. 一 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 之 加 護 護 理 經 驗. 壹 前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 (2008) 統 計 資 料 顯 示 民 國 96 年 事 故 傷 害 佔 十 大 死 亡 原 因 第 五 位, 而 脊 髓 損 傷 是 意 外 事 故 急 性 外 傷 性 脊 髓

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1 一 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 之 加 護 護 理 經 驗. 弘 光 學 報 58 期. 張 雅 萍 1 蘇 淑 芬 2 劉 波 兒 2* 1 光 田 大 甲 分 院 2 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 收 到 日 期 : 修 訂 日 期 : 接 受 日 期 : 摘 要 本 文 是 探 討 一 位 罹 患 創 傷 性 第 3~4 頸 椎 椎 間 盤 突 出 合 併 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患, 行 第 3 4 頸 椎 椎 板 切 除 術 及 融 合 手 術 術 後 於 加 護 病 房 期 間 之 照 護 經 驗 護 理 期 間 (2008 年 3 月 2 日 至 3 月 12 日 ) 藉 由 觀 察 會 談 身 體 評 估 並 運 用 生 理 心 理 社 會 靈 性 等 層 面 收 集 資 料, 確 立 個 案 主 要 的 健 康 問 題 有 組 織 灌 流 失 效 ( 周 邊 ) 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 身 體 活 動 功 能 障 礙 及 焦 慮 筆 者 應 用 整 體 護 理 概 念, 以 傾 聽 陪 伴 同 理 心 及 持 續 性 的 關 懷 等 技 巧, 與 個 案 建 立 良 好 的 護 病 關 係, 提 供 個 別 性 及 整 體 性 的 疾 病 護 理 相 關 資 訊, 協 助 個 案 渡 過 休 克 階 段 恢 復 呼 吸 功 能, 避 免 肢 體 肌 肉 攣 縮, 並 勇 於 面 對 疾 病 所 帶 來 的 身 心 困 擾, 終 在 3 月 12 日 順 利 轉 至 一 般 病 房 期 望 此 經 驗 能 提 供 臨 床 護 理 同 仁 對 此 類 個 案 照 護 之 瞭 解 與 學 習 關 鍵 詞 : 脊 髓 損 傷 加 護 護 理 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 * 通 訊 作 者 : 劉 波 兒 * 地 址 : 台 中 縣 沙 鹿 鎮 中 棲 路 34 號 * 電 話 : # 3065

2 . 一 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 之 加 護 護 理 經 驗. 壹 前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 (2008) 統 計 資 料 顯 示 民 國 96 年 事 故 傷 害 佔 十 大 死 亡 原 因 第 五 位, 而 脊 髓 損 傷 是 意 外 事 故 急 性 外 傷 性 脊 髓 病 變 所 導 致 各 種 不 同 程 度 的 運 動 感 覺 障 礙 及 麻 痺 狀 況 的 一 種 疾 病 ( 林 陳 李,2006) 損 傷 嚴 重 度 主 要 決 定 於 脊 髓 受 損 的 位 置 及 範 圍, 除 影 響 運 動 感 覺 功 能 外, 也 可 能 會 永 久 限 制 日 常 活 動 能 力, 並 潛 在 死 亡 的 危 機 ; 因 此 護 理 人 員 照 顧 脊 髓 損 傷 個 案 最 重 要 的 角 色 為 避 免 續 發 性 的 損 傷 發 生, 除 預 防 合 併 症 復 健 治 療 外, 重 要 的 是 早 期 讓 脊 髓 不 受 到 再 度 壓 迫, 使 個 案 得 到 最 好 的 血 流 營 養 供 應 以 進 行 復 原, 減 少 再 度 傷 害 ( 賴,2006) 面 對 與 死 亡 近 身 搏 鬥 的 個 案, 護 理 人 員 應 運 用 敏 銳 判 斷 力 及 專 業 知 識, 挽 回 個 案 寶 貴 生 命, 因 而 引 發 筆 者 藉 由 整 體 性 及 個 別 性 的 護 理, 協 助 個 案 及 家 屬 渡 過 疾 病 的 危 險 階 段 以 及 面 對 與 調 適 壓 力, 提 升 生 活 品 質 貳 文 獻 查 證 文 獻 針 對 脊 髓 壓 迫 損 傷 及 臨 床 相 關 問 題 之 護 理 來 探 討 一 脊 髓 損 傷 脊 髓 損 傷 是 嚴 重 且 多 重 系 統 損 傷 的 疾 病, 急 性 期 最 常 發 生 脊 髓 休 克 神 經 休 克 及 呼 吸 抑 制, 休 克 症 狀 包 括 焦 慮 不 安 心 跳 過 緩 低 血 壓 ( 收 縮 壓 最 高 到 100mmHg 脈 搏 壓 減 少 ) 快 而 淺 的 呼 吸 病 灶 部 位 以 上 的 皮 膚 潮 紅 膀 胱 及 肛 門 括 約 肌 功 能 喪 失 受 傷 脊 椎 以 下 的 感 覺 和 運 動 功 能 受 損, 造 成 軟 弱 麻 痺 下 肢 麻 痺 或 四 肢 麻 痺 缺 乏 反 射 陰 莖 異 常 勃 起 等 ( 賴,2006; 韓,2007); 倘 若 神 經 功 能 逐 漸 惡 化 則 應 給 予 手 術 治 療, 手 術 路 徑 可 分 為 前 後 位 手 術, 手 術 方 式 包 括 椎 板 切 除 術 (Laminectomy) 椎 板 切 開 術 (Laminotomy) 椎 間 盤 切 除 術 (Discectomy) 以 及 骨 融 合 術 ( 黃, 2006) 二 術 後 相 關 常 見 問 題 及 其 護 理 ( 一 ) 組 織 灌 流 失 效 ( 周 邊 ): 指 個 人 經 歷 微 血 管 血 量 供 應 減 少, 導 致 周 邊 組 織 的 氧 合 作 用 及 營 養 素 減 少 狀 態 ( 賴, 2006) 高 位 脊 髓 損 傷 出 現 神 經 性 休 克, 抽 痰 與 翻 身 也 會 刺 激 迷 走 神 經, 導 致 血 壓 下 降 心 搏 變 慢, 因 此 造 成 組 織 灌 流 不 足, 倘 若 長 期 臥 床, 亦 會 影 響 組 織 灌 流 ; 可 施 行 護 理 措 施 包 括 :1 定 期 監 測 生 命 徵 象 ;2 為 病 患 翻 身 時 動 作 要 慢 ;3 若 心 搏 過 緩, 可 依 醫 囑 予 注 射 Atropine;4 協 助 被 主 動 性 全 關 節 運 動 ;5 協 助 病 患 下 肢 穿 彈 性 襪 或 綁 彈 性 繃 帶, 促 進 血 液 回 流, 每 八 小 時 脫 下 予 皮 膚 護 理 ;6 評 估 腓 腸 肌 處 有 無 深 部 靜 脈 血 栓 形 成 ( 賴,2006; 韓,2007) ( 二 ) 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 : 指 個 體 處 於 無 法 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 或 阻 塞 物 的 狀 態, 因 而 無 法 維 持 呼 吸 道 通 暢 (March,2005) Winter & Kinight(2005) 指 出 第 五 胸 椎 以 上 脊 髓 受 損 病 患 容 易 發 生 咳 嗽 能 力 減 弱, 產 生 肺 擴 張 不 全 肺 炎, 甚 至 呼 吸 衰 竭 面 臨 死 亡 ; 可 提 供 的 護 理 措 施 包 括 :1 監 測 生 命 徵 象 ;2 胸 腔 物 理 療 法 ;3 採 高 座 位, 教 導 病 患 深 呼 吸 及 咳 嗽 技 巧 ;4 維 持 適 當 的 氧 合 度 及 氣 體 交 換 ;5 頸 椎 受 傷 者 使 用 頸 圈 ;6 視 情 況 抽 動 脈 血 液 氣 體 分 析 或 抽 痰, 必 要 時 放 置 氣 管 內 管 及 呼 吸 器 使 用 ;7 足 夠 的 熱 量 攝 取 及 維 持 電 解 質 平 衡 ;8 適 當 的 睡 眠 與 休 息 等 ( 劉 陳,2003; 龔 李,2005; March,2005) ( 三 ) 身 體 活 動 功 能 障 礙 :

3 . 弘 光 學 報 58 期. 係 指 個 人 獨 立 活 動 能 力 受 到 限 制 的 一 種 狀 態, 與 對 活 動 缺 乏 耐 力 體 力 及 神 經 肌 肉 障 礙 有 關 (Royster, Barboi, & Peruzzi,2004) 由 於 脊 髓 損 傷 病 人 大 部 份 的 時 間 均 停 留 在 床 與 輪 椅 上, 長 期 壓 迫 骨 突 處 感 覺 功 能 喪 失 與 制 動, 加 上 麻 痺 的 肢 體 造 成 肌 肉 萎 縮 關 節 變 形 及 骨 質 疏 鬆 等 症 狀 產 生, 若 在 損 傷 早 期 即 能 開 始 訓 練 肌 肉 全 關 節 運 動 及 日 常 生 活 訓 練, 將 可 避 免 產 生 合 併 症, 進 而 能 恢 復 自 我 照 顧 的 能 力, 獨 立 自 主 生 活 ( 林 陳 李,2006; 黃, 2006); 護 理 重 點 包 括 :1 床 單 保 持 平 整 清 潔 與 乾 燥 ;2 每 二 小 時 翻 身, 維 持 良 好 姿 勢 與 擺 位 ;3 換 姿 勢 或 搬 運 病 人 時, 勿 用 拖 拉 法 以 減 少 摩 擦 力 與 剪 力 形 成 ;4 每 天 檢 視 皮 膚 的 完 整 性 及 按 摩 活 動 肢 體, 以 促 進 血 循 ;5 運 用 輔 助 用 具, 給 予 適 當 支 托 物 ;6 提 供 高 蛋 白 高 維 生 素 高 熱 量 飲 食, 維 持 皮 膚 健 康, 必 要 時 由 靜 脈 給 予 營 養, 減 少 肌 肉 耗 損 ;7 儘 早 施 行 復 健 計 劃, 鼓 勵 病 患 參 與 復 健 運 動 等 ( 楊 王,2001; 龔 李,2005;Royster, Barboi, & Peruzzi,2004) ( 四 ) 焦 慮 : 指 個 體 有 莫 名 的 威 脅 感 產 生 主 觀 不 愉 快 的 心 理 感 受, 且 會 導 致 行 為 情 感 生 理 認 知 的 改 變, 出 現 害 怕 困 擾 躁 動 不 確 定 感 心 跳 加 速 呼 吸 加 快 血 壓 上 升 肌 肉 緊 張 心 神 不 定 等 症 狀 ( 王 王 湯,2007) 脊 髓 損 傷 患 者 對 疾 病 充 滿 不 確 定 感, 加 上 處 於 密 閉 空 間 的 加 護 病 房 特 殊 治 療 和 監 測 儀 器 所 造 成 的 不 舒 服, 以 及 凡 事 需 人 協 助 而 自 覺 無 價 值, 對 生 命 產 生 較 消 極 的 看 法 ( 尹,2002; 廖, 2005); 其 護 理 措 施 包 括 :1 建 立 有 效 溝 通 方 式, 說 明 照 護 計 劃 及 護 理 指 導, 以 降 低 焦 慮 感 ;2 主 動 關 懷 ;3 瞭 解 病 患 情 緒, 鼓 勵 表 達 心 中 擔 心 害 怕 之 事 ;4 同 理 感 受 給 予 正 向 鼓 勵, 以 增 加 信 心 ;5 減 少 環 境 噪 音, 給 予 適 當 感 覺 與 知 覺 刺 激 ;6 教 導 深 呼 吸 及 放 鬆 技 巧 ;7 尋 求 支 持 系 統, 社 會 支 持 系 統 是 應 付 壓 力 的 重 要 力 量, 尤 其 家 庭 是 主 要 的 支 持 網, 可 減 低 無 助 感 ( 林 戈,2004; 廖,2005) 綜 合 以 上 文 獻, 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 除 須 與 死 亡 搏 鬥 接 受 突 如 其 來 的 打 擊, 也 面 臨 各 種 身 心 不 適, 護 理 人 員 應 發 揮 專 業 能 力, 評 估 個 案 需 求, 提 供 整 體 性 個 別 的 護 理, 協 助 改 善 問 題, 提 升 生 活 品 質 參 護 理 過 程 一 個 案 簡 介 ( 一 ) 基 本 資 料 鍾 先 生,72 歲, 信 仰 道 教, 慣 用 國 台 語, 務 農, 妻 已 過 逝, 不 抽 菸, 偶 而 喝 酒, 無 過 去 病 史, 育 有 二 男 二 女, 目 前 和 小 兒 子 一 家 人 同 住, 大 兒 子 一 家 人 長 年 在 大 陸 經 商, 特 殊 節 慶 才 回 國 ; 家 人 間 互 動 佳, 住 院 期 間 主 要 照

4 . 一 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 之 加 護 護 理 經 驗. 顧 者 為 小 兒 子 夫 妻, 此 次 診 斷 為 創 傷 性 第 3~4 頸 椎 椎 間 盤 突 出 合 併 脊 髓 壓 迫 損 傷, 家 庭 圖 譜 如 下 : 二 護 理 評 估 筆 者 自 2008 年 3 月 2 日 至 3 月 12 日 運 用 生 理 心 理 社 會 靈 性 等 層 面 進 行 評 估, 經 由 觀 察 傾 聽 陪 伴 家 屬 ( 小 兒 子 ) 代 訴 及 運 用 同 理 心 等 方 式 收 集 資 料, 內 容 如 下 : ( 一 ) 生 理 層 面 (1) 氧 合 方 面 : 個 案 無 抽 菸 及 呼 吸 道 疾 病 住 院 期 間,3/2~3/7 使 用 呼 吸 器, 行 呼 吸 訓 練, 過 程 中 心 跳 60~70 次 / 分, 呼 吸 約 16~25 次 / 分, 血 氧 濃 度 96~99%,3/9 鼻 導 管 3L/min 使 用, 呼 吸 偏 喘 25~36 次 / 分, 注 意 力 集 中 在 呼 吸, 胸 部 X 光 呈 現 雙 側 肺 浸 潤, 呼 吸 濕 囉 音, 口 腔 痰 約 10cc 白 稠, 無 法 有 效 咳 嗽 將 痰 咳 出, 主 訴 有 痰 卡 住, 幫 我 抽 痰, 我 可 以 忍 受 抽 痰 有 些 喘, 我 不 要 插 管, 我 可 以 撐 過 去 的, 以 上 評 估 顯 示 個 案 有 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 之 護 理 問 題 (2) 營 養 方 面 : 個 案 身 高 174 公 分,70 公 斤, 理 想 體 重 65.8(59.3~72.3) 公 斤, 平 時 三 餐 進 食 量 正 常, 偏 好 澱 粉 類, 無 食 物 過 敏 住 院 期 間, 四 肢 無 水 腫, 口 腔 黏 膜 完 整, 抽 血 檢 查 正 常 ( 白 蛋 白 3.5mg/dl, 血 色 素 13.1g/dl, 體 液 電 解 質 鈉 離 子 138mmol/L, 鉀 離 子 4.2mmol/L), 3/4 會 診 營 養 師 給 予 鼻 胃 管 灌 食 雙 卡 1800 卡 / 天, 此 護 理 評 估 為 適 應 (3) 排 泄 方 面 : 個 案 平 日 無 腸 胃 泌 尿 道 系 統 疾 病, 大 小 便 正 常 住 院 期 間, 長 期 臥 床, 無 力 自 解 糞 便, 腸 蠕 動 音 5~12 次 / 分, 給 予 手 指 刺 激

5 . 弘 光 學 報 58 期. 肛 門 有 排 便 反 射, 約 2 天 解 1 次 便 ; 尿 管 留 置, 一 天 總 尿 液 量 2200~2800c.c, 尿 液 清 澈, 此 護 理 評 估 為 適 應 (4) 活 動 方 面 : 家 屬 ( 小 兒 子 ) 代 訴 個 案 平 時 無 運 動 習 慣, 最 大 的 休 閒 活 動 就 是 看 電 視 和 鄰 居 唱 歌 小 酌 以 及 偶 爾 與 家 人 出 遊, 日 常 生 活 可 自 理 並 可 下 田 工 作 住 院 期 間, 肌 肉 力 量 雙 上 肢 3 分, 雙 下 肢 2 分, 肢 體 無 力 但 無 攣 縮 現 象, 日 常 生 活 完 全 依 賴 他 人 協 助, 曾 表 示 我 怎 麼 沒 辦 法 自 己 翻 身 不 是 開 完 刀 了? 手 腳 一 樣 舉 不 起 來?, 以 上 評 估 顯 示 有 身 體 活 動 功 能 障 礙 之 護 理 問 題 (5) 休 息 方 面 : 個 案 平 日 夜 間 睡 覺 6~7 個 小 時, 無 服 用 安 眠 藥 習 慣 住 院 期 間, 執 行 護 理 活 動 時 張 開 雙 眼, 詢 問 下 會 點 頭 表 示 還 好, 夜 間 因 翻 身 抽 痰 等 護 理 措 施 導 致 睡 眠 中 斷, 經 鼓 勵 安 撫 後 可 以 繼 續 入 睡, 無 黑 眼 圈 打 哈 欠 情 形, 此 護 理 評 估 為 適 應 (6) 皮 膚 完 整 性 : 個 案 皮 膚 黃 黑 色 且 均 勻, 彈 性 佳 住 院 期 間, 每 兩 小 時 協 助 翻 身 更 換 姿 勢, 頸 部 手 術 傷 口 約 8 公 分, 無 感 染 情 形, 癒 合 良 好, 此 護 理 評 估 為 適 應 (7) 感 覺 神 經 方 面 : 個 案 意 識 清 醒, 判 斷 力 正 常 住 院 期 間, 可 經 由 點 頭 搖 頭 唇 形 及 語 言 表 達 意 見, 四 肢 有 麻 木 感, 對 溫 痛 觸 覺 較 不 敏 感, 體 溫 在 36 以 下, 白 血 球 在 7000~10000 mm, 靜 脈 輸 液 生 理 食 鹽 水 2000ml/ 天, 早 上 出 現 血 壓 76/32mmHg, 心 跳 50~55 次 / 分, 昏 迷 指 數 E4VEM5~6, 肌 肉 力 量 上 肢 4 分 降 至 3 分, 下 肢 由 4 分 降 至 2 分, 末 梢 皮 膚 冰 冷, 血 管 收 縮 劑 doparmin10ug/kg/min 使 用, 緊 急 進 行 第 3 4 頸 椎 椎 板 切 除 術 及 融 合 術, 3/5 關 閉 血 管 收 縮 劑 使 用, 心 跳 62 次 / 分, 血 壓 105/71mmHg, 以 上 評 估 顯 示 有 組 織 灌 流 失 效 之 問 題 (8) 體 液 電 解 質 : 四 肢 無 水 腫 脫 屑 情 形 住 院 期 間, 靜 脈 輸 液 2000ml/ 天, 每 天 攝 入 排 出 量 正 負 500ml 之 內, 體 液 電 解 質 檢 查 正 常, 此 護 理 評 估 為 適 應 (9) 性 功 能 : 個 案 生 殖 器 外 觀 正 常, 雙 側 睪 丸 對 稱, 陰 囊 無 水 腫, 妻 子 已 過 世, 育 有 兩 男 兩 女, 表 示 都 當 了 好 幾 年 的 爺 爺, 老 了 現 在 只 想 早 點 當 阿 ㄗㄡˋ( 台 語 ), 如 果 有 下 輩 子, 還 要 跟 已 逝 妻 子 一 起 生 活, 此 護 理 評 估 為 適 應 ( 二 ) 心 理 層 面 個 案 平 時 樂 觀 開 朗 住 院 期 間, 協 助 抽 痰 時 表 情 痛 苦 皺 眉, 會 有 咬 管 情 形, 表 示 自 己 運 氣 真 差, 跌 成 這 樣 子 什 麼 時 候 才 會 好? 以 你 們 的 經 驗 像 我 這 樣, 還 要 在 床 上 躺 多 久? 噹! 噹! 噹! 是 不 是 我 的 機 器 在 叫? 是 怎 麼 了? 我 的 情 況 會 不 會 變 壞? 我 是 不 是 有 進 步 了? 為 什 麼 打 針 沒 很 痛? 我 以 後 是 不 是 沒 感 覺 了? 你 大 力 捏 看 看, 我 真 的 沒 甚 麼 感 覺 怎 麼 辦? 你 有 看 過 像 我 這 樣 的 病 人? 都 好 幾 天 了, 我 還 是 不 會 動 啊? 我 還 要 躺 多 久, 我 都 有 照 你 們 的 話 做 啊, 還 要 多 久 可 下 床 走 路? 我 是 勞 碌 命, 閒 不 下 來, 更 不 用 說 躺 一 整 天 了, 個 案 出 現 高 度 緊 覺 不 斷 詢 問 病 情, 對 疾 病 治 療 及 恢 復 健 康 產 生 不 安 及 不 確 定 感, 以 上 評 估 顯 示 有 焦 慮 之 護 理 問 題 ( 三 ) 社 會 層 面 個 案 平 日 沒 有 抽 菸 嚼 檳 榔 習 慣, 偶 爾 和 鄰 居 小 酌, 用 正 向 的 態 度 面 對 人 生 住 院 期 間, 個 案 能 配 合 醫 護 人 員 各 項 的 處 置, 主 訴 除 了 你 們 幫 我 做 復 建 之 外, 我 兒 子 媳 婦 來 看 我 時, 我 都 會 叫 他 們 幫 我 做 關 節 運 動, 期 待 早 日 康 復, 可 自 由 走 動, 此 護 理 評 估 為 適 應 ( 四 ) 靈 性 層 面 個 案 表 示 人 應 努 力 工 作, 信 仰 道 教, 認 為 死 亡 是 人 生 最 終 階 段, 只 是 時 間 的 早 晚, 並 不 畏 懼 死 亡 住 院 期 間, 個 案 手 上 配 戴 家 人 從 廟 裡 求 來 的 平 安 符 身 上 擺 放 去 過 霉 運 的 衣 服 及 收 聽 佛 經 錄 音 帶, 會 在 心 中 唸 阿 彌 陀 佛, 祈 求 神 明 幫 他 度 過 難 關, 此 護 理 評 估 為 適 應

6 . 一 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 之 加 護 護 理 經 驗. ( 五 ) 家 庭 層 面 個 案 平 日 與 小 兒 子 一 家 人 同 住, 會 到 田 裡 幫 忙 工 作 住 院 期 間, 小 兒 子 兩 夫 妻 是 主 要 照 顧 者 及 支 持 系 統, 大 兒 子 一 家 人 也 從 大 陸 趕 回 來 探 視, 彼 此 互 動 良 好, 且 鄰 居 親 戚 會 到 院 探 訪, 輕 拍 個 案 肩 膀 表 示 趕 快 好 起 來, 還 要 一 起 唱 卡 拉 OK, 個 案 曾 點 頭 唇 語 表 示 謝 謝 大 家, 表 示 有 大 家 支 持, 一 定 會 好 起 來 問 題 一 組 織 灌 流 失 效 : 周 邊 / 與 脊 髓 壓 迫 損 傷 有 關 (~3/12) 護 理 目 標 :1.3/5 個 案 心 跳 60 次 / 分 以 上, 收 縮 壓 100mmHg 以 上 2.3/7 個 案 末 梢 皮 膚 溫 暖, 體 溫 在 36.5~37 3. 轉 出 加 護 病 房 前 可 說 出 肢 體 麻 木 感 較 改 善 日 期 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 S1: 點 頭 表 示 捏 捏 1. 提 供 適 當 的 體 液 循 環, 建 立 二 條 20 號 1. 3 / 5 在 無 使 用 看, 我 真 的 沒 什 靜 脈 輸 液 途 徑, 點 滴 速 度 不 可 太 快, 血 管 收 縮 劑 情 麼 感 覺 2000ml/ 天 況 下, 心 跳 6 2 S2: 點 頭 表 示 我 手 2. 每 小 時 監 測 生 命 徵 象 及 每 四 小 時 記 錄 次 / 分, 血 壓 腳 無 力, 舉 不 起 輸 出 入 量, 並 維 持 平 衡 105/71mmHg 來 3. 維 持 心 跳 6 0 次 / 分 以 上, 收 縮 壓 2. 3 / 7 末 梢 皮 膚 溫 3/2 O1: 插 置 氣 管 內 管, 100mmHg 以 上, 與 醫 師 討 論 調 整 血 管 暖, 體 溫 滴 注 高 劑 量 類 固 收 縮 劑 之 劑 量, 對 溫 痛 醇 4. 與 醫 師 討 論 是 否 須 儘 早 進 行 脊 髓 手 觸 覺 仍 較 不 敏 感 O2: 昏 迷 指 數 : 術, 以 避 免 神 經 壓 迫 更 嚴 重 3. 3 / 1 2 肌 肉 力 量 E 4 V E M 6 5. 每 日 9AM 給 予 鼻 胃 管 護 理 並 觀 察 引 流 雙 上 肢 進 步 至 4 E3VEM5, 肌 肉 力 液 性 狀 及 量, 每 日 三 班 (9AM 5PM 分, 下 肢 進 步 至 量 上 肢 4 分 降 至 3 1AM) 評 估 有 無 腸 蠕 動 及 觀 察 有 無 麻 痺 3 分, 生 命 徵 象 分, 下 肢 3 分 降 至 性 腸 阻 塞 發 生 穩 定 情 況 下 轉 至 2 分 6. 每 日 (9AM 5PM) 執 行 導 尿 管 護 理 並 普 通 病 房, 並 表 O3: 心 跳 52 次 / 分, 血 觀 察 尿 液 顏 色 及 量 示 四 肢 麻 木 感 已 壓 76/32mmHg, 7. 告 知 各 班 同 仁 給 予 集 中 護 理, 減 少 刺 較 改 善 滴 注 血 管 收 縮 劑 激 doparmin10ug/kg 8. 隨 時 監 測 動 脈 血 氧 狀 況 /min 9. 按 醫 囑 予 類 固 醇 藥 物 Lyo-Donison 25mg O4: 末 梢 皮 膚 冰 冷 IV q12h, 保 護 脊 髓 神 經 O5: 無 力 自 解 糞 便, 10. 維 持 皮 膚 完 整 性 :a. 每 兩 小 時 翻 身 並 留 置 導 尿 管 觀 察 受 壓 部 位 是 否 出 現 發 紅 破 皮 及 3/4 O6: 四 肢 麻 木 感, 對 腫 脹 等 症 狀 ;b. 維 持 床 單 乾 淨 平 整 溫 痛 觸 覺 較 11. 給 予 被 蓋 及 烤 燈, 維 持 體 溫 不 敏 感 12. 提 供 個 案 和 家 屬 情 緒 上 的 支 持, 會 客 時 間 在 旁 給 予 陪 伴

7 . 弘 光 學 報 58 期. 問 題 二 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 / 與 氣 管 內 管 留 置 分 泌 物 增 加 無 法 有 效 咳 嗽 有 關 (~3/12) 護 理 目 標 :1.3/9 指 導 下 可 自 行 咳 痰 2.3/12 可 自 行 咳 痰 至 口 中 3. 轉 出 加 護 病 房 前, 聽 診 呼 吸 音 清 楚 日 期 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 S1: 點 頭 表 示 喉 嚨 有 1. 維 持 呼 吸 道 通 暢 及 有 效 呼 吸 型 態 :a. 使 1. 3 / 6 使 用 呼 吸 器 痰, 要 抽 痰 用 頸 圈 固 定 頸 部 ;b. 給 予 適 當 氧 氣, 維 並 行 呼 吸 訓 練, 3/5 S2: 點 頭 表 示 認 真 在 持 血 氧 濃 度 95% 以 上 ;c. 隨 時 評 估 意 識 呼 吸 器 改 為 P S 練 習 呼 吸, 希 望 及 皮 膚 狀 態 面 版, 血 氧 濃 度 早 點 拔 除 氣 管 內 2. 每 小 時 監 測 生 命 徵 象 變 化, 每 八 小 時 9 6 ~ 9 9 %, 心 跳 管 (9AM,5PM,1AM) 聽 診 兩 側 呼 吸 音, 觀 察 60~70 次 / 分, 呼 3/7 S3: 前 幾 天 插 著 管 評 估 呼 吸 型 態 頻 率 和 有 無 使 用 呼 吸 吸 16~25 次 / 分, 子, 抽 痰 時 好 像 輔 助 肌 搖 頭 表 示 無 不 適 都 吸 不 到 氣 3. 給 予 言 語 上 的 鼓 勵 加 強 訓 練 動 機, 情 形 3/9 S4: 有 點 會 喘, 有 痰 如 : 你 要 加 油, 你 鄰 居 在 等 你 出 院 2. 3/9 呼 吸 顯 費 力, 卡 在 喉 嚨 咳 不 出 一 起 參 加 卡 拉 OK 比 賽 大 兒 子 都 指 導 下 會 自 咳, 來, 幫 我 抽 一 從 大 陸 回 來 看 你, 等 你 回 家 團 圓 痰 量 3~5cc, 但 無 3/2 下 4. 與 醫 師 呼 吸 治 療 師 病 人 及 家 屬 共 法 完 全 排 除 痰 液 O1: 神 經 肌 肉 功 能 受 同 擬 定 脫 離 呼 吸 器 計 劃, 若 感 到 不 及 分 泌 物 損, 氣 管 內 管 留 適 生 命 徵 象 改 變 則 暫 停 呼 吸 訓 練, 3. 3/11 胸 部 x 光 呈 置, 並 依 賴 呼 吸 以 減 輕 焦 慮 挫 折 現 雙 側 肺 浸 潤 較 3/7 輔 助 器 A C M V 面 5. 每 日 行 噴 霧 蒸 氣 治 療 改 善 版 (9AM,1PM,5PM,9PM), 稀 釋 痰 液 4. 3 / 1 2 可 自 咳 痰 O2: 脫 離 呼 吸 器, 拔 6. 搖 高 床 頭, 增 加 換 氣 量, 抽 痰 前 給 液 分 泌 物 至 口 除 氣 管 內 管, 100% 濃 度 氧 氣, 隨 時 監 測 血 氧 濃 度 中, 需 要 時 再 抽 鼻 導 管 3L/min 使 7. 每 兩 小 時 ( 單 點 ) 協 助 背 部 扣 擊, 需 要 時 痰, 聽 診 兩 側 呼 3/9 用, 血 氧 濃 度 採 無 菌 技 術 給 予 抽 痰 吸 音 正 常, 無 濕 95~98% 8. 3/8 採 坐 姿, 教 導 腹 式 呼 吸, 將 氣 吐 乾 囉 音, 胸 部 x 光 O3: 胸 部 x 光 呈 現 雙 淨 後, 慢 慢 深 呼 吸 到 很 飽 再 用 力 將 痰 呈 現 肺 部 清 晰 且 側 肺 浸 潤 咳 出 擴 張, 轉 至 普 通 O4: 呼 吸 音 呈 濕 囉 9. 夜 間 採 集 中 護 理, 使 個 案 能 獲 得 休 病 房 音, 口 腔 內 痰 液 息 約 1 0 cc 且 白 稠 狀 10. 3/9 起 利 用 拍 痰 器 每 兩 小 時 ( 單 點 ) 加 強 背 部 震 顫 扣 擊 10 分 鐘 O5: 注 意 力 集 中 在 呼 吸 11. 按 醫 囑 每 星 期 二 五 監 測 動 脈 血 液 氣 情 形, 表 情 緊 張, 體 分 析 及 追 蹤 胸 部 X 光 變 化 呼 吸 25~36 次 / 分, 要 求 常 常 抽 痰

8 . 一 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 之 加 護 護 理 經 驗. 問 題 三 身 體 活 動 功 能 障 礙 / 與 第 三 四 頸 椎 脊 髓 壓 迫 損 傷 所 致 肌 肉 無 力 有 關 (~3/12) 護 理 目 標 :1.3/7 個 案 及 家 屬 能 說 出 復 健 運 動 的 重 要 性 至 少 兩 項 2.3/8 個 案 及 家 屬 可 主 動 執 行 關 節 被 動 運 動 3. 住 院 期 間 四 肢 關 節 無 攣 縮, 四 肢 肌 肉 力 量 達 4 分 4. 住 院 期 間 皮 膚 完 整 無 褥 瘡 日 期 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 S1: 點 頭 表 示 我 的 手 腳 越 來 越 感 1. 每 天 (9AM) 評 估 肌 肉 力 量 及 肢 體 活 動 度 情 形 1. 3/7 個 案 及 家 屬 能 說 出 全 關 節 運 動 的 重 要 性 到 無 力, 舉 不 2. 教 導 家 屬 全 關 節 運 動 的 重 要 性 及 注 ( 預 防 關 節 僵 硬 及 避 太 起 來 了 意 事 項, 如 : 預 防 關 節 攣 縮 僵 免 水 腫 ) S2: 點 頭 表 示 要 請 硬 變 形 及 退 化, 促 進 血 液 循 環 及 2. 會 客 時 間 家 屬 能 協 助 筆 者 幫 忙 手 臂 組 織 灌 流 ; 並 維 持 關 節 活 動 度 執 行 關 節 被 動 運 動, 上 抓 癢 3. 維 持 床 單 清 潔 平 整, 整 理 監 測 儀 器 每 次 15 分 鐘 3/5 S3: 點 頭 唇 形 表 導 線 及 管 路, 勿 壓 在 身 體 下 3. 3/9 主 動 要 求 可 否 讓 家 示 怎 麼 沒 辦 法 4. 每 兩 小 時 ( 單 點 ) 協 助 翻 身 更 換 姿 勢, 屬 ( 小 媳 婦 ) 多 會 客 一 自 己 翻 身? 減 輕 重 力, 促 進 組 織 灌 流 並 檢 查 皮 次, 協 助 每 日 多 做 一 不 是 開 完 刀 了 膚 完 整 性 次 全 關 節 運 動 嗎, 手 腳 一 樣 5. 3/5 運 用 會 客 時 間 教 導 鼓 勵 家 屬 共 4. 3/12 肌 肉 力 量 雙 上 肢 4 舉 不 起 來? 同 參 與 協 助 個 案 行 被 動 運 動 ( 每 個 部 分, 雙 下 肢 3 分, 病 情 S4: 點 頭 唇 形 表 位 10 下, 如 手 指 屈 曲 - 伸 展 髖 關 節 穩 定 轉 至 普 通 病 房, 示 都 好 幾 天 外 展 - 內 收 膝 關 節 彎 曲 及 肌 肉 按 摩 無 褥 瘡 及 肌 肉 關 節 攣 了, 我 還 是 不 等 ) 縮 變 形 情 形 會 動 啊? 我 還 要 6. 3/6 使 用 垂 足 板 預 防 垂 足 ( 使 用 兩 小 5. 3/19 四 肢 肌 肉 力 量 4 躺 多 久, 我 都 有 照 你 們 的 話 做 啊, 還 要 多 時 休 息 半 小 時 ) 7. 3/6 會 診 復 健 科, 與 個 案 家 屬 共 同 擬 定 復 建 計 劃, 協 助 關 節 被 動 運 分, 協 助 抱 坐 輪 椅 上, 推 至 復 健 科 執 行 復 健 運 動 久 可 下 床 走 路? 動, 每 天 至 少 四 次, 每 次 15 分 鐘 6. 3/22 肌 肉 力 量 雙 上 肢 5 01: 肌 肉 力 雙 上 肢 8. 3/9 加 強 採 漸 進 方 式 變 更 姿 勢 ( 平 躺 - 分, 雙 下 肢 4 分, 每 日 3 分, 雙 下 肢 2 半 坐 臥 - 坐 起 ), 避 免 直 立 功 能 喪 失 持 續 執 行 主 動 與 被 動 分 運 動 各 4 次, 每 次 15 分 O2: 完 全 臥 床 休 鐘 以 上 (9AM 1PM 息, 日 常 生 活 完 全 依 賴 他 人 5PM 9PM) 協 助

9 . 弘 光 學 報 58 期. 問 題 四 焦 慮 / 與 長 期 臥 床 擔 心 疾 病 有 關 (~3/11) 護 理 目 標 :1.3/8 能 主 動 說 出 心 理 感 受 2.3/11 能 主 動 向 護 理 人 員 打 招 呼 日 期 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 S1: 點 頭 表 示 用 力 捏 時 沒 1. 做 任 何 檢 查 治 療 及 護 理 前, 給 予 1. 3/5 利 用 唇 語 表 達 什 麼 感 覺 充 分 說 明, 減 輕 心 理 焦 慮 和 不 安 ( 要 翻 身 抽 痰 S2: 點 頭 唇 形 表 示 是 否 例 如, 要 協 助 翻 身 翻 向 哪 一 側 ) 2. 3/7 詢 問 目 前 病 情 有 進 步 了? 為 什 麼 打 針 沒 很 痛? 以 後 是 不 是 2. 盡 量 由 同 一 護 理 人 員 照 顧, 建 立 信 賴 關 係, 時 常 陪 伴 在 旁, 增 加 安 全 是 否 有 進 展, 並 且 表 示 很 擔 心 治 沒 感 覺 了? 感 療 復 健 狀 況 一 直 S3: 噹! 噹! 噹! 點 3. 以 語 言 非 語 言 ( 唇 語 字 卡 眼 無 進 展 頭 唇 形 表 示 是 我 的 神 表 示 點 搖 頭 等 ) 建 立 雙 向 溝 3. 3/9 表 示 在 護 理 人 機 器 在 叫? 是 怎 麼 通, 鼓 勵 表 達 心 理 感 受, 予 同 理 員 陪 伴 下 較 有 安 了? 情 況 會 不 會 變 壞? 心 不 批 判 態 度 接 納 個 案 想 法 全 感, 主 動 要 求 3/4 S4: 點 頭 唇 形 表 示 自 己 4. 主 動 向 個 案 說 明 每 天 病 情 進 展, 肯 增 加 會 客 次 數 運 氣 真 差, 跌 成 這 樣 定 家 屬 及 個 案 在 照 護 上 的 努 力, 以 4. 3/11 靠 近 個 案 時 子 什 麼 時 候 才 會 減 輕 其 焦 慮 會 主 動 打 招 呼 好? 以 你 們 的 經 驗 像 5. 鼓 勵 家 屬 ( 小 兒 子 夫 妻 ) 鄰 居 給 點 頭, 面 帶 笑 容 我 這 樣, 還 要 在 床 上 予 個 案 心 理 支 持 ( 例 如 : 拍 肩 按 並 唱 歌 分 享 ; 願 躺 多 久? 什 麼 時 候 可 以 摩 握 手 ) 及 正 向 回 饋 ; 利 用 會 客 意 積 極 配 合 醫 護 轉 出 加 護 病 房? 時 間 參 與 照 護 過 程 措 施, 希 望 早 3/5 S5: 點 頭 表 示 擔 心 很 多 事 6. 教 導 深 呼 吸 及 轉 移 注 意 力 ( 白 天 播 日 出 院 與 家 人 團 卻 說 不 出 口 放 台 語 老 歌, 晚 上 則 播 放 佛 經 ), 聚, 能 夠 早 日 下 S6: 點 頭 唇 形 表 示 勞 碌 促 使 心 情 放 鬆 田 工 作, 活 動 筋 慣 了, 閒 不 下 來, 更 7. 協 助 在 床 欄 貼 上 個 案 全 家 福 合 照, 骨 不 用 說 要 躺 一 整 天 並 介 紹 復 健 成 功 經 驗 及 脊 髓 損 傷 患 了 者 做 分 享, 以 增 加 自 信 心 O1: 行 肢 體 被 動 運 動 時, 8. 3/9 與 護 理 長 討 論 延 長 家 屬 會 客 時 表 情 沮 喪, 沒 有 動 間 或 增 加 會 客 次 數, 以 降 低 個 案 孤 3/5 力 立 無 助 感 O2: 評 估 肌 肉 力 量 時, 表 情 淡 漠, 頻 頻 搖 頭, 唇 語 會 不 會 都 不 能 走 了?

10 . 一 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 之 加 護 護 理 經 驗. 的, 此 護 理 評 估 為 適 應 三 確 立 護 理 問 題 與 護 理 措 施 肆 討 論 與 結 論 本 文 係 探 討 一 位 創 傷 性 第 3~4 頸 椎 椎 間 盤 突 出 合 併 脊 髓 壓 迫 損 傷 個 案, 在 加 護 病 房 期 間 面 臨 組 織 灌 流 失 效 ( 周 邊 ) 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 身 體 活 動 功 能 障 礙 及 焦 慮 等 健 康 問 題 之 護 理 經 驗 於 照 護 過 程 中, 個 案 因 脊 髓 壓 迫 導 致 運 動 感 覺 和 自 主 神 經 活 動 功 能 部 份 喪 失, 無 法 有 效 將 痰 液 咳 出 暫 時 性 氣 管 內 管 留 置, 印 證 楊 王 (2001) 劉 陳 (2003) 韓 (2007) March(2005) Winter & Kinight(2005) 所 提 出 照 顧 ㄧ 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 患 者, 護 理 人 員 應 藉 由 密 切 監 測 各 系 統 變 化, 維 持 呼 吸 道 通 暢, 避 免 因 咳 嗽 能 力 降 低 呼 吸 困 難 導 致 呼 吸 衰 竭 ; 另 個 案 由 於 脊 髓 損 傷 導 致 肌 肉 無 力 產 生 身 體 活 動 功 能 障 礙, 經 由 教 導 全 關 節 運 動 並 在 損 傷 早 期 給 予 復 建 計 劃, 儘 早 開 始 肌 肉 關 節 等 日 常 生 活 訓 練, 因 此 減 少 合 併 症, 進 而 恢 復 自 我 照 顧 能 力, 與 林 陳 李 (2006) 龔 李 (2005) 之 護 理 經 驗 相 雷 同 ; 筆 者 藉 由 傾 聽 陪 伴 同 理 心 雙 向 溝 通 及 正 向 鼓 勵 等 減 輕 個 案 焦 慮, 印 證 與 廖 (2005) 所 提 出 給 予 建 立 有 效 溝 通 方 式 鼓 勵 表 達 心 中 擔 心 害 怕 之 事 同 理 感 受 給 予 正 向 鼓 勵 以 及 有 效 運 用 家 庭 支 持 系 統 是 減 輕 焦 慮 最 有 效 之 方 法 此 次 的 護 理 經 驗 讓 筆 者 體 會 到 加 護 單 位 的 護 理 人 員 應 有 敏 銳 的 判 斷 力 專 業 的 醫 療 知 識 熟 練 的 評 估 技 巧 及 良 好 的 溝 通 技 能, 在 最 短 的 時 間 內 適 當 處 理 個 案 問 題, 以 提 供 整 體 性 之 護 理, 有 關 復 建 之 後 續 照 顧, 筆 者 只 能 轉 介 居 家 長 期 照 護 護 理 師 協 助, 甚 為 遺 憾 個 案 出 院 後, 筆 者 曾 以 電 話 追 蹤 (4/15 5/15 6/15), 得 知 個 案 由 坐 輪 椅 活 動 拿 拐 杖 走 路, 進 步 至 可 以 正 常 行 走, 恢 復 到 住 院 前 的 生 活 型 態, 白 天 偶 爾 下 田 幫 忙 耕 作 ( 家 人 規 定 要 有 人 陪 同 才 能 到 田 裡 幫 忙 ), 傍 晚 仍 和 鄰 居 一 同 唱 卡 拉 OK, 日 子 簡 單 卻 很 滿 足 了, 電 話 裡 並 邀 筆 者 有 空 到 個 案 田 裡 烤 蕃 薯 伍 參 考 資 料 尹 彙 文 (2002). 急 重 症 病 人 躁 動 及 焦 慮 之 處 置. 臨 床 醫 學,50 (1),30-39 王 蔚 芸 王 桂 芸 湯 玉 英 (2007). 焦 慮 之 概 念 分 析. 長 庚 護 理,18 (1),59-67 行 政 院 衛 生 署 (2008,5 月 16 日 ). 民 國 96 年 主 要 死 因 統 計 年 5 月 27 日 取 自 衛 生 統 計 叢 書 2/96/ 記 者 會 專 區 /index.htm 林 庭 妤 陳 淑 卿 李 秀 芳 (2006). 運 用 羅 式 理 論 照 顧 一 位 頸 椎 脊 髓 損 傷 病 患 之 護 理 經 驗. 長 庚 護 理,17 (3), 林 碧 珠 戈 依 莉 (2004). 減 輕 手 術 病 人 焦 慮 之 護 理 處 置. 長 庚 護 理,15 (3), 黃 文 成 (2006). 脊 髓 損 傷 的 介 紹 與 治 療 與 展 望. 臨 床 醫 學,57 (1),1-8 楊 瑞 林 王 桂 芸 (2001). 脊 髓 損 傷 之 病 生 理 變 化 - 個 案 研 討. 護 理 雜 誌,48 (6), 廖 芳 綿 (2005). 一 位 創 傷 性 脊 髓 損 傷 患 者 無 望 感 之 護 理 經 驗. 長 庚 護 理,16 (2), 劉 惠 瑚 陳 玉 敏 (2003). 呼 吸 器 脫 離 過 程 中 的 身 心 互 動. 慈 濟 護 理,2 (4),22-26 賴 明 達 (2006). 脊 髓 傷 害 病 人 之 加 護 照 顧. 於 台 大 醫 院 外 科 系 編 輯 委 員 會 編 輯, 台 10

11 . 弘 光 學 報 58 期. 大 外 科 重 症 加 護 醫 療 手 冊 ( 二 版, 頁 ). 台 北 : 金 名 韓 晶 彥 (2007). 神 經 系 統 急 症. 於 曹 麗 英 總 校 閱, 急 症 護 理 ( 四 版, 頁 ). 台 北 : 新 文 京 龔 敬 惠 李 玉 秀 (2005). 運 用 羅 氏 適 應 模 式 照 顧 一 位 第 四 五 頸 椎 損 傷 個 案 之 護 理 經 驗. 長 庚 科 技 學 刊 4, March, A. (2005). A review of respiratory management in spinal cord injury. Journal of Orthopaedic Nursing,9, Royster, R. A.,Barboi, C., & Peruzzi, W. T.(2004). Critical care in the acute cervical spinal cord injury. Spinal Cord Injury Rehabilitation,9(3), Winter, B., & Kinight, D.(2005). Spinal cord injury. Anaesthesia and Intesive Care Medicine,6(9),

12 . 一 位 脊 髓 壓 迫 損 傷 病 患 之 加 護 護 理 經 驗. A Nurse s Experience of Intensive Care for a Patient with Spinal Cord Compression Yi-Pin, Chang 1 Shu-Fen, Su 2 Po-Erh, Liu 2* 1 Kuang Tien General Hospitall 2 Nursing Department of Hungkuang University Received 28 July 2009 ; accepted 20 October 2009 Abstract This report explores that the nursing care of a patient with C3-4 herniated intervertebral disc (HIVD) combined with spinal cord compression after a C3-4 laminectomy and fusion operation. During the nursing period from Mar. 2 to 12 in 2008, the data were collected as the patient s conditions through physical, mental, social and spiritual levels by the observation, interview and physical assessment. The four major health problems of the client were ineffective tissue perfusion (peripheral); ineffective airway clearance; impaired physical mobility; and anxiety. The author gathered client information with the use of listening, company, empathy and continuing caring skills to realize the holistic nursing concept for establishing a good nurse-patient relationship. These interventions were made to restore respiratory function and to avoid muscle spasm by providing individual care and holistic disease information to assist the client to face spinal shock stage and adapt to physical-mental disturbance from disease. The client was transferred to a general ward successfully in Mar. 12, It is expected that this report related to the individual care experience can help staff nurses to understand and learn. Key words: Spinal cord injury Critical nursing care Ineffective airway clearance 12 *Corresponding author

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