目次第一章目的... 1 第二章過程... 3 第三章心得第四章建議... 16

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参湍麻
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1 類別 : 進修 ( 關節鏡手術 ) 地區 : 韓國首爾肩關節及膝關節鏡手術進修計畫 ( 至三星醫學中心 ) 報告主辦機關 : 新北市立聯合醫院上級機關 : 新北市政府衛生局

2 目次第一章目的... 1 第二章過程... 3 第三章心得第四章建議... 16

3 圖次圖 2.1 肩關節鏡手術, 側躺使用手臂牽引架... 3 圖 2.2 手臂牽引架使用方式... 4 圖 2.3 肩關節鏡手術, 使用之入路 (portals)... 4 圖 2.4 Prof.Yoo 建議用於複雜型肩旋轉肌縫合之技術 (Hybrid techniques). 5 圖 2.5 反轉全肩關節置換手術, 全程使用全套無菌隔離衣... 7 圖 2.6 反轉全肩關節置換手術, 由攝影機拍攝, 立即顯示影像... 7 圖 2.7 膝關節鏡手術擺位方式... 8 圖 2.8 膝關節鏡前十字韌帶手術中, 重建前十字韌帶之解剖學位置 ( 股骨端 )... 8 圖 2.9 重建前十字韌帶手術之解剖學位置 ( 脛骨端 )... 9 圖 2.10 準備前十字韌帶使用之 allograft 圖 2.11 膝關節鏡後十字韌帶手術中, 重建後十字韌帶之解剖學位置 ( 股骨端 ) 圖 2.12 重建後十字韌帶之解剖學位置 ( 脛骨端 ) 圖 2.13 活動 X 光機確認脛骨通到之位置圖 2.14 半月板破裂關節鏡下修補手術過程 (all inside techniques) 圖 2.15 軟骨破裂缺損關節鏡下進行清創及 microfracture 圖 2.16 軟骨破裂缺損關節鏡下進行 collagen paste grafting... 13

4 圖 2.17 與 Wang, Joon Ho 教授合照圖 2.18 與 Yoo, Jae-Chul 教授合照... 20

5 第一章目的第一節微創手術為外科未來之趨勢, 各國骨科醫師對微創手術的新知和技能的進步也十分快速, 關節鏡手術即為骨科微創手術中代表之一, 骨科醫師需具備純熟的技術與仰賴尖端的科技設備器械, 才能順利完成關節鏡手術在韓國首爾的三星醫學中心 (Samsung Medical Center) 骨科部中, 由 Yoo Jae-Chul 教授領導的肩關節鏡手術團隊與由 Wang Joon Ho 教授領導的膝關節鏡手術團隊, 是亞太地區關節鏡手術之翹楚, 兩位教授也是世界各大關節鏡學會之 instructors; 國內外不少專家皆曾拜其門下學習關節鏡手術為因應未來微創手術之趨勢, 至三星醫學中心學習關節鏡手術之技術, 以充實本院關節鏡微創手術之陣容, 並提昇醫師之專業技能, 以造福病患壹肩關節鏡手術 (Yoo Jae-Chul 教授 ) 一 Arthroscopic rotator cuff repair ( 一 )Single-row technique ( 二 )Double-row technique ( 三 )Rotator cuff mechanics ( 四 )Partial thickness rotator cuff repair 二 Arthroscopic capsular release 三 Arthroscopic biceps surgeries ( 一 )Tenodesis technique ( 二 )Tenotomy technique ( 三 )Biceps augmentation for rotator cuff repair 四 Reverse shoulder arthroplasty 貳膝關節鏡手術 (Wang Joon Ho 教授 ) 一 Arthroscopic anterior cruciate ligament double bundle reconstruction 二 Arthroscopic posterior cruciate ligament double bundle reconstruction 1

6 三 Arthroscopic meniscus repair ( 一 )All inside sutures ( 二 )Modified inside out sutures ( 三 )Microfracture and collagen paste for osteochondritis dissecans (OCD) or other focal cartilage defect 2

7 第二章過程第一節肩關節鏡手術肩關節鏡手術學習的地點位在三星醫學中心三樓手術室,Prof. Yoo 手術團隊包括教授本人三名韓國研修醫師及住院醫師, 每日約有 6 至 10 台手術, 其中肩關節手術佔大部分, 每年約台肩關節手術, 屬 high-volume surgeon 手術前由研修醫師及住院醫師負責術前準備, 包含術前皮膚準備消毒及手術擺位 ; 關於肩關節鏡之病患擺位主要有兩種, 半坐臥及側躺姿勢,Prof. Yoo 採側躺姿勢之手術擺位, 且往後倒度非正側躺, 使用無菌牽引架, 利用重力牽引手臂 (45-70 degrees abduction and degrees forward flexion, lb), 側躺加上往後倒度可減少牽引手臂造成臂神經傷害之機率 ; 手術消毒部份原則無不同圖 2.1 肩關節鏡手術, 側躺使用手臂牽引架 3

8 圖 2.2 手臂牽引架使用方式肩關節鏡手術開始前, 會在患者肩上用無菌筆作上解剖構造之記號, 以確認 portal 傷口,portals 包括 posterior, anterior, lateral, Wilmington, Nevasier, 若進行 Bankart lesion arthroscopic repair 則需兩個 anterior portals (anterior superior and anterior inferior) 圖 2.3 肩關節鏡手術, 使用之入路 (portals) 壹 Arthroscopic rotator cuff repair Arthroscopic rotator cuff repair 相較於 open repair 好處為 : 一減少手術併發症, 如感染或其他傷口併發症二 Soft tissue release of the cuff 更容易三可一併治療關節囊內及二頭肌病變 ( 一 )Single-row technique Single-row techniques 使用於 small supraspinatus rupture or partial thickness 4

9 rupture, 且 supraspinatus degeneration 的程度不可太嚴重, 因為 single-row technique 的 fixation strength 較低, 也無法 restore anatomic footprint of supraspinatus Single-row techniques 使用 suture anchor 的數量依破裂面積及嚴重程度決定, 於三星醫學中心見習期間, 大部分病患接受的是 double-row techniques 或 hybrid techniques( 大部分病患為嚴重及多於一條肩旋轉肌破裂 ) ( 二 )Double-row technique Double-row techniques 又稱 suture-bridge fixation, 所以需要 bridge suture anchors, 根據特定手術原則下,double-row techniques 可提供更好的縫合強度及 tendon-bone footprint; 這些原則包括 extensive release of the cuff and caution with the innervation 了解破裂程度及面積併規劃縫合方向及 anchor suture 位置要處理 delamination 使用 mattress suture 若破裂狀況太嚴重, 破裂面積太大無法完全修補, 可進行 Biceps tenotomy with tenodesis, 切斷的 biceps tendon 可以作為 rotator cuff repair 之 Augmentation ( 三 )Hybrid techniques 圖 2.4 Prof. Yoo 建議用於複雜型肩旋轉肌縫合之技術 (Hybrid techniques) 5

10 Hybrid techniques 如圖 2.4 所示, 適用於複雜性肩旋轉肌破裂患者, 因為此類病患之肩旋轉肌組織品質不良,hybrid techniques 綜合使用 fingure-of-4 suture 及 single over mattress suture, 可以減少 suture tear 的機會 ;medial row 完成後再加上 lateral row suture-bridge 貳 Arthroscopic capsular release Prof. Yoo 原則上對大部分病患都會進行 capsular release, 在加壓注水器使用中, 若病患在關節鏡下關節內之手術視野空間大, 可以選擇不進行 capsular release, 但大部分的病患多少都有 adhesive capsulitis, 關節囊都有緊縮情況 Arthroscopic capsular release 使用 radiofrequency ablator 來完成, 關節鏡下可完成 360 度之 capsular release 參 Arthroscopic biceps procedures Arthroscopic biceps tenotomy 即是關節鏡下切斷 biceps tendon, 屬於囊內手術, 使用於有 biceps tendinitis, SLAP lesion 或其他 biceps 疾病且年紀較大之患者, 使用 arthroscopic scissor 由 biceps tendon origin 切斷, 通常為合併手術之一, 少為單一手術步驟 Arthroscopic biceps tenodesis 是關節鏡下固定 biceps tendon 於肱骨 bicipital groove 上, 屬於囊外手術, 要使用 anchor suture, 手術步驟先置入 anchor suture 於肱骨 bicipital groove 上,Prof. Yoo 採用 lasso-looptechnique 將 biceps tendon 藉由 anchor suture 固定於肱骨上 Tenotomy 後之 biceps tendon 可作為 massive rotator cuff rupture 之 augment 肆 Reverse shoulder arthroplasty Reverse shoulder arthroplasty 屬於 open techniques 並非 arthroscopic surgeries 病患之適應症為肩部嚴重骨關節炎及完全斷裂且無法修補之間旋轉肌破裂 ; 三星醫學中心所有關節置換手術一定穿著全套無菌隔離衣, 以減少感染機率, 國內使用全套無菌隔離衣並非 routine 6

11 Reverse shoulder arthroplasty 即是反轉肩盂及肱骨頭構造之關節置換術 ; 肩盂置換物為圓球狀, 而近端肱骨切除後置入盤狀置換物 ; 肩盂處重點在於定位中心部位及 anteversion, 而肱骨部份重點為 prothesis height determination 及 humerus component retroversion 抬舉上臂需藉由 rotator cuff 及 deltoid muscle 收縮才可完成 ; 病患接受 reverse shoulder arthroplasty 後可 spare rotator cuff, 病患抬舉上臂可僅靠 deltoid muslce, 故肩旋轉肌無法修補之患者接受 reverse shoulder arthroplasty 後能順利抬舉上臂圖 2.5 反轉全肩關節置換手術, 全程使用全套無菌隔離衣圖 2.6 反轉全肩關節置換手術, 由攝影機拍攝, 立即顯示影像 7

12 第二節膝關節鏡手術膝關節鏡手術團隊由 Prof. Wang 領導, 另包括兩名韓國研修醫師及住院醫師手術前亦由研修醫師及住院醫師負責術前準備, 包含術前皮膚準備消毒及手術擺位 ; 關於膝關節鏡之病患擺位為正躺, 患肢垂腳, 正常肢由腳架架開 ; 手術消毒部份原則無不同圖 2.7 膝關節鏡手術擺位方式壹 Arthroscopic anterior cruciate ligament double bundle reconstruction 一 Femoral tunnels ( 一 )Anteromedial(AM) bundle: 中心點在解剖位置之上緣下方 3mm 處解剖位置之後緣前方 6-7mm 處 ( 二 )Posterolateral(PL) bundle: 中心點在 cartilage 最下緣 (knee 90 degrees flexion) 上約 5mm 處圖 2.8 膝關節鏡前十字韌帶手術中, 重建前十字韌帶之解剖學位置 ( 股骨端 ) 8

13 二 Tibial tunnel ( 一 )Anteromedial(AM) bundle:anatomic footprint 前緣後方 5mm, 距內側亦 5mm ( 二 )Posterolateral(PL) bundle:anatomic footprint 後緣前方 4mm, 距內側 5mm Prof. Wang 之 tibial tunnel 選擇較為內側一些, 因為重建前十字韌帶後, 會將膝關節順著 pivot shift 方向復位 ( 膝關節會些許外旋 ), 故選擇內側一點的 inlet, 復位後重建之前十字韌帶剛好在中央圖 2.9 重建前十字韌帶手術之解剖學位置 ( 脛骨端 ) 三 Fixation methods ( 一 )Femur: 使用兩個 Endobutton 及 one metal screw 固定 ( 二 )Tibia: 使用兩個 biodegradable screw 及 one metal screw 固定 Tendon graft 使用 allograft(from cadaver Achilles tendon or patella tendon) 9

14 圖 2.10 準備前十字韌帶使用之 allograft 貳 Arthroscopic posterior cruciate ligament double bundle reconstruction 一 Femoral tunnels ( 一 )Posteromedial(PM) bundle:cartilage 前緣後方約 8mm(knee 90 degrees flexion), 9-10 點鐘方向 ( 二 )Anterolateral(AL) bundle:cartilage 前緣後方約 5-6mm(knee 90 degrees flexion), 11 點鐘方向圖 2.11 膝關節鏡後十字韌帶手術中, 重建後十字韌帶之解剖學位置 ( 股骨端 ) 二 Tibial tunnel Posteromedial portal 需較平常更 proximal 一點, 並由 posterolateral portal 清除 PCL stump over tibial insertion Drilling guide 從 anteromedial portal 進入, 調整角度為 50 度 10

15 Prof. Wang 之 PCL d ouble bundle reconstruction 為 one tibial tunnel 並在術中使用活動 X 光機確認 tibial tunnel 位置, 避免產生 killer angle 圖 2.12 重建後十字韌帶之解剖學位置 ( 脛骨端 ) 圖 2.13 活動 X 光機確認脛骨通到之位置三固定方式與 tendon graft 選擇與 ACL reconstruction 相同參 Arthroscopic meniscus repair 一 All inside sutures 見習期間 all-inside sutures 皆為 posterior horn meniscus rupture 的病患, 使用 suture hook 進行 all-inside sutures 11

16 圖 2.14 半月板破裂關節鏡下修補手術過程 (all inside techniques) 二 Microfracture and collagen paste for osteochondritis dissecans (OCD) or other focal cartilage defect 先在關節鏡下定位軟骨缺損部位, 在對缺損部位進行清創, 之後進行 microfracture( 使用 mini-awl for microfracture) 圖 2.15 軟骨破裂缺損關節鏡下進行清創及 microfracture 12

17 完成 microfracture( 使用 mini-awl for microfracture) 之後, 進行 collagen paste grafting 圖 2.16 軟骨破裂缺損關節鏡下進行 collagen paste grafting 2.17 與 Wang, Joon Ho 教授合照圖 2.18 與 Yoo, Jae-Chul 教授合照 13

18 第三章心得韓國三星醫學中心屬於首都首爾市之大型醫院之一 ( 屬於 tertiary hospital), 位於江南區伊院洞區, 共可容納 2,000 床住院病患 ( 其中約 700 床設於癌症中心 ), 設有癌症中心並為獨立癌症大樓 1994 年興建完成開始營業, 因為建院時間不算長, 硬體部份相當完備醫學人才培育方面, 三星集團長期與成均館大學合作,1996 年後成為該校的財團, 做為成均館大學醫學院之教學醫院, 在三星集團的支援下, 垂直整合醫學教育醫院實習醫療服務及醫學研究, 而三星集團跨足許多高科技領域並由韓國政府提供政策上支援, 有三星集團作為財團法人支援醫院營運及政府多方配合下, 三星醫學中心在短時間內能在韓國甚至世界醫界的許多領域中取得領先地位, 是國內醫療體系及醫療政策可參考的借鏡之一本次進修之目的以骨科關節鏡手術為主, 心得如下 : 壹膝關節手術手術一前十字韌帶重建對於股骨端骨隧道之位置選擇, 需考量置入重建之韌帶後並拉緊後之位移二前十字韌帶重建對於脛骨端骨隧道之位置選擇, 建議往膝部內側靠約 2-3mm, 因為重建之韌帶後拉緊後, 脛骨會外轉 (pivot shift test) 三後十字韌帶重建, 建議使用後內及後外入路來確認脛骨骨隧道之位置是否在關節線下方 1-2 公分, 以避免重建之韌帶 killer angle 之產生 ; 並用移動式 X 光機來再確認脛骨骨隧道貳肩關節鏡手術一肩關節鏡手術之入路有六個, 不同入路有可觀看及治療不一樣的解剖構造, 需充分了解領悟, 才可順利完成肩關節鏡手術二關節鏡下肩關節囊放鬆術的適應症, 一為臨床症狀 ( 活動度受限及活動時疼痛 ), 二為關節鏡下視野狀況 ( 關節內組織較不易看見下 ), 大部分肩旋轉破裂之病患皆 14

19 需接受肩關節囊放鬆術三肩旋轉肌若破裂面積太大, 執行關節鏡下修補術時若無法完全修補, 可將切下之二頭肌韌帶作為補強部, 增加修補完成度四肩旋轉肌修補能以 double-row 為主, 增加修補強度五面對複雜型肩旋轉肌破裂, 傳統 double-row technique 之縫合強度仍不足, 可使用 hybrid technique 六完全無法修補之複雜型肩旋轉肌破裂, 是進行反轉型肩關節置換手術的適應症之一七肩關節鏡手術屬於高技巧性手術, 手術成熟期較開放性手術好 15

20 第四章建議壹臨床醫學之進修, 建議為期三個月以上能有機會至海外學習關節鏡手術, 收穫非常多, 一般而言, 臨床醫學國外研修時間大部分以一年期為主, 最少仍需三個月以上因本院規模為區域醫院, 各科醫師人數較少, 故若申請超過三個月以上之研修時間將影響醫療業務, 故本次出國計畫只申請一個月為了醫院人才素質之提昇及計畫性教研發展, 建議未來若人力許可, 研修時間應該延長雖然研修時間較短, 但能至首爾三星醫學中心學習, 更是能有更多學習機會, 因為 Yoo, Jae-Chul 教授與 Wang, Joon Ho 教授皆為 high-volume surgeons, 關節鏡手術數量多且密集, 且學習之手術技術重點只放在關節鏡手術部份為主, 建議若為短期研修, 可挑選重點主題並事前聯絡研修地點, 增加學習個案數, 以增進研習效果貳建議每年編列相關預算支援醫師出國進修及發表學術研究成果為增加新北市立聯合醫院醫師參與國際會議及與世界上醫療相關專家交流之意願, 並提昇公立醫院醫療水準及醫院國內外知名度, 建議每年編列一定預算之支援醫師出國進修或出國發表研究成果參加入醫療相關人員共同出國進修, 增加醫療團隊實力本次進修以肩關節鏡手術為題, 實屬運動醫學之領域, 建議未來之出國計畫可加入復建醫師復建師等相關人員共同進修, 增加團隊醫療之實力 16

13:30--14:00 14:00--14:30 14:30--15:00 15:00--15:10 15:10--15:40 15:40--16:00 16:00--16:30 16:30--17:00 17:00--17:30 17:30--17:40 Luncheon Symposium S

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