目录第一条保险合同的构成第二条保险合同成立与生效第三条承保范围第四条保险责任第五条责任免除第六条保险期间第七条保险金额与保险费第八条宽限期第九条效力中止第十一条效力恢复第十二条受益人第十三条保险事故通知第十四条保险金申请第十五条诉讼时效第十六条保险金给付第十七条保险合同内容的变更第十八条被保险人变

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砾赖
5 years ago
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1 中美联泰大都会人寿保险有限公司附加团体意外伤害医疗保险 (B 款 ) 条款阅读指南本阅读指南为帮助您理解本条款而设, 对保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权利被保险人可以享受保险合同项下的保障利益... 第四条您应当特别注意的事项在特定情况下, 我们不承担保险责任, 并作了显著标识, 请您注意第四五十三条解除合同会给您造成一定的损失, 请您慎重抉择... 第二十条您应当按时支付保险费... 第七条我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意... 第二十三条

2 目录第一条保险合同的构成第二条保险合同成立与生效第三条承保范围第四条保险责任第五条责任免除第六条保险期间第七条保险金额与保险费第八条宽限期第九条效力中止第十一条效力恢复第十二条受益人第十三条保险事故通知第十四条保险金申请第十五条诉讼时效第十六条保险金给付第十七条保险合同内容的变更第十八条被保险人变动第十九条职业工种或者环境的变更第二十条明确说明与如实告知第二十一条您解除合同的手续及风险第二十二条争议处理第二十三条其他第二十四条释义

3 中美联泰大都会人寿保险有限公司附加团体意外伤害医疗保险 (B) 条款第一条保险合同的构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 可作为相关团体保险合同 ( 以下简称主合同 ) 的附加合同, 主合同的条款也适用于本合同, 凡本合同未述事项, 以主合同为准主合同与本合同规定不符时, 以本合同为准本合同由保险单或其他保险凭证及其所附条款投保单与本合同有关的其他投保文件被保险人健康状况合格的证明声明批注附贴批单和其他有关书面协议构成在本合同中, 您指投保人 ; 我们指保险人, 即中美联泰大都会人寿保险有限公司 ; 您和我们统称双方第二条保险合同成立与生效您提出保险申请我们同意承保, 本合同成立我们将签发保险单作为保险凭证我们收到首期保险费后, 自本合同生效日即保险单上载明的保险单生效日的零时起承担保险责任保险费约定支付日均以保险单生效日为基础计算如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日第三条承保范围凡主合同的被保险人和连带被保险人, 均可作为本合同的被保险人被保险人所在单位作为投保人投保时, 投保人应为其符合本合同投保条件成员总数的 75% 以上成员投保本保险, 且参加本保险的人数不低于 5 人被保险人的姓名应在被保险人清单中列明第四条保险责任在被保险人保险责任期间内, 被保险人因遭受意外伤害并自该意外伤害发生 180 日内因同一原因在我们指定或认可的医疗机构治疗 ( 意外伤害抢救的医疗机构不受此限制, 但被保险人病情稳定后须转入我们指定或认可的医疗机构 ), 我们按如下规定给付意外伤害医疗保

4 险金 : 一被保险人每次因意外伤害而在治疗期间实际支付的合理的且在我们规定范围内的治疗费检查费手术费药费和床位费, 我们在扣除本合同约定的免赔额后, 给付意外伤害医疗保险金二若被保险人是按照拥有公费医疗社会医疗保险的情况交纳保险费的, 我们根据该被保险人治疗期间实际支付的合理的且在我们规定范围内的治疗费检查费手术费药费和床位费, 扣除其已从任何机构 ( 包括工作单位社会保障机构商业保险机构或医疗保险机构 ) 个人或因任何保险或福利计划获得的补偿以及约定的免赔额后, 给付意外伤害医疗保险金如该被保险人未能获得上述补偿, 我们根据该被保险人治疗期间实际支付的合理的且在我们规定范围内的医疗费用的 90%, 扣除约定的免赔额后, 给付意外伤害医疗保险金三被保险人或连带被保险人如因短期 ( 自离境之日起 30 日内 ) 离境在中国大陆境外发生意外伤害就医, 本项保险责任中的医疗费用按照中国大陆境内当时相同治疗的平均费用水平进行给付四我们对每一位被保险人所负给付保险金的责任以该被保险人的保险金额为限, 对每位被保险人累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时, 对该被保险人保险责任终止五我们对治疗费检查费手术费药费床位费范围的规定以及对我们指定或认可的医疗机构应在订立合同前由我们向投保人书面明确告知, 并在本合同中载明第五条责任免除主合同责任免除条款所列情形对本合同同样有效除此之外, 下列任一情形造成的保险事故, 我们也不负给付保险金责任 : 1 不孕症人工受孕或非以治疗为目的之避孕及计划生育手术; 2 健康检查疗养静养或康复治疗; 3 因精神疾病或受酒精毒品管制药物的影响而导致的情况; 4 职业病美容手术和外科整形手术或任何先天性疾病先天性畸形或缺陷导致的住院和手术 ; 5 患腰椎间盘突出肩周炎颈椎病腰肌劳损; 6 被保险人未在我们认可的医疗机构就医( 意外伤害抢救的医疗机构不受此限制, 但被保险人病情稳定后需转入我们认可的医疗机构 );

5 7 被保险人药物过敏医疗事故精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ) 第六条保险期间准本合同的保险期间自本合同生效日起一年或至主合同终止日止, 以二者较早的日期为第七条保险金额与保险费被保险人的保险金额在投保时由双方约定, 且本合同的保险金额不得超过主合同保险金额本合同的保险费赔付比例及免赔额在投保时由双方约定并在保险单或批单中载明您可选择一次支付全部保险费, 或以月缴方式支付保险费, 并在保险单上载明如果约定分期支付保险费的, 您支付首期保险费后, 应当按照保险单所载明的交费方式和约定交费日期支付续期保险费第八条宽限期分期支付保险费的, 您支付首期保险费后, 除本合同另有约定外, 如果您未按保险合同约定及时支付足额续期保费的, 自保险费约定支付日的次日零时起 60 日为宽限期宽限期内发生的保险事故, 我们仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减该被保险人所对应的欠交保险费如果投保人宽限期结束之后仍未支付足额保险费, 则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止第九条效力中止在本合同效力中止期间, 我们不承担保险责任第十条效力终止发生下列情况之一时, 本合同终止 : 1. 您于本合同有效期内向我们申请解除本合同 ; 2. 保险期间届满 ; 3. 本合同因其他条款所列情况而终止第十一条效力恢复

6 在效力中止期间内, 您可以申请恢复合同效力经我们审核同意, 在您补交足额保险费之日起, 合同效力恢复在保险期间内, 您未申请复效的, 本合同于期满时终止第十二条受益人除本合同另有约定外, 意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人第十三条保险事故通知您被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们如果您被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十四条保险金申请一意外伤害医疗保险金的申请意外伤害医疗保险金的申请人为意外伤害医疗保险金受益人在申请意外伤害医疗保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 与本合同项下保险事故相关的被保险人完整的门急诊病历出院小结和相关医疗费用原始收据 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料 ; (5) 如果被保险人或申请人已从任何机构 ( 包括工作单位社会保障机构商业保险机构或医疗保险机构 ) 个人或因任何保险或福利计划获得补偿, 则还需提交按有关规定取得上述医疗费用补偿的证明 ; (6) 申请人与被保险人的相关关系证明 ( 如有需要 ) 二其他上述相关证明和资料, 除保险合同外, 我们审核原件已在其他地方获得医疗费用补偿的, 我们收取分割单, 未获得医疗费用补偿的, 我们保留医疗机构出具的医疗费用的原始收

7 据, 其他的证明和资料, 我们审核完毕后留存复印件, 原件返还给申请人或受托人保险金作为被保险人或连带被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料除有关法律行政法规不允许外, 我们将保留进行医学鉴定或核实的权利第十五条诉讼时效申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十六条保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 但双方另有约定的除外对属于保险责任的, 我们在与申请人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿申请人因此受到的损失对不属于保险责任的, 我们自做出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十七条保险合同内容的变更在本合同有效期内, 经双方协商同意, 可以变更本合同的有关内容变更本合同时, 应当由我们在原保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单如果因相关法律产生变化, 导致本合同的部分内容与法律规定产生冲突, 我们有权变更本合同的内容以符合法律的规定第十八条被保险人变动在本合同保险期间内, 您需要增加被保险人的, 应以书面形式或我们认可的其他方式通知我们

8 被保险人的增加须经我们审核同意, 我们将按增加被保险人当时的保险费费率收取相应的保险费后签发批单, 并于批单上载明的保险责任生效日零时起对增加的被保险人承担保险责任在本合同保险期间内, 您需要减少被保险人的, 应以书面形式通知我们本合同对该被保险人承担的保险责任自我们收到通知之日二十四时起终止, 我们向您退还该被保险人的未满期净保险费若该被保险人已经发生保险事故, 且我们应承担或已对其履行赔付责任的, 我们不再退还该被保险人的未满期净保险费如您要求的退保日期在我们收到通知之日之后, 则我们对该被保险人所承担的保险责任自该退保日期的二十四时起终止若本合同的被保险人人数少于 5 人或减少到符合本合同投保条件的投保人成员总数的 75% 以下 ( 不含 75%) 时, 书面通知投保人书面通知发出 30 日后, 有权解除本合同第十九条职业工种或者环境的变更被保险人的职业工种或环境发生变更时, 投保人或者被保险人应于该变更发生后 10 个工作日内 ( 含第 10 日 ) 以书面形式通知我们被保险人变更的职业或工种依照我们职业分类其危险程度降低时, 我们自接到通知之日起按变更前后保险费差额向投保人退还未满期净保险费差额 ; 危险程度增加时, 我们自接到通知之日起, 按变更前后保险费差额增收未满期净保险费差额但被保险人变更的职业或工种依照我们职业分类在拒保范围内的, 我们对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止, 对于合同生效未满一百八十天 ( 含第一百八十天 ) 的, 我们向投保人退还未满期净保险费, 对于合同生效超过一百八十天的, 我们不退还保险费如果投保人被保险人未按上述约定通知变更职业工种或环境, 若按照我们的职业分类, 被保险人变更后的职业工种或环境的危险程度增加并且仍属于可保范围的, 我们按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金若被保险人变更后的职业工种或环境不属于可保范围的, 发生保险事故时, 我们不付保险金, 我们对该被保险人所负保险责任自其职业工种或环境变更之日起终止第二十条明确说明与如实告知订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否

9 同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任本条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第二十一条您解除合同的手续及风险如您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人证明文件的原件 ; (3) 投保人已通知被保险人退保的有效证明如您申请解除本合同, 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还所有未发生保险事故的各被保险人的未满期净保险费如果您以月缴方式支付保险费, 我们不再退还未满期净保险费如果有被保险人已经获得我们的保险金给付, 我们不再退还该被保险人的未满期净保险费您解除本合同会遭受一定损失第二十二条争议处理在保险合同履行过程中发生任何争议, 当事人应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决 : 一因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交当事人约定的仲裁机构仲裁二因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉第二十三条其他未经我们事先书面同意, 本合同的保险单不可以任何方式用于担保贷款或转让

10 第二十四条释义投保人 : 指与我们订立本合同, 并按照本合同负有支付保险费义务的人意外伤害 : 是指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故, 猝死不属于意外伤害规定范围 : 指在下述四个方面均符合基本医疗保险的规定 : (1) 符合当地城镇职工基本医疗保险药品范围或目录 ; (2) 符合当地城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围或目录 ; (3) 符合当地城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围或目录 ; (4) 其他城镇职工基本医疗保险办法规定的医疗费用医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故公费医疗 : 公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度保险事故 : 指本合同约定的保险责任范围内的事故我们指定或认可的医疗机构 : 是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上 ( 含二级 ) 公立医院, 但不包括精神病院及专供康复休养戒毒戒酒护理养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务若国家有关部门对于医院的评级标准有更改或取消, 我们保留调整医院定义的权利治疗费 : 除非本合同另有约定, 是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理的治疗诊疗注射补液放射以及非手术用输血和输氧 7 项费用检查费 : 除非本合同另有约定, 是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理的检查检验化验 ( 包括试剂费 ) 和摄片 4 项费用手术费 : 除非本合同另有约定, 是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理的手术费用, 包括手术材料麻醉输血和输氧 5 项费用药费 : 除非本合同另有约定, 是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用

11 未满期净保险费 : 本合同中某一被保险人的未满期净保险费按以下公式计算 : 未满期净保险费 = 该被保险人的保险费 65% (1- 我们实际承担保险责任的天数 / 保险期间天数 ) 以月缴方式支付保险费的, 未满期净保险费为 0

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