对低出生体重 (LBW) 儿童的随访研究发现, 行为和情感问题 [1, 2] 以及精神障碍 [3] 的发 [4, 病率增加了, 并可持续至青春期和青年期 5] 已有很好的证据证明, 虽然早产儿注

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1 论著早期干预促进早产儿行为发育结局 : 随机对照试验 S. Mrinne Nordhov, MD, PhD,b, John A. Rønning, PhD,b, Stein Erik Ulvund, PhD b,c, Luritz B. Dhl, MD, PhD,b, nd Per Ivr Kresen, MD, PhD,b Deprtment of Peditrics, University Hospitl of North Norwy Trust, Tromsø, Norwy; b Institute of Clinicl Medicine, University of Tromsø, Tromsø, Norwy; nd c Deprtment of Eductionl Reserch, University of Oslo, Oslo, Norwy 研究背景从长远来看, 早产儿多伴有行为发育障碍, 而目前尚缺乏关于早期干预对早产儿行为发育影响的研究, 因此相关的随机对照试验尤为重要研究新知父母报告, 修订版母婴互动项目对出生体重 < g 的早产儿在校正年龄 5 岁时的行为发育具有促进作用摘要目的研究早期干预对出生体重 < g 校正年龄 5 岁时儿童行为发育的效应方法应用修订版母婴互动项目进行随机对照研究在早产儿校正年龄 5 岁时, 以儿童行为量表 ( 父母版 ) 和儿童长处和困难问卷 ( 父母和学龄前老师版 ) 作为工具, 进行效果评价结果共 146 名早产儿被随机分入早产儿干预组 (72 名 ) 和早产儿对照组 (74 名 ), 另招募 75 名足月儿作为参照组, 各组平均体重分别为 (1 396 f 429) g ( f 436) g 以及 (3 619 f 490) g 结果发现, 早产儿干预组的父母报告的行为问题发生率, 显著低于早产儿对照组 ; 如果按照学龄前老师的报告, 2 种工具测量结果显示, 两组之间的行为问题发生率差异无统计学意义应用两种工具测量的评分位于临床范围内, 更多见于早产儿对照组结论出生体重 < g 的早产儿在校正年龄 5 岁时, 由父母所报告的应用修订版母婴关键词早产儿 (preterm infnts); 早期干预 (erly intervention); 行为 (behvior); 随机对照试验 (rndomized controlled tril); 母婴互动项目 (Mother-Infnt Trnsction Progrm) 缩略语 BW = birth weight CBCL = Child Behvior Check List CI = confidence intervl EI = erly intervention ES = effect size GA = gesttionl ge LBW = low birth weight MITP = Mother-Infnt Trnsction Progrm NIDCAP = Newborn Individulized Developmentl Cre nd Assessment Progrm OR = odds rtio PC = preterm control PI = preterm intervention SDQ = Strengths nd Difficulties Questionnire TR = term reference Address correspondence to Dr Nordhov, Deprtment of Peditrics, University Hospitl of North Norwy, N-9038 Tromsø, Norwy. E-mil: mrinne.nordhov@unn.no nd solveig.mrinne@hotmil.com 互动项目进行干预的儿童, 其行为问题较少 PEDIATRICS 中文版 2012 年 7 月第 7 卷第 4 期 253

Deprtment of Eductionl Reserch, University of Oslo, Oslo, Norwy 研究背景从长远来看, 早产儿多伴有行为发育障碍, 而目前尚缺乏关于早期干预对早产儿行为发育影响的研究, 因此相关的随机对照试验尤为重要研究新知父

2 对低出生体重 (LBW) 儿童的随访研究发现, 行为和情感问题 [1, 2] 以及精神障碍 [3] 的发 [4, 病率增加了, 并可持续至青春期和青年期 5] 已有很好的证据证明, 虽然早产儿注意力障碍发病率 [1, 明显增加 2], 但对于内化性行为 ( 如退缩焦虑 / 压抑行为 ) 和外化性行为 ( 如攻击性过失 [1, 行为 ), 各项研究较少获得一致性的结果 2] 然项目将有助于改善早产儿父母的养育行为, 并优化儿童的远期认知和行为发育我们发现, 该项目对校正年龄 2 岁时的行为结果无显著影响, 但是干预组儿童所有的行为结局评分均始终低于对照组 [23] 报道的主要目的是评价父母和学龄前老师报告的 MITP 对校正年龄 5 岁时的行为和情感方面结果的影响而, 与正常出生体重 (BW) 儿童相比, LBW 儿童出现胆怯品行不良犹豫不决退缩和社交技 [3, 5, 巧缺陷等行为问题明显增加 6] 在众多的病因学因素中, 越来越多的证据表明父母的教养很重要, 母子关系 [7] 和家庭环境可促成儿童的行为问题, 至少部分如此影响婴儿发育的关键因素是父母的 [8, 责任心和他们对孩子的行为和主动精神的反应 9] 诸多研究报道, 早产儿更倾向于表现出急躁易怒眼神交流少容易过度警觉和社交能力差等问 [10, 题 11], 而父母对此实施教养也更加困难, 面临着挑战从长远来看, 不甚可靠的父母教养和情感脆弱的早产儿之间产生交互作用, 形成一种螺旋方 1999 年 3 月 2002 年 8 月出生体重 < g 婴儿的总人数为 203 例随机化分配 N = 146 法非随机化分配 :N = 例死亡 13 例为非挪威语父母 6 例为 3 胞胎 1 例为唐氏综合征 1 例未受邀请 22 例的父母拒绝参加试验式下降的负面互动模式, 这可能是引起早产儿行为 [12, 障碍的重要原因 13] 早产儿干预组 N = 76 早产儿对照组 N = 74 足月儿对照组 N = 75 为了提高早产儿的行为能力水平, 已开发了相关早期干预 (EI) 项目用于改善亲子互动 [14 ~ 16], [17] 减少父母的教养压力并强调早产儿的自我调节 [18] 退出 N = 2 2 例为严重残疾退出 N = 5 4 例为严重残疾 1 例为父母选择退出 N = 1 1 例为父母选择一篇综述报道, 针对亲子互动的项目较仅针对婴儿激励或父母支持的单一项目更为有效 [19] 不过, [19, 长期追踪研究的结果很少, 且获益平平 20] 一 5 y 时评估 N = 67 (3 例未参加 ) 5 y 时评估 N = 66 (3 例未参加 ) 5 y 时评估 N = 74 个例外是 Achenbch 等 [21] 的研究发现, 母亲接受母婴互动项目 (MITP) [21], 其孩子在 9 岁时的行为问题明显较少 MITP 的理论框架系基于将婴儿母亲 CBCL N = 65 SDQ N = 67 父亲母亲 CBCL N = 62 SDQ N = 59 父亲母亲 CBCL N = 65 SDQ N = 64 父亲发育看成是儿童与环境之间互动的产物, 涉及复杂 CBCL N = 59 CBCL N = 49 CBCL N = 57 的反馈体系, 对双方都予以同等的重视, 是一种互动发育模型 [22] SDQ N = 60 学龄前老师 SDQ N = 60 SDQ N = 51 学龄前老师 SDQ N = 56 SDQ N = 59 学龄前老师 SDQ N = 早期干预项目用于检测修订版 MITP 对远期婴儿发育的效应我们假设这一敏感的 EI 图 1 研究流程 CBCL: 儿童行为量表,SDQ: 长处与困难问卷 254 NORDHOV et l

无显著影响, 但是干预组儿童所有的行为结局评分均始终低于对照组 [23] 报道的主要目的是评价父母和学龄前老师报告的 MITP 对校正年龄 5 岁时的行为和情感方面结果的影响而, 与正常出生体重 (BW) 儿童相比, LBW 儿童出现胆怯

3 表 1 围生期和社会交往数据参数早产儿干预早产儿对照足月儿对照早产儿干预早产儿对照足月儿对照参数组 N = 72 组 N = 74 组 N = 75 组 N = 72 组 N = 74 组 N = 75 婴儿特征出生后使用类固醇激素 / n (%) 9 (13) 10 (14) 出生体重,x _ ±s / g 1 396± ± ±490 胎龄 36 wk 氧疗 / n (%) 11 (15) 14 (19) 400 ~ / n (%) 20 (28) 20 (27) 颅脑超声检查结果异常 / n (%) ~ / n (%) 15 (21) 20 (27) IVH 1 或 2 级 7 (10) 8 (11) ~ / n (%) 37 (51) 34 (46) IVH 3 或 4 级 3 (4) 5 (7) 胎龄,x _ ±s / wk 30.2± ± ±1.3 脑室周围白质软化 4 (6) 8 (11) < 28 / n (%) 17 (24) 19 (27) 母亲和社会特征 28 ~ 32 / n (%) 36 (50) 37 (50) 母亲年龄,x _ ±s / y 30.8± ± ± / n (%) 19 (26) 18 (24) 初产儿 / n (%) 40 (56) 37 (54) 27 (37) 男孩 / n (%) 38 (53) 39 (53) 40 (54) 母亲受教育情况,x _ ±s / 14.6± ± ±2.8 双胎 / n (%) 16 (22) 14 (19) 0 y,n = 131, b 围生期使用类固醇 53 (74) 57 (77) 父亲受教育情况,x _ ±s / 13.8± ± ±3.2 激素 / n (%) y,n = 131 SNAP Ⅱ,x _ ±s 8.3± ±11.3 母亲月收入,x _ ±s, ± ± ±8.0 CRIB 评分,x _ ±s,n = ± ±2.9 挪威克朗,N = 131 接受机械通气 / n (%) 29 (40) 37 (50) 父亲月收入,x _ ±s, ± ± ±9.8 机械通气时间,x _ ±s / d, 7.0± ±17.3 挪威克朗,N = 131 N = 62 CRIB: 婴儿临床危险指数 ( 包括出生体重胎龄先天畸形出生后 12 h 内碱缺失最大值出生后 12 h 内最低的氧吸入适宜浓度出生后 12 h 内最大的氧吸入适宜浓度 );IVH: 脑室内出血 ;SNAP Ⅱ: 新生儿急性生理学评分 Ⅱ ( 包括平均血压最低体温氧分压 / 吸入氧浓度比血清 ph 值多次惊厥和尿量 ) 由于包括 15 对双胞胎, 实际按 131 个家庭进行计算 ; b 均差 :1.1 y (95% CI:0.03 ~ 2.2 y),p = 0.04 研究对象的特征随机分组过程和干预项目 [23, 等在既往研究中已有所报道 24] 简而言之, 合格的研究对象为 1999 年 3 月 2002 年 9 月出生于挪威北方大学医院 BW < g 的早产儿, 无重大神经系统障碍, 并且他们的母亲的第一语言为挪威语胎龄 (GA) 包括 < 28 wk 和 28 wk 将接受标准随访医疗护理的早产儿随机分为早产儿干预 (PI) 组或早产儿对照 (PC) 组双胞胎被纳入同一组, 剔除三胞胎选取在本院登记出生的足月儿 (GA 37 wk BW > g) 作为足月儿参照 (TR) 组在被分入 PI 组的早产儿后所生的第 1 个孩子为足月儿的父母, 被要求参与本次研究如果父母拒绝参与本研究, 则要求下一个出生的婴儿参与, 并依次提出邀请本研究获得挪威数据资料检查局和本地区医学伦理委员会的批准干预方案干预项目是修订版 MITP [14] 该 EI 项目旨在提高父母教养早产儿的信心以及在应对早产儿时的条件性反应, 并因此形成一种螺旋式上升的积极互动方式 [14] 本修订版增加了初始任务报告期, 在此期间父母可以诉说他们在住院期间的经历以及诸如悲伤失望或愤怒等种种感受同时, 积极鼓励研究对象的父母参与干预过程在任务报告期之后, 计划于校正胎龄 34 wk 时出院的婴儿, 于出院前 1 wk, 和父母一起参加每天 1 h 连续 7 d 的干预由 8 名经过干预项目专业培训的护理专家, 在这些婴儿出院后和 90 d 进行 4 次家访婴儿护理技术包括模拟示范口头传授和实际操作在每一次的院内干预过程中, 教授他们提高婴儿的各种功能, 如自我调节, 或让婴儿 PEDIATRICS 中文版 2012 年 7 月第 7 卷第 4 期 255

7 (10) 8 (11) 1 501 ~ 2 000 / n (%) 37 (51) 34 (46) IVH 3 或 4 级 3 (4) 5 (7) 胎龄,x _ ±s / wk 30.2±3.1 29.9±3.5 39.3±1.

4 进入安静或警觉状态的优化互动家访主题包括适应家庭环境通过游戏增进亲子交流自我调节的讨论调整脾气等为了维持干预项目的前后一致性, 通过详细的记录本, 安排并协调护士和临床儿科心理学家对每一个干预过程进行定时复阅和监督 PI 组研究对象在项目干预过程之外的其他时间, 均不与干预护士进行接触按照早产儿的标准医院方案, 记录对照组的随访内容 ( 由一名医学博士完成这些婴儿及其父母的出院咨询, 由一名理疗师教授婴儿按摩, 并进行视力和听力筛查 ) TR 组的婴儿仅在出生后第 3 天接受常规检查, 所有受试者均接受相同的诊疗发育和社会心理评估 ( 校正月龄和 60 mo), 且所有的评估人员均不知道受试者的分组情况基线数据通过病历资料收集围生期数据根据妊娠 16 ~ 18 wk 超声检查结果评估 GA 计算新生儿 [25] 急性生理评分和婴儿临床危险指数 [26], 并作为初始疾病严重度的测量指标小于 GA 是指 BW 小于同 GA 均数 2 s 本研究采用挪威新生儿出生体重资料 [27] 脑室内出血分级采用 Ppile 法 [28], 脑室周围白质软化定义为脑超声检查出现低回声本研究未评估作为脑白质损伤标志物的瞬时液体衰减反转恢复指标 [29] 本研究所分析的社交方面的变量来自出院时父母的另一份调查问卷主要结局本研究的主要结局是由父母和学龄前老师在孩子校正年龄 5 岁时报告的行为问题的差异结局测量指标应用儿童行为量表 (Child Behvior Check List, CBCL) / 4 ~ 18 岁 ( 父母版 ) [30] 以及扩展版长处与困难问卷 [Strengths nd Difficulties Questionnire, SDQ ( 父母和学龄前老师版 )] [31] 挪威语译本以评价受试者的行为结局有报道认为, 这 2 份调查问卷在评价需要心理支持的儿童时的作用是相当的 [32], 但在检测行为问题方面, SDQ 照护者报告的特异度更高, 而 CBCL 敏感度更高 [33] 按照 Likert 量表, CBCL 问题条目的评分为 0 ~ 2 分, 覆盖 9 个窄谱综合征量表 (nrrow-bnded syndrome scles), 包括退缩躯体主诉焦虑或抑郁违纪和攻击表 2 由母亲报告的校正年龄 5 岁时的行为结局 (CBCL) 参数早产儿干预组 N = 65 早产儿对照组 N = 62 校正差, 均数 (95% CI) P d 足月儿对照组 N = 65 总分,x _ (s) 16.7 (12.0) 22.8 (17) -6.1 (-11.3 ~ -0.8) (8.9) 内化 3.6 (3.5) 4.6 (4.4) -1.1 (-2.6 ~ 0.3) (3.2) 外化 5.8 (5.0) 8.0 (6.7) -2.0 (-4.1 ~ 0.1) (3.8) 退缩 0.9 (1.0) 1.5 (1.7) -0.6 (-1.2 ~ -0.02) (1.0) 社交 1.1 (1.5) 1.8 (2.2) -0.7 (-1.4 ~ -0.2) (1.2) 思维 0.2 (0.6) 0.6 (1.4) -0.5 (-0.9 ~ -0.08) (0.3) 注意力 1.7 (2.0) 3.2 (3.4) -1.5 (-2.5 ~ -0.5) (1.5) 攻击性 4.8 (4.1) 6.8 (6) -1.8 (-3.6 ~ -0.02) (3.4) 躯体主诉 1.0 (1.5) 1.0 (1.4) -0.2 (-0.8 ~ 0.3) (1.5) 焦虑 / 抑郁 1.7 (2.0) 2.0 (2.2) -0.3 (-1.0 ~ 0.4) (1.8) 违纪 1 (1.2) 1.2 (1.3) -0.2 (-0.7 ~ 0.2) (1.0) 性问题 0.2 (0.6) 0.3 (0.7) (-0.3 ~ 0.3) (0.5) 对双胞胎聚类效应进行校正 256 NORDHOV et l

和听力筛查 ) TR 组的婴儿仅在出生后第 3 天接受常规检查, 所有受试者均接受相同的诊疗发育和社会心理评估 ( 校正月龄 6 12 24 36 和 60 mo), 且所有的评估人员均不知道受试者的分组情况基线数据通过病历资料收集围生期数

5 表 3 由父亲报告的校正年龄 5 岁时的行为结局 (CBCL) 参数早产儿干预组 N = 59 早产儿对照组 N = 49 校正差, 均数 (95% CI) P d 足月儿对照组 N = 57 总分,x _ (s) 13.0 (9.0) 17.6 (16.3) -4.7 (-9.6 ~ 0.3) (10.6) 内化 2.8 (2.6) 3.0 (3.2) -0.3 (-1.4 ~ 0.8) (3.0) 外化 4.4 (3.5) 6.4 (7.3) -1.9 (-4.0 ~ 0.2) (4.2) 退缩 0.8 (1.0) 1.2 (1.5) -0.3 (-0.8 ~ 0.2) (1.0) 社交 1.2 (1.4) 1.6 (2.2) -0.4 (-1.1 ~ 0.3) (1.5) 思维 0.1 (0.5) 0.4 (0.8) -0.3 (-0.5 ~ 0) (0.2) 注意力 1.7 (2.2) 3.0 (3.3) -1.2 (-2.2 ~ -0.1) (2.0) 攻击性 3.5 (0.6) 5.3 (0.7) -1.7 (-3.4 ~ -0.04) (3.6) 躯体主诉 0.7 (1.1) 0.7 (1.3) (-0.5 ~ 0.5) (1.3) 焦虑 / 抑郁 1.3 (1.4) 1.2 (1.7) (-0.6 ~ 0.6) (1.5) 违纪 0.8 (1.1) 1.1 (1.9) -0.2 (-0.7 ~ 0.4) (1.0) 性问题 0.2 (0.6) 0.3 (0.7) (-0.4 ~ 0.1) (0.6) 对双胞胎聚类效应进行校正社交不良思维异常注意力缺陷以及性问题量表中的退缩躯体主诉焦虑或抑郁产生内化行为宽谱综合征, 而行为不检及攻击性行为产生外化行为问题评分越高表明其问题越多主量表的界限线和临床范围分别是第 82 百分位和第 90 百分位, 子量表的临界线和异常值分别是第 95 百分位和第 98 百分位 [30] 扩展版 SDQ 包括一份包括 25 项知情者评级条目的问卷和一份影响力附表这 25 项知情者评级条目构成 5 个子量表, 即情感症状行为问题多动注意力缺陷同伴交往问题和亲社会行为, 除最后一个以外, 将其他所有评分相加得到总困难评分 [31] 评分第 90 百分位被定义为临床范围 [34] 影响力附表的第一个问题 ( 感知困难 ) 是应答者是否认为孩子存在如下 1 个领域的问题 : 情感注意力行为或与他人相处感知困难程度以 2 分法分为轻度 (0 ~ 1) 和重度 (2 ~ 3) [31] 利用 TR 组的评分来界定 CBCL 和 SDQ 的界限值统计效能计算初始研究样本量系依据分析校正年龄 2 岁时受试对象的 Byley 婴儿发育量表 Ⅱ 评分和智力发育指数约 0.5 s (α = 0.05, β = 0.80) 的差异进行计算的, 结果是每个早产儿组需要 63 名婴儿考虑到退出率, 每组样本的目标数是 70 名婴儿统计学分析应用线性混合模型计算 2 个早产儿组之间连续变量的差异, 据此计算出以家庭为随机分配单元时双胞胎配对的潜在聚类效应连续变量以均差的 95% 可信区间 (CI) 表示应用 logistic 回归分析二元结局, 以优势比 (OR) 和 95% CI 表示稳健 SE 和差异应用 Cohen d 值估计效应量 (ES), Cohen d 值是样本均差和汇总 s 的比值 ES 0.20 为小, 0.50 为中等, 0.80 为大 [35], P 0.05 为差异有统计学意义, 均采用双侧检验所有研究结果的报道均基于意向性处理 (ITT), 采用 Stt 10 软件 (Stt Corp, College Sttion, TX) 进行统计学分析结果本研究期间共出生 203 名出生体重 < g 的婴儿其中, 168 名婴儿符合纳入标准, 共有来 PEDIATRICS 中文版 2012 年 7 月第 7 卷第 4 期 257

2 (1.4) 1.6 (2.2) -0.4 (-1.1 ~ 0.3) 0.3 0.23 0.6 (1.5) 思维 0.1 (0.5) 0.4 (0.8) -0.3 (-0.5 ~ 0) 0.06 0.47 0.1 (0.2) 注意力 1.7 (2.2) 3.0 (3.3) -1.2 (-2.2 ~ -0.1) 0.04 0.44 1.4 (2.0) 攻击性 3.5 (0.6) 5.

6 自 131 个家庭的 146 名 (87%) 婴儿进入随机分组 ( 图 1) 2 个早产儿组的基线特征 ( 除母亲受教育程度略有差异以外 ) 差异无统计学意义 ( 表 1) TR 组共招募 75 名婴儿校正年龄 5 岁时, 共有 133 名 (91%) 儿童接受了评估与完成问卷调查的父母相比, 未完成问卷调查的研究对象的父母学历往往较低, 收入也较少 ( 数据未列出 ), 因此未纳入分析, 但两者的 GA 和 BW 无明显差异 PI 组中, 所有母亲均参加了每一个干预过程, 而父亲只参加了 12 期中的 6 期 ( 中位数, 四分位距为 4 ~ 9 期 ) 结局由母亲报告的孩子 5 岁时的 CBCL 评分见表 2 对母亲受教育程度和其他潜在的混杂因素诸如胎龄出生体重同胞数以及母亲年龄进行校正后, 结果无改变研究 ES 波动于小至中等, 其中最大的 ES 即注意力子量表为 0.56 在总行为问题评分方面, PC 组中有 30 名 (48%) 的评分第 82 百分位 ( 界限值为 20.1), 而 PI 组中有 19 名 (29%) [OR 为 0.44 (95% CI: 0.21 ~ 0.92), P = 0.03] 在注意力子量表方面, PI 组中评分第 95 百分位 ( 界限值为 5.0) [OR 为 0.25 (95% CI: 0.08 ~ 0.81), P = 0.02] 的较少 PI 组中在父亲报告的注意力和攻击性行为方面的评分均明显较低 ( 表 3) 由父母报告的 SDQ 评分见表 4 父母测评结果显示, PI 组的所有行为问题总评分以及多动行为子量表评分与对照组相比, 差异有统计学意义此外, 父亲报告的 PI 组行为问题较对照组明显减少母亲报告的 PC 组行为问题评分第 90 百分位 ( 临界值为 10.0) 的儿童有 20 名 (34%); 而与 PC 组相比, 由母亲报告的 PI 组行为问题评分第 90 百分位的儿童有 14 名 (21%) [OR 为 0.50 (95% CI: 0.22 ~ 1.12), P = 0.09] SDQ 评分子量表多动症状所报告的评分位于临床范围内 ( 界限值为 5.0); 相比之下, 母亲报告的 PI 组儿童较 PC 组明显减少 [OR 为 0.39 (95% CI: 0.18 ~ 0.85), P = 0.02] 学龄前老师报告的 2 个早产儿组的行为问题差异无统计学意义 ( 表 5) 通过母亲的报告发现的有重度感知困难评分的儿童在 PC 组有 10 名 (17%), 而在 PI 组只有 4 名 (6%) [OR 为 0.32 表 4 由父亲报告的校正年龄 5 岁时的行为结局 (SDQ) 参数早产儿干预组早产儿对照组校正差, 均数 (95% CI) P d 足月儿对照组母亲 N = 67 N = 59 N = 64 总分,x _ (s) 6.7 (5.3) 9.0 (5.5) 2.1 (0.1 ~ 4.1) (3.3) 情感 1.8 (3.1) 2.0 (1.9) 0.2 (-0.7 ~ 1.2) (1.4) 品行 1.1 (1.5) 1.5 (1.1) 0.3 (-0.2 ~ 0.8) (0.9) 多动 2.8 (2.2) 4.1 (2.8) 1.3 (0.4 ~ 2.1) (1.9) 同伴 1.0 (1.6) 1.5 (1.8) 0.5 (-0.1 ~ 1.1) (1.0) 亲社会 7.9 (2.1) 7.6 (2.1) 0.1 (-0.9 ~ 0.7) (1.4) 父亲 N = 60 N = 51 N = 59 总分,x _ (s) 6.1 (3.6) 8.0 (5.1) 1.6 (-0.03 ~ 3.3) (3.7) 情感 1.5 (1.4) 1.6 (1.6) 0.1 (-0.5 ~ 0.7) (1.1) 品行 0.8 (0.9) 1.4 (1.5) 0.5 (0.0 ~ 0.9) (0.8) 多动 2.7 (2.0) 3.8 (2.4) 0.9 (0.1 ~ 1.8) (1.8) 同伴 1.2 (1.4) 1.4 (1.7) 0.2 (-0.4 ~ 0.7) (1.5) 亲社会 7.9 (1.7) 7.5 (2.0) 0.2 (-0.9 ~ 0.5) (1.6) 对双胞胎聚类效应进行校正 258 NORDHOV et l

数, 四分位距为 4 ~ 9 期 ) 结局由母亲报告的孩子 5 岁时的 CBCL 评分见表 2 对母亲受教育程度和其他潜在的混杂因素诸如胎龄出生体重同胞数以及母亲年龄进行校正后, 结果无改变研究 ES 波动于小至中等, 其中最大的 ES 即注意力

7 表 5 学龄前老师报告的校正年龄 5 岁时儿童 SDQ 行为问题评分结局参数早产儿干预组 N = 60 早产儿对照组 N = 56 校正差, 均数 (95% CI) P 足月儿对照组 N = 60 总分,x _ (s) 7.0 (5.7) 7.1 (6.5) 0.7 (-3.0 ~ 1.7) (3.6) 情感 1.6 (1.8) 1.5 (1.9) 0.3 (-1 ~ 0.4) (1.2) 品行 1.2 (1.7) 1.1 (1.6) 0.3 (-0.9 ~ 0.4) (1.0) 多动 3.2 (2.8) 3.6 (3.1) 0.4 (-0.8 ~ 1.5) (2.6) 同伴 1.1 (1.9) 1.2 (1.9) 0.2 (-1 ~ 0.5) (1.1) 亲社会 7.8 (2.2) 7.5 (2.1) 0.2 (-0.6 ~ 1.1) (1.7) 对双胞胎聚类效应进行校正 (95% CI: 0.09 ~ 1.07), P = 0.06] 同样, 父亲报告的 PC 组有重度感知困难评分的儿童有 6 名 (12%), 而 PI 组只有 1 名 (2%) [OR 为 0.13 (95% CI: 0.15 ~ 1.12), P = 0.06] 学龄前老师报告的 PC 组有重度感知困难评分的儿童有 12 名 (22%), 与之相对应的 PI 组为 10 名 (17%) [OR 为 0.73 (95% CI: 0.28 ~ 1.9), P = 0.51] 讨论本研究表明, 与 PC 组的父母相比, 父母报告采用修订版 MITP 后可显著减少 PI 组早产儿 5 岁时的行为问题, 并报道了 PI 组儿童的感知困难较少由于感知困难和 CBCL 高评分预示着后期罹患精神疾病的风险, 因此本研究可能在这方面具有重 [31, 要意义 36] 据我们所知, 目前仅有 Vermon 研究 [37] 发现干预会对父母报告的早产儿远期 (9 y) 行为结局产生良好的效果这些作者还认为, 更为有益的母婴互动模式由其他照护者按照互动项目完成的睡眠者效应 ( 随时间推移而发生变化 ) [38] 或同时采取 2 种模式, 可间接地促进婴儿发育 [21] 然而, 本研究也有其局限性, 如在使用肺表面活性物质之前以及在广泛应用甾体类激素之前, 很少有成熟儿得以出生在其他研究中, Westrup 等现在实施新生儿个体化发育照护和评估项目 (NID- [39] 发 CAP) 5.5 y 后, 会对早产儿行为产生确切的影响 Newnhm 等龄和阶段 [41] [40] 发现采用修订版 MITP 后, 不同年的沟通评分更高 Spittle 等道, 早产儿在接受教育干预项目后, 其父母报告在校正年龄 2 岁时的外化性问题和失控行为较少 ( Victorin 婴儿大脑研究增刊 ) 其他研究提示, [19, 学龄前的早期干预是有益的 42], 但这种效应未能 [43, 维持至 5 岁 44] 这些研究者提出如果在出院前就开始采用该项目可能更加有效 [43] [45] [16] 报或针对体重较大的 LBW 儿童, EI 项目的主要目的是增进亲子互动, 从而以一种有益的方式来刺激未成熟大脑神经元的发育 [46] Als 等 [47] 首先证实干预项目能够改变大脑的结构和功能, 他们随访了 30 名参与 NIDCAP 的低风险早产儿, 结果发现这些早产儿在校正周龄 2 wk 时的神经行为评分更好, 成熟白质也更多, 并且在校正月龄 9 mo 时就表现出行为改善特征 [47] Milgrom 等 [48] 证实, 与对照组相比, 父母采用修订版 MITP 后, 其孩子在校正周龄 40 wk 时, PI 组早产儿的白质更加成熟且连接性也更佳从长远来看, 白质的这些变化已显示出更有利于神经发育的远期结果 [49] 导致白质损伤的原因之一是慢性应激引起的下丘脑垂体肾上腺 ( 轴 ) [50] 改变 [51], NIDCAP 和 MITP 旨在减少慢性应激, 并改善照护者与早产儿之间的互动, 从而在一定程度上可以解释这些 EI 项目对大脑发育具有的积极作用 PEDIATRICS 中文版 2012 年 7 月第 7 卷第 4 期 259

5) 0.5 0.6 (1.1) 亲社会 7.8 (2.2) 7.5 (2.1) 0.2 (-0.6 ~ 1.1) 0.6 8.2 (1.7) 对双胞胎聚类效应进行校正 (95% CI: 0.09 ~ 1.07), P = 0.

8 根据发育互动模型, 我们推测 MITP 项目可促使父母对婴儿的暗示更为敏感, 使亲子互动更趋动态化和更具协调性, 从而促进婴儿的发育 [22] 此外, 我们的建议是, 随着时间的推移, 持续增长的干预效应可能是马太效应 [52] 的结果, 即随着时间的推移, 早期发育上微小的差异可以通过正面的反馈机制逐渐放大成更大的差异我们发现学龄前老师报告的 2 个早产儿组之间的行为问题无明显差异这些报告来自不同的信息提供者, 这对于更好地评价儿童行为问题来说很重要 [31] 然而, 一项 met 分析揭示了不同的信息提供者之间的低相关性 [33], 究其原因是事实上在不同的情况下, 儿童行为的不同, 信息提供者对行为的感知也会不同, 或者信息提供者容易受到他们与儿童之间关系的影响 ; 另一个可能的原因是对干预不设盲以及父母偏倚此外, 我们的研究结果与另一篇目的和方法相似的研究报道相一致, 后者采用一套神经心理测试对儿童行为问题进行评价 [39] 目前很少有 EI 研究会主动邀请父亲参加, 本研究首次报道了父亲报告的早产儿的行为结局不过令人遗憾的是, PI 组父亲的失访可能会对结果产生一定的影响然而, 另一个令人感兴趣的发现是, 父亲对所有亚组孩子的各条目评分均较低, 不论他属于哪个组 ; 这可能说明父亲对行为的认知基于的是文化或社会化的内容, 而不是早产本身本研究的主要强项是, 本研究是一项基于人群的为期 5 y 的高随访率随机临床试验另一个强项则是, 我们采用了多位信息提供者以及 2 份不同的调查问卷一个局限是, 我们以 BW 而不是 GA 作为入选标准, 因而纳入了更多成熟的足月小于胎龄儿然而, 在本研究中, 他们被平等地分入了各组, 因此对组间差异可能不造成偏倚另一个局限是, 由于不设盲, 可能存在父母偏倚本质上, 我们确实不知道 PI 组的正面效果是由 EI 还是由与干预护士之间的互动而产生的结果因此, 为了弄清楚这一点, 还需要开展相应的安慰剂治疗的随机对照临床试验结论本项 EI 研究表明, 由父母报告的 LBW 儿童的行为问题有所减少最大的效应见于注意力和攻击性行为这 2 个子量表由于这些是早产儿最常见的行为问题 [1], 因此可见其重要性本研究过程中不断增加的干预效应表明, 在评价 EI 项目的效应时, 长期随访是很重要的 ( 周伟勤译肖利军封志纯校 ) 参考文献 1 Bhutt AT, et l. JAMA 2002;288(6): Arnoudse-Moens CS, et l. Peditrics 2009;124(2): Elgen I, et l. Arch Dis Child Fetl Neontl Ed 2002; 87(2):F128 F132 4 Lund LK, et l. Act Peditr 2011;100(4): Hck M, et l. J Dev Behv Peditr 2009;30(2): Sommerfelt K, et l. Dev Med Child Neurol 1996;38(10): Forcd-Guex M, et l. Peditrics 2006;118(1). Avilble t: 8 Zelkowitz P, et l. Act Peditr 2011;100(5): Wijnroks L. Erly Dev Prent 1997;6(1): Beckwith L. Evluting Effects of Intervention With Prents of Preterm Infnts. Norwood, NJ: Ablex; Eckermn CO, et l. Dev Psychol 1999;35(1): Field TM. Affective displys of high-risk infnts during erly interctions. In: Field TM, et l, eds. Emotion nd Erly Interction. Hillsdle, NJ: Erlbum; 1982: Smeroff AJ, et l. Dev Psychopthol 2003;15(3): Ruh VA, et l. Clin Perintol 1990;17(1): Johnson S, et l. J Peditr 2009;155(4): Spittle AJ, et l. Peditrics 2010;126(1). Avilble t: www. peditrics.org/cgi/content/full/126/1/e Melnyk BM, et l. Peditr Nurs 1998;24(6): Als H, et l. Ment Retrd Dev Disbil Res Rev 2005;11(1): NORDHOV et l

重要 [31] 然而, 一项 met 分析揭示了不同的信息提供者之间的低相关性 [33], 究其原因是事实上在不同的情况下, 儿童行为的不同, 信息提供者对行为的感知也会不同, 或者信息提供者容易受到他们与儿童之间关系的影响 ; 另一个

9 19 Spittle AJ, et l. Cochrne Dtbse Syst Rev 2007; (2):CD Vnderveen JA, et l. J Perintol 2009;29(5): Achenbch TM, et l. Peditrics 1993;91(1): Smeroff AJ. Models of Developmentl Risk. New York, NY: Guilford; Kresen PI, et l. Erly Hum Dev 2008;84(3): Nordhov SM, et l. Peditrics. 2010;126(5) Avilble t: www. peditrics.org/cgi/content/full/126/5/e Richrdson DK, et l. J Peditr 2001;138(1): The Interntionl Neontl Network. Lncet 1993; 342(8865): Skjerven R, et l. Act Obstet Gynecol Scnd 2000;79(6): Ppile LA, et l. J Peditr 1978;92(4): Iwt S, et l. Int J Dev Neurosci 2007;25(8): Achenbch TM. Mnul for the Child Behvior Checklist/4-18 & 1991 Profile. Burlington, VT: University of Vermont Deprtment of Psychitry; Goodmn R. J Child Psychol Psychitry 1999;40(5): Goodmn R, et l. J Abnorm Child Psychol 1999;27(1): Wrnick EM, et l. Child Adolesc Ment Helth 2008;13(3): Smedje H, et l. Eur Child Adolesc Psychitry 1999;8(2): Cohen J. Sttisticl Power Anlysis for the Behviorl Sciences, 2nd ed. Hillsdle, NJ: Lwrence Erlbum; Kroes M, et l. J Am Acd Child Adolesc Psychitry 2002; 41(8): Achenbch TM, et l. Child Dev 1990;61(6): Kumkle GT, et l. Psychol Bull 2004;130(1): Westrup B, et l. Act Peditr 2004;93(4): Newnhm CA, et l. Infnt Behv Dev 2009;32(1): Bricker DSJ, et l. Ages nd Stges Questionnires: A Prent- Completed Child-Monitoring System, 2nd ed. Bltimore, MD: Pul H. Brookes; Kleberg A, et l. Erly Hum Dev 2000;60(2): Johnson S, et l. Arch Dis Child 2005;90(9): Brooks-Gunn J, et l. JAMA 1994;272(16): McCrton CM, et l. JAMA 1997;277(2): Westrup B. Erly Hum Dev 2007;83(7): Als H, et l. Peditrics 2004;113(4): Milgrom J, et l. Peditr Res 2010;67(3): Krishnn ML, et l. Peditrics 2007;120(3).Avilble t: www. peditrics.org/cgi/content/full/120/3/e Kpoor A, et l. J Physiol 2006;572(Pt 1): Rngon CM, et l. J Neurosci 2007;27(28): Wlberg HJ, et l. Am Ed Res 1983;20(3): 英文原件请参阅 PEDIATRICS 2012;129(1):e9 e16 PEDIATRICS 中文版 2012 年 7 月第 7 卷第 4 期 261

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说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度, 对 2015 年春季期教运行基内部资料东北师范大教运行基本状态据报告 2015 年春季期教务处 2015 年 10 月 27 日说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度,

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对低出生体重 (LBW) 儿童的随访研究发现, 行为和情感问题 [1, 2] 以及精神障碍 [3] 的发 [4, 病率增加了, 并可持续至青春期和青年期 5] 已有很好的证据证明, 虽然早产儿注