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1 疾 病 名 痔 英 文 名 haemorrhoids 缩 写 别 名 hemorrhoid;piles; 痔 疮 ; 痔 核 ; 痔 疾 ICD 号 I84 概 述 痔 (haemorrhoids) 是 直 肠 末 端 黏 膜 肛 管 皮 肤 下 痔 静 脉 丛 屈 曲 和 扩 张 而 形 成 的 柔 软 静 脉 团 是 发 生 在 肛 门 内 外 的 常 见 病 多 发 病 任 何 年 龄 均 可 发 病, 以 20~40 岁 多 见, 大 多 数 病 人 随 年 龄 增 长 而 加 重 有 关 痔 的 发 病 机 制 目 前 尚 无 定 论, 多 数 学 者 认 为 是 血 管 性 肛 管 垫, 是 正 常 解 剖 的 一 部 分, 只 有 合 并 出 血 肛 脱 垂 疼 痛 等 症 状 时, 才 能 称 为 病 流 行 病 学 痔 发 生 率 较 高,1977 年 全 国 155 个 单 位 普 查 了 人 患 肛 肠 疾 病 共 有 人, 总 发 病 率 为 58.4% 其 中 痔 的 发 病 率 占 87.25%, 以 内 痔 为 最 多, 占 59.86%, 外 痔 占 16.01%, 混 合 痔 占 24.13% 高 发 年 龄 20~40 岁, 男 女 发 病 率 基 本 相 等, 随 着 年 龄 增 长, 发 病 率 呈 上 升 势 态 许 多 患 者 有 阳 性 家 族 史, 可 能 与 相 同 的 生 活 条 件 及 状 况 有 关 病 因 痔 的 病 因 尚 未 完 全 清 楚, 可 以 由 多 种 因 素 引 起, 目 前 有 下 列 学 说 : 1. 静 脉 曲 张 学 说 本 学 说 最 初 由 Hippocrates 提 出, 他 注 意 到 痔 组 织 内 充 满 扩 张 的 静 脉, 因 而 认 为 痔 是 直 肠 肛 管 黏 膜 下 静 脉 曲 张 所 致 这 一 学 说 由 于 提 出 得 最 早, 一 直 处 于 正 统 的 和 重 要 的 地 位 支 持 这 一 学 说 的 理 论 基 础 是 便 秘 和 排 便 时 用 力 屏 气, 常 出 现 痔 与 血 便, 长 期 以 来 一 直 被 公 认 为 是 形 成 痔 的 重 要 原 因, 因 为 干 硬 的 粪 便 和 用 力 屏 气 可 引 起 痔 静 脉 回 流 受 阻 而 发 生 扩 张 近 来 有 许 多 学 者 研 究 证 明, 从 初 生 婴 儿 到 健 康 成 人, 痔 静 脉 的 扩 张 现 象 都 是 恒 定 存 在 的, 属 于 正 常 的 组 织 结 构 因 此 本 学 说 尚 不 能 解 释 痔 的 本 质 2. 肛 垫 压 力 增 高 肛 管 血 管 垫 是 位 于 肛 管 和 直 肠 的 一 种 组 织 垫, 简 称 肛 垫, 系 出 生 后 就 存 在 的 解 剖 现 象 肛 垫 由 3 部 分 组 成 :1 静 脉, 或 称 静 脉 窦 ;2 结 缔 组 织 ;3Treitz 肌 ( 图 1), 该 肌 是 指 介 于 肛 门 衬 垫 和 肛 管 内 括 约 肌

2 之 间 的 平 滑 肌, 它 具 有 固 定 肛 垫 的 作 用 正 常 情 况 下, 肛 垫 疏 松 地 附 着 在 肌 肉 壁 上, 排 便 后 借 其 自 身 的 纤 维 收 缩 作 用, 缩 回 肛 管 肛 垫 压 力 测 定 显 示 内 痔 患 者 的 基 础 压 明 显 高 于 对 照 组, 其 基 础 压 增 高 与 血 管 垫 压 力 增 高 有 关, 其 中 括 约 肌 活 动 增 加 可 引 起 肛 管 压 力 增 高 和 内 痔 的 形 成 Sun(1990) 提 出 内 痔 患 者 肛 管 内 阻 力 的 增 加 和 痔 本 身 的 充 血 有 关, 而 不 一 定 伴 有 肛 管 肌 肉 张 力 的 增 加 这 一 观 点 证 明 采 用 注 射 套 扎 电 凝 或 手 术 切 除 以 缩 小 血 管 块 的 治 疗 方 法 的 正 确 性, 而 内 括 约 肌 切 开 或 强 力 扩 肛 以 减 弱 括 约 肌 张 力 的 方 法 值 得 探 讨, 因 为 肛 垫 内 压 力 升 高 时 正 是 用 力 作 排 便 动 作, 其 时 括 约 肌 呈 放 松 而 不 是 收 缩 状 态 3. 肛 垫 下 移 Cass 和 Adams 指 出 (1950), 痔 是 由 于 肛 管 支 持 组 织 变 性 引 起 部 分 黏 膜 及 黏 膜 下 组 织 下 移 的 结 果, 首 次 提 出 黏 膜 滑 动 学 说 之 后 Parks 和 Thomson 对 此 作 了 进 一 步 发 展, 提 出 肛 管 黏 膜 下 垫 子 学 说, 肛 垫 (anal cushion) 是 由 扩 张 的 静 脉 平 滑 肌 以 及 胶 原 纤 维 和 弹 性 结 缔 组 织 组 成, 它 能 使 肛 管 黏 膜 适 应 肠 腔 大 小 的 变 化, 并 对 协 助 关 闭 肛 门 和 维 持 肛 门 的 自 制 起 着 重 要 作 用 结 缔 组 织 退 行 性 改 变, 排 便 时 用 力 过 度 均 可 使 肛 垫 下 移 并 引 起 痔 的 症 状 肛 垫 一 旦 下 垂 必 然 导 致 痔 静 脉 回 流 阻 碍, 痔 块 充 血 水 肿 肛 垫 充 血 的 程 度 除 受 肛 管 压 力 如 便 秘 妊 娠 等 因 素 的 影 响 外, 还 与 激 素 生 化 因 素 及 情 绪 有 关 4. 血 管 增 生 学 说 肛 管 黏 膜 下 组 织 很 厚,Bourgery 将 其 比 作 勃 起 组 织 网 (erectile web),henrich(1980) 则 将 其 称 为 直 肠 海 绵 体, 系 由 大 量 血 管

3 平 滑 肌 弹 力 纤 维 和 结 缔 组 织 组 成 它 像 一 个 环 状 气 垫 一 样, 在 括 约 肌 收 缩 时 协 助 关 闭 肛 门 当 其 中 的 血 管 增 生 扩 张 而 致 异 常 肥 大 时, 即 可 形 成 痔 但 从 组 织 形 态 学 来 看, 血 管 增 生 学 说 尚 缺 乏 足 够 的 证 据 5. 肛 门 狭 窄 肛 管 狭 窄 学 说 是 由 Brnes Mile Slack 等 提 出 的, 他 们 认 为 括 约 肌 不 能 充 分 松 弛, 通 过 增 加 腹 压 促 使 排 便, 这 样 可 使 痔 静 脉 充 血 进 而 发 生 内 痔, 并 增 加 对 肛 垫 的 剪 切 力 使 其 下 移, 采 用 扩 肛 疗 法 的 理 论 基 础 就 是 肛 门 狭 窄 学 说, 尽 管 在 临 床 上 取 得 一 定 的 疗 效, 但 本 学 说 并 不 能 解 释 痔 发 生 的 所 有 问 题 6. 血 管 病 变 已 知 静 脉 扩 张 和 静 脉 血 回 流 受 阻 是 形 成 痔 的 原 因, 因 此 各 种 使 静 脉 内 压 增 高 的 因 素 如 腹 内 压 增 高 直 立 位 或 血 管 壁 受 损 伤 的 因 素 均 与 痔 的 发 生 有 一 定 关 系 以 上 学 说 均 不 能 完 全 解 释 痔 的 发 生, 因 此 痔 的 发 生 可 能 是 多 种 因 素 的 综 合 作 用 结 果, 也 可 能 是 痔 在 发 生 学 上 存 在 多 源 性 发 病 机 制 1. 病 理 痔 是 突 向 直 肠 下 端 及 肛 管 表 面 的 有 黏 膜 覆 盖 的 曲 张 静 脉 团 块 突 出 部 分 又 称 痔 块 其 表 面 呈 暗 红 或 紫 红 色, 由 海 绵 状 组 织 与 肛 管 括 约 肌 紧 密 相 连, 其 内 部 为 弯 曲 的 小 动 脉 和 曲 张 壁 薄 的 静 脉 丛, 扩 张 的 静 脉 内 常 有 血 栓 形 成, 有 时 可 发 现 动 静 脉 瘘, 局 部 见 急 慢 性 炎 症 内 痔 表 面 为 柱 状 上 皮, 外 痔 表 面 为 鳞 状 上 皮 2. 分 类 通 常 以 齿 状 线 为 界, 将 痔 分 为 3 类 ( 图 2)

4 (1) 内 痔 : 位 于 齿 状 线 上 方, 表 面 为 黏 膜 覆 盖, 由 痔 内 静 脉 丛 扩 张 而 成, 常 见 于 直 肠 下 端 的 左 侧 右 前 和 右 后 3 处 初 起 内 痔 突 向 肠 腔, 日 久 可 逐 渐 突 出 肛 门 外, 表 现 为 便 血 和 脱 垂 根 据 内 痔 的 临 床 表 现, 又 可 将 其 分 为 非 脱 性 内 痔 内 痔 外 脱 和 嵌 顿 痔 如 内 痔 呈 环 状 脱 出 也 称 为 环 痔 (2) 外 痔 : 位 于 齿 状 线 下 方, 表 面 由 皮 肤 覆 盖, 由 痔 外 静 脉 丛 形 成, 又 可 分 血 栓 性 外 痔 结 缔 组 织 外 痔 ( 皮 垂 ) 静 脉 曲 张 性 外 痔 和 炎 性 外 痔 (3) 混 合 痔 : 在 齿 状 线 附 近, 为 皮 肤 黏 膜 交 界 组 织 覆 盖, 由 痔 内 静 脉 和 痔 外 静 脉 丛 之 间 彼 此 吻 合 相 通 的 静 脉 相 成 有 内 痔 和 外 痔 2 种 特 性 临 床 表 现 1. 内 痔 根 据 内 痔 发 生 部 位, 分 原 发 性 内 痔 ( 母 痔 ) 及 继 发 性 内 痔 ( 子 痔 ) 这 与 血 管 分 支 有 关, 直 肠 上 动 脉 主 要 终 末 支 分 布 在 右 前 右 后 及 左 侧 正 中 的 直 肠 柱 内 该 3 处 并 行 的 直 肠 上 静 脉 比 较 屈 曲, 称 内 痔 静 脉 丛, 如 右 前 右 后 及 左 正 中 3 处 内 痔 静 脉 丛 扩 张 迂 曲 和 充 血, 即 成 为 原 发 性 内 痔 继 发 性 内 痔 可 有 1~4 个, 常 与 右 后 及 左 正 中 母 痔 相 连 ( 因 该 处 静 脉 又 再 分 支 ) 而 右 前 母 痔 处 静 脉 多 不 再 分 支, 故 常 为 单 个 发 生, 无 子 痔 并 发 ( 图 3) 但 母 痔 及 子 痔 的 位 置 也 有 变 异, 有 的 孤 立, 有 的 数 个 连 在 一 起 若 母 痔 及 子 痔 都 脱 出 肛 门 外, 呈 梅 花 状 者, 称 环 状 痔 若 内 痔 脱 垂 水 肿 不 能 回 纳, 称 嵌 顿 性 内 痔, 若 有 血 循 环 障 碍, 称 绞 窄 性 内 痔

5 (1) 症 状 与 体 征 : 1 便 血 : 无 痛 性 间 歇 性 便 后 有 鲜 红 色 血 是 其 特 点, 也 是 内 痔 或 混 合 痔 早 期 常 见 的 症 状 便 血 多 因 粪 便 擦 破 黏 膜 或 排 粪 用 力 过 猛, 引 起 扩 张 血 管 破 裂 出 血 轻 者 多 为 大 便 或 便 纸 上 带 血, 继 而 滴 血, 重 者 为 喷 射 状 出 血, 便 血 数 日 后 常 可 自 行 停 止 这 对 诊 断 有 重 要 意 义 便 秘 粪 便 干 硬 饮 酒 及 食 刺 激 性 食 物 等 都 是 出 血 的 诱 因 若 长 期 反 复 出 血, 可 出 现 贫 血, 临 床 并 不 少 见, 应 与 出 血 性 疾 病 相 鉴 别 2 痔 块 脱 垂 : 常 是 晚 期 症 状, 多 先 有 便 血 后 有 脱 垂, 因 晚 期 痔 体 增 大, 逐 渐 与 肌 层 分 离, 排 粪 时 被 推 出 肛 门 外 轻 者 只 在 大 便 时 脱 垂, 便 后 可 自 行 回 复, 重 者 需 用 手 推 回, 更 严 重 者 是 稍 加 腹 压 即 脱 出 肛 外, 以 至 咳 嗽, 行 走 等 腹 压 稍 增 时, 痔 状 就 能 脱 出, 回 复 困 难, 无 法 参 加 劳 动 有 少 数 病 人 诉 述 脱 垂 是 首 发 症 状 3 疼 痛 : 单 纯 性 内 痔 无 疼 痛, 少 数 有 坠 胀 感, 当 内 痔 或 混 合 痔 脱 出 嵌 顿, 出 现 水 肿, 感 染 坏 死 时, 则 有 不 同 程 度 的 疼 痛 ( 图 4) 4 瘙 痒 : 晚 期 内 痔 痔 块 脱 垂 及 肛 管 括 约 肌 松 弛, 常 有 分 泌 物 流 出, 由 于 分 泌 物 刺 激, 肛 门 周 围 往 往 有 瘙 痒 不 适, 甚 至 出 现 皮 肤 湿 疹, 病 人 极 为 不 适 (2) 临 床 分 期 或 分 度 : 根 据 内 痔 病 变 程 度, 国 内 外 对 内 痔 的 分 期 不 完 全 统 一, 具 代 表 性 的 有 以 下 几 种

6 1Miles(1919)3 度 分 类 法 : Ⅰ 度 : 又 称 早 期 内 痔, 排 便 时 出 血, 无 脱 出, 无 疼 痛 Ⅱ 度 : 又 称 中 间 期 内 痔, 排 便 时 内 痔 脱 出 可 以 自 然 还 纳 Ⅲ 度 : 又 称 晚 期 内 痔, 内 痔 易 脱 出 肛 门 外, 需 用 手 还 纳 2Goligher(1961)4 期 分 类 法 : 第 1 期 : 排 便 时 出 血, 但 不 脱 出 病 人 多 无 明 显 自 觉 症 状, 仅 于 排 粪 时 出 现 带 血 滴 血 或 喷 血 现 象, 出 血 较 多 痔 块 不 脱 出 肛 门 外 肛 门 镜 检 查, 在 齿 状 线 上 见 直 肠 柱 扩 大, 呈 结 节 状 突 起 ( 图 5) 第 2 期 : 排 便 时 内 痔 脱 出, 可 以 自 然 还 纳 病 人 排 粪 时 间 歇 性 带 血 滴 血 或 喷 血, 出 血 量 中 等 排 粪 时 痔 块 脱 出 肛 门 外, 排 粪 后 自 行 还 纳 ( 图 6)

7 第 3 期 : 内 痔 脱 出 肛 门 外, 需 用 手 还 纳 病 人 排 粪 时 内 痔 脱 出, 或 在 劳 累 后 步 行 过 久 咳 嗽 时 亦 脱 出 内 痔 脱 出 后 不 能 自 行 还 纳, 必 需 用 手 托 入, 或 卧 床 休 息 后 方 可 还 纳 出 血 量 较 少 ( 图 7) 第 4 期 : 合 并 外 痔, 不 能 完 全 还 纳 痔 块 长 期 在 肛 门 外, 不 能 还 纳 或 还 纳 后 又 立 即 脱 出 由 于 肛 垫 多 已 纤 维 化, 较 少 出 血, 痔 发 展 到 后 3 期 多 成 混 合 痔, 因 脱 出 痔 块 较 大, 已 涉 及 痔 内 外 静 脉 丛, 其 表 面 为 直 肠 黏 膜 和 肛 管 皮 肤 所 覆 盖, 因 此, 混 合 痔 是 痔 不 断 加 重 的 后 果 3 字 井 丰 (1974)5 度 分 类 法 ( 图 8):

8 Ⅰ 度 : 齿 状 线 上 仅 可 见 有 半 球 状 以 下 隆 起 ( 早 期 内 痔 ) Ⅱ 度 : 齿 状 线 上 有 半 球 状 内 痔 结 节, 但 无 痔 脱 出 ( 初 期 内 痔 ) Ⅲ 度 : 内 痔 呈 球 状 膨 胀, 大 便 时 内 痔 脱 出 肛 外, 可 以 自 然 还 纳 ( 中 期 内 痔 ) Ⅳ 度 : 内 痔 扩 张 到 齿 状 线 以 下 的 肛 管 部 分, 大 便 时 内 痔 脱 出, 需 手 法 复 法 ( 后 期 内 痔 ) Ⅴ 度 : 内 痔 发 展 成 混 合 痔, 内 痔 脱 出, 不 能 完 全 还 纳 ( 末 期 内 痔 ) 4 中 国 (1975) 3 期 分 类 法 : 我 国 内 痔 分 类 法 为 3 期 法, 系 1975 年 全 国 肛 肠 会 议 ( 衡 水 会 议 ) 所 制 定 第 1 期 : 排 便 时 带 血, 无 脱 垂, 齿 状 线 上 黏 膜 呈 结 节 状 隆 起 第 2 期 : 排 便 时 带 血 滴 血 或 射 血, 内 痔 脱 出, 可 以 自 行 还 纳 第 3 期 : 排 便 时 或 咳 嗽 劳 累 负 重 引 起 腹 压 增 加 时, 均 发 生 内 痔 脱 出, 并 需 用 手 还 纳 以 上 几 种 分 类 法 的 关 系 如 表 1

9 2. 外 痔 外 痔 以 血 栓 性 及 结 缔 组 织 性 多 见 (1) 血 栓 性 外 痔 : 是 外 痔 最 常 见 一 种, 常 因 便 秘 排 粪 咳 嗽 用 力 过 猛 或 持 续 剧 烈 运 动 后, 肛 缝 静 脉 破 裂, 血 液 在 肛 缘 皮 下 形 成 圆 形 或 卵 圆 形 血 块 但 也 可 以 是 无 原 因 的 自 发 性 破 裂 血 块 大 小 可 自 几 毫 米 至 几 厘 米 主 要 临 床 表 现 : 病 人 突 觉 肛 缘 出 现 一 肿 块, 由 于 血 块 将 肛 门 皮 肤 与 皮 下 组 织 分 开, 引 起 剧 痛, 行 走 不 便, 坐 立 不 安, 疼 痛 在 发 病 后 48h 最 剧 烈, 数 日 后 疼 痛 减 轻, 肿 块 变 软, 逐 渐 消 散 检 查 : 早 期 在 肛 缘 皮 肤 表 面 可 见 一 暗 紫 色 圆 形 硬 结, 界 线 清 楚 较 硬 压 痛 明 显 血 块 可 破 溃 自 行 排 出, 伤 口 自 愈 或 形 成 脓 肿 和 肛 瘘 ( 图 9) (2) 结 缔 组 织 外 痔 : 简 称 皮 垂, 大 小 形 状 不 等, 可 以 单 个 或 多 发 常 是 血 栓 性 外 痔 或 肛 门 手 术 的 后 遗 症, 多 无 明 显 症 状, 偶 有 瘙 痒 小 坠 及 异 物 感, 如 有 炎 症 则 感 疼 痛 ( 图 10)

10 (3) 静 脉 曲 张 性 外 痔 : 为 肛 门 皮 下 静 脉 曲 张 形 成 的 软 性 肿 块 一 般 为 肛 门 部 肿 胀 不 适, 发 展 缓 慢, 如 有 并 发 症, 可 出 现 疼 痛 出 血 检 查 见 肛 门 处 有 肿 块 质 软, 皮 下 有 曲 张 的 静 脉 ( 图 11) (4) 炎 性 外 痔 : 为 肛 门 部 皮 褶 发 生 炎 症 水 肿 本 病 表 现 为 局 部 红 肿 疼 痛 检 查 时 有 触 痛, 局 部 充 血 水 肿, 并 有 少 量 分 泌 物 ( 图 12) 3. 混 合 痔 是 齿 状 线 上 下 同 一 痔 区 的 肛 垫 肥 大, 相 互 吻 合, 括 约 肌 间 沟 消 失, 上 下 连 成 一 个 整 体 临 床 表 现 具 有 内 痔 和 外 痔 2 种 特 征, 有 的 单 发 于 右 前 右 后 或 左 中, 有 的 呈 环 状, 形 成 环 状 混 合 痔 ( 图 13)

11 并 发 症 1. 贫 血 内 痔 出 血 可 引 起 失 血 性 盆 血 病 人 头 昏 倦 怠 无 力, 精 力 不 佳, 食 欲 差, 大 便 干 燥 等 是 贫 血 的 常 见 症 状 血 红 蛋 白 常 有 明 显 降 低 2. 血 栓 性 静 脉 炎 痔 静 脉 丛 扩 张 和 回 流 受 阻 时 可 形 成 血 栓, 病 人 感 觉 局 部 疼 痛 较 甚, 排 便 行 走 坐 下 等 动 作 时 疼 痛 加 重 实 验 室 检 查 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 其 他 辅 助 检 查 1. 直 肠 指 诊 内 痔 无 血 栓 形 成 或 纤 维 化 时, 不 易 扪 出, 较 大 内 痔 可 在 齿 状 线 上 方 摸 到 纵 形 皱 折 和 隆 起 的 痔 结 节 血 栓 外 痔 在 痔 体 中 心 可 触 及 卵 圆 的 血 栓, 质 硬 可 活 动 有 压 痛 此 外 通 过 直 肠 指 诊 可 了 解 直 肠 内 有 无 其 他 病 变, 特 别 是 除 外 直 肠 癌 及 息 肉 2. 肛 门 镜 检 查 先 观 察 直 肠 黏 膜 有 无 充 血 水 肿 溃 疡 肿 块 等, 排 除 其 他 直 肠 疾 患 后, 再 观 察 齿 状 线 上 部 有 无 痔, 若 有, 则 可 见 内 痔 向 肛 门 镜 内 突 出, 呈 暗 红 色 结 节, 此 时 应 注 意 其 部 位 大 小 数 目 和 形 态 原 发 内 痔 一 般 有 右 前 右 后 与 左 中, 继 发 内 痔 的 位 置 常 有 变 异 以 往 认 为 原 发 性 内 痔 好 发 于 右 前 右 后 左 中 与 直 肠 上 动 脉 主 要 分 支, 与 直 肠 右 前 右 后 和 左 中 部 有 关 现 代 研 究 认 为 主 要 是 肛 垫 呈 Y 字 型 裂 沟 分 为 3 块, 位 于 右 前 右 后 和 左 外 的 原 因 3. 吸 引 器 检 查 对 中 晚 期 有 痔 脱 出 史 者, 可 用 吸 引 器 将 痔 体 吸 引 于 肛 门 外 观 察, 也 可 嘱 病 人 排 便 后 不 要 复 位 进 行 观 察 诊 断 内 痔 的 诊 断, 主 要 靠 肛 管 直 肠 检 查 首 先 做 肛 门 视 诊, 用 双 手 将 肛 门 向 两

12 侧 牵 开, 除 1 期 内 痔 外, 其 他 3 期 内 痔 多 可 在 肛 门 视 诊 下 见 到 对 有 脱 垂 者, 最 好 在 蹲 位 排 便 后 立 即 观 察, 这 可 清 楚 地 看 到 痔 块 大 小 数 目 及 部 位 的 真 实 情 况, 特 别 对 诊 断 环 状 痔, 更 有 意 义 直 肠 指 诊 可 排 除 直 肠 内 的 其 他 病 变, 特 别 是 除 外 直 肠 癌 及 息 肉 鉴 别 诊 断 根 据 内 痔 的 典 型 症 状 和 肛 门 检 查, 诊 断 一 般 无 困 难, 但 需 与 下 列 疾 病 鉴 别 1. 直 肠 癌 临 床 上 常 将 下 段 直 肠 癌 误 诊 为 痔, 延 误 治 疗 误 诊 的 主 要 原 因 是 仅 凭 便 血 即 行 诊 断, 未 进 行 直 肠 指 诊 及 肛 门 镜 检 查 直 肠 癌 的 便 血 多 伴 黏 液, 呈 暗 红 色, 而 痔 的 便 血 为 鲜 红 色 ; 直 肠 指 诊 可 扪 到 高 低 不 平 肿 物, 表 面 有 溃 疡, 肠 腔 常 狭 窄, 指 套 上 常 染 暗 红 色 血 迹 特 别 需 要 注 意 的 是 内 痔 或 环 状 痔 可 与 直 肠 癌 同 时 并 存, 切 不 可 只 满 足 于 痔 的 诊 断 而 延 误 了 直 肠 癌 的 诊 治 2. 直 肠 息 肉 低 位 带 蒂 的 直 肠 息 肉, 若 脱 出 肛 门 外 有 时 误 诊 为 痔 脱 垂, 但 息 肉 多 见 于 儿 童, 为 圆 形 实 质 性 有 蒂 可 活 动 肿 物, 在 直 肠 指 诊 或 肛 门 镜 检 查 下 易 鉴 别 3. 肛 管 直 肠 脱 垂 有 时 误 诊 为 环 状 痔, 但 直 肠 脱 垂 黏 膜 呈 环 形, 表 面 平 滑, 直 肠 指 诊 时 括 约 肌 松 弛 ; 环 状 痔 的 黏 膜 呈 梅 花 瓣 状, 括 约 肌 不 松 弛 4. 肛 乳 头 肥 大 位 于 齿 状 线 上, 常 呈 锥 形 或 有 蒂, 质 较 硬, 被 以 肛 管 上 皮, 灰 白 色, 不 常 出 血 5. 肛 裂 虽 有 便 时 出 鲜 血, 外 痔 和 肿 痛, 但 出 血 量 很 少, 突 垂 的 外 痔 上 方 肛 管 有 纵 形 裂 口, 排 便 时 有 剧 烈 疼 痛, 便 后 疼 痛 稍 有 缓 解 复 又 剧 烈 疼 痛, 常 持 续 数 小 时 两 者 不 难 鉴 别 6. 下 消 化 道 出 血 易 误 诊 为 痔 出 血 痔 出 血 特 点 是 随 粪 便 滴 血 或 射 血, 血 色 鲜 红, 与 粪 便 不 混 合 ; 肠 道 炎 性 出 血 则 多 为 脓 血 或 黏 液 血 便, 与 粪 便 混 合 确 诊 需 行 乙 状 结 肠 镜 检, 粪 便 致 病 菌 培 养, 钡 剂 灌 肠 双 重 造 影 等 治 疗 1. 非 手 术 治 疗 (1) 肠 功 能 调 节 : 保 持 大 便 通 畅, 改 变 用 力 屏 气 排 便 的 习 惯 便 秘 者 要 找 出 其 病 因, 如 肛 管 出 口 梗 阻 或 结 肠 排 空 延 缓 等, 要 针 对 性 处 理 对 慢 性 便 秘 的 病

13 人, 建 议 多 食 水 果 及 谷 类 食 物, 必 要 时 给 予 轻 泻 剂, 设 法 运 用 饮 食 调 节 来 建 立 通 畅 排 便 (2) 注 射 方 法 : 用 作 注 射 疗 法 的 药 物 很 多, 但 基 本 上 是 硬 化 剂 及 坏 死 剂 2 大 类, 由 于 坏 死 剂 所 致 并 发 症 较 多, 目 前 多 主 张 用 硬 化 剂, 但 硬 化 剂 若 注 入 量 过 多, 也 可 发 生 坏 死 注 射 疗 法 的 目 的 是 将 硬 化 剂 注 入 痔 块 周 围, 产 生 无 菌 炎 性 反 应, 达 到 小 血 管 闭 塞 和 痔 块 内 纤 维 增 生 而 硬 化 萎 缩 的 目 的 常 用 的 硬 化 剂 有 5% 苯 酚 ( 石 炭 酸 ) 植 物 油 5% 鱼 肝 油 酸 钠 5% 盐 酸 奎 宁 尿 素 水 溶 液 及 4% 明 矾 水 溶 液 等 用 5% 石 炭 酸 植 物 油 做 大 剂 量 注 射, 有 以 下 优 点 :1 用 5% 浓 度, 总 剂 量 可 注 射 10~1.5ml, 一 般 无 不 良 反 应 而 用 其 他 硬 化 剂, 小 剂 量 疗 效 不 佳, 大 剂 量 可 引 起 黏 膜 坏 死 或 溃 疡 ;2 植 物 油 配 制 的 溶 液 易 吸 收, 且 反 应 小, 而 用 其 他 矿 物 油 配 制 的 药 物 不 易 吸 收, 并 可 致 不 良 后 果 ;3 石 炭 酸 本 身 有 杀 菌 作 用, 在 肛 门 这 种 易 污 染 的 部 位 特 别 有 益 ;4 注 射 后 局 部 产 生 瘢 痕 较 少 注 射 疗 法 通 过 100 年 的 临 床 实 践 证 明, 对 人 体 无 隐 蔽 性 损 伤, 已 成 为 世 界 公 认 的 可 靠 疗 法 1 适 应 证 : 无 并 发 症 的 内 痔, 都 可 用 注 射 疗 法 1 期 内 痔, 主 诉 便 血 无 脱 垂 者, 最 适 宜 于 该 疗 法 ; 对 控 制 出 血 十 分 有 效, 可 达 到 一 针 止 血 的 效 果, 有 很 高 的 2 年 治 愈 率 2 3 期 内 痔 注 射 后 可 防 止 或 减 轻 脱 垂, 痔 术 后 再 度 出 血 或 脱 垂 仍 可 注 射 对 老 年 体 弱 严 重 高 血 压, 有 心 肝 肾 等 疾 患 者, 都 可 采 用 注 射 治 疗 2 禁 忌 证 : 任 何 外 痔 及 有 并 发 症 的 内 痔 ( 如 栓 塞 感 染 或 溃 疡 等 ) 均 不 宜 行 注 射 疗 法 3 方 法 : 注 射 前 嘱 病 人 排 空 大 便, 取 侧 卧 位 或 膝 胸 位, 经 斜 头 或 圆 头 肛 门 镜, 注 射 处 消 毒 后 将 针 尖 刺 入 齿 状 线 上 痔 块 根 部 上 方 黏 膜 下 层 约 0.5cm, 刺 入 后 针 头 能 向 左 右 移 动 即 证 明 在 黏 膜 下 层, 如 刺 入 太 深, 进 入 黏 膜 肌 层 或 括 约 肌 层, 针 尖 部 不 易 左 右 移 动, 应 将 针 头 拔 出 少 许, 经 抽 吸 无 回 血, 即 可 注 射 ( 图 14) 针 头 不 应 刺 入 痔 块 中 心 静 脉 丛 内, 以 防 硬 化 剂 进 入 血 循 环, 引 起 急 性 痔 静 脉 栓 塞 注 入 5% 石 炭 酸 植 物 油 的 量, 依 黏 膜 松 弛 程 度 和 痔 块 大 小 而 定 一 般 每 一 个 痔 注 入 2~4ml, 如 黏 膜 很 松 弛 可 注 入 6ml 注 射 3 个 母 痔, 总 量 为 10~ 15ml 将 药 液 注 入 黏 膜 下 层 内, 使 注 射 部 成 为 淡 红 微 带 白 色 隆 起, 在 隆 起 表 面 有 时 可 见 微 血 管, 这 种 现 象 称 为 条 纹 征 若 注 射 太 浅, 可 立 刻 见 到 注 射 处 黏 膜 变 成 白 色 隆 起, 以 后 坏 死 脱 落 将 遗 留 一 个 浅 表 溃 疡 ; 若 注 射 太 深, 刺 入 肠 壁 肌

14 层, 可 立 刻 引 起 疼 痛 ; 若 注 射 在 齿 状 线 以 下, 也 可 立 刻 引 起 剧 痛 因 此 注 射 的 深 浅 度, 关 系 到 本 疗 法 成 败 前 正 中 处 不 宜 穿 刺 注 射, 因 易 损 伤 前 列 腺 尿 道 或 阴 道 注 射 完 毕, 拔 针 后 应 观 察 穿 刺 点 有 无 出 血, 若 有 出 血, 可 用 无 菌 棉 球 压 迫 片 刻 即 能 止 血 通 常 当 肛 门 镜 取 出 后, 括 约 肌 收 缩, 即 可 防 止 针 孔 流 血 或 硬 化 剂 由 针 孔 流 出 每 隔 5~7 天 注 射 1 次, 每 次 注 射 内 痔 不 超 过 3 个,1~3 次 为 一 疗 程 每 2 次 注 射 的 部 分 应 较 第 1 次 低 些 若 采 用 10% 石 炭 酸 植 物 油 或 5% 鱼 肝 油 酸 钠, 每 次 注 射 不 得 超 过 1ml, 最 好 用 结 核 菌 素 注 射 器 注 射 4 注 射 疗 法 的 注 意 点 :A. 首 次 注 射 最 重 要, 如 注 射 足 量 则 疗 效 良 好, 以 少 量 多 次 注 射 为 佳 注 射 针 宜 用 9 号 长 的 穿 刺 针, 因 太 细 药 液 不 易 推 入, 太 粗 易 致 出 血 ;B. 注 射 中 和 注 射 后, 都 不 应 有 疼 痛, 如 觉 疼 痛, 往 往 为 注 射 离 齿 状 线 太 近 所 致 因 此, 针 尖 刺 入 处, 绝 不 能 在 齿 状 线 以 下 ;C. 注 射 后 24h 内 不 应 大 便, 以 防 痔 块 脱 垂 如 有 脱 垂, 应 告 诉 病 人 立 即 回 纳, 以 免 发 生 痔 静 脉 栓 塞 ;D. 第 2 次 注 射 前, 先 作 直 肠 指 诊, 如 痔 块 已 硬 化, 表 面 黏 膜 已 固 定, 则 不 应 再 注 射, 或 经 肛 门 镜 先 以 钝 针 头 试 探, 如 痔 核 表 面 黏 膜 松 弛, 则 再 进 行 注 射 ;E. 若 注 射 部 位 过 深, 可 导 致 局 部 坏 死, 疼 痛 或 脓 肿 形 成 ;F. 注 射 后 应 卧 床 休 息 片 刻, 防 止 虚 脱 等 反 应

15 5 并 发 症 : 用 5% 石 炭 酸 植 物 油 注 射 治 疗 内 痔 很 安 全, 很 少 发 生 并 发 症, 如 发 生 多 是 注 射 深 度 不 正 确 所 致 如 注 射 太 浅, 可 致 局 部 坏 死 及 溃 疡 ; 注 射 太 深, 可 致 损 伤, 如 为 男 性 注 射 右 前 内 痔, 若 注 射 太 靠 近 前 正 中 处, 可 损 伤 前 列 腺 及 尿 道 而 致 血 尿 ; 注 射 到 直 肠 外, 可 致 狭 窄 脓 肿 及 肛 瘘 因 此, 要 重 视 注 射 技 术 6 效 果 :Marti(1990) 报 道 用 5% 石 炭 酸 植 物 油 注 射 1~2 期 内 痔 治 愈 率 达 75%,Kilbourne(1934) 复 习 2.5 万 例, 估 计 3 年 内 复 发 率 为 1.5% (3) 枯 痔 钉 疗 法 : 其 原 理 是 将 枯 痔 钉 插 入 痔 块 中 心 引 起 异 物 刺 激 炎 症 反 应, 使 痔 组 织 液 化 坏 死, 逐 渐 愈 合 而 纤 维 化 适 用 于 2 3 期 内 痔 或 混 合 痔 内 痔 部 分 但 在 肛 管 直 肠 有 急 性 炎 症 时, 不 宜 用 此 疗 法 枯 痔 钉 分 有 砒 和 无 砒 2 种, 目 前 多 采 用 黄 柏 大 黄 制 成 的 二 黄 枯 痔 钉, 既 有 枯 痔 钉 疗 效, 但 无 砒 霜 中 毒 之 弊 方 法 : 取 侧 卧 位, 按 常 规 消 毒 铺 巾, 用 吸 肛 器 将 内 痔 缓 慢 吸 出 术 者 用 左 示 中 2 指 固 定 痔 块, 再 消 毒 内 痔 表 面 黏 膜 右 手 拇 示 2 指 捏 住 枯 痔 钉 后 段, 与 肛 管 平 行 或 不 超 过 15, 稍 用 力 将 枯 痔 钉 刺 入 内 痔 黏 膜 后, 轻 轻 旋 转 插 入, 一 般 深 约 1cm, 以 不 超 过 痔 块 直 径 为 宜 将 剩 余 在 内 痔 黏 膜 外 的 枯 痔 钉 剪 去, 使 剩 余 的 钉 高 出 黏 膜 0.1cm 钉 与 钉 的 间 隔 约 O.2~0.4cm, 钉 与 齿 状 线 的 距 离 约 O.2cm 插 钉 多 少 按 痔 块 大 小 而 定, 一 般 每 个 痔 一 次 插 4~6 根, 先 插 小 的 内 痔, 后 插 大 的 内 痔 插 毕 将 内 痔 送 回 肛 内 术 后 24h 内 禁 止 大 便, 以 防 药 钉 脱 落 出 血 和 内 痔 脱 出, 引 起 水 肿 嵌 顿 及 疼 痛 每 次 大 便 后 需 行 热 高 锰 酸 钾 溶 液 坐 浴 在 治 疗 过 程 中, 根 据 病 情 给 予 止 血 消 炎 通 便 的 中 西 药 (4) 胶 圈 套 扎 疗 法 : 其 原 理 是 通 过 器 械 将 小 型 胶 圈 套 入 内 痔 的 根 部, 利 用 胶 圈 较 强 的 弹 性 阻 断 内 痔 的 血 运, 使 痔 缺 血 坏 死 脱 落 而 治 愈 适 用 于 各 期 内 痔 及 混 合 痔 的 内 痔 部 分, 但 以 2 期 及 3 期 的 内 痔 最 适 宜 不 适 用 于 有 并 发 症 的 内 痔 内 痔 套 扎 器 械 有 拉 入 套 扎 器 ( 图 15) 及 吸 入 套 扎 器 ( 图 16)2 种 以 拉 入 套 扎 器 为 例 说 明 套 扎 器 用 不 锈 钢 制 成, 分 3 部 分 :A. 套 圈 前 端 为 套 扎 圈 环, 直 径 1cm, 有 内 外 2 圈, 内 圈 套 入 小 胶 圈 ( 特 制 或 用 自 行 车 气 门 芯 胶 管 代 用 ) 后, 以 圈 套 痔 块, 外 圈 能 前 后 移 动 B. 杆 部 : 为 一 长 20cm 带 柄 的 金 属 杆, 分 上 下 两 杆 上 杆 与 外 圈 相 连, 按 压 柄 部 时, 可 使 外 套 圈 向 前 移, 将 内 圈 上 的 小 胶 圈 推

16 出, 套 住 痔 块 根 部 下 杆 连 于 内 圈, 不 活 动 C. 扩 胶 圈 圆 锥 体, 为 将 小 胶 圈 装 入 内 套 圈 之 用 1 方 法 : 患 者 取 膝 胸 位 或 侧 卧 位, 插 入 肛 门 镜, 显 露 需 套 扎 的 内 痔, 局 部 消 毒 后, 助 手 固 定 肛 门 镜, 术 者 左 手 持 套 扎 器, 右 手 持 痔 钳 ( 或 弯 麦 粒 钳 ), 从 套 圈 内 伸 入 肛 门, 钳 夹 痔 块, 将 其 拉 入 套 扎 器 内, 再 将 胶 圈 推 出 套 扎 于 痔 块 根 部, 然 后 松 开 痔 钳, 并 与 套 扎 器 一 并 取 出, 最 后 取 出 肛 门 镜 一 般 一 次 可 套 扎 1~3 个 痔 块 如 无 套 扎 器 也 可 用 两 把 血 管 钳 替 代 2 注 意 点 :A. 当 钳 夹 痔 块 病 人 诉 痛 时, 说 明 钳 夹 处 靠 近 肛 管 皮 肤, 此 时 要 重 新 向 上 钳 夹 Keighley(1993) 建 议 在 齿 状 线 上 1.5~2cm 处 套 扎, 可 减 轻 疼 痛, 甚 至 不 痛 B. 每 个 痔 块 同 时 套 2 个 胶 圈, 以 防 胶 圈 断 裂 胶 圈 不 宜 高 压 消 毒, 以 免 增 加 脆 性, 丧 失 弹 力 C. 一 次 套 扎 以 不 超 过 3 个 痔 为 宜, 这 可 减 轻 肛 门 部 不 适 感 环 状 痔 可 以 分 期 套 扎 D. 套 扎 后 24h 内 不 宜 大 便, 以 防 痔 脱 垂, 造 成 痔 水 肿 嵌 顿 或 出 血 E. 若 套 扎 处 靠 近 齿 状 线, 或 套 扎 混 合 痔, 可 先 在 局

17 麻 下 行 V 形 剪 开 外 痔 两 侧 皮 肤, 向 上 剥 离 外 痔 组 织, 然 后 将 剥 离 的 外 痔 与 内 痔 一 起 套 扎, 这 可 减 轻 术 后 疼 痛 及 水 肿 F. 术 后 行 热 高 猛 酸 钾 溶 液 坐 浴 3 并 发 症 :A. 出 血 : 一 般 在 内 痔 脱 落 时 有 少 量 便 血, 但 有 个 别 病 例 在 套 扎 后 7~16 天 内 发 生 继 发 性 大 出 血 若 在 套 扎 后 痔 块 内 注 入 少 量 4% 明 矾 液, 可 防 止 术 后 出 血, 还 能 防 止 胶 圈 滑 脱 也 有 人 在 痔 块 内 注 入 少 量 麻 醉 剂, 可 减 轻 疼 痛 B. 肛 周 皮 肤 水 肿 : 多 发 生 于 混 合 痔 及 环 状 痔 预 防 方 法 是 行 高 位 套 扎, 远 离 齿 状 线, 可 减 轻 疼 痛 及 肛 周 皮 肤 水 肿 套 扎 混 合 痔 时, 宜 先 将 外 痔 行 V 形 切 开 本 法 优 点 是 操 作 简 单 迅 速 术 前 不 需 特 殊 准 备, 如 病 例 选 择 恰 当, 套 扎 方 法 正 确, 可 以 达 到 无 痛, 很 少 感 染 及 出 血 缺 点 是 偶 有 疼 痛 水 肿 及 出 血, 复 发 率 较 手 术 切 除 为 高 Marti(1990) 曾 综 合 分 析 4 位 作 者 的 套 扎 病 例 2025 例, 痊 愈 69%~95%, 症 状 有 改 进 10%~25%, 无 效 1%~10% (5) 冷 冻 疗 法 : 应 用 液 态 氮 -196 通 过 特 制 探 头 与 痔 块 接 触, 达 到 痔 组 织 冻 结 坏 死 脱 落, 以 后 创 面 逐 渐 愈 合 适 用 于 1 期 及 2 期 内 痔 本 法 如 能 正 确 掌 握 冷 冻 深 度 及 范 围, 疗 效 良 好 缺 点 是 术 后 较 长 时 间 内, 肛 门 持 续 有 黏 液 流 出, 疼 痛 时 间 较 长, 伤 口 愈 合 缓 慢, 复 发 率 高 若 先 行 胶 圈 套 扎, 然 后 冰 冻 已 套 扎 的 痔 块, 则 可 减 少 组 织 损 伤 坏 死 和 分 泌 物 Keighley(1979) 曾 比 较 冷 冻 疗 法, 胶 圈 套 扎 疗 法 及 高 纤 维 饮 食 疗 法, 三 者 有 效 率 各 为 38.9% 65.7% 及 24.3% 认 为 冷 冻 疗 法 并 不 比 高 纤 维 饮 食 疗 法 为 优, 而 胶 圈 扎 疗 法 对 控 制 症 状 明 显 有 效 因 而 不 推 荐 冷 冻 疗 法 (6) 红 外 线 照 射 疗 法 : 通 过 红 外 线 照 射, 产 生 黏 膜 下 纤 维 化, 固 定 肛 垫, 减 轻 脱 垂, 达 到 治 愈 痔 的 目 的 适 用 于 1 2 期 内 痔 方 法 : 侧 卧 位, 肛 门 镜 显 露 痔 块, 用 红 外 线 照 射 3 个 母 痔 的 基 部, 视 痔 的 大 小, 每 个 痔 照 射 4 点, 每 点 照 射 1.5s, 每 次 脉 冲 可 产 生 直 径 3mm 深 3mm 的 坏 死 区 本 法 优 点 是 方 法 简 便, 疗 效 快, 无 疼 痛, 可 以 多 次 治 疗 Ambrose(1985) 曾 比 较 红 外 线 光 凝 疗 法 与 胶 圈 套 扎 疗 法 认 为 二 者 疗 效 相 似, 但 是 前 者 副 作 用 较 少 Ambrose 还 同 时 比 较 了 红 外 线 疗 法 与 注 射 疗 法, 认 为 注 射 疗 法 需 再 次 治 疗 少 Keighley 认 为 红 外 线 疗 法 只 对 1 2 期 痔 有 益, 对 3 期 痔 不 能 治 愈

18 (7) 微 波 治 疗 : 微 波 是 一 种 电 磁 波, 它 在 含 丰 富 水 分 的 生 物 组 织 内 产 热, 使 局 部 温 度 不 断 升 高, 引 起 生 物 组 织 凝 固 变 性, 还 可 使 周 围 小 血 管 痉 挛 及 血 管 内 皮 破 坏 而 形 成 血 栓 适 用 于 第 1~3 期 内 痔 以 及 混 合 痔 使 用 微 波 波 长 为 2450MHz, 功 率 为 45W, 凝 固 点 密 度 为 每 平 方 厘 米 2~3 点, 用 针 状 电 极 直 接 刺 入 痔 核, 持 续 5s, 使 组 织 凝 固 据 报 道, 近 期 治 愈 率 达 80% (8) 肛 管 扩 张 疗 法 :Lord(1969) 认 为 痔 的 存 在 与 直 肠 下 端 及 肛 管 出 口 处 狭 窄 有 关 正 常 大 便 时, 肛 管 括 约 肌 能 自 动 松 弛, 在 较 低 直 肠 内 压 的 条 件 下, 粪 块 即 可 排 出 若 括 约 肌 处 有 粘 连 不 能 完 全 松 弛 而 致 肛 管 狭 窄, 粪 块 只 能 在 压 力 下 挤 出, 压 力 过 高 可 致 痔 静 脉 丛 充 血, 从 而 产 生 痔 痔 块 又 进 一 步 阻 塞 肛 管, 形 成 充 血 - 梗 阻 - 充 血 的 恶 性 循 环 若 用 肛 管 扩 张 法 将 狭 窄 处 扩 开, 或 做 内 括 约 肌 切 断 术, 可 打 断 恶 性 循 环, 从 而 治 愈 痔 此 疗 法 适 用 于 肛 管 高 压, 静 息 压 >9.8kPa(100cmH O) 或 疼 痛 剧 烈, 如 绞 窄 性 内 痔 者 不 宜 用 于 老 年 人, 肠 炎 和 腹 泻 者 方 法 : 局 麻 扩 肛 后, 需 定 期 用 扩 肛 器 扩 肛, 连 续 数 月 并 发 症 有 肛 管 皮 肤 撕 裂 黏 膜 下 血 肿 及 暂 时 性 肛 门 失 禁 长 期 随 访, 复 发 率 高 Keighley(1979 年 ) 曾 用 肛 管 扩 张 治 疗 年 轻 男 性 (<45 岁 ) 痔 有 疼 痛 及 出 血 的 肛 管 高 压 患 者 37 例, 经 1 年 随 访, 无 症 状 11 例, 有 改 进 14 例, 有 效 率 为 76%(25/37) 无 效 5 例, 改 用 其 他 治 疗 4 例, 失 访 3 例 并 发 症 : 出 血 4 例, 脱 垂 2 例, 失 禁 1 例 Keighley 等 还 比 较 了 肛 管 高 压 患 者 行 肛 管 扩 张 内 括 约 肌 切 断 术 及 高 纤 维 饮 食 3 种 疗 法 的 结 果, 认 为 肛 管 扩 张 术 远 优 于 内 括 约 肌 切 断 术, 以 后 Keighley 即 不 再 用 内 括 约 肌 切 断 术 治 疗 内 痔 2. 手 术 治 疗 适 宜 于 期 内 痔, 特 别 是 以 外 痔 为 主 的 混 合 痔 (1) 手 术 方 法 : 1 外 剥 内 扎 法 : 即 外 痔 剥 离 和 内 痔 结 扎 步 骤 :A. 侧 卧 位, 局 麻 后 用 组 织 钳 夹 住 痔 块 部 位 皮 肤, 向 外 牵 拉, 暴 露 内 痔 在 痔 块 基 底 部 两 侧 皮 肤 用 小 剪 刀 作 V 形 切 口, 注 意 只 剪 开 皮 肤, 不 要 剪 破 痔 静 脉 丛 B. 夹 取 皮 肤, 用 包 有 纱 布 的 手 指 钝 性 分 离 外 痔 静 脉 丛 沿 外 痔 静 脉 丛 和 内 痔 括 约 肌 之 间 向 上 分 离, 并 将 痔 块 两 侧 黏 膜 切 开 少 许, 充 分 显 露 痔 块 蒂 部 和 内 括 约 肌 下 缘 ;C. 用 弯 血 管 钳 夹 住 痔 块 蒂 部, 在 蒂 上 用 7 号 粗 丝 线 结 扎 一 道, 再 贯 穿 缝 合 一 道, 防 止 结 扎 不 牢 出 血, 最 后 剪 除 痔 块 若 痔 块 较 大, 也 可 用 2-0 铬 制 肠 线 连 续 缝 合 痔 块 蒂 部

19 皮 肤 切 口 不 必 缝 合, 以 利 引 流 ;D. 用 同 法 切 除 其 他 2 个 母 痔 一 般 在 切 除 的 2 个 痔 块 之 间, 必 须 保 留 一 条 宽 约 1cm 的 正 常 黏 膜 和 皮 肤, 以 免 发 生 肛 门 狭 窄 创 面 敷 以 凡 士 林 纱 布 2 激 光 痔 切 除 术 :Chia 等 (1995) 比 较 了 应 用 C0 激 光 痔 切 除 术 与 普 通 痔 切 除 术 术 后 止 痛 剂 用 量 及 肛 门 直 肠 功 能 改 变 情 况, 结 果 :C0 激 光 组 术 后 止 痛 剂 的 应 用 少 于 普 通 痔 切 除 手 术 组, 而 对 术 后 肛 管 直 肠 感 觉 功 能 影 响 无 差 别, 说 明 C0 激 光 对 邻 近 感 觉 神 经 和 肌 肉 组 织 无 损 伤, 应 用 CO 激 光 行 痔 切 除 是 安 全 的, 且 可 减 轻 术 后 疼 痛 3 痔 环 形 切 除 术 : 适 用 于 严 重 环 形 痔 或 内 痔 伴 有 直 肠 黏 膜 脱 垂 者 优 点 是 1 期 将 环 形 痔 全 部 切 除 缺 点 是 手 术 创 面 较 大, 若 术 后 感 染 将 形 成 肛 门 狭 窄, 并 发 症 较 多, 因 此 目 前 不 常 采 用 方 法 : 腰 麻 或 骶 管 麻 醉 后, 截 石 位, 扩 张 肛 管, 造 一 口 径 与 扩 张 后 肛 管 相 适 应 的 特 制 软 木 置 入 肛 管 内, 用 大 头 针 将 痔 块 固 定 其 上, 在 齿 状 线 附 近 作 环 形 切 口, 尽 量 多 留 肛 管 皮 肤 以 防 将 来 黏 膜 脱 出, 细 致 分 离 所 有 曲 张 静 脉 团, 并 予 以 切 除, 边 切 边 缝 注 意 切 断 直 肠 下 端 黏 膜 时, 前 后 侧 的 黏 膜 长 度 要 一 致, 以 防 术 后 黏 膜 外 翻 黏 膜 与 皮 肤 用 3-0 铬 制 肠 线 间 断 缝 合 如 有 出 血, 可 在 黏 膜 切 缘 处 加 缝 数 针 切 口 愈 合 后, 应 做 直 肠 指 诊, 如 有 狭 窄 倾 向, 需 定 期 扩 肛, 以 防 术 后 肛 管 狭 窄 4 急 性 嵌 顿 性 内 痔 的 手 术 治 疗 : 内 痔 脱 出 嵌 顿, 特 别 是 环 状 痔 急 性 脱 垂 嵌 顿 ( 又 称 急 性 痔 病 ), 有 广 泛 血 栓 形 成 及 水 肿, 过 去 一 般 不 采 用 手 术 治 疗, 以 免 感 染 扩 散 而 产 生 门 静 脉 炎 等 并 发 症, 常 用 保 守 疗 法 缺 点 是 治 疗 时 间 长, 病 人 痛 苦 大, 有 时 还 可 发 生 坏 死, 感 染 等 后 患 近 年 来 认 为 痔 急 性 水 肿, 是 由 于 静 脉 及 淋 巴 回 流 受 阻, 并 非 炎 症 所 致, 即 使 痔 有 溃 疡 形 成, 但 炎 症 多 在 痔 表 层, 不 在 深 层 组 织 并 不 影 响 手 术 同 时 肛 周 组 织 对 细 菌 感 染 有 较 强 的 抵 抗 力, 因 此, 应 行 急 症 痔 切 除, 并 发 症 并 不 比 择 期 手 术 高, 术 后 疼 痛 及 水 肿 大 为 减 轻 或 消 失 若 病 人 不 宜 行 痔 切 除 或 痔 套 扎, 可 行 侧 位 内 括 约 肌 切 断 术, 以 缓 解 疼 痛 De Roover 报 道 用 内 括 约 肌 侧 位 切 断 术 治 疗 急 性 痔 病 25 例 结 果 术 后 疼 痛 即 刻 消 失, 水 肿 血 管 栓 塞 和 脱 垂 手 术 后 数 日 内 逐 渐 好 转, 平 均 住 院 3 天 (0~ 13 天 ) 25 例 中,20 例 仅 作 单 纯 侧 位 内 括 约 肌 切 开, 另 5 例 在 数 月 后 再 行 痔 结 扎 随 访 26 个 月 (1~56 月 ),23 例 非 常 满 意,2 例 较 满 意 De Roover 认 为 本

20 手 术 优 点 是 较 内 痔 切 除 简 单, 可 即 刻 消 除 疼 痛 住 院 日 期 短, 一 次 手 术 即 可, 仅 少 数 术 后 需 加 结 扎 治 疗 Eu 等 (1994) 比 较 了 急 诊 痔 切 除 术 (400 例 ) 及 择 期 痔 切 除 (500 例 ) 择 期 手 术 后 发 生 肛 管 狭 窄 需 手 术 扩 张 或 肛 管 成 形 术 15 例 (3.0%), 而 急 症 手 术 后 肛 管 狭 窄 为 12 例 (5.9%), 两 组 间 无 统 计 学 显 著 差 异 (P> 0.05) 择 期 痔 切 除 术 后 出 现 排 例 失 禁 26 例 (5.2%) 1 年 后 痔 复 发 38 例 (7.6%) 急 症 痔 切 除 术 后 排 例 失 禁 9 例 (4.4%), 痔 复 发 14 例 (6.9%) 两 组 中 无 1 例 发 生 化 脓 性 门 静 脉 炎 及 败 血 症 Eu 等 认 为 : 急 诊 痔 切 除 术 治 疗 血 栓 溃 疡 坏 死 及 脱 垂 痔 是 一 种 安 全 可 行 的 方 法 (2) 术 式 选 择 : 内 痔 的 治 疗 方 法 很 多, 由 于 非 手 术 疗 法 对 大 部 分 内 痔 有 较 好 的 效 果, 因 此, 近 年 来 国 内 外 已 较 少 采 用 手 术 疗 法 注 射 疗 法 对 大 部 分 内 痔 有 良 好 的 效 果, 特 别 是 出 血 痔, 应 作 首 选 脱 垂 性 内 痔 可 用 胶 圈 套 扎 治 疗 由 于 手 术 疗 法 有 一 定 的 并 发 症, 适 应 证 要 严 格 掌 握, 手 术 应 只 限 于 保 守 疗 法 失 败 或 不 适 宜 于 保 守 疗 法 者 (3) 并 发 症 : 不 能 错 误 地 认 为 痔 切 除 是 一 种 小 手 术, 若 掉 以 轻 心, 稍 一 不 慎, 可 发 生 严 重 的 并 发 症, 甚 至 造 成 大 的 悲 剧 Buls(1978) 曾 分 析 连 续 500 例 的 痔 切 除, 其 并 发 症 如 下 : 肛 瘘 0.4%, 肛 裂 0.2%, 肛 管 狭 窄 1.0%, 肛 门 失 禁 0.4%, 皮 垂 6.0%, 粪 块 嵌 塞 0.4%, 血 栓 性 外 痔 0.2% 及 尿 潴 留 10% 1 出 血 : 内 痔 术 后 出 血 的 原 因 有 早 期 及 晚 期 2 种 前 者 由 于 线 结 不 紧, 滑 脱 所 致 ; 后 者 发 生 在 术 后 7~10 天 左 右, 由 于 结 扎 处 感 染 所 致 由 于 肛 管 括 约 肌 的 作 用, 血 液 多 向 上 反 流 入 肠 腔, 而 不 流 向 肛 门 外, 故 临 床 上 不 能 发 现 染 红 敷 料 的 现 象 因 此 这 种 隐 性 出 血 常 不 易 早 期 发 现 凡 有 下 列 现 象 者 均 应 考 虑 是 否 为 隐 性 出 血 的 早 期 征 象 :A. 有 阵 发 性 肠 鸣 腹 痛 及 急 迫 便 意 感 ;B. 病 人 伴 有 头 昏 恶 心 出 冷 汗 及 脉 快 等 虚 脱 症 状 凡 出 现 上 列 情 况, 应 立 即 在 止 痛 情 况 下 进 行 直 肠 指 诊 或 镜 检, 以 便 及 时 诊 断 和 处 理 确 诊 有 出 血 者 应 及 时 止 血 若 肛 管 直 肠 内 积 血 较 多, 看 不 清 出 血 点, 可 先 用 气 囊 压 迫 止 血 如 无 气 囊, 可 用 30 号 肛 管, 外 裹 凡 士 林 纱 布, 两 端 用 丝 线 扎 紧, 外 面 再 涂 麻 醉 软 膏, 塞 入 肛 门 内 作 压 迫 止 血 一 般 应 用 此 法 都 可 止 血 若 找 到 出 血 点, 可 用 缝 扎 止 血, 并 全 身 应 用 止 血 药 及 抗 生 素 2 狭 窄 : 细 致 的 手 术 操 作 及 早 期 肛 管 扩 张, 可 以 预 防 肛 管 狭 窄 狭 窄 可 在 肛 缘 齿 状 线 处 或 齿 状 线 上 肛 缘 处 狭 窄 主 要 由 于 肛 缘 的 皮 肤 及 黏 膜 切 除 过

21 多, 致 伤 口 收 缩 造 成 肛 缘 狭 窄 瘢 痕 处 常 伴 有 肛 裂, 系 排 粪 时 撕 裂 所 致 用 手 法 及 器 械 扩 肛 多 无 效, 常 需 多 次 手 术 治 疗 齿 状 线 处 狭 窄 可 发 生 于 闭 式 痔 切 除 术 后, 齿 状 线 上 狭 窄 是 术 中 痔 基 底 部 结 扎 过 宽 所 致 ; 后 者 可 用 多 个 小 的 结 扎 代 替 大 块 结 扎 来 预 防, 肛 管 扩 张 常 有 效, 无 效 则 需 手 术 矫 正 3 尿 潴 留 : 尿 潴 留 是 痔 或 其 他 肛 管 手 术 后 最 常 见 的 并 发 症, 术 后 约 有 6% 的 病 人 需 行 导 尿 术 (Crytal,1974) 预 防 尿 潴 留, 可 用 下 列 措 施 :A. 指 导 病 人 在 术 前 及 术 后 当 天 12h 内 限 制 饮 水, 以 造 成 轻 度 失 水 状 态 有 人 认 为 这 是 一 重 要 措 施, 因 在 麻 醉 未 消 失 前, 膀 胱 过 早 膨 胀, 常 致 尿 潴 留 ;B. 术 后 镇 静 剂 尽 量 少 用 ;C. 早 期 起 床 活 动 ;D. 首 次 排 尿 应 争 取 去 厕 所 小 便, 以 引 起 条 件 反 射 ;E. 手 术 最 好 采 用 局 部 麻 醉 ;F. 肛 缘 皮 肤 伤 口 尽 量 不 缝 合, 术 后 直 肠 内 尽 可 能 不 置 肛 管 或 大 块 纱 布 作 压 迫 止 血, 以 减 少 术 后 疼 痛 及 原 发 性 尿 潴 留 Milsom 等 曾 分 析 Ferguson 临 床 2500 余 例 痔 切 除 术 的 术 后 并 发 症 ( 表 2) 预 后 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 预 防 1. 合 理 的 饮 食 保 持 生 活 规 律, 调 理 好 饮 食 是 预 防 痔 的 重 要 措 施 在 日 常 饮 食 中 应 保 持 一 定 数 量 的 食 物 纤 维 食 品 和 节 制 刺 激 性 强 的 食 品 食 物 纤 维 主 要 成 分 为 纤 维 素 半 纤 维 素 果 胶 和 木 质 素 等 这 些 物 质 在 通 过 肠 道 时, 不

22 受 消 化 作 用 的 影 响, 在 吸 收 大 量 水 分 后, 容 易 很 快 排 出 成 形 大 便, 这 就 缩 短 了 大 便 在 肠 道 停 留 的 时 间, 因 而 发 挥 了 保 护 肠 道 功 能 的 作 用 目 前 市 售 的 燕 麦 片 及 黑 面 包, 每 次 饭 前 服 用 10~15g, 对 预 防 痔 及 肠 癌 是 有 作 用 的 蔬 菜 水 果 和 豆 类, 也 含 有 一 定 量 的 纤 维, 但 一 部 分 可 在 肠 道 被 消 化 和 吸 收, 不 能 发 挥 食 物 纤 维 那 样 显 著 的 保 护 作 用, 因 此 不 能 代 替 食 物 纤 维, 适 当 节 制 辛 辣 刺 激 食 物 或 调 味 品, 如 酒 辣 椒 芥 茉 咖 哩 等, 因 大 量 摄 入 这 些 食 物 后 能 抑 制 肠 蠕 动, 导 致 大 便 干 燥, 并 且 直 接 刺 激 肠 管, 使 之 处 于 收 缩 状 态, 常 能 诱 发 痔 脱 出 栓 塞 和 嵌 塞 酒 和 含 酒 饮 料 能 迅 速 直 接 地 影 响 肛 管 括 约 肌 的 张 力 和 血 运, 也 是 诱 发 痔 脱 垂 栓 塞 和 嵌 顿 的 常 见 原 因, 在 饮 食 中 应 适 当 节 制, 特 别 是 有 痔 脱 垂 者 更 应 注 意 2. 良 好 排 便 习 惯 的 建 立 这 是 预 防 痔 的 发 生 和 发 展 的 主 要 措 施 最 好 在 每 天 清 晨 起 床 后 或 早 餐 后, 利 用 起 立 反 射 及 胃 结 肠 反 射 引 起 排 便, 则 排 便 容 易 此 外, 排 便 时 不 要 看 书 久 蹲, 同 时 要 尽 力 缩 短 排 便 时 间, 特 别 是 时 间 不 能 过 长 3. 提 肛 运 动 痔 实 质 是 痔 静 脉 瘀 结 的 结 果, 改 善 肛 门 局 部 血 液 循 环, 对 于 预 防 和 治 疗 本 病 大 有 益, 每 天 有 意 识 收 提 肛 门 1~2 次 每 次 约 5min, 有 利 于 预 防 痔 的 发 生 4. 适 当 的 体 育 锻 炼 注 意 加 强 身 体 锻 炼, 特 别 是 从 事 久 坐 久 立 工 作 者 应 较 多 地 参 加 一 些 体 育 活 动, 如 工 间 操 太 极 拳 和 气 功 等, 这 可 抵 消 体 位 的 不 利 因 素, 对 预 防 痔 的 发 生 和 发 展 是 有 积 极 意 义 的 5. 注 意 肛 门 部 清 洁 每 次 大 便 后 最 好 用 温 水 清 洗, 切 勿 用 硬 纸 擦 拭, 防 止 外 伤 养 成 每 次 便 后 清 洗 的 习 惯, 对 预 防 痔 的 发 生 及 发 展 是 有 意 义 的