中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 带 来 收 入 ( 无 论 是 来 自 自 费, 还 是 社 会 保 险 或 单 位 福 利 制 度 的 给 付 ) 的 服 务, 各 类 服 务 提 供 者 趋 之 若 鹜 这 类 服 务 完 全 可 以 被 视 为 私 人 服 务, 例

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1 论 文 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 社 会 保 险 制 还 是 事 业 单 位 制? 顾 昕 摘 要 中 国 城 市 妇 幼 保 健 的 水 平 较 高 在 中 国 的 发 达 地 区, 民 众 对 于 高 水 平 产 科 服 务 的 需 求 也 正 在 逐 渐 加 大, 妇 幼 保 健 中 的 一 部 分 服 务, 正 在 走 向 市 场 化 妇 幼 保 健 不 能 被 笼 统 地 定 位 为 公 共 卫 生 服 务, 面 向 的 某 些 群 体 的 服 务, 毫 无 疑 问 属 于 公 共 物 品 ; 而 另 外 一 些 面 向 个 体 的 大 多 数 服 务, 如 产 前 检 查 和 住 院 分 娩 则 纯 属 私 人 物 品 为 了 推 进 私 人 物 品 型 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 覆 盖, 政 府 完 全 可 以 通 过 具 有 强 制 性 的 社 会 保 险 方 式 来 筹 资, 推 动 公 立 社 会 保 险 机 构 以 恰 当 的 方 式 为 参 保 者 购 买 这 类 服 务 对 于 属 于 公 共 物 品 的 妇 幼 保 健 服 务, 则 可 以 通 过 建 立 事 业 单 位 的 方 式 直 接 提 供 关 键 词 妇 幼 保 健 服 务 公 共 物 品 生 育 保 险 事 业 单 位 总 体 来 说, 中 国 的 妇 幼 保 健 事 业 成 就 辉 煌, 多 项 妇 幼 保 健 的 指 标 在 发 展 中 国 家 名 列 前 茅 在 2000 年, 中 国 的 孕 产 妇 死 亡 率 为 10 万 分 之 56, 不 仅 远 远 低 于 发 展 中 国 家 的 平 均 水 平, 而 且 还 低 于 欧 洲 和 中 亚 的 中 等 收 入 国 家 (UNDP,2005: ; 世 界 银 行,2006: ) 然 而, 正 如 诸 多 其 他 各 项 社 会 经 济 部 门 一 样, 中 国 妇 幼 保 健 事 业 的 发 展 也 呈 现 严 重 的 城 乡 非 均 衡 性 在 大 多 数 地 区, 尤 其 是 在 东 部 经 济 发 展 水 平 较 高 的 地 区, 城 市 妇 幼 保 健 事 业 的 发 展 已 经 达 到 发 达 国 家 和 地 区 的 水 平 因 此, 公 共 财 政 尤 其 是 政 府 预 算 投 入 的 重 点 无 疑 是 农 村 地 区 西 部 地 区 和 贫 困 地 区 然 而, 城 市 地 区 妇 幼 保 健 工 作 也 并 非 尽 善 尽 美 目 前, 城 市 妇 幼 保 健 工 作 所 面 临 的 最 大 问 题 就 是 内 部 的 分 割 一 方 面, 对 于 那 些 能 顾 昕, 北 京 大 学 政 府 管 理 学 院, 教 授 112 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

2 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 带 来 收 入 ( 无 论 是 来 自 自 费, 还 是 社 会 保 险 或 单 位 福 利 制 度 的 给 付 ) 的 服 务, 各 类 服 务 提 供 者 趋 之 若 鹜 这 类 服 务 完 全 可 以 被 视 为 私 人 服 务, 例 如 住 院 分 娩 产 前 检 视 和 妇 科 检 查 另 一 方 面, 那 些 必 须 免 费 提 供 的 服 务 则 受 到 程 度 不 同 的 推 诿, 最 终 变 成 了 公 立 妇 幼 保 健 院 所 或 公 立 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 工 作, 并 且 需 要 在 政 府 的 不 断 督 促 下 才 能 得 到 充 分 的 提 供 因 而, 在 我 国 的 卫 生 行 政 管 理 体 系 中, 这 些 本 来 面 向 私 人 的 妇 幼 保 健 服 务, 例 如 产 后 访 视 新 生 儿 访 视 儿 童 系 统 管 理 等, 连 同 新 生 儿 疾 病 筛 查 儿 童 计 划 免 疫 妇 幼 保 健 宣 传 等 等, 都 成 为 公 共 卫 生 服 务 ( 梁 万 年,2003:377) 与 妇 幼 保 健 中 的 私 人 服 务 相 比, 其 公 共 服 务 的 部 分 普 遍 存 在 着 提 供 不 足 的 问 题 这 一 点 即 使 是 在 经 济 发 达 的 城 市 地 区 也 不 例 外 为 了 巩 固 中 国 城 市 地 区 妇 幼 保 健 工 作 所 取 得 的 进 展, 或 者 更 具 体 地 说, 为 了 解 决 城 市 妇 幼 保 健 工 作 本 身 内 部 发 展 不 均 衡 的 问 题, 公 共 财 政 应 该 扮 演 更 为 重 要 的 角 色 目 前, 人 们 普 遍 把 妇 幼 保 健 笼 统 地 视 为 一 种 公 共 卫 生 服 务, 从 而 关 注 政 府 是 否 应 该 承 担 更 多 的 投 入 责 任 但 是, 非 常 值 得 注 意 的 一 点 是, 每 当 人 们 提 到 增 加 政 府 投 入 或 公 共 支 出 时, 总 是 意 味 着 增 加 直 接 的 预 算 投 入 实 际 上, 任 何 公 共 财 政 的 教 科 书 都 把 政 府 直 接 预 算 支 出 和 社 会 保 险 支 出 视 为 两 大 主 要 的 公 共 支 出 方 式 ( 罗 森,2003) 增 加 政 府 的 投 入, 至 少 有 两 种, 一 是 加 强 财 政 预 算 直 接 投 入 的 力 度, 二 是 加 强 社 会 保 险 的 筹 资 水 平 把 财 政 预 算 投 入 和 社 会 保 险 投 入 统 合 起 来 考 察, 这 是 公 共 财 政 的 重 要 原 则 之 一 同 时, 公 共 财 政 以 何 种 方 式 扮 演 促 进 城 市 妇 幼 保 健 工 作 巩 固 和 发 展 的 角 色, 也 是 非 常 值 得 探 讨 的 问 题 简 单 地 说, 就 是 政 府 如 何 花 钱 的 问 题 在 这 里, 事 业 单 位 模 式 ( 或 俗 称 养 供 方 ) 是 最 为 常 见 的 一 种 办 法, 即 政 府 通 过 财 政 预 算 直 接 出 资 建 立 并 且 运 营 公 立 妇 幼 保 健 机 构 另 外 的 办 法 就 是 购 买 服 务, 其 中 又 有 两 种 做 法, 即 直 接 向 服 务 提 供 方 购 买 ( 我 们 可 以 简 称 为 补 供 方 ) 或 通 过 补 贴 需 方 然 后 由 需 方 自 行 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 113

3 论 文 购 买 ( 即 通 常 俗 称 的 补 需 方 ) 就 各 类 医 疗 卫 生 服 务 而 言, 包 括 本 文 考 察 的 妇 幼 保 健 服 务, 补 供 方 意 味 着 政 府 出 资 向 任 何 能 够 提 供 良 好 服 务 的 服 务 提 供 者 购 买 特 定 的 妇 幼 保 健 服 务, 而 不 限 于 公 立 机 构 ; 补 需 方 意 味 着 政 府 发 挥 积 极 作 用, 促 进 社 会 保 险 制 度 的 发 展, 让 参 保 人 能 够 自 主 选 择 令 他 们 满 意 的 服 务 提 供 者 传 统 上, 我 们 习 惯 于 养 供 方 的 做 法, 对 于 补 供 方 和 补 需 方 均 较 为 陌 生 在 当 今 世 界 上 很 多 国 家 兴 起 的 新 公 共 管 理 运 动, 尤 其 是 其 中 的 公 共 与 民 营 部 门 合 作 伙 伴 关 系 (public privatepartnership), 其 最 主 要 的 内 容 就 是 更 多 地 推 动 国 家 在 公 共 服 务 上 从 养 供 方 向 补 供 方 和 补 需 方 转 型, 实 质 上 是 推 动 市 场 机 制 或 商 业 手 段 在 公 共 服 务 中 发 挥 更 大 的 作 用 (Savas,2000) 在 公 共 卫 生 领 域, 公 共 与 民 营 部 门 合 作 伙 伴 关 系 也 蔚 然 成 风 (Reich,2002) 毋 庸 多 言, 财 政 投 入 的 多 寡 和 投 入 的 方 式 关 涉 新 一 轮 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 走 向, 具 有 重 大 的 战 略 性 意 义, 在 妇 幼 保 健 领 域 也 不 例 外 政 府 如 何 通 过 追 加 财 政 投 入 来 推 动 医 疗 体 制 改 革, 对 于 我 国 整 个 公 共 财 政 体 系 的 建 立 也 具 有 标 杆 性 的 意 义 只 有 把 增 加 政 府 投 入 和 推 进 医 疗 卫 生 服 务 购 买 机 制 的 改 革 结 合 起 来, 才 能 够 发 挥 公 共 财 政 每 一 分 钱 的 作 用 一 妇 幼 保 健 事 业 发 展 的 非 均 衡 性 首 先, 我 们 考 察 妇 幼 保 健 事 业 发 展 的 非 均 衡 性, 即 妇 幼 保 健 事 业 发 展 的 城 乡 非 均 衡 性 和 城 市 妇 幼 保 健 工 作 内 部 的 非 均 衡 性 衡 量 妇 幼 保 健 工 作 的 发 展 程 度 有 很 多 指 标 关 于 新 法 接 生 率 和 住 院 分 娩 率 这 两 项 指 标, 目 前 尚 没 有 明 确 的 官 方 城 乡 统 计 数 字, 仅 仅 有 全 国 性 市 县 对 比 的 数 据 表 1 显 示 了 市 县 之 间 新 法 接 生 率 的 差 距, 但 住 院 分 娩 率 则 是 另 外 一 个 情 形 尽 管 随 着 县 域 经 济 发 展 水 平 的 不 断 提 高, 市 县 之 间 住 院 分 娩 率 的 差 距 有 所 收 窄, 但 是 到 2006 年, 县 还 是 比 市 低 将 近 10 个 百 分 点 事 实 上, 县 究 竟 是 否 属 于 农 村 地 114 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

4 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 表 1 新 法 接 生 率 和 住 院 分 娩 率, 年 年 份 新 法 接 生 (%) 住 院 分 娩 率 (%) 总 计 市 县 总 计 市 县 NA 资 料 来 源 : 卫 生 部 (2007) 区 尚 可 争 议, 但 无 论 如 何 很 多 县 具 有 相 当 的 城 市 化 水 平 则 确 定 无 疑 ; 而 且 在 这 里, 官 方 统 计 口 径 中 的 县 是 不 是 包 括 县 级 市 尚 不 清 楚 因 此, 可 以 推 测, 在 真 正 的 农 村 地 区, 无 论 是 新 法 接 生 率 还 是 住 院 分 娩 率 的 水 平, 肯 定 还 要 低 就 孕 产 妇 死 亡 率 而 言, 情 况 也 类 似 表 2 显 示, 在 过 去 的 十 多 年 间, 尽 管 城 乡 之 间 孕 产 妇 死 亡 率 水 平 的 差 距 逐 步 在 收 窄, 但 是 到 了 2005 年, 农 村 地 区 孕 产 妇 死 亡 率 依 然 比 城 市 地 区 高 出 一 倍 多 表 2 监 测 地 区 孕 产 妇 死 亡 率 (1/10 万 ) 年 份 总 计 城 市 农 村 年 前, 中 国 的 孕 产 妇 死 亡 率 平 均 为 150/ 万 资 料 来 源 : 卫 生 部 (2007) 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 115

5 论 文 同 样, 表 3 显 示, 无 论 是 新 生 儿 死 亡 率, 还 是 婴 儿 死 亡 率, 抑 或 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率, 农 村 都 比 城 市 高 很 多 尤 其 是 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 这 项 指 标, 城 乡 差 距 最 大 :2005 年 的 这 一 指 标, 农 村 比 城 市 高 了 15 个 百 分 点 表 3 妇 幼 保 健 监 测 地 区 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率, 年 总 计 新 生 儿 死 亡 率 ( ) 婴 儿 死 亡 率 ( ) 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 ( ) 城 市 新 生 儿 死 亡 率 ( ) 婴 儿 死 亡 率 ( ) 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 ( ) 农 村 新 生 儿 死 亡 率 ( ) 婴 儿 死 亡 率 ( ) 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 ( ) 资 料 来 源 : 卫 生 部 (2007) 在 这 样 的 情 况 下, 公 共 财 政 对 于 妇 幼 保 健 的 投 入 增 量, 显 然 应 该 向 农 村 地 区 倾 斜 至 于 城 市 地 区, 更 多 的 关 注 应 该 放 在 如 何 提 高 财 政 投 入 的 效 益 上 来 实 际 上, 在 东 部 的 经 济 发 达 地 区, 尤 其 是 其 城 市 地 区, 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 已 经 实 现, 妇 女 儿 童 的 健 康 水 平 也 有 了 很 大 的 提 高 在 2007 年 10 月, 笔 者 在 江 苏 省 泰 州 市 进 行 了 实 地 考 察 该 城 市 在 东 部 地 区 仅 仅 是 一 个 经 济 发 展 水 平 一 般 的 城 市, 但 是 其 妇 幼 保 健 的 多 项 指 标 已 经 达 到 或 者 接 近 中 国 周 边 发 达 国 家 或 地 区 的 水 平 究 其 原 因, 自 然 是 多 方 面 的, 但 首 要 因 素 则 在 于 独 生 子 女 政 策 在 中 国 城 市 地 区 的 实 施 比 较 彻 底 在 这 样 的 背 景 下, 在 中 国 传 统 文 化 熏 陶 下 本 来 就 重 视 孩 子 的 城 市 家 庭, 自 然 会 高 度 重 视 妇 幼 保 健, 尤 其 116 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

6 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 是 同 生 孩 子 直 接 有 关 的 医 疗 卫 生 服 务 与 此 同 时, 在 计 划 体 制 下 形 成 的 单 位 社 会 主 义 福 利 制 度 (Gu,2001), 为 所 有 在 正 式 部 门 中 就 业 的 女 性 职 工 提 供 了 较 为 慷 慨 的 生 育 福 利, 包 括 负 担 大 部 分 住 院 分 娩 费 用 带 薪 产 假 和 产 假 补 贴 等 等 ( 严 忠 勤 主 编,1987: ;Lee, 2000) 随 着 中 国 向 市 场 经 济 的 转 型, 单 位 社 会 主 义 福 利 制 度 固 然 在 经 济 部 门 中 瓦 解 了, 其 中 的 生 育 福 利 也 已 经 被 生 育 保 险 所 取 代 作 为 一 项 社 会 保 险 制 度, 生 育 保 险 为 大 多 数 在 正 式 的 经 济 部 门 中 就 业 的 女 性 享 受 各 种 妇 幼 保 健 服 务, 提 供 了 可 靠 的 费 用 风 险 分 摊 机 制 ( 宋 晓 梧 等,1998: ) 在 行 政 部 门 和 多 数 事 业 单 位 中, 单 位 社 会 主 义 福 利 制 度 依 然 在 运 行 从 服 务 提 供 方 的 角 度 来 看, 城 市 地 区 的 妇 幼 保 健 服 务 体 系 比 较 发 达 除 了 国 家 出 资 专 设 的 妇 幼 保 健 院 所 之 外, 无 论 是 社 区 卫 生 服 务 机 构 还 是 大 小 医 院 ( 只 要 设 有 妇 产 科 ), 甚 至 包 括 计 划 生 育 体 系 内 的 技 术 服 务 机 构, 都 在 积 极 地 争 夺 妇 幼 保 健 这 个 市 场 所 有 这 一 切 的 基 础, 自 然 是 较 高 的 经 济 发 展 水 平 和 相 对 健 全 的 社 会 保 险 与 福 利 制 度, 为 妇 幼 保 健 服 务 提 供 了 旺 盛 的 可 支 付 的 需 求 然 而, 在 城 市 地 区, 妇 幼 保 健 中 的 各 项 服 务 呈 现 发 展 的 非 均 衡 性 在 城 市 地 区, 我 们 可 以 发 现, 民 众 并 不 把 妇 幼 保 健 服 务 视 为 一 个 完 整 的 体 系, 而 社 会 保 险 或 单 位 福 利 制 度 也 是 如 此 在 民 众 的 心 目 中 以 及 在 社 会 保 险 或 单 位 福 利 制 度 确 定 的 给 付 结 构 中, 住 院 分 娩 是 最 为 重 要 的 在 城 市 中, 哪 怕 是 贫 困 人 群 生 育, 也 一 定 会 选 择 住 院 ; 非 住 院 分 娩 在 城 市 地 区 发 生, 十 有 八 九 属 于 意 外 产 前 检 视 和 妇 科 检 查 的 重 要 性 在 民 众 的 意 识 中 尽 管 次 于 住 院 分 娩, 但 是 越 来 越 多 的 民 众 开 始 注 意 到 这 一 点, 并 且 愿 意 付 费 接 受 有 关 的 服 务 相 对 来 说, 对 于 妇 幼 保 健 中 的 产 后 访 视 新 生 儿 访 视 儿 童 系 统 管 理 等 服 务 的 重 要 性, 民 众 缺 乏 应 有 的 认 知, 因 而 很 少 有 人 愿 意 自 费 接 受 这 类 服 务, 而 社 会 保 险 或 单 位 福 利 制 度 对 这 些 服 务 也 未 加 覆 盖 由 此, 在 妇 幼 保 健 中 出 现 了 一 种 前 文 已 经 提 及 的 分 割 现 象 一 部 分 妇 幼 保 健 服 务, 也 就 是 属 于 纯 粹 私 人 物 品 性 质 而 又 可 以 向 服 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 117

7 论 文 务 对 象 收 费 的 那 些 服 务, 其 提 供 已 经 相 当 市 场 化 了 事 实 上, 各 类 机 构, 无 论 是 公 立 的 还 是 民 营 的, 无 论 是 营 利 性 的 还 是 非 营 利 性 的, 均 争 相 进 入 这 一 市 场 在 我 们 实 地 考 察 的 泰 州 市, 市 妇 幼 保 健 院 实 际 上 是 一 家 民 营 的 医 院, 为 民 众 提 供 全 方 位 的 妇 幼 保 健 服 务 在 某 种 意 义 上, 社 会 保 险 制 度 或 单 位 福 利 体 制 分 摊 了 民 众 在 生 育 费 用 上 的 风 险, 从 而 成 为 这 一 市 场 中 重 要 的 出 资 者 至 于 另 外 一 部 分, 民 众 不 愿 意 出 资 购 买, 保 险 和 福 利 制 度 也 不 覆 盖, 但 是 由 于 具 有 很 强 的 正 外 部 性, 于 是 就 变 成 了 公 共 卫 生 服 务, 理 论 上 变 成 了 政 府 出 资 并 且 提 供 的 对 象, 但 实 际 上 成 为 各 类 机 构 推 诿 的 对 象 在 中 国 的 公 共 管 理 体 系 中, 存 在 着 一 种 根 深 蒂 固 的 观 念, 即 所 有 的 公 共 服 务 不 仅 必 须 是 对 民 众 免 费 的 ( 即 由 国 家 出 钱 ), 而 且 必 须 由 国 家 直 接 提 供 换 言 之, 国 家 一 定 要 同 时 扮 演 筹 资 和 服 务 提 供 两 种 角 色 公 立 妇 幼 保 健 院 或 妇 幼 保 健 所 就 是 国 家 出 资 建 立 的 专 门 的 妇 幼 保 健 服 务 机 构, 理 论 上 可 以 提 供 所 有 妇 幼 保 健 服 务 但 是, 专 门 的 妇 幼 保 健 服 务 机 构 数 量 有 限, 不 能 深 入 社 区, 于 是 公 立 的 社 区 卫 生 服 务 机 构 被 赋 予 承 担 部 分 妇 幼 保 健 服 务 的 职 能 妇 幼 保 健 被 视 为 社 区 卫 生 服 务 体 系 中 六 位 一 体 的 职 能 之 一 根 据 中 国 流 行 教 科 书 的 陈 述, 社 区 卫 生 服 务 六 位 一 体 的 功 能 是 预 防 医 疗 保 健 康 复 健 康 教 育 和 计 划 生 育 技 术 服 务 ( 梁 万 年,2001:1) 但 是, 在 社 区 卫 生 服 务 体 系 中, 除 了 医 疗 服 务 可 以 收 费 外, 其 他 职 能, 包 括 妇 幼 保 健 职 能, 必 须 靠 政 府 出 资 并 且 不 断 加 以 监 督 考 核 才 能 有 所 提 供 换 言 之, 没 有 来 自 政 府 的 强 制 以 及 没 完 没 了 的 督 促, 六 位 一 体 根 本 就 是 一 厢 情 愿 在 很 多 地 区, 公 立 妇 幼 保 健 院 或 妇 幼 保 健 所 面 临 着 程 度 不 等 的 财 力 不 足 的 问 题, 其 能 力 建 设 ( 硬 件 和 软 件 ) 既 不 能 同 各 类 医 院 ( 包 括 专 门 的 妇 科 医 院 ) 相 比, 也 不 能 同 公 立 疾 病 控 制 机 构 相 比 可 以 说, 无 论 是 在 医 疗 部 门, 还 是 在 公 共 卫 生 部 门, 公 立 妇 幼 保 健 院 或 妇 幼 保 健 所 都 处 于 相 对 边 缘 化 的 境 地 在 提 供 妇 幼 保 健 中 可 以 赚 钱 的 私 人 服 务 上, 公 立 妇 幼 保 健 院 或 妇 幼 保 健 所 一 般 而 言 并 不 处 于 竞 118 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

8 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 争 优 势 地 位, 而 单 靠 提 供 妇 幼 保 健 中 的 公 共 服 务, 如 果 政 府 投 入 不 足 的 话, 又 不 足 以 维 持 机 构 运 作 的 财 务 平 衡 社 区 卫 生 服 务 体 系 的 情 况 类 似 由 此, 妇 幼 保 健 工 作 呈 现 一 种 不 均 衡 发 展 的 态 势 二 转 变 机 制 比 增 加 投 入 更 重 要 于 是, 强 化 公 共 财 政 对 公 立 妇 幼 保 健 机 构 和 社 区 卫 生 服 务 体 系 的 投 入 责 任 便 成 为 普 遍 的 呼 声 似 乎 解 决 妇 幼 保 健 中 公 共 服 务 提 供 不 足 问 题 的 出 路 只 有 一 条, 这 就 是 沿 袭 事 业 单 位 模 式 养 供 方, 由 政 府 财 政 为 现 有 的 公 立 妇 幼 保 健 院 或 妇 幼 保 健 所 提 供 足 够 的 预 算 拨 款, 同 时 政 府 为 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 公 共 卫 生 服 务 ( 包 括 妇 幼 保 健 ) 提 供 更 多 的 拨 款 基 于 这 样 的 思 路, 有 关 政 策 研 究 的 重 点 放 在 所 谓 合 理 妇 幼 保 健 成 本 的 测 算 上 但 是, 值 得 深 思 的 问 题 是, 养 供 方 是 否 是 唯 一 的 出 路? 我 们 是 否 能 以 一 种 客 观 而 又 科 学 的 方 式 真 正 测 算 出 妇 幼 保 健 的 成 本? 我 们 是 否 可 以 另 辟 蹊 径? 例 如, 从 健 全 社 会 保 险 制 度 入 手, 一 方 面 扩 大 社 会 保 险 制 度 的 覆 盖 面, 另 一 方 面 推 动 社 会 保 险 通 过 支 付 方 式 的 变 革 一 揽 子 购 买 妇 幼 保 健 中 所 有 能 够 面 向 个 体 需 求 者 的 服 务, 这 样 即 使 是 妇 幼 保 健 中 的 公 共 服 务, 也 能 通 过 市 场 机 制 实 现 普 遍 提 供 如 此 一 来, 公 立 妇 幼 保 健 院 所 完 全 可 以 把 业 务 范 围 收 缩 在 妇 幼 保 健 中 的 面 向 群 体 的 公 共 服 务 之 上, 例 如 妇 幼 保 健 统 计 新 生 儿 疾 病 筛 查 妇 幼 保 健 宣 传 等 等 在 我 国, 无 论 是 医 疗 体 制, 还 是 公 共 卫 生 体 制, 弊 端 的 确 不 少 一 种 极 为 流 行 的 见 解 是 把 所 有 弊 端 的 根 源 都 归 结 为 政 府 财 政 的 投 入 太 少 实 际 上, 至 少 在 我 们 考 察 的 泰 州 市, 有 数 据 表 明, 财 政 对 大 多 数 公 立 妇 幼 保 健 院 所 和 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 投 入, 在 过 去 的 若 干 年 内, 有 了 大 幅 度 的 提 高 这 些 机 构 在 人 力 资 源 和 设 备 水 平 上, 均 有 显 著 的 改 善 随 着 能 力 的 提 升, 这 些 机 构 在 保 健 服 务 量 与 门 急 诊 人 次 均 有 大 幅 度 的 增 加 这 固 然 不 能 否 定 政 府 进 一 步 给 予 补 贴 以 强 化 其 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 119

9 论 文 服 务 能 力 建 设 的 必 要 性, 但 是 政 府 投 入 的 增 加 并 未 有 效 地 改 善 妇 幼 保 健 中 公 共 服 务 提 供 不 足 的 境 况, 则 是 毫 无 疑 问 尽 管 政 府 投 入 的 水 平 提 高 了, 公 立 妇 幼 保 健 机 构 的 能 力 也 改 善 了, 但 是 妇 幼 保 健 中 私 人 服 务 和 公 共 服 务 不 均 衡 发 展 的 局 面 并 没 有 得 到 改 善 绝 大 多 数 妇 幼 保 健 院 所 都 同 时 提 供 两 类 服 务, 但 是 积 极 性 明 显 不 同 对 于 第 一 类 服 务, 所 有 机 构 都 大 力 发 展, 私 人 资 本 也 愿 意 进 入, 而 对 于 第 二 类 服 务 大 多 数 机 构 都 不 情 不 愿, 能 推 则 推 仅 仅 靠 政 府 增 加 投 入, 并 不 是 解 决 城 市 地 区 妇 幼 保 健 服 务 提 供 内 部 不 均 衡 性 的 对 症 之 药 以 泰 州 市 市 区 为 例 来 说 明 这 一 点 现 在, 位 于 市 中 心 的 泰 州 市 妇 幼 保 健 院 是 一 家 民 营 医 疗 机 构 2000 年, 公 立 的 泰 州 市 妇 幼 保 健 院 总 建 筑 面 积 仅 为 787 平 方 米, 其 中 妇 产 科 的 医 疗 业 务 与 妇 幼 保 健 业 务 混 杂 在 一 起, 相 互 挤 占 有 限 的 空 间, 而 后 者 往 往 处 在 弱 势 的 地 位 后 来, 经 过 搬 迁 建 设, 新 的 泰 州 市 妇 幼 保 健 院 外 观 上 气 派 非 凡, 其 总 建 筑 面 积 激 增 到 平 方 米 ; 其 中,2160 平 方 米 的 建 筑 面 积 划 归 主 要 承 担 公 共 服 务 职 能 的 泰 州 市 妇 幼 保 健 所, 而 其 余 一 万 多 平 方 米 出 租 给 民 营 的 泰 州 市 妇 幼 保 健 院, 其 投 资 来 自 上 海 由 此, 泰 州 市 市 区 的 妇 幼 保 健 工 作 中 属 于 私 人 服 务 和 公 共 服 务 在 制 度 上 组 织 上 都 分 离 了 由 于 有 了 大 笔 租 金 收 入, 专 门 承 担 公 共 服 务 职 能 的 泰 州 市 妇 幼 保 健 所 理 应 承 揽 所 有 有 关 妇 幼 保 健 的 公 共 服 务 然 而, 很 多 妇 幼 保 健 工 作 却 转 移 到 区 预 防 保 健 办 公 室 我 们 实 地 考 察 的 海 陵 区 预 防 保 健 办 公 室 现 有 职 工 32 人, 下 设 综 合 科 疾 病 控 制 科 卫 生 监 督 科 妇 幼 卫 生 科 预 防 接 种 科 5 个 科 室 总 体 来 说, 区 预 防 保 健 办 公 室 工 作 范 围 广, 工 作 量 大, 但 人 员 少, 无 法 满 足 正 常 的 需 要, 其 中 的 妇 幼 保 健 科 尤 其 如 此 市 妇 幼 保 健 所 与 区 预 防 保 健 办 公 室 妇 幼 保 健 科 的 职 能 分 工 是 后 者 抱 怨 的 焦 点 在 后 者 看 来, 市 妇 幼 保 健 所 倾 向 于 提 供 那 些 多 多 少 少 可 以 收 费 的 服 务, 而 要 求 下 级 单 位 承 担 那 些 免 费 的 公 共 服 务 由 于 财 权 与 事 权 的 错 位, 海 陵 区 预 防 保 健 办 公 室 缺 乏 积 极 承 120 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

10 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 担 提 供 大 量 免 费 性 妇 幼 保 健 服 务 的 激 励 提 供 这 些 免 费 性 服 务 是 需 要 成 本 的 ; 在 没 有 经 费 的 情 况 下, 海 陵 区 预 防 保 健 办 公 室 不 得 不 通 过 挤 占 其 他 公 共 卫 生 服 务 来 勉 强 提 供 上 级 制 定 的 一 些 妇 幼 保 健 服 务 实 际 上, 海 陵 区 预 防 保 健 办 公 室 公 共 管 理 的 工 作 重 心 在 于 疾 病 控 制, 其 中 包 括 : 传 染 病 管 理 计 划 免 疫 血 吸 虫 防 止 结 核 病 防 治 工 作 艾 滋 病 防 治 工 作 尽 管 缺 人 少 钱, 但 为 了 完 成 上 级 政 府 下 达 的 任 务, 区 预 防 保 健 办 公 室 也 不 得 不 开 展 一 些 妇 幼 保 健 工 作, 其 中 包 括 : 1. 提 升 孕 产 妇 系 统 管 理 和 儿 童 系 统 管 理 的 质 量, 这 一 直 是 妇 幼 保 健 工 作 的 基 础 性 保 健 管 理 工 作 ; 2. 开 展 健 康 体 检, 提 升 妇 女 儿 童 健 康 水 平, 对 城 区 托 幼 园 所 中 小 学 生 进 行 健 康 体 检 ; 3. 普 及 妇 幼 保 健 知 识, 提 高 妇 女 儿 童 保 健 意 识 ; 4. 巩 固 新 生 儿 筛 查 工 作 成 果, 降 低 病 残 儿 的 发 生 率 ; 5. 加 强 妇 幼 卫 生 信 息 管 理, 实 现 妇 幼 卫 生 目 标 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 主 要 收 入 来 源 是 基 本 医 疗 服 务 的 提 供, 而 包 括 妇 幼 保 健 服 务 在 内 的 公 共 卫 生 服 务, 均 由 政 府 出 资 购 买 政 府 根 据 一 定 的 绩 效 评 估, 对 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 公 共 卫 生 服 务 进 行 考 核 在 这 样 的 体 制 下, 社 区 卫 生 服 务 机 构 缺 乏 积 极 改 善 公 共 卫 生 服 务 ( 包 括 妇 幼 保 健 ) 的 内 在 积 极 性 对 它 们 来 说, 只 要 在 公 共 服 务 的 提 供 上 不 犯 什 么 错 误, 能 够 顺 利 通 过 政 府 的 考 核, 那 么 就 可 以 获 得 当 地 政 府 的 经 费 有 关 经 费 虽 然 在 其 收 入 来 源 中 占 小 头, 但 鉴 于 其 收 入 总 量 不 高, 因 此 也 不 是 聊 胜 于 无 的 无 论 如 何, 由 于 公 共 卫 生 服 务 并 没 有 同 其 收 入 增 长 挂 钩, 六 位 一 体 并 没 有 实 现 一 体 化 换 言 之, 医 疗 服 务 与 公 共 卫 生 还 是 两 张 皮, 这 也 是 全 国 社 区 卫 生 服 务 体 系 的 通 病 为 了 解 决 这 一 问 题, 泰 州 市 海 陵 区 卫 生 局 曾 经 试 图 同 当 地 城 镇 医 疗 保 险 机 构 协 商, 希 望 将 社 区 卫 生 服 务 机 构 纳 入 城 镇 职 工 和 城 镇 居 民 医 保 的 定 点, 然 后 采 纳 按 人 头 付 费 的 方 式, 由 医 保 机 构 同 政 府 一 起, 将 基 本 医 疗 和 公 共 卫 生 的 付 费 合 并 起 来, 通 过 一 个 服 务 包 的 方 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 121

11 论 文 式, 一 揽 子 购 买 基 本 卫 生 保 健 医 疗 服 务, 包 括 妇 幼 保 健 服 务 但 是, 这 一 改 革 动 议 后 来 不 了 了 之 可 见, 建 立 基 本 医 疗 服 务 的 守 门 人 制 度, 并 通 过 付 费 制 度 改 革 促 使 社 区 卫 生 服 务 机 构 转 变 服 务 行 为, 加 强 预 防, 巩 固 妇 幼 保 健, 是 亟 待 推 行 的 改 革 措 施 实 际 上, 这 类 做 法 在 其 他 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 普 遍 盛 行, 效 果 也 良 好 ( 顾 昕 高 梦 滔, 2007) 医 保 定 点 制 度 和 付 费 制 度 的 改 革 之 所 以 在 中 国 裹 足 不 前, 基 本 的 原 因 在 于 基 层 医 疗 保 险 主 管 部 门 缺 乏 主 动 改 革 的 动 力 毕 竟, 在 现 有 按 项 目 付 费 的 体 制 为 大 家 所 熟 悉, 并 且 在 没 有 多 大 问 题 的 情 况 下, 主 动 推 动 制 度 创 新 需 要 勇 气 干 劲 和 新 知 由 此 可 见, 妇 幼 保 健 发 展 不 均 衡 的 问 题 并 不 能 指 望 单 纯 增 加 政 府 对 公 立 妇 幼 保 健 机 构 和 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 财 政 拨 款 来 解 决 实 际 上, 至 少 在 泰 州 市, 无 论 是 直 接 来 自 政 府 财 政 预 算, 还 是 来 自 引 入 民 营 资 本 后 获 取 的 收 益 ( 租 金 等 ), 公 立 妇 幼 保 健 机 构 来 自 非 业 务 提 供 和 药 品 出 售 的 收 入 相 对 来 说 并 不 少 核 心 的 问 题 在 于, 缺 乏 一 种 激 励 机 制 促 使 各 类 机 构 ( 哪 怕 是 公 立 机 构 ) 自 觉 自 愿 地 提 供 一 揽 子 妇 幼 保 健 服 务, 其 中 尤 其 是 妇 幼 保 健 中 的 公 共 服 务 部 分 因 此, 仅 仅 增 加 投 入 并 不 能 自 动 解 决 这 个 问 题, 更 加 重 要 的 是 寻 找 一 种 新 的 机 制, 促 使 所 有 机 构 将 这 类 服 务 的 提 供 同 其 自 身 的 经 济 利 益 结 合 起 来 没 有 这 样 的 机 制, 再 多 的 政 府 新 增 投 入, 也 不 能 达 致 其 设 定 的 政 策 目 标 三 生 育 保 险 城 镇 居 民 医 疗 保 险 与 妇 幼 保 健 的 公 共 筹 资 这 种 新 的 机 制, 如 果 说 不 能 仅 仅 在 妇 幼 保 健 服 务 的 供 方 中 寻 找, 那 么 或 许 可 以 从 妇 幼 保 健 的 需 方 入 手 通 过 社 会 保 险 制 度 的 改 进, 寻 找 一 种 着 眼 于 需 方 的 解 决 方 案, 或 许 是 一 条 新 的 出 路 实 际 上, 除 了 财 政 预 算 投 入 之 外, 一 些 妇 幼 保 健 服 务, 尤 其 是 住 院 分 娩, 还 为 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 所 覆 盖 1994 年 12 月 14 日, 原 劳 动 部 发 布 了 企 业 职 工 生 育 保 险 试 行 122 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

12 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 办 法 ( 劳 部 发 号, 该 文 件 的 文 本 参 见 ( 中 国 劳 动 年 鉴 年,1996: )) 自 此, 城 镇 职 工 生 育 保 险 制 度 启 动, 取 代 了 原 来 在 企 业 中 实 行 的 单 位 福 利 制 度 作 为 一 种 强 制 性 的 社 会 保 险 制 度, 生 育 保 险 由 用 人 单 位 ( 雇 主 ) 单 向 缴 费, 缴 费 率 由 地 方 政 府 自 行 制 定, 但 最 高 限 为 职 工 工 资 总 额 的 1% 2001 年 5 月 22 日, 国 务 院 发 布 了 中 国 妇 女 发 展 纲 要 ( 年 ), 普 遍 建 立 城 镇 职 工 生 育 保 险 制 度 成 为 其 中 明 确 规 定 的 一 项 重 要 措 施 自 此 之 后, 生 育 保 险 的 覆 盖 率 逐 步 提 高 2004 年 9 月 8 日, 劳 动 与 社 会 保 障 部 办 公 厅 出 台 了 关 于 进 一 步 加 强 生 育 保 险 工 作 的 指 导 意 见 ( 劳 社 厅 发 号, 该 文 件 的 文 本 参 见 ( 中 国 劳 动 与 社 会 保 障 年 鉴 2005 年 : )), 进 一 步 推 动 了 生 育 保 险 覆 盖 面 的 拓 展 在 实 践 中, 各 地 政 府 制 定 的 缴 费 率 一 般 在 职 工 工 资 总 额 的 0.5-1% 生 育 保 险 的 待 遇 ( 或 给 付 ) 主 要 是 两 项 : 一 是 生 育 津 贴, 用 于 保 障 女 职 工 产 假 期 间 的 基 本 生 活 需 要, 按 照 本 企 业 上 年 度 职 工 月 平 均 工 资 计 发 ; 二 是 生 育 医 疗 待 遇, 用 于 保 障 女 职 工 怀 孕 分 娩 期 间 以 及 职 工 实 施 节 育 手 术 时 的 基 本 医 疗 保 健 需 要, 包 括 检 查 费 接 生 费 手 术 费 住 院 费 和 药 费 以 及 产 后 因 生 育 引 起 疾 病 的 医 疗 费 用 等 等 ( 中 国 劳 动 年 鉴 年,1996: ) 值 得 注 意 的 是, 很 多 地 方 规 定, 参 保 者 的 女 性 配 偶, 如 果 没 有 单 位 ( 即 不 能 成 为 参 保 者 ), 也 可 以 享 受 半 额 生 育 保 险 待 遇 生 育 保 险 基 本 上 是 在 经 济 部 门 中 推 行, 在 行 政 事 业 单 位, 原 有 单 位 福 利 制 度 的 主 体 依 然 保 留, 其 中 包 括 生 育 福 利 在 表 4 中, 我 们 把 企 业 中 生 育 保 险 和 行 政 事 业 单 位 中 生 育 福 利 的 受 益 者 人 数 进 行 加 总, 一 并 考 察 在 城 镇 单 位 就 业 人 群 中 的 覆 盖 率 可 以 看 出, 能 够 享 受 生 育 福 利 的 行 政 事 业 单 位 职 工 人 数, 在 过 去 的 十 多 年 间 基 本 上 保 持 不 变, 但 是 生 育 保 险 的 参 保 人 数 则 有 大 幅 度 的 增 长 受 生 育 保 险 覆 盖 面 拓 展 之 赐, 生 育 保 险 与 福 利 的 覆 盖 率 有 了 显 著 的 提 高, 从 1994 年 的 28.82% 提 高 到 2005 年 的 80.63% 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 123

13 论 文 表 4 生 育 保 险 与 生 育 福 利 的 覆 盖 率, 年 生 育 保 险 参 保 者 人 数 ( 百 万 ) 行 政 事 业 单 位 职 工 人 数 ( 百 万 ) 生 育 保 险 或 福 利 受 益 者 总 数 ( 百 万 ) 城 镇 单 位 就 业 人 口 总 数 ( 百 万 ) 生 育 保 险 或 福 利 的 覆 盖 率 (%) 资 料 来 源 : 中 国 统 计 年 鉴 1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2001, 2003,2004,2005,2006,2007,2008; 中 国 劳 动 统 计 年 鉴 2001,2004,2007 值 得 注 意 的 是, 表 4 所 展 示 的 生 育 保 险 与 福 利 覆 盖 率, 有 可 能 存 在 低 估 和 高 估 并 存 的 情 形 低 估 的 来 源 在 于, 某 些 生 育 福 利 受 益 者 的 统 计 数 字 很 难 获 得 例 如, 北 京 市 和 天 津 市 的 生 育 保 险 制 度 自 2005 年 才 启 动, 但 这 并 不 表 明 这 两 个 城 市 的 生 育 福 利 不 发 达 实 际 上, 在 2005 年 前, 北 京 和 天 津 两 市 中 各 类 正 式 的 机 构 均 为 员 工 提 供 较 为 优 厚 的 生 育 福 利 高 估 的 来 源 在 于, 在 某 些 地 区 一 部 分 行 政 和 事 业 单 位 的 职 工 也 被 纳 入 到 生 育 保 险 之 中, 因 此 在 上 表 中 生 育 保 险 参 保 者 和 生 育 福 利 受 益 者 人 数 上 存 在 一 定 的 重 叠 因 此, 我 们 现 在 很 难 断 定 生 育 保 险 是 否 已 经 实 现 了 百 分 之 百 的 普 遍 覆 盖 目 标 但 是, 就 正 式 经 济 部 门 而 言, 判 定 现 有 的 覆 盖 率 距 离 这 一 目 标 已 经 不 远, 应 该 是 没 有 问 题 的 但 无 论 如 何, 在 正 式 经 济 部 门 中 依 然 有 一 部 分 职 工 未 参 加 生 育 保 险 在 这 些 单 位 中, 究 竟 有 多 少 女 职 工 没 有 被 覆 盖 到 不 得 而 知 124 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

14 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 与 此 同 时, 在 城 镇 从 业 人 口 中, 尚 有 大 量 非 单 位 职 工 无 法 享 受 生 育 保 险 或 福 利 非 工 作 人 群 中 的 育 龄 妇 女 也 缺 乏 类 似 的 保 障 从 2007 年 下 半 年 在 全 国 范 围 开 始 启 动 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险, 为 她 们 提 供 了 生 育 保 险 的 制 度 可 能 性 在 很 多 地 方, 城 镇 居 民 医 疗 保 险 的 给 付 范 围 包 括 住 院 大 病 门 诊 及 普 通 门 诊 三 部 分, 参 保 居 民 在 定 点 医 疗 机 构 发 生 的 住 院 分 娩 费 用, 可 以 当 作 住 院 费 用 获 得 补 偿 在 泰 州 市, 生 育 保 险 的 覆 盖 范 围 为 泰 州 市 行 政 区 域 内 的 各 类 企 业 自 收 自 支 或 企 业 化 管 理 的 事 业 单 位 以 及 民 办 非 企 业 单 位 及 其 职 工 有 雇 工 的 个 体 工 商 户 国 家 机 关 和 其 他 事 业 单 位 及 其 职 工 生 育 保 险 缴 费 比 例 为 职 工 工 资 总 额 的 1%, 由 雇 主 单 方 缴 纳 生 育 保 险 支 付 范 围 和 标 准 如 下 : 1. 女 职 工 计 划 内 怀 孕 后 发 生 的 围 产 期 检 查 费 临 产 前 检 查 费 以 及 分 娩 发 生 的 接 生 费 手 术 费 住 院 费 医 药 费 按 照 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 和 医 疗 服 务 设 施 标 准 实 行 定 额 支 付, 具 体 定 额 标 准 由 各 地 制 定 2. 符 合 计 划 生 育 规 定 的 职 工, 实 施 环 情 检 测 孕 情 检 测 放 置 或 取 出 宫 内 节 育 器 流 产 术 引 产 术 绝 育 及 复 通 手 术 医 疗 费 用 按 照 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 和 医 疗 服 务 设 施 标 准 按 实 支 付 3. 女 职 工 因 本 次 妊 娠 ( 含 异 位 妊 娠 ) 而 引 起 的 合 并 症 并 发 症 ( 在 生 育 后 三 个 月 以 内 的 ), 符 合 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 和 医 疗 服 务 设 施 标 准 的 医 疗 费 用, 由 生 育 保 险 基 金 支 付 4. 对 符 合 国 家 规 定 90 天 以 及 90 天 以 上 产 假 的 参 保 女 职 工, 从 生 育 保 险 基 金 中 发 给 一 次 性 营 养 补 助 费, 标 准 为 当 地 上 一 年 职 工 平 均 工 资 的 2% 5. 女 职 工 计 划 内 生 育 的, 按 照 国 家 和 省 有 关 规 定 享 受 产 假, 产 假 期 间 本 人 原 工 资 照 发, 生 育 保 险 基 金 以 生 育 补 贴 的 形 式 按 其 本 人 缴 费 基 数 ( 本 人 妊 娠 前 12 个 月 的 平 均 缴 费 基 数, 不 足 12 个 月 的 按 实 计 算 ) 的 50% 补 偿 给 用 人 单 位, 国 家 机 关 全 额 拨 款 的 事 业 单 位 不 实 行 生 育 津 贴 的 办 法, 差 额 拨 款 的 事 业 单 位 减 半 执 行, 自 收 自 支 的 事 业 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 125

15 论 文 单 位 按 标 准 执 行 6. 参 保 女 职 工 失 业 后 领 取 失 业 保 险 金 期 间, 符 合 计 划 生 育 规 定 生 育 时 的 医 疗 费 和 一 次 性 营 养 补 助 费 按 第 一 条 和 第 四 条 的 标 准 支 付 7. 参 保 男 职 工 的 配 偶 无 工 作, 且 符 合 计 划 生 育 规 定 的 生 育 医 疗 费 按 第 一 项 的 规 定 支 付 50% 此 外, 在 泰 州 市, 生 育 保 险 还 积 极 开 展 参 保 女 职 工 妇 科 病 普 查 工 作, 对 参 保 女 职 工 ( 含 参 保 后 退 休 的 女 性 退 休 人 员 ) 保 证 每 两 年 实 施 一 次 妇 科 检 查, 具 体 普 查 项 目 和 标 准 由 各 地 根 据 实 际 制 定, 检 查 费 用 由 生 育 保 险 基 金 支 付 泰 州 市 正 在 开 展 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险, 把 住 院 分 娩 视 为 普 通 的 住 院, 纳 入 给 付 范 围 可 以 说, 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 这 两 项 社 会 保 险 制 度, 为 城 镇 地 区 居 民 妇 幼 保 健 的 筹 资, 已 经 做 出 了 极 大 贡 献 当 然, 后 一 项 制 度 刚 刚 起 步, 在 这 方 面 的 贡 献 还 比 较 有 限, 但 随 着 其 筹 资 水 平 的 提 高, 这 种 贡 献 会 越 来 越 大 在 这 样 的 制 度 基 础 上, 政 府 财 政 预 算 对 于 妇 幼 保 健 的 投 入, 如 能 同 这 两 项 社 会 保 险 制 度 协 同 努 力, 将 会 比 直 接 投 入 公 立 妇 幼 保 健 机 构 的 方 式 取 得 更 大 效 益 换 言 之, 与 补 供 方 的 方 式 相 比, 补 需 方 也 许 是 一 条 值 得 探 索 的 新 路 四 补 需 方 的 政 策 建 议 : 走 向 有 管 理 的 市 场 化 城 镇 妇 幼 保 健 工 作 的 强 化 和 健 全 之 路, 关 键 在 于 更 好 地 发 挥 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 的 风 险 分 摊 功 能, 将 所 有 面 向 个 体 的 妇 幼 保 健 服 务 均 纳 入 这 两 项 社 会 保 险 制 度 的 给 付 范 围 ( 或 服 务 包 ) 政 府 财 政 可 以 扮 演 推 动 者 的 角 色, 通 过 财 政 补 贴 推 动 这 两 项 社 会 保 险 制 度 的 完 善 同 时, 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 的 服 务 购 买 功 能 也 应 该 同 步 强 化 这 两 项 保 险 可 以 通 过 守 门 人 制 度 的 确 立 和 支 付 制 度 的 改 革, 促 使 各 类 医 疗 卫 生 服 务 机 构 自 觉 自 愿 地 为 民 众 提 供 一 揽 子 妇 幼 保 健 服 务 126 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

16 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 具 体 的 改 革 建 议 如 下 : 第 一 社 会 保 险 服 务 包 扩 大 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 的 给 付 范 围 从 目 前 较 为 集 中 的 生 育 医 疗 服 务 转 为 全 面 的 妇 幼 保 健 服 务, 将 所 有 面 向 个 人 的 妇 幼 保 健 服 务, 包 括 孕 产 妇 系 统 管 理 产 前 检 查 住 院 分 娩 产 后 访 视 新 生 儿 系 统 管 理 和 儿 童 系 统 管 理, 均 纳 入 给 付 范 围 表 面 上 看, 这 一 举 措 将 提 高 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 的 基 金 支 出 水 平, 但 是 新 增 的 服 务 项 目 实 际 上 均 具 有 成 本 低 效 益 高 的 特 点, 因 此 不 会 给 两 项 社 会 保 险 制 度 带 来 额 外 的 负 担 实 际 上, 全 方 位 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 有 可 能 会 降 低 孕 产 妇 新 生 儿 和 儿 童 的 疾 病 发 生 率, 最 终 会 为 两 项 社 会 保 险 制 度 节 省 开 支 更 何 况, 目 前 生 育 保 险 的 基 金 结 余 规 模 不 小, 完 全 可 以 应 对 给 付 范 围 扩 大 所 带 来 短 期 财 务 压 力 对 于 地 方 财 政 困 难 的 地 区, 高 层 级 的 政 府, 即 中 央 政 府 和 省 级 政 府, 可 以 通 过 专 项 转 移 支 付, 为 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 覆 盖 一 揽 子 妇 幼 保 健 服 务 提 供 一 定 的 补 助 补 助 的 数 额 可 以 以 人 头 费 的 方 式 支 付, 具 体 数 额 可 以 参 保 者 中 育 龄 妇 女 为 基 数 进 行 测 算 各 地 的 统 计 部 门 可 以 为 财 政 部 测 算 补 助 所 需 预 算, 提 供 独 立 数 据 第 二 社 会 保 险 确 立 守 门 人 制 度 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 建 立 守 门 人 制 度, 即 要 求 参 保 者 在 所 有 能 够 提 供 妇 幼 保 健 服 务 的 医 疗 卫 生 机 构 注 册, 确 立 定 点 首 诊 机 构, 并 允 许 在 一 定 期 限 内 予 以 更 换 为 了 避 免 资 源 的 不 合 理 配 置, 各 地 社 会 保 险 部 门 可 以 根 据 实 际 情 况, 将 某 些 成 本 较 高 的 高 级 医 院 排 除 在 守 门 人 的 范 围 之 外 值 得 注 意 的 是, 守 门 人 的 角 色 并 不 是 社 区 卫 生 服 务 体 系 的 专 利, 而 目 前 在 很 多 地 方 实 行 的 社 区 首 诊 制 具 有 垄 断 性, 不 利 于 通 过 竞 争 来 推 进 服 务 水 平 的 提 高 和 质 量 的 改 善 况 且, 很 多 地 方 的 社 区 卫 生 服 务 体 系 还 存 在 着 能 力 不 足 的 问 题 在 守 门 人 制 度 下, 参 保 者 在 定 点 首 诊 机 构 接 受 妇 幼 保 健 服 务, 尤 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 127

17 论 文 其 是 其 中 的 孕 产 妇 建 卡 产 前 检 查 等 等 如 果 必 要, 守 门 人 可 以 安 排 转 诊, 让 孕 产 妇 到 其 他 医 院 接 受 妊 娠 分 娩 期 间 的 医 疗 服 务, 包 括 住 院 分 娩 只 有 接 受 定 点 首 诊 和 转 诊 安 排 的 参 保 者, 才 能 获 得 较 高 水 平 的 待 遇 ( 或 给 付 ), 从 而 激 励 参 保 者 合 理 利 用 现 有 的 医 疗 卫 生 资 源 第 三 社 会 保 险 采 取 按 人 头 付 费 的 支 付 方 式 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 对 于 定 点 守 门 人, 采 取 按 人 头 付 费 的 支 付 方 式 依 照 守 门 人 机 构 所 吸 引 到 的 育 龄 妇 女 参 保 者 定 点 人 数, 社 会 保 险 机 构 定 期 预 付 一 定 数 额 的 妇 幼 保 健 费 对 于 这 笔 费 用, 守 门 人 可 以 自 主 决 定, 究 竟 是 自 行 为 参 保 者 提 供 有 关 服 务, 还 是 从 其 他 服 务 提 供 者 那 里 购 买 服 务 当 然, 为 了 抑 制 潜 在 的 道 德 风 险 ( 即 滥 用 服 务 的 行 为 ), 参 保 者 也 必 须 有 一 定 的 自 付, 但 自 付 比 率 不 宜 太 高 在 这 样 的 制 度 安 排 下, 守 门 人 为 了 获 取 更 多 的 经 济 收 入, 首 要 的 工 作 是 吸 引 更 多 的 育 龄 妇 女 参 保 者 来 定 点 为 此, 他 们 一 方 面 必 须 加 强 宣 传 工 作, 促 使 有 关 妇 幼 保 健 的 健 康 教 育 进 入 社 区 ; 另 一 方 面, 也 必 须 改 善 其 服 务 水 平 和 质 量 如 果 妇 幼 保 健 人 头 费 中 包 含 7 岁 以 下 儿 童 疾 病 的 基 本 医 疗 费 用, 那 么 为 了 尽 可 能 地 获 取 更 高 的 经 济 收 入, 扮 演 守 门 人 角 色 的 服 务 提 供 者 有 足 够 的 积 极 性 开 展 产 后 访 视 和 儿 童 系 统 管 理 等 原 来 没 有 人 愿 意 为 之 的 妇 幼 保 健 服 务 唯 有 如 此, 儿 童 患 病 概 率 才 会 降 低, 服 务 提 供 者 们 才 能 获 得 更 高 的 收 入 第 四 政 府 直 接 提 供 面 向 群 体 的 妇 幼 保 健 服 务 妇 幼 保 健 中 存 在 一 些 面 向 群 体 的 公 共 服 务, 在 大 多 数 情 况 下, 只 能 由 公 立 机 构 直 接 提 供 由 于 妇 幼 保 健 中 面 向 个 体 的 服 务 已 经 纳 入 社 会 保 险 服 务 购 买 体 系, 公 立 妇 幼 保 健 机 构 承 担 相 应 的 公 共 服 务 职 能 也 就 顺 理 成 章 如 果 公 立 妇 幼 保 健 院 所 整 体 转 型 为 提 供 私 人 服 务 的 医 疗 机 构, 那 么 其 原 来 提 供 公 共 服 务 的 部 分 可 以 单 独 分 拆 出 来, 成 为 独 立 运 作 的 公 立 法 人 (publicagents), 其 运 作 费 用 来 自 政 府 财 政 的 全 额 拨 款 经 过 如 此 重 组, 妇 幼 保 健 公 立 法 人 承 担 的 业 务 相 对 比 较 128 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

18 集 中, 也 便 于 政 府 的 行 政 管 理 和 控 制 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 五 结 论 在 很 多 地 方, 城 市 妇 幼 保 健 的 水 平 较 高 由 于 实 施 独 生 子 女 政 策, 加 之 传 统 文 化 塑 造 下 的 中 国 家 庭 对 子 女 的 健 康 一 向 关 注, 发 达 地 区 的 城 乡 民 众 实 际 上 愿 意 在 妇 幼 保 健 上 付 出 更 多 住 院 分 娩 已 经 普 遍 化, 城 市 地 区 的 产 前 检 查 也 趋 向 于 普 遍 在 中 国 的 发 达 地 区, 民 众 对 于 高 水 平 产 科 服 务 的 需 求 也 正 在 逐 渐 加 大, 妇 幼 保 健 中 的 一 部 分 服 务, 正 在 走 向 市 场 化 妇 幼 保 健 不 能 被 笼 统 地 定 位 为 公 共 卫 生 服 务, 面 向 的 某 些 群 体 的 服 务, 如 新 生 儿 筛 查 妇 幼 保 健 宣 传 妇 幼 保 健 统 计 和 分 析 等, 毫 无 疑 问 属 于 公 共 物 品, 而 另 外 一 些 面 向 个 体 的 大 多 数 服 务, 如 产 前 检 查 和 住 院 分 娩 则 纯 属 私 人 物 品 因 此, 从 严 格 的 经 济 学 意 义 上 说, 妇 幼 保 健 并 不 完 全 是 一 种 公 共 物 品 将 妇 幼 保 健 笼 统 地 划 归 为 公 共 卫 生 服 务 范 畴, 乃 是 导 致 种 种 制 度 安 排 混 乱 的 思 想 根 源 为 了 推 进 私 人 物 品 型 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 覆 盖, 政 府 应 该 发 挥 一 定 的 角 色 作 用 政 府 完 全 可 以 通 过 具 有 强 制 性 的 社 会 保 险 方 式 来 筹 资, 推 动 公 立 社 会 保 险 机 构 以 恰 当 的 方 式 为 参 保 者 购 买 这 类 服 务 事 实 上, 覆 盖 城 镇 职 工 的 生 育 保 险, 在 妇 幼 保 健 服 务 的 筹 资 上 已 经 并 将 继 续 扮 演 重 要 的 角 色 对 于 没 有 生 育 保 险 的 非 工 作 人 群, 正 在 形 成 的 城 镇 居 民 医 疗 保 险 也 可 以 覆 盖 相 当 一 部 分 基 本 的 妇 幼 保 健 服 务 至 于 高 水 平 的 甚 至 豪 华 的 妇 幼 保 健 服 务, 则 应 该 完 全 通 过 市 场 或 者 商 业 性 保 险 来 筹 资 然 而, 对 于 妇 幼 保 健 服 务 中 的 一 些 服 务, 例 如 产 后 访 视 以 及 孕 产 妇 系 统 管 理 和 儿 童 系 统 管 理, 虽 然 属 于 私 人 物 品, 但 很 多 民 众 并 没 有 意 识 到 其 重 要 性, 因 而 无 法 通 过 向 服 务 使 用 者 收 费 的 方 式 解 决, 而 现 有 的 生 育 保 险 和 医 疗 保 险 也 未 加 覆 盖 换 言 之, 这 类 服 务 理 论 上 可 以 由 市 场 化 提 供, 但 在 现 实 中 却 没 有 办 法 做 到 然 而, 这 类 服 务 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 129

19 论 文 的 提 供 不 仅 对 于 服 务 对 象 有 好 处, 而 且 还 具 有 极 大 的 外 部 性, 对 于 提 高 妇 女 儿 童 健 康 水 平 乃 至 国 民 健 康 的 整 体 水 平 都 具 有 极 大 的 推 进 作 用 这 样 一 些 具 有 较 高 成 本 效 益 的 服 务, 尽 管 从 本 质 上 看 是 私 人 物 品, 但 由 于 不 能 收 费, 市 场 不 愿 提 供, 而 其 对 推 进 国 民 健 康 具 有 非 常 重 要 意 义 而 必 须 得 到 普 遍 提 供, 因 此 应 该 被 视 为 公 共 卫 生 服 务, 由 政 府 通 过 一 般 预 算 直 接 筹 资, 予 以 保 证 供 应 在 明 确 妇 幼 保 健 方 面 公 共 卫 生 服 务 应 由 政 府 投 资 保 障 之 后, 一 个 关 键 问 题 就 是 政 府 如 何 花 钱 实 现 这 些 服 务 的 普 遍 供 给 : 究 竟 是 采 取 传 统 的 补 供 方 的 方 式, 向 公 立 妇 幼 保 健 机 构 和 社 区 卫 生 服 务 机 构 直 接 拨 款, 敦 促 其 提 供 有 关 的 服 务 ; 还 是 另 辟 蹊 径, 采 取 补 需 方 的 方 式, 通 过 社 会 保 险 制 度 购 买 服 务 的 方 式 为 民 众 提 供 一 揽 子 的 妇 幼 保 健 服 务? 由 于 在 城 市 地 区, 社 会 保 险 制 度, 即 城 镇 职 工 生 育 保 险 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险, 已 经 并 将 继 续 在 部 分 妇 幼 保 健 的 筹 资 中 扮 演 着 主 导 性 的 角 色, 服 务 购 买 的 制 度 和 组 织 基 础 已 经 夯 实 因 此, 在 城 市 地 区 公 共 财 政 推 动 妇 幼 保 健 的 普 遍 覆 盖, 不 必 沿 袭 老 路, 采 取 传 统 的 养 人 建 机 构 的 方 式, 而 应 探 索 购 买 服 务 的 新 路 具 体 而 言, 政 府 完 全 可 以 通 过 补 助 社 会 保 险 ( 生 育 保 险 和 基 本 医 疗 保 险 ) 的 方 式, 推 动 社 会 保 险 经 办 机 构 改 革 妇 幼 保 健 的 服 务 购 买 机 制, 从 而 让 各 类 医 疗 卫 生 服 务 机 构 通 过 市 场 竞 争 积 极 主 动 地 为 参 保 者 提 供 一 揽 子 妇 幼 保 健 服 务 这 种 开 放 式 守 门 人 制 度 的 确 立 可 以 促 进 现 有 医 疗 卫 生 资 源 的 合 理 利 用, 而 以 实 施 按 人 头 付 费 为 主 的 支 付 制 度 改 革 将 为 所 有 的 妇 幼 保 健 服 务 提 供 者 创 造 一 个 鼓 励 通 过 竞 争 来 改 善 服 务 的 激 励 机 制 政 府 一 手 推 动 面 向 个 体 的 妇 幼 保 健 服 务 走 向 有 管 理 的 市 场 化, 另 一 手 自 然 可 以 强 化 面 向 群 体 的 妇 幼 保 健 服 务 的 直 接 提 供 政 府 有 所 为 才 能 有 所 不 为, 这 既 是 中 国 传 统 文 化 的 睿 识, 也 是 现 代 新 公 共 管 理 运 动 的 精 髓 将 补 需 方 和 补 供 方 相 结 合, 是 推 进 城 市 地 区 妇 幼 保 健 工 作 均 衡 发 展 的 有 效 方 略 130 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期

20 中 国 城 市 妇 幼 保 健 服 务 的 普 遍 提 供 参 考 文 献 顾 昕 高 梦 滔 (2007). 改 革 医 保 付 费 机 制 迫 在 眉 睫. 中 国 社 会 保 障,10. 哈 维 S 罗 森 (2003). 财 政 学. 北 京 : 中 国 人 民 大 学 出 版 社. 梁 万 年 主 编 (2001). 社 区 卫 生 服 务 管 理. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社. 梁 万 年 主 编 (2003). 卫 生 事 业 管 理 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社. 宋 晓 梧 张 中 俊 郑 定 铨 (1998). 中 国 社 会 保 障 制 度 建 设 20 年. 郑 州 : 中 州 古 籍 出 版 社. 世 界 银 行 (2006).2006 年 世 界 发 展 指 标. 北 京 : 中 国 财 政 经 济 出 版 社. 严 忠 勤 主 编 (1987). 当 代 中 国 的 职 工 工 资 福 利 和 社 会 保 险. 北 京 : 中 国 社 会 科 学 出 版 社. 中 国 劳 动 年 鉴 年 (1996). 北 京 : 中 国 劳 动 出 版 社. 中 国 劳 动 与 社 会 保 障 年 鉴 北 京 : 中 国 劳 动 与 社 会 保 障 出 版 社. 中 国 统 计 年 鉴 1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2001, 2003,2004,2005,2006,2007,2008. 北 京 : 中 国 统 计 出 版 社. 中 国 劳 动 统 计 年 鉴 2001,2004,2007. 北 京 : 中 国 统 计 出 版 社. Gu,E.X.(2001).DismantlingtheChineseMini WelfareState:Marketiza tionandthepoliticsofinstitutionaltransformation,communistandpost-communist Studies,34: Lee,M.K.(2000).ChineseOccupationalWelfareinMarketTransition.Lon don:macmilanpressltd. Reich,M.R.(2002).Public PrivatePartnershipforPublicHealth.Cam bridge:harvarduniversitypress. Savas, E.S. (2000). Privatization and Public PrivatePartnerships. New York:Chatham HousePublishers. UnitedNationsDevelopmentProgramme(2005).HumanDevelopmentReport. NewYork:OxfordUniversityPress. 公 共 行 政 评 论 2008 年 第 1 期 131