傷害事故所致之流產或懷孕期間所發生治療性或先兆性之流產 ( 三 ) 經診斷符合下列情形之剖腹產 : 1. 產程過長 ( 在正常分娩或催生情況下, 子宮頸開口超過二小時仍未再擴張或在第二產程超過二小時胎頭仍未下降, 或分娩潛伏期超過十六小時以上子宮頸仍未完全擴張者 ) 2. 胎兒窘迫 ( 胎心音圖顯示胎心音持續下降, 胎兒心跳嚴重不穩定或胎兒頭皮酸鹼度測定值少於 ph7.2) 3. 胎兒體重四 公克以上 4. 胎兒水腦症 5. 多胞胎 6. 胎位不正 ( 額位 臀位或橫位者 ) 7. 前置胎盤 胎盤早期剝離 子癇前兆症 子癇症 8. 非先天性骨盆嚴重變形 八 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第廿條 年齡的計算及錯誤的處理被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 如果發生錯誤應依照下列規定辦理 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部份的保險費 如在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例計算保險金額 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 應補足其差額 ; 如在發生保險事故後始發覺者, 本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例計算保險金額, 但錯誤發生在本公司者, 不在此限 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按財政部核定之人壽保險單分紅利率計算 第廿一條受益人本契約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部份保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第廿二條變更住所要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不做前項通知時, 本公司按本契約所載之最後住所所發送的通知, 視為已送達要保人 第廿三條時效由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅 第廿四條 批註

4 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保險單者, 不生效力 第廿五條管轄法院本契約涉訟時, 約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院, 但要保人之住所在中華民國境外時, 則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院 保險利益 : 給付項目 每日住院保險金 ( 最高 365 天 ) 保險計劃 每日加護病房費用保險金 ( 最高 180 天 ) 附表一 : 手術名稱及費用表 幣值單位 : 新台幣元 DHL-5 DHL -10 DHL -15 DHL -20 DHL -25 DHL ,000 1,500 2,000 2,500 3, ,000 1,500 2,000 2,500 3,000 每次門診手術費用保險金 1,500 3,000 4,500 6,000 7,500 9,000 每次住院手術看護保險金 2,500 5,000 7,500 10,000 12,500 15,000 每次住院手術費用保險金 ( 詳條款約定 ) 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 初次罹患重大疾病保險金 150, , , , , ,000 手術項目 給付比率 手術項目 A. 腹腔和消化系統 跗骨 13% 剖腹探查術 50% 橈骨 29% 結腸切開術 65% 尺骨 27% 腹膜膿瘍引流術 68% 尺骨和橈骨 40% 闌尾膿瘍切開引流術 45% 腓骨 25% 闌尾切除術 58% 脛骨 40% 總膽管切開或造口術 80% 腓骨 脛骨 58% 膽囊切除術 82% 肱骨 33% 膽囊切開術或膽囊切開引流術 74% 股骨 53% 內視鏡 鎖骨 18% 肛門鏡, 合併組織切片 4% 肩胛骨 19% 食道鏡, 合併組織切片 23% 膝蓋骨 27% 胃鏡, 合併組織切片 22% 助骨 10% 食道及胃鏡, 合併組織切片 27% 一個或多個脊椎壓迫性骨折 38% 乙狀結腸, 合併組織切片 22% I. 生殖系統 經皮下穿刺, 肝組織切片之病理檢查 9% 男性 單純外傷性, 肝臟傷口縫合 92% 睪丸切除術 35% 胰切除 107% 複雜性攝護腺切除 膿瘍外部引流術 80% 胰切除, 伴胰管空腸造口術 127% 女性 胰切除,Whipple 氏手術 180% 子宮頸切開 切除 截除 35% 扁桃腺切除 25% 診斷性子宮內膜搔刮術 27% 扁桃腺切除, 合併增殖腺切除術 27% 經腹腔子宮全體切除術 100% 內外痔 脫肛 全部手術切除 20% 經腹腔單一或多個子宮肌瘤摘除術 87% 外痔切除 20% 單側或雙側輸卵管截斷 56% 痔 17.5% 單側 雙側 部份 全部輸卵管 卵巢切 71% 肛裂 5% 除術 剖腸切除 92% 經由腹腔行子宮切開移除葡萄胎 83% 全直腸肛門切除 137% 以擴張和刮除術移除葡萄胎 37% 迷走神經切斷和幽門整形, 併有無胃腸吻合術 給付比率 78% 輸卵管性子宮外孕, 由腹腔或陰道切進 83% J. 血液 淋巴系統 剖腹探查術合併胃造口術 78% 脾臟切除術 100% 全胃切除, 伴小腸移殖修復 167% K. 心臟和循環系統 B. 截肢和關節切斷 心臟切開術和異物移除 167%

5 手指截除術 25% 心肌切除術 200% 掌骨 蹠骨 跗骨截除術 45% 心肌梗塞後造成心室中隔缺損修補術 233% 腳趾截除術 20% 單一瓣膜換置 227% 踝關節截除術 73% 二個瓣膜換置 253% 腕部截除術 53% 三個瓣膜換置 300% 前臂截除術 60% L. 呼吸系統 小腿截除術 80% 肺切除, 伴胸廓整形術, 或切除重建胸壁 153% 股骨截除術 87% 氣胸 7% 關節切除術 18% 一或多個鼻息肉切除 10% 肩 肘 股或膝關節切除術 38% 部份或完全鼻甲切除 13% 肩 股 脊椎關節作關節固定 截除或成形術 75% 鼻竇切開 26% 聲帶切除術 103% 肱骨截除術 80% 氣管和支氣管切開造口術 31% 骨盤腹部間截除術 253% 氣管鏡, 合併組織切片 4% C. 大腦神經系統 M. 皮膚 顱骨鑽孔術 48% 表皮膿袍癤子切開 5% 顱骨鑽孔合併顱內膿瘍或囊腫引流術 123% 膿瘍需要住院治療 13% 開顱探查術, 併有無合併顱骨整復 163% 自體移植皮膚手術 100% 開顱術, 合併小腦天幕上或天幕下探查 187% N. 乳部 天幕上腦瘤切除術 187% 乳房單側切除 50% 天幕下或後顱窩的腦瘤切除術 193% 乳房雙側切除 60% 頸椎或胸椎椎板切開合併脊管探查術 153% 單側或雙側乳房根除術, 含乳房組織, 胸 113% 脊椎橫突起椎板切開術 20% 肌及腋窩下淋巴節摘除 因平側頸椎椎間盤突出壓迫神經根而行 130% O. 泌尿系統 因雙側頸椎椎間盤突出壓迫神經根而行 153% 腎周圍或腎膿瘍引流 83% 因單側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行 123% 腎切除含部份尿管切除 110% 因雙側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行 147% 腎固定術 92% D. 脫臼 膀胱切開或造口術伴電燒療法 83% 踝關節復位術 17% 切取腎石 輸尿管石 膀胱石 100% 肘關節復位術 17% 上項由燒灼法或鏡檢法取出 30% 指骨 掌復位術 17% 尿道狹窄切開手術 45% 頸 下頷關節復位術 12% 尿道內切開手術 23% 膝蓋骨復位術 17% 完全切開法摘除攝護腺 80% 胸 鎖骨復位術 18% 上項由內窺鏡檢法 25% 趾骨 蹠骨 跗骨復位術 13% 上項由其它方法切除 50% 腕關節復位 17% P. 疝氣 E. 耳部 單側疝氣 25% 針刺式骨膜穿刺術 7.5% 根治手術包括注射治療單純性疝氣之癒合 37.5% 鼓室整形術合併乳突切除 137% 二側性疝氣 50% 鼓室整形術合併三個小聽骨重建術 150% Q. 穿刺術 割除耳息肉 5.5% 腹腔之穿刺 12.5% F. 內分泌系統 胸腔或膀胱 ( 導尿不計 ) 7.5% 甲狀腺舌咽部囊腫切開和引流 4% 耳鼓 囊腫關節或脊椎 5% 甲狀腺全切除術 97% R. 腫瘤 甲狀腺全或次全切除術合併頸部根除術 157% 惡性瘤之外科切除, 但粘液膜 皮膚或皮 50% G. 眼部眼眶內容物全割除術, 合併義眼植入 62% 下組織之惡性瘤除外粘液膜 皮膚和皮下組織之惡性瘤 25% 一眼外肌倒口修復 22% 潛毛竇或囊腫之切開術 25% 因青光眼而行鞏膜造術及虹膜切除 78% 睪丸或乳房之良性瘤切除 20% 白內障或膜性白內障後水晶體摘除術 78% 腱鞘囊腫 4% 抽吸式水晶體摘除術結膜 角膜 鞏膜異物去除 107% 2% 除另有規定外須住院治療一個或多個良性瘤 視網膜剝離 100% 上述腫瘤比例包括 X 光線 鐳錠與同位素 翼狀贅肉去切除 15% 等放射線治療 麥粒腫或霰粒腫瞼板腺囊腫 5% S. 靜脈手術 H. 骨折 靜脈曲張一腿之靜脈切開手術或注射治療 指骨 11% 之全部操作 13% 20%

6 掌骨 16% 靜脈曲張兩腿之靜脈切開手術或注射治療 30% 蹠骨 15%