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1 第二十四讲 彭崇胜博士 上海交通大学二 0 一二年十一月

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4 古人对中药毒性的认识 箭毒 麻沸散 蒙汗药 中药致幻剂 麦角副酸二乙基酰胺 LSD

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7 常见有毒中药分类 乌头类 ( 川乌 雪上一枝蒿 大雄 大小活络丹 舒筋活血丸 ) 天仙子类 ( 天仙子 曼佗罗 华山参 山莨菪 ) 含砷中药类 ( 砒霜 雄黄 )

8 常见有毒中药分类 毛地黄, 又名洋地 释放氢氰酸类 ( 杏仁 桃仁 白果 木薯等 ) 含强心苷类 ( 夹竹桃 香加皮 蟾蜍 ) 含马兜铃酸类 ( 马兜铃 天仙藤 关木通 ) 夹竹桃, 又名柳叶桃, 含有强心毒甙

9 常见有毒中药分类 含吡咯里西啶生物碱类 ( 千里光 猪屎豆 ) 含铅类 ( 黄丹 红丹 ) 含汞类 ( 朱砂 轻粉 白降丹 红升丹 ) 含毒性蛋白类 ( 苍耳子 相思子 蓖麻子 巴豆 ) 巴豆霜泻下药

10 常见有毒中药分类 含秋水仙碱类 ( 山慈姑 野百合 秋水仙 ) 含水解型鞣质类 ( 五倍子 诃子 石榴皮 ) 含斑蝥素类 ( 斑蝥 红娘子 青娘子 )

11 中国药典 2010 年版收录有毒中药 有大毒 : 川乌 草乌 马钱子 天仙子 巴豆 红粉 斑蝥 闹羊花 有毒 : 山豆根 半夏 白附子 白果 全蝎 苍耳子 香加皮 蕲蛇 仙茅 轻粉 有小毒 : 川楝子 水蛭 北豆根 苦杏仁 刺蒺藜 蛇床子 艾叶

12 特殊管理的毒性中药 医疗用毒性药品管理办法 ( 国务院 1988) 28 种毒性中药品种 : 砒石 ( 红砒 白砒 ) 砒霜 生川乌 红升丹 生马钱子 生甘遂 雄黄 生草乌 红娘虫 生白附子 生附子 水银 生巴豆 白降丹 生千金子 生半夏 斑蝥 青娘虫 洋金花 生天仙子 生南星 红粉 生藤黄 蟾酥 雪上一枝蒿 生狼毒 轻粉 闹羊花

13 乌头类 药理毒理 : 有毒中药的毒性 -- 抗炎 镇痛 局麻 : 在中药麻醉复方中, 镇痛作用与洋金花协同, 并能拮抗洋金花引起的心律不齐及口干 -- 心脏毒性 : 使细胞去极化, 加速起博点自律性, 缩短不应期, 全身中毒时, 还有神经系统的参与 -- 川乌急性中毒时, 呼吸兴奋, 流涎, 运动麻痹呕吐样开口运动, 通常称为乌头碱症状

14 有毒中药的毒性 乌头类中毒抢救 : -- 一般 : 阿托品 1-5mg/ 次肌注, 静注, 或静脉滴注 -- 如出现阵发性心动过速, 则首选利多卡因 -- 伴传导阻滞者, 可用利多卡因和阿托品抢救

15 有毒中药的毒性 苦杏仁 桃仁 枇杷仁 李子仁 白果 木薯 亚麻子 大枫子 药理毒理 : -- 中毒时脑先受损, 呼吸中枢麻痹 -- 毒性成分氰苷释放氢氰酸致死剂量 300ppm 数分钟 中毒抢救 : 早期可洗胃 ( 高锰酸钾或过氧化氢, 或 10% 硫代硫酸钠 ), 然后大量饮糖水, 或静脉注射葡萄糖液 严重者立即给氧, 静脉注射 3 % 亚硝酸钠溶液 10 毫升, 接着静脉注射 25% 硫代硫酸钠溶液 50 毫升 如病情危机时, 吸入亚硝酸异戊酯, 每隔 2 分钟吸入 30 秒

16 有毒中药的毒性 天仙子 曼佗罗 闹羊花 华山参 颠茄等 药理毒理 : -- 呼吸中枢麻痹, 循环衰竭或呼吸衰竭而至死亡 -- 毒性成分莨菪烷类生物碱阿托品致死剂量为 2-10mg 中毒抢救 : -- 可用拟胆碱药, 如毛果芸香碱 ; 或抗胆碱酯酶药, 如新思的明等解救

17 有毒中药的毒性 苍耳子 相思子 蓖麻子 望江南等 药理毒理 : -- 细胞毒性导致呼吸衰竭而死亡 -- 毒性成分毒性蛋白 - 抑制细胞内蛋白质合成 中毒抢救 : 的高锰酸钾液洗胃, 用硫酸镁导泻, 内服甘草 绿豆水, 并静脉输液, 给予葡萄糖醛酸和大量维生素 C B1 B12 等保肝药物 -- 出血时给予维生素 K 等止血剂, 必要时输血

18 有毒中药的毒性 砒霜 雄黄 雌黄 枯痔散等 药理毒理 : -- 细胞原浆毒, 抑制机体酶系统, 损害神经细胞和胃肠道粘膜 -- 毒性成分砷 中毒抢救 : -- 可用二巯基丙磺酸钠等解救

19 有毒中药的毒性 朱砂 轻粉 白降丹 三仙丹 红升丹 药理毒理 : -- 使体内含巯基的酶失活, 阻止细胞的有氧呼吸和正常代谢, 致细胞损伤多死于肾衰竭 -- 毒性成分汞化合物 中毒抢救 : -- 可用二巯基丙磺酸钠等解救

20 其他因素 机体因素 药物因素

21 药物因素 品种混乱如广豆根 山豆根 木通类 防己类 剂量过大如人参 剂型改变如中药注射剂 未炮制或炮制不当如乌头 半夏等 配伍不当 用法不当如细辛 ( 单服 汤剂 ) 药不对证 药物不纯 / 污染如蜜蜂 ( 雷公藤 闹羊花 钩吻 曼佗罗 博落回及毛茛科植物 ) 霉菌污染

22 机体因素 个体差异 儿童 ( 稚阳之体, 不宜用鹿茸等大补之药 ) 老人 ( 血管弹性欠佳, 不宜用麻黄等升压之药 ) 种族差异 免役缺陷 如黄连 黄柏等引起具有免疫缺陷的新生婴儿发生溶血性黄疸, 有致死报道

23 其他因素 地理条件 气候寒暖 饮食起居 给药时间 给药环境 例一 : 乌头碱以中午 1:00 给药毒性最高 ; 晚上 9:00 给药最低 例二 : 雷公藤中午 12:00 给药死亡率最高 ;20:00 给药死亡率最低

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25 小柴胡汤 处方 : 柴胡 24g 黄芩 9g 人参炙 6g 半夏洗 9g 生姜切 9g 大枣 4 枚 功用 和解少阳 主治伤寒少阳证 : 往来寒热, 胸胁苦满, 不欲饮食, 心烦喜呕, 口苦, 咽干, 目眩妇人热入血室 现代运用 : 慢性肝炎, 肝硬化, 急慢性胆囊炎, 胆结石

26 1990 年, 日本厚生省宣布首先对小柴胡汤应用现代医学 药学的再评价方法确认其安全性和有效性 经过大量研究,1994 年厚生省对小柴胡汤改善肝病患者的肝功能障碍之功效予以认可, 于是该方作为肝病用药被正式收入国家药典 1996 年 3 月, 媒体披露 : 自厚生省认可小柴胡汤治疗肝病功效以来的两年内, 有 88 名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤而致间质性肺炎, 更有 10 例死亡 厚生省立即发出紧急通知 民众对此反响强烈 -- 小柴胡汤事件

27 1990 年, 日本厚生省规定, 只对取得西医资格者授予汉 方诊疗资格 = 日本中医师 ( 和汉医师 ) 没有法定地位 1994 年厚生省将小柴胡汤作为肝病用药被正式收入国家药典后, 日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况 小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物, 且贯穿治疗全程, 例如, 一患者连续三年服用, 累积服用了 7.5 公斤小柴胡汤制剂 1995 年, 小柴胡汤制剂的年销售额超过当年日本医疗保险范围内 147 种汉方制剂总销售额的 25%

28 上世纪 90 年代初, 比利时一个已运作 20 年的减肥中心在配方中加入了中药广防己, 到 1993 年, 在该中心接受治疗的两位妇女出现肾损伤 比利时科学家在对减肥配方的化学成份分析后发现, 广防己中含有导致肾损伤的马兜铃酸, 而马兜铃酸在西方是被完全禁用的

29 1994 年, 法国率先禁售含马兜铃酸的中药, 接下来英 国 比利时 澳大利亚 奥地利 西班牙 美国 埃 及等多国亦陆续对含有马兜铃酸的中草药发出禁令 欧洲传统草药法案 于 2004 年 4 月 30 日正式生效

30 2003 年底, 台湾地区卫生署中医委员会正式宣布禁用含马 兜铃酸的马兜铃 关木通 天仙藤 青木香和广防己等五 种药材及制剂, 因此有 69 种中药制品也必须在药店禁售 2003 年 9 月, 香港特别行政区卫生署已不批准含关木通的中成药进口或注册申请 由于香港现时没有一套有效机制分辨含有马兜铃酸中药材品种的真伪, 香港中医药管理委员会中药组决定自 2004 年 6 月 1 日起, 停止进口及销售马兜铃科马兜铃属的各种中药材共 34 种 暂时停用马兜铃科细辛属的各种中药材共 10 种

31 关于加强广防己等 6 种药材及其制剂监督管理的通知 ( 国食药监注 [2004]379 号 2004 年 08 月 05 日发布 ) 取消广防己 ( 马兜铃科植物广防己 Aristolochia fangchi 的干燥根 ) 青木香 ( 马兜铃科植物马兜铃 Aristolochia debilis 的干燥根 ) 药用标准, 含广防己 青木香的中药制剂必须严格按处方药管理, 并定期检查肾功能, 如发现肾功能异常应立即停药, 并明确儿童及老年人慎用, 孕妇 婴幼儿及肾功能不全者禁用

32 要求说明书 : (1) 本品含 药材, 该药材含马兜铃酸, 马兜铃酸可引起肾脏损害等不良反应 (2) 本品为处方药, 必须凭医师处方购买, 在医师指导下使用, 并定期检查肾功能, 如发现肾功能异常应立即停药 (3) 儿童及老年人慎用, 孕妇 婴幼儿及肾功能不全者禁用 马兜铃酸 A (Aristolochic acid A)

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34 药三分毒以毒攻毒中医药与中华传统文化? 是 中药不等于无毒 含毒性成分不等于有毒 OTC 药物不等于安全无毒 合理使用中药是安全的 辩证看待本草有毒无毒记载 药之害在医不在药 中药毒性的利用价值斑蝥 马钱子等

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36 提高对中药毒性的认识 加强管理 正确诊断 合理用药 GAP,GMP 保证产品质量 重视中药毒理学研究

37 宋代 和剂局方 : 龙胆泻肝汤 ( 丸 ) 原药方以木通入药, 至 1983 年因木通资源短缺, 中国大陆地方标准便以关木通代替木通, 引发查禁事件 关木通为东北马兜铃 Aristolochia manshuriensis 的藤茎 [ 功效 ] 利尿通淋, 通经下乳 如导赤散 八正散 木通散等成药 [ 用量 ] 3 9 g

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