武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 致谢 武汉市卫生局 / 疾病预防控制中心 周旺博士, 主任医师 ( 副处长 / 副主任 ) 湖北省预防医学会 杨连第主任医师 ( 常务副秘书长 ) 武汉市艾滋病关爱中心 赵敏副主任医师 ( 主任 ) 中南医院 桂希恩主任医师 ( 教授 )

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1 背景 1 武汉市男男性接触者 艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 中盖艾滋病防治合作项目 出版日期 :2013 年 9 月

2 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 致谢 武汉市卫生局 / 疾病预防控制中心 周旺博士, 主任医师 ( 副处长 / 副主任 ) 湖北省预防医学会 杨连第主任医师 ( 常务副秘书长 ) 武汉市艾滋病关爱中心 赵敏副主任医师 ( 主任 ) 中南医院 桂希恩主任医师 ( 教授 ) 武汉市馨缘工作组 余庆 ( 工作组组长 ) 张鑫( 一站式门诊同伴咨询员 ) 中国爱之关怀 Thomas Cai 小飞比尔及梅琳达 盖茨基金会中国代表处 叶雷主任 钱秉中副主任 戴闽 冯育基 02

3 目录 目录 致谢 2 缩略语 4 摘要 5 背景 艾滋病疫情 中盖艾滋病防治合作项目 9 服务模式的转变 必要性 过程 原则 15 以服务对象为中心的模式 第一项策略社区组织的角色扩展到支持检测 随访和治疗 第二项策略一站式门诊, 社区组织的服务完全整合到临床工作流程中 小结 23 利益相关方的支持作用 卫生局 疾控中心 ( 市级和县区级 ) 医疗机构 一站式门诊 官办非政府组织 社区组织 30 结论和建议 32 参考文献 34 接受访谈的关键知情人 34 03

4 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 缩略语 AIDS ART BoCA BoH CBO CDC FSW GONGO HIV IDU MoH MSM OI NCAIDS NHFPC P-ACC PITC PLHA PMA SOP STD TB UNAIDS VCT WACC WHO 获得性免疫缺陷综合征抗逆转录病毒治疗民政局卫生局社区组织疾病预防控制中心女性性工作者官办非政府组织人类免疫缺陷病毒注射吸毒者卫生部男男性接触者机会性感染国家疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心国家卫生和计划生育委员会 Pangaea 全球艾滋病基金会 - 中国爱之关怀服务提供者主动提供检测和咨询艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人预防医学会标准操作程序性病结核病联合国艾滋病规划署自愿咨询检测武汉市艾滋病关爱中心世界卫生组织 04

5 摘要 摘要 武汉市卫生部门于 2011 年着手将该市的艾滋病服务模式从以疾病诊疗为中心转向以服务对象为中心, 以便解决两大问题, 即改善男男性接触者中的病例发现和动 01 员检测结果为 HIV 阳性的男男性接触者接受抗逆转录病毒治疗 之前, 以疾病诊疗为中心的模式基本上只关注于疾病诊断和抗逆转录病毒治疗, 而没有注重满足艾滋病病毒感染者的临床需求和社会心理需求, 这导致了一系列问题, 其中包括 :HIV 初筛阳性者的失访率较高 ; 接受抗逆转录病毒治疗的人数较少 ( 尽管药物是免费提供的 ); 在发生副作用和机会性感染后, 艾滋病病病人对抗逆转录病毒治疗的依从性较差 ; 针对 HIV 阳性者和 HIV 阴性者的预防服务不充分以及疾病预防控制中心 ( 简称 疾控中心 ) 工作人员的工作负荷过重 武汉市开发的以服务对象为中心的新模式旨在改进以疾病诊疗为中心的模式, 通过引入临床服务和社会心理服务给武汉市的男男性接触者提供综合 全面的防治艾滋病服务 以服务对象为中心的模式采用两种新颖的 互为补充的策略 : 扩展社区组织的角色来支持对男男性接触者和艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人进行友好的检测 随访和治疗 建立一站式门诊把社区组织的社会心理服务完全整合到临床工作中 虽然这两项策略都注重让社区组织参与进来, 帮助满足与艾滋病相关的社会心理服务需求, 但 一站式门诊 有一项额外的优势 : 将临床服务和社会心理服务整合到艾滋病防治公共卫生事业中 将疾控中心 医疗机构 临床医生和社区组织的工作整合到艾滋病防治服务的所有环节中, 从而创建一套综合的服务 01 武汉市男男性接触者 HIV/AIDS 防治服务的新模式探索是在武汉市卫生局领导下, 由多个部门和机构投入和参与的工作 除中盖艾滋病防治合作项目参与提供资金和技术支持外, 还得到了中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织等多方支持 05

6 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 这个新模式有效地解决了以疾病诊疗为中心的传统模式的一些重要局限性, 包括改进疾控中心的检测 ( 确认检测 CD4 检测 ) 随访, 改善艾滋病治疗效果, 改善服务对象对于医疗机构的满意度, 以及为 HIV 阳性和 HIV 阴性男男性接触者提供早期治疗和预防服务 由于这两项策略于 2011 年 6 月才开始实施, 所以目前尚无法评估以服务对象为中心的模式产生的公共卫生影响, 但是本文件描述了上述两项策略的关键要素, 并且总结了该模式目前已经体现出来的优势和面临的挑战 此外, 本文还从重点利益相关方角度介绍了一些经验, 特别是对于实施该模式而言十分关键的具体角色和责任 尽管目前只获得了初步数据, 但是这些数据十分鼓舞人心, 它们提示 : 中国国家卫生和计划生育委员会 ( 原卫生部 ) 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心以及中国各省市卫生部门和疾病预防控制中心应当考虑将当前以疾病诊疗为中心的艾滋病防治服务模式转变为以服务对象为中心的模式, 该模式将疾控中心 医疗机构 临床医生和社区组织的工作衔接起来, 共同提供全面 综合的服务, 从而最大限度地发挥政府艾滋病防治行动的公共卫生效益 下面是两项具体的政策建议, 供相关部门考虑 : 在国家级, 建议卫生计生委 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心支持和推广以服务对象为中心的模式, 特别是针对男男性接触者的艾滋病防治服务, 以便为该模式提供政策支持 此外, 需要国家性病艾滋病预防控制中心工作人员提供技术支持, 以帮助相关城市开发和采纳以服务对象为中心的模式 在武汉市, 需要继续发展和扩展以服务对象为中心的模式 这样做可以在国家级和市级争取到更多的政策支持和经费支持, 从而能够积累更多的实践经验来证明其公共卫生影响和加深相关认识 在此基础上, 武汉市以服务对象为中心的模式将继续发展可供其他城市借鉴的模式和专业认知 06

7 1 背景 背景 艾滋病疫情 02 武汉市是中国中部湖北省的省会, 于 1994 年在户籍人口中报告了首例艾滋病病毒感染 ( 武汉市疾病预防控制中心,2012 年 ) 截止到 2011 年年底, 该市户籍人口中累计发现艾滋病病毒感染者 967 例 (510 万成人中的现患率为 0.02%), 其中 398 例发展为艾滋病病人 ( 如图 1 所示 ) 在武汉市疾控中心报告的 967 例艾滋病病毒感染 感染者 病人 资料来源 : 武汉市疾病预防控制中心 (2012 年 ), 武汉市 2011 年艾滋病防治工作报告, 第 50 页 图 1 武汉市 HIV 阳性 / 艾滋病病人登记居民累计人数, 年 02 武汉市 2011 年的总人口数是一千万, 包括 830 万户籍人口和 170 万流动人口 ( 中国统计信息网, org/tjgb/201202/23628_4.html,2012 年 10 月 11 日检索 ) 07

8 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 者中,409 例来自男男性接触者群体, 该群体是最有可能受到艾滋病疫情影响的一个重点人群 但是, 大量感染者仍然不知道自己的 HIV 阳性状况, 因此存在着二代传播的公共卫生风险 据武汉市疾控中心估计, 截至 2011 年武汉市有 1307 例尚未被诊断出来的艾滋病病毒感染病例, 其中绝大部分病例 (844) 03 是男男性接触者 ( 如图 2 所示 ) 所有其他未诊断出的病例 (423) 据推测来自其他重点人群 女性性工作者及其嫖客 注射吸毒者和献血者 简而言之, 男男性接触者在武汉市已知艾滋病病例中占很大的比例, 而在尚未诊断的估计艾滋病病例中占最大的数量 最新监测数据表明该重点人群中的艾滋病疫情仍然在快速蔓延, 该人群中的 HIV 感染率从 2009/2010 年的 6% 上升到了 2011 的 %( 武汉市疾病预防控制中心,2012) 另外, 武汉市有六分之一的男男性接触者还报告与女性存在无保护性行为, 这同样增加了在该人群中开展艾滋病防治项目的紧迫性 这些数据说明了如果不在男男性接触者中开展增强型干预, 该人群中的艾滋病疫情可能还会恶化, 把疫情扩展到异性恋人群 估计总数 =2274 登记居民 其他 558(25%) 男男 409(18%) 已检查出阳性状态 N=967(43%) 男男 844(39%) 阳性状态还没检查出来 N=1307(57%) 其他 423(19%) 资料来源 : 武汉市疾病预防控制中心 (2012 年 ), 武汉市 2011 年艾滋病防治工作报告, 第 53 和 62 页 图 2 武汉市 HIV 阳性登记居民估计人数,2011 年 03 这个数字可能有些低估, 因为它基于男男性接触者中 6% 的 HIV 现患率, 而该现患率基于 2009 年和 2010 年的监测数据 HIV 现患率在 2011 年上升到了 8.5%( 武汉市疾病预防控制中心,2012 年 ) 年的监测数据还表明,21% 的男男性接触者在过去六个月内与女性发生过性行为, 但其中 83% 没有使用安全套, 也就是说约 17%(21% x 83%) 的男男性接触者与女性之间存在无保护性行为 ( 武汉市疾病预防控制中心,2012 年 ) 08

9 背景 中盖艾滋病防治合作项目 2007 年, 中盖艾滋病防治合作项目开始在中国主要的城镇地区扩大预防工作的 规模, 采取了双管齐下的策略 : 高危人群预防工作 确保面向注射吸毒者 女性性工作者和男男性接触者的干预的覆盖面和有效性, 旨在减少危险行为和提高 HIV 检测率 HIV 阳性者预防工作 加速给 HIV 检测结果为阳性的所有人提供充分的咨询和支持, 包括减少二代传播的强化干预 中盖艾滋病防治合作项目的理论依据在于早发现可以促进早治疗, 而早治疗能够降低艾滋病病毒在目标群体内的传染性 项目着重强调应由公共卫生部门 ( 疾控中心 ) 医疗保健服务提供者( 医疗机构和社会卫生服务中心 ) 和社区组织之间协作落实上述双管齐下的策略 在中盖艾滋病防治合作项目中, 医疗机构通过在常规医疗服务项目中增加 HIV 检测来发现艾滋病病例 社区组织参与动员重点人群 ( 男男性接触者 女性性工作者 注射吸毒者 ) 接受检测, 开展艾滋病防治宣传, 以及给正在接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人提供关怀和支持 医疗机构和社区组织都与当地疾控中心合作, 以便确保 HIV 检测结果为阳性的病例被转介到疾控中心接受确认检测和 CD4 检测以及在适当的时候接受后续抗逆转录病毒治疗 中盖艾滋病防治合作项目的一个特色是官办非政府组织购买社区组织的服务 官办非政府组织主导社区组织的管理, 而当地疾控中心则关注于确保社区组织所支持和提供的艾滋病防治服务 ( 艾滋病防治宣传教育 快速检测 初次检测 HIV 阳性者随访 服务对象隐私保护和保密性 ) 的技术标准 在 2008 年前, 与中国其他地方一样, 武汉市卫生部门很难在男男性接触者人群中有效地发现病例 这主要是由于男男性接触者遭受的社会歧视和男男性接触者对公立服务缺乏信任 ; 此外, 很难动员艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人接受抗逆转录病毒治疗和定期随访 当武汉市于 2008 年启动中盖艾滋病防治合作项目时, 组建了一个市级项目管理办公室 该办公室由武汉市卫生局 武汉市疾控中心和湖北省预防医学会的人员组成 武汉市卫生局和武汉市疾控中心负责协调当地医疗机构和各政府部门 ( 主要是武汉市公安局和武汉市财政局 ) 湖北省预防医学会是一家官办非政府组织, 它在中盖艾滋病防治合作项目中主要负责管理社区组织, 这类社区组织支持区县疾控中 09

10 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 心开展病例发现和抗逆转录病毒治疗依从教育工作 市级项目办公室定期召开工作例会, 讨论项目实施情况和面临的挑战, 并研究制定解决方案 由 2010 年开始, 武 05 汉市从中盖艾滋病防治合作项目获得额外的技术支持 (Pangaea 全球艾滋病基金会和中国爱之关怀 (P-ACC) 为技术支持提供方 ), 并且武汉市于 2011 年过渡到以服 06 务对象为中心的服务模式 自中盖艾滋病防治合作项目于 2008 年启动以来, 武汉市男男性接触者接受 HIV 检 测和检测结果为艾滋病感染 (HIV 阳性 ) 的人数逐渐增多, 从 2008 年的 51 例增长到了 2011 年的 330 例, 增长了 5 倍多 ( 如图 3 所示 ) 男男性接触者检查数 男男性接触者 HIV 阳性数 资料来源 :(1) 武汉市疾病预防控制中心 (2012 年 ), 武汉市 2011 年艾滋病防治工作报告, 第 100 页 ;(2) 比尔及梅琳达 盖茨基金会中国办事处, 武汉市馨缘工作组 2010 年和 2011 年项目数据 ( 未包含在武汉市疾病预防控制中心 2012 年报告中 ) 图 3 武汉市中盖艾滋病防治合作项目覆盖的男男性接触者人数, 年 05 在 14 个项目城市以及海南省当中, 武汉市因其良好的项目绩效和市卫生部门领导的大力支持, 被比尔及梅琳达 盖茨基金会中国办事处认定为最适宜开展男男性接触者艾滋病防治综合服务的试点 因此, 从 2010 年以来武汉市获得了额外的技术支持, 通过试点来探索如何更有效地将社区组织的工作与当地疾控中心和卫生服务提供者的工作整合到一起 06 武汉市男男性接触者 HIV/AIDS 艾滋病毒防治服务的新模式探索从以疾病诊疗为中心转向以服务对象为中心是在武汉市卫生局领导下, 由多个部门和机构投入和参与的工作 除中盖艾滋病防治合作项目参与提供资金和技术支持外, 还得到了中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织等多方支持 07 中盖艾滋病防治项目初期, 武汉市关注四个重点人群 艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人 男男性接触者 女性性工作者和注射吸毒者 从 2011 年开始, 中盖艾滋病防治合作项目集中支持男男性接触者的艾滋病防治, 因为与其他重点人群相比, 加强对男男性接触者的干预具有更高的成本效益 08 数据来源 :(1) 武汉市疾病预防控制中心 (2012 年 ), 武汉市 2011 年艾滋病防治工作报告 ;(2) 社区组织 武汉馨缘工作组 年的比尔及梅琳达 盖茨基金会中国代表处项目数据 10

11 2 服务模式的转变 服务模式的转变 2 武汉市中盖艾滋病防治合作项目可以大致分为两个阶段 :(1) 年, 以疾病诊疗为中心的早期阶段 ;(2) 年, 以服务对象为中心的后期阶段 2.1 必要性 在中盖艾滋病防治合作项目以疾病诊疗为中心的阶段 ( 年 ), 项目认识到了社区组织的参与对于病例发现工作的促进作用, 武汉市卫生部门和湖北省预防医学会开始委托社区组织动员男男性接触者接受 HIV 检测 通常, 在动员 HIV 检测过程中, 社区组织同伴志愿者发挥着有限的作用, 他们陪同当地疾控中心工作人员 ( 公共卫生医生和护士 ) 到男男性接触者聚集场所 ( 酒吧 桑拿房 公园等 ) 招募男男性接触者接受检测 社区组织招募到的男男性接触者会被转介给疾控中心的工作人员, 后者将采集血样 血样被送到疾控中心实验室做检测, 而后, 通知受试者检测结果 整套程序通常花费一至二周的时间 ( 最长可能持续四周 ) 社区组织的参与使得男男性接触者接受检测的人数有了显著提高 ( 如图 3 所示 ), 但是仍有一些局限性, 如下所述 失访率高 由于担心歧视, 当疾控中心工作人员在男男性接触者聚集场所采集血样时, 许多男男性接触者给出了虚假姓名和电话号码 尽管社区组织同伴工作者将疾控中心工作人员做了初步的介绍给男男性接触者, 由于社区组织同伴不参与下一步的检测前和检测后的咨询, 男男性接触者服务对象对于疾控中心工作人员仍缺乏信任 尽管武汉市疾控中心工作人员于 2009 年开始提供快速检测, 社区组织的有限参与削弱 11

12 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 了快速检测对于病例发现的潜在促进作用 快速 HIV 检测结果为阳性的男男性接触者被告知, 到疾控中心接受确认检测, 但是失访现象比较常见, 因为如果男男性接触者没有到疾控中心或者在检测期间提供了虚假姓名和电话号码, 就无法对他们进行随访 由于这一系列原因, 许多感染了 HIV 的男男性接触者仍然不知道自己的感染状况, 而且许多初次检测结果为 HIV 阳性的人都没有接受确认检测 因此, 二代传播的风险仍然很大 接受抗逆转录病毒治疗的比例较低 上面讨论的随访问题使得许多已经确认为 HIV 阳性的男男性接触者仍未能获得疾控中心提供的 CD4 检测, 因此也就未能获悉自己的感染进展情况以及何时应当开始接 09 受抗逆转录病毒治疗 由于未能告知感染状况, 而且未能及时启动抗逆转录病毒治疗, 抗逆转录病毒治疗的有效性被严重削弱, 导致艾滋病病毒感染者在出现明显的艾滋病相关症状 (CD4 细胞计数低于 350) 后才寻求抗病毒治疗 抗逆转录病毒治疗和相关咨询的延迟会导致男男性接触者群体中的人群传染性升高 ( 美国疾病预防控制中心,2011 年 ) 抗逆转录病毒治疗依从性较差 当地疾控中心与医疗机构之间的服务分离问题进一步抑制了有效治疗的开展, 对于依从性产生负面影响 需要提供的抗逆转录病毒治疗服务包括 : 为艾滋病病人提供抗逆转录病毒治疗依从性的咨询和支持, 社会心理支持, 以及针对副作用 机会性感染 结核病和其他性病 肝炎的临床服务 然而, 当地疾控中心不提供临床服务, 只着眼于发放抗逆转录病毒治疗药物, 所以艾滋病病人在产生副作用 机会性感染 结核病和其他性病后不得不自行前往医疗机构寻求治疗 此外, 由于歧视问题, 艾滋病病人在医疗机构寻求治疗时经常被拒, 使得他们的临床并发症得不到医治 尽管抗逆转录病毒治疗根据国家 四免一关怀 政策是免费提供的, 但在某些情况下, 还是有临床并发症的艾滋病病人过早放弃抗逆转录病毒治疗 这些治疗 09 目前的国家标准是 : 应当在 CD4 细胞计数低于 350 时启动抗病毒治疗 ( 性病艾滋病预防控制中心,2012 年 ) 12

13 服务模式的转变 2 服务的障碍会导致耐药并限制可用于特定艾滋病病人的抗逆转录病毒治疗药物的使用 由于疾控中心不涉及临床服务以及医疗机构普遍存在歧视现象, 抗逆转录病毒治疗依从性一般偏低, 艾滋病病人过早放弃抗逆转录病毒治疗的人数也偏高 这些治疗服务的障碍削弱了抗逆转录病毒治疗的有效性 在接受了关于 HIV 和抗逆转录病毒治疗知识和咨询技能的适当培训后, 社区组织同伴工作者可以对艾滋病病人提供治疗依从性咨询和社会心理支持, 并转介他们到对男男性接触者和艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人友好的临床医生那里, 从而帮助疾控中心和医疗机构减轻这两者之间的服务分离现象 预防工作不充分 在以疾病诊疗为中心的模式下, 社区组织只能凭病例发现工作获得报酬 由于不要求社区组织参与预防活动, 只要求它们确定和动员服务对象接受检测, 所以社区组织在协助疾控中心加强预防宣传教育方面的巨大潜能被忽视了 此外, 疾控中心没有让社区组织协助其进行 HIV 阳性检测结果的告知 因此, 没有利用社区组织来帮助疾控中心对 HIV 阳性的男男性接触者进行跟进随访 疾控中心工作人员只负责开展确认检测和发放抗逆转录病毒治疗药物, 不委托社区组织进行跟进随访, 所以很少有机会对服务对象进行预防知识教育以便减少二代传播 疾控中心工作人员的工作负荷过重 在上述系统性障碍的影响下, 许多地方疾控中心的工作人员都面临越来越重的工作负荷, 尽管男男性接触者病例发现工作没有明显改善, 而且动员艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人接受抗逆转录病毒治疗方面也成效不大 2010 年, 鉴于男男性接触者病例发现 治疗和关怀工作成效不大, 武汉市卫生部门开始寻求其他服务模式 13

14 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 2.2 过程 在参加了关于新治疗和预防服务模式的 2010 年国际艾滋病大会 ( 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织,2011 年 ) 之后, 武汉市卫生部门与湖北省预防医学会和 10 P-ACC 合作, 着手根据武汉市的实际情况对国际防治模式进行本土化, 主要侧重于将艾滋病防治服务模式从以疾病诊疗为中心转换为以服务对象为中心的综合模式, 新的模式采用两种新颖的 互为补充的策略, 服务对象可以从中选择一项策略 第一项策略将社区组织的角色扩展到动员男男性接触者接受检测以外 在 P-ACC 的技术支持下, 武汉市卫生部门与湖北省预防医学会合作, 委托社区组织更为直接地参与实施男男性接触者社会快速检测, 告知服务对象 HIV 阳性的检测结果, 为 HIV 检测结果阳性和阴性的服务对象提供预防咨询, 关于抗逆转录病毒治疗的社会心理支持, 以及非正式地为男男性接触者和艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人推荐友好的临床医生 这些服务是免费提供给服务对象的 第二项策略是 一站式门诊, 其优势是将艾滋病临床和社会心理支持服务整合在一个服务点成为一套综合服务, 在整套艾滋病服务流程中将疾控中心 医疗机构和社区组织的工作整合到一起 为了弥补工作人员 ( 医生 护士和社区组织同伴咨询员 ) 的薪金 租金和设备成本, 这套综合服务每月收费人民币 200 元 ( 美元 32 元 ) 这套综合服务包括: 服务对象可以无限制地获得临床支持 ( 医生在非工作时间也可随时提供支持 ), 从社区组织和护士获得咨询, 以及获得与抗逆转录病毒治疗相关的基本体检服务 作为病例管理方案的一项内容, 门诊工作人员 ( 护士和社区组织咨询员 ) 还会适时提醒服务对象接受定期体检 由于一站式门诊策略与中国常见的以疾病诊疗为中心的模式有很大不同, 武汉市卫生部门决定先开展试点考核一站式门诊在武汉市的可行性 他们与湖北省襄阳市的同行合作, 并提议国家性病艾滋病预防控制中心建立和测试以服务对象为中心的一站式门诊试点 试点旨在移除以疾病诊疗为中心的策略面临的服务和治疗方面的障碍, 并创建全面的综合服务模式 试点单位 武汉市艾滋病关爱中心 在武汉市皮肤病性病防治所内成立, 并于 2011 年开始运作 10 中国爱之关怀 ( 知名的中国非政府组织, 在面向男男性接触者开展艾滋病预防工作和给艾滋病病人提供治疗支持方面拥有丰富经验 ) 为武汉市男男性接触者社区组织提供了技术能力建设支持 14

15 服务模式的转变 原则 从关注于疾病诊疗转向关注于服务对象 以疾病诊疗为中心的模式的重点是疾控中心确认病例并发放抗逆转录病毒治疗药物, 而以服务对象为中心的模式则考虑到 HIV 检测结果呈阳性者有一系列医疗和社会心理需求, 并围绕这些需求设计服务模式 这些需求包括 : 最新的艾滋病防治知识, 同伴咨询和社会心理支持, 以及非歧视的临床支持 以服务对象为中心的模式旨在确保服务对象感受到服务提供者的友好, 信任服务提供者, 并且愿意从他们那里获取服务 从外展 咨询 检测 治疗到预防这一系列服务都是从服务对象的角度来考虑和设计 在选择服务内容 服务提供者 服务时间和服务方式时, 将考虑最大限度地促使所有服务对象持续不断地利用和依从于这些服务 从让社区组织发挥有限的作用转向将社区组织充分整合到临床工作流程中 随着以服务对象为中心的模式在武汉实施, 社区组织的角色已经从单纯动员男男性接触者群体接受 HIV 检测扩展到支持和提供其他艾滋病防治服务环节 负责组织实施以服务对象为中心的模式的武汉市卫生部门领导指出, 社区组织的角色至少扩展至开展社会快速检测 通知服务对象 HIV 阳性的检测结果 提供抗逆转录病毒治疗支持和预防咨询活动 理想情况下, 应当让社区组织充分参与全部临床服务环节和流程, 在整套服务过程中与临床工作者一起提供现场社会心理支持 以服务对象为中心的模式的核心理念是 : 尽可能充分地将社区组织整合到整个服务链中, 从而最大限度地在艾滋病防治服务过程中发挥社区组织的优势作用 从服务分离转向服务整合 以服务对象为中心的模式所能填补的另一个缺口是疾控中心缺乏临床专业技能的问题 即便扩大了社区组织的角色, 由于疾控中心处于核心位置, 仍缺乏处理 HIV 机会性感染 结核病和性病的临床专业技能 社区组织虽然能够帮助男男性接触者和艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人获得非歧视的临床服务, 但是这不能完全满足短期和长期的卫生服务需求 为了解决这个问题, 武汉市卫生部门决定建立一站式艾滋病 15

16 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 综合门诊, 可以给男男性接触者服务对象提供长期预防服务, 抗逆转录病毒治疗, 及时的 HIV 机会性感染 结核病和性病诊断和治疗转介, 以及社会心理支持 下面的表格总结了武汉市试点从以疾病诊疗为中心的模式转变到以服务对象为中心的模式的过程 彩色底色表示不同利益相关方在检测和治疗服务过程中的不同角色 这个表体现了从以疾病诊疗为中心的模式 ( 年 ) 向以服务对象为中心的模式 ( 年 ) 的转变 武汉市男男性接触者艾滋病服务提供模式的转变 年以疾病诊疗为中心的模式 年以服务对象为中心的模式 社区组织的角色局限于检测动员 社区组织的角色扩展到支持检测 随访和治疗 一站式门诊, 社区组织的服务完全整合到临床工作流程中 疾控中心 医疗机构 社区组织 疾控中心 医疗机构 社区组织 疾控中心 医疗机构 一站式门诊 社区组织 动员 检测 检测 确认 HIV 阴性预防 抗逆转录病毒治疗 治疗 副作用 机会性感染 / 结核病 / 性病 HIV 阳性预防 表示以服务对象为中心的模式新增的内容 16

17 3 以服务对象为中心的模式 以服务对象为中心的模式 3 以服务对象为中心的模式目前在武汉市实施两项策略, 即 扩展社区组织的角色 和 一站式门诊 由于这些策略在 2011 年 6 月刚刚起步, 因此还无法有效地评估它们的公共卫生影响 不过, 我们可以通过对它们的详细描述, 让读者 ( 尤其是中国其他城市的卫生部门 ) 可以考虑采纳类似模式, 从而增强男男性接触者艾滋病防治工作 3.1 第一项策略 : 社区组织的角色扩展到支持检测 随访和治疗 角色和职责 这项策略是扩展社区组织在艾滋病防治服务链中的角色, 武汉市卫生局 武汉市疾控中心在艾滋病防治工作中发挥领导作用, 同时与四大主要利益相关方密切协作, 包括县区级疾控中心 市级医疗机构 社区组织和一个官办非政府组织 ( 即湖北省预防医学会 ) 下表显示了各主要利益相关方的角色和职责, 以及它们如何在工作中相互协作和互补 优势 这项策略的主要优势是促进疾控中心与社区组织之间的密切协作 由于社区组织直接参与动员 检测 向服务对象告知确认检测结果和提供治疗支持, 因此失访率会降低 在这个服务链中, 社区组织同伴工作者 ( 通过一对一式的保密 专业的高质量咨询服务 ) 与服务对象建立了良好的关系, 这样有助于消除 HIV 阳性的男男性接触者在疾控中心接受确认检测时常见的恐惧心理 直接参与检测 ( 社会快速检 17

18 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 社区组织的角色扩展到支持检测 随访和治疗 疾控中心医疗机构社区组织官办非政府组织卫生局 动员 同伴外展 ( 场所, 社会媒体 ) 检测 给社区组织提供有关快速检测和服务对象保密性的培训 服务提供者主动提供检测和咨询 开展社区快速检测 ( 场所, 社区组织活动中心 ) 检测 确认 HIV 阴性预防 抗逆转录病毒治疗 为社区组织检测为 HIV 阳性后送来的血样开展确认检测 将确认检测结果传回给社区组织以便告知检测对象 将 HIV 阳性病例的相关信息输入到国家传染病数据库中 开展基于疾控中心的自愿咨询检测 开展 CD4 检测 ( 每年两次 ) 发放抗逆转录病毒治疗药物 更新 HIV 阳性病例在国家传染病数据库中的 CD4 和抗逆转录病毒治疗状况信息 在社区组织活动中心抽取血样 ( 社区组织招募的医生 / 护士 ) 将血样送到疾控中心进行确认检测 ( 服务对象不需要自行去疾控中心 ) 将疾控中心出具的确认检测结果告知服务对象 给检测结果为 HIV 阴性的服务对象提供现场同伴咨询 陪同确认 HIV 为阳性的服务对象到疾控中心接受 CD4 检测和启动抗逆转录病毒治疗 同伴治疗依从性和社会心理支持 提供有关负责副作用 机会性感染 / 结核病 / 性病治疗且对艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人和男男性接触者友好的医生的信息 招募 选择社区组织, 与社区组织商定工作指标, 工作职责并签约 ; 与社区组织商定绩效管理办法与细则, 并对其实施责任制和绩效管理 ( 领取报酬的工作人员有绩效指标 ); 确定社区组织的需求, 与 CDC 共同提供技术培训与支持, 为社区组织采购技术和机构发展支持服务 ; 对社区组织服务质量 ( 与疾控中心, 如快速检测 咨询 保密性 ) 与指标进行跟踪与指导 ; 根据质量与指标逐月拨付经费给社区组织 ; 与卫生局一起, 协调政府部门 ( 公安 ) 与医疗机构 领导市级艾滋病防治工作 协调政府部门 ( 公安 财政 ) 与医疗机构 发布 红头 文件, 正式界定利益相关方的角色和职责 与官办非政府组织 / 疾控中心一起, 确保社区组织的服务质量 ( 快速检测 咨询 保密性 ) 治疗 副作用 机会性感染 / 结核病 / 性病 提供治疗服务 ( 不过仅限于一小部分由社区组织正式确定的 对艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人和男男性接触者友好的医生 ) HIV 阳性预防 启动抗逆转录病毒治疗前后的同伴咨询 18

19 以服务对象为中心的模式 3 测 ) 的社区组织同伴工作者有着很好的定位, 可以有效地给检测结果 HIV 阳性的男男性接触者提供咨询, 鼓励他们到疾控中心接受确认检测 社区组织同伴工作者还参与提供抗逆转录病毒治疗依从性支持 这可以帮助服务对象放心地接受同伴持续的支持, 以便应对与感染和同性恋身份相关的困扰 这些由社区组织工作人员提供的检测和咨询服务被视为是一项主要的服务策略, 因为许多男男性接触者之所以拒绝接受检测, 并不是因为他们不了解检测的益处, 而且因为他们害怕自己的同性恋身份在检测服务的过程中被家人 ( 有时是妻子 ) 获悉 社区组织同伴工作者大力支持成功的检测随访, 他们通常会陪同检测结果 HIV 阳性的服务对象到疾控中心接受确认检测 另一项优势是社区组织中的成员大部分都是男男性接触者, 容易与服务对象建立较好的互信关系, 可以更好地 更快地为检测结果是 HIV 阴性的男男性接触者以及正在接受或将要接受抗逆转录病毒治疗的 HIV 阳性男男性接触者安排及时的预防咨询 预防咨询在 HIV 阳性男男性接触者中的有效性取决于时间安排和信息提供者 HIV 阳性男男性性接触者可能不会接受医务人员和政府官员提供的预防信息, 原因是害怕羞辱和歧视 在男男性接触者服务对象刚刚得知自己的 HIV 阳性结果时, 任何类型的详细咨询可能都无法获得良好的效果, 因为服务对象仍然处于获悉结果的震惊中以及如何处理家人关系和自身 HIV 阳性状况的焦虑中 社区组织同伴工作者已经与服务对象建立了以咨询为基础的保密关系, 随着与服务对象之间的关系越来越深入, 他们能够更好地在合适的时间传达预防信息 这种社区组织同伴关系的建立需要花时间, 而有效的 积极投入的社区组织只要接受有关艾滋病防治知识 咨询技巧和服务对象保密性等方面的适当培训, 就可以有效地完成这些任务 挑战 这项策略的主要缺口是缺乏临床专业知识 疾控中心工作人员和社区组织都不具备相应的临床资质, 无法给出现抗逆转录病毒治疗副作用的 HIV 阳性男男性接触者提供所需的服务, 也无法及时识别和治疗机会性感染 结核病和性病 这些临床问题和并发症不仅会导致不适, 而且通常可能会导致艾滋病病人丧失继续接受抗逆转录病毒治疗的信心 卫生保健服务提供者中存在着对艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人和男男性接触者的普遍歧视, 这种歧视使得治疗依从性问题进一步复杂化 11 虽然社区组织能够并且确实在给艾滋病病人提供相关信息, 使得艾滋病病人可以接触到对艾 11 虽然国家法律禁止歧视艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人, 但很难落实, 卫生保健服务提供者通常在行为上表现出对艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人和男男性接触者的歧视, 从而限制了艾滋病病人的求医行为 19

20 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 一站式门诊, 社区组织的服务完全整合到临床工作流程中 疾控中心医疗机构一站式门诊 社区组织 ( 基于一站式门诊 ) 官办非政府组织 卫生局 动员 同伴外展 ( 场所, 社会媒体 ) 检测 给社区组织提供有关快速检测和服务对象保密性的培训 服务提供者主动提供检测和咨询 开展门诊快速检测, 包括检测前和检测后咨询 ( 与社区组织一起 ) 开展社区快速检测 ( 场所, 社区组织活动中心 ) 检测前和检测后咨询 ( 与临床工作人员一起 ) 检测 治疗 确认 HIV 阴性预防 抗逆转录病毒治疗 副作用 给社区组织检测 HIV 阳性后送来的血样开展确认检测 将确认检测结果传回给一站式门诊 / 社区组织以便告知检测对象 将 HIV 阳性病例相关信息输入到国家传染病数据库中 开展基于疾控中心的自愿咨询检测 更新 HIV 阳性病例在国家传染病数据库中的 CD4 和抗逆转录病毒治疗状况信息 在门诊抽取血样 将血样送到疾控中心进行确认检测 ( 服务对象不需要到疾控中心去 ) 将疾控中心出具的确认检测结果告知服务对象 ( 与社区组织一起 ) 在疾控中心确认结果为阴性后提供现场咨询 ( 与社区组织一起 ) 将疾控中心出具的确认检测结果告知服务对象 ( 与临床工作人员一起 ) 在疾控中心确认结果为阴性后提供现场同伴咨询 ( 与临床工作人员一起 ) 打电话安排高危阴性服务对象在 3 个月内再来接受一次检测 开展 CD4 检测 ( 每年 4 次 ) 提醒尚未启动抗逆转录病毒治疗的 HIV 阳性服务对象接受 CD4 检测 ( 与社区组织一起 ) 开展体检 ( 肝 肾 ) 开抗逆转录病毒治疗处方 同伴社会心理支持 提供常规临床监控 提供治疗依从性支持 ( 与社区组织一起 ) 向疾控中心报告服务对象的 CD4 和抗逆转录病毒治疗状况 在启动抗逆转录病毒治疗之前提供有关副作用的咨询 ( 与社区组织一起 ) 提供实用的医学提示, 帮助服务对象处理简单的副作用 ( 例如皮疹 ) 培训和支持社区组织处理简单的副作用 治疗副作用 提醒尚未启动抗逆转录病毒治疗的 HIV 阳性服务对象接受 CD4 检测 ( 与临床工作人员一起 ) 提供治疗依从性支持 ( 与临床工作人员一起 ) 提醒抗逆转录病毒治疗服务对象接受定期临床随访 ( 与临床工作人员一起 ) 在启动抗逆转录病毒治疗之前提供有关副作用的咨询 ( 与临床工作人员一起 ) 处理简单的副作用 ( 接受临床工作人员的培训 ) 将较为复杂的副作用转介给临床工作人员 同伴社会心理支持 ( 与临床工作人员一起 ) 招募 选择社区组织, 与社区组织商定工作指标, 工作职责并签约 与社区组织商定绩效管理办法与细则, 并对其实施责任制和绩效管理 ( 领取报酬的工作人员有绩效指标 ) 确定社区组织的需求, 与 CDC 共同提供技术培训与支持, 为社区组织采购技术和机构发展支持服务 对社区组织服务质量 ( 与疾控中心, 如快速检测 咨询 保密性 ) 与指标进行跟踪与指导 根据质量与指标逐月拨付经费给社区组织 与卫生局一起, 协调政府部门 ( 公安 ) 与医疗机构 领导市级艾滋病防治工作 协调政府部门 ( 公安 财政 ) 与医疗机构 发布 红头 文件, 正式界定利益相关方的角色和职责 与官办非政府组织 疾控中心一起, 确保社区组织的服务质量 ( 快速检测 咨询 保密性 ) 机会性感染 / 结核病 / 性病 HIV 阳性预防 提供治疗服务 ( 对艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人和男男性接触者友好的医生与一站式门诊之间达成了转介协议, 艾滋病病人跳过医疗机构的登记步骤 直接找医生 / 护士 ) 开展结核病 梅毒和肝炎检测 识别机会性感染 结核病和性病的临床症状 将机会性感染 结核病和性病病例转介给对艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人和男男性接触者友好的且与一站式门诊签订了协议的卫生保健服务提供者 鼓励 H I V 阳性服务对象尽早开始抗逆转录病毒治疗, 标准是 CD4>350( 与社区组织一起 ) 启动抗逆转录病毒治疗前后的同伴咨询 ( 与临床工作人员一起 ) 20

21 以服务对象为中心的模式 3 滋病病毒感染者 / 艾滋病病人和男男性接触者友好的卫生保健服务提供者, 但这样做既不具有系统性, 也不正规 下文会介绍武汉市正在开发的一站式门诊策略, 该策略旨在解决这些问题 3.2 第二项策略 : 一站式门诊, 社区组织的服务完全整合到临床工作流程中 角色和职责 第一项策略将社区组织的角色扩展到检测 治疗和关怀, 一站式门诊策略乃是基于第一项策略, 不过增加了临床专业知识和以服务对象为中心的转介服务, 旨在为服务对象提供更加全面 更加快捷 更加专业和更高质量的服务 优势 一站式门诊策略有一个明显的优势, 那就是服务对象在同一个地方接受临床治疗和同伴工作者的支持 当获悉初步检测结果 HIV 阳性时, 服务对象不需要亲自到疾控中心接受确认检测 一站式门诊首先抽取血样, 然后将血样送到疾控中心进行确认检测, 最后与社区组织一起将确认检测结果告知服务对象 服务对象在出现机会性感染 结核病和性病时, 不用担心找不到非歧视的治疗服务 一站式门诊与一小组医生 ( 以及他们所在的医疗机构 ) 达成了协议, 这些医生都对男男性接触者和艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人抱持着友好的态度 临床医生和社区组织同伴工作者给服务对象提供持续的支持和定期检查提醒, 使服务对象从中获得很多益处 武汉市首批使用这些服务的服务对象看起来适应得很好, 报告说他们都提高了克服抗逆转录病毒治疗副作用的能力 该策略有望让服务对象获得更好的治疗体验, 减少抗逆转 12 录病毒治疗的中断次数 抗逆转录病毒治疗服务对象现在了解到自己在临床和心理两方面都得到了很好的照顾, 因此更能接受治疗和预防信息 临床医生和社区组织同伴工作者一起积极地随访初步检测结果 HIV 阴性的男男性接触者, 以及尚未开始接受抗逆转录病毒治疗的 12 基于男男性接触者的贡献, 包括一站式门诊的服务对象, 这些人参加了中南医院于 2012 年 9 月组织的一个专题小组访谈 21

22 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 HIV 阳性男男性接触者 在接受一站式门诊相关服务的服务对象中, 旨在促进早检测和早治疗 (CD 4 计数超过 350) 的预防工作已开始落实 将社区组织同伴工作者整合到临床工作流程中这一举措也提高了社区组织在男男性接触者群体中的声望 社区组织工作人员接受了临床医生提供的培训并与临床医生并肩合作, 从而提高了社区组织提供治疗支持的能力, 强化了社区组织在男男性接触者中的专业形象 因此, 社区组织在整个艾滋病防治服务链中可提供的支持的范围也有所增加 根据武汉市疾控中心的非正式估计值, 服务于 500 名艾滋病病人的一站式门诊的运作成本为每年约人民币 100 万元 运作成本包括人员工资 ( 三名医生 三名护士和两名社区组织咨询员 ) 设备和租金 基于该估计值, 五个一站式门诊可以覆盖所有艾滋病病人 (2011 年武汉市有 2,200 例艾滋病病例 ) 这些成本可以部分地由服务对象每月支付的费用抵销 ( 或者由社会福利抵销 ) 目前, 试点一站式门诊的服务对象每月支付 200 元人民币就可以获得这种高质量的综合服务 这样的费用标准经证明完全适合武汉市的男男性接触者, 该群体的经济条件比同样面临艾滋病病毒感染风险的其他群体要好得多 早期经验表明, 通过一站式门诊将临床和咨询服务整合起来似乎可以很好地吸引服务对象 服务对象宁愿为非歧视的高质量整合服务支付一定的费用, 也不愿意选择较狭窄的疾控中心提供的免费非临床服务 挑战 一站式门诊试点工作自 2011 年 6 月启动以来, 截止到本次评估已经服务了约 100 位接受抗逆转录病毒治疗的病人 还需要更多时间来确认它的公共卫生影响 13 卫生部门领导及门诊管理人员继续密切地观察试点工作, 新程序仍然在试验过程中, 就是为了最大程度地优化该策略, 从整体上推动武汉市在男男性接触者群体中的艾滋病防治工作 13 一项初步研究 (Zhao 等人,2012 年 ) 比较了从 2011 年 7 月到 2012 年 6 月期间接受了 12 个月抗逆转录病毒治疗的两组男男性接触者艾滋病病人 其中一组是一站式门诊的服务对象 (n=93), 另一组是选择利用疾病预防控制中心服务的其他艾滋病病人 (n=240), 包括使用社区组织的扩展型服务的服务对象以及选择不使用社区组织的服务的服务对象 研究发现, 一站式门诊的服务对象通常具有以下特点 :(1) HIV 确认检测与首次 CD4 检测之间的间隔时间较短 (6.5 天, 相对于 9 天 );(2) 6 个月内接受 CD4 检测的比例较高 (96%, 相对于 80%);(3) 首次检测到 CD4<350 与启动抗逆转录病毒治疗之间的间隔时间较短 (26 天, 相对于 40 天 );(4) 符合抗逆转录病毒治疗入选条件 (CD4<350) 的比例较高 (90%, 相对于 69%) 虽然研究还发现一站式门诊艾滋病病人表现出更快的 CD4 增加和更高水平的 HIV 抑制, 不过还需要更多时间来累积更多病例, 从而过滤掉新抗逆转录病毒治疗药物 ( 替诺福韦, 国家性病艾滋病预防控制中心 2012 年 ) 对这些初步结果的影响 22

23 以服务对象为中心的模式 小结 在实施中盖艾滋病防治合作项目的五年期间, 武汉市卫生部门 湖北省预防医学会和社区组织联合开发了以服务对象为中心的模式 一站式门诊 策略和 扩展社区组织的角色 策略致力于解决相关问题, 这些问题限制了以疾病诊疗为中心的模式的有效性 服务对象现在可以接受更加全面的临床和社会心理支持 总体治疗体验的改善促进了更好的依从性 14 针对 HIV 检测结果为阴性和阳性的服务对象的预防教育开始变得更为系统化 两项策略都涉及社区组织的更多参与, 以便解决艾滋病疫情相关的社会心理问题 14 有一些服务对象迁离了武汉市 一站式门诊确保了这类服务对象全都接受目的地疾控中心开展的随访 23

24 4 利益相关方的支持作用 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 卫生局 疾控中心 医疗机构 新一站式门诊 官办非政府组织和社区组织都已经涉足武汉市开发的以服务对象为中心的新模式 为明确各市级利益相关方的角色和职责, 该模式已经总结了一些具有实践意义的经验或教训 各利益相关方的参与非常关键, 有利于开展有效规划 获得必要授权和落实以服务对象为中心的模式 这些经验教训应该可以用于其他城市面临类似挑战的类似利益相关方, 从而帮助这些利益相关方更有效地覆盖和服务于男男性接触者群体 4.1 卫生局 确立总体目标和方向, 领导全市艾滋病防治工作 武汉市卫生局之所以决定规划和开发一个更加有效的模式来取代 2008 年至 2010 年采用的以疾病诊疗为中心的模式, 主要是因为疾控中心的工作人员面临工作负荷过重问题, 并且缺少艾滋病治疗有关临床经验和资质 此外, 尽管国家免费提供抗逆转录病毒治疗药物, 但抗逆转录病毒治疗的利用率进展缓慢 武汉市卫生局首先查阅了以服务对象为中心的艾滋病相关服务领域内的主要国际最佳实践文件, 然后根据武汉市的实际情况对这些文件进行了改编 武汉市卫生局与其他参与规划过程的利益相关方 ( 武汉市疾控中心 湖北省预防医学会和 P-ACC P-ACC 是比尔及梅琳达 盖茨基金会中国办事处资助的技术支持提供方 ) 一起制定了相关细节, 包括帮助获得武汉市政府的经费支持和政策支持 确保具备相应的政策和行政管理支持 根据初步计划, 武汉市卫生局从武汉市财政局获得经费, 用于支持一站式门诊的运作和社会人群快速检测的试剂采购 疾控中心的支持内容包括社会动员 快速 24

25 利益相关方的支持作用 4 检测 确认检测和结果告知等技术服务 卫生局提供政策支持, 指定医疗机构承担一站式门诊工作, 并指定三家医疗机构与一站式门诊合作, 在不需要常规登记的情况下给艾滋病病人提供抗病毒和机会性感染的治疗, 以及无歧视的结核病 性病及其他非艾滋病相关疾病的医疗转介服务 武汉市政府部门发布了一系列有利的 红头 文件, 因此在与利益相关方达成合作协议方面提供了非常重要的政策支持 确保实施过程中与利益相关方保持有效的交流 启动新活动时, 卫生局确保了疾控中心 官办非政府组织 社区组织 一站式门诊和医疗机构之间的定期交流 这样所有相关方都可以澄清和解决实施过程中面临的挑战, 例如社区组织相关服务的质量保障 社区组织相关服务保持良好质量显得非常重要, 因为社区组织在以服务对象为中心的模式中扮演着重要的服务提供者角色 此外, 社区组织的可持续性取决于男男性接触者目标群体对它们的服务的重视程度和信任程度 武汉市卫生部门和湖北省预防医学会已经认识到需要为社区组织的相关服务制定标准操作程序, 这样可以更好地让以服务对象为中心的模式扩展到更多社区组织, 同时在志愿者和工作人员变动的情况下仍然保持可持续性 4.2 疾控中心 ( 市级和县区级 ) 支持社会快速检测 为了提高社区组织发现病例的潜能, 武汉市疾控中心引入了社会快速检测, 作为以服务对象为中心的模式的一个服务环节 社区组织在男男性接触者聚集场所和活动中心开展快速检测, 这种方式已经增强了武汉市社区组织的外展工作 在转变为新模式之前, 社区组织的外展活动主要只是宣传艾滋病知识 发放安全套和转介服务对象到疾控中心接受检测 新模式的内容包括由社区组织工作人员开展快速检测, 从而更深入地覆盖男男性接触者, 包括检测前和检测后咨询 这样, 目标人群在快速检测中被检测为 HIV 阳性时, 疾控中心可以更成功地开展随访 在这种情况下, 社区组织同伴工作者给服务对象提供现场咨询, 并尽可能早地陪同服务对象到疾控中心接受必要的确认检测 ( 通常是晚上在男男性接触者聚集场所开展快速检测后的第二天早晨 ) 开展快速检测的经验可以提高社区组织的能力, 尤其是使用咨询技巧给检测结果为 HIV 阳性的服务对象提供支持 由于提供社会快速检测服务通常 25

26 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 是服务对象进入艾滋病服务链的第一个联系点, 参与活动的社区组织必须接受适当的培训 社区组织必须能够正确地 安全地开展快速检测, 能够正确地告知和解释检测结果, 同时具备处理 HIV 阳性结果所必需的咨询技巧 社区组织还需要能够严格地为服务对象保密, 取得服务对象的信任, 从而确保检测结果 HIV 阳性的服务对象会到疾控中心接受确认检测, 以及配合疾控中心开展必要的随访 支持社区抽取血样用于确认检测 为了提高疾控中心开展成功随访的比例, 武汉市卫生部门试点让医学专业人士到社区组织活动中心坐诊 医学专业人士为到活动中心寻求 HIV 检测服务的服务对象开展快速检测, 同时抽取血样用于确认检测, 包括社区组织工作人员在男男性接触者聚集场所已检测出 HIV 阳性的服务对象 在这种情况下, 社区组织将血样送到疾控中心进行确认检测 这样就不用服务对象亲自到疾控中心, 从而省掉了整个流程中一个非常关键的步骤, 因为以前这个步骤常常导致服务对象失访 这种安排在撰写本报告时尚属于新鲜做法, 还需要更多的时间来观察其影响 益处和挑战 不过, 该程序非常好地融入了武汉市致力于建立以服务对象为中心的模式的工作中, 最终目的是提高检测利用率, 同时最大限度地减少 HIV 检测结果为阳性的男男性接触者的失访 支持社会接收确认检测结果 以服务对象为中心的模式的另一项要素是让社区组织向服务对象告知 ( 疾控中心出具的 )HIV 阳性确认检测结果 这样有助于社区组织陪同 HIV 阳性服务对象到疾控中心接受随访服务 (CD4 检测 抗逆转录病毒治疗 ) 虽然这种安排仍然在探索中, 早期阶段的程序已经很好地契合了以服务对象为中心的模式 4.3 医疗机构 同意给一站式门诊转介的艾滋病病人提供机会性感染 结核病和性病治疗 武汉市三家医疗机构同意给一站式门诊医生转介的艾滋病病人提供机会性感染 结核病和性病治疗 一站式门诊提前与这些医疗机构一小部分热心公益服务的医生和护士做好预约 这样可以让艾滋病病人不用在医疗机构挂号 ( 因为挂号过程中存在歧视, 而歧视在以前的工作中是妨碍服务对象寻求服务的一大障碍 ), 而是直接 26

27 利益相关方的支持作用 4 到医生和护士处接受有关治疗 因此改善了艾滋病病人寻求所需治疗服务时的舒适度和自信度 在给一站式门诊转介来的艾滋病病人提供服务之前, 这些医生和护士会接受疾控中心和一站式门诊工作人员提供的艾滋病防治相关培训 医疗机构行政管理层应该确保具备相应的安全保障方案和程序, 帮助医生和护士将潜在的 HIV 职业暴露降至最低程度 加强与一站式门诊的协调, 最大程度地提高抗逆转录病毒治疗以及机会性感染 结核病和性病治疗的有效性 这些医疗机构还需要加强与一站式门诊的协调, 分享临床临床和治疗信息, 以便取得最佳的艾滋病病人关怀结果和最大限度地减少抗逆转录病毒治疗中断现象 15 作为医疗机构与一站式门诊之间的协议的一项内容, 双方的医生和护士开展定期的病例管理交流, 确保取得最佳的治疗转归 4.4 一站式门诊 与市级和县区级疾控中心保持联系 新的信息交流程序的开发是武汉市一站式门诊模式的另一项关键要素 门诊定期与市级和县区级疾控中心保持联系 市级疾控中心随时接受来自门诊抽取确认检测的血样, 每周两次反馈检测结果, 并授权门诊直接在国家疫情信息系统报告确诊病例的相关信息 从而有助于疾控中心及时掌握艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人的信息 在县区级层次上, 一站式门诊向疾控中心工作人员宣传自己的各种服务, 然后由疾控中心工作人员将服务对象转介到门诊 将社区组织整合到临床工作流程中 从一开始, 门诊工作人员就注重采取一种多维的方法来满足艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人和男男性接触者的各种需求 这种方法不仅涉及医生和护士的临床专业 15 终止特定抗逆转录病毒治疗药物的服用会导致该药对艾滋病病人的疗效大打折扣 鉴于可供选择的抗逆转录病毒治疗药物非常有限, 因此应该尽量避免终止抗逆转录病毒治疗药物的服用 27

28 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 知识, 而且还涉及提供有效的同伴咨询, 以此妥善地处理好服务对象面临的社会心理问题 一站式门诊将社区组织同伴工作者完全整合到临床工作中 这就要求谨慎地选择门诊位置以及选择和招募医生和护士 一站式门诊工作人员的选择和招募应该主要考虑以下特征 : 具备提供基本服务 基本体检和抗逆转录病毒治疗的临床能力, 以及解决艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人面临的各种问题的能力 不对男男性接触者和艾滋病病毒感染者 / 艾滋病病人抱持偏见 愿意与男男性接触者社区组织工作人员 志愿者一起开展工作和提供必要的培训, 从而支持门诊活动和社会随访, 包括社会心理支持 抗逆转录病毒治疗依从性 初步鉴定常见的机会性感染和抗逆转录病毒治疗副作用等 愿意与医疗机构的医学专家一起开展工作, 将服务对象转介到医学专家那里以便获得机会性感染 结核病和性病治疗 为了让社区组织完全整合到门诊活动中, 武汉市的经验表明需要多轮招募和试用, 才能成功地找到适合临床工作的良好社区组织咨询员 具体而言, 适合临床工作的良好社区组织咨询员应该具备下列特征 : 在目标社区中广受尊重的成员 对社会需求有着深入的了解 了解并且有能力做到为服务对象严格保密 具备基本的医学知识, 例如抗逆转录病毒治疗药物副作用 机会性感染特征 CD4 和病毒载量的含义 有兴趣并且愿意与开展临床工作的医生和护士一起开展工作和汲取经验 拥有社会科学领域 ( 例如社会工作 社会学和心理学 ) 的背景, 可以成为良好的咨询员 建立和维护与医疗机构的转介关系, 从而给服务对象提供有效的机会性感染 结核病和性病治疗服务 虽然一站式门诊可以处理抗逆转录病毒治疗副作用 机会性感染和性病的门诊治 28

29 利益相关方的支持作用 4 疗, 但严重机会性感染的住院治疗和结核病等却需要由专门的医疗机构参与 这类并发症通常不仅会使艾滋病病人的健康状况恶化, 而且还可能导致抗逆转录病毒治疗中断或终止, 因此有效的转介系统显得非常重要 武汉市卫生部门决定利用愿意与一站式门诊合作的若干个易于管理的医疗机构来联合管理艾滋病病人的治疗, 从而最大限度地减少抗逆转录病毒治疗中断现象 4.5 官办非政府组织 确定有潜力提供有效服务的社区组织 武汉市的经验表明, 并不是所有社区组织都能够有效地参与或提供扩展型的 整合的艾滋病服务 社区组织若要有效地提供此类服务, 应该在男男性接触者群体中拥有长期牢靠的基础 这通常表现为下面三个特征 : 社区组织的工作人员和志愿者本身就是来自男男性接触者群体 已经为男男性接触者群体提供了较长一段时间的服务 ( 可能与或可能不与艾滋病相关的服务 ) 将来即使没有外部经费支持也会服务于社会 ( 外部经费只是为了扩展服务的范围和质量 不论有无经费, 都致力于服务于社会 ) 承诺可以推动社区组织深入到会中, 更好地促使社区组织提供社会所需的服务 ( 包括艾滋病相关服务 ) 这类社区组织的存在是为了满足社会的需要, 而不是为了借机获得经费支持 因此, 官办非政府组织需要确保内部工作人员拥有知识, 知道如何确定和选择在社会中拥有牢靠基础的社区组织, 包括社区组织如何将艾滋病服务视为自身向社会提供服务的一部分 管理社区组织的绩效 在向以服务对象为中心的模式过渡期间, 社区组织的角色得到了扩展, 填补了一些主要的服务缺口 这从工作范围和绩效两方面提高了对社区组织的服务需求 湖北省预防医学会认识到新绩效标准需要建立一个透明度高的 明确界定的 以绩效 29

30 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 为基础的激励体系, 确保社区组织按照必要的指标切实开展以服务对象为中心的工作 社区组织与湖北省预防医学会之间就目标值达成了一致意见, 定期督导相关活动的完成情况, 以此衡量社区组织的绩效 16 虽然大家认为有必要为社区组织制定一系列标准操作程序, 但这项工作尚未开展 作为社区组织服务质量保障的一个关键要素, 应该尽快制定标准操作程序供武汉市使用, 同时与可能会开发类似以服务对象为中心的模式的其他城市分享 给社区组织采购或提供技术和机构发展支持 除了牢靠的社会基础和以绩效为基础的透明管理, 湖北省预防医学会还认识到采用多维的方法给社区组织提供支持的重要性, 这样可以更好地确保社区组织的长期参与和可持续性 这可能包括支持社区组织提高核心服务领域的技术知识和技能, 以及支持社区组织的机构发展 社区组织需要获得有关艾滋病预防和治疗的最新信息, 从而给社会提供准确的 最新的信息 就机构发展而言, 绝大部分社区组织迫切需要财务和人力资源方面的管理支持 湖北省预防医学会与疾控中心合作, 给社区组织提供了有关快速检测的培训 在分配给社区组织支持的预算中, 有一部分留出来支付受资助的社区组织的办公室租金和满足其他机构发展需求 对于需要额外支持的领域, 湖北省预防医学会从第三方为社区组织采购了支持服务 因此, 官办非政府组织需要确保内部工作人员具备相应能力, 有效地确定社区组织的技术和机构发展支持需求, 提供相应的服务或从第三方采购服务来满足这些需求 4.6 社区组织 倾听社会的心声 关于社区组织提供艾滋病防治服务的能力, 另一项要素是了解所服务的社会的需求 社区组织 ( 尤其是领导 ) 需要积极地与社会建立友好关系, 不仅应了解社会的 16 绩效考核管理细则已经项目办与社区组织开会讨论并通过, 具体的绩效奖励将在年终项目指标核定后进行 绩效奖励分为工作指标考核 ( 绩效奖励的 75%) 与日常工作考核 ( 绩效管理的 25%) 两大部分, 工作指标考核又分为四部分 : 指标完成数 (15%) 阳性发现数 (40%) CD4 检测数 (15%) 上药数 (5%); 日常工作考核主是对组织工作操守及对服务对象的服务态度 组织纪律等方面进行考核 30

31 利益相关方的支持作用 4 需求, 而且还应了解能够满足这些需求的最好的 最容易被接受的方式 应当始终将重点放在满足社会需求上, 这样有助于防止社区组织偏离服务于社会这项核心工作 如果社会不再认为社区组织能满足自己的需求, 社区组织在艾滋病防治工作中的作用就会减弱 加强人力资源的专业化, 提高服务质量 为了确保服务质量, 社区组织需要加强人力资源的专业化 这并不是说不能招募志愿者 相反, 社区组织需要确定工作中以绩效为基础的方面 ( 不论是由资助机构推动还是由社区组织推动 ), 这些方面需要专门的工作人员来负责提供服务 通常而言, 在实现目标值和提高服务质量方面, 领取报酬的工作人员比志愿者更容易管理 无偿的志愿者也可能会提供优秀的服务, 但需要考虑到绝大部分志愿者在社区组织以外还承担着其他职责 志愿者的贡献取决于他们的其他职责, 而且很难按照以绩效为基础的 以目标为导向的运作环境来管理 推动建设性的 旨在寻求解决方案的对话 在武汉市以服务对象为中心的新模式下, 社区组织强调了与疾控中心进行良好交流的重要性 这样有助于疾控中心随时了解社区组织的发展情况, 让社区组织有机会与疾控中心一起寻求能扩大工作影响的方式 它还开创了一个渠道, 帮助新技术和项目规划信息从疾控中心传递到社区组织 社区组织的领导需要了解疾病预防控制中的需求和要求, 与疾控中心一起找到针对常见问题的双赢解决方案 在武汉市, 疾控中心与社区组织之间协作寻求创新型解决方案的两个示例包括 :(1) 社区组织活动中心负责抽取血样 ;(2) 社区组织将疾控中心出具的 HIV 阳性确认检测结果告知服务对象 首先社区组织在活动中心委派一名医生或护士负责抽取血样用于确认检测, 然后社区组织将确认检测结果告知服务对象, 这样有助于疾控中心改进随访和增强社区组织给社会提供的服务 服务对象不再需要为了获得检测而前往疾控中心就诊两次 找到这些双赢解决方案通常需要社区组织和疾控中心拥有极大的耐心和做出大量投入 寻求解决方案时还可能需要解决社区组织之间的冲突 例如在武汉市, 湖北省预防医学会建立了一个公共的奖励基金, 只要实现了武汉市艾滋病防治的总体目标值, 所有参与活动的社区组织就可以分享这部分基金 31

32 5 结论和建议 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 在武汉市发展以服务对象为中心的综合服务模式的第一年, 既往以疾病诊疗为中心的模式造成的艾滋病防控服务的缺口正在被填补 武汉市以服务对象为中心的模式前景光明, 值得那些希望通过其他方式改进现有艾滋病防治工作的中国其他地区借鉴 得益于政府卫生部门领导层的大力支持和投入, 武汉市成功地启动了服务模式的转变过程, 将疾控中心 临床医生和社区组织的工作整合到一起, 旨在帮助解决疾控中心面临的随访问题, 改善治疗转归, 并改善服务对象满意度 一些针对男男性接触者和艾滋病感染者 / 艾滋病病人的预防和治疗服务的主要障碍正在得以移除 在检测领域, 面向 HIV 阳性和阴性服务对象的综合预防服务如今更充分地得以实现, 取代了先前单纯关注行为改变交流的做法 武汉市以服务对象为中心的模式虽然目前处于初级阶段, 但是却提供了重要的经验 ; 在中央政府致力于减少国内 HIV 感染 ( 中国遏制与防治艾滋病 十二五 行动计划 ) 并计划从社区组织采购社会服务的大背景下, 它为进一步探索和试点打下了基础 武汉市以服务对象为中心的模式正在有效地发展综合服务, 它将疾控中心 临床医生和社区组织的工作衔接起来, 从而加强武汉市艾滋病防治工作 我们希望上面详细介绍的十分鼓舞人心的初步成果能够促使中国卫生计生委 中国疾控中心性病艾滋病预防控制中心以及中国各省市卫生部门和疾控中心考虑将当前以疾病诊疗为中心的艾滋病服务模式转变为以服务对象为中心的模式, 该模式将疾控中心 医疗机构和社区组织的工作衔接起来, 共同提供全面 综合的服务, 32

33 结论和建议 5 从而最大限度地发挥政府艾滋病防治行动的公共卫生效益 下面是两项具体的政策建议, 供有关部门考虑 : 在国家级, 建议卫生计生委 国家疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心支持和推广以服务对象为中心的模式, 特别是针对男男性接触者的艾滋病防治服务, 以便为该模式提供政策支持 此外, 需要国家性病艾滋病预防控制中心工作人员提供技术支持, 以帮助相关城市开发和采纳以服务对象为中心的模式 在武汉市, 需要继续发展和扩展以服务对象为中心的模式 这样做可以在国家级和市级争取到更多的政策支持和经费支持, 从而能够积累更多的实践经验来证明其公共卫生影响和加深相关认识 在此基础上, 武汉市以服务对象为中心的模式将继续发展可供其他城市借鉴的模式和专业认知 33

34 武汉市男男性接触者艾滋病防治服务模式 - 以服务对象为中心 参考文献 中国国务院 (2012), 中国遏制与防治艾滋病行动计划 ( 年 ). 国家性病艾滋病预防控制中心 (2012 年 ), 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 ( 第三版 ). 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织 (2011 年 ), Catalyzing the Next Phase of Treatment, Care and Support. 美国疾病预防控制中心 (2011 年 ), Vital Signs: HIV Prevention Through Care and Treatment-United States, Morbidity and Mortality Weekly Report (2011 年 12 月 2 日 ),Vol. 60, No. 47. 武汉市疾病预防控制中心 (2012 年 ), 武汉市 2011 年艾滋病防治工作报告. Zhao M 等 (2012 年 ), 一站式服务模式对于艾滋病病毒感染者医疗随访的依从性的影响 (The Effect of a One-Stop Service Model on Adherence in HIV/AIDS Infected Patients). 访谈对象列表 武汉市卫生局 / 武汉市疾病预防控制中心周旺博士, 主任医师副处长 / 副主任 湖北省预防医学会杨连第主任医师常务副秘书长 武汉市艾滋病关爱中心 ( 一站式门诊 ) 赵敏副主任医师主任 中南医院艾滋病防治科桂希恩主任医师教授 武汉市馨缘工作组 ( 男男性接触者社区组织 ) 余庆 负责人 张鑫 一站式门诊同伴咨询员 中国爱之关怀 ( 负责给武汉市 Thomas Cai 负责人 馨缘工作组提供技术支持 ) 小飞 借调到武汉市馨缘工作组工作 社区 男男性接触者和艾滋病 服务对象 病毒感染者 / 艾滋病病人 34