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- 米 应
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1 疾 病 名 贲 门 失 弛 缓 症 英 文 名 achalasia of cardia 别 名 cardiospasmus; 贲 门 弛 缓 不 能 ; 贲 门 痉 挛 ICD 号 K22.0 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 贲 门 失 弛 缓 症 的 病 因 还 不 十 分 清 楚, 可 能 与 遗 传 自 身 免 疫 和 感 染 等 因 素 有 关 (1) 遗 传 因 素 : 可 发 生 于 兄 弟 姊 妹 父 母 与 子 女 之 间, 并 且 可 与 家 族 性 自 主 神 经 功 能 异 常 家 族 性 糖 皮 质 激 素 不 足 和 遗 传 性 小 脑 共 济 失 调 等 遗 传 性 疾 病 共 存, 提 示 本 病 可 能 为 常 染 色 体 隐 性 遗 传 O Brien 等 报 道, 在 一 个 父 母 健 康 的 家 庭,7 个 子 女 中 有 5 人 患 食 管 运 动 障 碍 性 疾 病, 其 中 4 人 食 管 吞 钡 表 现 为 贲 门 失 弛 缓 症 但 Mayberry 等 调 查 了 100 例 的 亲 属, 未 发 现 贲 门 失 弛 缓 症 的 发 病 率 增 高, 因 而 人 们 怀 疑 本 病 另 有 原 因 (2) 病 毒 感 染 : 有 人 发 现, 在 脊 髓 灰 质 炎 后 遗 症 病 人 中, 如 果 延 髓 受 累, 33% 的 病 人 可 出 现 严 重 吞 咽 困 难 Robertson 等 用 补 体 结 合 试 验 检 测 58 例 的 血 清,14 例 中 发 现 水 痘 - 带 状 疱 疹 病 毒, 而 对 照 组 均 未 发 现, 并 用 原 位 PCR( 多 聚 酶 链 反 应 ) 检 测 贲 门 失 弛 缓 症 9 例 的 标 本,3 例 标 本 中 水 痘 - 疱 疹 病 毒 阳 性 但 是 儿 童 中 水 痘 感 染 相 当 常 见, 而 贲 门 失 弛 缓 症 发 病 率 却 不 高, 因 此, 水 痘 - 疱 疹 病 毒 是 否 是 真 正 的 病 因, 有 待 进 一 步 研 究 (3) 自 身 免 疫 :HLA 基 因 复 合 体 的 特 异 性 等 位 基 因 与 某 些 自 身 免 疫 性 疾 病 形 成 以 及 基 因 遗 传 性 疾 病 有 关 Annes 等 发 现, 同 患 贲 门 失 弛 缓 症 的 父 女 具 有 相 同 的 HLA 表 型 Wong 等 报 道, 贲 门 失 弛 缓 症 病 人 HLAⅡ 型 DQwⅠ 表 达 明 显 增 高 Tottrup 等 检 测 了 贲 门 失 弛 缓 症 9 例 的 下 食 管 标 本, 发 现 平 滑 肌 细 胞 间 质 存 在 嗜 酸 细 胞 阳 离 子 蛋 白 (eosinophil cationprotein,ecp- 嗜 酸 细 胞 脱 颗 粒 产 生 的 一 种 毒 性 蛋 白 ), 而 正 常 对 照 组 则 未 发 现 ECP 具 有 高 细 胞 毒 性 和 神 经 毒 性, 因 此 他 们 认 为 贲 门 部 位 的 肌 间 神 经 细 胞 的 丧 失 是 ECP 毒 性 作 用 所 致 免 疫 性 疾 病 多 表 现 为 全 身 性, 但 为 什 么 大 多 数 病 人 只 表 现 食 管 症 状, 而 其 他 神 经 肌 肉 正 常, 有 待 进 一 步 研 究
2 (4) 其 他 感 染 : 目 前 已 经 证 实, 南 美 锥 虫 病 感 染 有 可 能 引 起 LES 痉 挛, 导 致 贲 门 失 弛 缓 症 的 发 生, 其 机 制 可 能 与 其 毒 素 有 关 我 们 发 现,100% 病 人 胃 内 均 有 Hp 感 染, 是 否 Hp 释 放 的 VacA CagA 等 毒 素 作 用 的 结 果 尚 待 进 一 步 研 究 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 贲 门 失 弛 缓 症 的 发 病 机 制 有 先 天 性 肌 源 性 和 神 经 源 性 学 说 (1) 先 天 性 学 说 : 认 为 本 病 为 常 染 色 体 隐 性 遗 传, 但 至 今 未 发 现 引 起 本 病 的 缺 陷 或 突 变 基 因 (2) 肌 源 性 学 说 : 认 为 贲 门 失 弛 缓 症 LES 压 力 升 高 是 由 LES 本 身 病 变 引 起 研 究 表 明, 正 常 人 LES 的 平 滑 肌 与 食 管 平 滑 肌 不 同, 具 有 较 高 的 张 力, 发 生 贲 门 失 弛 缓 症 时 LES 最 明 显 的 病 理 变 化 是 肌 层 的 肥 厚 Goldblum 等 检 查 贲 门 失 弛 缓 症 42 例 的 食 管 标 本 中,LES 以 环 行 肌 层 增 厚 最 明 显, 电 刺 激 肌 条 产 生 高 幅 收 缩, 但 单 位 肌 肉 产 生 的 肌 力 相 同, 提 示 增 厚 的 LES 可 能 是 继 发 性 改 变 我 们 在 制 备 犬 和 猫 贲 门 失 弛 缓 症 动 物 模 型 的 研 究 中, 发 现 LES 肌 条 对 乙 酰 胆 碱 及 硝 普 钠 引 起 的 舒 缩 反 应 无 明 显 差 别, 说 明 LES 本 身 不 是 引 起 静 息 压 升 高 的 根 本 原 因 (3) 神 经 源 性 学 说 : 是 目 前 人 们 广 泛 接 受 的 学 说 认 为 贲 门 失 弛 缓 症 是 支 配 LES 的 肌 间 神 经 丛 中 松 弛 LES 的 神 经 元 和 神 经 纤 维 减 少 或 缺 乏 引 起 贲 门 失 弛 缓 症 由 于 调 节 LES 的 抑 制 性 神 经 尤 其 是 含 一 氧 化 氮 合 酶 (NOS) 的 神 经 元 受 损, 导 致 抑 制 性 神 经 递 质 NO 血 管 活 性 肠 肽 磷 酸 己 酸 异 构 酶 降 钙 素 基 因 相 关 蛋 白, 癌 相 关 性 多 肽 抗 原 和 CO 等 减 少, 从 而 引 起 调 节 LES 的 兴 奋 性 和 抑 制 性 神 经 失 衡, 最 终 引 起 LES 压 力 增 高 而 出 现 一 系 列 的 临 床 表 现 Mearin 等 对 贲 门 失 弛 缓 症 8 例 和 非 贲 门 失 弛 缓 症 6 例 的 LES 标 本 进 行 对 比 研 究 发 现, 贲 门 失 弛 缓 症 LES 中 缺 乏 VIP 和 NO 阳 性 神 经 元 和 神 经 纤 维 我 们 用 氯 苄 烷 铵 (Benzalkonium chloride,bac) 在 内 镜 下 环 形 多 点 注 射 LES, 成 功 制 备 出 犬 和 猫 贲 门 失 弛 缓 症 模 型, 使 LES 基 础 压 显 著 升 高 ( 从 17±3.0mmHg 升 高 到 38.7±12mmHg), 同 时 发 现 L- 精 氨 酸 和 硝 普 钠 (NO 类 似 物 ) 能 使 LES 基 础 压 显 著 下 降,NO 拮 抗 剂 (L-NNA) 能 显 著 升 高 LES 基 础 压 ; 用 生 化 方 法 测 定 LES 组 织 中 NO 含 量 和 NOS 活 性 明 显 减 少 ; 免 疫 组 织 化 学 发 现 LES 肌 间 含 NOS 的 神 经 细 胞 和 纤 维 显 著 减 少, 说 明 BAC 使 犬 和 猫 LES 静 息 压 力 升 高 的 机 制 与 局 部 NOS 减 少, 导 致 NO 分 泌 减 少, 乙 酰 胆 碱 相 对 增 加 有 关
3 (4) 其 他 病 理 改 变 : 少 数 患 者 存 在 去 迷 走 神 经 现 象, 迷 走 神 经 纤 维 有 髓 鞘 变 性, 轴 突 膜 断 裂 及 沃 勒 变 性, 迷 走 神 经 干 脑 干 运 动 神 经 核 也 有 类 似 表 现 人 们 已 注 意 到 贲 门 失 弛 缓 症 在 LES 食 管 体 迷 走 神 经 以 及 吞 咽 中 枢 均 可 出 现 神 经 病 理 改 变 少 数 患 者 迷 走 神 经 轴 浆 肿 胀 髓 鞘 变 形, 迷 走 运 动 背 核 细 胞 数 量 减 少 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 2. 临 床 诊 断 进 展 诊 断 标 准 :1 具 有 吞 咽 困 难 反 食 夜 间 呛 咳 和 胸 痛 等 症 状, 时 好 时 坏 2X 线 钡 餐 显 示 食 管 下 段 黏 膜 光 滑, 狭 窄, 呈 鸟 嘴 样 改 变, 食 管 体 腔 扩 大 3 内 镜 检 查 食 管 腔 内 有 食 物 潴 留, 食 管 扭 屈,LES 部 位 痉 挛, 胃 镜 通 过 稍 有 阻 力, 并 排 除 贲 门 胃 底 瘢 痕 狭 窄 和 新 生 物 4 食 管 测 压 食 管 下 2/3 段 推 进 性 蠕 动 波 减 弱 或 消 失,LES 静 息 压 力 增 高, 吞 咽 时 LES 松 弛 度 和 松 弛 率 显 著 降 低 或 消 失 根 据 1 并 具 备 中 的 一 项 即 可 确 诊, 其 中 食 管 LES 静 息 压 力, 松 弛 度 和 松 弛 率 测 定 尤 其 重 要 部 分 早 期 病 人 仅 有 LES 压 力 升 高 或 松 弛 率 和 松 弛 度 异 常 诊 断 时 尤 其 要 与 食 管 下 段 或 贲 门 良 恶 性 肿 瘤 和 良 性 狭 窄 ( 外 压 或 疤 痕 ) 引 起 的 假 性 ( 继 发 性 ) 贲 门 失 弛 缓 症 相 鉴 别 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 原 发 性 贲 门 失 弛 缓 症 病 因 不 清, 缺 乏 特 异 性 根 治 方 法 药 物 治 疗 效 果 差, 目 前 主 要 采 用 气 囊 扩 张 术, 肉 毒 杆 菌 毒 素 (BT) 局 部 注 射 和 外 科 手 术 等 治 疗, 基 因 治 疗 是 今 后 的 研 究 方 向 1. 口 服 药 物 治 疗 目 前 尚 无 治 疗 本 病 的 特 效 药 物 给 予 抗 胆 碱 能 类 药 物, 如 阿 托 品 普 鲁 苯 辛 等 抑 制 迷 走 神 经, 舒 张 平 滑 肌 张 力, 降 低 LES 压 力, 可 以 减 轻 临 床 症 状 有 类 似 疗 效 的 有 硝 酸 酯 类 钙 泵 拮 抗 剂 麦 角 胺 等, 另 外 有 人 试 用 肌 紧 张 - 循 环 改 善 剂 盐 酸 乙 哌 立 松 和 抗 焦 虑 药 洛 拉 酮 联 合 治 疗, 获 良 好 效 果 这 些 药 物 均 作 用 较 弱 且 持 续 时 间 短 暂, 仅 暂 时 缓 解 吞 咽 困 难, 长 期 效 果 受 药 物 不 良 反 应 和 患 者 耐 受 性 的 限 制, 可 作 为 一 种 姑 息 性 的 减 缓 症 状 的 治 疗 手 段
4 (1) 钙 离 子 拮 抗 剂 : 可 降 低 LES 压 力 而 改 善 症 状, 但 其 长 期 疗 效 不 显 著 硝 苯 地 平 10~20mg, 餐 前 15min 舌 下 含 服,3 次 /d 不 良 反 应 有 头 痛 直 立 性 低 血 压 等 地 尔 硫 为 噻 嗪 类 钙 离 子 拮 抗 剂,30~90mg 舌 下 含 服, 每 天 3 或 4 次, 只 有 半 数 病 人 有 效, 不 良 反 应 有 头 痛 头 晕 胃 肠 不 适 心 动 过 缓 和 谷 丙 转 氨 酶 升 高 等 (2) 硝 酸 盐 类 药 物 : 在 体 内 降 解 产 生 NO 松 弛 LES, 减 轻 症 状 硝 酸 甘 油 0.3~0.6mg, 每 天 3 次, 餐 前 15min 舌 下 含 服 长 效 硝 酸 甘 油 或 亚 硝 酸 异 戊 二 酯 应 用 后 15min 起 效, 可 持 续 90min, 餐 前 5min 舌 下 含 服 异 山 梨 酯 : 餐 前 10~20min,5~10mg 舌 下 含 服 (3) 抗 胆 碱 能 药 物 : 阻 断 M 胆 碱 能 受 体, 使 乙 酰 胆 碱 不 能 与 M 受 体 结 合 而 松 弛 平 滑 肌 常 用 药 物 有 山 莨 宕 碱 阿 托 品 普 鲁 苯 辛 等, 该 类 药 物 有 防 止 或 解 除 食 管 痉 挛 性 疼 痛 的 作 用, 可 出 现 口 干 颜 面 潮 红 心 悸 尿 潴 留 等 不 良 反 应 (4) 镇 静 药 物 : 是 贲 门 失 弛 缓 症 的 辅 助 用 药 其 药 理 作 用 主 要 是 抑 制 中 枢 神 经 兴 奋, 降 低 机 体 对 外 界 的 反 应, 从 而 降 低 病 人 的 紧 张 情 绪, 缓 解 症 状, 不 能 长 期 应 用 (5) 其 他 : 卡 布 特 罗 (carbuterol) 是 一 种 β- 肾 上 腺 素 能 激 动 剂,4 mg 口 服 能 使 LES 压 力 下 降 50%~60%, 作 用 可 持 续 90min 此 外, 某 些 消 化 道 激 素 ( 如 胰 高 血 糖 素 血 管 活 性 肠 肽 等 ) 也 能 降 低 LES 压 力, 理 论 上 可 用 来 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症, 但 距 临 床 应 用 尚 存 差 距 2. 扩 张 治 疗 扩 张 治 疗 是 较 满 意 的 一 种 治 疗 方 法 早 在 17 世 纪, 人 们 就 尝 试 用 各 种 坚 韧 的 物 质, 如 鲸 鱼 骨 丝 线 尼 龙 浊 乳 袋 等 扩 张 食 管 下 端 的 梗 阻 1898 年 Schrabory 推 出 一 种 气 囊 式 扩 张 器,1903 年 Plower 改 用 水 囊 扩 张, 到 了 20 世 纪 40 年 代 改 为 金 属 探 条 钡 囊 水 银 囊 金 属 探 开 器 等 作 扩 张,1971 年 Vantrappen 等 采 用 气 囊 扩 张 的 方 法 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症, 在 荧 光 屏 监 视 下 用 30~35mm 聚 乙 烯 气 囊 快 速 膨 胀 ( 在 食 管 下 端 ) 并 马 上 吞 水 溶 性 钡 剂 检 查 扩 张 效 果 同 时 检 查 有 无 穿 孔 一 次 扩 张 成 功 率 在 55%~70%, 但 多 次 扩 张 即 可 达 到 90%, 在 几 个 月 中, 逐 步 增 加 气 囊 大 小, 从 30mm 到 40mm, 扩 张 效 果 会 更 好, 当 然 出 血 穿 孔 机 会 会 增 加 有 探 条 扩 张, 内 镜 下 气 囊 水 囊 钡 囊 扩 张 等 其 目 的 是 通 过 机 械 方 法 使 部 分 LES 肌 纤 维 断 裂, 降 低 LES 压 力, 缓 解 其 梗 阻 症
5 状 气 囊 扩 张 术 是 目 前 临 床 上 最 主 要 疗 法 之 一 常 用 的 扩 张 器 气 囊 直 径 30mm 35mm 和 40mm 成 人 多 采 用 35mm 直 径 的 气 囊, 儿 童 及 有 手 术 史 者 应 选 用 30mm 为 宜,35mm 无 效 者 可 选 用 40mm 气 囊 扩 张 术 的 并 发 症 有 出 血 穿 孔 感 染 胸 痛 和 反 流 性 食 管 炎, 其 中 穿 孔 是 最 严 重 的 并 发 症, 约 占 2%~6% 我 们 使 用 RIGIFLEXABD 气 囊 扩 张 器 对 114 例 进 行 一 次 性 扩 张,1 个 月 后 治 疗 有 效 率 达 98.65%;6 个 月 后 有 效 率 94.54%;12 个 月 后 有 效 率 87.53%;24 个 月 后 有 效 率 82.73%;75% 的 病 人 1 次 扩 张 疗 效 可 维 持 5 年 以 上 气 囊 扩 张 时 100% 病 人 有 术 中 胸 痛, 持 续 胸 痛 24~48h 者 25.67%, 持 续 胸 痛 72h 者 14.86% 术 后 发 生 食 管 穿 孔 1 例 (0.9%), 发 生 反 流 性 食 管 炎 5 例 (4.4%) 气 囊 扩 张 成 功 与 否 取 决 于 多 方 面 的 因 素, 如 扩 张 器 的 口 径 扩 张 时 间 扩 张 次 数 和 压 力 等 由 于 Vantrappen 的 气 囊 扩 张 方 法 有 效 率 很 高, 痛 苦 减 轻, 复 发 率 降 低, 受 到 医 患 双 方 的 欢 迎, 使 得 很 多 患 者 为 避 免 手 术 的 并 发 症 而 选 择 非 手 术 治 疗 措 施 张 泰 昌 等 在 X 线 透 视 下 气 囊 扩 张 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 远 期 疗 效 高 达 96.5%, 但 缺 点 是 治 疗 操 作 较 为 复 杂 费 时 X 线 下 暴 露 时 间 较 长 等 近 几 年, 多 在 内 镜 直 视 下 扩 张 治 疗, 张 宝 博 等 在 内 镜 下 采 用 注 水 球 囊 扩 张 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 43 例 近 期 有 效 率 90.7%, 远 期 疗 效 82.4% 马 颖 才 等 在 内 镜 下 采 用 气 囊 扩 张 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 26 例 疗 效 确 切 达 96.1% 内 镜 下 扩 张 操 作 安 全 简 便 治 疗 时 间 短 创 伤 小 并 发 症 少, 心 肺 功 能 严 重 受 损 和 晚 期 妊 娠 均 可 适 用 但 是 气 囊 扩 张 对 年 龄 小 于 40 岁 的 患 者 有 效 率 低 于 50%, 对 青 少 年 患 者 几 乎 无 效, 严 重 并 发 症 如 穿 孔 发 生 率 2%~5% 另 有 观 点 认 为, 气 囊 扩 张 后 影 响 手 术 操 作, 使 得 手 术 更 加 困 难 最 近, 刘 吉 勇 等 报 道 小 气 囊 扩 张 与 肉 毒 素 注 射 联 合 治 疗, 能 够 提 高 疗 效, 减 少 并 发 症 另 外, 尚 有 人 应 用 临 时 支 架 置 入 双 内 镜 锥 形 硅 胶 扩 张 条 和 自 制 扩 张 器 等 扩 张 办 法, 均 属 于 强 力 扩 张 LES 区, 使 该 区 的 黏 膜 及 部 分 肌 层 撕 裂, 起 到 类 似 手 术 的 作 用, 使 LES 压 下 降, 部 分 或 完 全 纠 正 LSE 松 弛 障 碍, 改 善 食 管 排 空, 缓 解 症 状, 均 有 一 定 局 限 性 3. 内 镜 下 注 射 治 疗 肉 毒 杆 菌 毒 素 (botulinumtoxin,bt) 是 肉 毒 杆 菌 代 谢 产 生 的 一 种 蛋 白 质, 能 与 突 触 前 胆 碱 能 神 经 末 梢 不 可 逆 的 结 合, 抑 制 神 经 末 梢 乙 酰 胆 碱 的 释 放, 从 而 导 致 LES 松 弛 贲 门 失 弛 缓 症 的 LES 压 力 增 高 是 由 于 支 配 LES 的 抑 制 性 神 经 受 损, 兴 奋 性 胆 碱 能 神 经 相 对 占 优 势 引 起 LES 痉 挛, 局 部 注 射 的 BT 在 神 经 肌 肉 连 接 处 与 乙 酰 胆 碱 神 经 末 梢 突 触 结 合, 阻 断 胆 碱 能 神 经 释
6 放 乙 酰 胆 碱, 从 而 松 弛 LES 1995 年 Pasricha 首 先 在 内 镜 直 视 下 应 用 BT 向 LES 局 部 注 射, 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症, 有 人 长 期 随 访 发 现 该 疗 法 短 期 有 效 率 为 90%;6 个 月 疗 效 为 71%,1 年 为 68%, 疗 效 平 均 持 续 1.3 年 初 治 复 发 后, 再 次 注 射 能 使 大 部 分 病 人 重 新 缓 解, 且 持 续 时 间 与 初 治 时 无 差 异 与 气 囊 扩 张 和 括 约 肌 切 开 术 的 症 状 改 善 情 况 相 近 该 方 法 是 从 发 病 机 制 出 发 作 出 的 特 异 性 选 择 性 治 疗, 具 有 方 法 简 单 安 全 费 用 低, 患 者 易 接 受 等 优 点 蔡 逢 春 等 对 比 研 究, 显 示 该 方 法 近 期 疗 效 无 论 从 临 床 效 果 还 是 食 管 动 力 检 测 结 果 上 看 都 不 如 气 囊 扩 张 效 果 好, 且 疗 效 随 时 间 延 长 不 断 降 低, 远 期 效 果 不 佳, 需 要 反 复 注 射, 它 可 以 损 伤 注 射 点 黏 膜 下 层 组 织, 偶 可 引 起 胃 食 管 反 流 食 管 糜 烂 和 食 管 周 围 炎, 对 后 来 的 手 术 切 开 造 成 很 多 困 难, 甚 至 穿 孔 有 报 道 7 例 BT 局 部 注 射 后 患 者 行 括 约 肌 切 开 手 术 时 有 2 例 出 现 穿 孔 (29%) 因 此,BT 应 该 作 为 一 种 保 留 手 段, 对 那 些 中 西 药 物 治 疗 效 果 不 佳, 无 法 手 术 ( 如 高 麻 醉 风 险 ) 无 法 行 气 囊 扩 张 ( 如 S 形 食 管 ) 的 患 者 使 用 张 忠 兵 ( 第 二 军 医 大 学 ) 报 道, 自 1998 年 3 月 ~2003 年 11 月, 应 用 BT 局 部 注 射 治 疗 96 例, 单 次 注 射 1 个 月 后 症 状 缓 解 有 效 率 为 96.7%;6 个 月 后 有 效 率 为 74.4%;12 个 月 后 有 效 率 为 66.6%;24 个 月 后 有 效 率 57.1%, 说 明 复 发 率 比 较 高 ( 达 42.9%), 但 未 发 生 1 例 并 发 症 和 不 良 反 应, 并 发 现 BT 注 射 的 疗 效 与 年 龄 ( 大 于 50 岁 者 82% 有 效, 小 于 50 岁 者 43% 有 效 ) 食 管 体 压 力 ( 大 于 5.32kPa 者 100% 有 效 ; 小 于 5.32kPa 者 52% 有 效 ) 和 注 射 的 部 位 及 技 术 有 关 根 据 我 们 的 经 验,BT 治 疗 无 不 良 反 应, 操 作 简 单 且 安 全, 对 不 适 于 进 行 扩 张 治 疗 的 病 人 是 一 种 行 之 有 效 的 治 疗 方 法 经 纤 维 胃 镜 下 注 射 肉 毒 毒 素 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 是 近 年 来 一 种 新 的 治 疗 方 法 由 于 肉 毒 毒 素 毒 力 很 强 并 且 有 抗 原 性, 虽 然 剂 量 很 小, 短 期 内 反 复 注 射 仍 有 可 能 刺 激 抗 体 的 产 生, 所 以 一 定 要 间 隔 3~6 个 月 才 能 重 复 使 用 4. 硬 化 剂 治 疗 1996 年 西 班 牙 Morto 首 次 报 道, 用 乙 醇 胺 LES 局 部 注 射 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症, 其 机 制 可 能 是 硬 化 剂 引 起 LES 坏 死 和 纤 维 化, 减 轻 其 痉 挛 33 例 平 均 3.6 次 注 射 后 随 访 11 个 月, 有 效 率 达 93.9%, 但 需 重 复 注 射,4 例 发 生 狭 窄 此 技 术 有 引 起 出 血 和 溃 疡 等 并 发 症 的 危 险, 应 当 慎 用 5. 贲 门 失 弛 缓 症 的 中 西 医 治 疗 (1) 中 医 治 疗 :
7 1 中 药 治 疗 : 本 病 属 中 医 学 噎 膈 反 胃 等 范 畴, 病 机 为 肝 郁 气 滞, 脾 胃 虚 弱 失 于 传 输, 致 水 气 食 物 痞 结 于 中 焦, 久 病 可 引 起 气 阴 两 虚 治 疗 应 根 据 主 症 采 用 不 同 的 方 法 洪 文 旭 等 将 其 辨 证 分 为 三 型 : 肝 郁 气 滞 型 用 金 铃 逍 遥 汤, 痰 气 交 阻 型 用 四 七 调 气 汤 化 裁, 脾 胃 阴 虚 型 用 益 胃 汤 化 裁 吴 圣 明 用 张 锡 纯 之 参 赭 培 气 汤 加 味 治 疗 56 例, 基 本 方 为 : 代 赭 石 40g( 先 煎 ), 党 参 30g, 旋 覆 花 10g( 布 包 ), 法 半 夏 10g, 当 归 10g, 天 冬 10g, 知 母 6g, 茯 苓 10g, 肉 苁 蓉 10g, 路 路 通 10g, 开 心 果 10g 情 绪 不 稳 定 加 钩 藤 30g( 后 下 ) 酸 枣 仁 30g, 便 秘 加 制 大 黄 6g 结 果 总 有 效 率 为 76.8%, 优 于 西 药 对 照 组 的 47.1%(P<0.01) 孙 长 岗 等 自 拟 弛 贲 汤, 基 本 方 : 生 代 赭 石 ( 研 末 布 包 )40g, 旋 覆 花 20g, 半 夏 12g, 生 地 黄 20g, 当 归 20g, 天 冬 20g, 沙 参 15g, 肉 苁 蓉 15g, 桃 仁 10g, 白 芍 30g, 延 胡 索 15g 水 煎 服, 日 1 剂,10 剂 为 1 个 疗 程 加 减 : 肝 郁 重 加 川 楝 子 郁 金 各 15g; 偏 寒 去 生 地 黄 沙 参, 加 干 姜 附 子 ( 先 煎 ) 各 10g; 气 虚 加 黄 芪 30g 人 参 10g 白 术 15g; 血 瘀 加 川 芎 15g 怀 牛 膝 15g; 大 便 秘 结 加 郁 李 仁 30g 枳 实 12g 共 治 疗 50 例, 用 药 1~3 个 疗 程, 结 果 治 愈 29 例, 显 效 9 例, 好 转 6 例, 无 效 6 例, 总 有 效 率 88%; 另 用 硝 本 吡 啶 等 西 药 治 疗 40 例 作 对 照 组, 总 有 效 率 为 82.5%, 经 统 计 学 处 理 P<0.05, 有 显 著 差 异 黄 冬 度 用 镇 肝 熄 风 汤 治 疗 32 例, 刘 浩 江 用 半 夏 泻 心 汤 加 减 治 疗 41 例, 张 茵 州 用 行 气 降 逆 汤 治 疗 42 例, 廖 荣 昌 用 六 味 地 黄 丸 治 疗, 均 获 临 床 满 意 疗 效 我 们 体 会 到, 中 医 辨 证 治 疗 对 症 状 轻 中 度 患 者 有 一 定 效 果, 但 对 于 病 程 长 梗 阻 症 状 明 显 者 效 果 不 佳, 另 外 本 病 辨 证 分 型 和 疗 效 判 断 标 准 的 不 统 一, 影 响 了 中 医 治 疗 的 推 广 2 针 灸 治 疗 : 人 体 内 脏 植 物 神 经 节 的 传 导 与 躯 干 肢 体 神 经 传 导 有 对 应 的 关 系, 躯 干 部 穴 位 与 节 段 性 神 经 分 布 是 一 致 的, 其 间 存 在 着 相 当 一 致 的 规 律 性, 各 穴 位 的 主 治 证 候 与 神 经 节 段 支 配 关 系 基 本 一 致 而 贲 门 失 弛 缓 症 是 一 种 神 经 肌 肉 疾 病, 合 理 针 灸 相 关 穴 位, 有 利 于 通 经 活 络, 调 理 脏 腑 阴 阳, 缓 解 LES 痉 挛, 促 进 食 管 蠕 动, 使 吞 咽 顺 畅 许 峰 采 用 针 刺 配 合 中 药 治 疗 取 得 一 定 疗 效, 将 本 症 辨 证 分 为 两 型 : 肝 郁 胃 热 湿 热 内 蕴 型 治 以 理 气 宽 胸 泻 热 祛 湿 ; 针 刺 选 穴 天 突 膻 中 中 脘 太 冲 足 三 里 丰 隆 内 关, 电 针 选 穴 膈 俞 肝 俞 脾 俞 胃 俞 等 ; 方 法 : 针 刺 每 次 选 穴 3~4 个, 进 针 后 分 别 施 以 捻 转 提 插 之 补 泻 或 平 补 平 泻 手 法 ; 每 隔 10 分 钟 1 次,30min 后 出 针 ; 电 针 四 穴 均
8 刺 双 侧, 进 针 后 接 D8606 电 针 治 疗 仪, 连 续 波 每 次 20min,7~10d 为 1 个 疗 程 ; 配 旋 覆 代 赭 汤 加 味, 日 1 剂 阴 伤 气 结 痰 湿 内 阻 型 治 以 滋 阴 散 结 豁 痰 除 湿 ; 针 刺 选 穴 天 突 膻 中 气 海 中 脘 足 三 里 内 关 三 阴 交, 电 针 选 穴 华 佗 夹 脊 穴 膈 俞 脾 俞 ; 配 瓜 蒌 薤 白 半 夏 汤 加 味 樊 树 英 单 用 针 刺 治 疗, 主 穴 : 中 脘 内 关 足 三 里 ; 配 穴 : 气 滞 痰 凝 型 加 膻 中 巨 阙 丰 隆 内 庭, 痰 凝 瘀 阻 型 加 膈 俞 三 阴 交 气 海 太 溪 公 孙 丰 隆, 气 血 两 虚 型 加 膻 中 三 阴 交 气 海 太 溪 太 白 ; 配 合 手 法 及 电 针 治 疗, 每 次 治 疗 20min, 隔 日 1 次,3 个 月 为 1 个 疗 程 共 治 疗 60 例, 结 果 显 效 32 例, 有 效 20 例, 无 效 8 例, 总 有 效 率 为 86.6%, 且 疗 效 与 分 型 年 龄 有 一 定 关 系, 对 年 轻 患 者 气 滞 型 痰 瘀 型 效 果 较 好 针 灸 治 疗 简 单 易 行 安 全 费 用 低, 患 者 乐 于 接 受, 适 用 于 早 期 患 者 (2) 中 西 医 结 合 疗 法 : 1 中 西 药 结 合 治 疗 : 郑 涛 等 治 疗 24 例, 中 药 用 枳 实 丁 香 鸡 内 金 各 10g, 竹 茹 三 棱 莪 术 甘 草 各 6g, 山 楂 神 曲 麦 芽 各 15g; 肝 脾 不 调 加 半 夏 茯 苓 大 黄 各 10g, 沉 香 乳 香 没 药 各 6g, 干 姜 大 枣 各 9g, 丹 参 15g; 肝 胃 不 和 加 太 子 参 丹 参 肉 苁 蓉 枸 杞 子 女 贞 子 生 地 黄 熟 地 黄 各 15g, 白 术 柴 胡 柿 蒂 各 10g 水 煎 服, 日 1 剂 并 口 服 吗 丁 啉 维 生 素 B6 各 20mg, 西 咪 替 丁 400mg, 胃 复 安 5mg, 日 3 次 ; 补 液 纠 正 水 电 解 质 失 调 结 果 : 痊 愈 9 例, 好 转 12 例, 无 效 3 例 2 扩 张 配 合 中 药 治 疗 : 张 学 斌 等 对 中 西 医 药 物 治 疗 疗 效 不 好 的 10 例 患 者 使 用 大 气 囊 扩 张 器 行 内 镜 下 气 囊 扩 张 结 合 中 医 药 治 疗, 取 得 了 较 好 疗 效 方 法 : 在 内 镜 及 透 视 辅 助 下 使 用 大 气 囊 扩 张 器, 首 次 扩 张 持 续 5~10min, 放 气 观 察 1min, 再 行 第 二 次 扩 张, 通 常 扩 张 2~3 次, 以 在 内 镜 下 见 狭 窄 处 轻 微 出 血 有 撕 裂 为 度 扩 张 术 后 予 中 药 三 七 粉 白 及 粉 各 3g,3 次 /d, 口 服, 服 用 7d; 同 时 口 服 中 药 汤 剂, 肝 胃 郁 热 型 用 丹 栀 逍 遥 散 合 乌 贝 散 加 减 ( 药 物 组 成 : 柴 胡 12g 白 芍 15g 枳 壳 12g 广 木 香 10g 延 胡 索 15g 牡 丹 皮 12g 浙 贝 母 12g 海 螵 蛸 15g 紫 苏 梗 12g 川 厚 朴 12g 蒲 公 英 30g 威 灵 仙 20g); 脾 胃 虚 弱 型 用 香 砂 六 君 子 汤 合 乌 贝 散 加 减 ( 药 物 组 成 : 广 木 香 10g, 砂 仁 6g, 党 参 15g, 白 术 12g, 茯 苓 15g, 半 夏 12g, 干 姜 6g, 炙 甘 草 6g, 海 螵 蛸 15g, 丹 参 12g); 日 1 剂,2 周 为 1 个 疗 程 ; 视 临 床 症 状 的 改 变 而 考 虑 是 否 进 行 下 1 个 疗
9 程 结 果 9 例 显 效,1 例 有 效, 无 1 例 出 现 反 流 性 食 管 炎 及 穿 孔,3 年 随 访, 复 发 1 例 陶 可 胜 等 治 疗 20 例, 应 用 自 制 气 囊, 内 镜 直 视 下 送 至 LES 处 进 行 注 气 扩 张, 以 患 者 感 轻 度 胀 痛 为 佳, 并 留 置 5~15min 每 周 扩 张 1 次, 至 梗 阻 解 除 为 止, 一 般 2~5 次 扩 张 期 间 服 枳 术 汤 加 味 : 炒 枳 实 40g, 白 术 20g; 胸 痛 重 加 桃 仁 延 胡 索 各 10g, 呕 吐 加 代 赭 石 30g 竹 茹 15g; 肝 郁 气 滞 型 加 柴 胡 香 附 各 10g; 脾 胃 虚 弱 型 加 党 参 砂 仁 各 15g; 气 阴 两 虚 型 加 沙 参 麦 冬 各 10g 水 煎 服, 日 1 剂, 症 状 明 显 改 善 后, 改 服 香 砂 枳 术 丸 6g, 日 3 次, 巩 固 治 疗 1 个 月 后 停 药 结 果 20 例 经 1~6 个 月 治 疗, 均 获 临 床 满 意 疗 效, 症 状 记 分 由 平 均 8 分 下 降 为 2.2 分 (P<0.01), 经 0.5~3 年 随 访, 未 见 症 状 复 发 及 不 良 反 应 我 们 体 会, 扩 张 后 配 合 中 药 治 疗, 适 用 中 重 度 患 者, 能 够 巩 固 疗 效, 减 少 扩 张 次 数, 预 防 复 发, 但 因 病 例 数 尚 较 少, 有 待 进 一 步 的 研 究 6. 手 术 治 疗 手 术 治 疗 的 原 理 是 将 痉 挛 的 LES 纵 形 切 断, 横 向 缝 合, 降 低 压 力, 改 善 食 管 排 空 1913 年 Heller 手 术 的 问 世, 成 为 迄 今 仍 被 采 用 的 基 本 手 术 Heller 手 术 要 点 是 经 胸 或 腹 暴 露 扩 张 狭 窄 的 病 段 食 管, 根 据 狭 窄 长 度, 沿 食 管 纵 轴 垂 直 切 开 食 管 端 肌 层 约 6cm, 胃 底 端 约 3cm, 切 开 总 长 度 约 8cm~10cm, 并 在 黏 膜 外 剥 离 被 切 开 的 肌 层, 使 达 到 食 管 周 径 的 1/2 手 术 治 疗 较 药 物 和 扩 张 有 效, 但 由 于 外 科 手 术 带 来 的 创 伤 死 亡 和 并 发 症,75% 的 患 者 更 乐 于 行 气 囊 扩 张 而 不 是 手 术, 因 此 Heller 手 术 一 直 作 为 最 后 的 治 疗 手 段 20 世 纪 90 年 代 内 镜 微 创 手 术 的 发 展, 人 们 开 始 尝 试 运 用 腹 腔 镜 或 胸 腔 镜 行 Heller 切 开 术 的 方 法, 并 可 行 更 加 复 杂 的 抗 反 流 措 施, 如 Nissen,Toupet 等 均 取 得 很 好 的 治 疗 效 果 内 镜 外 科 可 减 少 疼 痛 术 后 的 瘢 痕 以 及 手 术 的 并 发 症, 使 得 手 术 治 疗 对 患 者 非 常 具 有 吸 引 力 大 大 改 变 了 贲 门 失 弛 缓 症 治 疗 的 现 状, 但 需 要 一 定 技 术 和 设 备 开 放 式 Heller 手 术 适 用 于 扩 张 治 疗 失 败 或 扩 张 治 疗 有 困 难 者, 如 贲 门 失 弛 缓 症 伴 膨 出 性 憩 室 膈 肌 裂 孔 疝 食 管 极 度 扩 张 者 目 前 常 用 的 是 改 良 Heller 手 术, 即 下 食 管 括 约 肌 纵 行 切 开 加 抗 反 流 术 (Dor 术 式 Toupet 术 式 或 Nisson 术 式 ) 内 镜 下 改 良 Heller 肌 切 开 术 具 有 传 统 手 术 的 有 效 性, 手 术 操 作 简 化, 减 少 了 创 伤, 缩 短 了 术 后 住 院 日 和 康 复 时 间 胃 - 食 管 反 流 是 术 后 最 重 要 的 并 发 症, 改 良 Heller 手 术 引 起 反 流 性 食 管 炎 的 发 生 率 低 于 10% 食 管 瘘 是 手 术 的 严 重 并 发 症, 当 黏 膜 破 裂 修 补 不 佳 时, 食 管 瘘 可 形 成, 甚 至 可 出 现 感 染 脓 胸 等 贲 门 失 弛 缓 症 的 治 疗 目 前 国 内 外 比 较 一 致 的 观
10 点 是 : 首 先 进 行 气 囊 扩 张 或 局 部 BT 注 射 治 疗, 无 效 者 再 行 手 术 治 疗 ; 手 术 后 复 发 者, 也 可 再 进 行 气 囊 扩 张 或 局 部 BT 注 射 治 疗 7. 基 因 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 是 松 驰 LES 的 神 经 节 和 纤 维 被 破 坏, 不 能 释 放 NO 或 VIP 随 着 分 子 生 物 学 技 术 的 研 究 进 展, 我 们 用 基 因 重 组 技 术 成 功 地 构 建 了 上 皮 性 NO(eNO) 基 因 腺 病 毒 载 体, 然 后 多 点 注 射 在 用 BAC 制 备 的 猫 贲 门 失 驰 缓 症 动 物 模 型 的 LES 压 力 部 位, 发 现 升 高 的 LES 显 著 下 降, 说 明 基 因 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 前 景 广 阔 今 后 的 研 究 方 向 是 将 eno 基 因 转 入 到 人 的 干 细 胞 内, 再 注 射 到 贲 门 失 弛 缓 症 病 人 的 LES 部 位, 释 放 NO, 松 驰 LES, 有 望 彻 底 治 愈 贲 门 失 弛 缓 症 综 合 贲 门 失 弛 缓 症 的 主 要 治 疗 方 法 为 : 手 术 气 囊 扩 张 经 纤 维 胃 镜 肉 毒 毒 素 注 射 的 治 疗 方 法 以 上 3 种 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 的 方 法, 均 有 效, 又 各 有 其 优 缺 点 : 手 术 治 愈 成 功 率 高 但 创 伤 大 恢 复 慢 ; 扩 张 疗 法 创 伤 小 恢 复 快, 却 有 扩 张 性 穿 孔 的 可 能 性 及 远 期 疗 效 的 不 确 定 性 ; 肉 毒 毒 素 注 射 是 一 种 新 方 法, 但 远 期 效 果 如 何 还 有 待 进 一 步 观 察 对 贲 门 失 弛 缓 症 而 言, 要 说 明 哪 种 方 法 更 好 仍 有 困 难, 病 人 的 年 龄 病 程 及 食 管 下 括 约 肌 压 力 对 3 种 治 疗 方 法 的 选 择 无 明 显 优 劣 关 系, 在 选 择 治 疗 方 案 时 应 充 分 向 病 人 及 家 属 交 待 清 楚, 把 权 力 交 给 病 人 及 家 属 国 外 对 于 贲 门 失 弛 缓 症 的 治 疗 倾 向 首 先 使 用 扩 张 治 疗, 一 旦 失 败 或 发 生 穿 孔 再 用 手 术 来 补 救, 并 认 为 45 岁 以 上 的 病 人 应 选 扩 张 治 疗 为 好 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 1. 提 高 对 本 病 的 认 识 贲 门 失 弛 缓 症 病 因 迄 今 未 明, 病 程 长, 难 以 治 愈, 长 期 食 管 残 留 食 物, 约 2%~7% 可 并 发 食 管 癌 因 此, 应 提 高 对 本 病 的 认 识, 使 患 者 得 到 及 时 的 诊 治 2. 加 强 基 础 研 究 贲 门 失 弛 缓 征 的 病 因 仍 未 完 全 明 确, 其 发 病 可 能 与 基 因 遗 传 病 毒 感 染 自 身 免 疫 及 外 界 环 境 等 因 素 有 关 该 病 的 病 理 及 病 理 生 理 改 变 比 较 明 确, 即 食 管 壁 内 支 配 平 滑 肌 松 弛 的 抑 制 性 神 经, 尤 其 是 NO 神 经 缺 失 或 缺 乏, 而 胆 碱 能 兴 奋 性 神 经 保 存 完 好, 从 而 导 致 LES 压 力 增 高 和 松 弛 障 碍 然 而, 目 前 导 致 抑 制 性 神 经 损 伤 的 具 体 机 制 并 未 明 确, 最 新 的 研 究 倾 向 于 基 于 遗 传 因 素 的 自 身 免 疫 机 制 3. 治 疗 问 题 贲 门 失 弛 缓 症 缺 乏 特 异 性 根 治 方 法 目 前 主 要 采 用 气 囊 扩 张 术, 肉 毒 杆 菌 毒 素 (BT) 局 部 注 射 和 外 科 手 术 等 治 疗 药 物 治 疗 效 果 差, 尚 无 治
11 疗 本 病 的 特 效 药 物 扩 张 治 疗 是 通 过 外 力 将 失 去 功 能 的 食 管 下 括 约 肌 肌 纤 维 延 伸 拉 长 造 成 部 分 肌 纤 维 断 裂 坏 死, 但 不 损 伤 黏 膜 扩 张 性 食 管 穿 孔 是 气 囊 扩 张 疗 法 的 严 重 并 发 症, 且 术 后 有 一 定 的 再 发 率 手 术 创 伤 大 恢 复 慢 且 有 较 高 的 反 流 率 是 该 病 手 术 选 择 的 难 点, 且 术 中 的 损 伤 和 术 后 心 肺 功 能 并 发 症 也 是 手 术 治 疗 的 缺 憾 4. 治 疗 方 案 的 研 究 综 合 贲 门 失 弛 缓 症 的 主 要 治 疗 方 法 为 : 手 术 气 囊 扩 张 经 纤 维 胃 镜 肉 毒 毒 素 注 射 的 治 疗 方 法 3 种 治 疗 方 法, 均 有 效, 又 各 有 其 优 缺 点 : 手 术 治 愈 成 功 率 高 但 创 伤 大 恢 复 慢 ; 扩 张 疗 法 创 伤 小 恢 复 快, 却 有 扩 张 性 穿 孔 的 可 能 性 及 远 期 疗 效 的 不 确 定 性 ; 肉 毒 毒 素 注 射 是 一 种 新 方 法, 但 远 期 效 果 如 何 还 有 待 进 一 步 观 察 对 贲 门 失 弛 缓 症 而 言, 要 说 明 哪 种 方 法 更 好 仍 有 困 难, 病 人 的 年 龄 病 程 及 食 管 下 括 约 肌 压 力 对 3 种 治 疗 方 法 的 选 择 无 明 显 优 劣 关 系, 在 选 择 治 疗 方 案 时 应 充 分 向 病 人 及 家 属 交 待 清 楚, 把 权 力 交 给 病 人 及 家 属 5. 治 疗 方 案 的 研 究 方 向 目 前 治 疗 的 各 种 方 法 各 有 其 优 势 和 局 限 性, 尚 没 有 一 种 方 法 是 十 分 满 意 的 虽 然 内 镜 手 术 这 一 新 技 术 的 引 进 使 得 手 术 的 创 伤 减 少, 但 治 疗 的 思 想 没 有 进 步, 最 理 想 的 是 解 除 病 因, 并 用 药 物 加 以 控 制, 这 应 该 是 未 来 的 研 究 方 向 6. 中 西 医 结 合 治 疗 的 方 向 几 种 方 法 的 联 合 方 案 尤 其 是 中 西 医 结 合 治 疗, 将 能 优 势 互 补, 这 也 是 该 症 今 后 治 疗 方 面 的 发 展 趋 势 7. 基 因 治 疗 是 今 后 的 研 究 方 向 贲 门 失 弛 缓 症 是 松 驰 LES 的 神 经 节 和 纤 维 被 破 坏, 不 能 释 放 NO 或 VIP 随 着 分 子 生 物 学 技 术 的 研 究 进 展, 基 因 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 前 景 广 阔 今 后 的 研 究 方 向 是 将 eno 基 因 转 入 到 人 的 干 细 胞 内, 再 注 射 到 贲 门 失 弛 缓 症 病 人 的 LES 部 位, 释 放 NO, 松 驰 LES, 有 望 彻 底 治 愈 贲 门 失 弛 缓 症 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 经 腹 Heller 手 术 加 绕 食 管 后 方 胃 底 部 分 折 叠 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 贲 门 失 弛 缓 症 的 双 镜 联 合 治 疗 贲 门 失 弛 缓 症 经 胃 镜 球 囊 扩 张 治 疗 的 随 访 研 究 贲 门 失 弛 缓 症 腔 内 支 架 术 的 应 用 价 值
12 食 管 测 压 在 贲 门 失 弛 缓 症 诊 治 中 的 应 用 及 评 价 食 管 贲 门 失 弛 缓 症 食 管 下 段 扩 张 1 例
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2005596 4 3 2794 2796 51 2800 51 238 238 1. 238 238 1 2. 3 2 2 6 3. 238 238 4. 238 2 238 1. 4 3 2. 3. 1. 2005107 2. 238 1. 238 2. 3. 1 238 2 238 238 238 1. 0.8mm 1.6mm 10 55 Hz 1Hz /min 95±5 min 24 ±4
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动力厂安全规程
安 钢 动 力 厂 岗 位 安 全 操 作 规 程 2015 年 10 月 目 录 1. 通 用 部 分.. 1 2. 变 配 电 工 3 3. 电 气 维 检 工 4 4. 锅 炉 运 行 工 6 5. 化 学 分 析 工 7 6. 化 学 水 工 8 7. 混 合 加 压 工 10 8. 管 道 工 11 9. 机 械 维 检 工 14 10. 电 焊 工. 16 11. 安 装 起 重 工.
兽医临床诊断学实验指导
兽 医 临 床 诊 断 学 实 验 指 导 河 北 科 技 师 范 学 院 动 物 科 学 系 临 床 兽 医 学 实 验 室 2009 年 2 月 目 录 学 生 实 验 守 则... 3 实 习 一 动 物 的 接 近 保 定 和 基 本 检 查 法...4 实 习 二 临 床 基 本 检 查 法 及 一 般 检 查...10 实 习 三 循 环 系 统 的 临 床 检 查...15 实 习 四
FZ1.s92
第 一 章 服 装 制 作 工 艺 基 础 知 识 第 一 节 服 装 术 语 服 装 术 语 是 服 装 技 术 专 用 语, 如 服 装 的 每 一 个 品 种 服 装 上 的 每 一 块 裁 片 服 装 制 作 过 程 中 每 一 种 操 作, 以 及 所 使 用 的 工 具 服 装 制 作 过 程 中 出 现 的 各 种 弊 病 和 要 达 到 的 某 些 质 量 要 求 等, 都 有 其
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智 能 快 件 箱 编 制 说 明 ( 征 求 意 见 稿 ) ( 本 稿 完 成 日 期 :2013 年 09 月 07 日 ) 邮 政 科 学 研 究 规 划 院 国 家 邮 政 局 发 展 研 究 中 心 目 录 1. 目 的 和 意 义... 1 2. 编 制 过 程... 2 3. 需 要 说 明 的 问 题... 3 3.1. 关 于 标 准 名 称... 3 3.2. 关 于 标 准
环氧乙烷灭菌验证指南.doc
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技 術 士 技 能 檢 定 中 餐 烹 調 ( 素 食 項 ) 丙 級 術 科 測 試 參 考 資 料 目 錄 頁 次 壹 技 術 士 技 能 檢 定 中 餐 烹 調 丙 級 術 科 測 試 應 檢 人 須 知 一 一 般 說 明... 1 二 應 檢 人 自 備 工 ( 用 ) 具... 2 三
中 餐 烹 調 ( 素 食 項 ) 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 術 科 測 參 考 資 料 ( 草 案 ) 試 題 編 號 : 07601-105301~2 審 定 日 期 : 105 年 月 日 技 術 士 技 能 檢 定 中 餐 烹 調 ( 素 食 項 ) 丙 級 術 科 測 試 參 考 資 料 目 錄 頁 次 壹 技 術 士 技 能 檢 定 中 餐 烹 調 丙 級 術 科 測 試 應
过, 同 样 加 快 了 扩 散 速 度 溶 剂 则 是 从 低 浓 度 溶 液 中 通 过 渗 透 膜 向 高 浓 度 溶 液 中 扩 散 溶 液 的 浓 度 越 高, 渗 透 压 就 愈 大 随 着 温 度 升 高, 渗 透 压 逐 渐 增 加, 导 致 蛋 黄 失 水 率 增 加 [4] 因
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F * 迟 玉 杰, 胥 伟, 刘 振 宇 150030 摘 要 : 关 键 词 : 近 年 来, 世 界 蛋 品 开 发 和 蛋 制 品 加 工 有 了 长 足 的 发 展, 欧 美 发 达 国 家 投 入 大 量 的 资 金 和 科 技 力 量 进 行 研 究 和 开 发, 许 多 发 达 国 家 禽 蛋 制 品 深 加 工 比 重 已 达 其 禽 蛋 总 量 的 20-25%, 其 产 品 多
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第 三 章 黄 酒 酿 造 工 艺 黄 酒 是 我 国 的 民 族 特 产 和 传 统 食 品, 也 是 世 界 上 最 古 老 的 饮 料 酒 之 一, 是 以 谷 物 为 主 要 原 料, 利 用 酒 药 麦 曲 或 米 曲 中 含 有 的 多 种 微 生 物 的 共 同 作 用, 酿 制 而 成 的 发 酵 酒 第 一 节 原 料 和 辅 料 黄 酒 生 产 的 主 要 原 料 是 酿 酒 用
标题
增幅名列广西第一 增幅名列广西第一 防城港市 2008 ~ 2009 年发展回顾与展望 吴东海 尹晓洲 摘 要: 2008 年防城港市生产总值突破 200 亿元, 达到 212 18 亿元, 增长 20 1%, 增幅名列广西第一 主要经济指标增幅保持在广西前列, 开 放发展成就突出, 各项社会事业全面发展 2009 年, 防城港市将以钢铁 核电两大项目为引领, 以 项目建设攻坚年 为主题, 大力实施产业发展
目 录 一 重 要 提 示... 3 二 公 司 主 要 财 务 数 据 和 股 东 变 化... 3 三 重 要 事 项... 8 四 附 录... 15 2 / 28
公 司 代 码 :600549 公 司 简 称 : 厦 门 钨 业 厦 门 钨 业 股 份 有 限 公 司 2015 年 第 三 季 度 报 告 1 / 28 目 录 一 重 要 提 示... 3 二 公 司 主 要 财 务 数 据 和 股 东 变 化... 3 三 重 要 事 项... 8 四 附 录... 15 2 / 28 一 重 要 提 示 1.1 公 司 董 事 会 监 事 会 及 董 事
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知 识 目 标 : 了 解 药 物 鉴 别 的 意 义 学 习 目 标 理 解 药 物 鉴 别 试 验 的 项 目 掌 握 药 物 鉴 别 试 验 的 常 用 方 法 能 力 目 标 : 能 熟 练 应 用 药 物 鉴 别 的 常 用 方 法 对 药 物 进 行 鉴 别 第 一 节 概 述 药 物 的 鉴 别 试 验 是 根 据 药 物 的 组 成 分 子 结 构 和 理 化 性 质, 采 用 化
校园之星
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湖北省医疗机构消毒供应中心验收评审标准
附 件 : 湖 北 省 医 疗 机 构 消 毒 供 应 中 心 评 审 验 收 标 准 ( 总 分 00 分 ) 目 录 : 一 组 织 管 理 (0 分 )... 二 规 章 制 度 ( 分 )... 三 人 员 要 求 及 培 训 (8 分 )... 四 建 筑 与 布 局 要 求 (0 分 )...3 五 设 备 与 设 施 要 求 (5 分 )...4 六 质 量 管 理 (30 分 )...4
21 贵 省 黔 东 南 贵 中 共 天 柱 县 委 党 奥 鹏 学 习 中 贵 省 黔 东 南 天 柱 县 凤 城 镇 环 城 0855- 中 共 天 柱 县 委 党 心 [23] 东 路 14 号 32097 22 贵 省 黔 东 南 贵 省 榕 江 县 古 镇 古 中 路 附 一 0855-
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序 号 西 安 交 通 学 现 代 远 程 教 育 奥 鹏 学 习 中 心 授 权 表 省 份 地 市 学 习 中 心 依 托 建 设 单 位 名 称 地 址 电 话 授 权 期 限 授 权 专 1 安 徽 省 安 庆 市 安 徽 安 庆 奥 鹏 学 习 中 心 [1] 安 徽 广 播 电 视 学 安 庆 市 分 安 徽 省 安 庆 市 锡 麟 街 119 号 2 安 徽 省 蚌 埠 市 安 徽 蚌
更 没 有 高 深 的 思 想, 甚 至 说 不 出 一 点 儿 高 级 的 俏 皮 话 他 们 普 遍 认 为, 生 活 中 的 我 和 电 视 里 的 那 个 人 基 本 上 还 算 表 里 如 一, 但 相 比 之 下 少 了 很 多 趣 味 记 得 有 一 个 女 记 者 采 访 我, 半
随 遇 而 安 全 集 作 者 : 孟 非 自 序 直 到 现 在, 我 仍 然 不 能 确 信 究 竟 有 多 少 人 能 看 得 下 去 这 么 平 淡 的 一 本 书 我 既 没 有 到 该 写 自 传 的 岁 数, 更 没 有 可 以 写 自 传 的 资 本, 只 是 因 为 今 年 正 好 无 可 避 免 地 迈 入 不 惑 之 年 的 门 槛, 似 乎 要 做 一 些 稍 微 特 别 点
此 外, 晚 上 可 以 在 海 滩 东 边 的 剧 场 看 印 象 海 南 岛 的 实 景 演 出 1 可 乘 兴 龙 观 光 巴 士 和 共 速 达 巴 士 游 1 2 路 抵 达, 途 经 白 龙 路 海 府 路 滨 海 大 道 ;2 可 乘 坐 40 35 28 29 路 公 交 车 到 达
5 天 四 夜 浪 漫 海 南 旅 游 攻 略 D1 海 口 第 一 天 自 行 乘 坐 交 通 工 具 到 达 美 丽 海 南 海 口 入 住 海 口 金 色 阳 光 温 泉 度 假 酒 店 ( 海 南 金 色 阳 光 泰 得 温 泉 度 假 酒 店 引 位 于 海 口 市 滨 海 大 道, 三 面 均 有 开 阔 的 海 景 面, 可 远 眺 海 口 湾 的 城 市 轮 廓 和 浩 瀚 的 大
1549 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 50% 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 1 21/3 1/3 15 35 20 30 15 20 3 200 400cm 2 15 25 20 30 1 15 20
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第 三 節 植 栽 及 建 物 環 境 敷 地 調 查 一 周 圍 環 境 調 查 臺 中 刑 務 所 典 獄 長 官 舍 及 浴 場 位 於 臺 中 市 西 區, 刑 務 所 演 武 場 之 後 方, 以 林 森 路 自 由 路 一 段 與 貴 和 街 為 界 圍 塑 出 之 區 域, 林 森 路 25 巷 與 自 由 路 一 段 89 巷 縱 橫 貫 穿 其 中 本 案 刑 務 所 典 獄 長
32 81233 妇 科 用 药 丹 鳖 胶 囊 0.38g 广 州 潘 高 寿 药 业 股 份 有 限 公 瓶 32.99 45 粒 / 瓶 GMP 深 圳 市 宇 冠 医 药 有 限 167723 33 146787 妇 科 用 药 产 复 康 颗 粒 每 袋 装 5g 深 圳 三 顺 制 药
1 53918 儿 科 用 药 小 儿 消 积 止 咳 口 服 液 10ml 鲁 南 厚 普 制 药 有 限 公 司 盒 12.29 6 支 / 盒 GMP 深 圳 市 健 民 医 药 有 限 167115 2 90265 儿 科 用 药 小 儿 清 热 利 肺 口 服 液 10ml 广 州 潘 高 寿 药 业 股 份 有 限 公 盒 25.13 6 支 / 盒 GMP 深 圳 一 致 药 业 股
蘇櫻 慧雪蘇紅櫻 2
蘇櫻 慧雪蘇紅櫻 2 邀月 寒情邀冷月 3 新 絕 代 雙 驕 電 子 攻 略 目 錄 章 節 ( 一 ) 人 物 6 章 節 ( 二 ) 武 學 2 招 式 心 法 目 錄 23 配 件 的 應 用 42 章 節 ( 三 ) 買 賣 藥 劑 48 各 地 商 人 販 賣 物 品 目 錄 5 藥 劑 的 奧 秘 61 章 節 ( 四 ) 敵 人 資 料 66 敵 人 資 料 目 錄 69 章 節 (
内科自诊自疗
内 科 自 诊 自 疗 王 文 安 作 者 小 传 王 文 安, 男, 湖 南 靖 州 人, 现 任 广 西 桂 林 市 民 族 医 药 研 究 所 副 所 长 副 主 任 医 师 兼 任 中 华 临 床 学 会 常 务 理 事, 中 国 传 统 医 学 会 委 员, 香 港 国 际 中 西 医 结 合 学 会 顾 问 主 要 著 作 有 : 中 国 民 间 医 术 绝 招 (6 卷 ) 中 国 民
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貳、研究目的
玻 璃 風 爆 摘 要 颱 風 天 時, 可 見 家 家 戶 戶 在 幫 玻 璃 貼 膠 帶, 想 防 止 玻 璃 被 風 吹 破 但 在 玻 璃 上 貼 膠 帶 是 否 真 的 能 增 加 玻 璃 的 抗 壓 性, 且 貼 哪 種 字 型 哪 種 材 質 的 膠 帶 所 產 生 的 效 果 較 佳, 看 法 眾 說 紛 紜, 因 此 我 們 自 製 加 壓 箱, 並 藉 由 壓 力 計 及 空 氣
具 备 充 分 的 战 力 总 之, 在 这 样 的 状 态 下, 库 帕 细 胞 也 没 有 办 法 完 全 杀 死 病 毒 于 是 便 对 在 脾 脏 的 巨 噬 细 胞 下 达 召 集 令, 总 动 员 要 打 败 敌 人, 结 果 形 成 脾 脏 肿 胀 当 脾 脏 也 无 法 防 止 时,
人 参 可 以 创 造 一 个 不 易 感 冒 的 强 壮 身 体 久 保 道 德 能 产 生 对 感 冒 的 抵 抗 力 众 所 周 知, 感 冒 是 由 病 毒 性 微 生 物 所 引 起 的 关 于 病 毒 的 起 源, 比 人 类 更 为 古 老, 在 地 球 形 成 的 约 十 五 亿 年 后, 也 就 是 距 今 三 十 五 亿 年 前, 就 已 有 了 病 毒 的 存 在 而 人 类
中華民國 第51屆中小學科學展覽會
中 華 民 國 第 51 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 物 理 科 第 三 名 080115 問 水 哪 得 高 如 許? 為 有 熱 源 伴 水 來 學 校 名 稱 : 桃 園 縣 龍 潭 鄉 三 坑 國 民 小 學 作 者 : 指 導 老 師 : 小 六 陳 嬿 云 黃 啟 晉 小 六 張 婉 怡 關 鍵 詞 : 熱 脹 冷 縮 模 擬 燃 燒 影 響 力
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关注居室健康 // 1 呵 护 儿 童 成 长 // 2 以 拯 救 生 命 提 升 健 康 为 愿 景, 致 力 于 提 供 骨 髓 配 型 和 患 者 教 育 咨 询 互 助 权 益 维 护 等 服 务, 来 抗 击 严 重 血 液 疾 病, 提 高 白 血 病 淋 巴 瘤 等 血 液 癌 症 患 者 的 生 存 机 会 提 高 患 者 和 其 家 庭 的 生 活 质 量 2002 年 1 月
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模 块 三 饲 料 及 其 加 工 利 用 模 块 目 标 了 解 饲 料 的 有 关 概 念 及 国 际 饲 料 分 类 中 八 大 类 饲 料 的 分 类 标 准 ; 掌 握 青 饲 料 粗 饲 料 青 贮 饲 料 能 量 饲 料 蛋 白 质 饲 料 矿 物 质 饲 料 饲 料 添 加 剂 的 营 养 特 性 和 利 用 特 点 ; 掌 握 各 类 饲 料 中 常 用 饲 料 原 料 的 种 类
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模 块 三 牛 生 产 技 术 模 块 目 标 本 模 块 要 求 了 解 牛 的 生 物 学 特 性 养 牛 场 的 规 划 与 建 设, 熟 悉 牛 的 主 要 品 种, 掌 握 奶 牛 及 肉 牛 的 饲 养 管 理 技 术 常 见 牛 病 的 防 治 技 术 目 项 一 牛 的 品 种 项 目 目 标 了 解 不 同 品 种 牛 的 原 产 地 及 培 育 史, 掌 握 主 要 品 种 牛
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疾 病 名 小 儿 烧 伤 英 文 名 Burn in children 缩 写 别 名 ICD 号 T20-T32 概 述 小 儿 烧 伤, 这 里 指 12 岁 以 下 儿 童 烧 伤, 占 同 期 住 院 烧 伤 患 者 的 35% 左 右 特 别 是 1~5 岁 小 儿 最 易 受 伤, 占 整 个 小 儿 烧 伤 的 2/3 左 右 5 岁 以 后, 发 育 及 智 力 等 逐 渐 成 长,
5.6.1.1.1.1 ¾�Ðز¿¾¶Â·Æø¹Üʳ¹ÜðüÐÞ²¹¼°Ê³¹ÜÒ»ÆÚÎǺÏÊõ
编 号 5.6.1.1.1.1 手 术 名 称 经 胸 部 径 路 气 管 食 管 瘘 修 补 及 食 管 一 期 吻 合 术 英 文 名 称 repair of tracheo-esophageal fistula and primary esophageal anastomosis through thoracic approach 别 名 经 胸 部 径 路 食 管 气 管 瘘 修 补 及 食
Microsoft Word - 广州市番禺区2014年新型农村合作医疗管理办法实施细则.doc
广 州 市 番 禺 区 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 文 件 番 人 社 2014 2 号 广 州 市 番 禺 区 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 关 于 印 发 2014 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 实 施 细 则 的 通 知 各 有 关 单 位 : 现 将 广 州 市 番 禺 区 2014 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 实 施 细 则 印 发 给 你 们, 请 认
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生 活 中 来 的 健 康 手 册 ( 中 ) 黄 宁 斌 编 著 中 国 少 年 儿 童 出 版 社 书 名 生活中来的健康手册 中 作 者 黄宁斌 出 版 社 中国少年儿童出版社 发行许可证号 ２００６ 第０２５３９６号 出版日期 ２００６年２月第１版 ＩＳＢＮ ７ ５００７ ３３１７ ４ Ｇ ２５０９ 定 价 ５ ００元 目 录 第 二 篇 药 膳 与 食 疗 篇 一 药 膳 与 食 疗 原
写 花 都 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 特 殊 情 况 报 销 申 请 表, 经 村 镇 区 三 级 审 核, 同 意 后 方 可 办 理 报 销 ; 在 医 疗 机 构 住 院 者, 出 院 后 3 个 月 内 仍 未 办 理 报 销, 不 再 予 以 办 理 报 销 2. 住 院 医 疗
广 州 市 花 都 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 就 医 指 南 一 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 对 象 花 都 区 农 业 户 口, 以 户 为 单 位 自 愿 参 加 已 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 或 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ( 以 下 简 称 职 工 医 保 和 居 民 医 保 ) 的 参 保 人, 不 能 再 参 加 新 型 农 村
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
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糖尿病肾病轻度症状 夜尿增多 如果糖尿病病人发现自己的尿液出现异常 如尿液泡沫过多 颜 色浑浊 应立刻到医院检查肾脏是否出现了问题 正常情况下 尿液泡沫在便池一会儿就会消失 颜色在喝水少的情况下 才有 发黄 浑浊的现象 假如不是这样 很有可能是肾脏疾病的早期 症状 糖尿病首先伤害的就是血管 而肾脏内血管密集 所以从 病人患上糖尿病的那一天开始 肾脏就被损及了 糖尿病患者都 有潜在的肾病 只不过有的人患病时间长
转 变 思 路, 迎 接 新 挑 战 2016 年 5 月 13 日 新 闻 综 合 第 2 版 努 力 付 出 收 获 在 过 去 的 2015 年, 泵 项 目 组 在 大 家 的 支 持 和 配 合 下, 用 户 业 绩 增 多 了, 我 们 的 能 力 提 高 了, 大 家 的 经 验 更
近 日, 公 司 收 到 由 山 东 省 科 学 技 术 厅 山 东 省 财 政 厅 山 东 省 国 家 税 务 局 山 东 省 地 方 税 务 局 联 合 颁 发 的 高 新 技 术 企 业 证 书, 有 效 期 : 三 年 自 2009 年 首 次 通 过 认 定 以 来, 每 三 年 一 次 认 定, 本 次 是 公 司 原 高 新 技 术 企 业 证 书 有 效 期 满 所 进 行 的 重
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疾 病 名 慢 性 胃 炎 英 文 名 chronic gastritis 别 名 慢 性 胃 黏 膜 炎 ; 梅 内 特 里 耶 病 ; 门 内 特 里 尔 病 ; 胃 黏 膜 病 ICD 号 K29.5 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 慢 性 胃 炎 是 由 多 种 病 因 引 起 的 胃 黏 膜 慢 性 炎 症 改 变, 病 因 包 括 病 原 体
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上 海 浦 发 银 行 参 与 高 等 职 业 教 育 人 才 培 养 年 度 报 告 ( ) 一 校 企 合 作 概 况 ( 一 ) 企 业 简 介 上 海 浦 东 发 展 银 行 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 : 浦 发 银 行 ) 是 1992 年 8 月 28 日 经 中 国 人 民 银 行 批 准 设 立 1993 年 1 月 9 日 开 业 1999 年 在 上 海 证 券
地勘快讯
地 勘 快 讯 2016 年 第 20 期 ( 总 第 72 期 ) 重 庆 市 地 勘 局 党 委 办 公 室 主 办 2016 年 7 月 1 日 地 勘 动 态 我 局 召 开 纪 念 建 党 95 周 年 暨 先 进 基 层 党 组 织 优 秀 共 产 党 员 优 秀 党 务 工 作 者 表 彰 大 会 6 月 29 日 下 午, 我 局 在 机 关 一 会 议 室 举 办 纪 念 建 党
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疾 病 名 老 年 人 支 气 管 扩 张 英 文 名 senile bronchiectasis 缩 写 别 名 老 年 人 支 气 管 扩 张 症 ; 老 年 支 气 管 扩 张 症 ICD 号 J47 概 述 支 气 管 扩 张 (bronchiectasis) 是 指 肺 内 支 气 管 管 腔 持 久 扩 张 变 形 由 于 支 气 管 及 其 周 围 组 织 的 慢 性 炎 症 及 支
12 12 1 30 40 20 30 10 20 6 10 10 2 34.8 56.1 18.0 20.9 3.8 0.4 17.9 18.3 11.7 9.1 9.1 8.3 9.2 6.3 10.8 8.0 3 1949 1952 1957 1965 1975 1980 1985 100 100 100 100 100 100 100 11.0 19.4 26.1 26.2
报 告 简 要 丽 江 古 城 位 于 云 南 省 西 北 部, 始 建 于 宋 末 元 初 古 城 西 北 方 30 公 里 处 是 海 拔 5596 米 的 玉 龙 雪 山 及 第 四 世 冰 川 遗 迹 丽 江 古 城 在 南 宋 时 期 就 初 具 规 模, 已 有 八 九 百 年 的 历
丽 江 古 城 托 管 挂 牌 可 行 性 分 析 报 告 上 海 文 化 产 权 交 易 所 申 江 文 化 商 品 运 营 服 务 平 台 二 零 一 六 年 七 月 报 告 简 要 丽 江 古 城 位 于 云 南 省 西 北 部, 始 建 于 宋 末 元 初 古 城 西 北 方 30 公 里 处 是 海 拔 5596 米 的 玉 龙 雪 山 及 第 四 世 冰 川 遗 迹 丽 江 古 城 在
有 不 良 企 图 时, 就 要 立 即 躲 开 他 当 你 实 在 难 以 分 辨 对 方 是 真 心 实 意 还 是 虚 情 假 意 时, 可 向 父 母 老 师 或 周 围 较 成 熟 和 亲 近 的 朋 友 请 教, 请 他 们 帮 你 分 析 情 况, 做 出 判 断 此 时, 拒 绝 帮
第 一 章 女 生 安 全 2009 年 11 月 2 日 深 夜,51 岁 的 农 民 李 某 翻 墙 进 入 某 中 学 行 窃, 他 悄 悄 来 到 一 小 屋 前, 并 无 所 获 见 屋 内 3 名 少 女 都 已 熟 睡, 便 生 邪 念, 欲 行 不 轨 3 少 女 慷 醒 后, 遭 李 某 的 殴 打 和 猥 亵, 其 中 一 名 16 岁 女 生 乘 机 溜 出 房 外, 将 房
內 容 及 試 題 範 例 術 科 評 量 規 範 評 分 標 準 一 (, 工 具 與 材 料 由 本 校 提 供, 考 生 無 須 自 備 ) ( 一 ) 基 本 焊 接 工 具 操 作 及 辨 識 基 本 手 工 具 設 備 ( 二 ) 測 驗 時 間 50 分 鐘 ( 三 ) 工 具 與 材
104 學 年 度 高 級 中 等 學 校 特 色 招 生 職 業 類 科 甄 選 入 學 內 容 審 查 表 學 校 名 稱 ( 全 銜 ) 私 立 治 平 高 中 日 期 104 年 4 月 25 日 ( 六 ) 科 班 名 資 訊 科 特 色 班 項 目 基 本 焊 接 工 具 操 作 辨 識 基 本 手 工 具 設 備 一 可 聯 接 性 : 術 科 命 題 規 範 命 題 內 容 基 本
交 通 部 公 路 總 局 新 竹 區 監 理 所 104 年 第 2 次 契 約 服 務 員 甄 試 試 場 序 號 試 場 序 號 姓 名 A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 張 齡 文 王 美 蕙 吳
交 通 部 公 路 總 局 新 竹 區 監 理 所 104 年 第 2 次 契 約 服 務 員 甄 試 試 場 規 則 一 考 生 應 於 考 試 當 日 攜 帶 國 民 身 分 證 正 本 或 其 他 足 資 證 明 身 分 之 證 件 於 上 午 8 時 50 分 前 至 本 所 行 政 大 樓 2 樓 道 安 教 室 入 場 考 試, 未 攜 帶 者 一 律 不 得 參 加 考 試 ; 冒 名
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宜蘭縣風景區管理所五峰旗風景特定風景區開放行動咖啡車作業投標須知
宜 蘭 縣 礁 溪 鄉 湯 圍 溝 公 園 委 託 經 營 管 理 契 約 書 立 契 約 書 人 宜 蘭 縣 政 府 ( 以 下 簡 稱 甲 方 ) 為 充 分 利 用 湯 圍 溝 公 園 空 間 效 益, 並 提 昇 遊 憩 服 務 品 質, 特 委 託 ( 以 下 簡 稱 乙 方 ) 經 營 管 理, 特 訂 定 本 契 約, 契 約 內 容 如 后 : 第 一 條 : 一 契 約 文 件 及
第 二 十 七 章 一 夜 苦 熬 第 二 十 八 章 租 房 同 居 第 二 十 九 章 二 人 世 界 第 三 十 章 取 消 面 试 第 三 十 一 章 中 暑 卧 床 第 三 十 二 章 找 到 工 作 第
商 场 风 月 之 新 欢 旧 爱 七 寸 明 月 / 著 第 一 章 凌 晨 惊 梦... 4 第 二 章 前 台 MM... 7 第 三 章 陪 赌 陪 嫖... 11 第 四 章 淫 声 荡 语... 15 第 五 章 孤 儿 报 恩... 19 第 六 章 一 招 断 腕... 21 第 七 章 惹 毛 警 察... 26 第 八 章 痛 扁 犯 人... 29 第 九 章 薄 惩 邢 科...
美 国 研 究
1991 2 1991 3 1991 4 1991 5 1991 6 1991 7 1991 8 1991 9 1991 10 1991 11 1991 12 1991 13 1991 14 1991 15 1991 16 1991 17 1991 18 1991 19 1991 20 1991 21 1991 22 1991 23 1991 24 1991 25 1991 26 1991 27 1991
《垓下歌》 項羽
1. 2. 3. 4. MM1 1 5. 6. 7. 8. MM1 2 9. ( ) 爲 10. 11. MM1 3 12. 13. 14. 15. 縧 16. MM1 4 17. 18. 19. MM1 5 20. 21. 22. 23. 24. 25. MM1 6 26. 27. 28. 29. 30. 31. MM1 7 32. 爲 33. 34. 35. 36. MM1 8 37. 38.
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附 表 二 : 国 家 表 ( 中 成 药 部 分 ) 金 额 单 位 : 元 序 1 1 九 味 羌 活 丸 蜜 丸 9g 丸 0.58 * 2 1 九 味 羌 活 丸 浓 缩 丸 3g 袋 0.27 3 1 九 味 羌 活 丸 浓 缩 丸 4.5g 袋 0.41 4 1 九 味 羌 活 丸 浓 缩 丸 9g 袋 0.81 5 1 九 味 羌 活 丸 水 丸 6g 袋 0.60 6 1 九 味 羌
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序 号 单 位 名 称 单 位 性 质 职 位 性 质 单 位 层 级 职 位 名 称 职 位 简 介 招 录 人 数 1 2 3 4 5 岳 阳 市 残 疾 人 联 合 会 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 参 照 管 理 的 人 民 团 体 和 市 州 直 群 众 团 体 科 员 财 务 工 作 科 员 报 考 人 员
1 2 册 3 4 5 6 7 8 2 3 4 234 5 15 6 5 5 5 14 14 ( )4 ( ) 15( )6 ( ) 5 5 14 14 9 10 11 2 8 8 16 3 1 4 2 8 8 16 16 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 5 4 4 3 6 5
16 标 本 缓 急 的 护 理 原 则 不 包 括 ( 扶 正 祛 邪 法 ) 17 顺 从 疾 病 假 象 而 进 行 护 理 的 方 法 为 ( 反 护 法 ) 18 下 列 属 于 正 护 法 的 是 ( 虚 则 补 之 ) 19 因 中 气 不 足 脾 阳 不 运 而 致 的 腹 胀 便
中 医 护 理 学 习 题 集 一 填 空 题 1 医 疗 体 育 的 奠 基 人 是 (1 华 佗 ) 2 伤 寒 杂 病 论 开 创 了 (1 辨 证 施 护 ) 先 河 3 头 有 疮 则 (1 沐 ), 身 有 疡 则 (2 浴 ) 4 首 创 麻 沸 散 的 是 (1 华 佗 ) 5 我 国 第 一 部 医 学 典 籍 是 (1 黄 帝 内 经 ), 成 书 于 战 国 至 秦 汉 时 期,
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緊 張 蜥 蜥 求 生 術 -- 斯 文 豪 氏 攀 木 蜥 蜴 摘 要 本 研 究 透 過 飼 養 戶 外 觀 察 與 實 驗, 瞭 解 斯 文 豪 氏 攀 木 蜥 蜴 的 外 觀 及 生 態 習 性, 並 以 不 同 的 環 境 因 子 結 合 松 果 腺 的 反 應 探 討 體 色 的 變 化 研 究 發 現 : 一 情 緒 會 影 響 攀 蜥 的 體 色, 當 驚 慌 逃 竄 暴 躁 攻 擊
人体解剖实习指导.doc
解 剖 操 作 须 知 一 解 剖 操 作 目 的 l 深 刻 了 解 人 体 各 部 位 的 层 次 结 构, 人 体 各 器 官 的 结 构 特 点 和 在 自 然 状 态 下 各 器 官 的 位 置 和 相 互 关 系 2 通 过 解 剖 实 习 操 作, 加 深 解 剖 学 理 论 的 学 习 和 知 识 的 掌 握 3 培 养 学 生 独 立 思 考 自 学 和 独 立 工 作 的 能 力
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84 1004 999 1001 271 955 971 994 1021 272 1066 273 1137 85 274 1037 1038 275 1983 3044 276 277 3947-3948 86 278 279 3948 280 87 281 83 88 282 283 4194-4196 284 285 4558-4559 89 1007 286 746-747 1009-1010
13. 下 列 植 物 的 向 性 或 運 動, 哪 些 是 受 到 生 長 素 作 用 的 影 響?(5-4) 甲. 睡 蓮 的 花 到 了 晚 上 會 合 起 來 ; 乙. 黃 瓜 的 捲 鬚 攀 附 竹 竿 向 上 生 長 ; 丙. 含 羞 草 的 葉 經 碰 觸 後 閉 合 ; 丁. 紅 豆
新 北 巿 立 江 翠 國 民 中 學 104 學 年 度 第 一 學 期 自 然 生 活 科 技 領 域 七 年 級 第 三 次 定 期 考 查 試 卷 班 別 : 座 號 : 姓 名 : 測 驗 說 明 1. 範 圍 : 康 軒 版 第 一 冊 5-1~6-5 2. 本 題 目 卷 兩 張 雙 面 共 3 頁 3. 全 部 試 題 共 44 題, 皆 為 單 一 選 擇 題, 請 以 2B 鉛
http://www.cyut.edu.tw/~recruit http://www.cyut.edu.tw/~recruit 93 14 93 14 () 2B 2B 逹 逹 25.7cm 36.4cm A B C D E F G H I J K L M 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 N O P Q R S T U V W X Y Z
第十二章 角色转换 走向成功
第 十 一 章 教 学 目 的 通 过 该 章 使 大 学 生 掌 握 与 就 业 相 关 的 法 律 法 规, 树 立 就 业 权 利 意 识, 掌 握 就 业 权 益 的 内 涵 特 点 和 基 本 内 容, 引 导 学 生 防 范 就 业 陷 阱, 正 确 处 理 和 用 人 单 位 的 各 种 纠 纷, 能 使 用 法 律 武 器 维 护 自 身 合 法 权 益 教 学 内 容 第 一 节
國立和美實驗學校103學年度第1次教師甄選簡章
國 立 和 美 實 驗 學 校 105 學 年 度 第 1 次 教 師 甄 選 簡 章 壹 依 據 : 教 師 法 教 育 人 員 任 用 條 例 暨 其 施 行 細 則 高 級 中 等 以 下 學 校 教 師 評 審 委 員 會 設 置 辦 法 公 立 高 級 中 等 以 下 學 校 教 師 甄 選 作 業 要 點 及 本 校 教 師 甄 選 作 業 要 點 等 有 關 規 定 辦 理 貳 甄 選
3. 透 過 團 體 小 組 分 別 設 計 出 一 套 自 行 車 伸 展 操 4. 教 師 介 紹 騎 乘 自 行 車 上 座 方 法 煞 車 及 踩 踏 等 要 領. 練 習 自 行 車 運 動 中 基 本 的 上 座 平 衡 直 行 轉 彎 煞 車 等 動 作 ( 二 ) 自 行 車 運 動
普 通 高 級 中 學 新 課 程 體 育 科 教 學 資 源 研 發 單 元 設 計 理 念 架 構 一 單 元 名 稱 : 戶 外 活 動 ( 自 行 車 ) 二 適 用 對 象 : 高 一 三 教 學 節 數 : 二 節 (100 分 鐘 ) 四 教 學 目 標 設 計 者 : 田 珮 甄 / 景 美 女 中 能 瞭 解 自 行 車 的 歷 史 背 景 裝 備 服 裝 及 競 賽 種 類, 透
104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 中 心 學 校 成 果 報 告 書 學 校 : 桃 園 市 中 心 學 校 田 心 國 民 小 學 壹 計 畫 目 的 一 凝 聚 本 市 中 心 學 校 與 重 點 種 子 學 校 正 確 用 藥 教 育 推 廣 共 識, 期 能 培
衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 計 畫 桃 園 市 田 心 國 民 小 學 中 心 學 校 成 果 報 告 書 104 年 11 月 10 日 104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 中 心 學 校 成 果 報 告 書 學 校 : 桃 園 市 中 心 學 校 田 心 國 民 小 學 壹 計 畫 目
( ) 5. 自 行 車 有 吱 吱 喳 喳 的 聲 音 可 能 是 什 麼 原 因 所 造 成?(1) 鈴 號 的 聲 音 (2) 螺 栓 ( 帽 ) 鬆 動 (3) 腳 踏 板 磨 損 ( ) 6. 下 列 敘 述 何 者 是 對 的?(1) 輪 胎 的 胎 壓 是 愈 高 愈 好, 所 以 填
一 是 非 題 :( 每 題 2 分, 共 20 分 ) ( )1. 發 生 交 通 事 故 時, 為 了 使 失 去 知 覺 的 傷 者 儘 快 恢 復 意 識, 應 向 傷 者 拍 打 搖 動 ( )2. 腳 踏 自 行 車 煞 車 壞 掉 不 修 沒 關 係, 因 為 用 腳 也 可 以 煞 車 ( )3. 雖 然 腳 踏 自 行 車 速 度 比 機 車 慢, 但 是 為 了 安 全 起 見,
学做一体手册，餐饮.doc
流 程 化 用 流 程 优 化 制 度 化 用 制 度 规 范 工 具 化 用 工 具 执 行 范 例 化 用 范 例 演 示 黑 龙 江 职 业 学 院 酒 店 管 理 团 队 编 制 自 助 餐 工 作 流 程 及 注 意 事 项 一 餐 前 工 作 流 程 1 摆 放 餐 具 上 午 10:30 分 以 前, 将 消 毒 好 的 餐 具 摆 放 在 餐 厅 内 的 消 毒 柜 中 按 照 字
硕士论文正文
大连文史资料第四辑 - 1 - ...5...13...17...30...32...34...37...43...48...54...56...60...62 ...64...68...72...79...81 16 24cm, 3 12cm 5 12 8 1884 13 24-35cm 3 12-25cm 6 8cm 4 8 24cm 2 15-35cm 2 8cm 4 6 15cm
cm 50.5cm
101 45.5cm 38.0cm 2007 19222007 19121996 1894 1943 48 49 50 51 72.5cm 50.5cm 2006 60 1980 1958 30 53.0cm 45.5cm 2008 21 19 101 33.0cm 24.0cm 2007 33.0cm 24.0cm 2008 41.0cm 31.5cm 2008 52 53 53.0cm 33.0cm
日期
第 1 頁 共 11 頁 使 用 說 明 : 1. 請 定 期 ( 每 週 / 每 月 ) 針 對 遊 戲 場 環 境 及 場 內 設 施 進 行 檢 核 維 護 管 理 工 作 2. 每 半 年 應 繳 交 遊 戲 場 檢 核 表 給 主 管 機 關 存 查 3. 請 依 校 內 遊 戲 場 現 有 遊 具 種 類 進 行 檢 核, 若 無 該 項 則 勾 選 / 材 料 基 本 資 料 學 校
第十章 颅脑损伤病人的护理
第 十 章 颅 脑 损 伤 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颅 内 压 增 高 的 原 因 及 治 疗 要 点 ; 颅 骨 骨 折 的 类 型 ; 脑 血 管 病 的 分 类 ; 脑 积 水 的 常 见 病 因 2. 熟 悉 颅 内 压 增 高 三 个 主 征 ; 小 脑 幕 裂 孔 疝 的 临 床 表 现 ; 颅 内 肿 瘤 的 临 床 表 现 ; 常 见 脑 血 管 病 的 临
( C I P). :, 2001. 5 ISBN 7-5308-3025-2 /,.... R544. 1 CIP ( 2001) 11807 : : : : 189 3000 20 ( 022 ) 2 730631 4 7 87 1092 1 / 3 2 8. 25 15 8 000 20 01
( C I P). :, 2001. 5 ISBN 7-5308-3025-2 /,.... R544. 1 CIP ( 2001) 11807 : : : : 189 3000 20 ( 022 ) 2 730631 4 7 87 1092 1 / 3 2 8. 25 15 8 000 20 01 6 1 2001 6 1 : 1 00 000 : 000. 00 ( 1 ) ( 1 ) ( 1
教 学 目 标 : 掌 握 人 民 警 察 警 务 保 障 的 概 念 特 征 基 本 内 容, 人 民 警 察 的 权 益 保 障 明 确 人 民 警 察 警 务 保 障 的 意 义 警 用 物 品 了 解 人 民 警 察 社 会 保 障 的 意 义 作 用, 人 民 警 察 现 代 技 术 装
第 六 讲 警 务 保 障 一 警 务 保 障 概 述 二 警 务 法 律 保 障 三 警 务 社 会 保 障 四 警 务 物 质 保 障 五 警 务 权 益 保 障 1 教 学 目 标 : 掌 握 人 民 警 察 警 务 保 障 的 概 念 特 征 基 本 内 容, 人 民 警 察 的 权 益 保 障 明 确 人 民 警 察 警 务 保 障 的 意 义 警 用 物 品 了 解 人 民 警 察 社
复 星 保 德 信 境 外 旅 行 意 外 伤 害 保 险 条 款 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 指 复 星 保 德 信 人 寿 保 险 有 限 公 司, 本 合 同 指 复 星 保 德 信 境 外 旅 行 意 外 伤 害 保 险 合 同 投 保 人 被 保 险 人
复 星 保 德 信 境 外 旅 行 意 外 伤 害 保 险 条 款 复 星 保 德 信 人 寿 [2014] 意 外 伤 害 保 险 037 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 阅 读 提 示 本 阅 读 提 示 是 为 了 帮 助 投 保 人 被 保 险 人 和 受 益 人 更 好 地 理 解 条 款, 对 本 合 同 内 容 的 解 释 以 条 款 正 文 为 准 您 拥 有 的 重 要
前 言 本 标 准 的 附 录 A 为 规 范 性 附 录 本 标 准 由 国 家 认 证 认 可 监 督 管 理 委 员 会 提 出 并 归 口 本 标 准 起 草 单 位 : 国 家 质 量 监 督 检 验 检 疫 总 局 中 华 人 民 共 和 国 辽 宁 出 入 境 检 验 检 疫 局 中
中 华 人 民 共 和 国 出 入 境 检 验 检 疫 行 业 标 准 进 出 口 粮 谷 检 验 检 疫 操 作 规 程 犜 犲 犮 犺 狀 犻 狇 狌 犲 狆 狉 狅 犮 犲 犱 狌 狉 犲 狊 狅 犳 狇 狌 犪 犾 犻 狋 狔 犻 狀 狊 狆 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犪 狀 犱 狇 狌 犪 狉 犪 狀 狋 犻 狀 犲 犳 狅 狉 犻 犿 狆 狅 狉 狋 犲 犱 犪 狀 犱 犲 狓 狆 狅 狉
本 土 天 蝗 傳 奇 - 台 灣 大 蝗 生 活 史 及 生 態 習 性 的 研 究 摘 要 台 灣 大 蝗 在 交 配 時 警 覺 性 降 低, 蝗 會 背 著 蝗 跳 到 遠 處, 但 不 會 飛, 肚 子 餓 時 會 進 食, 但 蝗 不 會 交 配 後 蝗 會 選 擇 土 質 堅 實 植
中 華 民 國 第 四 十 八 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 中 組 生 物 及 地 球 科 學 科 第 三 名 031708 本 土 天 蝗 傳 奇 ~ 台 灣 大 蝗 蟲 生 活 史 及 生 態 習 性 的 研 究 學 校 名 稱 : 臺 北 市 立 麗 山 國 民 中 學 作 者 : 指 導 老 師 : 國 一 陳 夢 晴 竇 俊 明 國 一 林 宜 潔 國 一
【第一类】
第 一 类 用 于 工 业 科 学 摄 影 农 业 园 艺 森 林 的 化 学 品, 未 加 工 人 造 合 成 树 脂, 未 加 工 塑 料 物 质, 肥 料, 灭 火 用 合 成 物, 淬 火 和 金 属 焊 接 用 制 剂, 保 存 食 品 用 化 学 品, 鞣 料, 工 业 用 粘 合 剂 [ 注 释 ] 本 类 主 要 包 括 用 于 工 业 科 学 和 农 业 的 化 学 制 品, 包
石, 引 起 多 种 疾 病 银 杏 皮 果 皮 中 含 有 有 毒 物 质 白 果 酸 氢 化 白 果 酸 氢 化 白 果 亚 酸 和 白 果 醇 等, 进 入 人 体 后 会 损 害 中 枢 神 经 系 统, 引 起 中 毒 另 外, 熟 的 银 杏 肉 也 不 宜 多 食 荸 荠 皮 荸 荠
春 天 是 吃 鱼 的 最 佳 时 间 鱼 儿 经 过 一 个 冬 天 的 潜 伏, 终 于 等 到 了 春 天, 纷 纷 外 出 活 动, 大 量 进 食, 鱼 儿 成 群 游 弋, 活 动 范 围 广, 此 时 的 鱼 不 仅 肥 嫩, 而 且 营 养 价 值 很 高 因 此, 春 天 吃 鱼 鲤 鱼 可 以 说 是 最 佳 时 机 鱼 的 营 养 价 值 很 高, 蛋 白 质 含 量 约 为
前 言
目 录 前 言... 1 2014 级 新 生 报 到 入 学 指 南... 2 学 费 标 准 住 宿 费 和 相 关 费 用 公 示... 10 高 校 学 生 获 得 学 籍 及 毕 业 证 书 政 策... 12 关 于 2014 级 学 生 进 行 国 防 教 育 和 军 事 训 练 的 通 知... 13 关 于 预 收 2014 级 新 生 教 材 代 办 费 的 通 知... 14
大标题－36号华文细黑，加粗
2016 年 4 月 18 日 -4 月 24 日 重 庆 房 地 产 市 场 周 报 克 而 瑞 重 庆 机 构 2016 年 4 月 25 日 此 报 告 仅 供 客 户 内 部 使 用, 未 经 中 国 房 地 产 信 息 集 团 克 而 瑞 ( 中 国 ) 信 息 技 术 有 限 公 司 的 书 面 许 可, 其 它 任 何 机 构 和 个 人 不 得 擅 自 传 阅 引 用 或 复 制 绝
标题
妇 产 科 学 笔 记 第 3 版 答 案 第 二 章 女 性 生 殖 系 统 解 剖 1. (1) 耻 骨 联 合 上 缘 (2) 髂 耻 缘 (3) 骶 岬 上 缘 2. 环 形 3. (1) 内 侧 (2) 子 宫 角 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. B 2. B 3. D 4. A 5. B ( 三 ) 名 词 解 释 1. 阴 阜 是 覆 盖 于 耻 骨 联 合 前 上 方 隆
第十一章 颈部疾病病人的护理
第 十 一 章 颈 部 疾 病 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颈 部 常 见 肿 块 病 人 的 身 体 状 况 及 处 理 原 则 ; 能 提 出 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 护 理 诊 断 并 制 定 出 护 理 措 施 2. 熟 悉 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 身 体 状 况 手 术 适 应 证 3. 掌 握
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第 三 章 儿 科 护 理 技 能 实 验 一 新 生 儿 窒 息 的 抢 救 新 生 儿 窒 息 是 导 致 围 生 期 死 亡 和 儿 童 伤 残 的 主 要 原 因 之 一 其 情 况 紧 急, 应 由 产 科 儿 科 麻 醉 科 医 护 人 员 共 同 协 作, 分 秒 必 争 地 进 行 抢 救 采 用 ABCDE 复 苏 方 案 :A(air way) : 尽 量 吸 尽 呼 吸 道 黏
12320 专 家 在 线 前 列 腺 癌 术 后 指 标 升 高 咋 办 宝 鸡 读 者 蔡 先 生 问 : 我 今 年 78 岁 今 年 3 月 体 检 时 发 现 前 列 腺 特 异 抗 原 (PSA) 高 达 31.22, 被 诊 断 为 前 列 腺 癌, 随 后 行 根 治 术 术 后 有
健 康 百 科 人 体 奥 秘 科 普 系 列 之 20 尿 道 : 人 体 的 排 污 管 道 核 心 提 示 : 本 期 我 们 来 介 绍 人 体 泌 尿 系 统 的 最 后 一 个 器 官 尿 道 它 从 膀 胱 连 通 到 体 外, 其 作 用 是 将 尿 排 出 体 外 排 污 管 尿 道 是 从 膀 胱 通 向 体 外 的 管 道 男 性 尿 道 细 长, 长 约 18cm, 起 自