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1 埔 基 醫 療 財 團 法 人 埔 里 基 督 教 醫 院 ( 代 : ) 自 費 項 目 價 目 表 以 下 價 格 僅 供 參 考, 標 準 價 格 以 本 院 最 新 訂 價 為 主 製 表 健 保 不 給 付 1 頸 胸 腰 椎 核 磁 共 振 檢 查 ( 不 含 顯 影 劑 ) 次 虛 擬 大 腸 鏡 檢 查 次 肺 臟 斷 層 掃 瞄 次 全 身 腫 瘤 高 階 影 像 篩 檢 (CT+MRI) 次 Cutting balloon 技 術 費 次 冠 狀 動 脈 血 栓 清 除 術 技 術 費 次 易 渠 派 克 注 射 劑 320 公 絲 碘 Btl GASTROGRAFIN 100ML/BOT 次 台 灣 拜 耳 股 份 有 限 公 司 X-Ray Film copy 片 愛 樺 企 業 股 份 有 限 公 司 CT Film copy 非 離 子 性 顯 影 劑 Btl 放 射 影 像 複 印 ( 光 碟 片 ) 片 肝. 膽. 胰 管 磁 振 照 影 檢 查 次 腦 血 管 與 腦 神 經 管 磁 振 照 影 檢 查 次 全 身 磁 振 造 影 檢 查 次 Rotarix Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 Fleet Phospho-Soda 45ml Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 Miyarisan BM 包 怡 和 美 國 際 企 業 有 限 公 司 熟 地 黃 錢 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 醫 減 肥 門 診 藥 物 費 次 醫 敏 家 益 生 菌 Box 台 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 Protos 2g 包 茀 華 實 業 股 份 有 限 公 司 Flex Now 關 立 固 360mg Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 PARAFFIUM LIQUIDUM cc 1 25 Sildenafil citrate Tab 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 NIFLEC POWDER 包 中 化 裕 民 健 康 事 業 股 份 有 限 公 司 家 庭 計 畫 1 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 *CALCIUM CARBONATE TABLETS 500MG Tab 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1 29 POSTINOR MG/TAB Box 興 南 實 業 股 份 有 限 公 司 家 庭 計 畫 3 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 MoProbi-LR Capsules Cap 基 鼎 醫 藥 股 份 有 限 公 司 Decavitamin S.C Tablets.(M.V) Tab 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 Renagel 800mg Tab 台 灣 中 外 製 藥 股 份 有 限 公 司 OM3GAFORT EPA PREMIUM Btl 科 懋 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 APO-MEFLOQUINE TAB 250 MG Tab 上 群 國 際 企 業 有 限 公 司 Malarone Tab 250mg/100mg Tab 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 狐 臭 磨 皮 術 - 中 玻 璃 體 內 注 射 手 術 次 2000 第 1 頁, 共 19 頁

2 40 前 房 穿 開 或 穿 刺 術 次 結 紮 技 術 費 次 疤 痕 整 型 ( 半 小 時 ) 雙 眼 皮 - 單 側 雙 眼 皮 - 雙 側 雙 眼 皮 + 眼 袋 - 單 側 雙 眼 皮 + 眼 袋 - 雙 側 減 胸 術 - 雙 側 乳 頭 整 型 術 - 單 側 乳 頭 整 型 術 - 雙 側 招 風 耳 ( 單 側 ) Canthoplasty- 雙 側 拉 皮 術 -1 小 時 以 內 拉 皮 術 -2 小 時 以 內 LIPOSUTION,UPPER ARM 抽 脂 術, 上 臂 次 LIPOSUTION,THIGH 抽 脂 術, 大 腿 次 Vasotomy microsurgery 無 適 應 症 要 求 剖 腹 產 術 次 疤 痕 整 型 ( 半 小 時 -1 小 時 ) 疤 痕 整 型 (1 小 時 -1 小 時 半 ) 疤 痕 整 型 (2 小 時 ) 豐 胸 術 - 單 側 豐 胸 術 - 雙 側 減 胸 術 - 單 側 招 風 耳 ( 雙 側 ) 攣 縮 耳 - 單 側 攣 縮 耳 - 雙 側 腹 部 整 型 術 Canthoplasty- 單 側 LIPOSUTION,HIP 抽 脂 術, 臀 部 次 LIPOSUTION,ABDOMEN 抽 脂 術, 腹 部 次 LIPOSUTION,LEG 抽 脂 術, 小 腿 次 美 容 手 術 次 Laparoscopic uterosacral nerve ablation 次 輸 精 管 結 紮 手 術 次 磨 皮 術 - 大 拉 皮 術 -2 小 時 以 上 磨 皮 術 - 小 Penile venous stripping surgery-simple( 陰 莖 靜 脈 次 截 除 術 )( 簡 單 Penile venous stripping surgery- Intermediate( 陰 莖 靜 脈 截 除 術 次 Penile venous stripping surgery- Complicated( 陰 莖 靜 脈 截 除 術 ) 次 Penile venous stripping surgery- International (new)( 陰 莖 靜 次 Penile venous stripping surgery- International (salvage)( 陰 次 第 2 頁, 共 19 頁

3 83 Penile Morphology modification-tunical surgery( 陰 莖 彎 曲 矯 正 次 Penile Morphology modification-venous patch surgery, simple( 次 Penile Morphology modification-venous stripping surgery plus 次 Penile implantation- Malleable( 工 陰 莖 植 入 術 )( 可 折 式 ) 次 Penile implantation- Inflatable, two pieces( 工 陰 莖 植 入 術 )( 兩 次 Penile implantation- Inflatable, three pieces( 工 陰 莖 植 入 術 )( 次 Arterializations of corpora cavernosa ( 陰 莖 海 綿 體 動 脈 化 手 術 ) 次 Penile augmentation ( 陰 莖 延 長 加 大 手 術 ) 次 臉 部 脂 肪 移 植 次 胸 部 脂 肪 移 植 次 Stainless - Steel Crown Full Denture moderate Full Denture difficult Full Denture normal RPD Bilateral Undre 5 T RPD difficult case Semi-Precious Me. Cr Fixed Appl. Permonth A Fixed Appl. Permonth B Fixed Appl. Permonth C Precious 52% Au Gold Cr Precious 82% Gold Cr Por. Cr. & Nonprecious M Cementation Por. Cr. & Pd. Ag M Por. Cr. & 52% Au. M implant(1) 顆 implant(2) 顆 implant(3) 顆 Nonprecious Me. Cr Ti-base metal Post (Screw) Post (Casting) Por. Cr. & Pd.Ag M 分 期 預 繳 Por. Cr. & 87% Au. M Space maintainer Bite Plate(Incline plane) RPD Bilateral over 5 T 關 節 鏡 刨 削 系 統 組 支 聖 宏 醫 療 器 材 有 限 公 司 關 節 鏡 軟 組 織 氣 化 系 統 PC 2000 第 3 頁, 共 19 頁

4 124 Rolling Bar 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 自 費 加 購 OLEUM RICINI "Y.Y." cc 應 元 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 Pedialyte Apple 小 沛 液 蘋 果 口 味 電 解 質 補 充 液 Btl 美 商 亞 培 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 檢 驗 部 Rotarix Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 Fleet Phospho-Soda 45ml Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 Miyarisan BM 包 怡 和 美 國 際 企 業 有 限 公 司 熟 地 黃 錢 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 中 醫 減 肥 門 診 藥 物 費 次 醫 敏 家 益 生 菌 Box 台 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 Protos 2g 包 茀 華 實 業 股 份 有 限 公 司 Flex Now 關 立 固 360mg Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 PARAFFIUM LIQUIDUM cc Sildenafil citrate Tab 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 NIFLEC POWDER 包 中 化 裕 民 健 康 事 業 股 份 有 限 公 司 家 庭 計 畫 1 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 *CALCIUM CARBONATE TABLETS 500MG Tab 優 生 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 POSTINOR MG/TAB Box 興 南 實 業 股 份 有 限 公 司 家 庭 計 畫 3 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 MoProbi-LR Capsules Cap 基 鼎 醫 藥 股 份 有 限 公 司 Decavitamin S.C Tablets.(M.V) Tab 強 生 化 學 製 藥 廠 股 份 有 限 公 司 Renagel 800mg Tab 台 灣 中 外 製 藥 股 份 有 限 公 司 OM3GAFORT EPA PREMIUM Btl 科 懋 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 APO-MEFLOQUINE TAB 250 MG Tab 上 群 國 際 企 業 有 限 公 司 Malarone Tab 250mg/100mg Tab 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 三 伏 貼 藥 材 費 次 Blink Contact eye dorp 10ml/Btl 自 費 Btl 美 國 眼 力 建 亞 洲 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 Antiflamine Oint. Box 財 團 法 人 埔 里 基 督 教 醫 院 Butaro nasal spray Btl 美 時 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 MEDERMA SKIN CARE FOR SCARS Tube 勗 亨 企 業 有 限 公 司 Refresh Plus eye drops Vial 香 港 愛 力 根 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 Melquine Oint 10gm( 自 費 ) Tube 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 Ketoshine Shampoo 2% 130ml Btl 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 Anu Cream 5gm Tube 羅 得 化 學 製 藥 股 份 有 限 ANTIFUNGAL LIQUID 10MG/20ML Btl 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 Vaseline healthy white skin lightening lotion ( 白 凡 士 林 ) Btl 寶 雅 國 際 股 份 有 限 公 司 Poorl hair solution 5% 50MG/ML "Root" Btl 羅 得 化 學 製 藥 股 份 有 限 UNISEN TOPICAL SOLUTION 20MG/ML Btl Poorl hair solution 5% 50MG/ML "Root" Btl Difflam Forte Btl 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 systane ultra 點 眼 液 Btl 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 Biotene oralance1.5oz-42gel Tube 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 " 百 特 " 組 織 修 復 凝 合 劑 2ML 盒 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 " 百 特 " 組 織 修 復 凝 合 劑 5ML 盒 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 EMLA CREAM 5% 5gm Tube 裕 利 股 份 有 限 公 司 197 第 4 頁, 共 19 頁

5 168 EMLA CREAM 5% 5gm Tube 裕 利 股 份 有 限 公 司 Liprido Cream-N 30gm Tube 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 Liprido Cream-N 30gm Tube 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 Infanrix-IPV+Hib Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 Dynastat 40mg injection Vial 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 CALCIJEX 1MCG/ML AMP 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 *AVASTIN INJECTION Vial 羅 氏 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 M-M-R II 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 混 合 疫 苗 Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 TB PPD 0.1cc ( 健 檢 ) AMP 瑪 里 士 實 業 有 限 公 司 Gardasil Recombinant Vaccine Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 Havrix ml( 成 人 ) Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 HAVRIX 1440/720 JUNIOR Vial 裕 利 股 份 有 限 公 司 Varivax inj 0.5ml( 自 費 ) Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 PNEUMOVAX 23 疫 苗 Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 LIPIODOL( 淋 皮 道 卵 ) cc 台 灣 古 爾 貝 特 股 份 有 限 公 司 Engerix-B Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 Prevenar 13,Pneumococcal 13-Valent 美 商 惠 氏 藥 廠 ( 亞 洲 ) 股 份 有 限 公 司 台 支 Conjugate Vacc 灣 分 公 司 管 (2)Alfentanil 0.544mg/ml inj. 2ml/Amp AMP 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 管 制 藥 品 製 藥 工 廠 Simdax 2.5mg/ml Concentrate for Solution for Infusion Btl 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 Synflorix PFS 1D*1 SYRG 1Dose Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 Ozurdex (dexamethasone intravitreal implant) Vial 香 港 愛 力 根 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 旅 STAMARIL 黃 熱 病 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 旅 MENOMUNE 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 旅 TYPHIM Vi 傷 寒 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 旅 IMOVAX POLIO 小 兒 麻 痺 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 旅 Jap Encephalitis 日 本 腦 炎 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 公 務 人 員 健 康 檢 查 ( 男 性 ) 次 公 務 人 員 健 康 檢 查 ( 女 性 ) 次 ( 男 ) 極 緻 健 康 檢 查 次 ( 女 ) 極 緻 健 康 檢 查 次 中 台 禪 寺 ( 女 ) 眾 健 檢 次 中 台 禪 寺 ( 男 ) 眾 健 檢 次 新 生 兒 心 臟 超 音 波 ( 自 費 健 檢 ) 次 新 生 兒 腎 臟 超 音 波 ( 自 費 健 檢 ) 次 新 生 兒 心 臟 腎 臟 超 音 波 ( 自 費 健 檢 ) 次 胎 兒 心 臟 超 音 波 ( 單 胞 胎 ) 自 費 健 檢 次 胎 兒 心 臟 超 音 波 ( 雙 胞 胎 ) 自 費 健 檢 次 胎 兒 心 臟 超 音 波 ( 多 胞 胎 ) 自 費 健 檢 次 公 務 人 員 ( 男 ) 次 公 務 人 員 ( 女 ) 次 平 安 ( 男 ) 次 8000 第 5 頁, 共 19 頁

6 209 平 安 ( 女 ) 次 喜 樂 - 心 血 管 次 喜 樂 - 防 癌 (UGI)( 男 ) 次 喜 樂 - 防 癌 (UGI)( 女 ) 次 喜 樂 - 防 癌 (C13)( 男 ) 次 喜 樂 - 防 癌 (C13)( 女 ) 次 婚 檢 ( 男 ) 次 婚 檢 ( 女 ) 次 關 心 關 愛 ( 男 ) 關 愛 ( 女 ) 關 懷 ( 男 ) 關 懷 ( 女 ) 吉 祥 ( 男 ) 吉 祥 ( 女 ) 富 貴 ( 男 ) 富 貴 ( 女 ) 長 青 ( 男 ) 長 青 ( 女 ) 全 身 體 脂 肪 及 骨 密 檢 測 次 全 身 體 脂 肪 次 腰 椎 軟 骨 止 血 氣 化 槍 次 展 銳 醫 療 儀 器 有 限 公 司 Micro Mist Nebulizer 組 長 固 實 業 有 限 公 司 海 藻 棒 Laminaria- 大 支 長 洲 醫 療 儀 器 有 限 公 司 STERI-STRIP 1/2" R-1847 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 切 邊 繃 帶 6 吋 捲 中 國 衛 生 材 料 生 產 中 心 股 份 有 限 公 司 成 人 紙 尿 褲 L~ XL 包 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 Cutting loop 26fr 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 顱 內 壓 監 視 器 感 應 線 PROBE 3PN(INTRAPAREN.THREAD FIXATION) PC 普 永 科 技 有 限 公 司 嬰 兒 紙 尿 褲 L 型 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 雅 諾 貝 爾 膠 生 化 可 吸 收 膠 -30mg( 內 視 鏡 用 ) 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 雅 諾 貝 爾 膠 生 化 可 吸 收 膠 -40mg( 開 放 式 手 術 用 ) 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 孩 童 用 頸 圈 ( 可 調 式 ) 條 春 菖 貿 易 有 限 公 司 可 塑 型 手 指 護 木 EA 杏 鑫 醫 藥 生 技 有 限 公 司 顱 內 壓 力 監 測 感 應 探 頭 ICP Set 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 耳 用 通 氣 管, 1.02mm (5ea/box) EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 內 梭 波 可 分 解 式 鼻 用 敷 料 -ENT 神 外 專 用 PC 禾 濟 有 限 公 司 F Perclose (SMS)( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 AVX Thrombectomy set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 Xpeedior Thrombectomy set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 DVX Thrombectomy set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 SpiroFlex Thrombectomy Set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 Cutting Balloon( 自 費 ) EA Conquest pro 8-20 PTCA wire EA 美 皮 豐 自 黏 軟 性 矽 膠 敷 料 片 歐 強 國 際 有 限 公 司 庫 欣 活 動 式 椎 間 輔 助 穩 定 植 入 物 組 美 敦 力 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 第 6 頁, 共 19 頁

7 255 小 兒 噴 霧 治 療 組 (Micromist Nebulizer) 組 長 固 實 業 有 限 公 司 嬰 兒 紙 尿 褲 S 型 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 真 空 吸 引 器 ( 一 次 用 ) 付 卓 昇 有 限 公 司 Prolong Highly Crosslinked Polyethylene surface EA 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 GUIDE WIRE 次 台 灣 曲 克 股 份 有 限 公 司 M 嬰 兒 紙 尿 褲 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 LISS D F 股 骨 下 端 微 創 骨 折 內 固 定 系 統 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 Distal Tibia 遠 端 脛 骨 鎖 定 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 LPHP 肱 骨 上 端 鎖 定 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 STERI-STRIP 1/4" R-1846 包 裕 利 股 份 有 限 公 司 STERI-STRIP 1/2" R-1547 包 裕 利 股 份 有 限 公 司 看 護 墊 ( 片 ) 片 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 產 墊 /1 包 包 尚 倫 醫 療 儀 器 有 限 公 司 生 理 沖 洗 器 個 亨 嘉 企 業 有 限 公 司 嬰 兒 紙 尿 褲 NB 型 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 鋁 製 眼 罩 個 樺 瑩 企 業 股 份 有 限 公 司 人 工 肛 門 袋 個 長 立 儀 器 有 限 公 司 安 全 別 針 支 宣 明 教 育 用 品 實 業 社 濕 巾 包 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 大 直 接 頭 個 明 惠 貿 易 股 份 有 限 公 司 Cutting loop 24fr 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 便 盆 個 長 洲 醫 療 儀 器 有 限 公 司 BONE CEMENT INJECTOR 組 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 皮 膚 釘 15 釘 / 包 包 仲 祐 股 份 有 限 公 司 皮 膚 釘 5 釘 / 組 組 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 LCP RECONSTRUCTION PLATE3.5MM 小 組 鎖 定 式 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 LC-CP PLATE3.5MM 小 組 鎖 定 式 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 LDRP2.4MM 遠 端 橈 骨 鎖 定 加 壓 骨 板 系 統 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 歐 克 血 糖 測 試 片 盒 弘 全 科 技 股 份 有 限 公 司 Malecort Tube 14Fr 條 明 惠 貿 易 股 份 有 限 公 司 熱 塑 性 預 成 行 矯 正 墊 ( 小 孩 ) 雙 態 能 企 業 有 限 公 司 LDH 人 工 髖 關 節 組 ( 自 付 差 額 ) Set Vista 可 調 式 頸 圈 (M) EA 又 強 儀 器 有 限 公 司 Vista 可 調 式 頸 圈 (L) EA 又 強 儀 器 有 限 公 司 Surgitie EL-20-L(Endo loop) 支 集 康 國 際 股 份 有 限 公 司 抽 吸 沖 洗 管 ( 腹 腔 鏡 手 術 用 ) Set 尚 弋 股 份 有 限 公 司 actim-prom Kit 科 懋 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 解 剖 型 脛 骨 外 側 近 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 解 剖 型 脛 骨 內 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 解 剖 型 脛 骨 外 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 解 剖 型 股 骨 外 側 遠 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 解 剖 型 肱 骨 外 側 近 端 鎖 定 骨 板 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 Non-rebreathing Mask 組 長 固 實 業 有 限 公 司 " 泰 克 美 " 脊 固 骨 水 泥 組 凱 邁 生 技 有 限 公 司 超 音 波 腹 腔 鏡 止 血 切 割 彎 剪 次 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 拇 趾 外 翻 關 節 式 固 定 副 木 個 高 健 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 150 第 7 頁, 共 19 頁

8 301 進 食 輔 助 器 具 支 永 聯 社 五 金 行 臍 帶 護 理 盒 盒 寶 琳 醫 療 用 品 有 限 公 司 自 黏 性 彈 紗 2.5CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 衛 生 紙 包 正 隆 股 份 有 限 公 司 電 子 體 溫 計 支 宏 春 貿 易 有 限 公 司 三 角 巾 ( 大 )- 手 吊 帶 條 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 自 黏 性 彈 紗 6CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 自 黏 性 彈 紗 10CM 捲 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 多 尼 爾 美 帝 樂 D 二 極 體 雷 射 靜 脈 曲 張 光 纖 導 管 條 高 頂 事 業 有 限 公 司 自 黏 性 彈 紗 8CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 光 刀 (Knife Light) 支 昌 偉 企 業 有 限 公 司 人 工 皮 70mm 個 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 Endo Bag 支 杏 宜 國 際 有 限 公 司 束 腹 帶 個 長 洲 醫 療 儀 器 有 限 公 司 萬 用 鎖 定 骨 板 系 統 組 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 成 人 紙 尿 褲 M 包 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 早 產 兒 紙 尿 褲 包 花 王 ( 台 灣 ) 股 份 有 限 公 司 Zebra guide wire ( 直 頭 ) 次 六 霖 企 業 有 限 公 司 Tracheostomy masks without tubing cat No1075 個 長 固 實 業 有 限 公 司 PULSE OXIMETER 感 應 線 條 鑫 霸 企 業 股 份 有 限 公 司 頸 圈 ( 可 調 整 型 ) 條 春 菖 貿 易 有 限 公 司 充 氣 拋 棄 式 面 罩 ( 可 再 充 氣 ) 小 孩 個 博 而 美 國 際 股 份 有 限 公 司 TITANIUMELASTICNAILS EA 普 營 股 份 有 限 公 司 足 弓 墊 套 雙 態 能 企 業 有 限 公 司 Histacryl Blue 0.5ml" 必 勃 朗 " 組 織 黏 膠 支 台 灣 柏 朗 股 份 有 限 公 司 PROBE 3PN(INTRAPAREN.THREAD FIXATION 顱 內 壓 監 視 器 感 應 線 ( 分 次 ) PC 肌 內 效 貼 紮 術 材 料 費 格 聯 興 儀 器 股 份 有 限 公 司 ACE Spacer 噴 霧 助 吸 腔 EA 銓 鼎 有 限 公 司 成 人 紙 尿 褲 L( 片 ) 片 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 成 人 紙 尿 褲 XL( 片 ) 片 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 尿 壺 個 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 人 工 皮 膠 條 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 腹 腔 鏡 Suction Irrigation Tube 支 達 聖 有 限 公 司 TWO WAY NG-Tube 條 博 宣 寧 股 份 有 限 公 司 切 邊 繃 帶 3 吋 捲 中 國 衛 生 材 料 生 產 中 心 股 份 有 限 公 司 補 骨 洞 去 礦 化 異 體 植 骨 DBM 1 c.c. Box 雅 博 生 技 股 份 有 限 公 司 三 角 巾 ( 小 )- 手 吊 帶 條 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 人 工 皮 ( 硬 環 ) 45mm EA 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 INTERCEED 3in*4in 片 尚 弋 股 份 有 限 公 司 手 吊 帶 (M) 支 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 視 網 膜 扣 環 皮 帶 條 補 骨 洞 去 礦 化 異 體 植 骨 DBM 2.5 c.c. Box 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 Sun Block Lotion Btl 溫 士 頓 生 技 股 份 有 限 公 司 舒 特 膚 溫 和 潔 膚 乳 Btl 法 國 高 德 美 大 藥 廠 540 第 8 頁, 共 19 頁

9 345 舒 特 膚 長 效 潤 膚 乳 Btl 法 國 高 德 美 大 藥 廠 詩 蓓 白 防 曬 隔 離 霜 Box 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 愛 可 妮 潔 面 露 橘 色 包 裝 150 毫 升 1 瓶 / 盒 Box 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 瑞 寶 億 椎 間 填 充 物 EA 鉅 穎 生 技 有 限 公 司 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 (TM500-23mm, 實 心 ) PC 宇 盛 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 Tubing Set for dual soiution Bags Tube 尚 弋 股 份 有 限 公 司 Melolin 20*10cm 美 樂 敷 片 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 "ZIMMERBIOLOX TOTAL HIP SYSTEM(CERAMIC) 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 EA mm x 13mm screw 盈 力 恩 骨 釘 2.0 x 13mm EA 盈 定 科 技 有 限 公 司 普 瑞 佛 頸 椎 椎 體 間 裝 置 STANDALONE16X14X5 mm( 含 兩 個 SCREW) EA 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 普 瑞 佛 頸 椎 椎 體 間 裝 置 STANDALONE16X14X6 mm( 含 兩 個 SCREW) EA 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 WallStent RP 華 斯 登 週 邊 支 架 系 統 H :40512 系 列 12:20mm/75 PC 六 霖 企 業 有 限 公 司 康 福 安 特 合 成 可 吸 收 性 硬 腦 膜 組 織 黏 膠 Set 億 陽 企 業 有 限 公 司 百 特 伏 血 凝 止 血 劑 器 組 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 " 艾 迪 爾 " 莫 比 頸 椎 人 工 椎 間 盤 植 入 物 Set 雅 博 生 技 股 份 有 限 公 司 派 瑞 德 多 喜 司 固 定 系 統 DSS 二 節 (4 支 Serew+2 支 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 ,42866 腦 脊 髓 液 可 調 式 控 制 閥 ( 含 抗 虹 吸 ) EA 雄 鷹 有 限 公 司 腦 組 織 氧 濃 度 測 定 器 EA 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 腦 顱 內 壓 力 + 顱 內 溫 度 監 測 感 應 探 頭 EA 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 賀 利 氏 歐 斯 特 保 脊 椎 專 用 骨 水 泥 盒 寶 宸 生 化 科 技 有 限 公 司 Zimmer Dynesys DTO Implant( 三 節 ) EA 宇 盛 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 " 雅 氏 " 鈦 合 金 腦 血 管 瘤 夾 PC 普 永 科 技 有 限 公 司 Coflex Interspinous Implants EA 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 司 佰 特 頸 椎 椎 間 植 入 物 EA 佑 捷 有 限 公 司 歐 托 維 塔 寇 托 斯 骨 填 充 複 合 材 料 Orthovita Cortoss Bone Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 " 派 瑞 德 " 賀 福 司 固 定 系 統 二 節 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 " 派 瑞 德 " 賀 福 司 固 定 系 統 三 節 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 佰 門 骨 撐 開 系 統 BM Guardian Inflatable Bone Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 注 射 型 高 濃 度 血 小 板 貯 存 器 支 龍 正 康 醫 材 股 份 有 限 公 司 血 小 板 凝 血? 原 貯 存 器 支 龍 正 康 醫 材 股 份 有 限 公 司 ICB 熱 塑 型 鞋 墊 - 材 料 雙 Polyxal 15g/tube( 玻 麗 舒 ) 條 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 Physiomer 115ml/btl( 溫 和 型 ) 瓶 嘉 德 藥 品 企 業 股 份 有 限 公 司 Physiomer 210ml/btl( 加 強 型 ) 瓶 嘉 德 藥 品 企 業 股 份 有 限 公 司 軟 膏 Bionect 0.2% 15g 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 Hyalubrix 關 節 腔 注 射 劑 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 QuikClot 2X2(#196) EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 "General Cardiac Technology" "Heart Hugger" Sternum Support 個 照 護 世 界 有 限 公 司 CALIFORNIA-ATRA SUMP Set 興 東 藥 品 器 材 有 限 公 司 包 大 人 替 換 式 尿 片 片 全 日 美 實 業 股 份 有 限 公 司 3.6 第 9 頁, 共 19 頁

10 385 " 愛 惜 康 " 止 血 氧 化 纖 維 "Ethicon" SURGICEL Absorbable Hemostat EA 博 而 美 國 際 股 份 有 限 公 司 柯 特 曼 可 程 式 化 引 流 閥 EA 博 而 美 國 際 股 份 有 限 公 司 醫 療 級 長 筒 彈 性 襪 -M EA 高 頂 事 業 有 限 公 司 瑞 德 艾 羅 麥 人 工 骨 骼 替 代 品 - 1c.c Box 裕 強 生 技 股 份 有 限 公 司 佛 柔 美 德 抗 粘 凝 膠 Box 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 巴 德 庫 格 疝 氣 修 補 網 片 巴 德 股 份 有 限 公 司 可 調 製 型 人 工 代 用 骨 kit 25cc EA 裕 強 生 技 股 份 有 限 公 司 " 艾 克 曼 " 加 壓 螺 釘 系 統 個 韶 田 股 份 有 限 公 司 吉 萊 可 吸 收 人 工 骨 粉 GeneX putty Synthetic Bone Box Graft 鴻 宇 生 技 有 限 公 司 ZIMMER NCB Polyaxial Locking Plate System Locking Screw 支 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 腰 椎 軟 骨 止 血 氣 化 槍 EA 展 銳 醫 療 儀 器 有 限 公 司 愛 惜 康 愛 喜 龍 安 德 派 思 縫 合 器 EA 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 愛 惜 康 愛 喜 龍 安 德 派 思 縫 合 器 EA 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 Medrad Solent omni Thrombectomy Set 組 亨 健 股 份 有 限 公 司 Medrad Solent proxi Thrombectomy Set 組 亨 健 股 份 有 限 公 司 捷 邁 多 孔 鉭 金 屬 亞 帝 斯 椎 間 融 合 系 統 ( 側 開 型 ) EA 宇 盛 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 RECOVERY CONEREMOVAL SYSTEM 75cm EA NEILmed SINUS RINSE " 耐 而 美 " 塞 那 靈 動 力 式 鼻 沖 洗 器 ( 大 組 ) 組 禾 濟 有 限 公 司 NEILmed SINUS RINSE " 耐 而 美 " 塞 那 靈 動 力 式 鼻 沖 洗 器 ( 小 組 ) 組 禾 濟 有 限 公 司 " 耐 而 美 " 塞 那 靈 動 力 式 鼻 沖 洗 器 補 充 鹽 包 盒 禾 濟 有 限 公 司 羅 氏 優 勝 血 糖 試 紙 及 採 血 針 組 裕 利 股 份 有 限 公 司 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 1-3cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 2-4cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 2.5-6cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 5-9cm Lncisions 達 聖 有 限 公 司 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 9-14cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 Aleeis wound Retractor Extra Extra Small For 11-17cm Lncisions Box 達 聖 有 限 公 司 " 美 敦 力 " 貝 提 頸 椎 椎 間 盤 系 統 EA 美 敦 力 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 V-LOC 180 Wound Closure Device " 柯 惠 " 可 吸 收 包 傷 口 縫 合 裝 置 " 柯 惠 " 內 視 鏡 自 動 手 術 縫 合 器 EA 自 費 加 購 傷 口 敷 料 10x10cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 傷 口 敷 料 5x25cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 傷 口 敷 料 5x7cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 傷 口 敷 料 9x14cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 Bactigras 10*11cm 倍 替 格 石 蠟 紗 片 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 Bactigras 20*20cm 倍 替 格 石 蠟 紗 片 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 Opsite post-op 6.5*5cm 新 歐 普 EA 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 20 第 10 頁, 共 19 頁

11 422 自 費 加 購 Opsite post-op 9.5*8.5cm 新 歐 EA 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 紙 膠 1/2"( 膚 色 ) 捲 裕 利 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 紙 膠 1"( 膚 色 ) 捲 裕 利 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 Tegaderm(3582) 片 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 Tegaderm 8cm 片 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 Op-Site 6x8.5cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 灌 食 空 針 支 勤 達 醫 療 器 材 股 份 有 份 公 司 自 費 加 購 長 效 型 使 用 尿 袋 個 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 自 費 加 購 成 人 尿 液 袋 2000ml( 消 毒 管 袋 ) 個 卓 和 企 業 股 份 有 限 公 司 低 收 特 別 看 護 日 照 護 費 日 照 顧 服 務 員 月 費 - 無 家 屬 月 照 顧 服 務 員 日 照 護 費 日 長 期 照 護 醫 師 訪 視 一 般 戶 補 助 次 長 期 照 護 醫 師 訪 視 中 低 收 入 戶 補 助 次 治 療 飲 食 日 管 灌 飲 食 天 治 療 飲 食 - 早 餐 餐 治 療 飲 食 - 中 餐 餐 治 療 飲 食 - 晚 餐 餐 NH 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 NH 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 NH 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 懷 恩 治 療 飲 食 - 早 餐 餐 懷 恩 治 療 飲 食 - 午 餐 餐 懷 恩 治 療 飲 食 - 晚 餐 餐 營 養 諮 詢 ( 一 般 ) 次 密 蕊 娜 (Mirena) 子 宮 投 藥 系 統 次 台 灣 拜 耳 股 份 有 限 公 司 中 醫 飲 片 代 煎 藥 包 三 氯 醋 酸 化 學 燒 灼 Trichloroacetic Acid Cautry 個 柔 膚 雷 射 治 療, 大 Laser soft peel,large 次 治 療 處 置 費 ( 中 醫 會 診 ) 次 三 伏 貼 處 置 費 次 中 醫 減 肥 門 診 針 灸 處 置 費 次 中 醫 減 肥 門 診 月 療 程 次 到 宅 鑑 定 出 診 訪 視 費 次 鎮 靜 無 痛 心 導 技 術 費 次 Baby Warmmer 次 人 工 肛 門 護 理 次 間 歇 抽 吸 日 無 痛 分 娩 技 術 費 -8AM~8PM 次 兒 科 集 尿 (24hrs) 次 催 生 素 挑 釁 試 驗 次 樂 母 麗 裝 置 次 果 酸 換 膚 術 Glycolic Acid Peeling 次 1000 第 11 頁, 共 19 頁

12 469 無 痛 分 娩 技 術 費 -8PM 後 ~12MN 次 無 痛 分 娩 技 術 費 -12MN 後 ~8AM 次 採 集 臍 帶 血 次 局 部 點 藥 次 母 體 樂 裝 置 ( 含 材 料 ) 次 大 小 便 失 禁 處 理 次 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 內 ) 次 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 上 ) 次 三 氯 醋 酸 化 學 燒 灼 Trichloroacetic Acid Cautry 個 成 人 結 核 菌 素 試 驗 次 雷 射 治 療, 以 點 計 費 Laser treatment 點 雷 射 除 痣, 小 Laser treatment of nevus,small 個 雷 射 除 痣, 大 Laser treatment of nevus,large 個 雷 射 除 斑 / 刺 青, 小 Laser treatment of pigmented lesions and t 次 雷 射 除 斑 / 刺 青, 大 Laser treatment of pigmented lesions and t 次 雷 射 除 紋 眉 Laser treatment of cosmetic tattoo of 次 eyebrows 冷 凍 治 療 個 口 服 藥 流 產 (Mifepristone) 次 人 工 破 水 次 果 酸 換 膚 術 Glycolic Acid Peeling 次 柔 膚 雷 射 治 療, 小 Laser soft peel,small 次 飛 梭 雷 射 治 療 (Fractional Laser treatment) 釹 雅 各 雷 射 治 療 (Nd-YaG Laser treatment) 二 氧 化 碳 雷 射 治 療 (Co2 Laser treatment) 次 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 內 ) 次 學 習 障 礙 兒 童 學 習 技 巧 教 學 及 家 長 紓 壓 團 體 費 用 次 腹 腔 鏡 指 定 費 1 次 腹 腔 鏡 指 定 費 2 次 嬰 兒 室 病 床 費 加 床 費 ( 套 房 附 衛 浴 ) 加 床 費 ( 雅 房 無 衛 浴 ) 日 掛 費 次 疼 痛 控 制 次 Spinal anes(ats 專 用 ) 脊 髓 麻 醉 法 次 Mask anes(ats 專 用 ) 半 開 放 式 面 罩 吸 入 全 身 麻 次 無 痛 內 視 鏡 麻 醉 費 - 和 信 專 案 次 連 續 性 動 作 評 估 (Movement ABC-2) 次 流 體 力 學 輪 椅 座 墊 輪 椅 氣 墊 座 評 估 表 份 肌 內 效 貼 紮 術 技 術 費 格 治 療 性 鞋 墊 治 療 費 次 軟 式 矯 正 鞋 墊 雙 半 硬 式 矯 正 鞋 墊 雙 鞋 墊 修 正 2 雙 700 第 12 頁, 共 19 頁

13 512 鞋 墊 修 正 1 雙 電 動 輪 椅 / 電 動 代 步 車 評 估 表 份 普 通 型 站 立 架 評 估 表 份 兒 童 成 長 型 站 立 架 評 估 表 份 特 製 推 車 評 估 表 份 輪 椅 / 特 製 輪 椅 評 估 表 份 移 位 機 評 估 表 份 生 活 輔 具 評 估 表 份 特 殊 電 腦 輔 助 器 具 評 估 表 份 居 家 無 障 礙 環 境 評 估 表 份 輪 椅 特 殊 背 墊 評 估 表 份 ICB 熱 塑 型 鞋 墊 - 處 置 次 報 告 判 讀 次 會 診 費 - 中 醫 次 診 察 費 ( 中 醫 住 院 ) 次 中 醫 減 肥 門 診 診 察 費 次 一 般 流 感 疫 苗 注 射 診 察 費 次 醫 師 理 學 及 一 般 檢 查 ~64 歲 高 危 險 群 及 重 大 傷 病 患 者 注 射 流 感 疫 苗 診 察 費 次 護 理 訪 視 費 ( 自 理 ) 次 嬰 兒 室 診 察 費 幼 兒 流 感 疫 苗 注 射 診 察 費 次 預 防 醫 學 諮 詢 自 費 門 診 次 專 家 諮 詢 費 次 原 住 民 新 生 兒 篩 檢 補 助 差 額 次 原 住 民 新 生 兒 篩 檢 補 助 費 次 電 話 費 次 個 案 治 療 費 次 團 體 心 理 輔 導 / 每 人 每 次 次 個 案 鑑 定 費 人 伙 食 費 ( 患 者 家 屬 ) 天 亞 培 小 安 素 強 護 配 方 - 隨 身 包 包 美 商 亞 培 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 檢 驗 部 亞 培 小 安 素 兒 童 復 健 營 養 品 罐 美 商 亞 培 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 檢 驗 部 家 屬 餐 素 - 早 餐 餐 家 屬 餐 素 - 午 餐 餐 家 屬 餐 素 - 晚 餐 餐 三 多 均 衡 配 方 含 纖 奶 粉 包 三 多 士 股 份 有 限 公 司 自 費 管 灌 天 全 素 飲 食 天 普 通 飲 食 日 家 屬 餐 - 早 餐 餐 家 屬 餐 - 午 餐 餐 家 屬 餐 - 晚 餐 餐 普 通 飲 食 - 早 餐 餐 30 第 13 頁, 共 19 頁

14 556 普 通 飲 食 - 午 餐 餐 普 通 飲 食 - 晚 餐 餐 全 素 飲 食 - 早 餐 餐 全 素 飲 食 - 午 餐 餐 全 素 飲 食 - 晚 餐 餐 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 懷 恩 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 懷 恩 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 懷 恩 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 懷 恩 普 通 飲 食 天 懷 恩 普 通 飲 食 - 早 餐 餐 懷 恩 普 通 飲 食 - 午 餐 餐 懷 恩 普 通 飲 食 - 晚 餐 餐 奶 粉 材 料 費 日 奧 特 康 三 液 態 箱 台 灣 必 治 妥 施 貴 寶 股 份 有 限 公 司 伙 食 費 月 管 灌 飲 食 - 懷 恩 日 三 多 奶 粉 ( 高 纖 均 衡 配 方 1840g) 罐 三 多 士 股 份 有 限 公 司 膳 食 費 日 營 養 補 充 三 類 日 營 養 補 充 四 類 罐 營 養 補 充 一 類 日 雀 巢 佳 膳 粉 狀 營 養 奶 罐 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 營 養 補 充 二 類 日 早 產 兒 奶 水 Btl 美 商 亞 培 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 檢 驗 部 JEVITY PLUS FSMP 愛 美 力 涵 纖 250ML 罐 管 灌 - 一 般 配 方 罐 管 灌 - 含 纖 配 方 250 大 卡 罐 管 灌 - 高 蛋 白 1.5 卡 配 方 罐 管 灌 - 食 物 攪 拌 配 方 罐 管 灌 - 濃 縮 2.0 配 方 罐 perative 沛 力 體 8oz 罐 suplena with carb steady 腎 補 納 8oz 罐 雀 巢 佳 易 得 特 殊 元 素 均 衡 營 養 品 ( 香 草 口 味 ) 罐 三 多 補 體 康 均 衡 配 方 包 嬰 兒 洗 澡 費 次 托 嬰 費 ( 天 ) 天 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 補 助 對 象 非 低 收 及 偏 遠 地 區 ) 次 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 基 因 代 檢 次 唐 氏 症 篩 檢 次 Chromosome study(blood) 次 龐 貝 氏 症 篩 檢 次 自 動 型 聽 力 腦 幹 反 應 檢 查 次 Interphase T21 產 前 羊 水 唐 氏 症 確 診 ( 快 速 ) 次 3780 第 14 頁, 共 19 頁

15 602 孕 婦 海 洋 性 胎 兒 羊 水 檢 查 次 Head-Tilting test 次 FISH 基 因 檢 測 ( 單 一 項 目 ) 次 血 管 硬 化 檢 查 次 Renin Total 次 其 他 組 織 穿 刺 ( 深 部 ) 次 產 科 超 音 波 ( 辨 男 女 ) 次 Doppler 天 DR-70 次 Free testosterone 次 超 音 波 骨 質 密 度 檢 查 次 Digene Hcll HPV DNA test 次 CA72-4 次 Chromosome study (Blood) 補 助 次 D 立 體 彩 色 超 音 波 胎 兒 影 像 留 真 次 D 立 體 彩 色 超 音 波 胎 兒 影 像 次 新 生 兒 篩 檢 ( 初 檢 ) 次 新 生 兒 篩 檢 ( 複 檢 ) 次 新 生 兒 篩 檢 ( 非 本 院 出 生 次 胎 兒 頸 部 透 明 帶 次 第 一 孕 期 唐 氏 症 篩 檢 ( 台 ) 次 第 一 孕 期 唐 氏 症 篩 檢 ( 英 ) 次 α-thalassemia PCR 次 Exercise Pad Test 次 孕 婦 海 洋 性 貧 血 血 液 檢 查 ( 補 助 對 象 ) 次 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 補 助 對 象 且 低 收 偏 遠 地 區 ) 次 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 無 符 合 補 助 條 件 ) 次 Heroin 次 不 孕 症 陰 道 超 音 波 掃 描 ( 月 次 語 文 學 習 成 就 評 估 (Language Acquired Achievement Evaluation 次 第 二 孕 期 四 指 標 母 血 唐 氏 症 檢 查 次 全 套 代 謝 功 能 分 析 次 標 準 代 謝 功 能 分 析 次 全 套 肝 臟 功 能 評 估 次 肝 臟 解 毒 功 能 分 析 次 環 境 毒 素 分 析 次 心 血 管 系 統 健 康 評 估 次 腦 退 化 危 險 因 子 分 析 次 代 謝 症 候 群 分 析 次 全 套 腎 上 腺 皮 質 壓 力 分 析 次 精 神 健 康 荷 爾 蒙 分 析 次 男 性 荷 爾 蒙 分 析 次 男 性 荷 爾 蒙 健 康 評 估 次 女 性 荷 爾 蒙 評 估 次 雌 激 素 代 謝 分 析 次 全 套 褪 黑 激 素 分 析 次 8500 第 15 頁, 共 19 頁

16 648 全 套 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 分 析 次 骨 質 代 謝 標 記 分 析 次 骨 質 流 失 標 記 分 析 次 生 長 因 子 分 析 次 微 量 元 素 平 衡 性 分 析 ( 頭 髮 ) 次 毒 元 素 暴 露 分 析 ( 頭 髮 ) 次 毒 元 素 清 除 分 析 ( 尿 液 ) 次 胺 基 酸 平 衡 性 分 析 次 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 紅 血 球 ) 次 脂 肪 酸 定 量 分 析 ( 紅 血 球 ) 次 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 血 片 ) 次 脂 肪 酸 定 性 分 析 ( 血 漿 ) 次 全 套 免 疫 功 能 評 估 次 慢 性 食 物 過 敏 原 分 析 -90 種 次 食 物 添 加 物 過 敏 原 分 析 -14 種 次 VARICELLA-ZOSTER VIRUS IgG 次 急 性 過 敏 原 分 析 -lge 次 添 加 物 過 敏 原 分 析 次 男 性 癌 症 標 記 篩 檢 次 女 性 癌 症 標 記 篩 檢 次 全 套 腸 胃 道 系 統 綜 合 分 析 次 全 套 腸 胃 道 系 統 綜 合 分 析 2.0 次 全 套 腸 道 微 生 物 綜 合 分 析 次 腸 道 菌 欉 平 衡 性 分 析 次 全 套 寄 生 蟲 綜 合 分 析 次 腸 漏 症 / 小 腸 滲 透 力 分 析 次 胃 幽 門 螺 旋 桿 菌 抗 體 分 析 次 心 血 管 基 因 分 析 次 肝 臟 解 毒 基 因 分 析 次 雌 激 素 代 謝 基 因 分 析 次 神 經 退 化 基 因 分 析 次 脂 蛋 白 E 基 因 分 析 次 肥 胖 基 因 分 析 次 皮 膚 健 康 基 因 分 析 次 新 生 兒 篩 檢 -- 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 次 新 生 兒 篩 檢 -- 罕 見 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 次 整 合 性 篩 檢 檢 驗 次 高 層 次 彩 色 超 音 波 掃 描 次 CLOSTRIDIUM DIFFICLE TOXIN 次 Culture for streptococcus group B 次 Helicobacterpyloriab 定 量 次 新 生 兒 腦 幹 聽 覺 誘 發 電 位 檢 查 次 流 產 物 染 色 體 檢 查 次 CSF 細 菌 抗 原 鑑 定 組 合 次 diohepiandrosteindion S 次 Streptococcus pneumoniae urinary antigen 次 CO test 次 80 第 16 頁, 共 19 頁

17 695 早 期 胎 兒 超 音 波 篩 檢 次 學 習 表 現 特 別 評 估 次 SCID 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 自 費 篩 檢 次 晶 片 式 全 基 因 體 定 量 分 析 檢 查 (acgh) 次 音 聲 語 言 評 估 次 文 字 語 言 評 估 次 音 韻 控 制 能 力 評 估 次 認 字 能 力 評 估 次 讀 寫 能 力 評 估 次 閱 讀 流 暢 度 評 估 次 書 寫 語 文 能 力 評 估 次 注 音 能 力 評 估 次 錯 字 修 正 能 力 評 估 次 字 詞 辨 識 能 力 評 估 次 字 形 接 收 與 表 達 能 力 評 估 次 快 速 唸 名 能 力 評 估 次 數 學 能 力 評 估 次 口 語 理 解 能 力 評 估 次 音 韻 覺 識 能 力 評 估 次 非 詞 覆 述 能 力 評 估 次 閱 讀 理 解 能 力 評 估 次 血 液 晶 片 式 基 因 檢 查 ( 諮 詢 ) 次 HIV Western Blot HIV-I 抗 體 檢 查 ( 西 方 次 Cyfra 21-1 細 胞 角 質 蛋 白 片 段 21-1 次 補 發 收 據 ( 每 加 一 張 ) 租 金, 攜 帶 式 心 電 圖 記 錄 檢 查 (24hrs) 天 家 屬 棉 被. 枕 頭 租 借 費 次 影 印 費 ( 非 病 歷 ) 張 病 歷 複 製 基 本 費 ( 十 張 以 內 ) 次 截 肢 處 理 費 次 病 歷 摘 要 影 印 費 份 補 發 收 據 ( 五 張 以 內 ) 交 通 費 次 PACS 彩 色 影 像 報 告 複 印 份 麥 當 勞 親 子 套 房 - 每 房 每 天 天 麥 當 勞 親 子 套 房 - 每 人 每 天 人 病 歷 影 印 每 張 ( 第 十 一 張 起 ) 張 中 文 病 歷 摘 要 份 門 診 餐 包 分 包 天 調 劑 費 ( 中 醫 會 診 ) 農 保 失 能 診 斷 書 張 甲 種 診 斷 書 ( 訴 訟 用 ) 普 通 診 斷 書 張 出 生 証 明 書 每 張 張 費 用 明 細 証 明 單 ( 五 張 以 內 ) 張 特 別 評 估 費 張 特 別 診 評 估 費 張 50 第 17 頁, 共 19 頁

18 742 聘 僱 家 庭 外 籍 看 護 工 評 估 次 証 明 書 ( 英 文 ) 非 語 文 智 能 評 估 次 注 意 力 及 記 憶 力 評 估 (Attention and Memory Assessment) 次 非 語 文 詞 彙 理 解 評 估 (Non-verbal Vocabulary Comprehension Evalu 次 數 學 學 習 成 就 評 估 (Mathematic Acquired Achievement Evaluation) 次 檢 驗 或 診 斷 書 影 本 張 死 產 証 明 書 每 張 張 普 通 診 斷 書 牙 科 張 費 用 明 細 証 明 單 (5 張 以 上 每 加 1 張 ) 張 鑑 定 出 國 診 斷 書 份 補 發 綜 合 報 告 書 張 病 歷 摘 要 ( 中 英 文 ) 張 綜 合 報 告 書 張 聽 覺 損 傷 輔 具 申 請 評 估 表 張 電 動 床 評 估 表 份 流 體 壓 力 床 墊 及 氣 墊 床 評 估 表 份 複 製 診 斷 書 份 死 亡 証 明 書 每 張 張 就 醫 証 明 書 張 兵 役 專 用 診 斷 書 張 學 習 障 礙 評 估 報 告 書 份 學 障 診 斷 書 張 學 障 鑑 定 報 告 份 療 育 計 畫 諮 詢 次 性 侵 害 診 斷 書 張 重 大 傷 病 診 斷 書 ( 含 證 明 申 請 書 ) 張 罕 見 疾 病 重 大 傷 病 診 斷 書 ( 含 證 明 申 請 書 ) 張 勞 工 傷 病 診 斷 書 張 家 暴 驗 傷 診 斷 書 張 日 常 生 活 功 能 量 表 張 義 肢 給 付 申 請 書 張 安 養 機 構 體 格 檢 查 表 張 勞 保 失 能 診 斷 書 張 國 民 年 金 給 付 評 量 表 張 英 文 死 亡 證 明 書 張 英 文 出 生 證 明 張 國 際 預 防 接 種 證 明 書 費 ( 初 簽 或 補 證 ) 份 國 際 預 防 接 種 證 明 書 費 ( 加 簽 每 項 疫 苗 ) 份 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 中 度 補 助 / 日 日 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 中 度 補 助 / 月 月 氣 切 管 照 護 月 低 收 入 戶 縣 府 補 助 費 用 ( 半 個 月 ) 月 年 身 心 障 礙 托 育 補 助 低 收 入 戶 中 度 補 助 月 計 日 第 18 頁, 共 19 頁

19 786 輕 症 一 天 照 護 費 日 重 症 一 天 照 護 費 日 中 重 症 一 天 照 護 費 日 護 理 之 家 個 人 住 房 費 用 / 天 日 重 症 照 護 月 費 ( 護 理 之 家 ) 月 日 托 費 護 理 之 家 (14 天 以 下 ) 月 輕 症 照 護 月 費 ( 護 理 之 家 ) 月 重 症 照 護 費 月 日 托 費 ( 護 理 之 家 ) 日 輕 症 照 護 費 月 低 收 入 戶 縣 府 補 助 月 鼻 胃 管 照 護 月 造 廔 口 照 護 月 超 過 三 管 者 月 超 過 四 管 者 月 縣 府 補 助 喘 息 照 護 費 用 日 護 理 之 家 照 護 費 用 二 管 加 級 月 護 理 之 家 照 護 費 用 一 管 加 級 月 護 理 之 家 輕 症 照 護 費 / 日 日 護 理 之 家 中 症 照 護 費 / 日 日 護 理 之 家 重 症 照 護 費 / 日 日 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 / 月 月 身 心 障 礙 托 育 低 收 未 滿 65 歲 / 日 日 年 身 心 障 礙 托 育 補 助 低 收 入 戶 中 度 補 助 日 計 日 年 身 心 障 礙 托 育 補 助 低 收 入 戶 重 度 補 助 月 計 日 年 身 心 障 礙 托 育 補 助 低 收 入 戶 重 度 補 助 日 計 日 尿 管 照 護 月 低 收 入 戶 縣 府 補 助 費 用 ( 日 計 ) 天 非 合 約 內 照 護 費 用 天 護 理 之 家 保 留 床 位 費 用 日 嬰 兒 室 護 理 費 中 低 收 入 戶 ( 補 助 3/4) 自 費 負 擔 月 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/2) 自 費 負 擔 月 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/4) 自 費 負 擔 月 中 低 收 入 戶 ( 補 助 3/4) 縣 府 補 助 月 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/2) 縣 府 補 助 月 中 低 收 入 戶 ( 補 助 1/4) 縣 府 補 助 月 自 費 照 護 費 日 自 費 照 護 費 月 第 19 頁, 共 19 頁