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1 疾 病 名 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 英 文 名 temporomandibular joint disturbance syndrome 缩 写 TMJDS 别 名 颞 下 颌 关 节 紊 乱 症 ; 颞 下 颌 关 节 功 能 紊 乱 综 合 征 ;temporomandibular joint disorders syndrome ICD 号 K07.6 概 述 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 (temporomandibular joint disturbance syndrome,tmjds), 是 指 以 颞 下 颌 关 节 区 疼 痛 异 常 关 节 音 及 下 颌 运 动 功 能 障 碍 为 主 要 特 征 的 一 类 颞 下 颌 关 节 病 的 传 统 总 称, 是 口 腔 医 学 临 床 最 常 见 的 非 传 染 性 流 行 病 之 一 此 前, 由 于 研 究 手 段 受 限 对 本 病 的 发 病 原 因 致 病 机 制 病 理 本 质 及 其 发 展 规 律 认 识 不 清, 致 长 期 以 来, 分 类 诊 断 标 准 不 一, 命 名 紊 乱, 治 疗 方 法 虽 多 但 针 对 性 不 强, 疗 效 欠 佳 随 着 基 础 研 究 及 其 他 相 关 学 科 的 不 断 发 展, 目 前 对 该 类 疾 病 的 病 因 转 归 及 治 疗 有 了 进 一 步 的 认 识, 采 用 了 一 些 针 对 性 强 的 先 进 的 诊 断 及 治 疗 方 法, 临 床 疗 效 也 有 了 显 著 提 高 据 记 载, 古 埃 及 人 最 早 开 始 有 关 颞 下 颌 关 节 疾 病 的 治 疗, 他 们 采 用 了 手 法 复 位 进 行 下 颌 脱 位 的 治 疗 公 元 前 5 世 纪 Hippocrates 介 绍 了 一 种 与 目 前 治 疗 下 颌 脱 位 几 乎 相 同 的 手 法 复 位 方 法 此 后 感 染 外 伤 及 关 节 炎 造 成 的 关 节 内 外 强 直 受 到 了 关 注, 并 进 行 了 关 节 强 直 及 不 可 复 性 关 节 脱 位 的 手 术 治 疗 1887 年 Annandale 首 次 进 行 了 颞 下 颌 关 节 盘 的 复 位 手 术 20 世 纪 初 一 些 医 师 成 功 地 通 过 摘 除 颞 下 颌 关 节 盘 减 轻 了 疼 痛 症 状 另 外, 当 时 一 些 牙 医 耳 鼻 喉 及 解 剖 学 家 如 Prentiss Moson 等 观 察 到 由 于 后 牙 缺 失 导 致 关 节 盘 关 节 窝 及 颅 底 受 压 萎 缩 造 成 了 头 面 耳 及 下 颌 症 状 1934 年 耳 鼻 喉 医 师 Costen 发 表 了 具 有 重 要 意 义 的 文 章, 他 认 为 由 于 失 牙 造 成 髁 状 突 后 移, 关 节 盘 萎 缩 或 穿 孔, 耳 咽 管 及 鼓 板 受 压, 关 节 窝 骨 侵 蚀 及 耳 颞 神 经 或 鼓 索 神 经 受 激 惹 可 造 成 听 力 损 害 眩 晕 窦 感 觉 异 常 及 头 疼 等 一 系 列 症 状, 并 可 通 过 调 整 咬 合 来 改 善 症 状 后 人 将 此 一 系 列 症 状 称 为 柯 斯 登 综 合 征 (Costen syndrome) 尽 管 该 理 论 使 人 们 领 悟 到 髁 状 突 的 位 置 在 颞 下 颌 关 节 生 理 功 能 中 的 重 要 作 用, 但 同 时, 他 的 解 剖 学 观 点 引 起 了 一 些 学 者 的 怀 疑 虽 然 1948 年 著 名 头 颈 解 剖 学 家 Siche 从 解 剖 学 角 度 对 Costen 观 点 提 出 了 反 驳, 但 几 十 年 来 仍 有 一 些 学 者 坚 持 该 观 点 自 40 年

2 代 ~60 年 代, 用 于 恢 复 垂 直 高 度 的 咬 合 板 是 治 疗 TMJD 的 最 常 用 方 法, 似 乎 已 成 为 首 选, 而 且 确 实 其 中 部 分 病 例 症 状 得 到 了 缓 解 咬 合 板 的 种 类 及 其 作 用 原 理 得 到 了 充 分 的 发 展, 是 有 史 以 来 最 鼎 盛 的 时 期 由 于 注 意 到 咬 合 对 咀 嚼 系 统 及 功 能 的 影 响, 调 也 成 为 治 疗 的 一 种 重 要 手 段,Shore,Guichet,Ingraham 作 为 先 驱 者 甚 至 提 出 了 通 过 调 整 平 衡 来 预 防 引 起 颞 下 颌 关 节 疼 痛 等 症 状 1937 年 Sehultz 认 为, 出 现 颞 下 颌 关 节 弹 响 和 不 全 脱 位 是 由 于 关 节 囊 薄 弱 松 弛 所 致, 据 此 提 出 了 局 部 注 射 硬 化 剂 的 主 张 根 据 大 量 的 临 床 病 例 分 析 资 料,Schwartz 于 1935 年 对 Costen 的 咬 合 异 常 引 起 颞 下 颌 关 节 弹 响 疼 痛 等 症 状 的 因 果 关 系 论 提 出 了 质 疑, 他 强 调 咀 嚼 肌 痉 挛 以 及 特 异 性 的 情 感 张 力 是 引 起 该 病 的 主 要 原 因, 并 提 出 了 颞 下 颌 关 节 疼 痛 - 功 能 紊 乱 综 合 征 的 命 名 (temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome) 这 一 观 点 从 传 统 的 机 械 观 点 转 移 到 更 合 理 的 生 理 观 点, 并 得 到 了 神 经 肌 肉 生 理 以 及 颞 颌 关 节 生 理 力 学 研 究 的 支 持 1967 年 Laskin 在 进 一 步 研 究 的 基 础 上, 提 出 了 他 的 心 理 - 生 理 观 点, 认 为 精 神 心 理 因 素 和 长 期 的 不 良 口 腔 习 惯 造 成 肌 肉 的 痉 挛 是 引 起 本 病 的 主 要 原 因, 并 否 定 了 因 素, 提 出 了 肌 筋 膜 疼 痛 功 能 紊 乱 综 合 征 (myofascial pain-dysfunction syndrome) 的 命 名 60 年 代 ~70 年 代, 本 病 发 病 的 多 因 素 理 论 已 被 接 受, 心 理 因 素 被 愈 来 愈 多 的 学 者 认 可 随 着 影 像 学 的 发 展, 颞 下 颌 关 节 造 影 CT MRI 也 相 继 用 于 临 床, 使 对 本 病 的 诊 断 和 认 识 进 一 步 提 高 1975 年 Ohnishi 首 次 介 绍 了 颞 下 颌 关 节 内 镜 技 术, 借 之 能 够 更 深 入 而 直 接 地 了 解 关 节 腔 内 结 构 的 状 况 1971 年 Farrer,McCarty 对 神 经 肌 肉 理 论 提 出 了 异 议, 认 为 关 节 内 紊 乱 是 造 成 本 病 的 主 要 原 因, 强 调 正 常 的 关 节 内 结 构 的 重 要 性 这 一 时 期, 针 对 理 想 的 关 节 内 结 构, 出 现 了 关 节 盘 修 复 及 复 位 的 手 术 及 髁 突 高 位 切 除 术 式 与 此 同 时 期 修 复 科 医 师 通 过 采 用 咬 合 板 使 关 节 盘 复 位, 外 科 医 师 则 通 过 手 术 使 关 节 盘 复 位 并 用 自 体 或 异 体 材 料 来 替 代 破 坏 的 关 节 盘, 后 于 80 年 代 初 出 现 了 盲 目 采 用 以 合 成 材 料 Teflon 及 硅 橡 胶 等 制 成 的 人 工 关 节 盘 置 换 术, 造 成 了 关 节 进 一 步 破 坏 的 悲 剧 性 后 果 由 于 TMJD 治 疗 效 果 不 理 想, 同 时 人 们 迫 切 需 要 更 加 科 学 的 诊 断 和 治 疗 方 法,1975 年 美 国 成 立 了 专 门 的 学 术 研 究 机 构, 并 于 1982 年 召 开 了 TMJD 检 查 诊 断 治 疗 会 议, 会 议 强 调 了 需 要 对 TMJD 的 分 类 进 行 完 善, 以 便 更 好 地 对 流 行 病

3 学 诊 断 及 治 疗 结 果 进 行 研 究 同 一 时 期 出 现 了 两 种 专 业 期 刊 The Journal of craniomandibular practice 及 Joumal of orofacial pain 80 年 代 末 ~90 年 代 初, 人 们 对 疾 病 的 机 制 及 神 经 生 理 有 了 更 深 刻 的 认 识,Turk, Rudy,Dworkin 等 指 出,TMJD 与 其 他 慢 性 疼 痛 性 疾 病 具 有 相 似 性, 强 调 在 本 病 治 疗 中, 利 用 中 枢 神 经 系 统 可 塑 性 并 注 意 该 病 的 社 会 心 理 及 行 为 特 点 1994 年 Boering 对 本 病 进 行 了 30 年 的 纵 向 观 察, 结 果 表 明 :TMJD 的 自 然 病 程 不 受 治 疗 的 影 响, 多 数 为 自 限 性 他 强 调 治 疗 应 为 对 症 及 支 持 疗 法 此 外, 磁 共 振 成 像 检 查 表 明,30% 的 无 症 状 颞 下 颌 关 节 存 在 盘 突 位 置 的 不 协 调, 因 而, 目 前 多 强 调 认 识 正 常 的 生 物 变 异, 不 主 张 以 单 纯 恢 复 理 想 的 解 剖 结 构 为 目 的 的 治 疗 方 法 纵 观 对 本 病 的 检 查 诊 断 治 疗 演 变 过 程, 人 们 由 最 初 单 一 因 素 ( 因 素 神 经 肌 肉 等 ) 致 病 的 认 识, 发 展 到 目 前 接 受 多 因 素 致 病 的 理 论, 疾 病 的 治 疗 也 由 过 去 单 纯 强 调 以 手 术 为 主 的 恢 复 解 剖 结 构 的 方 法 转 变 到 包 括 心 理 治 疗 药 物 治 疗 及 外 科 治 疗 在 内 的 综 合 治 疗 方 式, 即 完 成 了 由 传 统 生 物 医 学 模 式 到 社 会 生 物 生 理 模 式 的 转 化 对 于 某 一 疾 病 的 正 确 认 识, 首 先 是 建 立 通 用 的 命 名 和 分 类 标 准, 鉴 于 咀 嚼 系 统 疾 患 包 括 着 多 种 形 式 的 功 能 异 常, 其 发 病 机 制 和 转 归 尚 不 明 确 因 而 建 立 可 靠 的 命 名 和 诊 断 分 类 标 准 对 临 床 工 作 者 和 科 研 人 员 研 究 该 病 的 发 病 率 病 因 危 险 因 素 以 及 疾 病 的 转 归 ; 对 临 床 医 生 及 科 研 人 员 及 患 者 之 间 更 好 的 交 流 ; 对 临 床 上 选 择 有 针 对 性 的 有 效 治 疗 手 段 均 有 重 要 意 义 如 前 所 述, 在 以 往 的 文 献 中, 以 颞 颌 关 节 区 疼 痛, 异 常 关 节 音 及 下 颌 运 动 功 能 障 碍 为 主 要 临 床 特 征 的 疾 病 命 名 极 不 统 一 1934 年 Costen 介 绍 了 以 耳 颞 下 颌 关 节 为 中 心 的 一 组 症 状 即 耳 鼻 窦 综 合 征, 由 于 他 在 这 方 面 的 工 作, 后 人 称 之 为 Costen 综 合 征 1956 年 Schwartz 提 出 了 颞 下 颌 关 节 疼 痛 一 功 能 紊 乱 综 合 征 (temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome);60 年 代 Laskin 以 肌 筋 膜 疼 痛 - 功 能 紊 乱 综 合 征 (myofascial pain-dysfunction syndrome) 来 命 名,70 年 代 ~80 年 代 由 于 颞 下 颌 关 节 造 影 及 颞 下 颌 关 节 内 镜 的 创 用, 使 对 颞 下 颌 关 节 腔 内 的 生 理 和 病 理 状 况 有 了 进 一 步 了 解 和 认 识, 从 而 再 次 提 出 了 有 别 于 传 统 内 涵 的 颞 下 颌 关 节 内 紊 乱 症 (temporomandibular joint internal derangement) 的 新 概 念 此 外 还 有 许 多 不 同 的 命 名 如 : 颅 下 颌 紊 乱 症

4 (craniomandibular joint disomers), 口 颌 系 统 功 能 紊 乱 症 (dysfunction of stomatognathic system syndrome) 等 1982 年 Bell 提 出 了 总 称 为 颞 下 颌 关 节 紊 乱 症 (temporomandibular joint disorders,tmjd) 的 命 名 此 系 目 前 被 包 括 我 国 在 内 的 国 际 学 术 界 广 泛 接 受 的 一 种 命 名 尽 管 命 名 各 不 相 同, 但 基 本 上 指 的 都 是 同 一 类 疾 病 1996 年 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 技 术 评 估 会 议 将 本 病 定 义 为 它 是 一 种 颞 下 颌 关 节, 咀 嚼 肌 及 邻 近 组 织 疾 病 的 统 称, 其 病 因 及 临 床 表 现 可 能 各 不 相 同, 但 特 征 是 以 面 部 及 颞 下 颌 关 节 区 的 疼 痛 头 疼 耳 痛 眩 晕 咀 嚼 肌 肥 大 开 口 受 限 关 节 锁 结 及 异 常 关 节 音 等 多 种 形 式 出 现 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 在 口 腔 疾 病 中 极 为 重 要 根 据 流 行 病 调 查 的 资 料, 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 发 病 率 在 20%~25%, 其 中 5%~20% 比 较 严 重 ; 需 要 治 疗 的 约 占 5% 疾 病 可 发 生 在 任 何 年 龄 组, 虽 然 不 少 报 告 发 生 在 城 市 居 民 尤 其 是 文 化 层 次 较 高 的 人 群 ; 然 而 1981 年 Rao 报 告 农 村 的 发 病 率 在 20.3% 随 着 科 学 技 术 进 步 和 口 腔 预 防 保 健 工 作 的 发 展, 在 不 少 经 济 发 达 国 家 龋 病 明 显 下 降, 牙 龈 炎 牙 周 病 也 被 有 效 治 疗, 错 畸 形 在 儿 童 时 期 得 到 广 泛 矫 治, 相 比 之 下, 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 就 诊 率 在 口 腔 科 门 诊 在 上 升 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 是 一 种 慢 性 退 行 性 疾 病, 病 期 长, 虽 然 有 自 限 性, 但 是 不 少 病 例 病 程 迁 延, 反 复 发 作, 其 中 相 当 多 的 病 人 为 慢 性 疼 痛 综 合 征, 症 状 不 断 加 重 还 有 行 为 和 心 理 改 变, 自 觉 症 状 复 杂, 症 状 涉 及 许 多 部 位 和 器 官, 甚 至 累 及 整 个 口 颌 系 统 以 及 其 他 部 位 疾 病 的 诊 断 和 治 疗 涉 及 许 多 学 科, 例 如 口 腔 颌 面 外 科, 口 腔 修 复 科, 口 腔 正 畸 科, 口 腔 影 像 学 科, 口 腔 生 理 病 理 学 科, 牙 周 病 科, 口 腔 理 疗 科, 心 理 学 科, 以 及 学 科 口 面 疼 痛 学 科 等 尽 管 颞 下 颌 紊 乱 综 合 征 的 基 础 研 究 和 临 床 研 究 在 近 十 几 年 来 有 了 很 大 进 展, 但 对 其 病 因 尚 未 阐 明, 目 前 尚 无 根 治 和 特 效 的 疗 法 因 此 在 口 腔 疾 病 中 被 国 内 外 学 者 日 益 重 视 它 是 口 腔 疾 病 中 难 治 疾 病 之 一, 也 和 龋 病 牙 周 病 错 畸 形 和 牙 齿 牙 列 缺 失 一 样 是 口 腔 科 的 常 见 病 和 多 发 病 流 行 病 学 在 历 史 的 文 献 中 也 可 以 查 到 有 散 在 的 关 于 本 病 发 病 率 的 报 告, 但 是 都 缺 乏 严 格 的 标 准 直 至 70 年 代 起, 许 多 学 者 对 本 病 进 行 了 大 量 流 行 病 学 调 查 按 照 符 合 流 行 病 调 查 标 准 的 资 料 表 明 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 症 状 和 体 征 在 人 群 中 相 当 普 遍 ( 表 1) 由 于 资 料 收 集 的 方 法 和 所 包 括 的 临 床 表 现 不 同, 各 调 查 结 果

5 之 间 的 差 异 很 大 ; 另 一 方 面 由 于 缺 乏 能 被 普 遍 接 受 的 诊 断 标 准 的 分 类 系 统, 所 以 很 难 确 切 知 道 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 发 病 率 然 而 从 已 有 各 种 各 样 的 调 查 的 临 床 体 征 与 症 状 结 合 起 来 间 接 了 解 发 病 率 Helkimo 报 告 约 1/2 人 有 轻 度 临 床 症 状,1/3 人 有 中 等 症 状, 约 1/4 有 比 较 严 重 的 症 状 ;Solberg 报 告 在 人 群 中 发 病 率 为 28%~88%, 其 中 12%~59% 有 自 觉 症 状, 而 5%~26% 可 能 需 要 治 疗 的 ; 另 一 组 特 定 人 群 的 抽 样 调 查 表 明 约 75% 的 人 至 少 有 一 个 关 节 紊 乱 症 的 体 征 ( 关 节 杂 音 压 痛 等 ), 约 33% 的 人 至 少 有 一 个 症 状 ( 面 痛 关 节 痛 等 )(Rugh 和 Solberg,1985;Schiffman 和 Fricton,1988); 最 近 一 个 报 告 发 现 肌 紊 乱 占 25%, 关 节 紊 乱 占 19%, 肌 - 关 节 紊 乱 占 27%,31% 的 人 属 正 常 (Schiffman 等, 1990); 也 有 这 样 的 调 查 报 告, 他 们 的 临 床 体 征 和 症 状 只 是 轻 微 的 和 暂 时 的, 可 以 不 需 要 接 受 治 疗, 至 少 存 在 一 种 异 常 口 腔 功 能 习 惯 ( 如 紧 咬 牙 磨 牙 咬 软 组 织 咬 物 和 伸 舌 等 ) 的 发 生 率 约 为 60%(Schiffman 等,1989) 发 病 年 龄 自 幼 儿 到 老 年 人 均 可 发 病, 但 主 要 在 青 壮 年 对 3428 名 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 调 查, 患 者 年 龄 大 多 分 布 在 15~45 岁, 平 均 32.9(Howard, 1990); 对 465 名 患 者 调 查 21~50 岁 者 占 75.6%( 罗 宗 赉 1981) 在 未 求 医 的 人 群 中, 男 女 发 生 率 几 乎 是 相 等 的 ; 但 是 就 诊 人 群 中 女 性 明 显 高 于 男 性 究 其 原 因 可 能 为 女 性 的 社 会 地 位 社 会 精 神 压 力 以 及 求 医 行 为 有 关 1975 年 Moore 报 告 女 性 占 73%, 男 性 为 27%;1963 年 Thomson 报 告 女 性 占 77.9%, 男 性 为 22.1%; 另 一 组 报 告 女 男 为 3 1~9 1(McNeill 1985,Centore 等,1989;Howard,

6 1990) 在 疾 病 的 年 龄 分 布 上, 调 查 结 果 显 示 差 异 较 大 Zarb 等 认 为 TMJD 在 不 同 年 龄 段 无 显 著 差 异, 只 是 老 年 组 所 表 现 出 的 症 状 更 为 复 杂 此 外 调 查 还 发 现 TMJD 的 发 病 还 受 到 地 区 经 济 及 生 活 习 惯 与 诸 多 因 素 的 影 响 但 随 着 年 龄 增 长, 发 病 率 则 下 降 本 病 常 有 自 限 性, 有 时 反 复 发 作 然 而 关 于 本 病 的 自 然 病 史 或 病 程 的 了 解 很 少 国 内 学 者 自 80 年 代 开 始 也 进 行 了 TMJD 的 流 行 病 学 调 查 1985 年 何 姗 姗 等 对 1297 名 大 学 生 进 行 调 查, 发 现 TMJD 的 患 病 率 为 18.27%, 女 性 21.6%, 男 性 16.5% 1989 年 徐 樱 华 对 1321 名 在 校 大 学 生 的 调 查 采 用 Helkimo 指 数 进 行, TMD 的 患 病 率 为 76%, 其 中 中 度 和 重 度 者 占 31%, 既 往 症 状 男 女 无 显 著 差 异, 而 在 临 床 检 查 中 中 度 及 重 度 症 状 者 女 性 多 于 男 性 1999 年 王 艺 等 对 北 京 地 区 普 通 人 群 1006 人 进 行 TMJD 发 病 情 况 的 调 查, 采 用 Helkimo 指 数 进 行 评 价, 结 果 显 示 既 往 功 能 紊 乱 者 18.35%, 临 床 检 查 阳 性 率 为 54.2%,40~49 岁 为 发 病 高 峰, 男 女 性 别 之 间 无 显 著 差 异, 既 往 症 状 中 弹 响 占 首 位 14.3%, 疼 痛 次 之 为 8.6%, 该 调 查 结 果 与 国 外 相 近 ( 表 2) 有 关 TMJD 的 纵 向 研 究 结 果 由 于 受 到 时 间 人 力 及 资 金 的 限 制 报 道 不 多, 但 该 方 面 的 研 究 对 了 解 TMJD 的 自 然 病 程 预 后 及 临 床 上 采 取 合 理 的 治 疗 手 段 具 有 指 导 意 义 1981 年 Rasmusson 报 道 了 他 对 119 名 颞 下 颌 关 节 病 患 者 为 期 6 年 的 研 究, 他 将 疾 病 分 为 3 期 :(1) 开 始 期 : 弹 响 及 锁 结 ;(2) 中 期 :TMJD 疼 痛 及 开 口 受 限 ;(3) 终 期 : 摩 擦 音 及 开 口 受 限, 随 后 症 状 消 退 并 发 现 各 时 期 的 时 间 为

7 4 1 及 0.5 年, 不 受 年 龄 牙 完 整 性 及 诱 发 因 素 的 影 响 1994 年 Boering 发 表 了 对 骨 关 节 病 及 内 紊 乱 症 30 年 保 守 治 疗 的 纵 向 观 察, 结 果 表 明 :TMJD 大 多 数 病 变 遵 循 一 自 然 病 程, 提 出 TMJD 治 疗 应 以 减 轻 疼 痛 减 轻 症 状 的 支 持 治 疗 为 主 综 上 所 述, 尽 管 受 到 疾 病 命 名 诊 断 及 分 类 标 准 不 统 一, 受 到 调 查 人 群 及 调 查 方 式 差 异 的 影 响, 以 往 的 流 行 病 学 调 查 结 果 存 在 分 歧, 但 仍 可 看 到 TMJD 是 口 腔 科 常 见 病 和 多 发 病, 客 观 发 病 多 于 自 觉 症 状, 疼 痛 弹 响 下 颌 运 动 障 碍 仍 是 TMJD 的 3 大 主 要 症 状, 该 病 有 自 限 的 趋 势, 年 龄 及 性 别 因 素 目 前 尚 未 达 到 共 识, 病 因 研 究 有 待 于 建 立 统 一 诊 断 标 准 及 功 能 指 数 基 础 之 上 的 科 学 的 流 行 病 学 调 查, 特 别 是 纵 向 研 究 病 因 1. 病 因 学 说 概 述 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 病 因 研 究 一 直 没 有 间 断 过, 至 今 未 阐 明 它 肯 定 不 是 病 原 体 引 起 的 疾 病, 也 不 是 单 因 素 所 致, 它 和 许 多 慢 性 病 退 行 性 疾 病 以 及 一 些 心 身 疾 病 一 样 是 一 个 多 因 素 疾 病 在 长 达 近 一 个 世 纪 的 时 间, 本 疾 病 的 病 因 学 研 究 有 许 多 学 说 这 些 学 说 显 然 和 当 时 医 学 和 自 然 科 学 发 展 的 背 景 及 水 平 密 切 相 关 (1) 因 素 理 论 : 早 在 1918 年 解 剖 学 家 Prentiss 提 出 失 去 后 牙 后, 由 于 肌 的 拉 力 使 髁 状 突 向 上 移 位, 造 成 关 节 窝 和 关 节 盘 的 病 变, 并 认 为 这 些 变 化 继 发 于 深 覆 这 是 最 初 提 出 的 因 素 理 论 1932 年 到 1934 年 Goodfriend 明 确 提 出 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 是 失 牙 后 改 变 所 致 但 是 在 医 学 界 影 响 最 大 的 乃 是 1934 年 美 国 Costen 在 诊 治 11 例 病 人 的 基 础 上, 总 结 了 上 述 观 点, 并 提 出 把 耳 鼻 窦 和 关 节 3 方 面 症 状 视 为 一 种 综 合 征 他 认 为 造 成 本 病 的 原 因 是 由 于 缺 牙 不 良 修 复 和 深 覆 使 髁 状 突 向 后 上 移 位 他 解 释 耳 症 是 由 于 髁 状 突 后 上 移 位 压 迫 鼓 板 和 耳 咽 管 疼 痛 也 是 由 于 压 迫 周 围 神 经 引 起 的, 压 迫 鼓 索 神 经 导 致 舌 痛 ; 压 迫 耳 颞 神 经 导 致 颞 区 痛 因 此 主 张 修 复 牙 列, 恢 复 垂 直 距 离 在 他 1934 年 发 表 的 11 个 病 例 中, 通 过 上 述 方 法 治 疗 效 果 显 著 这 种 理 论 一 时 被 牙 科 医 生 接 受 并 命 名 为 Costen 综 合 征 Costen 的 因 素 理 论 实 质 上 是 从 解 剖 形 态 学 的 观 点 出 发 的 因 素 病 因 论, 亦 即 为 下 颌 移 位 理 论 然 而, 这 种 理 论 未 经 得 起 大 量 的 临 床 实 践 的 检 验, 更 缺 乏 解 剖 学 上 的 论 据 1944 年 Janemann 研 究 了 49 例 病 人, 发 现 增 加 垂 直 距 离 不 能 改 善 听 觉 ;1948 年 Harvey 通 过 尸 体 解 剖

8 观 察 认 为 升 高 咬 合 治 疗 本 病 的 说 法 缺 乏 解 剖 学 的 根 据 ; 同 年,Sicher 指 出 : 因 为 关 节 后 嵴 和 内 嵴 的 限 制 作 用, 下 颌 移 位 压 迫 鼓 板 是 不 可 能 的 经 过 十 几 年 的 论 战,Costen 本 人 也 对 自 己 原 来 的 见 解 作 了 修 改, 从 此 Costen 综 合 征 的 命 名 在 文 献 中 逐 渐 消 失 尽 管 Costen 的 某 些 解 释 症 状 的 论 点 被 推 翻 了, 但 是 关 于 因 素 下 颌 移 位 的 观 点 仍 然 有 不 少 支 持 者 临 床 上 确 有 典 型 的 Costen 综 合 征 通 过 升 高 咬 合 获 得 了 成 功 的 治 疗 因 此 在 一 些 学 术 会 议 仍 然 称 Costen 综 合 征 现 在 不 少 学 者 仍 然 同 意 Costen 综 合 征 乃 是 颢 下 关 节 紊 乱 综 合 征 这 一 组 疾 病 的 最 古 老 的 名 称 (2) 关 节 囊 薄 弱 理 论 : 和 Costen 着 重 因 素 的 观 点 相 反,1937 年 Schultz 提 出 颞 下 关 节 半 脱 位 发 生 的 原 因 是 关 节 囊 薄 弱, 主 张 在 关 节 腔 内 注 射 硬 化 剂 以 解 除 痛 苦 和 弹 响 10 年 后 人 们 总 结 了 注 射 硬 化 剂 的 经 验 并 发 展 了 他 的 观 点, 认 为 关 节 囊 薄 弱 随 之 发 生 的 关 节 过 度 活 动 才 造 成 弹 响, 然 后 才 产 生 疼 痛 和 开 口 受 限 注 射 硬 化 剂 的 方 法 曾 为 不 少 医 生 采 用 但 是 关 于 Schultz 的 论 点, 很 少 被 后 人 引 用 甚 至 遗 忘 几 十 年 后 有 的 学 者 又 重 新 注 意 到 这 个 论 点, 发 现 部 分 颞 下 颌 关 节 紊 乱 的 病 人 的 腕 关 节 肘 关 节 等 其 他 关 节 也 有 关 节 韧 带 薄 弱 和 活 动 过 度 (solborg), 由 此 推 测 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 与 关 节 韧 带 系 统 先 天 发 育 薄 弱 有 关 总 之, 在 1950 前, 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 临 床 诊 断 和 治 疗 主 要 受 Costen 和 Schultz 观 点 的 影 响, 尤 其 是 前 者 为 甚 前 者 着 眼 于 关 节 外 的 治 疗 ; 而 后 者 着 眼 于 关 节 本 身 的 治 疗 (3) 肌 功 能 紊 乱 理 论 :Schwartz 在 1955 年 1957 年 分 别 报 告 了 300 个 和 491 个 病 例, 在 1959 年 通 过 对 过 去 10 年 间 2500 例 病 案 的 分 析, 提 出 了 一 个 和 Costen 相 对 的 理 论, 即 不 强 调 因 素 造 成 关 节 结 构 的 改 变, 而 强 调 本 病 主 要 是 精 神 因 素 所 致 的 咀 嚼 肌 痉 挛 和 功 能 不 协 调, 正 式 命 名 为 颞 下 颌 关 节 疼 痛 功 能 紊 乱 综 合 征 (pain-dysfunction syndrome,pds) 主 要 治 疗 方 法 是 消 除 精 神 因 素 和 缓 解 肌 痉 挛, 由 于 效 果 显 著, 这 个 命 名 很 快 被 牙 科 界 接 受, 并 代 替 了 Costen 综 合 征 的 名 称 Schwartz 提 出 的 肌 功 能 紊 乱 理 论 第 一 次 有 影 响 地 打 破 了 占 统 治 地 位 的 因 素 理 论, 是 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 病 因 理 论 上 的 重 要 进 展 (4) - 神 经 肌 肉 理 论 : 由 于 生 物 科 学 的 发 展, 肌 电 图 在 临 床 研 究 上 的 应 用 以 及 反 馈 机 制 理 论 的 提 出, 从 50 年 代 起, 单 纯 的 解 剖 形 态 学 上 的 因 素 理 论 发

9 展 成 - 神 经 肌 肉 理 论 其 主 要 观 点 为 : 咀 嚼 肌 和 关 节 在 正 常 情 况 下 相 互 之 间 是 协 调 的 病 理 通 过 牙 周 膜 的 本 体 感 受 器 反 射 性 引 起 咀 嚼 肌 的 功 能 紊 乱 和 痉 挛 ; 继 之 出 现 疼 痛 - 肌 痉 挛 - 疼 痛 恶 性 循 环 ; 肌 痉 挛 反 过 来 又 加 剧 了 病 理, 又 形 成 恶 性 反 馈 - 神 经 肌 肉 理 论 至 今 被 多 数 修 复 科 医 生 正 畸 科 医 生 所 接 受 (5) 功 能 性 精 神 生 理 理 论 :1969 年 美 国 口 腔 颌 面 外 科 医 师 Laskin 在 研 究 了 大 量 病 例 的 基 础 上 提 出 本 病 的 功 能 性 精 神 生 理 理 论 (functional psychophysiologic disease) 他 同 意 Schwartz 的 关 于 咀 嚼 肌 痉 挛 的 理 论, 完 全 否 定 了 因 素 对 本 病 发 病 的 关 系, 认 为 的 改 变 和 关 节 改 变 都 是 继 发 的, 他 强 调 咀 嚼 肌 的 痉 挛 是 与 精 神 压 力 精 神 紧 张 和 疲 劳 等 精 神 心 理 因 素 有 关, 提 出 肌 筋 膜 疼 痛 功 能 紊 乱 综 合 征 (myofascial pain dysfunction syndrome,mpd), 这 一 名 称 以 代 替 PDS 他 列 举 大 量 论 据 来 阐 述 他 的 观 点 :1 根 据 流 行 病 调 查 的 资 料, 本 病 突 出 的 表 现 是 肌 症 状 而 不 是 关 节 本 身 ;2 本 病 X 线 片 是 阴 性 也 说 明 是 肌 肉 问 题 ;3 很 多 病 人 有 个 性 并 有 精 神 紧 张 因 素 ;4 病 人 尿 中 的 17- 羟 类 固 醇 和 儿 茶 酚 胺 水 平 比 正 常 人 高, 这 也 说 明 有 精 神 紧 张 问 题 ;5 在 治 疗 中, 如 辅 以 精 神 因 素 治 疗 比 单 纯 的 牙 科 治 疗 效 果 好 ;6 在 治 疗 中 用 安 慰 性 垫, 安 慰 性 药 物 或 安 慰 性 调 也 同 样 奏 效 自 此 在 美 国 PDS 与 MPD 两 个 命 名 并 存, 其 实 MPD 和 PDS 是 同 义 词 都 是 指 这 一 组 疾 病 由 此, 不 少 学 者 注 意 到 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 与 个 性 的 关 系 较 为 广 泛 应 用 的 是 MMPI(Minnesota Multiphasic Personality Inventory) 法, 即 明 尼 苏 达 多 相 个 性 测 试 法 不 少 学 者 研 究 报 告 表 明 病 人 有 较 大 的 个 性 特 点 如 神 经 质 疑 症 不 稳 定 等 1978 年 Heiberg 检 查 了 25 个 病 人, 其 中 14 人 有 中 等 神 经 质 或 情 绪 压 抑 或 急 躁 ;7 人 有 严 重 心 理 紊 乱 1966 年 Lupton 报 告 80% 的 病 人 还 有 其 他 心 理 性 疾 病 1989 年 高 速 张 震 康 应 用 MMPI 法 和 生 活 事 件 体 验 调 查 (LEES) 法 对 80 名 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 病 人 和 73 名 关 节 正 常 健 康 人 以 及 在 精 神 神 经 门 诊 随 机 所 得 29 位 神 经 症 病 人 作 为 两 个 对 照 组, 采 用 配 对 对 照 方 式 进 行 研 究 结 果 :1 有 关 节 病 实 验 组 患 身 心 疾 病 的 为 43.7%, 而 关 节 正 常 的 健 康 对 照 组 仅 为 5.9%, 有 显 著 性 差 异 说 明 关 节 病 组 病 人 同 时 患 由 心 理 因 素 导 致 的 躯 体 性 疾 病 的 身 心 疾 病 明 显 高 于 正 常 对 照 组 2 关 节 病 组 病 人 的 MMPI 测 试 异 常 者 占 69.5%, 神 经 症 对

10 照 组 为 100%, 而 关 节 正 常 健 康 人 组 作 为 对 照 组 仅 为 37.6%; 说 明 神 经 症 组 100% 有 个 性 异 常, 关 节 病 人 组 69.5% 有 个 性 异 常, 显 著 高 于 正 常 组 (P<0.005) 3 关 节 病 组 病 人 的 MMPI 异 常 类 型 以 神 经 质 样 最 多 占 70%, 神 经 质 样 的 Hs( 疑 症 ) D( 抑 郁 ) 和 Hy( 癔 症 ) 量 表 分 值 显 著 增 高 ; 他 们 的 个 性 特 征 是 敏 感 压 抑 和 对 身 体 过 于 关 心 因 此 提 出 心 理 社 会 因 素 也 是 我 国 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 发 病 因 素 之 一, 并 提 出 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 也 是 一 种 心 身 疾 病 (6) 自 身 免 疫 因 素 理 论 : 根 据 大 量 临 床 事 实 发 现 有 的 病 人 有 严 重 的 紊 乱, 但 不 一 定 有 相 应 的 严 重 的 关 节 软 骨 骨 破 坏 ; 有 的 病 人 病 程 长 达 几 十 年 而 关 节 软 骨 骨 破 坏 反 而 不 严 重, 而 有 的 病 程 仅 数 月 却 已 有 严 重 的 关 节 软 骨 和 骨 的 破 坏, 推 测 这 可 能 存 在 软 骨 和 骨 本 身 的 内 在 因 素 按 照 这 一 思 路,1987 年 谷 志 远 和 张 震 康 通 过 8 例 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 器 质 破 坏 类 的 髁 状 突 和 关 节 盘 标 本 进 行 免 疫 荧 光 检 查,4 例 免 疫 金 和 免 疫 金 银 染 色 检 查, 以 及 14 例 关 节 液 的 间 接 血 凝 法 测 定 发 现 :18 例 免 疫 荧 光 检 查 在 软 骨 细 胞 周 围 均 有 荧 光 着 色 ( 正 常 软 骨 为 阴 性 ), 以 IgG 最 深,IgM 最 浅 ; 越 表 层 越 深, 深 层 较 浅 ; 结 构 紊 乱 类 较 浅 而 骨 质 破 坏 类 较 深 2 免 疫 金 和 免 疫 金 银 染 色 结 果 和 免 疫 荧 光 检 查 相 同, 越 表 层 越 深, 深 层 较 浅 ; 在 软 骨 细 胞 膜 表 面 细 胞 质 内 核 膜 内 骨 陷 窝 和 胶 原 纤 维 之 间 均 有 金 探 针 和 金 银 颗 粒 附 着 有 金 探 针 附 着 的 软 骨 细 胞 和 骨 陷 窝 破 坏 则 重, 反 之 较 轻 ; 在 蚓 状 上 体 上 也 附 有 金 探 针 所 有 这 些 发 现 说 明 关 节 软 骨 内 有 免 疫 复 合 物 存 在, 说 明 有 免 疫 反 应 参 与 了 关 节 软 骨 的 破 坏 为 了 进 一 步 验 证 这 种 免 疫 反 应 是 否 是 由 封 闭 抗 原 暴 露 后 引 起 的 自 身 免 疫 反 应, 又 选 用 正 常 软 骨 内 Ⅱ 型 胶 原 作 为 抗 原 与 14 例 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 病 人 的 关 节 液 作 间 接 血 凝 法 滴 定, 结 果 有 5 例 是 阳 性 器 质 性 破 坏 类 效 价 高, 结 构 紊 乱 类 效 价 低 这 说 明 关 节 液 中 有 Ⅱ 型 胶 原 的 抗 体 存 在 换 言 之, 即 这 类 关 节 病 人 关 节 内 Ⅱ 型 胶 原 成 分 作 为 抗 原 产 生 了 自 身 免 疫 反 应 同 时 作 了 其 中 4 例 血 清 Ⅱ 型 胶 原 抗 体 测 定 均 为 阴 性, 说 明 这 种 免 疫 反 应 主 要 集 中 在 局 部 再 进 一 步 对 8 例 这 类 关 节 病 手 术 后 的 髁 状 突 和 关 节 盘 的 扫 描 电 镜 观 察 发 现, 覆 盖 在 关 节 软 骨 表 面 和 关 节 盘 表 面 的 一 层 凝 胶 样 物 质 呈 球 状 索 状 和 团 块 状 堆 积, 甚 至 消 失, 然 后 凝 胶 样 物 质 覆 盖 下 的 纤 维 软 骨 暴 露 变 性 断 裂 缺 损, 胶 原 纤 维 排 列 紊 乱 而 且 疏 松, 血 管 长 入, 以 致 骨 质 裸 露 1988 年 谷 志 远 张 震 康 根 据 上 述 临 床 和 实 验 研 究 提 出 了 由 于 各 种 因 素 引 起 的 关 节 内 微 小 创 伤 致 使 关 节 纤 维 软 骨 封 闭 抗 原 的 暴 露, 纤 维 软

11 骨 一 些 成 分 就 和 关 节 液 淋 巴 和 血 循 环 系 统 相 通 导 致 自 身 免 疫 反 应 的 产 生, 从 而 在 国 内 外 首 次 提 出 颞 下 颌 关 节 紊 乱 的 免 疫 因 素 理 论 1993 年 谷 志 远 等 又 对 17 例 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 和 5 例 健 康 人 关 节 液 进 行 肿 瘤 坏 死 因 子 测 定, 结 果 发 现 关 节 液 中 有 此 因 子, 正 常 组 和 疾 病 组 有 显 著 差 异, 并 与 关 节 局 部 疼 痛 开 口 受 限 等 临 床 症 状 有 一 定 联 系 1994 年 傅 开 元 马 绪 臣 和 张 震 康 等 从 36 例 颞 下 颌 关 节 紊 乱 征 的 关 节 液 中 测 到 有 白 细 胞 介 素 -1 活 性, 且 器 质 性 改 变 类 其 活 性 明 显 高 于 肌 功 能 紊 乱 类 及 结 构 紊 乱 类 1994 年 谷 志 远 张 震 康 和 吴 求 亮 报 告 对 18 只 大 白 兔 实 验 研 究 表 明, 肿 瘤 坏 死 因 子 对 兔 颞 下 颌 关 节 可 发 生 类 似 颞 下 颌 关 节 紊 乱 征 所 见 的 组 织 学 改 变 1994 年 傅 开 元 张 震 康 和 马 绪 臣 的 研 究 报 告 也 证 实 不 仅 肿 瘤 坏 死 因 子 而 且 白 细 胞 介 素 6 参 与 了 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 病 理 破 坏 过 程 为 此 从 体 液 免 疫 和 细 胞 免 疫 两 方 面 说 明 本 病 有 自 身 免 疫 因 素 2. 多 因 素 理 论 1959 年 Schwartz 提 出 由 精 神 因 素 所 致 的 咀 嚼 肌 痉 挛 和 功 能 不 协 调 的 理 论 后, 尤 其 是 Laskin 进 一 步 强 调 精 神 心 理 因 素 在 本 病 发 病 中 的 作 用, 否 定 过 去 传 统 的 病 因 论 从 此 在 长 达 几 十 年 间 学 派 和 精 神 因 素 派 曾 展 开 了 激 烈 的 争 辩 随 着 许 多 新 的 研 究 方 法 的 问 世, 对 因 素 精 神 心 理 因 素 和 肌 关 节 之 间 的 相 互 关 系 的 研 究 ; 对 关 节 液 和 对 精 神 心 理 实 验 研 究 以 及 对 个 性 研 究 之 后, 多 数 学 者 接 受 本 病 为 多 因 素 致 病, 多 因 素 之 间 重 叠 越 多 则 引 起 疾 病 发 生 的 可 能 性 越 大 ( 图 1,2)

12 多 因 素 理 论 的 出 现, 对 过 去 认 为 紊 乱 是 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 主 要 病 因 这 一 观 念 进 行 了 修 正, 对 过 去 病 因 观 点 所 导 致 诊 断 上 的 错 误, 不 必 要 的 不 可 逆 牙 科 治 疗 也 有 了 新 的 认 识 在 解 除 了 病 因 观 念 束 缚 之 后 开 始 对 肌 功 能 和 非 功 能 活 动 心 理 个 性 行 为 科 学 关 节 本 身 等 研 究 ; 对 疼 痛 概 念 和 对 慢 性 疼 痛 综 合 征 的 广 泛 深 入 了 解, 以 及 最 近 对 免 疫 因 素 作 用 的 关 注, 明 显 地 推 动 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 病 因 学 研 究 目 前 病 因 尚 未 查 明, 因 此 多 数 学 者 已 将 过 去 在 文 献 中 称 之 为 病 因 的 概 念 改 称 为 发 病 因 素 本 病 发 病 因 素 是 多 方 面 的 :1 精 神 心 理 因 素 ;2 个 性 因 素 ;3 咬 合 因 素 ;4 因 喜 爱 吃 硬 食 物 偏 侧 咀 嚼 夜 磨 牙 和 紧 咬 牙 等 引 起 的 关 节 内 持 久 微 小 创 伤 因 素 ;5 免 疫 因 素 ;6 直 接 创 伤 因 素 ;7 不 良 坐 站 卧 姿 态 ;8 不 良 习 惯 如 紧 张 时 咬 牙 咬 铅 笔 等 ;9 口 腔 治 疗 时 开 口 过 大 持 续 时 间 太 长 ;10 不 良 充 填 体 修 复 体 和 不 正 确 正 畸 等 医 源 性 因 素 等 在 这 些 诸 多 因 素 中, 一 般 可 归 纳 为 3 类 : 易 感 因 素 如 人 的 个 性 因 素 由 此 容 易 紧 张 焦 虑 或 抑 郁 ; 又 如 咬 合 因 素 由 干 扰 或 正 中 关 系 和 正 中 不 协 调 ; 诱 发 因 素 如 硬 食 物 打 呵 欠 长 时 间 口 腔 治 疗 诱 发 颞 下 颌 关 节 症 状 发 生 ; 持 续 因 素 如 不 良 姿 态 感 情 因 素 和 继 发 性 获 益 的 社 会 因 素 ; 对 疾 病 的 认 知 因 素 以 及 自 身 免 疫 反 应 等 都 使 疾 病 迁 延 和 持 续 不 愈 3. 病 因 循 环 有 的 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 病 程 迁 延 反 复 发 作 和 持 续 不 愈, 一 方 面 因 多 因 素 造 成 ; 另 一 方 面 是 在 疾 病 发 生 发 展 过 程 中 伴 随 的 症 状 又 作 为 一 个 因 素 加 重 了 病 的 发 展 诸 多 发 病 因 素 又 相 互 作 用 后 互 为 因 果 出 现 恶 性 病 因 循 环, 使 得 症 状 难 以 消 除 许 多 学 者 对 此 设 想 了 病 因 循 环 图 ( 图 3,4)

13 发 病 机 制 和 本 病 病 因 一 样 对 发 病 机 制 至 今 尚 未 探 明 一 个 典 型 的 模 式 图 是 Agerberg 的 3 因 素 重 叠 致 病 图, 即 神 经 失 调 健 康 不 良 和 不 稳 定 3 因 素 重 叠 致 病 机 制 根 据 近 年 来 研 究 可 以 设 想 把 此 3 因 素 模 式 图 改 为 心 理 - 社 会 微 小 创 伤, 自

14 身 免 疫 3 因 素 重 叠 致 病 机 制 ( 图 5) 而 造 成 关 节 软 骨 骨 破 坏 的 机 制 可 假 设 为 ( 图 6) 临 床 表 现 关 于 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 自 然 病 史 或 病 程 尚 了 解 不 多, 仍 然 缺 乏 令 人 信 服 的 报 告 但 是 一 般 认 为 本 病 发 展 过 程 有 3 个 阶 段 : 功 能 紊 乱 阶 段, 关 节 结 构 紊 乱 阶 段 和 关 节 器 官 破 坏 阶 段 这 3 个 阶 段 通 常 显 示 了 疾 病 的 早 期 中 期 和 后 期 早 期 的 功 能 紊 乱 有 的 表 现 为 一 过 性 的, 可 以 自 愈 或 经 过 治 疗 后 痊 愈 ; 有 的 则 逐 步 发 展 到 结 构 紊 乱 关 节 器 官 破 坏 即 骨 关 节 炎 但 也 有 不 少 病 人 在 某 一

15 阶 段 相 对 稳 定 而 并 不 发 展 到 另 一 阶 段, 即 此 病 有 自 限 性 ; 有 的 则 即 使 已 发 展 到 关 节 结 构 紊 乱 阶 段, 经 过 适 当 治 疗 后, 仍 然 可 以 恢 复 到 病 变 的 早 期 阶 段 此 外 还 可 以 见 到 2 个 阶 段 的 症 状 同 时 存 在 或 交 替 发 生, 反 复 发 作, 迁 延 不 愈 病 史 短 则 几 天 几 月 ; 长 则 数 年 数 十 年 不 等 1. 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 临 床 表 现 的 症 状 极 为 复 杂, 归 纳 起 来 有 4 个 主 要 症 状 : 即 下 颌 运 动 异 常 ; 关 节 和 周 围 肌 疼 痛 ; 关 节 运 动 对 杂 音 和 弹 响 及 头 痛 (1) 下 颌 运 动 异 常 : 正 常 的 下 颌 运 动, 其 自 然 的 开 口 度 约 在 3.7cm( 指 病 人 自 然 大 开 口 时 的 开 口 度, 并 非 指 最 大 开 口 度 ), 开 口 型 是, 不 偏 斜, 下 颌 下 降 自 然 而 协 调 平 均 时 间 1.5s 下 颌 下 降 时 头 颅 无 动 度 前 伸 运 动 约 在 1cm, 侧 方 运 动 对 称 约 在 1cm 下 颌 运 动 异 常 包 括 :1 开 口 度 异 常, 开 口 度 过 大 : 其 自 然 开 口 度 可 明 显 地 大 于 3.7cm, 虽 然 开 口 度 大, 但 其 开 口 时 间 反 而 短, 下 颌 下 降 甚 快, 肉 眼 可 见 两 侧 髁 状 突 外 极 突 出 于 颧 弓 部 呈 半 脱 位 状 ; 一 般 认 为 自 然 开 口 度 小 于 3.5cm 即 为 开 口 度 过 小 ; 小 于 2cm 认 为 开 口 困 难 开 口 度 异 常 还 可 见 于 下 颌 前 伸 和 两 侧 作 侧 方 运 动 时 不 对 称, 以 及 运 动 幅 度 小 于 正 常 值 2 开 口 型 异 常 : 开 口 时 下 颌 下 降 偏 斜 或 曲 折, 或 出 现 其 他 歪 曲 口 型 等 有 的 病 人 开 口 时 出 现 下 颌 向 前 向 下 异 常 开 口 型 3 开 口 时, 下 颌 下 降 不 自 然 不 协 调 : 如 出 现 关 节 绞 锁 即 开 口 过 程 中 髁 状 突 受 阻 后, 要 作 一 个 特 殊 动 作 或 稍 微 停 顿 后, 口 又 可 继 续 开 大 ; 开 口 度 开 口 型 虽 然 正 常 但 下 颌 下 降 时 间 延 长, 使 人 感 到 下 颌 下 降 不 自 然 而 呈 紧 张 感 ; 开 口 时 头 颅 后 仰 以 及 下 颌 下 降 时 下 颌 颤 动 等 (2) 关 节 和 周 围 肌 疼 痛 : 疼 痛 是 本 病 就 诊 最 重 要 的 主 诉 通 常 是 在 开 口 和 咀 嚼 运 动 时 关 节 区 ( 有 的 病 人 感 到 耳 内 痛 ) 和 关 节 周 围 的 咀 嚼 肌 群 或 有 关 的 肌 群 疼 痛 疼 痛 的 性 质 以 持 久 性 钝 痛 最 为 多 见, 疲 劳 时 加 重, 一 般 下 午 症 状 重, 天 气 寒 冷 时 重 有 时 也 出 现 自 发 痛, 影 响 入 睡, 但 一 般 无 自 发 痛 疼 痛 的 部 位 如 在 关 节 本 身 或 表 浅 的 肌 肉, 则 病 人 可 明 确 地 指 出 ; 如 在 深 部 ( 翼 外 肌 痉 挛 ), 病 人 常 常 不 能 明 确 指 出, 只 能 感 到 是 在 关 节 深 部 不 少 病 人 呈 现 慢 性 疼 痛 症 状, 成 为 慢 性 疼 痛 综 合 征, 这 样 的 病 人 常 伴 有 心 理 和 行 为 病 症, 如 焦 虑 抑 郁 急 躁 失 眠 不 能 集 中 注 意 力 以 致 影 响 工 作 和 学 习 还 有 部 分 病 人 疼 痛 是 由 扳 机 点 诱 发 引 起 远 处 的 牵 涉 区 疼 痛 以 上 疼 痛, 除 自 觉 疼 痛 外, 均 可 查 得 压 痛 点 或 压 诊 敏 感 点

16 扳 机 点 是 位 于 肌 或 肌 筋 膜 内 的 一 个 小 局 限 区, 这 个 小 局 限 区 可 被 多 种 因 素 如 急 性 或 慢 性 创 伤, 冷 热 刺 激, 情 绪 紧 张, 肌 的 收 缩 等 激 发 ; 它 引 起 异 常 神 经 冲 动, 产 生 疼 痛 ; 并 可 通 过 中 枢 神 经 系 统 引 起 远 处 的 牵 涉 痛 由 扳 机 点 引 起 的 牵 涉 痛 的 部 位 常 常 是 恒 定 的 扳 机 点 在 翼 外 肌 常 出 现 关 节 处 和 颧 骨 区 痛 ( 图 7); 咬 肌 深 头 的 扳 机 点 有 典 型 的 耳 痛 ( 图 8); 而 咬 肌 浅 头 的 常 引 起 同 侧 上 下 后 牙 区 痛 ( 图 9); 颞 肌 内 的 扳 机 点 常 出 现 颞 区 和 上 颌 牙 的 牵 涉 痛 ( 图 10); 斜 方 肌 的 扳 机 点 常 引 起 眶 外 侧 痛 和 下 颌 角 痛 ( 图 11); 胸 锁 乳 突 肌 内 的 扳 机 点 常 常 在 颏 区 耳 前 区 发 生 疼 痛 ( 图 12)

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18 (3) 关 节 运 动 时 杂 音 和 弹 响 : 正 常 关 节 在 下 颌 运 动 时 无 自 觉 杂 音 和 弹 响, 用 听 诊 器 检 查 也 听 不 到 不 少 病 人 往 往 对 此 症 状 不 注 意, 有 时 只 是 在 医 生 询 问 是 否 有 此 症 状 时, 病 人 试 作 开 闭 口 运 动 才 发 现 有 此 症 状 最 常 见 的 异 常 声 音 有 : 1 弹 响 者, 即 开 口 运 动 中 有 卡 卡 的 声 音, 多 为 单 音, 有 时 为 双 音 ; 音 调 为 中 等 频 率 响 度 不 等 轻 度 的 除 病 人 自 己 有 感 觉 外, 用 听 诊 器 能 听 到 ; 中 度 的 在 触 诊 时 亦 可 感 到 弹 响 的 震 动 ; 高 度 的 他 人 也 可 闻 及 这 类 弹 响 表 示 肌 功 能 紊 乱 或 关 节 结 构 紊 乱 弹 响 声 多 半 来 自 髁 状 突 对 关 节 盘 不 同 部 位 撞 击, 一 般 表 示 为 盘 可 复 性 移 位 如 发 生 在 不 可 复 位 性 盘 移 位 时, 弹 响 声 可 来 自 髁 状 突 对 关

19 节 盘 双 板 区 和 关 节 结 节 后 斜 面 的 撞 击, 声 音 发 生 在 开 口 后 期 弹 响 发 生 在 开 口 初 期 中 期 和 末 期 说 明 关 节 盘 前 移 位 的 程 度 2 破 碎 音, 即 开 口 运 动 中 有 卡 叭 卡 叭 破 碎 的 声 音 多 为 多 声, 音 调 虽 然 高, 但 响 度 只 是 中 轻 度, 故 必 须 用 听 诊 器 才 能 听 到 这 类 杂 音 表 示 关 节 盘 移 位 穿 孔 或 破 裂 如 果 有 弹 响 无 弹 响 破 碎 音 史, 常 常 说 明 关 节 有 器 质 性 改 变 3 摩 擦 音, 即 在 开 口 运 动 中 有 连 续 的 似 揉 玻 璃 纸 样 的 摩 擦 音, 高 音 调 低 响 度, 必 须 用 听 诊 器 才 能 听 到 这 类 杂 音 表 示 关 节 骨 软 骨 面 粗 糙, 提 示 有 关 节 骨 的 器 质 性 破 坏 (4) 头 痛 及 其 他 症 状 : 近 年 来, 许 多 学 者 发 现 颞 下 颌 紊 乱 综 合 征 和 头 痛 有 某 种 关 联, 还 发 现 咀 嚼 肌 疼 痛 与 头 痛 有 明 显 关 系 ; 紧 咬 牙 与 头 痛 的 严 重 程 度 有 明 显 关 系 根 据 美 国 洛 杉 矶 加 利 福 尼 亚 大 学 的 资 料, 在 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 病 人 中, 男 性 无 头 痛 的 仅 占 16.7%, 其 余 的 均 伴 有 头 痛 ; 女 性 病 人 中 无 头 痛 的 仅 占 10.9%, 其 余 均 伴 有 头 痛 (Pullinger) 罗 宗 赉 等 (1988 年 ) 报 告 465 例 中 颞 部 痛 占 76%, 枕 部 痛 占 20.2%, 头 顶 痛 占 8.4%, 前 额 痛 占 5% 徐 樱 华 (1990 年 ) 报 告 头 痛 占 56.3% 因 此, 不 少 学 者 把 头 痛 列 入 本 病 第 4 位 常 见 症 状 头 痛 症 状 的 发 生 可 能 不 是 单 一 某 因 素 造 成 的, 而 是 与 白 天 及 夜 间 的 一 些 不 良 习 惯 所 造 成 的 紧 张 累 积 有 关 如 紧 咬 牙 夜 磨 牙 过 度 咀 嚼 口 香 糖 咬 物 咬 指 甲 不 良 头 部 姿 态 以 及 下 颌 前 伸 习 惯 等 2. 常 见 各 类 型 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 临 床 表 现 (1) 翼 外 肌 功 能 亢 进 : 本 病 主 要 症 状 是 弹 响 和 开 口 过 大, 呈 半 脱 位, 以 往 称 为 弹 响 关 节 或 关 节 半 脱 位 发 生 弹 响 和 开 口 过 大 的 主 要 机 制 是 翼 外 肌 功 能 亢 进 在 最 大 开 口 位 时, 翼 外 肌 下 头 继 续 收 缩 把 髁 状 突 连 同 关 节 盘 过 度 地 强 拉 过 关 节 结 节 弹 响 发 生 在 开 口 末 期, 有 时 也 发 生 在 开 口 末 和 闭 口 初, 但 侧 方 运 动 和 前 伸 运 动 时 不 出 现 经 关 节 造 影 和 造 影 后 动 态 录 像 观 察 证 明 弹 响 为 髁 状 突 过 度 地 向 前 运 动 撞 击 关 节 盘 前 带 引 起 弹 响 为 中 等 频 率, 单 声 弹 响 发 生 在 一 侧 时, 开 口 型 在 开 口 末 偏 向 健 侧 ( 或 ); 两 侧 均 有 弹 响 时, 开 口 型 不 偏 斜 或 偏 向 翼 外 肌 收 缩 力 较 弱 侧 此 型 病 人 不 感 到 关 节 区 疼 痛, 也 无 关 节 区 压 痛 (2) 翼 外 肌 痉 挛 : 主 要 症 状 为 疼 痛 和 开 口 受 限 引 起 疼 痛 和 开 口 受 限 的 机 制 是 翼 外 肌 痉 挛 在 开 口 和 咀 嚼 食 物 时, 病 人 自 觉 关 节 区 或 关 节 周 围 区 疼 痛, 病 人 可 以 指 出 痛 处 在 关 节 区 深 部 但 不 能 触 及, 无 自 发 痛 疼 痛 性 质 为 钝 痛 开 口

20 中 度 受 限, 约 2~2.5cm 作 被 动 开 口 度 检 查 时 仍 可 继 续 大 开 口 开 口 型 偏 斜 或 下 颌 在 开 口 时 偏 向 患 侧 在 翼 外 肌 相 应 面 部 相 当 于 下 关 穴 处 和 上 颌 结 节 后 上 方 有 压 痛, 但 不 红 肿, 由 于 开 口 受 限, 髁 状 突 的 滑 动 度 减 小 或 消 失, 故 不 出 现 弹 响 翼 外 肌 痉 挛 严 重 者 可 出 现 急 性 错 乱 一 旦 肌 痉 挛 解 除, 以 上 症 状 均 可 消 失 (3) 咀 嚼 肌 群 痉 挛 : 常 见 的 是 闭 颌 肌 群 痉 挛, 病 人 常 常 有 精 神 因 素 有 的 从 翼 外 肌 痉 挛 未 得 到 及 时 治 疗 进 一 步 发 展 而 来 主 要 症 状 是 开 口 受 限, 开 口 度 仅 0.5~1.5cm, 因 此 开 口 痛 和 咀 嚼 痛 反 而 不 明 显, 也 无 弹 响 和 杂 音 不 少 病 人 还 伴 有 头 痛 病 程 很 长, 症 状 可 持 续 数 月 甚 至 年 余 如 长 期 得 不 到 适 应 的 治 疗, 功 能 性 肌 痉 挛 可 以 发 展 成 肌 挛 缩, 以 致 难 以 恢 复 正 常 检 查 时 可 触 及 肌 痉 挛 处 发 硬 并 有 压 痛, 即 使 在 肌 肉 静 止 期, 用 听 诊 器 也 可 听 到 营 营 肌 杂 音 有 的 病 人 有 扳 机 点, 压 迫 扳 机 点 可 引 起 远 处 牵 涉 痛 在 诊 断 此 型 时, 应 注 意 与 肿 瘤 癔 症 破 伤 风 等 引 起 的 开 口 困 难 或 牙 关 紧 闭 鉴 别 (4) 肌 筋 膜 疼 痛 症 : 主 要 症 状 为 颞 下 颌 关 节 周 围 肌 疼 痛, 开 口 痛 和 咀 嚼 痛, 有 时 出 现 开 口 受 限 疼 痛 性 质 为 持 久 性 钝 痛 检 查 时 可 查 到 局 限 于 肌 及 肌 筋 膜 的 压 痛 点, 压 之 可 反 射 性 地 引 起 远 处 部 位 如 颞 区 颈 区 及 肩 部 等 疼 痛 因 此 这 一 局 部 压 痛 点 也 称 扳 机 点 引 起 肌 筋 膜 疼 痛 症 的 病 因 尚 未 阐 明, 一 般 认 为 与 创 伤 外 伤 及 心 理 精 神 等 因 素 有 关 常 见 的 扳 机 点 有 咬 肌 翼 外 肌 等 (5) 急 性 滑 膜 炎 : 经 临 床 关 节 内 镜 及 手 术 标 本 病 理 学 研 究 证 实 确 实 存 在 颞 下 颌 关 节 滑 膜 炎, 并 有 急 性 滑 膜 炎 和 慢 性 滑 膜 炎 ( 即 属 关 节 盘 后 区 损 伤 型 ) 急 性 滑 膜 炎 临 床 主 要 表 现 似 关 节 盘 后 区 损 伤 : 关 节 区 开 口 痛 咀 嚼 痛 和 开 口 受 限 开 口 时 开 口 型 偏 向 患 侧, 患 侧 无 滑 动 运 动 髁 突 后 区 有 明 显 压 痛, 有 时 可 见 轻 度 肿 胀, 有 时 病 人 不 敢 咬 合, 咬 合 时 后 牙 不 敢 接 触 急 性 期 可 有 关 节 积 液, 偶 有 自 发 痛 和 夜 间 痛 关 节 内 镜 可 见 双 板 区 滑 膜 充 血 有 渗 出 病 理 改 变 可 见 滑 膜 下 方 结 缔 组 织 内 血 管 数 量 明 显 增 多, 呈 扩 张 状 态, 并 有 炎 症 细 胞, 以 淋 巴 细 胞 为 主 炎 症 细 胞 主 要 分 布 在 滑 膜 表 浅 层 部 位, 几 乎 不 累 及 深 层 组 织, 有 时 也 可 见 滑 膜 组 织 增 厚 和 滑 膜 绒 毛 坏 死 (6) 关 节 盘 后 区 损 伤 : 由 翼 外 肌 功 能 亢 进 或 其 他 各 种 原 因 造 成 开 口 过 大, 损 伤 关 节 盘 后 区 双 板 区 所 致 ; 也 可 以 由 外 伤 或 因 素 引 起 急 性 损 伤 经 适 当 的 治 疗 完 全 可 以 恢 复 但 反 复 发 作 的 慢 性 损 伤 常 引 起 本 病 并 可 伴 有 关 节 结 构 紊 乱 类

21 的 症 状 本 病 的 实 质 是 慢 性 滑 膜 炎, 主 要 症 状 和 翼 外 肌 痉 挛 相 似 唯 有 不 同 点 是 疼 痛 位 于 髁 状 突 后 方, 该 区 有 明 显 压 痛, 但 不 红 肿 在 急 性 期, 即 急 性 滑 膜 炎, 因 关 节 积 液, 病 人 不 敢 咬 合, 或 咬 合 时 后 牙 不 能 接 触, 并 可 有 自 发 痛 (7) 可 复 性 关 节 盘 前 移 位 : 本 病 的 机 制 是 在 正 中 位 时, 关 节 盘 后 带 的 后 缘 前 于 髁 状 突 横 嵴 当 作 开 口 运 动 时, 髁 状 突 的 横 嵴 撞 击 关 节 盘 后 带 的 后 缘 时, 迅 速 向 前 下 继 而 向 前 上 运 动, 同 时 关 节 盘 向 后 方 反 跳, 从 而 使 髁 状 突 由 关 节 盘 后 带 的 后 缘 到 达 关 节 盘 中 间 带 的 下 面, 恢 复 正 常 的 髁 状 突 - 关 节 盘 的 位 置 关 系, 因 此 称 为 可 复 性 关 节 盘 前 移 位 在 此 极 为 短 暂 的 过 程 中, 发 生 开 口 初 期 的 弹 响 随 着 关 节 盘 前 移 的 程 度 加 重, 开 口 初 期 的 弹 响 可 发 展 为 开 口 中 期 以 及 开 口 末 期 的 弹 响 开 口 型 的 改 变 为 或 或 或, 即 开 口 型 由 弹 响 发 生 前 偏 向 患 侧, 弹 响 发 生 后 又 回 到 中 线 有 的 病 人 还 可 以 出 现 往 返 性 弹 响 即 开 口 初 和 闭 口 末 的 弹 响 ; 开 口 中 和 闭 口 中 期 弹 响 或 开 口 末 和 闭 口 初 期 的 弹 响, 不 过 闭 口 过 程 中 出 现 的 弹 响 的 强 度 小 于 开 口 时 的 本 病 除 了 弹 响 和 开 口 型 异 常 外, 在 关 节 的 功 能 区 有 压 痛 X 线 片 可 见 有 关 节 间 隙 改 变 造 影 片 可 见 关 节 盘 前 移 位, 造 影 开 口 片 上 可 证 实 移 位 的 关 节 盘 已 复 位 本 病 常 伴 发 翼 外 肌 痉 挛 和 关 节 盘 后 区 损 伤 (8) 不 可 复 性 关 节 盘 前 移 位 : 本 病 的 机 制 是 当 开 口 运 动 时, 髁 状 突 挤 压 于 关 节 盘 后 带 的 后 方, 随 开 口 度 增 大, 关 节 盘 可 被 挤 压 变 形, 但 始 终 不 能 复 位, 不 能 恢 复 正 常 的 髁 状 突 - 关 节 盘 关 系 因 此 在 开 口 运 动 中 不 出 现 弹 响, 故 称 不 可 复 位 性 关 节 盘 前 移 位 本 病 的 临 床 表 现 是 有 典 型 的 关 节 弹 响 病 史, 继 之 有 间 断 性 关 节 绞 锁 史, 进 而 弹 响 消 失, 开 口 受 限 开 口 时 下 颌 偏 向 患 侧, 病 人 感 到 在 开 口 和 咀 嚼 运 动 时 关 节 区 疼 痛, 有 的 病 人 感 到 关 节 盘 被 阻 挡, 甚 至 有 难 忍 的 感 觉 异 常, 并 伴 随 急 躁 不 安 等 精 神 症 状 临 床 症 状 类 似 翼 外 肌 痉 挛, 但 不 同 点 是 作 被 动 开 口 度 检 查 时, 开 口 度 不 能 增 大 ;X 线 平 片 见 关 节 间 隙 改 变 ; 造 影 片 可 证 实 不 可 复 性 关 节 盘 前 移 位 (9) 关 节 囊 扩 张 伴 关 节 盘 附 着 松 弛 : 此 型 可 以 由 翼 外 肌 功 能 亢 进 发 展 而 来, 开 口 运 动 过 大 或 急 性 前 脱 位, 关 节 韧 带 撕 裂 未 经 过 适 当 治 疗 也 可 使 关 节 囊 韧 带 及 关 节 盘 附 着 松 弛 临 床 表 现 与 翼 外 肌 功 能 亢 进 相 似, 不 过 用 普 鲁 卡 因 诊 断 性 封 闭 治 疗 翼 外 肌 无 效 因 关 节 结 构 松 弛, 开 口 度 更 大, 有 半 脱 位 有 的 可 发 生 脱 位, 甚 至 可 反 复 发 生 关 节 脱 位 ( 故 又 称 复 发 性 关 节 脱 位 ) 由 于 开 口 过 大,

22 常 有 关 节 盘 后 区 损 伤 症 状 关 节 造 影 可 见 关 节 囊 扩 张 和 关 节 盘 附 着 松 脱, 有 的 病 人 还 伴 随 有 其 他 关 节 韧 带 和 关 节 囊 松 弛 (10) 关 节 盘 穿 孔 破 裂 : 关 节 盘 的 双 板 区 是 最 常 见 的 穿 孔 和 破 裂 的 部 位 由 于 双 板 区 的 破 坏, 在 下 颌 运 动 中, 关 节 盘 被 翼 外 肌 牵 拉, 咀 嚼 压 力 的 挤 压 可 使 关 节 盘 移 位 甚 至 脱 位, 这 时 关 节 盘 在 下 颌 运 动 中 已 成 为 机 械 障 碍 物, 经 常 和 髁 状 突 关 节 结 节 发 生 撞 击, 有 的 可 使 关 节 盘 发 生 退 行 性 变 甚 至 造 成 关 节 盘 本 体 部 位 的 穿 孔 和 破 裂 本 病 主 要 症 状 是 开 闭 口 前 伸 侧 方 运 动 的 任 何 阶 段 有 多 声 破 碎 音 开 口 型 歪 曲 呈 状 产 生 以 上 症 状 的 原 因 是 由 于 关 节 盘 破 裂 甚 至 脱 位, 在 滑 动 运 动 中 髁 状 突 撞 击 脱 位 的 关 节 盘 的 边 缘 和 破 裂 处, 因 此 产 生 多 声 破 碎 音 ; 在 开 口 运 动 中, 髁 状 突 为 了 越 过 关 节 盘 的 障 碍, 故 产 生 歪 曲 的 开 口 型, 关 节 造 影 可 见 上 下 腔 交 通 此 型 常 伴 有 翼 外 肌 痉 挛 和 关 节 盘 后 区 损 伤 的 临 床 表 现 (11) 颞 下 颌 关 节 骨 关 节 病 : 颞 下 颌 关 节 骨 关 节 病 (osteoarthrosis) 可 以 由 功 能 紊 乱 类 发 展 而 来, 也 可 由 关 节 结 构 紊 乱 类 发 展 而 来, 有 的 仅 有 髁 状 突 骨 质 破 坏 而 无 关 节 盘 穿 孔 或 破 裂, 有 的 则 两 型 并 存 本 病 是 一 种 非 炎 症 性 的 软 骨 和 骨 的 退 行 性 变 此 型 最 主 要 的 临 床 特 征 是 在 开 口 运 动 中, 尤 其 在 滑 动 运 动 中, 用 听 诊 器 可 听 到 连 续 的 摩 擦 音, 有 的 似 捻 发 音, 有 的 似 揉 玻 璃 纸 音 这 是 由 于 覆 盖 在 髁 状 突 关 节 窝 和 关 节 结 节 表 面 的 光 滑 的 软 骨 破 坏 后 变 得 粗 糙, 在 运 动 中 彼 此 摩 擦 所 致 不 少 病 人, 病 情 可 以 长 期 保 持 稳 定, 无 明 显 开 口 和 咀 嚼 痛, 无 明 显 压 痛, 仍 然 保 持 良 好 的 关 节 功 能 破 坏 了 的 髁 状 突 关 节 结 节 关 节 骨 可 以 修 复 开 口 时 下 颌 可 偏 向 患 侧, 开 口 度 正 常 或 轻 度 受 限 X 线 片 可 显 示 关 节 骨 面 硬 化 并 有 不 同 程 度 骨 质 破 坏 髁 状 突 囊 样 变, 前 斜 面 磨 平, 骨 质 增 生 形 成 骨 赘 髁 状 突 变 形, 变 短 小 关 节 窝 变 浅 而 宽 大 此 型 常 伴 有 骨 关 节 炎 关 节 盘 后 区 损 伤 和 咀 嚼 肌 痉 挛 并 出 现 相 应 的 临 床 症 状 (12) 颞 下 颌 关 节 骨 关 节 炎 : 颞 下 颌 关 节 骨 关 节 炎 (osteoarthritis) 是 退 行 性 骨 关 节 改 变 伴 有 继 发 炎 症 即 伴 有 滑 膜 炎 临 床 表 现 除 了 具 有 骨 关 节 病 症 状 外 主 要 表 现 是 由 滑 膜 炎 引 起 的 疼 痛, 开 口 痛 和 咀 嚼 痛 急 性 发 作 时 可 有 自 发 痛, 髁 突 后 区 压 痛, 开 口 受 限, 患 侧 滑 动 运 动 减 小, 开 口 型 偏 向 患 侧, 此 型 还 常 伴 有 咀 嚼 肌 痉 挛 症 状

23 (13) 骨 关 节 病 ( 骨 关 节 炎 ) 伴 关 节 盘 穿 孔 : 本 病 临 床 表 现 是 骨 关 节 病 ( 骨 关 节 炎 ) 和 关 节 盘 穿 孔 和 破 裂 型 的 综 合 并 发 症 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 还 伴 有 许 多 其 他 症 状, 有 的 甚 至 很 古 怪 其 机 制 尚 待 研 究 如 各 种 耳 症 传 导 性 耳 聋 耳 痛 耳 鸣 ; 耳 阻 塞 感, 头 晕 目 眩, 平 衡 失 调 ; 各 种 眼 症 眼 球 震 颤 流 泪 视 力 模 糊 球 后 区 痛 视 力 减 退 ; 各 种 疼 痛 和 感 觉 异 常 眼 眶 痛 舌 鼻 咽 烧 灼 感, 鼻 窦 痛 颈 肩 上 肢 痛 非 典 型 面 痛 非 典 型 性 三 叉 神 经 痛, 还 有 时 伴 有 口 干 吞 咽 困 难 读 字 或 说 话 困 难 ; 以 及 睡 眠 紊 乱 早 衰 慢 性 全 身 疲 劳 和 性 功 能 紊 乱 等 实 验 室 检 查 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征, 在 临 床 上 分 为 功 能 紊 乱 结 构 紊 乱 和 器 质 破 坏 3 类 大 量 病 理 学 的 研 究 表 明 : 无 论 是 器 质 破 坏 类 还 是 结 构 紊 乱 类, 其 病 理 实 质 均 为 退 行 性 关 节 病 改 变 TMJD 的 实 验 室 检 查 包 括 血 液 学 尿 液 及 关 节 滑 液 的 分 析, 多 用 于 排 除 血 液 性 风 湿 性 代 谢 及 其 他 系 统 疾 病 风 湿 性 疾 病 的 血 清 类 风 湿 因 子 可 能 阳 性, 并 多 伴 贫 血, 脊 椎 关 节 病 变 患 者 组 织 相 容 性 抗 原 HLA-B 可 为 阳 性 尿 酸 测 定 常 用 来 排 除 痛 风 性 关 节 炎, 白 细 胞 增 多 提 示 急 性 感 染 过 程 但 这 些 指 标 均 为 非 特 异 性 滑 液 中 细 胞 外 基 质 降 解 酶 炎 症 介 质 等 常 被 作 为 关 节 病 变 的 生 化 指 标, Quinn 等 的 研 究 表 明 滑 液 中 PGE 白 三 烯 LTB 及 血 小 板 活 化 因 子 与 关 节 病 变 有 着 密 切 联 系,Israel 及 国 内 学 者 研 究 表 明 在 TMJD 患 者 关 节 滑 液 中 IL-1 IL- 6 及 TNF-α 均 显 著 升 高 Israel 的 研 究 还 发 现 滑 液 中 硫 酸 角 质 素 的 含 量 与 关 节 镜 下 的 病 理 改 变 呈 正 相 关 其 他 滑 液 检 查 如 :Gout 滑 液 中 存 在 尿 液 结 晶, 假 痛 风 患 者 滑 液 中 二 水 焦 磷 酸 钙 晶 体 对 怀 疑 关 节 内 感 染 者 可 进 行 关 节 滑 液 的 细 菌 培 养 但 目 前 滑 液 分 析 仅 限 于 科 研, 尚 未 应 用 于 临 床 诊 断, 但 其 前 景 不 容 忽 视, 因 为 生 化 指 标 的 变 化 通 常 早 于 形 态 学 的 变 化, 因 而 可 作 为 疾 病 早 期 诊 断 的 重 要 指 标 1. 光 镜 改 变 穿 孔 或 未 穿 孔 关 节 盘 的 病 理 变 化 基 本 一 致 关 节 盘 的 胶 原 纤 维 发 生 断 裂 及 形 成 裂 隙, 胶 原 纤 维 红 染 玻 璃 样 变, 有 时 也 呈 嗜 碱 性 变 ; 中 间 带 及 后 带 出 现 较 多 的 软 骨 细 胞, 这 些 细 胞 变 大, 或 双 或 单 个 出 现 ; 前 带 及 中 间 带 由 前 后 一 定 方 向 排 列 的 胶 原 纤 维 变 成 无 定 向 排 列 ; 关 节 盘 后 带 的 胶 原 纤 维 中 出

24 现 新 生 毛 细 血 管, 双 板 区 纤 维 化 增 加, 局 部 血 管 减 少, 双 板 区 可 发 生 钙 化 ; 弹 力 纤 维 可 以 出 现 断 裂 髁 状 突 软 骨 表 面 带 出 现 胶 原 纤 维 间 水 肿 松 解, 形 成 大 小 不 同 的 纵 裂 和 横 裂, 软 骨 可 顺 横 裂 剥 脱 这 些 裂 隙 在 肥 大 带 中 可 出 现, 但 增 殖 带 不 明 显 在 髁 状 突 软 骨 基 质 也 可 发 生 变 性 及 溶 解, 呈 紫 染 颗 粒 状 当 表 面 软 骨 和 髁 状 突 骨 质 之 间 形 成 大 的 横 裂 时, 则 裂 隙 上 方 关 节 软 骨 全 层 剥 脱, 使 髁 状 突 骨 质 暴 露 髁 状 突 骨 密 质 和 骨 小 梁 中 有 的 骨 细 胞 消 失, 骨 陷 窝 空 虚, 骨 纹 理 结 构 粗 糙, 骨 小 梁 出 现 不 规 则 的 微 裂 上 述 现 象 均 表 明 骨 的 活 力 明 显 降 低 由 于 骨 微 裂 的 形 成, 则 骨 小 梁 由 微 裂 处 断 裂 崩 解, 而 使 相 邻 的 骨 髓 腔 彼 此 融 合, 形 成 假 囊 肿 有 的 骨 髓 腔 内 可 见 碎 骨 片 及 坏 死 钙 化 的 组 织 有 的 骨 小 梁 的 骨 基 质 呈 颗 粒 样 嗜 碱 性 变, 然 后 溶 解, 剩 下 的 胶 原 纤 维 呈 网 状 结 构 当 髁 状 突 表 面 的 软 骨 组 织 破 坏 后, 骨 密 质 可 发 生 吸 收, 骨 表 面 出 现 窝 状 凹 陷, 在 凹 陷 内 有 多 核 的 破 骨 细 胞 存 在 病 变 继 续 发 展 可 使 密 质 骨 变 薄, 断 裂, 再 严 重 时 骨 板 破 坏, 此 时 暴 露 于 关 节 腔 内 的 骨 小 梁 也 发 生 吸 收 在 吸 收 的 表 面 有 一 层 富 有 血 管 成 纤 维 细 胞 及 少 量 炎 症 细 胞 的 肉 芽 组 织 覆 盖, 这 些 肉 芽 组 织 也 可 进 入 骨 髓 腔 内 有 时 可 见 髁 状 突 的 一 部 分 骨 密 质 增 厚, 骨 小 梁 变 粗, 骨 髓 腔 变 小 且 发 生 纤 维 化 较 重 时, 部 分 骨 质 呈 唇 样 增 生, 向 关 节 腔 突 出, 表 面 覆 盖 的 软 骨 组 织 松 解 断 裂 以 上 病 理 改 变 不 一 定 同 时 出 现, 但 骨 细 胞 消 失 骨 陷 窝 空 虚 骨 纹 理 结 构 粗 糙 和 形 成 微 裂 均 是 骨 的 早 期 变 性 改 变, 因 此 均 能 出 现 关 节 囊 的 主 要 改 变 为 : 部 分 滑 膜 细 胞 层 增 厚, 滑 膜 细 胞 双 向 分 化, 表 面 层 呈 纤 维 细 胞 状, 下 层 呈 上 皮 细 胞 样, 滑 膜 表 面 有 纤 维 样 物 质 堆 积, 这 些 物 质 内 夹 杂 着 细 胞 碎 片 和 淋 巴 细 胞 滑 膜 下 层 结 缔 组 织 玻 璃 样 变 性, 血 管 减 少, 管 壁 增 厚, 血 管 腔 闭 锁, 组 织 内 有 出 血, 有 较 多 的 浆 细 胞 淋 巴 细 胞 浸 润 纤 维 囊 的 改 变 与 滑 膜 下 层 相 似 双 板 区 的 改 变 很 明 显, 镜 下 见 部 分 滑 膜 脱 落 整 个 双 板 区 可 玻 璃 样 变, 血 管 数 减 少, 血 管 壁 增 厚, 管 腔 变 窄 或 闭 锁 组 织 内 有 淋 巴 细 胞 浆 细 胞, 并 见 出 血 钙 化 和 成 片 状 的 均 质 化 物 质 胶 原 纤 维 嗜 碱 性 变 断 层 不 少 病 例 发 现 关 节 盘 双 板 区 前 部 呈 关 节 盘 样 变 性 改 变, 其 硬 度 和 外 观 与 关 节 盘 几 乎 无 法 区 别 镜 下 可 见 盘 后 带 与 纤 维 化 的 双 板 区 前 部 的 分 界, 二 者 胶 原 纤 维 的 致 密 程 度 及 纤 维 走 行 方 向 不 同, 纤 维 化 双 板 区 纤 维 走 行 几 乎 为 平 行 排 列, 纤 维 致 密 度 大

25 大 低 于 盘 后 带 双 板 区 前 部 纤 维 化 可 能 是 盘 前 移 位 后, 此 为 对 微 小 创 伤 的 一 种 适 应 性 改 变 2. 电 镜 改 变 关 节 盘 可 出 现 胶 原 纤 维 走 行 紊 乱 扭 曲 不 规 则 增 粗 及 断 裂 成 纤 维 细 胞 的 细 胞 质 内 线 粒 体 肿 胀, 嵴 变 形 或 消 失, 有 的 细 胞 质 内 有 大 量 空 泡 变 性 双 板 区 可 见 细 胞 破 裂 崩 解 细 胞 膜 消 失, 细 胞 器 进 入 细 胞 间 质 中 ; 双 板 区 可 出 现 蚓 状 小 体 (vernlifom body), 在 小 体 内 有 微 细 的 纵 行 条 纹, 在 其 周 围 可 见 很 多 弹 力 原 纤 维 环 绕 髁 状 突 最 外 有 一 层 结 构 不 甚 清 楚 的 纤 维 样 物, 称 之 为 凝 胶 样 物 病 变 早 期 这 一 层 凝 胶 样 覆 盖 物 呈 索 状 卷 起, 小 球 样 变, 部 分 缺 如 和 消 失, 表 层 有 裂 隙 露 出 下 面 的 一 些 胶 原 纤 维 束 暴 露 于 关 节 面 上, 在 纤 维 束 间 存 在 着 无 结 构 的 斑 块, 使 关 节 面 出 现 不 规 则 的 缺 损, 而 失 去 原 来 的 光 滑 在 髁 状 突 表 面 覆 盖 的 软 骨 中, 部 分 成 纤 维 细 胞 和 软 骨 细 胞 的 细 胞 质 内 线 粒 体 肿 胀, 嵴 变 形 消 失, 双 层 膜 结 构 模 糊 ; 有 的 细 胞 质 内 有 大 小 不 一 空 泡 状 改 变 在 软 骨 的 表 层 及 深 层 可 见 蚓 状 小 体, 但 在 深 层 近 钙 化 带 处 最 为 常 见, 其 形 态 与 关 节 盘 中 所 见 相 同 关 节 囊 的 主 要 改 变 为 滑 膜 表 面 有 中 等 电 子 密 度 不 均 匀 的 颗 粒 状 或 细 纤 丝 状 物 质 堆 积, 在 这 些 物 质 的 下 方 可 见 溶 解 的 胶 原 或 变 性 的 滑 膜 细 胞 这 些 溶 解 的 胶 原 成 均 质 化, 其 内 部 尚 可 见 未 完 全 破 坏 的 胶 原 纤 维 胶 原 溶 解 层 与 表 面 堆 积 的 物 质 之 间 大 部 分 部 位 有 比 较 清 楚 的 界 限 胶 原 溶 解 层 下 方 是 横 纹 尚 清 楚 的 胶 原 纤 维 滑 膜 细 胞 退 行 性 变, 细 胞 器 明 显 减 少, 线 粒 体 扩 张, 细 胞 膜 模 糊, 细 胞 核 固 缩, 核 周 间 隙 消 失, 异 染 色 质 凝 集, 细 胞 质 内 有 大 量 的 微 丝, 细 胞 类 型 不 易 辨 认 双 板 区 见 胶 原 纤 维 水 肿, 粗 细 不 等, 呈 腊 肠 样 状, 横 纹 消 失 还 可 见 胶 原 纤 维 溶 解 断 裂, 弹 力 纤 维 溶 解 成 片 状 组 织 内 有 电 子 密 度 中 等 的 均 质 化 物 质, 其 内 部 可 见 胶 原 纤 维 残 余 大 部 分 细 胞 都 有 不 同 程 度 的 变 性, 严 重 时 可 见 细 胞 质 不 清, 染 色 质 凝 集, 核 崩 解 组 织 内 可 见 到 巨 噬 细 胞, 细 胞 质 内 有 大 量 的 溶 酶 体 和 吞 噬 小 泡 血 管 内 皮 细 胞 变 性, 细 胞 器 结 构 消 失, 细 胞 质 成 不 均 匀 颗 粒 状, 细 胞 膜 破 坏, 异 染 色 质 凝 集, 血 管 壁 基 膜 不 清 3. 免 疫 学 改 变 颞 下 颌 关 节 紊 乱 的 免 疫 学 的 研 究 是 近 几 C 年 来 才 得 到 报 道, 比 较 大 量 的 报 道 还 是 国 内 的 资 料 谷 志 远 张 震 康 报 告 在 颞 下 颌 关 节 结 构 紊 乱 和 器 质 性 破 坏 类 的 关 节 液 内 测 得 抗 Ⅱ 型 胶 原 抗 体 存 在, 但 血 清 检 查 为 阴 性 应 用 免 疫 荧 光 技 术 表 明 关 节 软 骨 内 有 IgG IgA IgM 和 补 体 沉 积, 说 明 这 两 类

26 病 关 节 软 骨 内 有 免 疫 复 合 物 存 在 尤 其 在 软 骨 细 胞 周 围, 应 用 免 疫 组 化 方 法 免 疫 金 染 色 免 疫 金 银 染 色 表 明 软 骨 细 胞 表 面 细 胞 质 内 核 膜 上 软 骨 陷 窝 周 围 和 胶 原 纤 维 之 间 均 有 IgG 沉 积, 说 明 本 病 关 节 局 部 有 体 液 免 疫 参 与 1992 年 起 谷 志 远 张 震 康 马 绪 臣 傅 开 元 等 进 一 步 报 告 关 节 液 中 肿 瘤 坏 死 因 子 白 细 胞 介 素 -1 和 白 细 胞 介 素 -6 活 性 明 显 升 高 应 用 免 疫 组 化 染 色 表 明 在 双 板 区 滑 膜 组 织 有 白 细 胞 介 素 -1 和 HLA-DR 抗 原 的 过 度 表 达, 说 明 这 两 类 病 还 存 在 关 节 局 部 细 胞 免 疫 反 应 的 参 与 其 他 辅 助 检 查 1. 检 查 程 序 在 临 床 上, 现 代 影 像 学 的 检 查 方 法 繁 多, 为 临 床 各 种 病 症 的 诊 断 提 供 前 所 未 有 的 方 便 但 又 带 来 弊 端, 滥 用 设 备 先 进, 费 用 昂 贵 的 检 查 方 法 诊 断 的 阳 性 率 很 低, 既 浪 费 卫 生 资 源, 又 增 加 病 人 经 费 负 担 选 用 什 么 样 的 检 查 方 法 主 要 取 决 于 医 生 对 临 床 诊 断 的 分 析 判 断, 要 纠 正 使 用 检 查 手 段 越 多 越 好 的 倾 向 为 此, 先 选 用 什 么 方 法, 后 选 用 什 么 方 法, 即 检 查 程 序 是 十 分 重 要 的 (1)X 线 平 片 检 查 : 对 初 诊 患 者 均 应 常 规 拍 摄 薛 氏 位 片 以 了 解 关 节 间 隙 和 关 节 骨 性 结 构 的 情 况 在 薛 氏 位 片 显 示 髁 状 突 有 可 疑 骨 质 改 变 ( 如 骨 赘 凹 陷 缺 损 等 ) 而 又 不 能 确 定, 或 X 线 影 像 不 满 意 时, 应 加 拍 髁 状 突 经 咽 侧 位 片, 以 进 一 步 明 确 诊 断 薛 氏 位 片 可 以 比 较 满 意 地 显 示 髁 状 突 外 侧 的 骨 质 改 变, 而 经 咽 侧 位 片 可 以 较 薛 氏 位 片 更 清 楚 地 显 示 髁 状 突 骨 赘 磨 平 变 短 及 囊 样 变 等 (2) 体 层 摄 影 检 查 : 在 平 片 检 查 发 现 髁 状 突 或 关 节 窝 有 明 显 形 态 异 常 时, 或 薛 氏 位 片 显 示 关 节 间 隙 不 清 楚 时, 为 进 一 步 了 解 关 节 侧 位 的 情 况, 可 以 拍 关 节 侧 位 体 层 片 一 般 经 关 节 窝 中 部 的 矢 状 断 面 显 示 关 节 骨 性 结 构 及 关 节 间 隙 最 清 楚 如 怀 疑 髁 状 突 或 关 节 窝 形 态 异 常 主 要 发 生 于 内 一 外 向 时, 可 以 拍 摄 关 节 后 - 前 位 体 层 片 有 时 为 了 同 时 显 示 双 侧 髁 状 突 或 髁 状 突 - 下 颌 升 支 的 形 态 及 骨 质 改 变 情 况, 可 选 用 下 曲 面 断 层 片 (3) 关 节 造 影 检 查 : 当 可 疑 有 关 节 盘 移 位, 关 节 囊 松 弛, 关 节 盘 前 后 附 着 撕 脱 以 及 关 节 盘 穿 孔 破 裂, 有 时 在 平 片 上 疑 有 关 节 内 游 离 体, 或 为 了 评 价 板 治 疗 效 果, 观 察 术 后 关 节 复 位 或 穿 孔 修 复 的 情 况, 均 可 选 用 关 节 造 影 检 查 在 我 国 荧 光 增 强 透 视 直 接 观 察 导 向 下 进 行 关 节 造 影 技 术 尚 未 普 遍 应 用 之 前, 对 于 大 部 分 颞 下 颌 关 节 紊 乱 征 患 者, 仅 作 关 节 上 腔 造 影 即 可 基 本 满 足 临 床 诊 断 的 需

27 要 如 在 临 床 或 X 线 检 查 怀 疑 有 关 节 下 腔 病 变 时, 则 需 作 关 节 下 腔 造 影 为 了 提 高 图 像 清 晰 度 也 可 选 用 双 重 造 影 法 因 为 空 气 和 碘 造 影 剂 双 重 对 比, 更 可 清 楚 地 显 示 关 节 盘 的 形 态 前 后 位 置 及 关 节 盘 的 诸 附 着, 比 单 纯 碘 水 造 影 提 供 更 多 的 信 息 有 碘 过 敏 反 应 者, 以 及 关 节 局 部 皮 肤 有 感 染 者, 患 有 出 血 性 疾 病 及 使 用 抗 凝 血 药 物 者, 不 宜 进 行 关 节 造 影 术 检 查 (4)CT 检 查 : 一 般 CT 扫 描 图 像 不 能 很 好 显 示 关 节 盘 现 代 CT 装 置 用 闪 烁 法 可 以 显 示 关 节 盘, 但 不 能 显 示 穿 孔, 检 查 费 用 昂 贵 因 此 一 般 能 诊 断 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征, 则 不 需 要 作 CT 检 查 唯 在 临 床 上 有 颞 下 关 节 紊 乱 综 合 征 的 症 状, 尤 其 是 长 期 开 口 受 限, 应 除 外 关 节 区 及 其 周 围 间 隙 肿 物 时, 可 选 用 CT 检 查 (5) 磁 共 振 (MRI) 检 查 : 磁 共 振 成 像 可 直 接 清 晰 显 示 关 节 盘 及 翼 外 肌 虽 然 MRI 检 查 属 无 损 伤 性, 也 是 一 种 无 放 射 损 害 的 检 查 方 法, 但 费 用 昂 贵, 而 且 对 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 中 翼 外 肌 的 改 变 仍 处 于 研 究 阶 段, 尚 不 能 应 用 于 临 床 诊 断 因 此 一 般 也 不 选 用, 唯 在 怀 疑 关 节 区 及 其 周 围 间 隙 有 肿 物 时 可 选 用 (6) 内 镜 检 查 : 目 前 关 节 内 镜 检 查 已 很 普 遍 通 过 内 镜 可 以 看 到 关 节 上 下 腔 情 况, 关 节 盘 情 况, 关 节 软 骨 骨 情 况, 关 节 盘 诸 附 着 情 况, 滑 膜 组 织 情 况 以 及 关 节 盘 和 髁 状 突 运 动 情 况 因 此 和 其 他 影 像 学 方 法 比 较, 更 直 观 地 观 察 和 判 断 关 节 内 病 变, 故 较 其 他 方 法 更 准 确 但 是 这 项 检 查 诊 断 技 术 毕 竟 对 人 体 属 侵 犯 性 操 作, 应 严 格 选 择 适 应 证, 不 能 作 为 首 选 检 查 方 法, 也 不 应 是 本 病 的 常 规 检 查 方 法 综 上 所 述, 检 查 的 程 序 :1X 线 薛 氏 位 ;2 经 咽 侧 位 ;3 体 层 摄 影 ;4 关 节 造 影 ; 必 要 时 可 选 用 关 节 内 镜 CT 检 查 和 磁 共 振 检 查 近 年 来, 孙 莉 和 马 绪 臣 通 过 对 84 例 尸 体 颞 下 颌 关 节 标 本 的 X 线 薛 氏 位 标 准 侧 位 体 层 与 标 本 肉 眼 骨 软 骨 病 变 观 察 进 行 比 较, 应 用 敏 感 度 特 异 度 预 测 阳 性 率 预 测 阴 性 率 与 肉 眼 观 察 病 变 范 围 指 数 的 关 系 研 究, 证 明 关 节 标 准 侧 位 体 层 片 关 节 薛 氏 位 和 标 准 侧 位 体 层 加 薛 氏 位 3 种 临 床 上 常 用 检 查 方 法 其 敏 感 度 和 特 异 度 不 令 人 满 意, 漏 诊 率 较 高 因 此 建 议 有 条 件 单 位 临 床 推 广 应 用 多 层 侧 位 体 层 摄 影 检 查 方 法 2.X 线 平 片 及 体 层 片 上 所 见

28 (1) 关 节 间 隙 改 变 : 绝 大 多 数 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 均 有 关 节 间 隙 改 变 这 种 改 变 可 以 由 神 经 肌 功 能 紊 乱 所 致, 多 于 肌 痉 挛 缓 解 后 得 以 恢 复 这 种 病 例 在 临 床 上 多 表 现 为 一 过 性 的, 可 以 较 快 消 除 症 状 关 节 间 隙 改 变 最 常 见 于 由 关 节 结 构 紊 乱 类 ( 主 要 是 关 节 盘 移 位 ) 引 起, 在 伴 有 关 节 骨 质 改 变 的 病 例, 髁 状 突 及 关 节 结 节 关 节 窝 形 态 的 改 建, 破 坏, 骨 质 增 生 等 亦 是 造 成 关 节 间 隙 改 变 的 原 因 常 见 的 关 节 间 隙 改 变 有 如 下 数 种 :1 前 间 隙 增 宽, 后 间 隙 变 窄, 甚 至 消 失, 髁 状 突 呈 后 移 位 状 态 这 种 间 隙 改 变 在 临 床 上 最 为 常 见 2 前 间 隙 变 窄, 后 间 隙 增 宽, 髁 状 突 呈 前 移 位 状 态 3 整 个 关 节 间 隙 变 窄, 髁 状 突 呈 上 移 位 状 态 在 髁 状 突 发 育 较 大 时 亦 可 出 现 此 征 此 时 加 拍 关 节 侧 位 体 层 片 有 助 于 进 一 步 了 解 关 节 间 隙 的 变 化 4 整 个 关 节 间 隙 增 宽, 髁 状 突 呈 下 移 位 状 态, 关 节 内 积 液 积 血 时 也 可 产 生 此 征 双 侧 关 节 间 隙 的 改 变 或 髁 状 突 在 关 节 窝 中 的 位 置 可 以 是 对 称 性 的, 也 可 以 是 不 对 称 性 的, 如 : 一 侧 髁 状 突 后 移 位, 对 侧 髁 状 突 前 移 位 ; 双 侧 髁 状 突 后 移 位 程 度 不 等 ; 单 侧 髁 状 突 后 移 位 ; 单 侧 髁 状 突 前 移 位 等 (2) 髁 状 突 运 动 度 的 变 化 : 在 同 时 拍 摄 双 侧 关 节 薛 氏 位 或 侧 位 体 层 开 闭 口 位 片 进 行 比 较 颢 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 患 者, 患 侧 髁 状 突 常 有 运 动 异 常, 运 动 度 过 小 或 过 大 一 般 来 说, 髁 状 突 运 动 度 的 变 化, 临 床 检 查 即 可 诊 断, 不 一 定 必 须 应 用 X 线 检 查 (3) 两 侧 关 节 形 态 不 对 称 : 本 病 部 分 病 例 可 有 两 侧 关 节 形 态 不 对 称, 包 括 关 节 结 节 高 度 斜 度 关 节 窝 深 度 及 宽 度, 以 及 髁 状 突 的 形 态 大 小 等 的 不 对 称 这 类 病 例, 除 用 薛 氏 位 片 诊 断 外, 尚 可 拍 摄 颞 下 颌 关 节 侧 位 体 层 片, 以 显 示 侧 位 的 关 节 骨 性 结 构 的 真 实 影 像 必 要 时 可 加 拍 下 颌 开 口 后 - 前 位 片 以 观 察 髁 状 突 内 - 外 径 的 情 况 (4) 骨 质 改 变 : 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 病 例 中, 不 少 有 关 节 骨 质 改 变 根 据 北 京 医 科 大 学 口 腔 医 院 1594 例,(3188 侧 ) 颞 下 颌 关 节 紊 乱 征 病 例 平 片 观 察, 12.2% 存 在 关 节 骨 质 改 变, 女 男 为 其 中 仅 单 侧 关 节 有 骨 质 改 变 者 占 74.9% 骨 质 改 变 的 X 线 征 有 :1 髁 状 突 硬 化, 表 现 为 髁 状 突 密 质 骨 板 不 均 匀 增 宽 变 厚, 常 见 于 髁 状 突 前 斜 面 ; 或 表 现 为 髁 状 突 散 在 的 斑 点 状 硬 化 2 髁 状 突 前 斜 面 模 糊 不 清 及 小 凹 陷 缺 损,X 线 片 显 示 髁 状 突 前 斜 面 密 质 骨 边 缘 模 糊, 边

29 缘 不 整 齐 有 的 髁 状 突 可 出 现 骨 质 小 凹 陷 缺 损 此 为 髁 状 突 骨 质 破 坏 较 轻 的 一 种 X 线 征 3 髁 状 突 前 斜 面 广 泛 破 坏,X 线 片 可 见 密 质 骨 边 缘 消 失, 表 面 不 整 齐 有 较 多 的 骨 质 侵 蚀 及 破 坏 出 现 此 征 时 需 与 活 动 性 类 风 湿 性 关 节 炎 等 鉴 别 4 囊 样 变, 有 的 单 在 髁 状 突 前 部 密 质 骨 板 下 有 较 大 的 囊 样 改 变, 局 部 密 度 减 低, 周 围 有 一 层 致 密 的 硬 化 边 缘 ; 有 的 表 现 为 较 广 泛 的 小 囊 样 变 5 髁 状 突 骨 质 增 生, 轻 度 的 骨 质 增 生 可 能 为 髁 状 突 的 边 缘 性 改 建, 严 重 者 则 为 退 行 性 关 节 病 的 改 变 在 X 线 片 上 可 见 有 唇 样 骨 质 增 生, 多 发 生 于 髁 状 突 前 部 ; 有 的 病 例 可 形 成 明 显 的 骨 赘, 经 咽 侧 位 片 可 清 楚 地 显 示 此 X 线 征 6 髁 状 突 前 部 磨 平, 为 髁 状 突 前 斜 面 长 期 磨 耗 所 致, 有 的 病 例 可 有 新 的 关 节 骨 面 形 成 此 X 线 征 在 经 咽 侧 位 片 上 显 示 最 为 清 楚 7 髁 状 突 短 小, 亦 为 髁 状 突 长 期 创 伤 磨 耗 所 致, 一 般 为 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 较 晚 期 的 X 线 征 象 3 关 节 结 节 关 节 窝 硬 化, 可 表 现 为 关 节 窝 关 节 结 节 密 质 骨 板 增 厚, 有 的 骨 髓 腔 可 以 完 全 消 失 9 关 节 窝 浅 平 宽 大, 典 型 病 例 呈 鸭 舌 帽 型 3. 核 素 扫 描 检 查 常 规 的 X 线 检 查 仅 能 提 供 骨 组 织 的 形 态 变 化, 但 不 能 反 映 变 化 活 跃 程 度, 核 素 扫 描 是 将 放 射 性 标 记 物 质 注 入 血 液, 而 使 其 浓 聚 于 骨 更 新 旺 盛 部 位, 通 过 伽 玛 相 机 扫 描 获 得 散 射 图 像 骨 代 谢 旺 盛 部 位 在 图 像 上 呈 现 为 热 斑 单 光 子 散 射 断 层 片 (single-photon emission computed tomograph) 与 核 素 扫 描 的 原 理 基 本 相 同, 二 者 均 可 敏 感 地 反 映 骨 代 谢 活 动, 但 不 能 区 分 正 常 骨 改 建 及 退 行 性 改 变, 因 而 应 结 合 临 床 及 其 他 检 查 做 出 判 断 4. 肌 电 图 检 查 研 究 咀 嚼 肌 生 物 电 变 化 对 观 察 患 者 的 反 射 活 动 神 经 传 导 与 评 价 咀 嚼 功 能 异 常 很 有 帮 助 但 如 果 用 来 进 行 TMJD 的 诊 断 和 监 测 其 治 疗 效 果, 目 前 研 究 尚 不 充 分 肯 定 其 价 值 但 EMG 在 生 物 反 馈 治 疗 中 可 用 来 帮 助 患 者 检 测 肌 肉 的 张 力, 调 节 咀 嚼 肌 的 功 能 5. 模 型 检 查 是 将 带 有 精 确 颌 位 记 录 的 模 型 固 定 于 可 调 式 架 上, 从 而 避 开 了 神 经 肌 肉 因 素 的 影 响, 研 究 患 者 咬 合 关 系 的 方 法, 特 别 适 用 于 需 进 行 修 复 治 疗 的 患 者, 有 利 于 医 生 进 一 步 了 解 患 者 的 咬 合 情 况 6. 诊 断 性 封 闭 当 疼 痛 是 患 者 的 主 要 症 状 时, 诊 断 性 封 闭 可 帮 助 医 生 确 定 疼 痛 的 真 正 来 源, 特 别 适 用 于 牵 涉 痛 及 肌 筋 膜 扳 机 点 痛, 包 括 神 经 阻 滞 扳 机 点 注 射 及 TMJD 封 闭, 神 经 阻 滞 用 来 确 定 疼 痛 来 源 于 阻 滞 点 的 周 围,1%~2% 利 多 卡 因 由 于 其 显 效 快 持 久, 常 用 来 做 神 经 阻 滞, 普 鲁 卡 因 常 用 来 进 行 肌 筋 膜 扳 机

30 点 的 精 确 诊 断 关 节 的 封 闭 对 区 分 关 节 病 及 其 他 来 源 的 疾 病 有 一 定 帮 助 常 用 TMJD 封 闭 采 用 耳 颞 神 经 封 闭 法, 即 于 耳 屏 与 耳 垂 联 合 处 进 针, 贴 髁 状 突 的 后 方 向 前 进 针 1cm, 回 抽 无 血, 注 射 麻 醉 剂 如 果 疼 痛 来 源 于 颞 下 颌 关 节, 则 疼 痛 消 失 或 明 显 减 轻 7. 下 颌 运 动 描 记 在 某 些 类 型 的 TMJD 下 颌 正 常 运 动 发 生 改 变 如 : 关 节 盘 可 复 性 移 位, 开 口 时 髁 突 与 关 节 盘 同 时 运 动, 盘 复 位 时 常 伴 有 弹 响 及 下 颌 运 动 的 偏 斜 下 颌 运 动 描 记 可 真 实 记 录 下 颌 运 动 的 轨 迹, 被 用 来 诊 断 和 评 价 TMJD 的 治 疗 但 下 颌 运 动 方 式 受 许 多 因 素 的 影 响, 某 一 类 型 的 运 动 异 常 并 无 特 定 的 疾 病 与 之 对 应, 所 以 应 结 合 临 床 检 查 才 能 做 出 判 断 诊 断 1. 临 床 分 类 目 前 尚 没 有 一 个 国 际 统 一 的 分 类 和 分 类 诊 断 标 准 由 于 命 名 不 同, 对 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 认 识 不 同, 有 不 同 的 分 类, 各 分 类 的 内 涵 也 不 尽 相 同 (1) 美 国 颞 下 颌 关 节 病 专 家 Bell 以 症 状 的 相 似 来 分 类, 因 此 把 关 节 强 直, 类 风 湿 性 关 节 炎, 甚 至 把 关 节 良 性 恶 性 肿 瘤 等 也 列 入 他 的 分 类 中, 这 显 然 不 完 全 是 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 分 类 Bell 的 分 类 如 下 : 1 急 性 肌 紊 乱 : A. 肌 僵 硬 B. 肌 痉 挛 :a. 升 颌 肌 群 痉 挛 ;b. 翼 外 肌 痉 挛 ;c. 翼 外 肌 和 升 颌 肌 群 痉 挛 C. 肌 炎 2 关 节 盘 干 扰 紊 乱 : A. 第 1 类 干 扰 B. 第 2 类 干 扰 C. 第 3 类 干 扰 D. 第 4 类 干 扰 E. 自 发 性 前 脱 位 3 炎 症 性 关 节 紊 乱 : A. 滑 膜 炎 和 关 节 囊 炎 B. 关 节 盘 后 区 炎

31 C. 关 节 炎 :a. 创 伤 性 关 节 炎 ;b. 退 行 性 关 节 炎 ;c. 感 染 性 或 化 脓 性 关 节 炎 ;d. 类 风 湿 性 关 节 炎 ;e. 高 尿 酸 血 症 4 慢 性 下 颌 运 动 受 限 : A. 升 颌 肌 群 挛 缩 B. 关 节 囊 纤 维 性 变 C. 关 节 强 直 5 关 节 生 长 紊 乱 : A. 发 育 畸 形 B. 关 节 结 构 获 得 性 改 变 C. 良 性 和 恶 性 肿 瘤 (2) 美 国 洛 杉 矶 加 州 大 学 关 节 门 诊 分 类 如 下 : 1 咀 嚼 肌 紊 乱 : A. 肌 痛 B. 肌 僵 硬 和 牙 关 紧 闭 C. 肌 痉 挛 D. 肌 炎 E. 运 动 困 难 F. 挛 缩 G. 肌 肥 大 H. 夜 磨 牙 I. 其 他 肌 功 能 紊 乱 2 颞 下 颌 关 节 紊 乱 : A. 关 节 内 紊 乱 B. 关 节 痛 C. 退 行 性 关 节 病, 包 括 骨 关 节 病 和 骨 关 节 炎 D. 多 发 性 关 节 炎 E. 创 伤 性 关 节 病 3 下 颌 运 动 紊 乱 : A. 关 节 强 直 B. 关 节 粘 连

32 C. 肌 组 织 粘 连 D. 骨 阻 碍 E. 关 节 内 紊 乱 F. 运 动 过 度 4 下 颌 生 长 紊 乱 : A. 肌 萎 缩 B. 肌 增 生 C. 上 下 颌 发 育 不 足 和 ( 或 ) 发 育 缺 损 D. 上 下 颌 增 殖 E. 上 下 颌 肿 瘤 (3) 咀 嚼 肌 紊 乱 症 分 类 : 1 肌 筋 膜 痛 2 肌 炎 3 扭 伤 4 反 射 性 肌 僵 硬 5 挛 缩 6 肥 大 7 肿 物 (4)1990 年 美 国 颅 下 颌 紊 乱 症 学 会, 集 中 这 方 面 专 家 提 出 一 个 颅 下 颌 紊 乱 症 的 诊 断 和 治 疗 指 南 他 们 的 颞 下 颌 关 节 紊 乱 症 分 类 如 下 : 1 关 节 形 态 异 常 2 关 节 盘 移 位 : A. 可 复 性 盘 移 位 B. 不 可 复 性 盘 移 位 3 运 动 亢 进 4 脱 位 5 炎 症 性 疾 病 : A. 滑 膜 炎 B. 关 节 囊 炎 6 关 节 炎 :

33 A. 骨 关 节 病 B. 骨 关 节 炎 C. 多 发 性 关 节 炎 7 关 节 强 直 : A. 纤 维 性 强 直 B. 骨 性 强 直 (5)1992 年 Dorwkin 和 LeResche 提 供 了 一 种 双 重 分 类 的 方 法, 即 该 分 类 包 含 两 个 轴 (biaxile): 轴 Ⅰ 和 轴 Ⅱ, 每 一 个 轴 各 包 含 3 类 该 分 类 在 已 有 的 分 类 方 案 中, 首 次 采 用 双 重 分 类 的 方 法, 它 不 仅 反 映 了 患 者 的 机 体 状 态 ( 轴 Ⅰ) 而 且 反 映 了 患 者 的 神 经 心 理 状 况 ( 轴 Ⅱ) 这 种 分 类 被 认 为 是 较 系 统 的 尤 其 是 适 合 科 研 工 作, 该 分 类 在 临 床 工 作 中 是 否 能 有 助 于 医 师 选 择 恰 当 的 方 案 尚 有 待 进 一 步 验 证 : 1 轴 Ⅰ: A. 肌 痛 : 肌 筋 膜 痛 肌 筋 膜 痛 伴 开 口 受 限 B. 关 节 盘 移 位 : 可 复 性 盘 移 位 不 可 复 性 盘 前 移 位 伴 开 口 受 限 不 可 复 性 盘 前 移 位 不 伴 开 口 受 限 C. 关 节 病 : 关 节 炎 关 节 强 直 2 轴 Ⅱ: A. 慢 性 疼 痛 强 度 分 级 B. 抑 郁 营 养 状 况 和 躯 体 化 症 状 C. 下 颌 功 能 障 碍 2. 国 内 临 床 分 类 和 诊 断 标 准 国 内 无 统 一 分 类 和 诊 断 标 准, 较 为 普 遍 应 用 的, 也 是 我 国 口 腔 颌 面 外 科 教 科 书 中 一 直 沿 用 至 今 的 分 类 和 诊 断 标 准 这 个 分 类 不 是 包 括 所 有 颞 下 颌 关 节 疾 病, 而 是 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 分 类 在 这 个 分 类 中 只 包 括 临 床 常 见 和 较 为 常 见 的 各 类 各 型 疾 病, 不 包 括 罕 见 的 病 例 现 将 分 类 和 诊 断 标 准 叙 述 如 下 (1) 咀 嚼 肌 功 能 紊 乱 类 : 为 神 经 肌 功 能 紊 乱 主 要 包 括 咀 嚼 肌 的 功 能 不 协 调, 功 能 亢 进 和 痉 挛 僵 硬 以 及 挛 缩 实 际 上 是 关 节 外 疾 病, 关 节 的 结 构 和 组 织 正 常

34 临 床 特 点 : 以 开 口 度 ( 包 括 开 口 过 大 和 开 口 受 限 ) 开 口 型 异 常 以 及 受 累 肌 疼 痛 和 功 能 障 碍 为 主 要 临 床 表 现 关 节 运 动 时 无 破 碎 音 和 摩 擦 音, 但 可 有 弹 响 发 生 弹 响 多 发 生 在 开 口 末 和 闭 口 初, 为 单 一 清 脆 的 弹 响 声 或 柔 和 的 撞 击 声 一 般 对 症 治 疗 后, 症 状 可 以 消 失 X 线 表 现 : 平 片 检 查 无 骨 质 改 变 或 正 常, 有 的 可 伴 有 关 节 间 隙 改 变 常 见 的 类 型 有 :1 翼 外 肌 功 能 亢 进 ;2 翼 外 肌 痉 挛 ;3 咀 嚼 肌 群 痉 挛 ;4 肌 筋 膜 疼 ;5 急 性 滑 膜 炎 ;6 关 节 盘 后 区 损 伤 (2) 关 节 结 构 紊 乱 类 : 为 关 节 盘 髁 状 突 和 关 节 窝 之 间 的 结 构 紊 乱, 尤 其 是 关 节 盘 - 髁 状 突 这 一 精 细 而 复 杂 的 结 构 关 系 的 异 常 改 变 包 括 静 止 时 相 互 位 置 改 变 和 动 态 时 相 互 位 置 改 变, 主 要 有 各 种 关 节 盘 移 位, 关 节 盘 附 着 松 弛 或 撕 脱, 关 节 囊 扩 张 等 病 程 迁 延 的 病 例, 关 节 盘 和 髁 状 突 的 病 理 改 变 均 表 现 为 早 期 退 行 性 改 变 临 床 特 点 : 以 开 口 运 动 中 各 不 同 时 期 的 弹 响 和 杂 音 为 主 要 特 征, 或 由 弹 响 发 展 为 弹 响 消 失 出 现 开 口 受 限, 有 由 弹 响 音 质 变 为 破 碎 音 质 的 可 靠 病 史, 可 伴 有 不 同 程 度 的 疼 痛 及 开 口 度 开 口 型 异 常 有 的 病 例 出 现 关 节 绞 锁 或 患 侧 髁 状 突 运 动 度 不 同 程 度 减 低 这 类 疾 病 常 继 发 于 咀 嚼 肌 功 能 紊 乱 ; 也 有 的 由 急 性 前 脱 位 后 未 治 愈 造 成 有 的 可 以 治 愈 ; 有 的 则 进 一 步 发 展 成 关 节 器 质 性 改 变 ; 也 有 的 长 期 稳 定 在 这 一 阶 段 而 不 发 展 X 线 表 现 : 平 片 无 骨 质 改 变, 但 一 般 均 有 关 节 间 隙 异 常 造 影 片 可 显 示 各 种 关 节 盘 移 位 关 节 盘 附 着 松 弛 或 撕 脱 及 关 节 囊 扩 张 等 常 见 的 类 型 有 :1 可 复 性 关 节 盘 移 位 ;2 不 可 复 性 关 节 盘 移 位 ;3 可 复 性 关 节 盘 移 位 伴 绞 锁 症 ;4 关 节 盘 粘 连 ;5 关 节 囊 扩 张 及 盘 附 着 撕 脱 (3) 关 节 器 质 性 改 变 类 : 通 过 X 线 片 和 造 影 可 以 发 现 关 节 骨 关 节 盘 以 及 覆 盖 关 节 骨 的 软 骨 有 器 质 性 改 变 主 要 包 括 关 节 盘 穿 孔 或 破 裂, 及 髁 状 突 关 节 结 节 骨 质 改 变 此 类 病 理 实 质 是 长 期 持 续 性 关 节 内 微 小 创 伤 所 致 的 继 发 性 退 行 性 骨 关 节 病 临 床 特 点 : 除 了 可 同 时 出 现 咀 嚼 肌 功 能 紊 乱 和 关 节 结 构 紊 乱 的 症 状 外, 主 要 特 点 是 关 节 运 动 时 可 出 现 连 续 的 摩 擦 音 或 多 声 破 碎 音, 有 的 病 例 虽 然 客 观 体 征 存 在, 但 目 觉 症 状 不 明 显, 病 情 稳 定 也 有 的 病 例 经 过 适 当 治 疗, 破 坏 的 骨

35 质 可 以 修 复 但 是, 有 的 病 例 自 觉 症 状 明 显, 反 复 发 作, 开 口 和 咀 嚼 疼 痛, 明 显 影 响 关 节 功 能 X 线 表 现 : 平 片 检 查 有 骨 质 改 变 或 造 影 检 查 有 上 下 腔 穿 通 骨 质 改 变 包 括 髁 状 突 及 关 节 窝 关 节 结 节 硬 化, 髁 状 突 不 同 程 度 破 坏 囊 样 变, 前 斜 面 磨 平, 骨 质 增 生, 骨 赘 形 成 以 及 髁 状 突 变 形 变 短 等 同 时 可 伴 有 关 节 盘 移 位 穿 孔 或 破 裂 常 见 的 类 型 有 :1 关 节 盘 穿 孔 破 裂 ;2 骨 关 节 病 骨 关 节 炎 ;3 骨 关 节 病 ( 骨 关 节 炎 ) 伴 关 节 盘 穿 孔 破 裂 3. 组 合 式 诊 断 在 国 内 不 少 口 腔 科 医 生 通 常 对 这 一 类 疾 病 作 出 一 个 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 诊 断 这 样 一 个 诊 断 比 较 笼 统 比 较 好 的 是 根 据 病 史 询 问 和 全 面 检 查, 然 后 作 出 一 个 组 合 式 的 诊 断, 这 种 组 合 式 诊 断 的 优 点 是 使 医 生 对 患 病 部 位 性 质 严 重 程 度 以 及 可 能 的 发 病 因 素 一 目 了 然 这 种 组 合 式 诊 断 更 便 于 医 生 制 定 一 个 综 合 的 治 疗 计 划 和 治 疗 程 序 组 合 式 诊 断 可 以 由 以 下 3 方 面 组 成 (1) 类 型 诊 断 : 如 颞 下 颌 关 节 功 能 紊 乱 类 翼 外 肌 痉 挛 ; 又 如 颞 下 颌 关 节 结 构 紊 乱 类 不 可 复 位 性 关 节 盘 前 移 位 ; 再 如 颞 下 颌 关 节 器 质 改 变 类 骨 关 节 炎 (2)X 线 诊 断 : 如 右 侧 髁 状 突 明 显 后 移 位 ; 又 如 右 侧 髁 状 突 前 斜 面 磨 平 并 有 骨 赘 形 成 ; 再 如 关 节 盘 穿 孔 或 颞 后 附 着 松 脱 等 (3) 病 因 诊 断 : 如 因 锁 ; 考 试 精 神 紧 张 ; 又 如 夜 磨 牙 硬 食 物 关 节 扭 伤 ; 再 如 医 源 性 因 素 : 不 合 理 的 修 复 体 等 因 此 组 合 式 诊 断 可 写 成 : 诊 断 :1 右 侧 关 节 结 构 紊 乱 类 可 复 性 盘 移 位 ;2X 线 造 影 右 可 复 性 盘 前 外 移 位, 右 髁 状 突 后 移 位 ;3 闭 锁 因 素 鉴 别 诊 断 由 于 完 全 不 同 的 病 因 和 疾 病 可 以 有 与 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 相 同 或 近 似 的 症 状, 因 而 常 需 要 进 行 认 真 的 鉴 别 诊 断 需 与 该 综 合 征 进 行 鉴 别 的 疾 病 分 为 关 节 内 和 关 节 外 疾 病 两 类 1. 关 节 内 疾 病

36 (1) 类 风 湿 性 关 节 炎 : 类 风 湿 性 关 节 炎 常 发 生 于 20~30 岁 患 者, 大 多 数 为 妇 女, 也 可 累 及 儿 童 病 因 尚 未 完 全 明 确, 有 人 认 为 是 甲 型 溶 血 性 链 球 菌 或 病 毒 感 染 后 机 体 变 态 反 应 的 结 果 ; 也 有 人 认 为 可 能 与 遗 传 因 素 内 分 泌 失 调 及 神 经 营 养 障 碍 精 神 状 态 寒 冷 潮 湿 等 有 一 定 关 系 类 风 湿 性 关 节 炎 累 及 颞 下 颌 关 节 时, 亦 可 出 现 颞 下 颌 关 节 疼 痛 开 口 受 限 及 关 节 杂 音 等 症 状 其 疼 痛 一 般 为 深 部 的 钝 痛 而 且 局 限 于 关 节 部 位 ; 少 数 病 人 可 有 剧 烈 疼 痛, 并 向 颞 部 和 下 颌 角 部 放 射 ; 有 的 患 者 可 以 出 现 肿 胀 和 明 显 的 触 痛 本 病 早 期 可 无 骨 质 改 变 的 X 线 征 象 在 关 节 内 有 渗 出 积 液 时, 关 节 间 隙 明 显 增 宽, 髁 状 突 被 关 节 内 积 液 推 向 前 下 方 病 变 进 展 时, 则 以 明 显 的 关 节 骨 质 破 坏 和 广 泛 的 骨 质 稀 疏 为 突 出 特 点, 很 少 有 成 骨 征 象 病 变 严 重 的 病 人, 最 终 可 发 生 关 节 强 直 类 风 湿 性 关 节 炎 累 及 颞 下 颌 关 节 时, 主 要 应 与 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 进 行 鉴 别 在 鉴 别 诊 断 中, 需 结 合 病 史 及 临 床 检 查 情 况 分 析 类 风 湿 性 关 节 炎 一 般 都 伴 有 多 发 性 关 节 病 损, 反 复 发 作, 左 右 对 称 ; 常 累 及 四 肢 小 关 节, 特 别 是 掌 指 关 节 和 近 端 指 间 关 节 有 的 患 者 关 节 肿 大 变 形, 甚 至 关 节 强 直 类 风 湿 因 子 试 验 阳 性, 血 沉 增 快, 血 清 白 蛋 白 降 低, 球 蛋 白 增 高 等 均 有 助 于 诊 断 (2) 创 伤 性 关 节 炎 : 创 伤 性 关 节 炎 可 分 为 急 性 和 慢 性 两 种 急 性 创 伤 性 关 节 炎 由 对 关 节 的 急 性 创 伤 引 起, 可 有 关 节 韧 带 及 关 节 囊 的 损 伤 撕 裂 关 节 纤 维 软 骨 分 离 关 节 盘 撕 裂 移 位 等, 并 可 伴 有 关 节 血 肿 及 创 伤 性 滑 膜 炎, 严 重 者 可 发 生 髁 状 突 骨 折 临 床 上 可 表 现 为 关 节 局 部 疼 痛 肿 胀 关 节 运 动 受 限 及 开 口 困 难 等 在 伴 有 髁 状 突 骨 折 时, 症 状 则 比 较 严 重 急 性 创 伤 性 关 节 炎 未 得 到 及 时 治 疗 或 治 疗 不 当, 则 可 进 入 慢 性 阶 段, 病 程 迁 延, 最 终 可 发 生 关 节 的 退 行 性 改 变 其 临 床 表 现 可 为 关 节 区 胀 痛 不 适, 易 于 疲 劳, 不 同 程 度 的 开 口 受 限 及 关 节 内 杂 音 等 急 性 创 伤 性 关 节 炎 在 未 造 成 骨 折 及 其 他 器 质 性 损 伤 时, 可 无 异 常 X 线 改 变 如 有 关 节 内 积 血 或 渗 出 液 积 聚 时, 关 节 间 隙 可 明 显 增 宽 伴 有 髁 状 突 囊 内 骨 折 时, 可 见 有 骨 折 线 或 脱 落 的 小 骨 折 片, 病 程 迁 延 的 患 者 最 终 可 出 现 颞 下 颌 关 节 退 行 性 关 节 病 的 X 线 征 象 根 据 患 者 有 明 确 的 急 性 创 伤 史, 一 般 不 难 作 出 诊 断

37 (3) 化 脓 性 关 节 炎 : 化 脓 性 关 节 炎 可 发 生 于 任 何 年 龄, 但 以 儿 童 最 为 多 见 颞 下 颌 关 节 的 开 放 性 伤 口 关 节 腔 内 注 射 污 染 邻 近 部 位 感 染 ( 如 化 脓 性 中 耳 炎 腮 腺 炎 下 颌 升 支 骨 髓 炎 及 邻 近 皮 肤 疖 肿 等 ) 的 直 接 扩 散 及 败 血 症 的 血 源 性 播 散 均 可 导 致 颞 下 颌 关 节 的 感 染 化 脓 性 关 节 炎 常 见 的 致 病 菌 为 葡 萄 球 菌 及 链 球 菌, 因 致 病 菌 毒 力 及 个 体 抵 抗 力 不 同 而 有 不 同 的 临 床 表 现 一 般 发 病 快, 关 节 区 有 红 肿 热 痛, 开 口 时 下 颌 偏 向 患 侧 有 的 可 发 生 严 重 的 开 口 受 限, 甚 至 完 全 不 能 开 口, 多 伴 有 发 热, 全 身 不 适 及 白 细 胞 计 数 增 高 等 此 外, 因 关 节 腔 内 积 液, 患 者 不 敢 咬 合, 常 有 后 牙 分 离, 下 颌 向 健 侧 偏 斜 等 本 病 早 期 可 无 骨 质 改 变 的 X 线 征 象 在 有 关 节 腔 内 积 液 时, 关 节 间 隙 可 明 显 增 宽, 随 病 变 进 展, 可 出 现 不 同 程 度 的 骨 破 坏 征 严 重 患 者 可 见 关 节 骨 质 广 泛 破 坏 的 X 线 征 象, 甚 至 髁 状 突 关 节 结 节 及 关 节 窝 部 分 缺 损 或 全 部 消 失, 最 终 可 发 生 关 节 强 直 根 据 临 床 症 状 特 点, 一 般 不 难 作 出 诊 断 有 时 应 注 意 与 类 风 湿 性 关 节 炎 及 颌 面 部 多 间 隙 感 染 进 行 鉴 别 类 风 湿 性 关 节 炎 中 的 少 数 患 者 可 出 现 关 节 区 的 肿 胀 和 触 压 痛, 但 多 个 关 节 发 病 常 与 气 候 有 关 手 足 小 关 节 常 受 累 以 及 类 风 湿 因 子 试 验 阳 性 等 均 有 助 于 鉴 别 诊 断 在 颌 面 部 多 个 间 隙 感 染 导 致 颌 面 部 广 泛 肿 胀 时, 虽 然 也 可 波 及 关 节 区, 但 一 般 不 会 造 成 明 显 的 下 颌 偏 斜 及 关 系 改 变 有 的 颌 面 部 多 间 隙 感 染 患 者 也 可 发 生 下 颌 偏 斜 的 情 况, 此 时 结 合 病 史 情 况 并 进 行 关 节 腔 内 穿 刺, 有 助 于 鉴 别 诊 断 (4) 髁 状 突 发 育 畸 形 : 1 髁 状 突 发 育 不 良 : 髁 状 突 发 育 不 良 又 称 髁 状 突 发 育 过 小 任 何 可 以 降 低 髁 状 突 软 骨 生 长 发 育 功 能 的 因 素 均 可 不 同 程 度 地 影 响 髁 状 突 乃 至 下 颌 骨 的 发 育 损 害 因 素 发 生 于 髁 状 突 生 长 发 育 活 动 明 显 的 儿 童 时 期, 对 髁 状 突 和 下 颌 骨 发 育 影 响 明 显 一 般 单 侧 髁 状 突 发 育 障 碍 多 由 局 部 因 素 引 起, 而 双 侧 髁 状 突 发 育 障 碍 则 主 要 由 全 身 因 素 引 起 一 侧 髁 状 突 发 育 障 碍 时, 该 侧 髁 状 突 及 下 颌 升 支 体 部 均 变 短, 下 颌 骨 角 前 切 迹 明 显, 面 部 丰 满 对 侧 下 颌 骨 体 伸 延, 面 部 呈 扁 平 外 观, 下 颌 骨 向 患 侧 偏 斜, 牙 齿 咬 合 不 良 在 双 侧 髁 状 突 发 育 障 碍 时, 则 可 致 双 侧 性 下 颌 发 育 不 良, 颏 部 后 缩, 呈 小 颌 畸 形 X 线 检 查 可 见 患 侧 髁 状 突 和 升 支 短 小, 喙 突 较 长, 下 颌 切 迹 变 浅 下 颌 骨 体 较 短, 而 对 侧 下 颌 骨 体 伸 长, 常 可 见 患 侧 下 颌 骨 有 明 显 的 角 前 切 迹 严 重 者