第一部分共同条款第一条保险合同的构成 1.1 本至享尊贵医疗保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单保险条款投保单以及与本合同有关的其它投保文件合法有效的声明批注及其他书面协议构成第二条保险合同成立与生效 2.1 投保人 ( 以下简称您 ) 提出保险申请我们同意承保, 本合同

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泗溥
7 years ago
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1 至享尊贵医疗保险条款中美联泰大都会人寿保险有限公司 ( 以下简称我们 ) 阅读指南本阅读指南为帮助您理解本条款而设, 对保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权利您有权解除保险合同... 第十一条您指定的受益人可以享受保险合同项下的保障利益... 第二十一条您应当特别注意的事项在特定情况下, 我们不承担保险责任, 并做了显著标识, 请您注意... 第四十一十二医疗服务机构和网络医疗服务机构第二十条预先授权第二十五条解除合同会给您造成一定的损失, 请您慎重抉择... 第十一条您应当按时交纳保险费... 第八条您有如实告知的义务... 第十二条您有及时向我们通知保险事故的义务... 第四条我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意... 第二十七条十三二十一二十二条目录第一部分共同条款第十五条保险合同内容的变更第一条保险合同的构成第十六条争议处理第二条保险合同成立与生效第十七条法律适用第三条受益人第二部分特殊条款第四条保险事故通知第十八条承保范围第五条保险金申请第十九条保障区域及保障计划第六条保险金给付第二十条医疗服务机构和网络医疗服务机构第七条第八条第九条第十条第十一条第十二条第十三条第十四条诉讼时效保险费的支付宽限期合同终止您解除合同的手续及风险明确说明与如实告知年龄及性别错误地址变更第二十一条保险责任第二十二条责任免除第二十三条保险期间第二十四条续保第二十五条预先授权第二十六条保险费率的调整第三部分释义条款第二十七条释义

2 第一部分共同条款第一条保险合同的构成 1.1 本至享尊贵医疗保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单保险条款投保单以及与本合同有关的其它投保文件合法有效的声明批注及其他书面协议构成第二条保险合同成立与生效 2.1 投保人 ( 以下简称您 ) 提出保险申请我们同意承保, 本合同成立我们将签发保险单作为保险凭证 2.2 合同生效日期在保险单上载明我们收到首期保险费后, 自保险单上载明的保险单生效日 ( 见释义 ) 的 24 时起承担保险责任保险单周年日 ( 见释义 ) 保险单年度保险单月份和保险费约定支付日均以保险单生效日计算如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日第三条受益人 3.1 您或被保险人可以指定一人或多人为遗体运返或者安葬费用的受益人 ; 除本合同另有约定外, 其他保险金的受益人为被保险人本人 3.2 受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 3.3 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 3.4 您或者被保险人可以变更受益人并书面通知我们我们收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单 3.5 您在指定和变更受益人时, 必须经过被保险人同意 3.6 被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由我们依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 3.7 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先 3.8 受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权第四条保险事故通知 4.1 您被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们 4.2 如果您被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外第五条保险金申请 5.1 被保险人在网络医疗服务机构 ( 见第二十条 ) 接受治疗, 对于我们按照第二十条的约定由我们承担且已和相关医疗服务机构结算的费用, 保险金申请人不得就此向我们申请保险金其他情形, 保险金申请人可根据本合同的约定向我们申请保险金 5.2 遗体运返或者安葬费用的申请人为遗体运返或者安葬费用的受益人, 在申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ( 见释义 ); (3) 医疗服务机构 ( 见第二十条 ) 公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明; (4) 被保险人身故所支出遗体运返或者安葬费用的收据原件 ;

1 您或被保险人可以指定一人或多人为遗体运返或者安葬费用的受益人 ; 除本合同另有约定外, 其他保险金的受益人为被保险人本人 3.2 受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 3.3 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 3.

3 (5) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料 ; (6) 申请人与被保险人的相关关系证明 ( 如有需要 ) 5.3 除遗体运返或者安葬费用外, 其他保险金的申请人为其他保险金的受益人, 在申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 医疗服务机构出具的被保险人疾病诊断证明书完整的门急诊病历出院小结和住院费用原始收据 ; (4) 如果被保险人或申请人已从任何机构 ( 包括工作单位社会保障机构商业保险机构或医疗保险机构 ) 个人或因任何保险或福利计划获得补偿, 则还需提交按有关规定取得上述医疗费用补偿的证明 ; (5) 被保险人在境外接受治疗的, 还须提供出入境证件, 包含但不限于护照签证通行证旅行证 ; (6) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料 ; (7) 申请人与被保险人的相关关系证明 ( 如有需要 ) 5.4 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 5.5 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料 5.6 上述相关证明和资料, 除医疗收据外, 我们审核原件, 审核完毕后留存复印件, 原件返还给申请人或受托人 5.7 除有关法律行政法规不允许外, 我们将保留进行医学鉴定或核实的权利第六条保险金给付 6.1 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 但双方另有约定的除外对属于保险责任的, 我们在与申请人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 6.2 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿申请人因此受到的损失 6.3 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 6.4 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 6.5 如被保险人在宣告死亡后生还, 身故保险金受益人应该在知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还我们已支付的保险金第七条诉讼时效 7.1 申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第八条保险费的支付 8.1 您可选择适用于本合同的各种交费方式支付保险费, 并在保险单上载明 8.2 如果约定分期支付保险费, 您支付首期保险费后, 应当按照保险单所载明的交费方式和约定交费日期支付续期保险费第九条宽限期 9.1 分期支付保险费的, 您支付首期保险费后, 除本合同另有约定外, 如果您到期未支付保险费, 自保险费约定支付日的 24 时起 60 日为宽限期宽限期内发生的保险事故, 我们仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费第十条合同终止 10.1 发生下列情形之一, 本合同即行终止 : (1) 您于本合同的保险期间内按约定申请解除本合同 ; (2) 本合同一年保险期间届满且我们不同意本合同续保 ;

商业保险机构或医疗保险机构 ) 个人或因任何保险或福利计划获得补偿, 则还需提交按有关规定取得上述医疗费用补偿的证明 ; (5) 被保险人在境外接受治疗的, 还须提供出入境证件, 包含但不限于护照签证通行证旅行证 ; (6) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料 ; (7) 申请人与被保险人的相关关系证明 ( 如有需要 ) 5.

4 (3) 本合同的应缴保险费于宽限期过后仍未缴付 ; (4) 被保险人年满七十五周岁后的首个保险单周年日 ; (5) 我们按照 20.3 条的约定解除保险合同 ; (6) 本合同因法律规定或本合同约定的其他情况而终止第十一条您解除合同的手续及风险 11.1 如您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 11.2 如您申请解除本合同, 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内, 按下表所列比例退还最后一期已交保险费 : 本合同终止日至保险期间期满日的月数其它交费方式年交满 10 个月 0 50% 满 9 个月但不满 10 个月 0 40% 满 8 个月但不满 9 个月 0 30% 满 7 个月但不满 8 个月 0 25% 满 6 个月但不满 7 个月 0 15% 不满 6 个月 0 0 第十二条明确说明与如实告知 12.1 订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容 12.2 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 12.3 我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 12.4 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同 12.5 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 12.6 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 12.7 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 12.8 本条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自本合同成立之日起超过 2 年的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任第十三条年龄及性别错误 13.1 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单上填明, 如果发生错误应按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 并且其真实年龄或性别不符合本合同约定投保年龄或性别限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同, 退费参照 11.2 规定上述合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自本合同成立之日起超过 2 年的, 我们不得解除本合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保

个月 0 15% 不满 6 个月 0 0 第十二条明确说明与如实告知 12.1 订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容 12.2 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 12.

5 险金的责任我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 (2) 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费, 我们有权更正并要求您补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您第十四条地址变更 14.1 您的住所通讯地址或电话等联系方式发生变化时, 应及时通知我们若您未及时通知我们, 所有我们的通知信息都将按本合同所载的最后住所通讯地址或电话等联系方式发送, 并视为已送达第十五条保险合同内容的变更 15.1 在本合同保险期间内, 除法律另有规定或本合同另行约定外, 经您和我们协商同意, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由我们在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您和我们订立变更的书面协议第十六条争议处理 16.1 如果在履行本合同过程中发生任何争议, 当事人应首先通过协商解决, 若双方协商不成, 其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交当事人约定的仲裁机构仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向有管辖权的法院起诉第十七条法律适用 17.1 本合同受中华人民共和国的法律管辖, 任何与之冲突的部分都将作相应的修改第二部分特殊条款第十八条承保范围 18.1 您可为与您具有保险利益的, 且符合我们规定的投保条件的人士 ( 被保险人 ) 投保本合同第十九条保障区域及保障计划 19.1 本合同有三种可选的保障区域, 分为中国大陆中国大陆及港澳台地区全球 19.2 本合同有五种可选的保障计划, 分别代表不同的保障区域和基本保险金额, 各保障计划的各项保险金的给付比例赔付限额以及不同医疗服务机构的给付比例见附表我们仅对被保险人保险期间内在相应保险地域内发生的保险责任范围内的费用承担保险责任 19.3 保障计划由您和我们约定并于保险单上载明第二十条医疗服务机构和网络医疗服务机构 20.1 本合同中的医疗服务机构分为公立医院 ( 普通部 ) 公立医院( 非普通部 ) 非公立医院昂贵医院四个类型, 各保障计划中的各项保险责任根据不同的医疗服务机构类型设定不同的赔付比例 20.2 各类医疗服务机构的定义 1. 公立医院是指中国大陆境内的公立医院及其门诊部 2. 公立医院 ( 非普通部 ) 包括如特需医疗门诊或住院 VIP 门诊或住院高干门诊或住院外宾门诊或住院等, 公立医院 ( 普通部 ) 为除公立医院 ( 非普通部 ) 外的公立医院其他门诊或住院 3. 非公立医院是指满足下面所有条件的中国大陆境内的非公立医院或诊所中国大陆境外的医疗机构 : 1) 拥有所在国家的合法经营执照 ; 2) 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务 ; 3) 在所在国合法注册的医生和护士常驻执业

1 在本合同保险期间内, 除法律另有规定或本合同另行约定外, 经您和我们协商同意, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由我们在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您和我们订立变更的书面协议第十六条争议处理 16.

6 4) 对住院责任, 合格的医疗机构还应该提供全年无休的每日 24 小时的病房医疗和护理服务 4. 昂贵医院指根据我们对目前保障区域医疗市场的医疗机构进行的收费水平分析, 一些医疗机构收费水平明显高于其他医疗机构的通常收费水平对此我们列出了此类机构的清单, 被保险人可登陆我们指定的互联网站或者致电查询相关信息 5. 上述所有医疗服务机构均不包括 : 1) 护理机构矿泉疗养院水疗所疗养所康复机构戒酒机构酒精或者药物滥用看护机构戒毒机构疗养院或者养老院等其他类似目的的机构 2) 治疗的被保险人或者其家庭拥有全部或者部分所有权的医疗机构 20.3 网络医疗服务机构 1. 我们提供网络医疗服务机构, 被保险人可登陆我们指定的互联网站或者致电查询相关信息被保险人在我们网络医疗服务机构内的医疗服务机构接受治疗的, 对于被保险人发生的我们与您约定类型的保险责任范围内的费用中应当由我们承担的部分, 我们将直接与相关医疗服务机构结算, 无需被保险人先行给付 2. 被保险人在网络医疗服务机构接受治疗的, 对其发生的不属于保险责任范围或被保险人未按第二十五条预先授权取得我们预先授权但医疗服务机构未向被保险人收取医疗费用的, 在接到我们或者我们的授权机构通知后, 被保险人应当在三十日内退还相应款项 ; 未在三十日内退还相应款项的, 我们有权解除本合同, 终止对该被保险人承担保险责任, 且不退还保险费, 且有权向其继续追偿剩余款项我们也有权直接从应当向被保险人支付的本合同项下的其他保险金中 ( 如有 ), 扣除相应款项, 如其他保险金不足以冲抵相应款项的, 我们仍然有权解除本合同, 终止对该被保险人承担保险责任, 且不退还保险费, 并有权向其继续追偿剩余款项第二十一条保险责任在本合同的保险期间内, 我们将承担以下保险责任 : 21.1 等待期您为被保险人首次投保或非连续投保至享尊贵医疗保险时 : (1) 被保险人因疾病需要住院治疗的, 自本合同生效日起 60 日为等待期 ; (2) 被保险人因疾病需要门诊急诊治疗的, 无等待期 ; (3) 被保险人因疾病需要牙科治疗的, 自本合同生效日起 6 个月为等待期 ; (4) 女性被保险人因妊娠而享有本合同约定的保险责任的, 自本合同生效日起 12 个月为等待期 ; (5) 续保或被保险人遭受意外伤害事故 ( 见释义 ) 的无等待期 ; 被保险人在等待期内发生保险事故, 我们不承担给付保险金的责任 21.2 常驻地与境外停留时间所有被保险人的常驻地 ( 见释义 ) 应为中国大陆境内 ( 不含香港澳门台湾 ) 所有被保险人在保险期间内在中国大陆境外停留的时间累计超过 90 天时 : 1) 对前 90 天中发生在保障区域范围内的保险事故, 我们按照所选择的保障计划承担相应的赔付责任 ; 2) 对前 90 天后发生的保险事故, 我们不承担赔付责任保险事故的发生时间以门急诊收费日期或住院入院日期为准 21.3 住院医疗保险金若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次诊断患有疾病, 经医疗服务机构医生 ( 见释义 ) 诊断必须住院治疗, 对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用, 我们将按本合同的约定给付保险金额本合同保险责任范围内的住院医疗费用包括 ( 如下费用的具体定义见释义 ):

我们提供网络医疗服务机构, 被保险人可登陆我们指定的互联网站或者致电查询相关信息被保险人在我们网络医疗服务机构内的医疗服务机构接受治疗的, 对于被保险人发生的我们与您约定类型的保险责任范围内的费用中应当由我们承担的部分, 我们将直接与相关医疗服务机构结算, 无需被保险人先行给付 2.

7 住院病房费 ; 膳食费 ; 护理费 ; 重症监护病房床位费 ; 处方药品 ; 医生费及治疗费 ; 当地救护车费 ; 植入手术 ( 不包括器官相关费用 ); 手术植入体 ; 住院手术费 ; 器官移植手术费 ; 检查化验费 ; 陪床床位费 ; 家庭护理费 ; 日间病房费 ; 住院相关急诊费 ; 其他住院费用 ; 临终关怀 ; 耐用医疗设备若保险期间届满时, 被保险人住院治疗仍未结束的, 如续保成功, 住院医疗费用将根据发生时间分别计入前后两个保险年度 ; 如续保不成功, 我们仍对保险期间届满之日起 28 天内 ( 含第 28 天 ) 发生的住院医疗费用承担保险责任, 但各项保险责任给付金额以本合同约定的基本保险金额为限, 且累计给付金额不超过本合同约定的基本保险金额 21.4 住院额外补贴保险金若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次诊断患有疾病, 经医疗服务机构医生诊断必须住院治疗, 对于上述住院医疗保险金中包括的各项合理且必要的住院医疗费用, 我们将按社保统筹支付部分的 50% 给付住院额外补贴保险金 21.5 无理赔住院补贴保险金若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次诊断患有疾病, 经医疗服务机构医生诊断必须住院治疗, 若本次住院医疗费用已由被保险人的其它医疗福利计划或第三方承担医疗费用, 而不向我们就本次住院医疗费用进行索赔, 我们将按本合同附表中所载的单日住院补贴金额乘以实际住院天数给付无理赔住院补贴保险金 21.6 门诊急诊医疗保险金若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次诊断患有疾病, 需要门诊急诊治疗的, 对于每次在医疗服务机构治疗发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用, 我们将按本合同的约定给付保险金额本合同保险责任范围内的门诊急诊医疗费用包括 ( 如下费用的具体定义见释义 ): 挂号费医生诊疗费 ; 处方药品 ; 检查化验费 ; 门急诊手术费 ; 当地救护车费 ; 理疗费 ( 包括物理治疗脊柱指压治疗职业病恢复指导和语言障碍治疗等 ); 中医针灸疗法和顺势疗法 ; 中草药 21.7 门诊急诊额外补贴保险金若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次诊断患有疾病, 需要门诊急诊治疗的, 对于每次在医疗服务机构治疗发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用, 我们将按社保统筹支付部分的 30% 给付住院额外补贴保险金 21.8 牙科医疗保险金若被保险人因患牙科疾病需要牙科门诊治疗的, 对于每次在医疗服务机构治疗发生的合理且必要的牙科门诊医疗费用, 我们将按本合同的约定给付保险金额本合同保险责任范围内的牙科门诊医疗费用包括 ( 如下费用的具体定义见释义 ): 常规牙科治疗 ; 重大牙科治疗 ; 意外牙科治疗 21.9 生育和新生儿医疗保险金若被保险人为女性, 因怀孕分娩及产检而产生的在保险期间内支出的符合当地社会生育保险支付范围的必须且合理的生育和新生儿医疗费用, 我们将按本合同的约定给付保险金额本合同保险责任范围内的生育和新生儿医疗费用包括 ( 如下费用的具体定义见释义 ): 分娩费 ; 妊娠并发症治疗及其他相关费用 ; 新生儿护理费保障区域外紧急医疗若对被保险人在保障区域以外地区发生的与紧急医疗 ( 见释义 ) 对应的保险责任范围内的费用提供保险保障被保险人在保障区域以外地区接受紧急医疗前须获得我们的许可, 我们将引导该被保险人至最近且合适的医疗服务机构就医 ; 对被保险人未经我们的许可在保障区域以外地区接受治疗发生的任何费用, 我们不承担保险责任, 被保险人在接受紧急医疗前根本无法联系我们的情形不在此限, 但该被保险人也须在该紧急情况发生后四十八小时内联系我们全球紧急医疗转运服务

4 住院额外补贴保险金若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次诊断患有疾病, 经医疗服务机构医生诊断必须住院治疗, 对于上述住院医疗保险金中包括的各项合理且必要的住院医疗费用, 我们将按社保统筹支付部分的 50% 给付住院额外补贴保险金 21.

8 被保险人因遭受意外伤害或因突发疾病需紧急救援的, 对于实际发生并支付的医疗所必需的合理的惯常紧急救援及其相关服务费用, 我们将按附表中约定的各项费用的给付比例, 在各项费用的年限额次限额最高给付限额以及最高给付次数范围内给付保险金本合同保险责任范围内的全球紧急医疗转运费用包括 ( 如下费用的具体定义见释义 ): 紧急医疗转运费用 ; 紧急医疗转运陪同人员的旅行费用 ; 遗体运返或者安葬费用保险金的计算 1) 对于本合同的各项保险金, 若被保险人已从任何机构 ( 包括工作单位社会保障机构商业保险机构或医疗保险机构 ) 个人或因任何保险或福利计划获得补偿的, 我们将在被保险人获得补偿或赔偿后的各项费用的余额基础上, 按照附表中约定的免赔额医疗服务机构赔付比例以及各项费用赔付比例, 在各项费用的赔付限额内计算给付金额, 且最高给付金额不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额即在各项费用的赔付限额内按下列公式计算各项保险金 : ( 保险责任范围内的医疗费用被保险人已获得的补偿金额免赔额 ) 医疗服务机构赔付比例该项保险责任赔付比例 2) 对于上述各项保险责任, 被保险人不论一次或多次在医疗服务机构进行治疗, 我们均按上述约定给付各项保险金, 但各项费用的累计给付金额以不超过各对应项最高给付金额为限, 各项费用的累计给付金额达到其各对应项费用最高给付金额时, 我们对该被保险人该项保险责任终止 ; 各项费用的累计给付日次数以不超过各对应项最高给付日次数为限, 各项费用的累计给付日次数达到其对应项最高给付日次数时, 我们对该被保险人该项保险责任终止 ; 累计给付金额以不超过该被保险人的基本保险金额为限, 累计给付金额达到被保险人基本保险金额时, 我们对该被保险人的保险责任终止本合同终止后或效力中止期间, 我们将不再承担给付保险金的责任第二十二条责任免除 22.1 因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的, 我们不承担给付本合同约定的保险金的责任 : 您对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 被保险人故意自残或自伤 ; 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 ); 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 ), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 ), 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 ) 的机动车 ; 战争 ( 见释义 ) 军事冲突暴乱或武装叛乱; 核爆炸核辐射或核污染 ; 参加潜水 ( 见释义 ) 滑水跳伞攀岩运动( 见释义 ) 蹦极跳探险活动( 见释义 ) 武术比赛( 见释义 ) 摔跤比赛特技( 见释义 ) 赛马赛车等高风险运动, 被保险人以职业运动员身份参加运动期间 ; 被保险人未遵医嘱接受治疗, 私自服用涂用或注射药物 ; 任何精神和心理障碍的治疗精神病治疗及相关精神治疗师心理医生的费用 ; 本合同生效前未告知的既往症 ( 见释义 ); 遗传性疾病 ( 见释义 ), 先天性畸形变形或染色体异常 ( 见释义 ) 引起的医疗费用 ; 各种美容或整型手术 ; 脱发及其相关治疗 ; 由于阳痿或变性等的治疗所产生的费用 ; 男女生育控制, 输精管切除术和绝育术, 男性或者女性绝育恢复手术, 性功能障碍治疗, 包皮环切术及相关费用, 生育前培训, 选择性剖腹产, 伟哥以及其他用于提高性

12 保险金的计算 1) 对于本合同的各项保险金, 若被保险人已从任何机构 ( 包括工作单位社会保障机构商业保险机构或医疗保险机构 ) 个人或因任何保险或福利计划获得补偿的, 我们将在被保险人获得补偿或赔偿后的各项费用的余额基础上, 按照附表中约定的免赔额医疗服务机构赔付比例以及各项费用赔付比例, 在各项费用的赔付限额内计算给付金额,

9 功能的药物费 ; 人工辅助妊娠以及因人工辅助妊娠引起的后遗症或伤病非医学原因的人工流产自愿接受的剖腹分娩手术节育治疗不育或解除结扎手术 ; 除心脏瓣膜人工晶体人工关节之外的其他人工器官材料费安装和置换等费用各种康复治疗器械假体义肢自用的按摩保健和治疗用品所有非处方 (OTC) 医疗器械 ; 器官移植供体费用器官来源费用低温储藏费用 ; 被保险人患性病感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见释义 ); 无医生处方的自购药品 ; 超出通常医疗惯例 ( 见释义 ) 的费用 ; 被保险人接受实验性治疗, 即未经科学或医学认可的医疗 ; 医生或护士进行家庭治疗出诊的费用 ; 健康护理及其他合同未列明的预防性医疗服务 ; 白癫风蜘蛛痣除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕纹身去除皮肤变色治疗或者手术费, 非医学必需的对浅表静脉曲张的治疗或者手术费 ; 因鼾症睡眠呼吸暂停综合征疲劳综合征飞机时差综合症 ; 非生理性或天然视力听觉退化的治疗, 屈光不正 ( 近视远视 ) 弱视或斜视等视力矫正手术; 购买或租用器械拐杖轮椅及其他医疗设备, 维修或安装义肢, 购买助听器假眼假牙牙科器具或矫形器眼镜隐形眼镜, 矫正鞋或者其他脚支撑器材 ( 包括但不限于足弓支撑器矫正器或者任何其他预防性的服务或者器材 ) 费 ; 任何用于治疗弱足矫形足不稳足扁平足或者足弓塌陷的器材费, 任何与跗骨跖骨相关的治疗及其他相关费用, 对脚表面损害 ( 如鸡眼老茧角质化 ) 治疗 ( 但有关骨外露肌腱或者韧带的手术不在此限 ) 费 ; 常规足部治疗及其他相关费用 ; 戒烟治疗及其他相关费用, 减肥和任何为减肥接受的治疗咨询饮食费, 减肥代餐费, 与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗 ( 包括但不限于胃旁路术胃球置放术胃分隔术空肠回肠旁路术 ) 及相应并发症治疗及其他相关费用 ; 智能测试教育测试费, 婚姻和家庭心理咨询费, 对非心理障碍或者疾病的医疗服务费, 超出合理心理缺陷或者心理发育迟缓评估诊断周期的医疗服务费, 对精神障碍或者疾病无改善的医疗服务费 ; 因儿童学习障碍多动症注意力缺陷症语言障碍矫正行为问题和儿童发展问题而接受的治疗的费用 ; 22.2 发生上述情形导致被保险人医疗费用支出或发生全球紧急医疗转运的, 本合同终止 22.3 若因上述除外其他情形导致被保险人医疗费用支出或发生全球紧急医疗转运的, 本合同终止, 我们将按 11.2 合同解除处理第二十三条保险期间 23.1 本合同的保险期间由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明第二十四条续保 24.1 在每个保险期间届满以前, 如我们未收到您书面提出的不续保申请且我们同意续保的, 并在保险期间届满之日起 60 日内我们收到您缴付的续保保险费, 则本合同将延续有效一年本合同可按上述续保方式续保至被保险人年满 75 周岁后的首个保险单周年日若保险单周年日与被保险人生日是同一日期, 则可续保至被保险人 75 周岁生日 24.2 若我们决定不再予以续保, 将在本合同期满前书面通知您在此情况下 24.1 条和 9.1 条不再适用 24.3 续保保险费根据续保时被保险人的职业和年龄, 按当时我们核定的费率计算第二十五条预先授权 25.1 下述所有治疗前均需取得我们的预先授权若您未取得我们的预先授权, 将可能对您的理赔造成延迟, 也有可能我们拒绝向您给付全部或部分保险金 (1) 每次住院或接受门诊全麻手术 ; (2) 化学治疗放射治疗血液透析腹膜透析 ;

1.21 非生理性或天然视力听觉退化的治疗, 屈光不正 ( 近视远视 ) 弱视或斜视等视力矫正手术; 22.1.22 购买或租用器械拐杖轮椅及其他医疗设备, 维修或安装义肢, 购买助听器假眼假牙牙科器具或矫形器眼镜隐形眼镜, 矫正鞋或者其他脚支撑器材 ( 包括但不限于足弓支撑器矫正器或者任何其他预防性的服务或者器材 ) 费 ; 22.1.23 任何用于治疗弱足矫形足不稳足扁平足或者足弓塌陷的器材费, 任何与跗骨跖骨相关的治疗及其他相关费用, 对脚表面损害 ( 如鸡眼老茧角质化 ) 治疗 ( 但有关骨外露肌腱或者韧带的手术不在此限 ) 费 ; 常规足部治疗及其他相关费用 ; 22.

10 (3) 购买或者租用非一次性耐用医疗设备, 包括但不限于胰岛素泵及其配套器械 ; (4) 全球医疗紧急救援以及遗体遣送及安葬 ; (5) 保障区域外紧急医疗 ; (6) 每剂超过人民币 4000 元的处方药 ; (7) 康复治疗, 专职护士家庭护理, 临终关怀 ; (8) 不符合上述条件但保险期间内预期累计医疗费用超过人民币元的任何治疗 ; 或每剂超过人民币 4000 元的处方药 25.2 紧急情况下, 如被保险人未能及时获得预先授权的, 被保险人需在开始接受上述医疗项目后 48 小时之内通知我们 25.3 对于被保险人预先授权申请, 我们将予以书面回复并有权要求被保险人在网络医疗服务机构内接受治疗被保险人应当在收到书面许可回复后开始接受治疗, 我们要求被保险人在网络医疗服务机构接受治疗的, 被保险人应当予以配合未获得我们书面许可回复被保险人接受治疗, 或者我们要求被保险人在网络医疗服务机构接受治疗但被保险人未在网络医疗服务机构内接受治疗的, 被保险人应当自行承担保险责任范围内的全部医疗费用的 40%; 未获得我们书面许可回复被保险人接受全球医疗紧急救援以及遗体遣送及安葬的, 我们不承担保险责任 25.4 经核实, 因我们或者我们指定的服务商的原因导致被保险人未获得预先授权, 对于被保险人发生的合理且必要的住院或门急诊医疗费用, 我们将按照附表中指定的比例给付保险金第二十六条保险费率的调整 26.1 在本合同的保险期间内且在不违反国务院保险监督管理机构有关规定的前提下, 我们保留提高或降低本合同保险费率及相应保险费的权利, 该保险费率及相应保险费的调整适用于此类保险产品项下的所有被保险人 26.2 在我们调整保险费率后, 您应自调整后的首个保险单周年日起交付按新的保险费率所计算的保险费 26.3 若本合同保险费率发生调整, 我们将及时通知您第三部分释义条款第二十七条释义 27.1 保险单生效日 : 指保险单上载明的合同生效日, 除非本合同另行约定, 本保险单自保险单生效日的 24 时开始生效 27.2 保险单周年日 : 指保险单生效日所对应的每个周年日 27.3 有效身份证件 : 是指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件文件等, 如 : 居民身份证户口簿护照军人证等 27.4 意外伤害事故 : 指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果, 如过敏 ( 见释义 ) 原发性感染( 见释义 ) 细菌性食物中毒猝死等 27.5 常驻地 : 本人作为户主或租户在当地有固定居住地址, 且在过去一年内至少居住不少于六个月 27.6 医生 : 指在所在国合法注册的具有医生资格的拥有处方权且正在执业的医疗服务人员, 需要满足下列条件 : (1) 对其从事的医疗操作经过培训和训练从而具有相应的治疗资格 ; (2) 其从事的医疗操作在其执业医生资格允许的范围 ; (3) 不是被保险人的家庭成员 ; (4) 与被保险人没有商业联系 27.7 毒品 : 是指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品

3 对于被保险人预先授权申请, 我们将予以书面回复并有权要求被保险人在网络医疗服务机构内接受治疗被保险人应当在收到书面许可回复后开始接受治疗, 我们要求被保险人在网络医疗服务机构接受治疗的, 被保险人应当予以配合未获得我们书面许可回复被保险人接受治疗, 或者我们要求被保险人在网络医疗服务机构接受治疗但被保险人未在网络医疗服务机构内接受治疗的,

11 27.8 酒后驾驶 : 是指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 27.9 无合法有效驾驶证驾驶 : 是指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车无有效行驶证 : 是指下列情形之一 : (1) 没有机动车行驶证或已被依法注销登记 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验战争 : 是指不管宣战与否, 主权国家为达到其经济, 疆域的扩张, 民族主义, 种族, 宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动潜水 : 指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动攀岩运动 : 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动探险活动 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如 : 江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛特技 : 指从事马术杂技驯兽等特殊技能医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故既往症 : 指被保险人投保本保险前已罹患并经过诊断的疾病, 或已呈现并经过诊治的病症投保时已告知, 经我们审核并同意承保的除外遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征先天性畸形变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病通常医疗惯例 : 指接受的医疗服务设施与治疗当地通行治疗规范通行治疗方法平均医疗费用价格水平一致对此, 我方医疗团队将根据客观审慎合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定过敏 : 指过敏原如食物药物花粉粉尘等导致人体异常的免疫反应, 以医疗服务机构诊断为准原发性感染 : 指不继发于其他意外伤害事故的, 由细菌病毒或者其他致病原导致的感染本合同保险责任范围内的住院医疗费用的释义 : 1. 住院病房费 : 住院期间实际发生的中国大陆境内不高于标准私人病房, 中国大陆境外不高于标准半私病房的住院床位费用 ( 不包括套房家庭病房 ) 2. 膳食费 : 住院期间由医疗服务机构提供的由医疗服务机构内专设的为住院病人配餐的食堂配送的合理的符合惯常标准的膳食费用, 但不包括住院期间购买的个人产品的费用 3. 护理费 : 住院期间实际发生的根据医生处方由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用

10 无有效行驶证 : 是指下列情形之一 : (1) 没有机动车行驶证或已被依法注销登记 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 27.11 战争 : 是指不管宣战与否, 主权国家为达到其经济, 疆域的扩张, 民族主义, 种族, 宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动 27.12 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 27.

12 4. 重症监护病房床位费 : 每次住院期间出于医学必需被保险人需在重症监护病房进行合理且必要的医疗而产生的床位费 5. 处方药品 : 被保险人每次住院期间所实际发生的由医生开具处方且医学必需的西药中成药和中药费用 6. 医生费及治疗费 : 由医生所实施的病情咨询及检查各种器械或仪器检查诊断治疗方案拟定等各项医疗服务所收取的费用 7. 当地救护车费 : 医学必需的转诊过程中的当地救护车费用, 且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送 8. 植入手术 : 植入手术相关费用, 但不包括手术植入体相关费用, 手术植入体相关费用参见下一条 9. 手术植入体 : 指手术过程中由手术医生植入体内的在医疗账单中单独记账的组织相容性人工材料的费用手术结束后如不经再次外科手术, 该材料无法去除或重置包括 :1) 塑形性植入器材 : 骨板 / 骨钉等组织固定材料钛网 / 支架等组织成型材料义乳 / 骨蜡等组织缺损的充填材料等 ;2) 功能性植入材料 : 人工器官脑起搏器心脏起搏器等 10. 住院手术费 : 包括手术费 ( 不包括手术中使用的在医疗账单中单列的药剂费材料费设备费 ) 麻醉费 ( 不包括麻醉中使用的在医疗账单中单列的药剂费材料费设备费 ) 手术室费但不包含器官移植手术相关费用, 器官移植手术相关费用参见下一条 11. 器官移植手术费 : 住院期间出于医学必要必需接受的肾脏心脏肝脏胰脏肺以及骨髓移植手术所产生的合理手术医疗费用, 但不包括获得供体以及所有与供体相关的费用 12. 检查化验费 : 被保险人每次住院期间所实际发生的, 医学必需, 有医生处方的由医疗服务机构专项检查科室的专业检查检验人员实施的各项检查化验费用 13. 陪床床位费 : 未满十八周岁被保险人住院期间其一父亲或者母亲陪同住院加床费 14. 家庭护理费 : 指被保险人出院后 30 天内 ( 含 30 天 ), 根据医生的医嘱, 需要在其家庭住所接受由专职护士提供的对与住院治疗的保险事故直接相关的护理费用, 但不包括保险期间届满后发生的家庭护理费费用专职护士家庭护理属医学必需, 须满足以下全部条件 : 1) 被保险人对专职护士护理确有需要, 非出于方便家庭成员目的 ; 2) 每日专职护士护理时间不超过十二小时, 但下列情形不在此限 : 住院治疗的被保险人被运送回家当日 ; 被保险人病情急重, 须接受十二小时以上专职护士护理以免入院接受治疗 ; 根据医疗实践和标准被保险人需要在专职护理机构接受护理, 但专职护理机构没有空余床位接受鼻饲或者胃造口管喂养的被保险人无其他对专职护士护理需要而在家接受的专职护士护理, 不属医学必需, 我们对此不承担保险责任 15. 日间病房费 : 指因日间住院治疗而发生的病房费用 16. 住院相关急诊费 : 由急诊观察室转住院而在急诊科所实际发生的医学必需的医疗费用 17. 其他住院费用 : 住院期间所有实际发生的医学必须的合理惯常的检查会诊及医生实行的治疗计划所产生的医疗费用以及由医生和 ( 或 ) 护士进行的除手术外的各种治疗项目费用以及相关的一次性材料的费用 18. 临终关怀 : 指被保险人被诊断患终末期疾病且存活期二百四十日以下 ( 含 ), 经我们的许可, 该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性支持性医护设施而发生的费用, 但不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的, 须基于病情和家庭必要 19. 耐用医疗设备 : 指医师处方要求的满足基本医疗需要的康复设备矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或者租赁费 ( 以相应符合通常惯例水平的购买价格为上限 ), 属保险责任范围内的费用对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人, 两义乳及可放入义乳的胸衣费用也属保险责任范围内的费用康复设备和矫形支具包括但不限于腿臂背和颈支具, 人造腿臂眼

手术植入体 : 指手术过程中由手术医生植入体内的在医疗账单中单独记账的组织相容性人工材料的费用手术结束后如不经再次外科手术, 该材料无法去除或重置包括 :1) 塑形性植入器材 : 骨板 / 骨钉等组织固定材料钛网 / 支架等组织成型材料义乳 / 骨蜡等组织缺损的充填材料等 ;2) 功能性植入材料 : 人工器官脑起搏器心脏起搏器等 10.

13 耐用医疗设备不包括自动轮椅或者自动床舒适设备 ( 如电话托臂和床上多用桌 ) 空气质量或者温度调控设备 ( 如空调湿度调节器除湿器和空气净化器 ) 健身脚踏车太阳能或者加热灯加热垫坐浴盆盥洗凳浴缸凳桑拿浴升降机涡流按摩浴健身器材及其他类似设备本合同保险责任范围内的门诊急诊医疗费用的释义 : 1. 挂号费医生诊疗费 : 门诊或急诊治疗或会诊所实际发生的挂号费或医生诊疗费 2. 处方药品 : 被保险人每次门急诊治疗所实际发生的由医生开具处方且医学必需的西药中成药和中药费用 3. 检查化验费 : 被保险人在门急诊治疗期间所实际发生的, 医学必需有医生处方的由医疗服务机构专项检查科室的专业检查检验人员实施的的各项检查化验费用 4. 门急诊手术费 : 被保险人接受门急诊手术治疗所实际发生的手术费不包含组织器官移植手术, 包括手术费 ( 不包括手术中使用的在医疗账单中单列的药剂费材料费设备费 ) 麻醉费( 不包括麻醉中使用的在医疗账单中单列的药剂费材料费设备费 ) 手术室费 5. 当地救护车费 : 医学必需的转诊过程中的当地救护车费用, 且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送 6. 理疗费 ( 包括物理治疗脊柱指压治疗职业病恢复指导和语言障碍治疗等 ): 被保险人在门诊 ( 必须持有医生证明或医嘱 ) 进行理疗所实际发生的费用 7. 中医针灸疗法和顺势疗法 : 针灸疗法指由具有相应资格的医师以针或者激光为工具实施的治疗顺势疗法指一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法, 比如通过给予小剂量的放松剂治疗腹泻 8. 中草药 : 不包括主要起营养滋补作用的药品如, 花旗参, 冬虫草, 海马等, 十全大补膏等滋补类中药, 部分可以入药的动物及动物脏器, 如鹿茸, 海马, 胎盘, 鞭, 尾, 筋, 骨等, 用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等除此之外下列单味或复方中药均不予支付 : 白糖参, 朝鲜红参, 玳瑁, 蛤蚧, 珊瑚, 狗宝, 海马, 红参, 琥珀, 灵芝, 羚羊角尖粉, 马宝, 玛瑙, 牛黄, 麝香, 西红花, 血竭, 燕窝, 野山参, 移山参, 珍珠 ( 粉 ), 紫河车, 阿胶, 阿胶珠中成药品不予支付 : 血宝胶囊红桃 K 口服液十全大补丸等本合同保险责任范围内的牙科医疗费用的释义 : 1. 常规牙科治疗 : 预防治疗及其他相关费用 : 包括常规牙科检查牙齿健康指导涂氟治疗洁齿和抛光 ( 预防 ) 每一保险期间两次以下 ( 含 ) 牙齿清洁检查费 ; 牙周疾病 : 因治疗牙周病而产生的医疗费用, 包括牙龈炎牙周炎或其他牙龈疾病的治疗 ; 基础修补治疗 : 包括汞合金或树脂复合填充物简单拔牙 2. 重大牙科治疗 : 包括根管充填牙冠和嵌体义齿智齿拔除费等 3. 意外牙科治疗 : 即对因遭受意外伤害 ( 不包括由于咀嚼食物造成的牙齿损伤 ) 而受损的原未经过任何治疗的完整无损的自身牙齿, 在自意外伤害发生日起三十日内发生的紧急治疗和修复费每一保险期间保险人对每一被保险人给付的与牙科意外伤害治疗及其他相关费用对应的医疗保险金累计以该项责任保险金额为限本合同保险责任范围内的牙科医疗费用不包括如下费用 : 任何牙齿修补使用贵金属材料填充镶装任何牙齿矫正治疗或在医疗服务机构进行的其它牙科手术均不属于此项保险责任范围以美容为目的的如下费用 : 牙齿处理费, 义齿高嵌体种植牙贴面牙齿矫正治疗及其他相关费用及相关费用, 牙齿矫正治疗及其他相关费用包括模型研究 ( 包括口腔 X 光片 ) 牙齿印模活动矫治器固定矫治器( 包括调整 ) 正畸拔牙托槽的粘接费本合同保险责任范围内的生育和新生儿医疗费用的释义 : 1. 分娩费 : 产前检查费妊娠期内医生处方开具的维生素和钙剂费超声波检查费早产费顺产费医学必需剖腹产费医学必需麻醉费医学必需产后复查费医学必需流产费

门急诊手术费 : 被保险人接受门急诊手术治疗所实际发生的手术费不包含组织器官移植手术, 包括手术费 ( 不包括手术中使用的在医疗账单中单列的药剂费材料费设备费 ) 麻醉费( 不包括麻醉中使用的在医疗账单中单列的药剂费材料费设备费 ) 手术室费 5. 当地救护车费 : 医学必需的转诊过程中的当地救护车费用, 且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送 6.

14 2. 妊娠并发症治疗及其他相关费用 : 因发生妊娠并发症接受医生推荐的医学必需的符合通常惯例水平的治疗而发生的治疗及其他相关费用 3. 新生儿护理 : 新生儿出生后 14 日内在住院期间产生的医疗费用以及国家规定的出生 14 日内应该注射的疫苗而产生的费用本合同保险责任范围内的生育和新生儿医疗费用不包括如下费用 : 1) 非医学原因的选择性终止妊娠及其并发症 ; 2) 医生认为非医疗必要的选择性剖腹产, 以及因此产生的治疗及其他相关费用及其并发症本合同保险责任范围内的全球紧急医疗转运费用的释义 : 1. 紧急医疗转运费 : 被保险人遇有生命危险得不到及时治疗将导致身故或者严重伤害的, 如果在当地不能获得适当治疗, 被保险人或者相关人员可联系我们, 经我们的许可, 我们将负责安排运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医疗服务机构, 由此发生的费用属保险责任范围内的费用根据被保险人病情或者伤势, 我们有权决定运送目的地和医疗服务机构如果被保险人不在我们安排的医疗服务机构接受治疗, 自该医疗服务机构至被保险人选定的其他医疗服务机构的运送费用, 完全由被保险人自行负担未经我们的许可被保险人自行安排运送的, 运送费用完全由被保险人承担被保险人治疗完成或者病情稳定后, 我们将安排其以公共交通工具 ( 飞机限经济舱 ) 返回常驻地, 相应交通费用也属保险责任范围内的费用 2. 紧急医疗转运陪同人员的旅行费用 : 我们将安排该被保险人一位陪同人员陪同医疗转运, 并在该被保险人住院期间安排陪同人员就近住宿, 由此发生的公共交通工具费用 ( 飞机限经济舱 ) 和累计 12 日以内 ( 含 ) 住宿费用 ( 每日住宿费用以人民币 800 元为上限 ) 属保险责任范围内的费用 3. 遗体运返或者安葬费用 : 保险期间内被保险人在其国籍国以外国家或者地区身故, 在事发地法律法规许可的情况下, 根据其遗愿或者近亲属意愿, 我们将负责运送其遗体至其国籍国或者安排当地安葬, 由此发生的合理且必需的费用属保险责任范围内的费用本合同保险责任范围内的全球紧急医疗转运费用不包括如下费用 : 1) 被保险人前往出发地所在国政府目的地所在国政府或联合国明确告知不建议前往的国家或地区 ; 2) 在山区海上沙漠丛林或者类似的偏僻的地方进行搜寻及援救被保险人而发生的费用, 包括为从船只或者海上撤离到岸边的空中或者海上搜寻费用 ; 3) 因健康原因被医生建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起的伤害或疾病的救援费用 ; 被保险人前往出发地所在国政府目的地所在国政府或联合国明确告知不建议前往的国家或地区 ; 4) 宗教仪式或者鲜花等费用在山区海上沙漠丛林或者类似的偏僻的地方进行搜寻及援救被保险人而发生的费用, 包括为从船只或者海上撤离到岸边的空中或者海上搜寻费用紧急医疗 : 针对突然发生的为避免严重终身伤害或者死亡须立即接受药物或者手术治疗的症状, 被保险人立即或者因不可抗力因素在症状发作后二十四小时内开始接受的相应医疗紧急医疗不包括 : 1) 以接受治疗为目的或者违背医嘱前往保障区域以外地区期间发生的任何医疗 ; 2) 常规医疗 ; 3) 可以推迟至被保险人返回大陆及港澳台地区后接受的医疗 ; 4) 被保险人事先计划好的治疗 ; 5) 因被保险人已知或者应该知道的情形而发生的治疗 ; 6) 妊娠分娩及相关病症以下空白

紧急医疗转运费 : 被保险人遇有生命危险得不到及时治疗将导致身故或者严重伤害的, 如果在当地不能获得适当治疗, 被保险人或者相关人员可联系我们, 经我们的许可, 我们将负责安排运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医疗服务机构, 由此发生的费用属保险责任范围内的费用根据被保险人病情或者伤势, 我们有权决定运送目的地和医疗服务机构如果被保险人不在我们安排的医疗服务机构接受治疗,

15 附表保障计划保障计划一保障计划二保障计划三保障计划四保障计划五保障区域中国大陆中国大陆中国大陆及港澳台地区中国大陆及港澳台地区全球基本保险金额 200 万元 500 万元 500 万元 1000 万元 2000 万元医疗服务机构赔付比例公立医院 ( 普通部 ) 100% 100% 100% 100% 100% 公立医院 ( 非普通部 ) 80% 100% 90% 100% 100% 非公立医院 80% 80% 90% 90% 100% 昂贵医院无赔付无赔付无赔付无赔付无赔付住院保障赔付比例及限额每年赔付限额基本保险金额基本保险金额基本保险金额基本保险金额基本保险金额手术植入体 15 万元 15 万元 20 万元 20 万元 30 万元住院医疗保险金家庭护理费临终关怀 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元耐用医疗设备 2000 元 2000 元元无理赔住院补贴保险金其他费用 100% 100% 100% 100% 100% 门诊急诊保障赔付比例及限额 500 元 / 晚, 每年最多赔付 30 天 500 元 / 晚, 每年最多赔付 30 天 1000 元 / 晚, 每年最多赔付 30 天 1000 元 / 晚, 每年最多赔付 30 天 1500 元 / 晚, 每年最多赔付 30 天每年赔付限额 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元基本保险金额门诊急诊医疗保险金理疗费 ( 包括物理治疗脊柱指压治疗职业病恢复指导和语言障碍治疗等 ) 其他费用 100% 100% 100% 100% 100%

家庭护理费临终关怀 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元 5 万元耐用医疗设备 2000 元 2000 元 10000 元无理赔住院补贴保险金其他费用 100% 100% 100% 100% 100% 门诊急诊保障赔付比例及限额 500 元 / 晚, 每年最多赔付 30 天 500 元 / 晚,

16 保障计划保障计划一保障计划二保障计划三保障计划四保障计划五保障区域中国大陆中国大陆中国大陆及港澳台地区中国大陆及港澳台地区全球基本保险金额 200 万元 500 万元 500 万元 1000 万元 2000 万元牙科保障赔付比例及限额牙科医疗保险金每年赔付限额每年赔付限额为每年赔付限额为每年赔付限额为元每年赔付限额为元每年赔付限额为 1 常规牙科治疗 80% 80% 80% 80% 80% 重大牙科治疗 50% 50% 50% 50% 50% 意外牙科治疗 100% 100% 100% 100% 100% 生育和新生儿赔付比例及限额每年赔付限额每年赔付限额为 3 万元每年赔付限额为 3 万元每年赔付限额为 5 万元每年赔付限额为 5 万元每年赔付限额为 8 万元生育和新生儿医疗新生儿护理保险金其他费用 100% 100% 100% 100% 100% 其他责任赔付比例及限额保障区域外紧急医疗 50 万元, 每年免赔额为 1000 元 50 万元, 每年免赔额为 1000 元 50 万元, 每年免赔额为 1000 元 50 万元, 每年免赔额为 1000 元 100% 全球紧急医疗转运 50 万元 50 万元 50 万元 50 万元 50 万元

100% 100% 生育和新生儿赔付比例及限额每年赔付限额每年赔付限额为 3 万元每年赔付限额为 3 万元每年赔付限额为 5 万元每年赔付限额为 5 万元每年赔付限额为 8 万元生育和新生儿医疗新生儿护理保险金其他费用 100% 100% 100% 100%

<433A5C C596F6E735C446F63756D656E74735C54656E63656E C65735C C46696C CB4F3B6BCBBE1B1A3CFD5776F72645CB1A3CFD5D4F0C8CEB7B6CEA7BACDD4F0C8CEC3E2B3FDCAC2CFEE5FB6CCC6DAD2E2CDE2C9CBBAA6B1A3CFD5A3A844BFE

<433A5C C596F6E735C446F63756D656E74735C54656E63656E C65735C C46696C CB4F3B6BCBBE1B1A3CFD5776F72645CB1A3CFD5D4F0C8CEB7B6CEA7BACDD4F0C8CEC3E2B3FDCAC2CFEE5FB6CCC6DAD2E2CDE2C9CBBAA6B1A3CFD5A3A844BFE 保险责任范围和责任免除事项产品销售区域本产品由中美联泰大都会人寿保险有限公司承保, 本公司在上海北京天津重庆浙江江苏广东四川辽宁湖北福建 ( 不含厦门 ) 设有分公司本产品仅限分支机构的地区的用户购买报送文件编号中美联泰大都会人寿 [2016]134 号条款文字编码中美联泰大都会 [2016] 意外伤害保险 020 号交费方式一次性缴纳保障范围 1 意外身故 2