<4D F736F F D20A448A8ADA7EBAB4FC2B2A4B6A142AD6EAB4FAED1B6F1BC67BBA1A9FA66696E616C2D E646F63>

Size: px

Start display at page:

Download "<4D F736F F D20A448A8ADA7EBAB4FC2B2A4B6A142AD6EAB4FAED1B6F1BC67BBA1A9FA66696E616C2D E646F63>"

粕秘严
7 years ago
Views:

1 保誠人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱本公司 ) 保誠人壽團體住院醫療定額給付健康保險保險單條款 ( 給付項目 : 門診住院手術加護病房給付 ) ( 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 ) 樣本備查文號民國 101 年 0 3 月 05 日保誠總字第號民國 101 年 1 1 月 13 日保誠總字第號民國 102 年 07 月 3 0 日保誠總字第號逕行修訂文號民國年 05 月 06 日依金融監督管理委員會 102 年 01 月 10 日金管保壽字第號函修正民國年 06 月 30 日依金融監督管理委員會 103 年 01 月 22 日金管保壽字第號函修正民國 104 年 09 月 30 日依金融監督管理委員會 104 年 06 月 24 日金管保壽字第號函修正 GBHL 1/8 免費申訴電話 : 傳真 : (04) 電子信箱 ( ): customer.services@pcalife.com.tw 保險契約的構成第一條本保險單條款附著之要保書被保險人名冊批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以最有利於被保險人的解釋為原則名詞定義第二條本契約所稱要保人係指要保單位本契約所稱被保險人係指具備本公司與要保人約定之團體成員資格及團體成員戶籍登記之配偶父母子女及團體成員配偶之父母並經登載於本契約所附被保險人名冊之人本契約所稱團體成員是指該團體內已具備本公司與要保人所約定之資格或條件者本契約所稱團體係指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體 : 一有一定雇主之員工團體二依法成立之合作社協會職業工會聯合團體或聯盟所組成之團體三債權債務人團體四依規定得參加公教人員保險勞工保險軍人保險農民健康保險或依勞動基準法勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體五中央及地方民意代表所組成之團體六凡非屬以上所列而具有法人資格之團體本契約所稱疾病係指被保險人自本契約生效日或加保日起三十日後所發生之疾病但如被保險人投保時之保險年齡為零歲, 其符合行政院衛生署認定之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目的疾病, 不受前述三十日等待期間之限制本契約所稱傷害係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害本契約所稱意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故本契約所稱醫院係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及醫療法人醫院本契約所稱醫師係指領有醫師執照並合法執業之醫師, 且非被保險人本人者本契約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院本契約所稱每次住院期間係指被保險人因同一疾病或傷害及其因此產生之其他併發症必須住院治療, 自住院日起至出院日止之期間 ; 但於出院後十四日內於同一醫院再次住院時, 視為一次住院辦理若被保險人於本契約有效期間屆滿後出院, 就出院後再次住院部分不併入每次住院期間之計算, 亦不給付各項保險金本契約所稱住院保險金日額係指本公司同意承保並記載於保單首頁之金額保險期間的始日與終日第三條本契約的保險期間, 自保險單上所載期間之始日午夜十二時起至終日午夜十二時止但契約另有約定者, 從其

2 約定保險證或保險手冊第四條本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊, 載明被保險人姓名保單號碼保險範圍保險期間保險金額及本公司服務電話保險範圍第五條被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害, 經醫師診斷必須住院治療時, 本公司依照本契約第十四條至第十七條之約定給付保險金保險費的計算第六條本契約的保險費總額以平均保險費率乘住院保險金日額之總額計算, 但在本契約有效期間內因住院保險金日額之總額的增減而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就其差額補交或退還前項所稱平均保險費率是按訂定本契約或續保時, 依要保人的危險程度及每一被保險人的性別年齡住院保險金日額所算出的保險費總和除以全體被保險人住院保險金日額總額計算第二期以後保險費的交付寬限期間及契約效力的停止第七條分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費告知義務與本契約的解除第八條要保人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明之事實, 不在此限被保險人於要保人申請投保或加保時, 對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除該被保險人部分之保險契約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前二項解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅被保險人的異動第九條要保人因被保險人異動而申請加保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 自通知到達之翌日零時起開始生效, 如通知起保日期在後, 則自該起保日零時起生效要保人因被保險人喪失被保險人資格而退保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失, 如通知退保日期在後, 則自該退保日零時起喪失, 其保險效力終止依本條規定加退保而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就加退保人數之住院保險金日額總額, 按日數比例補繳保險費或返還未滿期保險費本條第二項所述喪失被保險人資格, 其情形如下 : 一團體成員因下列情形喪失被保險人資格 : 1. 喪失第二條所約定團體成員之資格或條件 ; 2. 身故二團體成員之配偶因下列情形喪失被保險人資格 : 1. 團體成員喪失被保險人資格 ; 2. 與團體成員離婚 ; 3. 身故三團體成員之父母因下列情形喪失被保險人資格 : 1. 團體成員喪失被保險人資格 ; 2. 團體成員被他人收養 ; 3. 與團體成員終止收養關係 ; 4. 身故四團體成員之子女因下列情形喪失被保險人資格 : 1. 團體成員喪失被保險人資格 ; GBHL 2/8

3 2. 被他人收養 ; 3. 與團體成員終止收養關係 ; 4. 身故五團體成員配偶之父母因下列情形喪失被保險人資格 : 1. 團體成員喪失被保險人資格 ; 2. 團體成員配偶與團體成員離婚 ; 3. 團體成員配偶被他人收養 ; 4. 與團體成員配偶終止收養關係 ; 5. 身故契約的終止第十條本契約在被保險人數少於五人, 或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時, 本公司得終止本契約, 並按日數比例退還未滿期之保險費保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時, 本公司仍負給付保險金之責任危險變更的通知義務第十一條要保人或被保險人由於工作場所設備業務種類或其他變更, 致危險有顯著增加時, 要保人應於知悉後兩週內通知本公司, 要保人怠於通知時, 對本公司因此所受的損失, 應負賠償責任本公司接到前項通知後三十日內, 得根據危險增加的程度要求增加保險費或將本契約終止危險顯著減少時, 要保人或被保險人得要求本公司重新核定保險費資料的提供第十二條要保人應保存每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名性別年齡出生日期身分證明編號保險終止日期, 以及其他與本契約有關的資料要保人應依本公司的要求, 提供前項資料保險事故的通知與保險金的申請時間第十三條要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之逾期本公司應按年利一分加計利息給付但逾期事由不可歸責於本公司者, 不在此限門診醫療費用保險金的給付第十四條被保險人依本契約條款第五條之約定而住院, 於住院前七日及出院後十四日內之門診醫療, 其原因係因該次住院之同一疾病或傷害所致者, 本公司按其保險單所記載住院保險金日額的二分之一乘以門診日數給付門診醫療費用保險金住院保險金的給付第十五條被保險人依本契約條款第五條之約定而住院, 本公司按其實際住院日數 ( 含始日及終日 ) 乘以住院保險金日額給付住院保險金但每次住院期間給付日數最高以一百二十日為限手術費用保險金的給付第十六條被保險人依本契約條款第五條之約定而住院, 並經醫師診斷必須接受手術治療時, 本公司另依住院保險金日額之二十倍乘以手術名稱及費用表 ( 如附件一 ) 所載比率給付手術費用保險金被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算但同一部位接受兩次或兩次以上手術時, 或同一次手術, 手術二項或二項以上器官時, 本公司僅給付較高一項之手術費用但每次住院各項手術費用保險金之總和, 最高以住院保險金日額的六十倍為限被保險人所接受的手術, 若不在附件一手術名稱及費用表所載項目內時, 由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率, 核算給付金額加護病房費用保險金的給付第十七條被保險人依本契約條款第五條之約定而住院, 且須住進加護病房接受治療時, 於加護病房治療期間, 本公司按其實際加護病房住院日數 ( 含始日及終日 ) 乘以住院保險金日額給付加護病房費用保險金但每次住院期間給付日數最高以一百二十日為限 GBHL 3/8

4 各項保險金的申領第十八條受益人申領本契約各項保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二醫療診斷書或住院證明 ( 須註明住院出院門診加護病房日期及手術名稱 ; 但被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 三受益人的身分證明受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔除外責任第十九條被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二外觀可見之天生畸形三健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老之非以直接診治病人為目的者四懷孕流產或分娩及其併發症但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 GBHL 4/8

5 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明五不孕症人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術受益人的指定與變更第二十條本契約各項保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定契約的續保第二十一條要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保, 經雙方議定續保條件後, 續保的始期以原契約屆滿日的翌日零時為準 ; 但被保險人續保效力不受被保險人自本契約生效日或加保日起三十日後所發生之疾病之限制經驗分紅第二十二條本契約之經驗分紅計算公式, 詳如附件二投保年齡的計算及錯誤的處理第二十三條要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在被保險人名冊填明被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人二因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費三因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費前項第一款第二款前段情形, 其錯誤原因可歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按給付當時本公司保單借款利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算住所變更第二十四條要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之時效第二十五條由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅批註第二十六條本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書管轄法院第二十七條因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 GBHL 5/8

6 附件一手術名稱及費用表手術名稱給付比率手術名稱給付比率一腹部和消化系統 1. 剖腹探查 2. 結腸切開術 3. 腹膜膿瘍引流術 4. 闌尾膿瘍切開引流術 5. 闌尾切除術 6. 總膽管切開或造口術 7. 膽囊切除 8. 膽囊切開術或膽囊切開引流術內視鏡 9. 肛門鏡, 合併組織切片 10. 食道鏡, 合併組織切片 11. 胃鏡, 合併組織切片 12. 食道及胃鏡, 合併組織切片 13. 乙狀結腸, 合併組織切片 14. 經皮下穿刺, 肝組織切片之病理檢查 15. 單純外傷性, 肝臟傷口縫合 16. 胰切除 17. 胰切除, 伴胰管空腸造口術 18. 胰切除,Whipple 氏手術 19. 扁桃腺切除 20. 扁桃腺切除, 合併增殖腺切除術 21. 內外痔脫肛全部手術切除 22. 外痔切除 23. 痔瘻 24. 肛裂 25. 剖腸切除 26. 全直腸肛門切除 27. 迷走神經切斷和幽門整型, 併有無胃腸吻合術 28. 剖腹探查術合併胃造口術 29. 全胃切除, 伴小腸移殖修復二截肢和關節切斷 1. 手指截除術 2. 掌骨蹠骨跗骨截除術 3. 腳趾截除術 4. 踝關節截除術 5. 腕部截除術 6. 前臂截除術 7. 小腿截除術 8. 股骨截除術 9. 關節切除術 10. 肩肘股或膝關節切除術 11. 肩股脊椎關節作關節固定截除或成形術 12. 肱骨截除術 13. 骨盤腹部間截除術 50% 65% 68% 45% 58% 80% 82% 74% 4% 23% 22% 27% 22% 9% 92% 107% 127% 180% 27% 20% 20% 17.5% 5% 92% 137% 78% 78% 167% 45% 20% 73% 53% 60% 80% 87% 18% 38% 75% 80% 253% 三大腦神經系統 1. 顱骨鑽孔術 2. 顱骨鑽孔合併顱內膿瘍或囊腫引流術 3. 開顱探查術, 併有無合併顱骨整復 4. 開顱術, 合併小腦天幕上或天幕下探查 5. 天幕上腦瘤切除術 6. 天幕下或後顱窩的腦瘤切除術 7. 頸椎或胸椎椎板切開合併脊管探查術 8. 脊椎橫突起椎板切開術 9. 因平側頸椎椎間盤突出壓迫神經根而行 10. 因雙側頸椎椎間盤突出壓迫神經根而行 11. 因單側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行 12. 因雙側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行四脫臼 1. 踝關節復位術 2. 肘關節復位術 3. 指骨掌復位術 4. 頸下頷關節復位術 5. 膝蓋骨復位術 6. 胸鎖骨復位術 7. 趾骨蹠骨跗骨復位術 8. 腕關節復位術五耳部 1. 針刺式骨膜穿刺術 2. 鼓室整形術合併乳突切除 3. 鼓室整形術合併三個小聽骨重建術 4. 割除耳息肉六內分泌系統 1. 甲狀腺舌咽部囊腫切開和引流 2. 甲狀腺全切除術 3. 甲狀腺全或次全切除術合併頸部根除術七眼部 1. 眼眶內容物全割除術, 合併義眼植入 2. 一眼外肌倒口修復 3. 因青光眼而行鞏膜造瘻術及虹膜切除 4. 白內障或膜性白內障後水晶體摘除術 5. 抽吸式水晶體摘除術 6. 結膜角膜鞏膜異物去除 7. 視網膜剝離 8. 翼狀贅肉去除 9. 麥粒腫或霰粒腫瞼板腺囊腫 48% 123% 163% 187% 187% 193% 153% 20% 130% 153% 123% 147% 17% 17% 17% 12% 17% 18% 13% 17% 7.5% 137% 150% 5.5% 4% 97% 157% 62% 22% 78% 78% 107% 2% 100% 15% 5% GBHL 6/8

7 手術名稱給付比率手術名稱給付比率八骨折 1. 指骨 2. 掌骨 3. 蹠骨 4. 跗骨 5. 橈骨 6. 尺骨 7. 尺骨和橈骨 8. 腓骨 9. 脛骨 10. 腓骨脛骨 11. 肱骨 12. 股骨 13. 鎖骨 14. 肩胛骨 15. 膝蓋骨 16. 肋骨 17. 一個或多個脊椎壓迫性骨折九生殖系統男性 1. 睪丸切除術 2. 複雜性攝護腺切除膿瘍外部引流術女性 3. 子宮頸切開切除截除 4. 診斷性子宮內膜搔刮術 5. 經腹腔子宮全體切除術 6. 經腹腔單一或多個子宮肌瘤摘除術 7. 單側或雙側輸卵管截斷 8. 單側雙側部份全部輸卵管卵巢切除術 9. 經由腹腔行子宮切開移除葡萄胎 10. 以擴張和刮除術移除葡萄胎 11. 輸卵管性子宮外孕, 由腹腔或陰道切進十血液淋巴系統 1. 脾臟切除術十一心臟和循環系統 1. 心臟切開術和異物移除 2. 心肌切除術 3. 心肌梗塞後造成心室中隔缺損修補術 4. 單一瓣膜置換術 5. 二個瓣膜置換術 6. 三個瓣膜置換術十二呼吸系統 1. 肺切除, 伴胸廓整形術, 或切除重建胸壁 2. 氣胸 3. 一或多個鼻息肉切除 4. 部份或完全鼻甲切除 5. 鼻竇切開 6. 聲帶切除術 11% 16% 15% 13% 29% 27% 40% 40% 58% 33% 53% 18% 19% 27% 10% 38% 35% 80% 35% 27% 100% 87% 56% 71% 83% 37% 83% 100% 167% 200% 233% 227% 253% 300% 153% 7% 10% 13% 26% 103% 7. 氣管和支氣管切開造口術 8. 氣管鏡, 合併組織切片十三皮膚 1. 表皮膿袍癤子切開 2. 膿瘍需要住院治療 3. 自體移植皮膚手術十四乳部 1. 乳房單側切除 2. 乳房雙側切除 3. 單側或雙側乳房根除術, 含乳房組織, 胸肌及腋窩下淋巴節摘除十五泌尿系統 1. 腎周圍或腎膿瘍引流 2. 腎切除含部份尿管切除 3. 腎固定術 4. 膀胱切開或造口術伴電燒療法 5. 切取腎石輸尿管石膀胱石 6. 上項由燒灼法或鏡檢法取出 7. 尿道狹窄切開手術 8. 尿道內切開手術 9. 完全切開法摘除攝護腺 10. 上項由內窺鏡檢法 11. 上項由其它方法切除十六疝氣 1. 單側疝氣 2. 根治手術包括注射治療單純性疝氣之癒合 3. 二側性疝氣十七穿刺術 1. 腹腔之穿刺 2. 胸腔或膀胱 ( 導尿不計 ) 3. 耳鼓囊腫關節或脊椎十八腫瘤 1. 惡性瘤之外科切除, 但粘液膜皮膚或皮下組織之惡性瘤除外 2. 粘液膜皮膚和皮下組織之惡性瘤 3. 潛毛竇或囊腫之切開術 4. 睪丸或乳房之良性瘤切除 5. 腱鞘囊腫 6. 除另有規定外須住院治療一個或多個良性瘤上述腫瘤比例包括 X 光線鐳錠與同位素等放射線治療十九靜脈手術 1. 靜脈曲張一腿之靜脈切開手術或注射治療之全部操作 2. 靜脈曲張兩腿之靜脈切開手術或注射治療 31% 4% 5% 13% 100% 50% 60% 113% 83% 110% 92% 83% 100% 30% 45% 23% 80% 50% 37.5% 50% 12.5% 7.5% 5% 50% 20% 4% 13% 20% 30% GBHL 7/8

8 附件二團體經驗分紅計算公式經驗分紅計算公式如下 : 經驗退費 =K% ( 實收保險費收入 - 營業費用 - 經驗理賠支出 )- 以前 N 個年度累積虧損, 其中經驗退費率 (K%) 與以前年度數 (N) 由契約雙方洽訂之 ; 經驗理賠支出參考要保單位個別實際理賠經驗計算 GBHL 8/8

9 人身保險投保簡介 ( 本投保簡介僅供參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 ) 一什麼是保險保險就是集合多數人所繳的保險費, 在發生無法預料的事故而遭受經濟損失時, 藉由保險所匯集之資金降低個人的損失, 同時讓個人不致因為事故的發生而造成經濟上的困窘二買保險的好處保險有生存死亡殘廢疾病醫療等保障的功能, 同時還兼具有儲蓄投資理財的好處三怎麼買保險由於人生各階段所面臨的風險及擔負的責任不同, 因此需要的保險種類保險額度也不盡相同, 您可依照家庭狀況經濟能力風險所在及商品特性來規劃保險, 做好人生風險管理四人身保險的種類 1. 人壽保險 : 被保險人在契約規定期限內死亡或屆契約規定期限而仍生存時, 保險公司將依照契約給付保險金依保障性及儲蓄性的不同又可分為死亡保險生存保險及生死合險等三種, 而死亡保險又因保險期間的不同區分為定期壽險與終身壽險 2. 投資型保險 : 與傳統保險不同在於要保人得將部分保險費投資於所選擇之投資標的, 投資績效將直接影響保單帳戶價值, 且投資型保險的保費區分為保險部分及投資部分, 要保人可彈性選擇繳交保費多寡及保額高低, 具有資金靈活運用的優點, 但除契約另有約定外, 保險公司不保證將來的投資收益, 保戶須自行承擔投資風險 3. 健康保險 : 被保險人於保險契約有效期間內因疾病或意外傷害事故而有門診住院或外科手術醫療時, 給付約定的保險金 4. 傷害保險 : 被保險人在保險期間內, 因遭受非由疾病引起的外來突發事故, 致其身體遭受傷害, 因而殘廢或死亡時, 給付約定的保險金 5. 年金保險 : 保險契約有效期間內, 保險公司在約定的時日開始後, 於被保險人生存期間或保證期間內, 定期給付保險金五購買保險時的注意事項 1. 首先您可透過各家保險公司的資訊公開說明文件親朋好友推薦報章雜誌報導, 以及保戶的評價來選擇一家信譽良好財務穩健服務品質卓越的保險公司來購買保險 2. 請服務業務員依照您的保險需要, 量身打造一份建議書, 如果有任何問題一定要追根究底問清楚, 同時您也可以透過保險公司的免費客戶服務專線來洽詢 3. 如果您已經決定好要購買的保險商品時, 要再次確認保障的內容是什麼保障是從什麼時間點開始的有哪些是保險公司不會理賠的項目 4. 在填寫要保書之前, 一定要詳細閱讀保險公司所提供的各種條款樣本人壽保險投保人須知及要保書填寫說明, 如果業務員沒有提供這些文件時, 您可以主動提出要求以保障權益 5. 在您填寫要保書時, 需謹慎的填寫要保書上的各種資料, 告知事項務必逐項閱覽後在要保書上回答, 因為它是保險公司核保的重要考量, 如果沒有據實告知, 就算是已經承保了, 保險公司還是可以不理賠並且解除契約 1/

10 6. 要保書上的簽名欄位一定要由要保人和被保險人本人親自簽名, 保險契約才會有效力, 如果要保人或被保險人未滿二十足歲時, 還須要法定代理人簽名同意, 但已婚者, 不在此限 7. 在您繳交保險費給業務員時, 要確認是不是拿到保險公司的保險費送金單以確保權益六購買保險後如何保障權益 1. 收到保單時, 要詳細閱讀保單確認是否與當初規劃投保的內容相符, 保單附著的文件是否皆為親自簽名, 告知事項皆據實說明, 當發現保險單所載內容與事實不一致時, 要儘速通知業務員或保險公司更正 2. 若保險商品提供契約撤銷權者, 收到保單後如果想要撤銷, 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向保險公司撤銷保險契約 3. 地址變更時一定要通知保險公司, 因為許多的重要通知都是寄送到要保書上所填寫的地址, 若未通知保險公司將導致未能接獲重要訊息而影響權益 4. 未按時繳交保險費將導致保險單的停效, 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳或繳費方式約定為金融機構轉帳者, 自保險公司催告到達翌日起三十日內為寬限期 ; 選擇月繳或季繳者, 則自保險單所記載交付日期的翌日起三十日為寬限期逾寬限期間仍未交付保險費者, 保險契約自寬限期間終了翌日停止效力自保險單停效日起兩年內, 要保人可以申請復效, 但保險期間屆滿後不得申請復效要保人自停效日起六個月內提出復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費之餘額後, 保險契約自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 ; 詳細內容請您參閱保險單條款 5. 經濟困難繳不出保險費時的因應方法 : 變更繳費別 : 若原本繳費別為年繳, 當經濟狀況發生問題無法應付一次需繳付整年度保費時, 要保人可以改為半年繳季繳或月繳以減輕經濟負擔自動墊繳保費 : 要保人得於要保書或繳費寬限終了前以書面或其他約定方式聲明, 第二期以後之分期保險費於超過寬限期間仍未繳付時, 以當時的保單價值準備金 ( 如有保險單貸款以扣除貸款本息後的餘額 ) 自動墊繳其應繳之保險費及利息, 使保險單繼續有效減少投保金額 : 申請將原來的投保金額減少, 如此一來所需繳交的保險費自然就減少了, 但減少後的保險金額, 不得低於保險公司對該險種的最低承保金額, 而減少的部分視為契約終止減額繳清保險 : 繳清保險是不變更原來保險期間與條件, 以申請當時契約所積存的保單價值準備金作為躉繳保費, 在不超過原來保險金額的情況下, 以躉繳方式購買所能保障的金額改為投保減額繳清保險後, 要保人不需再繳交保險費展期定期保險 : 展期保險是不變更原來保險金額, 以申請當時契約所積存的保單價值準備金作為躉繳保費, 在不超過原來保險期間為原則下, 以躉繳方式購買定期保險改為投保展期定期保險後, 要保人不需再繳交保險費七保單解約的損失 1. 保險的保障會立即消失 2. 解約金可能會少於所繳的保險費 3. 通常年齡越大, 投保壽險及健康險的保險費越高, 解約後若要重新再投保, 保險費會比較貴, 而且健康狀況可能會發生變化, 導致被拒保或是須加費投保 2/

11 要保書填寫說明 ( 本填寫說明僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 ) 一業務員登錄證? 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依行政院金融監督管理委員會公佈之保險業務員管理規則核發, 為具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細告知授權範圍二什麼是要保書? 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件主要內容包括 : 要保人與被保險人之姓名出生年月日職業地址電話身分證字號 ; 受益人姓名 ; 要保事項 ; 要保人被保險人告知及聲明事項要保人與被保險人簽章等三誰來填寫要保書? 要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章, 未經契約當事人同意或授權, 保險經紀人代理人及業務員均不得代填寫或簽章若要保人或被保險人為未成年人, 需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽章四什麼是要保人? 要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契約, 並負有交付保險費義務之人, 其權利及義務為 : ( 一 ) 權利 :1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契約變更 3. 申請保單貸款 4. 終止契約 ( 二 ) 義務 :1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3. 告知義務五什麼是被保險人? 所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人另依保險法第一百零七條規定, 以十五足歲以下之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司得加計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數六要保人與被保險人之間必須有什麼關係? 要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契約, 而依保險法第十六條之規定, 要保人對於左列各人之生命或身體, 有保險利益 ( 一 ) 本人或其家屬 ( 二 ) 生活費或教育費所仰給之人 ( 三 ) 債務人 ( 四 ) 為本人管理財產或利益之人七什麼是受益人? ( 一 ) 所謂受益人係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 ( 二 ) 受益人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 ( 三 ) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司 1/3

12 八受益人怎麼指定? 受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制九要保書上要填寫什麼地址? 有何重要性? ( 一 ) 要保人收費 / 通訊地址戶籍地址及被保險人戶籍地址 ( 二 ) 要保人之住所 ( 戶籍地址 ) 收費 / 通訊地址, 係保險公司通知要保人有關保險契約之權利及義務 ( 如契約解除保費催告各種給付 ) 發送之地址, 故應詳細填明, 如有異動應通知保險公司, 以維護保戶權益十要保書上的年齡如何計算? 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明十一什麼是主契約或主約? 要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契約或主約十二什麼是附加契約或附約? 附加契約係指附加在主契約, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱附約附約是不單獨販賣的十三保險費繳付的方式有幾種? 保險費之交付方式, 分一次交付及分期交付二種採用一次交付方式繳交總保費者為躉繳 ; 而採用分期交付方式者分年繳半年繳季繳月繳, 保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇, 事後仍可申請變更十四什麼是保單紅利? 領取的方式有哪些? ( 一 ) 保單紅利 : 保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額產生盈餘時, 將盈餘依保險種類保險經過期間保險金額等計算返還保戶, 謂之保單紅利 ( 二 ) 保單紅利領取方式 : 原則上有下列四種, 可自行選取 1. 現金給付 : 以現金支付保單紅利 2. 抵繳保費 : 以保單紅利扣抵保險費 3. 儲存生息 : 將保單紅利積存至契約終止為止, 或保戶有請求時支付, 依本公司宣告之紅利累積利率, 採複利方式計息 4. 增加保險金額 : 將保單紅利移做增購保險契約, 以增加保險金額十五什麼是保險費自動墊繳? 依保單條款規定, 要保人若未依規定繳納保險費時, 保險公司在取得要保人同意後, 得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度, 即為保險費自動墊繳制度十六什麼是告知事項? 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同十七要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去兩年最近兩個月過去五年等期間 ) 如何認定? 以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月兩年五年稱之十八什麼是健康檢查有異常情形? ( 一 ) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 ( 二 ) 醫師要求或建議作進一步追蹤檢查或治療者 2/3

13 十九什麼是治療診療或用藥? ( 一 ) 治療 : 針對疾病傷害等異常現象直接加以手術用藥或物理治療心理治療等 ( 二 ) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診檢查或治療 ( 三 ) 用藥 : 服用施打或外敷藥品二十住院七日以上怎麼認定? ( 一 ) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 ( 二 ) 前述計算方式, 中間如遇有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內二十一對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦? ( 一 ) 詢問診斷醫師 ( 二 ) 請洽本公司免費服務電話詢問電話號碼為 : 二十二要保書還有什麼附件? 除了要保書本身之外, 尚有人壽保險投保人須知要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件, 提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考二十三什麼時候需要法定代理人簽章? 未滿二十足歲者訂立保險契約時, 須經其法定代理人簽章同意但已婚者, 不在此限 3/3

健承保範圍及不保事項

健承保範圍及不保事項健康保險承保範圍及不保事項商品名稱承保範圍除外責任或不保事項被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二