. 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 醫 療 處 置 與 照 護. 壹 前 言 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection; UTI) 的 發 生 率 與 年 齡 性 別 有 無 割 包 皮 及 有 無 確 定 來 源 的 發 燒 等 因 素 有 關 (Watson, 200

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1 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 醫 療 處 置 與 照 護. 弘 光 學 報 64 期. 1* 陳 千 琪 2 許 績 男 1 弘 光 科 技 大 學 護 理 研 究 所 暨 中 山 附 設 醫 院 兒 童 科 部 2 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 兒 童 科 部 收 到 日 期 : 修 訂 日 期 : 接 受 日 期 : 摘 要 從 嬰 幼 兒 期 (0-3 歲 ) 到 學 齡 前 期 (3-6 歲 ) 的 感 染 性 疾 病 中, 泌 尿 道 感 染 居 於 第 二 位 女 嬰 第 一 次 泌 尿 道 感 染 的 高 峰 期 是 嬰 兒 期 及 廁 所 訓 練 期 (1-3 歲 ); 而 男 嬰 第 一 次 泌 尿 道 感 染 通 常 會 發 生 在 1 歲, 更 容 易 發 生 在 未 割 包 皮 的 男 嬰 年 齡 越 小 的 嬰 兒, 發 生 泌 尿 道 感 染 通 常 與 泌 尿 道 結 構 異 常 有 關, 三 歲 以 下 之 幼 童 泌 尿 系 統 又 未 發 育 成 熟 完 成, 加 上 臨 床 表 徵 又 不 具 特 異 性 語 言 表 達 有 限, 若 在 此 時 未 能 立 即 確 立 診 斷, 不 僅 容 易 造 成 腎 臟 進 一 步 的 傷 害, 更 容 易 因 為 忽 略 結 構 異 常, 未 能 給 予 立 即 適 當 的 手 術 矯 正, 在 反 覆 的 泌 尿 道 感 染 中 造 成 腎 臟 結 痂, 嚴 重 時 更 容 易 造 成 末 期 腎 衰 竭 本 文 乃 針 對 幼 童 發 生 泌 尿 道 感 染 的 相 關 因 素 臨 床 表 徵 醫 療 處 置 及 照 護, 期 望 能 提 供 臨 床 護 理 人 員 對 此 疾 病 之 了 解 增 加 敏 感 度, 讓 幼 童 能 早 期 確 定 診 斷 早 期 接 受 適 當 處 置, 並 有 助 於 在 未 來 照 顧 此 病 人 之 照 護 依 據, 提 供 發 展 完 整 的 照 護 計 畫, 適 當 給 予 衛 教, 進 而 降 低 疾 病 造 成 的 傷 害 關 鍵 詞 : 幼 童 泌 尿 道 感 染 * 通 訊 作 者 : 57

2 . 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 醫 療 處 置 與 照 護. 壹 前 言 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection; UTI) 的 發 生 率 與 年 齡 性 別 有 無 割 包 皮 及 有 無 確 定 來 源 的 發 燒 等 因 素 有 關 (Watson, 2004) UTI 的 發 生 率, 依 研 究 結 果 顯 示, 幼 童 於 一 歲 以 前 約 為 6.72%( Lu, Chen, Hu, Kao, Saw, & Yu, 2006), 其 中 出 生 至 28 天 的 新 生 兒 為 0.01%~ 1%, 低 體 重 及 早 產 兒 更 高 達 3%~10%(Biyikli, Alpay, Ozek, Akman, & Bilgen, 2004); 在 性 別 方 面, 男 童 在 3 個 月 以 下 約 佔 75%,3 至 8 個 月 降 為 10%, 一 歲 以 後 僅 約 0.08~1.9%, 然 而 女 童 在 10 歲 前 都 維 持 在 3%~10% 之 間 (NKUDIC, 2005) 若 新 生 兒 發 燒 為 確 定 來 源 者 ( 如 : 支 氣 管 炎 ), 其 釐 患 UTI 的 機 率 較 低 ( 低 於 2%), 然 而 發 燒 來 源 無 法 確 定 下, 其 釐 患 UTI 的 機 率 就 很 高 ( 7%~13.2%)(Finkelstein, Mosseri & Garty, 2001) UTI 的 產 生 也 常 與 病 源 毒 力 宿 主 防 禦 力 ( 如 : 局 部 IgA 抗 體 分 泌 ) 以 及 泌 尿 道 結 構 性 異 常 與 否 ( 如 : 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 尿 路 阻 塞 尿 滯 留 及 結 石 等 ) 有 關 大 多 數 泌 尿 系 統 異 常 之 幼 童, 尤 其 是 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 而 又 未 接 受 預 防 性 抗 生 素 使 用 者, 其 UTI 復 發 率, 於 3 年 內 每 年 約 達 30%( 邱,2001), 且 三 分 之 二 患 者 於 病 後 一 年 內 發 生, 尤 其 是 在 最 初 的 3 個 月 內 ( 陳,2003) 一 般 而 言, 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 臨 床 症 狀, 常 不 具 有 特 異 性 (Watson, 2004), 尤 其 是 UTI 引 發 腎 臟 損 傷 的 機 率, 在 年 齡 小 有 限 語 言 表 達 能 力 的 幼 童 身 上 常 高 於 年 齡 大 者 ; 另 外, 患 有 泌 尿 道 結 構 異 常 且 症 狀 被 忽 略 的 幼 童, 其 造 成 嚴 重 腎 臟 損 傷 的 可 能 性 甚 大, 如 : 腎 臟 結 痂 腎 臟 發 育 遲 緩 腎 臟 功 能 不 足 高 血 壓, 甚 至 進 展 至 末 期 腎 衰 竭 由 上 敘 述 可 以 得 見 : 確 認 診 斷 收 集 尿 液 檢 體 詢 問 病 史 ( 尤 其 是 年 齡 較 小 者 ) 以 及 臨 床 症 狀 的 評 估 與 檢 查 等 方 式, 都 是 影 響 幼 童 泌 尿 道 感 染 醫 療 與 照 護 成 效 的 重 要 關 鍵 (Freedman, 2007) 貳 幼 童 泌 尿 系 統 的 發 育 泌 尿 系 統 自 胚 胎 時 期 即 已 開 始 發 展, 於 人 類 胚 胎 的 第 四 週, 不 具 功 能 的 原 腎 首 先 出 現, 之 後 由 發 育 良 好 且 具 短 暫 功 能 的 中 腎 所 取 代, 再 漸 至 後 腎 - 永 久 腎 臟 的 發 育 完 成 於 整 個 胎 兒 時 期, 一 個 成 熟 的 胎 兒 每 天 可 吞 下 幾 百 公 撮 的 羊 水, 經 由 腸 道 吸 收, 代 謝 廢 物 則 由 胎 盤 膜 送 入 母 體 血 液 再 行 排 除 (Moore & Persaud, 2000/2001), 因 此 新 生 兒 自 出 生 時, 就 有 少 許 尿 液 存 在 膀 胱 中 ( 約 5~20 ml), 一 般 在 出 生 約 6 小 時 內 就 可 自 行 解 尿, 最 遲 會 在 24~48 小 時 之 內 自 行 排 尿 ( 胡,2008) 新 生 兒 腎 臟 位 置 較 低, 外 型 像 蠶 豆, 原 本 比 較 靠 近 骨 盆 腔 背 側, 且 兩 個 腎 臟 互 相 緊 靠, 成 長 後 才 漸 漸 分 開 ( 沈,2007), 初 生 嬰 兒 的 腎 臟 很 小, 兩 個 腎 臟 總 重 量 約 為 25 公 克,1 歲 約 為 65 公 克, 在 成 年 後 可 達 250~300 公 克, 其 體 積 及 功 能 會 隨 著 年 齡 增 長 逐 漸 成 熟, 約 至 10 歲 時 才 發 育 完 成 ( 沈,2007; 胡,2008; 陳, 2010) 腎 臟 每 顆 含 有 約 一 百 萬 個 腎 元, 數 量 從 出 生 到 成 年 都 不 會 改 變, 只 會 增 加 腎 絲 球 大 小 與 腎 小 管 長 度 1 歲 以 後, 成 熟 的 腎 元 可 執 行 腎 絲 球 過 濾 腎 小 管 分 泌 以 及 再 吸 收 的 作 用, 以 執 行 尿 液 之 功 能 ( 沈,2007; 黃,2007); 換 言 之, 新 生 兒 腎 臟 的 腎 絲 球 過 濾 率 (Gloomerular filtration rate; GFR) 較 低 (40~50 ml/min), 約 至 2 歲 才 可 達 於 成 人 標 準 (100~120 ml/ min)( 胡,2008; 陳,2010) 腎 臟 下 方 為 一 對 輸 尿 管, 主 要 是 由 泌 尿 生 殖 竇 的 內 胚 層 所 衍 生 (Moore & Persaud, 2000/2001); 輸 尿 管 的 管 壁 為 平 滑 肌, 以 自 主 神 經 來 調 節 肌 肉 層 的 收 縮 與 放 鬆, 以 使 尿 液 向 下 流 入 膀 胱 於 輸 尿 管 末 端 斜 插 入 膀 胱 處, 有 一 小 段 留 在 膀 胱 內 腔, 其 功 能 似 生 理 性 瓣 膜, 58

3 . 弘 光 學 報 64 期. 當 膀 胱 尿 液 累 積 壓 力 升 高 時 可 暫 時 緊 閉, 來 防 止 尿 液 逆 流 至 輸 尿 管, 甚 至 造 成 腎 臟 功 能 損 傷 ( 沈,2007) 參 幼 童 排 尿 控 制 腎 臟 所 產 生 的 尿 液, 自 輸 尿 管 流 至 膀 胱 中 暫 時 蓄 積 ( 黃,2007;NKUDIC, 2005) 膀 胱 壁 為 高 度 伸 縮 性 之 平 滑 肌 及 結 締 組 織 所 構 成, 內 含 伸 張 接 受 器 (Stretch receptor) 以 接 收 尿 液 累 積 量 之 訊 息, 當 儲 存 量 達 到 最 大 容 量 的 一 半 時, 就 會 刺 激 膀 胱 壁 的 接 受 器, 將 訊 息 傳 回 薦 椎 腰 椎 及 大 腦 皮 質, 使 人 體 接 受 排 尿 訊 息, 而 引 發 排 尿 反 射 排 尿 動 作 的 發 生, 需 要 膀 胱 逼 尿 肌 的 收 縮 與 尿 道 內 括 約 肌 的 舒 張 來 完 成, 於 此 同 時, 也 需 要 大 腦 皮 質 運 動 區 的 意 識 控 制, 以 決 定 尿 道 外 括 約 肌 是 否 擴 張 ( 沈, 2007) 新 生 兒 的 膀 胱 位 置 靠 近 腹 壁, 青 春 期 後 才 會 進 入 小 骨 盆 腔, 成 為 骨 盆 腔 內 器 官 ( 溫, 2003; 黃,2007;Moore, 1992/1993); 新 生 兒 的 膀 胱 積 存 尿 液 容 量 很 小, 約 為 20~50 ml(ball & Bindler, 2003), 且 尿 意 是 無 法 控 制 的 (Ballek & McKenna, 2010;Bauer SB, 2002), 其 解 尿 次 數 每 天 可 達 10~30 次 ; 隨 著 年 齡 增 加, 總 排 尿 量 膀 胱 容 量 亦 會 逐 漸 增 加, 至 成 人 時 容 量 約 可 達 700 ml, 加 上 尿 道 膀 胱 括 約 肌 控 制 逐 漸 成 熟, 排 尿 次 數 就 會 逐 漸 減 少 綜 合 言 之, 幼 童 排 尿 的 控 制 需 要 依 賴 以 下 因 素, 即 是 (1). 膀 胱 功 能 容 量 ;(2). 膀 胱 逼 尿 肌 尿 道 括 約 肌 的 協 同 能 力 與 (3). 完 整 的 神 經 通 路 一 般 而 言,2 歲 以 下 的 幼 童, 控 制 尿 道 外 括 約 肌 的 運 動 神 經 元 並 未 完 全 發 展 成 熟, 因 此, 當 膀 胱 中 尿 液 量 達 到 引 發 排 尿 反 射 衝 動 時, 就 會 自 然 排 尿, 一 旦 運 動 神 經 元 隨 年 齡 增 長 而 成 熟, 並 藉 由 適 當 的 訓 練, 可 學 會 尿 道 外 括 約 肌 的 控 制, 方 可 在 適 當 的 時 間 及 地 點 解 尿 ( 沈, 2007; 陳,2010) 肆 嬰 兒 泌 尿 道 感 染 之 定 義 泌 尿 道 感 染 (UTI) 是 指 泌 尿 系 統 中 的 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 出 現 細 菌 病 毒 或 霉 菌 稱 之 (Watson, 2004) UTI 依 感 染 發 生 的 部 位 可 分 為 上 泌 尿 道 和 下 泌 尿 道 感 染, 前 者 指 感 染 的 部 位 在 腎 實 質 或 腎 盂, 易 造 成 高 燒 不 退, 及 嚴 重 併 發 症 ; 後 者 指 感 染 的 部 位 於 膀 胱 或 尿 道, 較 不 會 引 起 發 燒, 但 易 出 現 解 尿 疼 痛 血 尿 頻 尿 等 現 象 另 外,UTI 依 疾 病 狀 態 分 為 兩 大 類 : 單 一 的 ( 如 : 下 泌 尿 道 感 染 或 膀 胱 炎 ) 及 複 雜 的 ( 如 : 上 泌 尿 道 感 染 或 腎 盂 腎 炎 ) 兩 種 (Ball & Bindler, 2003/2004;Wald, 2004) 若 以 臨 床 檢 驗 指 標 來 看,UTI 是 指 尿 液 菌 落 數 達 105CFU/ml 以 上 ( 邱,2001) 由 於 尿 液 菌 落 數 之 有 無 不 等 同 於 臨 床 症 狀 出 現 與 否, 因 此 UTI 又 分 兩 大 類 型, 如 下 表 示 : 類 型 特 性 無 症 狀 性 菌 尿 症 (Asymptomatic Bacteriuria) 1. 定 義 : 尿 液 中 有 足 夠 細 菌 量, 但 無 臨 床 症 狀 2. 發 生 率 : 2.2%~2.7% 的 新 生 兒,1.5% 的 學 齡 童,0.7% 的 13~14 歲 女 童 ( 陳,2003) 3. 診 斷 方 式 : 分 三 種 (1). 兩 套 適 當 取 樣 的 尿 液 檢 體, 培 養 結 果 需 為 單 一 菌 種, 且 菌 數 需 大 於 105 CFU/ml (2). 導 尿 所 得 檢 體, 培 養 結 果 之 最 小 菌 數 達 10 4 CFU/ml (3). 或 是 由 恥 骨 上 膀 胱 穿 刺 所 得 檢 體 中, 培 養 出 單 一 菌 種, 不 論 其 菌 落 數 多 少 都 可 確 立 診 斷 (AAP, 1999) 有 症 狀 菌 尿 症 (Symptomatic Bacteriuria) 診 斷 : 只 需 一 套 尿 液 檢 體 即 可 59

4 . 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 醫 療 處 置 與 照 護. 伍 幼 童 泌 尿 道 感 染 之 致 病 機 轉 造 成 泌 尿 道 感 染 之 病 理 機 轉, 包 含 微 生 物 特 性 宿 主 防 禦 系 統 與 二 者 間 相 互 作 用 的 結 果 (Watson, 2004) 在 宿 主 方 面,UTI 的 重 要 起 始 點 常 是 因 排 尿 功 能 發 生 混 亂 或 障 礙, 使 得 體 內 原 為 防 禦 功 能 的 尿 道 周 圍 正 常 菌 叢 移 生, 並 造 成 病 菌 進 入 膀 胱 路 徑 的 機 會 大 增, 嚴 重 者 將 影 響 腎 臟 周 圍 的 組 織 ( 郭 王,2008 ) 以 下 分 述 兩 點 來 說 明 : 1. 腸 內 菌 ( E n t e r o b a c t e r i a ) 腸 球 菌 (Enterococci) 是 嬰 兒 早 期 正 常 菌 叢 的 一 部 份, 可 對 尿 道 病 原 菌 產 生 防 禦 屏 障, 在 女 生 主 要 為 革 蘭 氏 陰 性 菌 屬 之 大 腸 桿 菌 (Escherichia coli); 男 生 則 為 大 腸 桿 菌 (E-coli 及 變 形 桿 菌 屬 (Proteus), 這 些 尿 道 正 常 菌 叢 可 能 會 因 廣 效 性 抗 生 素 治 療 ( 如 上 呼 吸 道 感 染 ) 而 遭 受 破 壞 (Fisher, 2010) 2. 在 一 般 正 常 情 況 下, 頻 繁 完 全 的 尿 液 排 空 並 維 持 低 壓 環 境, 將 有 助 於 病 菌 沖 離 尿 道, 以 降 低 UTI 的 發 生 ( 陳 劉 施,2006; NKUDIC, 2005;Freedman, 2007) 然 而 當 病 菌 入 侵 尿 道 後, 其 表 面 配 合 體 會 結 合 於 尿 道 周 圍 的 黏 膜 上 ( 表 皮 細 胞 接 受 器 結 合 ), 並 干 擾 尿 液 沖 洗 的 作 用 ( 班 游,2001), 亦 可 能 在 沒 有 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 (VUR) 的 情 況 下, 造 成 尿 道 末 梢 細 菌, 得 以 進 入 泌 尿 系 統, 增 生 擴 散 造 成 感 染 (NKUDIC, 2005) 當 細 菌 進 入 尿 液 甚 至 是 尿 道 中, 再 經 由 尿 道 上 行 侵 襲 膀 胱, 造 成 膀 胱 的 感 染 跟 發 炎, 稱 為 膀 胱 炎 假 如 有 致 病 力 的 微 生 物, 附 著 在 尿 道 黏 膜, 誘 發 免 疫 反 應, 並 改 變 了 輸 尿 管 功 能, 細 菌 上 行 至 腎 臟 (Hellerstein, 2002), 則 可 能 進 一 步 造 成 腎 臟 感 染 在 微 生 物 毒 性 特 性 方 面, 包 括 有 : 附 著 素 (Adhesin) K 抗 原 溶 血 素 (Hemolysin) 以 及 大 腸 桿 菌 素 ( C o l i c i n ) 等 附 著 素 (Adhesin) 是 種 讓 細 菌 可 以 黏 附 在 尿 道 上 皮 細 胞 接 受 器 的 特 殊 結 構, 經 由 這 樣 的 連 接, 讓 細 菌 可 以 上 行 進 入 泌 尿 道, 並 侵 襲 組 織 引 起 宿 主 免 疫 反 應 及 造 成 組 織 損 傷, 亦 會 促 進 更 多 的 腸 道 致 病 菌 在 會 陰 部 移 生 ;K 抗 原 可 幫 助 細 菌 預 防 細 胞 的 吞 噬 作 用 ; 溶 血 素 (Hemolysin) 會 傷 害 腎 臟 的 管 性 細 胞 ; 大 腸 桿 菌 素 (Colicin) 可 幫 助 消 滅 周 遭 的 對 抗 性 細 菌, 以 抑 制 不 同 種 類 的 大 腸 桿 菌 菌 落 生 長 (Freedman, 2007) 綜 上 所 述, 宿 主 防 禦 力 的 降 低 病 菌 伺 機 生 長 與 尿 路 逆 行 性 感 染, 是 大 多 數 UTI 產 生 的 原 因 ( 約 佔 95% 以 上 幼 童 ), 然 而 仍 有 極 少 數 病 例 是 因 全 身 性 菌 血 症 移 生 所 致, 即 當 微 生 物 感 染 到 腎 臟 及 相 關 臟 器 後, 再 經 由 血 循 擴 散 到 全 身 而 引 發 的 全 身 性 嚴 重 的 反 應 (Watson, 2004), 此 通 常 發 生 在 2~5% 的 新 生 兒 (Fisher, 2010) 陸 泌 尿 道 感 染 之 檢 驗 泌 尿 道 感 染 的 臨 床 症 狀 通 常 是 無 特 異 性, 尤 其 是 嬰 兒, 因 此, 臨 床 上 如 何 去 評 估 嬰 兒 有 無 罹 患 泌 尿 道 感 染, 就 需 要 根 據 標 準 診 斷 索 引 有 許 多 簡 單 且 便 宜 的 技 術 可 以 用 來 檢 驗 泌 尿 感 染 ( 曹,2005), 最 常 見 的 是 尿 液 鏡 檢 尿 液 試 紙 檢 驗 及 尿 液 培 養 分 述 如 下 : 1. 一 般 尿 液 鏡 檢 下 WBC>5/HPF /ml 代 表 有 膿 尿, 但 有 20%~25% 的 嬰 兒 沒 有 泌 尿 道 感 染, 所 以, 膿 尿 不 一 定 有 泌 尿 道 感 染, 泌 尿 道 感 染 不 一 定 有 膿 尿, 其 敏 感 性 為 73%, 特 異 性 為 81%( 蔡 黃,2003) 在 泌 尿 道 感 染 的 嬰 兒 中, 只 有 60% 的 嬰 兒 其 WBC>10/HPF /ml, 所 以 還 是 須 以 尿 液 培 養 為 診 斷 依 據 ( 邱,2001) 學 者 建 議, 予 以 尿 液 檢 驗 試 紙 分 析, 比 顯 微 鏡 檢 更 能 正 確 發 現 嬰 兒 的 膿 尿 症 狀 (Bulloch, et al., 60

5 . 弘 光 學 報 64 期. 2000) 2. 尿 液 化 學 試 驗 (Chemstrip Urine Test) 是 一 種 便 宜 又 快 速 的 尿 液 試 紙 試 驗, 它 結 合 了 白 血 球 酯 (Leukocyte esterase test) 及 亞 硝 酸 鹽 (Nitrite test) 濃 縮 試 驗, 其 中 白 血 球 酯 試 驗 與 白 血 球 崩 解 有 關, 其 敏 感 性 94%, 特 異 性 78%; 亞 硝 酸 鹽 試 驗 則 與 尿 道 細 菌 可 分 解 飲 食 中 的 硝 酸 鹽 有 關 ( 蔡 黃,2003), 敏 感 性 53%, 特 異 性 為 98% 尿 液 試 紙 檢 驗 結 果 若 為 陰 性, 或 尿 液 外 觀 清 澈 透 明, 則 判 斷 泌 尿 道 感 染 的 陰 性 預 測 值 可 達 97%, 可 直 接 排 除 泌 尿 道 感 染 ; 若 檢 驗 結 果 為 陽 性, 並 不 一 定 是 泌 尿 道 感 染, 因 為 有 15%~30% 的 偽 陽 性 機 率, 造 成 偽 陽 性 常 見 的 原 因 有 : 收 集 尿 液 檢 體 時 被 污 染 尿 液 檢 體 儲 存 在 室 溫 下 可 能 罹 患 陰 道 炎 尿 液 被 稀 釋 ( 下 午 才 收 集 檢 體 或 使 用 利 尿 劑 後 ) 抗 生 素 治 療 後 尿 液 PH 值 低 ( 會 抑 制 細 菌 繁 殖 ) 檢 體 收 集 容 器 被 消 毒 劑 污 染 或 完 全 的 尿 液 阻 塞 因 此 學 者 建 議 嬰 兒 疑 似 泌 尿 道 感 染 症 狀 時, 應 予 以 尿 液 培 養, 因 為 尿 液 檢 驗 試 紙 對 於 新 生 兒 尿 液 的 檢 驗 敏 感 度 較 低 (Lu, et al., 2006) 3. 尿 液 培 養 呈 現 混 合 性 菌 落 生 長, 通 常 出 現 在 沒 有 尿 道 異 常 的 情 形, 但 並 不 是 一 定 的, 因 為 有 時 是 尿 液 檢 體 污 染, 如 果 泌 尿 道 感 染 的 症 狀 與 徵 像 很 明 顯, 培 養 出 的 細 菌 少 一 點 也 有 意 義, 但 如 果 是 兩 種 菌, 即 使 每 一 種 都 >10 5 也 必 須 重 新 評 估, 因 為 極 罕 見 有 兩 種 菌 會 引 起 泌 尿 道 感 染, 常 代 表 污 染 菌 ( 陳,2003) 除 了 上 述 三 種 方 法 之 外, 不 同 的 取 尿 方 式 也 會 影 響 判 讀 的 結 果, 收 集 新 生 兒 或 嬰 兒 的 尿 液, 通 常 會 建 議 用 恥 骨 上 穿 刺 或 導 尿 的 方 式, 因 為 直 接 由 下 腹 穿 刺 膀 胱 抽 取 ( 恥 骨 上 抽 取 ), 可 確 保 尿 液 檢 體 不 受 污 染, 但 因 此 為 侵 入 性 檢 查, 父 母 的 接 受 度 較 低, 有 時 導 尿 會 比 穿 刺 更 容 易 獲 得 有 意 義 的 尿 液 樣 本, 但 導 尿 之 檢 驗 結 果 有 99% 的 特 異 性 及 95% 的 敏 感 度, 若 培 養 結 果 菌 數 >10 5 CFU/ml, 則 應 考 慮 其 培 養 結 果 為 陽 性 若 是 使 用 尿 袋 收 集 通 常 會 導 致 高 比 例 的 污 染, 其 結 果 有 100% 的 敏 感 度,14%~84% 的 特 異 性 (Freedman, 2007) 柒 泌 尿 道 感 染 之 常 見 菌 種 泌 尿 道 感 染 通 常 由 許 多 病 原 菌 造 成, 在 嬰 兒 的 泌 尿 道 感 染, 以 革 蘭 氏 陰 性 菌 中 的 腸 桿 菌 (Enterobacteriaceae) 最 常 見, 其 中 的 大 腸 桿 菌 (Escherichia coli), 佔 新 生 兒 期 8 0 %, 在 其 他 的 年 齡 層 也 是 最 多, 大 約 80%~93.3%(Watson, 2004; Lu, et al., 2006), 其 它 造 成 泌 尿 道 感 染 的 革 蘭 氏 陰 性 菌 屬 包 含 : 克 雷 白 氏 菌 (Klebsiella)(4.7%) 枸 櫞 酸 桿 菌 (Citrobacter) 變 形 桿 菌 (Proteus)(8.3%) 普 羅 威 登 斯 菌 屬 ( P r o v i d e n c i a ) 摩 根 氏 菌 (Morganella) 鋸 桿 菌 屬 (Serratia) 及 沙 門 氏 桿 菌 (Salmonella species) 革 蘭 氏 陽 性 菌 常 則 較 容 易 發 生 在 男 嬰, 如 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus) 腸 球 菌 (Enterococcus species)(5.6%) 在 病 毒 感 染 (Viral Infection) 中, 以 腺 病 毒 (Adenovirus) 最 容 易 發 生, 尤 其 是 有 膀 胱 炎 的 嬰 兒 在 真 菌 (Fungi) 感 染 中 主 要 是 念 珠 菌, 通 常 發 生 在 早 產 兒 (Lu, et al., 2006) 捌 幼 童 泌 尿 道 感 染 之 症 狀 嬰 兒 泌 尿 道 感 染 之 臨 床 症 狀 的 表 現 會 因 為 年 齡 不 同, 而 會 出 現 各 種 不 同 的 症 狀 ( N K U D I C, ) 新 生 兒 或 嬰 兒, 常 以 與 尿 道 問 題 無 關 的 非 特 異 性 的 症 狀 表 現 (Struthers, et al., 2003) 泌 尿 道 感 染 的 臨 床 症 狀, 以 發 燒 為 最 常 見 症 狀 (84.9%), 尤 其 是 罹 患 腎 盂 腎 炎 之 嬰 兒, 常 會 有 無 來 源 之 發 燒 症 狀 ( 如 : 肛 溫 或 耳 溫 超 過 38 ), 61

6 . 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 醫 療 處 置 與 照 護. 其 次 為 食 慾 不 振 (69.2%), 再 為 活 動 力 降 低 (59.2%)(Fisher, 2010), 近 期 研 究 指 出 (Shaikh, Morone, Bost & Farrell, 2008) 指 出, 發 燒 (>38.0) 被 診 斷 為 泌 尿 道 感 染 機 率 為 : 0-3 個 月 女 嬰 (7.5%) 割 包 男 嬰 (2.4%) 未 割 包 男 嬰 (20.1%);3-6 個 月 女 嬰 (5.7%) 男 嬰 (3.3%);6-12 個 月 女 嬰 (8.3%) 男 嬰 ( 1. 7 % ) 在 嬰 兒 期 最 常 見 的 除 了 : 發 燒 (20%~40%) 生 長 遲 緩 (15%~43%) 黃 疸 (3%~41%) 嘔 吐 (9%~41%) 糊 便 (3%~5%), 其 它 可 能 還 會 出 現 的 臨 床 表 徵 包 括 : 嗜 睡 煩 躁 不 安, 呼 吸 急 促, 或 發 紺 (Levy, Comarsca, Davidovits, Klinger, Sirota & Linder, 2009) 在 早 產 兒 中 除 了 有 與 足 月 兒 相 同 的 呼 吸 暫 停 和 缺 氧, 其 它 如, 食 慾 不 振 (62%) 呼 吸 暫 停 及 心 搏 過 緩 (45%) 嗜 睡 (30%) 呼 吸 急 促 (30%) 腹 脹 (12%) 另 外, 還 可 能 會 有 進 食 問 題 生 長 遲 緩 腹 瀉 嘔 吐 發 燒 及 尿 液 有 惡 臭 味 (Struthers, et al., 2003) 玖 泌 尿 道 感 染 對 幼 童 之 影 響 通 常 幼 童 泌 尿 道 感 染 難 以 確 診, 主 因 是 其 臨 床 表 徵 較 不 具 特 異 性 (Watson, 2004) 年 齡 越 小 的 嬰 兒 罹 患 泌 尿 道 感 染, 越 容 易 合 併 有 先 天 性 結 構 異 常 ( 黃,2007), 其 中 以 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 最 為 常 見 (30%~40%)(AAP, 1999), 嬰 兒 的 盛 行 率 更 高 達 約 50%(AAP, 1999) 若 泌 尿 道 感 染 沒 有 確 實 診 斷 與 治 療, 容 易 導 致 三 大 後 果 第 一 就 是 容 易 忽 略 泌 尿 道 結 構 異 常 症 狀, 而 導 致 腎 臟 損 傷, 如 : 腎 結 痂 腎 萎 縮, 以 及 腎 功 能 缺 失 等 後 遺 症 第 二 是 會 形 成 新 的 腎 臟 結 痂, 會 導 致 腎 臟 功 能 缺 失 及 潛 在 性 高 血 壓 逆 流 性 腎 臟 疾 病 會 造 成 3%~ 25% 的 兒 童 罹 患 末 期 腎 臟 疾 病 (ERSD) 第 三 是 會 導 致 尿 膿 毒 症, 尤 其 發 燒 性 泌 尿 道 感 染 的 嬰 兒, 其 發 生 菌 尿 症 的 比 例 約 為 2.2%~9%(Watson, 2004) 雖 然 UTI 患 童 治 療 後 不 會 有 併 發 症, 但 嚴 重 感 染 仍 會 導 致 腎 結 痂 高 血 壓 或 腎 功 能 缺 損, 尤 其 是 重 複 多 次 泌 尿 道 感 染, 容 易 造 成 腎 臟 損 傷, 甚 至 進 一 步 造 成 腎 臟 衰 竭 ( 腎 臟 長 期 無 法 將 廢 物 由 血 液 中 排 出 ), 而 需 要 長 期 洗 腎 或 腎 臟 移 植 (Qureshi, 2005) 所 以 反 覆 性 的 泌 尿 道 感 染 可 能 是 因 為 泌 尿 道 結 構 異 常 所 產 生 的 疾 病, 因 此, 當 嬰 兒 罹 患 泌 尿 道 感 染 時, 通 常 需 要 更 多 額 外 的 檢 查 (NKUDIC, 2005) 拾 幼 童 泌 尿 道 感 染 之 處 置 泌 尿 道 感 染 的 治 療 可 分 為, 口 服 及 靜 脈 注 射 抗 生 素 定 期 門 診 追 蹤 及 併 發 症 處 置 大 多 數 大 於 兩 個 月 的 嬰 兒 可 在 門 診 治 療 ( 黃,2007), 通 常 使 用 口 服 第 三 代 抗 生 素 Cephalosporins Ceficime, 其 效 力 同 等 於 Ceftriaxone 但 若 有 下 列 情 況 者 則 須 立 即 住 院 治 療, 如 : 小 於 兩 個 月 臨 床 表 現 有 菌 尿 症 或 菌 血 症 免 疫 功 能 低 下 嘔 吐 無 法 口 服 給 藥 無 法 於 門 診 追 蹤 ( 如 偏 遠 地 區 或 無 法 按 時 追 蹤 ) 或 門 診 治 療 追 蹤 情 況 不 佳 者 (Chang & Shortliffe, 2006) 美 國 小 兒 科 學 會 (1999) 建 議 : 兩 歲 以 上 嬰 幼 兒 應 以 抗 生 素 治 療 七 到 十 天, 初 期 可 以 注 射 給 藥, 症 狀 較 改 善 後 可 改 以 口 服 給 藥 一 般 在 細 菌 培 養 結 果 尚 未 出 來 前 通 常 會 給 予 廣 效 的 抗 生 素, 第 一 線 抗 生 素 中 以 第 一 代 Cephalosporin, 如 Cefazolin(50~75mg/ kg/24hours) 對 E. Coli 之 敏 感 性 最 高 (86.5%), 依 次 為 Aminoglycoside(Gentamycin 3~5 mg/kg/24 hours), 但 需 小 心 會 有 耳 毒 性 和 腎 毒 性 ), Trimethoprim/Sulfamethoxazole (48.6%) (5-7 mg/ kg/24 hours q6h) Ceftriaxone (50~75 mg/kg/ 24hours) Ampicillin(100 mg/ kg/ 24 hours) (Lu, et al., 2006) 出 院 後 一 般 會 使 用, 口 服 第 三 代 抗 生 素 Cephalosporin ( Cefixime), 其 效 力 同 等 於 62

7 . 弘 光 學 報 64 期. Ceftriaxone 至 於 Fluoroquinolone Ciprofloxacin 可 用 於 有 抗 藥 性 的 綠 膿 桿 菌, 但 只 能 用 在 大 於 17 歲, 因 為 會 有 潛 在 性 的 軟 骨 損 傷 (Elder, 2009) 菌 種 後 再 投 以 特 定 有 效 的 抗 生 素, 若 合 併 有 腎 臟 感 染, 則 須 常 規 抗 生 素 使 用 7-14 天, 日 後 在 進 行 定 期 追 蹤 一 般 而 言, 臨 床 抗 生 素 治 療 48~72 小 時 之 後, 常 會 再 進 行 尿 液 培 養, 以 確 定 感 染 是 否 有 效 控 制, 通 常 須 要 細 菌 培 養 陰 性 2 次 以 上 才 會 停 止 給 予 抗 生 素 然 而 不 同 患 童 的 特 殊 狀 況 將 影 響 其 投 藥 方 式, 如 下 列 三 種 情 形 : 1. 若 病 童 合 併 有 膀 胱 輸 尿 管 逆 流, 則 須 在 一 個 抗 生 素 療 程 後 繼 續 給 予 約 治 療 劑 量 1/3 的 低 劑 量 抗 生 素, 以 免 反 覆 的 泌 尿 道 感 染 導 致 腎 臟 結 疤 或 腎 衰 竭 ; 嚴 重 的 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 可 能 須 要 接 受 進 一 步 的 矯 正 ( 黃,2007) 2. 若 是 高 危 險 的 反 覆 泌 尿 道 感 染, 如 : 之 前 有 泌 尿 道 感 染 的 病 史 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 第 3~5 級 及 年 齡 小 於 6 個 月, 就 必 須 給 與 預 防 性 抗 生 素 建 議 給 予 的 預 防 性 抗 生 素, 如 :TMP-SMX (trimethoprim-sulfamethoxazole) 及 Nitrofurantoin 須 給 到 6-12 個 月 (Watson, 2004) 3. 若 是 急 性 腎 盂 腎 炎, 會 先 給 予 以 抗 生 素 靜 脈 注 射,89% 的 病 人 會 在 治 療 第 二 天 會 退 燒, 98% 的 病 人 會 在 第 三 天 退 燒, 再 改 為 口 服, 整 個 療 程 須 要 2 星 期, 若 還 持 續 發 燒, 則 應 考 慮 膿 瘍 阻 塞 性 腎 病 變 合 併 腎 盂 化 膿 ( 蔡 黃, 2003) 在 檢 查 方 面, 由 於 臨 床 表 現 跟 生 化 檢 查, 是 很 難 去 區 分 上 泌 尿 道 及 下 泌 尿 道 感 染, 且 幼 童 合 併 泌 尿 道 結 構 異 常 的 機 率 非 常 高, 所 以 須 再 輔 以 影 像 攝 影 檢 查, 以 評 估 有 無 結 構 異 常, 檢 查 包 括 :(1). 腎 臟 超 音 波 (Renal Echo): 是 最 常 用 的 影 像 攝 影 檢 查 方 法, 用 以 評 估 阻 塞 結 石 確 認 腎 膿 瘍 實 質 性 水 腫 ( 急 性 局 限 性 細 菌 性 腎 炎 ) 或 腎 盂 腎 炎 等 疾 病 的 感 染 位 置, 亦 可 顯 現 出 因 感 染 而 造 成 的 腎 臟 外 觀 改 變 (Dinkel, et al., 1986; Johnson, et al., 1986);(2). 排 尿 膀 胱 尿 道 攝 影 (Voiding Cystourethrogram;VCUG): 判 斷 有 無 膀 胱 輸 尿 管 逆 流, 以 及 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 之 功 能 結 構 異 常 等 症 狀 (Wong, 1982/1998);(3). 腎 臟 皮 質 核 醫 檢 查 (Technetium- 99m- Dimercaptosuccinic Acid;Tc-99m DMSA): 可 檢 查 腎 臟 有 無 因 泌 尿 道 感 染 造 成 損 傷, 其 有 很 高 的 診 斷 敏 感 度, 通 常 在 有 泌 尿 道 結 構 異 常 時 須 加 做, 尤 其 是 腎 盂 腎 炎 後, 評 估 腎 臟 結 痂 做 好 的 方 法 (Rushton, & Majd, 1992), 許 多 學 者 也 建 議, 還 可 當 做 是 進 一 步 評 值 及 追 蹤 處 置 之 依 據 (Lin, Yang, Wamg, Chang, Shen, & Tang, 2007)(4). 電 腦 斷 層 (Computed Tomography; CT) 可 用 來 確 認 結 構 異 常 結 石 以 及 腎 內 膿 瘍 等, 亦 可 用 以 排 除 因 類 似 症 狀 ( 如 : 發 燒 腹 痛 或 血 尿, 所 產 生 的 不 同 診 斷 ( 如 : 盲 腸 炎 ), 以 建 立 正 確 判 斷 依 據 ; 通 常 著 重 在 腎 盂 腎 炎 之 病 灶 位 置 (NKUDIC, 2005) 拾 壹 幼 童 泌 尿 道 感 染 之 相 關 因 素 泌 尿 道 感 染 的 產 生 除 了 與 宿 主 本 身 之 防 禦 能 力 病 原 菌 之 毒 力 有 關, 在 年 齡 與 性 別 有 無 施 行 包 皮 環 切 術 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 排 便 型 態 哺 餵 方 式 也 有 關 在 性 別 方 面, 男 女 發 生 率 為 2.8~5.4:1, 這 樣 的 男 女 感 染 率 的 差 異, 通 常 被 認 為 與 男 女 尿 道 結 構 不 同 有 關, 如 女 嬰 的 尿 道 較 男 嬰 短 ( 女 嬰 的 尿 道 約 2 公 分 )( 曹,2005; 沈,2007; Ball & Bindler, 2003/2004), 且 尿 道 口 離 肛 門 口 約 2~3 公 分 ( 黃,2007), 增 加 病 原 菌 進 入 泌 尿 道, 造 成 上 行 感 染 的 機 會 ( 郭 王,2008; Freedman, 2007) 在 男 嬰 有 無 施 行 包 皮 環 切 術 ( 割 包 皮 ) 方 面, 因 為 男 嬰 第 一 次 泌 尿 道 感 染 通 常 會 發 生 在 1 歲 以 前, 尤 其 在 剛 出 生 的 幾 個 月 內, 更 容 易 發 生 在 未 施 行 包 皮 環 切 術 的 男 嬰 ( 沈,2007; 63

8 . 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 醫 療 處 置 與 照 護. NKUDIC, 2005), 這 可 能 是 因 為 包 皮 完 整 包 皮 過 長 包 皮 包 裹 太 緊, 使 得 大 腸 桿 菌 容 易 附 著 在 包 皮 的 鱗 狀 黏 膜 表 面, 造 成 包 皮 黏 膜 裡 有 細 菌 移 生, 增 加 尿 道 致 病 菌 的 增 生, 而 增 加 泌 尿 道 感 染 的 風 險, 因 此, 施 行 包 皮 環 切 術, 可 減 少 讓 潛 在 性 尿 道 病 原 菌 生 存 的 空 間 (Fisher, 2010) 根 據 一 篇 回 溯 性 研 究 調 查 發 現, 一 歲 以 前 未 施 行 包 皮 環 切 術 之 男 嬰 發 生 泌 尿 道 感 染 的 比 例 為 4.1%, 已 施 行 包 皮 環 切 術 之 男 嬰 發 生 率 為 0.2%, 顯 示 未 執 行 包 皮 環 切 術 之 男 嬰 較 已 執 行 者, 有 較 高 的 泌 尿 道 感 染 率 (Shaikh, Morone, Bost & Farrell, 2008) 但 是 當 嬰 兒 有 阻 塞 性 尿 路 疾 病, 或 泌 尿 道 結 構 異 常, 不 論 有 無 施 行 包 皮 環 切 術, 都 會 可 能 造 成 泌 尿 道 感 染 (Watson, 2004) 在 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 (Vesicoureteral reflux, 簡 稱 VUR) 方 面, VUR 指 的 是 當 膀 胱 排 尿 時, 尿 液 無 法 正 常 由 腎 臟 流 經 輸 尿 管 道 進 到 膀 胱, 而 是 一 部 分 經 由 尿 道 逆 流 而 上, 流 回 已 排 空 之 膀 胱, 直 到 下 一 次 排 尿, 而 引 發 細 菌 生 長, 進 而 造 成 感 染, 嚴 重 者 會 經 由 輸 尿 管 逆 流 至 腎 臟, 而 此 異 常 症 狀 是 導 致 兒 童 泌 尿 道 感 染 的 常 見 因 素 (NKUDIC, 2005) 嬰 兒 在 有 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 之 情 形 下, 其 中 8%~40% 會 罹 患 泌 尿 道 感 染, 在 上 泌 尿 道 感 染 嬰 兒 中, 平 均 有 20%~ 50% 有 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 情 形, 所 以 上 泌 尿 道 感 染, 與 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 有 強 烈 關 連 性, 而 且 年 齡 越 小 關 連 性 越 高, 在 嬰 兒 的 盛 行 率 約 為 50%, 所 以 有 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 情 形 的 嬰 兒, 有 90% 會 有 腎 實 質 性 結 痂 (AAP, 1999), 尤 其 是 程 度 達 三 級 以 上 的 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 (VUR), 會 增 加 泌 尿 道 感 染 的 可 能 性 (Nuutinen & Uhari, 2001) 輕 度 到 中 度 的 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 ( 第 一 期 到 第 三 期 ) 的 情 形, 會 隨 著 年 齡 增 加 而 減 少 而 重 度 逆 流 ( 第 四 期 到 第 五 期 ) 則 會 一 直 存 在 (AAP, 1999) 在 排 便 型 態 方 面, 慢 性 嚴 重 便 秘 與 反 覆 泌 尿 道 感 染 有 關 研 究 發 現, 中 度 及 重 度 便 秘 之 嬰 兒 中, 只 罹 患 一 次 泌 尿 道 感 染 者 佔 38%, 罹 患 兩 次 到 五 次 者 佔 50%, 罹 患 五 次 以 上 者 佔 54%(Blethyn, et al., 1995),Loening- Baucke (1997)(N=234) 研 究 中 指 出, 有 慢 性 便 秘 同 時 亦 有 泌 尿 道 感 染 的 嬰 兒, 在 膀 胱 功 能 正 常 的 情 形 下, 治 療 便 秘 後, 可 以 預 防 泌 尿 道 感 染 的 再 次 發 生, 這 可 能 是 因 為 糞 便 存 留 在 腸 道 的 時 間 越 長, 糞 便 內 的 細 菌 就 會 隨 之 增 加, 泌 尿 道 感 染 的 機 會 也 相 對 增 加 或 便 秘 造 成 直 腸 及 結 腸 膨 脹 扭 曲, 進 而 擠 壓 膀 胱 移 位 及 延 長 尿 道, 導 致 膀 胱 排 空 不 完 全, 尿 液 發 生 潴 留, 造 成 感 染 (Watson, 2004) 在 母 乳 哺 餵 方 面, 一 份 病 歷 對 照 研 究 (Mårild, et al., 2004) 發 現, 長 期 完 全 哺 餵 母 乳 可 降 低 泌 尿 道 感 染 風 險, 而 且 哺 餵 時 間 越 長, 斷 奶 後 的 感 染 風 險 越 低, 顯 示 出 : 母 乳 有 長 期 的 保 護 效 果, 近 年 研 究 中 也 發 現 在 哺 餵 母 乳 的 新 生 兒 尿 液 中,IgA(Prentice, 1987) 乳 鐵 蛋 白 (Goldblum, et al., 1989), 以 及 可 抑 制 細 菌 附 著 於 尿 道 上 皮 細 胞 之 寡 醣 (Watson, 2004), 有 濃 度 增 加 的 趨 勢, 可 增 進 嬰 兒 抵 抗 力, 進 而 降 低 發 生 泌 尿 道 感 染 的 機 會 拾 貳 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 照 護 嬰 兒 泌 尿 道 感 染 的 照 護 分 為 住 院 護 理 及 居 家 照 護 兩 方 面, 然 而 二 者 之 護 理 目 標 皆 是 以 降 低 感 染 發 生 率 保 護 腎 臟, 並 進 一 步 預 防 復 發 為 主 ( 洪 周 陳 楊 邱 陳 等,2007) 對 於 泌 尿 道 感 染 住 院 嬰 兒, 應 著 重 於 藥 物 的 給 予 體 液 補 充 腎 臟 功 能 評 估 ( 江,2004) 對 疾 病 的 處 理 就 是 去 除 感 染, 除 了 須 依 醫 囑 給 予 抗 生 素 治 療 之 外, 還 須 注 意 觀 察 藥 物 的 副 作 用, 如 Gentamycin 對 腎 臟 損 傷 的 可 能 性 ( 洪 等, 2007) 對 於 泌 尿 道 感 染 返 家 後 嬰 兒 的 照 護, 強 64

9 . 弘 光 學 報 64 期. 調 按 時 藥 物 服 藥 的 重 要 性 ( 如 : 告 知 父 母 返 家 後, 即 使 沒 有 症 狀, 仍 須 繼 續 使 用 抗 生 素 ), 並 提 醒 家 屬 定 期 返 診 的 必 要 性, 以 減 少 可 能 造 成 的 腎 臟 損 傷, 還 要 教 導 父 母 注 意 觀 察 泌 尿 道 感 染 發 生 的 跡 象 ( 如 : 嬰 兒 病 症 表 現 不 具 特 異 性, 又 無 法 表 達 身 體 的 異 狀, 宜 謹 慎 評 估 不 明 原 因 的 發 燒 ) 在 教 導 父 母 親 如 何 避 免 復 發 方 面, 教 導 的 重 點 須 強 調 男 女 的 解 剖 上 的 分 別, 因 女 性 尿 道 短 且 接 近 肛 門 口, 因 此 會 陰 部 的 清 潔 需 由 前 往 後 擦, 並 避 免 糞 便 的 污 染 還 要 避 免 便 秘 ( 洪 等,2007) 若 是 包 皮 過 長, 須 告 知 包 皮 黏 著 的 情 形 在 3 歲 以 前 就 會 消 失, 但 還 是 要 依 包 皮 過 長 的 嚴 重 程 度 決 定 治 療 方 法 假 如 包 皮 過 長 且 完 全 包 覆 陰 莖 出 口, 造 成 出 口 狹 窄, 就 必 須 緊 急 的 手 術, 父 母 應 學 習 如 何 適 當 的 清 潔 陰 莖 外 陰 部 的 皮 膚 及 衛 生 ( 李,2002) 在 泌 尿 道 結 構 異 常 方 面, 因 為 較 容 易 有 反 覆 泌 尿 道 感 染 ( 黃,2007), 所 以 必 須 要 長 時 間 服 用 低 劑 量 的 預 防 性 抗 生 素 若 有 腎 臟 結 痂 的 產 生, 則 須 要 監 測 血 壓 ( 江,2004) 如 膀 胱 輸 尿 管 逆 流, 主 要 的 處 理 就 是 保 守 療 法, 以 控 制 感 染 為 目 標, 包 括 持 續 性 低 劑 量 抗 生 素, 持 續 的 監 測 居 家 尿 液 情 況, 以 便 能 評 估 抗 生 素 治 療 的 效 果, 假 如 保 守 性 抗 生 素 仍 無 法 控 制 逆 流 的 情 形, 或 逆 流 程 度 第 四 ~ 五 級, 就 須 考 慮 給 予 手 術 矯 正, 手 術 後 的 護 理 要 緊 隨 著 抗 生 素 治 療 三 年 以 上 以 確 定 腎 臟 區 域 沒 有 任 何 細 菌 存 在 ( 洪 等,2007) 總 而 言 之, 幼 童 泌 尿 系 統 的 問 題 從 簡 單 到 複 雜, 從 解 剖 層 面 到 心 理 層 面 到 都 有, 照 護 的 重 點 應 在 如 何 進 行 完 整 而 仔 細 的 評 估, 並 依 解 剖 生 理 知 識 正 確 收 集 非 污 染 尿 液 檢 體, 在 確 定 感 染 微 生 物 後 選 擇 適 當 的 抗 生 素 消 滅 細 菌, 減 少 藥 物 毒 性, 在 衛 教 方 面, 依 家 屬 所 能 認 知 的 程 度 進 行 解 釋 與 衛 教, 並 共 同 設 計 出 完 整 的 衛 教 計 畫, 如 : 告 之 父 母 泌 尿 道 感 染 相 關 的 跡 象 及 泌 尿 道 感 染 危 險 相 關 因 素, 及 生 理 解 剖 知 識 告 之 如 何 預 防 感 染, 最 終 目 標 治 療 是 解 決 症 狀, 和 防 止 再 感 染, 以 保 護 腎 臟 ( 洪 等, 2007) 拾 參 參 考 文 獻 江 倫 志 (2004) 生 殖 泌 尿 系 統 的 功 能 改 變 林 怡 君 等 譯, 小 兒 科 護 理 學 ( 初 版, 下 冊, 頁 ) 台 北 : 華 騰 李 慈 音 (2002) 兒 童 泌 尿 生 殖 系 統 疾 病 及 其 護 理 陳 月 枝 總 校 閱, 實 用 兒 科 護 理 ( 二 版, 頁 ) 台 北 : 匯 華 沈 賈 堯 (2007) 泌 尿 系 統 蘇 雪 月 莊 順 發 鍾 麗 琴 戴 瑄 沈 賈 堯 合 著, 幼 兒 生 理 學 ( 三 版, 頁 ) 台 北 : 華 都 文 化 邱 南 昌 (2001) 新 生 兒 感 染 洪 漢 陽 主 編, 臨 床 新 生 兒 科 學 ( 三 版, 頁 ) 台 北 : 嘉 洲 胡 雅 玲 (2008) 兒 童 泌 尿 生 殖 系 統 的 健 康 照 護 陳 月 枝 等 合 著, 實 用 兒 科 護 理 學 ( 初 版, 頁 ) 台 中 : 華 格 那 班 仁 知 游 文 瓊 (2001) 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 之 預 防 措 施 院 內 感 染 控 治 雜 誌, 11(6), 洪 慧 真 周 雨 樺 陳 秋 憶 楊 佰 能 邱 慧 茹 陳 美 君 彭 孃 慧 廖 文 傑 譯 (2007) 兒 科 護 理 學 ( 初 版 ) 台 北 : 五 南 曹 永 魁 (2005) 兒 童 泌 尿 道 感 染 台 大 小 兒 科 部 編 著, 實 用 小 兒 科 學 ( 二 版, 頁 ) 台 北 : 台 大 醫 學 院 郭 昭 儀 王 明 (2008) 泌 尿 道 感 染 的 診 斷 腎 臟 與 透 析,20(1),2-6 陳 瀅 淳 劉 美 芳 施 智 源 (2006) 生 物 膜 在 泌 尿 道 感 染 中 所 扮 演 的 角 色 及 相 關 處 置 65

10 . 幼 童 泌 尿 道 感 染 的 醫 療 處 置 與 照 護. 感 染 控 制 雜 誌,16(1),43-46 陳 瑩 玲 (2010) 泌 尿 系 統 實 用 幼 兒 生 理 學 ( 二 版, 頁 ) 台 北 : 華 都 文 化 陳 德 輝 (2003). 泌 尿 道 感 染 小 兒 科 感 染 學 入 門 ( 初 版, 頁 ) 台 北 : 合 記 黃 立 琪 (2007) 兒 童 消 化 系 統 疾 病 及 其 護 理 陳 月 枝 等 合 著, 實 用 兒 科 護 理 學 ( 五 版, 頁 ) 台 中 : 華 杏 黃 瑞 婷 (2007) 兒 童 泌 尿 生 殖 系 統 疾 病 及 護 理 梁 蕙 芳 等 編 著, 兒 科 護 理 學 ( 一 版, 頁 ) 台 北 : 華 杏 張 淑 敏 (2000) 兒 童 泌 尿 生 殖 系 統 疾 病 及 護 理 蔣 立 琦 等 編 著, 兒 科 護 理 學 ( 初 版, 頁 ) 台 北 : 永 大 蔡 政 道 黃 富 源 (2003) 腎 臟 尿 路 感 染 黃 富 源 主 編, 臨 床 兒 科 學 ( 六 版, 頁 ) 台 北 : 嘉 洲 溫 淑 芳 (2003) 兒 童 身 體 檢 查 與 評 估 台 北 : 華 騰 Ball, J. W., & Bindler, R. C.(2004) 小 兒 科 護 理 學 ( 下 冊 )( 林 怡 君 等 合 譯 ) 台 北 : 華 騰 ( 原 著 出 版 於 2003) Moore, K. L.(1993) 人 體 胚 胎 學 (The Developing Human) ( 潘 人 榮 編 譯 ) 台 北.. 藝 軒 ( 原 著 出 版 於 1992) Moore, K. L., & Persaud, T. V. N.(2001) 人 體 胚 胎 學 ( 戴 步 雲 編 譯 ) 台 北 : 合 記 ( 原 著 出 版 於 2000) Wong, D. L.(1998) 小 兒 科 護 理 學 ( 下 冊 ) ( 陳 月 枝 等 合 譯 ) 台 北 : 華 杏 ( 原 著 出 版 於 1982) American Academy of Pediatrics. (AAP)(1999). Practice parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics, 103 (4), Ball, J., & Bindler, R.(2003). Pediatric nnursing: Caring for vhildren. East Norwalk: Appleton & Lange. Ballek, N.K. & McKenna, P.H.(2010). Lower urinary dysfunction in childhood. Urologic Clinics North America, 37, Bauer, SB.(2002). Special Considerations of the overactive bladder in children. Urology, 60, Biyikli, N. K., Alpay, H., Ozek, E., Akman, I., & Bilgen, H.(2004). Neonatal urinary tract infections: Analysis of the patients and recurrences. Pediatrics International, 46, Blethyn, A. J., Jenkins, H. R., Roberts, R., & Jones, K. V.(1995). Radiological evidence of constipation in urinary tract infection. Archives of Disease in Childhood, 73, Bulloch, B., Bausher, J. C., Pomerantz, W. J., & Connors, J. M., Mahabee-Gittens, M., & Dowd, M. D.(2000). Can urine clarity exclude the diagnosis of urinary tract infection? Pediatrics, 106, e60. Elder, J.S.(2009). Urologic Disorders in Infants and Children, Nelson textbook of pediatrics (17th, ). Freedman, A. L.(2007). Urinary tract infection in children. In: Litwin M, Saigal CS (eds). Urologic Diseases of America. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Publication 66

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13 Medical and nursing care for Young children with urinary tract infection. 弘 光 學 報 64 期. Chian-Chi Chen 1 Ji-Nan Sheu 2 1 Department of Nursing,Hungkuang University & Chung San Medical University Hospital 2 Chung San Medical University Hospital Received 14 March 2011 ; accepted 26 July 2011 Abstract The second most common cause of infection disease in early childhood(ages 0~3) and preschool age (Ages 3~6)is urinary tract infection. The peak age of first time urinary tract infection in girls is seen during infancy and toilet training period(ages1~3). On the other hand, for boys, first times urinary tract infection is commonly seen at age one, especially in uncircumcised boys. The underlying cause of urinary tract infection seen in early childhood is related to congenital urinary tract infection. Delayed diagnosis of urinary tract infection is frequently seen in the early childhood group(below3 years old)because of incomplete maturation of the urinary tract, ambiguous symptoms and signs, atypical clinical manifestation and lack of accurate expression of symptoms. Thus, recurrent urinary tract infection may result and further progress to renal scaring or end stage renal failure. This study was conducted to explore the underlying cause, clinical symptoms and signs, medical intervention, patient care and to provide adequate knowledge for children diagnosed with urinary tract infection. Moreover, this study further emphasize the importance of early diagnosis and good quality care for these children, hoping to decrease harm caused by urinary tract infection. Key words: Young Children Urinary Tract Infection. *Corresponding author 69