整形外科是用来修复各种原因造成的组织缺损，达到改善的外形，，功能康复的目的，美容外科则是指在正常的基础上，锦上添花，美化外形，间接改善人的心理状态，提高生存质量，美容外科通常需要在良好的医学和外科操作基础上，具有一定的美学知识

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1 第 一 章 整 形 美 容 外 科 总 论 第 一 节 整 形 美 容 外 科 的 概 念 整 形 外 科 是 用 来 修 复 各 种 原 因 造 成 的 组 织 缺 损, 达 到 改 善 外 形, 功 能 康 复 的 目 的 ; 美 容 外 科 则 是 指 在 正 常 组 织 结 构 的 基 础 上, 锦 上 添 花, 美 化 外 形, 间 接 改 善 人 的 心 理 状 态, 提 高 患 者 生 存 质 量 美 容 外 科 医 师 需 要 在 良 好 的 医 学 教 育 和 外 科 操 作 基 础 上, 具 有 一 定 的 美 学 知 识 与 美 学 素 养, 艺 术 性 的 为 患 者 服 务 正 常 和 异 常 之 间 没 有 严 格 的 区 分 一 个 人 的 外 形 受 很 多 因 素 的 影 响, 除 去 先 天 性 因 素 外, 外 伤 疾 患 可 以 导 致 组 织 缺 陷, 造 成 外 部 形 态 的 损 坏 同 样 的 道 理, 衰 老 也 一 样 会 造 成 人 体 形 态 功 能 的 变 化 解 放 前, 我 国 的 人 均 寿 命 只 有 45 岁 左 右, 现 在 上 海 等 地 区 已 达 到 70 几 岁, 生 命 的 延 长 不 可 避 免 留 下 衰 老 的 痕 迹, 时 间 在 我 们 的 身 体 上 在 我 们 的 面 孔 上 打 上 老 化 的 烙 印 现 代 美 容 外 科, 有 相 当 大 的 部 分 是 用 来 改 善 衰 老 的 痕 迹 衰 老 和 创 伤 肿 瘤 一 样 是 一 种 病 态, 都 会 对 机 体 造 成 功 能 和 外 形 的 影 响 美 容 外 科 属 于 整 形 外 科 学 范 畴, 美 容 外 科 医 师 首 先 是 医 师, 必 须 具 备 一 定 的 解 剖 生 理 和 病 理 学 知 识, 这 是 美 容 外 科 医 师 区 别 于 一 般 美 容 师 的 关 键 所 在 因 此 我 们 认 为 美 容 外 科 应 强 调 与 重 视 其 医 学 内 涵, 应 该 沿 用 医 师 患 者 等 医 学 术 语, 而 不 使 用 受 术 者 的 概 念 第 二 节 人 体 美 学 与 医 学 人 体 美 学 One s face is one s fortune. The greatest beauty of all is not in a person s face or figure, but in the mind. ( 一 ) 人 体 美 学 自 古 以 来 就 有 情 人 眼 里 出 西 施 一 说 婴 儿 脸 上 天 真 灿 烂 的 笑 容 让 人 喜 爱 不 已, 漂 亮 人 士 总 是 更 容 易 获 得 心 仪 的 爱 人 理 想 的 工 作 和 社 会 的 宽 容 人 生 不 是 全 靠 美 丽 漂 亮, 自 然 有 其 深 刻 的 内 涵, 但 给 人 的 第 一 印 象 的 重 要 性 却 是 不 容 质 疑 的 漂 亮 可 以 增 加 自 信 自 尊, 更 加 热 爱 生 活, 在 人 际 交 往 中 更 加 积 极 主 动, 使 别 人 产 生 好 感, 从 而 利 于 交 往 的 深 入 在 现 代 社 会 我 们 为 媒 体 所 包 围, 时 尚 杂 志 报 纸 电 视 电 影 网 络 广 告 等 不 断 有 意 或 无 意 的 告 诉 人 们 漂 亮 的 重 要 性, 在 想 象 中 漂 亮 尤 其 是 女 性 和 豪 华 奢 侈 机 会 价 值 幸 福 美 好 爱 情 等 结 合 在 一 起 和 事 业 成 功 一 样, 矫 好 的 面 容, 苗 条 的 身 材, 青 春 洋 溢 的 活

2 力 成 为 人 们 合 理 追 求 的 目 标 之 一 现 代 美 容 外 科 技 术 的 发 展, 不 仅 改 善 人 体 存 在 的 缺 陷, 恢 复 正 常, 而 且 能 够 在 正 常 的 基 础 上 进 一 步 修 饰, 达 到 漂 亮 那 么, 什 么 是 美? 我 们 日 常 生 活 中 对 美 的 评 价 是 下 意 识 的, 看 到 一 个 人 的 面 孔, 我 们 一 眼 就 能 判 断 是 否 漂 亮 尽 管 我 们 毫 无 意 识, 尽 管 不 同 的 文 化, 不 同 的 年 龄 对 美 的 认 识 不 同, 但 美 总 是 有 一 定 的 相 对 统 一 的 客 观 标 准 漂 亮 既 有 情 人 眼 里 出 西 施 的 主 观 性, 也 有 其 公 认 的 标 准 漂 亮 的 客 观 性 面 部 是 表 现 人 体 美 的 最 重 要 部 位, 是 我 们 首 先 和 最 容 易 观 察 到 的 部 分, 也 是 传 递 和 表 达 人 类 内 心 情 绪 的 窗 口, 一 般 认 为 人 类 面 部 有 7 种 基 本 表 情 : 愤 怒 (anger) 恐 惧 (fear) 幸 福 (happiness) 悲 伤 (sadness) 讨 厌 (disgust) 惊 奇 (surprise) 和 诱 惑 (contempt), 但 粗 略 估 计, 面 部 可 以 有 7000 余 种 不 同 的 表 达 方 式 从 一 个 人 的 面 孔, 可 以 分 辨 出 很 多 内 容, 我 们 可 以 从 一 张 面 孔 上 看 出 他 的 性 别 年 龄 心 情 是 否 愿 意 与 之 交 往 等 人 的 容 貌 从 孩 提 时 代 到 老 年 在 不 断 变 化, 面 部 皮 肤 质 地 骨 骼 的 比 例 轮 廓 是 决 定 容 貌 最 重 要 的 两 个 部 分 面 部 表 情 受 情 绪 的 影 响 很 大 受 大 脑 的 支 配, 通 过 面 部 表 情 变 化 可 以 显 示 出 一 个 人 的 人 格 魅 力 和 对 生 活 的 豁 达 程 度 林 肯 曾 有 过 著 名 论 语 人 要 对 自 己 的 面 孔 负 责 面 部 的 美 首 先 突 出 表 现 为 和 谐 的 比 例 很 大 程 度 上 和 谐 的 搭 配 比 大 小 更 为 重 要, 在 逐 一 审 视 过 眼 鼻 口 唇 耳 发 型 后, 有 些 看 似 完 美 的 单 一 器 官 放 在 一 起 并 不 能 体 现 出 高 度 的 完 美, 就 像 一 堆 奢 侈 的 物 品 杂 乱 的 堆 放 在 一 起 并 不 能 完 全 体 现 出 高 雅 的 情 趣 一 样 面 部 轮 廓 的 美 很 大 程 度 上 是 由 面 部 骨 骼 和 软 骨 所 决 定 的 面 部 皮 肤 的 质 地 看 上 去 年 轻, 是 容 貌 美 的 重 要 内 容 之 一, 衰 老 在 面 部 表 现 为 渐 渐 出 现 的 皱 纹 和 松 弛 下 垂 的 皮 肤 日 光 中 紫 外 线 强 烈 照 射 可 以 造 成 皮 肤 损 伤, 性 格 郁 闷 精 神 压 力 生 活 无 规 律 劣 质 化 妆 品 维 生 素 缺 乏 等 都 会 对 皮 肤 造 成 损 害 现 代 提 面 手 术 及 非 手 术 治 疗 方 法, 如 肉 毒 杆 菌 毒 素 注 射 各 种 填 充 剂 抗 衰 老 药 物 等 有 助 于 保 持 面 部 的 年 轻 化 美 最 大 限 度 的 蕴 藏 在 曲 线 中 苗 条 的 身 材, 凹 凸 有 致 的 曲 线, 轻 盈 挺 拔 的 体 态 处 处 洋 溢 着 青 春 的 活 力, 体 现 出 无 与 伦 比 的 人 体 美 人 体 的 美 除 了 和 谐 的 静 态 美 外, 还 通 过 自 然 庄 重 协 调 与 优 美 的 姿 态 表 现 出 应 有 的 动 态 美 在 动 作 变 换 中 产 生 的 节 奏 韵 律 力 量 与 速 度, 体 现 了 人 体 的 灵 巧 性 稳 定 性 协 调 性 和 柔 韧 性 人 体 的 动 态 美 为 和 谐 的 静 态 美 增 添 了 生 命 的 活 力, 体 现 了 机 体 内 在 的 健 康 状 态 服 饰 发 型 化 妆 等 已 成 为 表 现 人 体 美 所 不 可 或 缺 的 一 部 分, 其 流 行 趋 势 根 据 时 尚 的

3 变 化 不 断 改 变, 无 一 不 是 为 了 表 现 人 体 的 美 人 体 美 还 被 以 绘 画 雕 塑 文 学 诗 歌 画 册 写 真 等 形 式 加 以 表 现 很 早 以 来 人 体 绘 画 就 成 为 每 个 画 院 学 生 必 不 可 少 的 一 课 在 古 罗 马 时 期, 人 体 美 已 广 泛 成 为 雕 塑 和 绘 画 的 素 材 现 代 时 髦 女 性 更 是 以 画 册 写 真 等 形 式 留 下 自 己 的 青 春 倩 影 人 体 美 不 仅 仅 表 现 在 视 觉 上, 诱 人 的 芳 香 也 是 美 的 一 部 分, 各 种 香 水 已 成 为 人 体 美 的 表 现 形 式 之 一 人 类 的 美 对 不 同 的 人 有 着 不 同 的 意 义 不 同 的 内 涵 与 形 式, 但 人 类 最 大 的 美 不 在 于 一 个 人 的 容 貌, 而 是 一 个 人 的 心 灵 美 人 体 美 除 了 外 在 的 形 态 美 外, 也 包 括 人 的 风 度 精 神 与 气 质 美 人 的 内 在 美 是 通 过 形 体 表 现 出 来 的 个 体 精 神 活 动 的 总 和, 是 经 过 漫 长 的 人 生 阅 历 文 化 艺 术 修 养 社 会 熏 陶 的 结 晶, 只 有 将 形 体 的 外 在 美 与 心 灵 的 内 在 美 和 谐 有 机 地 统 一 在 一 起, 人 体 才 能 够 成 为 真 正 富 有 感 情 和 生 命 力 的 完 美 整 体 ( 二 ) 医 学 人 体 美 学 人 类 在 审 美 活 动 中 根 据 研 究 的 对 象 不 同 形 成 不 同 的 美 学 流 派, 如 有 以 服 装 为 对 象 的 人 体 服 饰 美 学, 以 绘 画 为 对 象 的 人 体 绘 画 美 学, 以 及 舞 蹈 体 育 健 美 等 各 种 与 人 体 有 关 的 艺 术 美 学 医 学 人 体 美 学 是 医 学 与 人 体 美 学 的 交 叉 学 科, 是 以 人 体 与 外 貌 的 形 态 学 基 本 特 征 为 研 究 对 象, 使 之 不 断 完 美 的 科 学 分 支, 是 人 体 审 美 活 动 的 基 础 服 饰 艺 术 健 美 等 只 有 在 人 体 机 能 正 常, 外 形 比 例 和 谐, 肤 泽 健 康, 容 貌 姣 好 的 基 础 上 才 能 使 人 体 美 得 到 进 一 步 的 升 华 因 此 医 学 人 体 美 学 是 与 人 体 有 关 的 各 种 美 学 的 基 本 组 成 部 分 第 三 节 美 容 外 科 的 心 理 学 与 风 险 防 范 ( 培 养 并 相 信 自 己 对 医 疗 风 险 的 直 觉 与 本 能 ) 美 容 外 科 (cosmetic surgery, aesthetic surgery) 是 整 形 外 科 的 一 个 分 支, 是 现 代 美 容 医 学 的 重 要 组 成 部 分, 专 门 治 疗 人 体 体 表 先 天 性 或 后 天 性 缺 陷 和 形 体 缺 乏 美 感 的 一 门 科 学, 也 是 对 具 有 正 常 解 剖 结 构 及 生 理 功 能 的 人 体 进 行 形 体 的 美 学 修 整 和 再 塑 造 它 在 恢 复 形 态 和 机 能 正 常 化 的 同 时, 重 视 形 体 的 美 感, 解 除 患 者 由 于 形 体 缺 陷 所 产 生 的 病 态 心 理 关 于 美 的 标 准, 早 在 公 元 前 400 年 的 古 希 腊, 就 有 了 的 卡 洛 斯 和 赛 纳 匹 亚 的 人 体 美 学 观, 通 过 神 来 表 现 美 毕 达 哥 斯 学 派 发 现 了 黄 金 分 割 定 律, 认 为 美 就 是 和 谐 与 比 例, 自 然 界 中 的 许 多 物 体 均 符 合 黄 金 分 割 的 定 律 人 体 美 的 评 价, 不 仅 与 人 体 测 量 社 会 与 时 代 的 审 美 观 有 关 系, 而 且 与 主 观 因 素 有 很 大 关 系, 即 所 谓 的 情 人 眼 里 出 西 施

4 从 美 学 心 理 学 的 角 度 来 说, 爱 美 之 心 是 指 人 对 自 身 容 貌 美 化 的 心 理 需 求, 是 人 的 心 理 需 求 的 重 要 组 成 部 分, 具 有 必 然 性 普 遍 性 差 异 性 个 体 性 社 会 性 和 时 代 性 的 特 征 追 求 美 是 人 与 生 俱 有 的 本 能, 同 时 又 是 社 会 的 需 求, 自 古 以 来 貌 美 者 容 易 被 社 会 接 受, 容 易 与 人 交 往, 容 易 得 到 关 爱 接 受 美 容 手 术 者 求 美 的 动 机 各 不 相 同, 其 心 理 是 相 当 复 杂 的 美 容 医 师 应 有 相 当 的 美 学 素 养 和 一 定 的 心 理 学 知 识, 对 患 者 手 术 前 后 的 心 理 变 化 有 足 够 的 了 解, 才 能 使 手 术 圆 满 成 功 ( 一 ) 美 容 外 科 中 的 心 理 准 备 及 期 望 与 现 实 的 平 衡 在 临 床 实 践 中 有 些 患 者 的 期 望 很 高, 有 时 不 切 实 际, 美 容 医 师 需 要 在 手 术 前 作 好 心 理 沟 通, 科 学 与 真 实 地 介 绍 美 容 外 科 的 实 际 功 效, 纠 正 美 容 患 者 不 切 实 际 的 幻 想, 同 时 调 整 患 者 的 情 绪, 正 视 美 容 手 术 后 的 一 系 列 反 应 美 容 外 科 医 师 应 善 于 应 用 心 理 定 势 的 理 论, 术 前 使 患 者 对 术 者 建 立 肯 定 的 定 势, 对 美 容 手 术 后 达 到 的 效 果 和 程 度 要 有 充 分 的 思 想 准 备, 防 止 不 切 实 际 的 幻 想 任 何 手 术 只 能 在 原 有 基 础 上 进 行, 不 可 能 脱 离 原 来 的 基 础 臆 造 出 美 丽, 即 所 谓 理 想 与 现 实 的 平 衡 ( 二 ) 美 容 医 师 的 美 学 素 养 美 容 医 师 应 接 受 过 系 统 的 医 学 训 练, 精 通 医 学 美 容 专 业 知 识, 否 则 难 以 达 到 理 想 的 预 期 效 果 目 前 有 些 见 利 忘 义 的 江 湖 游 医 和 庸 医 轻 率 行 医, 导 致 美 容 事 故 屡 见 不 鲜 美 容 医 师 应 具 有 良 好 的 技 能 素 质, 即 实 际 动 手 能 力 除 美 容 外 科 必 须 具 备 的 医 疗 操 作 技 能 外, 还 应 加 强 以 下 几 种 能 力 的 培 养 与 训 练 : 立 体 审 美 能 力 目 测 能 力 透 视 能 力 雕 刻 能 力 等 美 容 医 师 应 提 高 自 身 的 美 学 素 养 和 艺 术 修 养, 要 完 美 的 从 事 医 疗 美 容 实 践, 必 须 培 养 全 方 位 多 元 素 的 素 质 修 养 美 容 医 师 应 注 重 仪 容 仪 表 有 良 好 的 风 度, 具 有 高 度 的 责 任 心, 及 时 正 确 处 理 各 种 并 发 症 美 容 医 师 应 具 备 良 好 的 语 言 沟 通 能 力, 耐 心 解 答 患 者 的 疑 问, 相 互 沟 通, 使 患 者 对 术 者 建 立 信 心, 形 成 良 好 的 医 患 关 系 ( 三 ) 患 者 的 美 容 心 理 问 题 1 患 者 的 审 美 能 力 一 个 人 的 审 美 能 力 包 括 审 美 观 念 美 学 素 养, 与 他 的 气 质 和 文 化 水 平 有 着 密 切 关 系 不 难 想 象 如 果 为 一 些 对 美 的 认 识 很 浅 薄, 或 根 本 不 知 道 什 么 是 美 的 患 者 实 行 美 容 手 术 是 很 难 达 到 预 期 效 果 的, 甚 至 会 发 生 不 必 要 的 医 疗 纠 纷 2 影 响 患 者 心 理 的 因 素

5 患 者 的 畸 形 程 度 时 间 的 长 短 先 天 性 或 继 发 性 年 龄 的 差 异 受 教 育 程 度 经 济 条 件 婚 姻 状 况 性 格 特 点 周 围 环 境 以 及 对 生 活 挫 折 的 承 受 能 力 等 都 会 影 响 到 患 者 的 心 理 年 轻 人 往 往 十 分 强 调 外 形 美 的 效 果, 对 婚 姻 状 况 的 不 满 则 往 往 成 为 部 分 患 者 的 美 容 动 机 之 一, 而 过 于 注 重 外 界 评 价 的 人 往 往 对 美 容 效 果 不 能 作 出 独 立 正 确 地 评 价 3 患 者 的 心 理 类 型 根 据 患 者 的 求 美 动 机 和 心 理, 将 要 求 美 容 手 术 的 人 分 为 以 下 几 种 类 型 : (1) 单 纯 美 容 型 是 最 多 见 的 一 种 类 型, 这 部 分 人 自 身 条 件 较 好, 面 容 端 正, 希 望 通 过 美 容 手 术 达 到 锦 上 添 花 的 效 果, 或 改 变 小 的 瑕 疵 (2) 强 迫 意 识 型 这 类 人 往 往 对 自 己 某 一 部 位 的 缺 点 或 不 足 ( 如 单 眼 皮 鞍 鼻 胸 部 平 坦 等 ) 忧 虑 过 重, 强 烈 要 求 通 过 整 容 来 改 变 (3) 缺 陷 恐 惧 型 这 部 分 人 有 明 显 的 缺 陷, 如 明 显 的 面 部 瘢 痕 或 畸 形 及 外 伤 后 残 缺 等, 他 们 往 往 将 工 作 生 活 中 的 一 切 不 幸 都 归 罪 于 残 缺, 有 的 人 甚 至 绝 望 企 图 自 杀 等 (4) 缺 陷 障 碍 型 这 类 人 自 以 为 外 观 形 象 有 非 常 明 显 的 缺 陷, 实 际 上 经 检 查 他 们 的 外 貌 形 象 常 属 于 正 常 的 范 围, 他 们 经 常 夸 大 自 己 的 某 些 缺 陷, 并 带 有 恐 惧 色 彩 (5) 精 神 障 碍 型 这 是 一 类 属 精 神 病 患 者, 他 们 常 主 诉 自 己 有 这 样 或 那 样 的 缺 陷, 提 出 整 形 美 容 的 要 求 ( 四 ) 医 患 模 式 的 转 换 随 着 生 物 医 学 模 式 向 着 社 会 生 物 医 学 模 式 的 转 变, 以 及 患 者 法 律 意 识 的 增 强, 医 师 与 患 者 之 间 的 关 系 也 在 发 生 着 微 妙 的 变 化, 患 者 在 医 疗 过 程 中 的 参 与 意 识 明 显 增 强 1 医 师 权 威 式 ( 医 疗 父 权 主 义 ) 在 医 疗 过 程 中 医 生 有 着 绝 对 的 权 威, 将 疾 病 演 变 简 化 为 单 纯 的 生 物 学 行 为, 对 疾 病 进 行 各 种 数 据 的 物 化 处 理, 医 师 从 治 病 的 角 度 出 发 可 以 不 考 虑 患 者 的 感 受 进 行 各 种 医 学 行 为 这 种 模 式 在 医 学 的 初 级 阶 段 客 观 上 推 动 了 医 学 科 学 的 发 展, 但 缺 乏 对 病 人 应 有 的 尊 重 2 患 者 自 主 式 ( 患 者 主 权 主 义 ) 作 为 两 个 极 端 的 另 一 端 是 一 切 听 从 患 者 的 意 见, 由 患 者 自 行 选 择 决 定 医 疗 行 为 的 模 式, 这 种 模 式 过 分 强 调 了 患 者 本 身 的 意 愿, 对 于 医 学 科 学 不 十 分 了 解 的 普 通 人 来 讲, 有 时 会 产 生 反 作 用 这 种 模 式 类 似 于 人 们 在 商 店 的 商 品 消 费 模 式 3 相 互 尊 重 式 ( 共 同 参 与 式 ) 在 医 疗 过 程 中 医 患 双 方 共 同 参 与, 医 师 以 患 者 为 中 心, 体 谅 疾 病 的 痛 苦, 尊 重 患 者 的 人 格, 提 供 人 性 化 的 关 怀 ; 患 者 相 信 医 师, 尊 重 医 师 的 决 策, 配 合 疾 病 的 诊 治 这 种 模 式 中 要

6 求 有 良 好 的 医 患 关 系 作 为 医 疗 的 前 提, 患 者 享 有 知 情 权 和 一 定 的 决 定 权, 医 师 有 一 定 的 自 由 决 策 权 事 实 上 任 何 偏 颇 一 方 的 医 疗 父 权 主 义 和 患 者 主 权 主 义 都 是 对 患 者 有 害 的, 寻 求 患 者 的 知 情 决 定 权 和 医 师 的 自 由 决 策 权 之 间 的 平 衡 至 关 重 要 ( 五 ) 沟 通 是 建 立 良 好 医 患 关 系 的 主 要 途 径 众 所 周 知, 良 好 的 医 患 关 系 是 优 质 医 疗 服 务 的 前 提 要 具 有 良 好 的 医 患 关 系 一 方 面 要 求 医 师 具 有 良 好 的 人 格 特 质, 包 括 正 确 的 世 界 观 高 尚 的 道 德 情 操 良 好 的 个 人 修 养 精 湛 的 职 业 能 力 熟 练 的 交 流 技 巧 朴 素 的 同 情 心 等 ; 另 一 方 面 需 要 患 者 默 切 的 配 合 与 合 作, 这 与 患 者 的 文 化 水 平 经 济 能 力 个 人 修 养 与 人 生 阅 历 等 有 关 沟 通 是 构 筑 良 好 医 患 关 系 的 主 要 途 径, 沟 通 的 方 式 包 括 语 言 沟 通 和 行 为 沟 通 希 波 克 拉 底 曾 经 说 过 : 世 上 有 两 种 东 西 可 以 治 病, 一 种 是 药 物, 一 种 是 语 言 在 临 床 实 践 中, 交 谈 是 医 患 沟 通 的 主 要 方 式, 交 谈 需 要 双 向 沟 通, 医 师 要 掌 握 一 定 的 交 流 技 巧 尊 重 患 者 的 人 格, 不 喊 叫 号 码 ; 就 诊 之 初 适 度 寒 暄 ; 患 者 陈 述 病 情 时, 在 不 违 背 原 则 的 基 础 上 可 以 加 以 适 度 认 同 ; 倾 听 患 者 的 陈 诉, 并 有 所 呼 应 ; 多 使 用 一 些 鼓 励 性 的 语 言 ; 对 儿 童 多 加 赞 扬 ; 对 预 后 不 良 者 加 以 同 情 ; 对 傲 慢 自 大 者 要 利 用 其 态 度, 先 肯 定 对 方, 不 卑 不 亢 ; 就 诊 结 束 后 向 患 者 道 别 等 等 ( 六 ) 美 容 外 科 风 险 的 防 范 与 处 理 1 美 容 外 科 风 险 的 相 关 因 素 (1) 求 美 动 机 不 成 熟, 术 前 期 望 不 切 实 际 如 患 者 盲 目 追 求 与 某 明 星 相 像, 而 不 考 虑 本 身 的 条 件 有 些 则 希 望 通 过 整 形 美 容 手 术 得 到 爱 人 ( 恋 人 ) 的 认 可 爱 慕 或 得 到 某 种 工 作, 而 术 后 却 未 能 实 现, 会 使 患 者 大 失 所 望, 甚 至 产 生 不 满 和 对 抗 情 绪 (2) 审 美 评 价 的 变 异 性 与 差 异 性 临 床 上 可 依 据 人 体 测 量 的 指 标 评 价 人 体 美, 但 实 际 观 察 中 却 有 相 当 大 的 变 化 幅 度, 这 种 幅 度 的 变 化 可 产 生 审 美 评 价 的 显 著 差 异, 即 在 临 床 上 术 者 认 可 的 外 形, 而 患 者 或 周 围 人 群 却 完 全 不 能 接 受 (3) 求 美 容 者 人 格 偏 执, 表 现 为 固 执 偏 激 情 绪 不 稳 定, 起 伏 大 这 种 人 对 手 术 效 果 特 别 挑 剔, 稍 不 理 想 便 会 全 盘 否 定, 提 出 使 人 难 以 理 解 的 看 法 与 无 法 接 受 的 要 求, 整 形 美 容 医 师 术 前 应 对 此 类 人 慎 重 考 虑, 尽 量 不 予 手 术 (4) 求 美 理 想 与 临 床 并 发 症 之 间 的 巨 大 落 差 整 形 美 容 外 科 与 其 它 医 学 学 科 一 样, 并 发 症 是 客 观 存 在 的, 这 些 并 发 症 可 导 致 患 者 的 外 形 变 丑 或 身 体 受 损 等 不 良 后 果, 出 现 求 美 不 成 反 变 丑 的 落 差, 使 患 者 难 以 接 受 (5) 整 容 从 业 人 员 素 质 低 经 验 不 足, 在 美 容 实 践 中 容 易 出 现 失 误

7 避 免 或 减 少 美 容 外 科 的 风 险 重 在 预 防 美 国 著 名 的 美 容 外 科 专 家 芮 斯 (Rees) 提 出 10 种 不 正 常 心 理 为 手 术 禁 忌 或 应 慎 重 手 术, 值 得 参 考 a. 指 着 画 报 要 求 美 容 医 师 把 正 常 的 鼻 子 或 口 唇 作 成 某 个 明 星 的 样 子 b. 就 诊 者 头 不 梳 脸 不 洗 衣 冠 不 正 仪 表 不 佳, 表 示 他 们 对 美 的 认 识 缺 乏 基 本 的 素 养 c. 叙 诉 我 本 不 想 做 美 容 手 术, 都 是 我 丈 夫 ( 男 友 ) 要 我 作 手 术 d. 对 美 容 医 疗 缺 乏 信 心, 对 同 一 问 题 反 复 追 问, 表 现 出 不 信 任 医 师 的 态 度 e. 对 美 容 医 师 满 口 虚 伪 的 夸 奖 或 过 高 奉 承 者 f. 过 分 挑 剔, 对 一 些 轻 微 的 畸 形 瘢 痕 也 极 端 苛 求 者 g. 对 治 疗 方 案 不 同 意 的 患 者 h. 对 医 务 人 员 态 度 粗 暴 无 礼 者 i. 术 前 拒 绝 照 相 者 j. 多 次 不 按 时 就 诊 或 入 院 者 2 医 疗 纠 纷 的 处 理 医 疗 行 为 已 经 从 传 统 上 的 生 命 伦 理 范 畴, 逐 步 过 渡 为 法 律 问 题 在 某 种 意 义 上 社 会 对 副 作 用 和 并 发 症 变 的 不 予 认 可, 医 疗 人 员 很 难 或 不 可 能 证 明 结 果 与 医 疗 行 为 无 关 随 着 医 师 法 和 国 务 院 医 疗 事 故 处 理 条 例 的 实 施, 整 个 医 疗 过 程 已 纳 入 民 事 行 为 的 法 律 范 畴, 加 上 美 容 外 科 的 特 殊 性, 美 容 外 科 医 师 有 必 要 熟 悉 相 关 的 法 律 条 文, 合 理 合 法, 规 范 行 医, 减 少 医 疗 纠 纷 与 事 故 的 发 生 (1) 术 前 签 字 的 法 律 意 义 手 术 前 签 字 是 目 前 世 界 各 国 通 行 的 方 法, 在 欧 美 国 家 称 为 说 明 - 同 意 书 (informed-consent), 国 内 称 为 手 术 签 字, 作 者 认 为 以 说 明 - 理 解 - 同 意 书 更 为 妥 切, 因 为 在 向 患 者 说 明, 得 到 患 者 同 意 的 过 程 中, 必 然 伴 有 理 解 的 过 程 虽 然 世 界 范 围 内 通 行 手 术 前 签 字, 但 在 国 内 法 律 上 尚 未 有 明 确 的 条 文 规 定 术 前 签 字 在 一 定 意 义 上 起 到 在 医 疗 诉 讼 上 预 防 违 反 法 律 规 定 的 说 明 义 务 的 作 用 在 实 际 的 医 疗 诉 讼 中 有 没 有 签 字 有 相 当 重 要 的 作 用, 如 果 没 有 签 字, 将 使 医 务 人 员 处 于 相 当 不 利 的 地 位 而 且, 术 前 不 管 怎 样 口 头 说 明, 没 有 文 字 记 载 法 律 也 不 予 承 认 另 一 方 面, 术 前 签 字 不 是 生 死 合 同, 并 不 能 成 为 医 师 的 免 责 符, 发 生 医 疗 纠 纷 时, 医 师 照 样 不 能 逃 脱 所 有 的 责 任 一 旦 发 生 医 疗 诉 讼, 根 据 术 前 签 字 可 以 明 确 医 师 是 否 尽 到 说 明 义 务, 是 否 将 可 能 的 风 险 告 知 病 人, 是 否 侵 犯 患 者 的 知 情 权, 并 由 此 推 断 医 师 的 知 识 与 技 术 水 平 因 此, 在 相 当 程 度 上 签 字 是 法 律 要 求 的 一 种 形 式, 应 引 起 足 够 的 重 视

8 (2) 医 疗 事 故 的 鉴 定 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 的 目 的 是 对 医 疗 过 失 行 为 给 患 者 造 成 的 不 良 后 果 的 程 度 进 行 客 观 合 理 的 评 判, 它 不 同 于 其 它 的 法 医 鉴 定 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 首 先 要 求 鉴 定 人 员 回 答 医 疗 事 故 行 为 人 的 医 疗 活 动 是 否 正 确, 是 否 符 合 医 疗 常 规, 医 疗 行 为 是 否 有 过 失 行 为 而 其 它 法 医 鉴 定 如 刑 事 伤 害 案 件 的 鉴 定 却 不 必 鉴 定 加 害 人 的 行 为 是 否 违 法 医 护 人 员 的 过 失 行 为 确 定 后, 要 鉴 定 过 失 行 为 的 参 与 度, 即 过 失 行 为 的 严 重 性, 过 失 行 为 与 不 良 后 果 之 间 是 否 存 在 因 果 关 系, 以 及 在 造 成 不 良 后 果 所 有 因 素 中 所 占 的 比 例 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 中, 因 为 有 原 有 疾 病 的 影 响, 因 果 关 系 非 常 复 杂, 仅 有 个 别 后 果 的 产 生 为 单 一 因 素 引 起, 如 错 误 输 血 造 成 患 者 死 亡, 青 霉 素 过 敏 的 患 者 未 经 皮 试 使 用 青 霉 素 引 起 的 过 敏 性 休 克 死 亡 等 大 多 数 情 况 下 为 多 因 果 型 因 果 关 系, 包 括 病 因 学 因 素 患 者 自 身 的 因 素 医 疗 条 件 的 限 制 医 疗 因 素 等 值 得 注 意 的 是 医 务 人 员 采 取 一 定 的 措 施 给 患 者 造 成 了 不 良 后 果, 称 为 作 作 为 行 为, 不 采 取 任 何 措 施, 称 为 不 作 为 行 为, 不 作 为 行 为 也 要 追 究 责 任 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 要 对 不 良 后 果 的 程 度 进 行 鉴 定, 大 多 数 情 况 下, 患 者 的 后 果 是 多 个 因 素 共 同 作 用 的 结 果, 在 实 际 操 作 中, 很 难 就 某 个 过 失 行 为 可 能 给 患 者 造 成 的 后 果 进 行 推 导 患 者 不 良 后 果 的 程 度 以 治 疗 终 结 后 的 结 果 判 断, 但 医 务 人 员 应 该 负 责 的 是 其 过 失 行 为 给 患 者 造 成 不 良 结 果 的 那 部 分, 具 体 体 现 在 过 失 行 为 的 参 与 度 在 追 究 医 务 人 员 的 民 事, 甚 至 刑 事 责 任 时, 不 能 单 纯 按 患 者 的 不 良 后 果, 而 应 按 其 过 失 行 为 的 参 与 度 来 确 定 第 四 节 美 容 外 科 的 基 本 原 则 美 容 外 科 和 一 般 外 科 修 复 重 建 外 科 一 样 要 遵 守 外 科 的 基 本 原 则, 如 无 菌 无 痛 无 瘤 的 原 则 外, 尤 其 要 注 意 无 创 原 则, 努 力 减 少 组 织 创 伤, 减 轻 组 织 损 伤 的 生 物 反 应, 促 进 伤 口 的 愈 合 ( 一 ) 无 菌 原 则 美 容 手 术 大 都 是 择 期 无 菌 手 术, 应 严 格 遵 守 无 菌 操 作 技 术 规 则, 以 免 术 后 发 生 感 染, 伤 口 延 期 愈 合, 遗 留 或 加 重 伤 口 瘢 痕 形 成, 甚 至 造 成 不 必 要 的 医 疗 纠 纷 大 的 医 院 一 般 都 有 严 格 的 手 术 室 规 定, 小 的 个 体 诊 室 应 对 此 有 足 够 的 重 视 无 菌 原 则 应 贯 穿 到 整 个 医 疗 活 动 中, 包 括 敷 料 的 洗 涤 消 毒, 器 械 的 消 毒 浸 泡, 洗 手 的 规 范, 消 毒 液 的 配 制, 术 中 器 械 的 传 递, 清 洁 伤 口 与 污 染 创 面 的 隔 离, 术 后 感 染 的 预 防 等 对 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 HIV 阳 性 的 患 者 而 言, 无 菌 原 则 既 是 外 科 手 术 的 需 要, 也 是 对 手 术 医 师 本 人 的 保 护 ( 二 ) 无 痛 原 则 手 术 应 选 用 合 适 的 麻 醉 方 法, 减 少 或 避 免 手 术 痛 苦, 缓 解 患 者 焦 虑 情 绪, 有 足 够 的 时 间

9 细 致 处 理 手 术 的 每 个 环 节 尤 其 应 避 免 术 中 疼 痛 明 显, 患 者 不 予 配 合, 手 术 草 草 了 事 临 床 上 不 乏 局 麻 下 吸 脂 的 患 者, 由 于 麻 醉 不 完 全, 不 能 做 到 细 致 雕 塑 的 个 例 手 术 范 围 较 大 的 手 术 应 合 理 选 用 区 域 麻 醉 基 础 麻 醉 或 全 身 麻 醉 ( 三 ) 无 创 原 则 任 何 外 科 手 术 对 组 织 都 有 一 定 的 创 伤, 美 容 手 术 应 努 力 把 这 种 损 伤 减 少 到 最 低 限 度 美 容 手 术 应 选 用 锐 利 精 巧 便 于 操 作 的 器 械, 在 切 开 剥 离 钳 夹 止 血 结 扎 牵 拉 引 流 缝 合 包 扎 等 每 个 动 作 细 节 应 注 意 爱 护 组 织 术 中 严 禁 粗 暴 操 作, 防 止 组 织 干 燥 缝 合 时 应 消 灭 死 腔, 防 止 血 肿 的 形 成, 适 度 减 张 缝 合, 分 层 关 闭 伤 口, 避 免 伤 口 张 力 过 大, 切 口 应 对 合 良 好, 防 止 创 面 遗 漏 ( 四 ) 无 瘤 原 则 整 形 美 容 外 科 有 时 会 遇 到 可 疑 恶 性 肿 瘤 的 病 例, 应 注 意 防 止 因 操 作 不 当 引 起 肿 瘤 播 散 对 怀 疑 为 恶 性 肿 瘤 的 肿 块 麻 醉 时, 应 在 肿 块 周 围 进 针 浸 润 麻 醉, 防 止 针 头 穿 过 肿 瘤 后, 再 回 到 周 围 正 常 区 域 第 五 节 美 容 外 科 的 基 本 操 作 ( 一 ) 切 口 线 切 口 的 选 择 关 系 到 术 后 瘢 痕 的 形 态 大 小 与 位 置, 而 瘢 痕 则 是 美 容 外 科 最 大 的 敌 人 沿 皮 肤 皱 纹 和 皱 摺 线 的 走 向 选 择 切 口, 是 美 容 手 术 切 口 的 重 要 原 则 采 用 这 样 的 切 口 可 以 有 利 于 创 口 愈 合, 减 少 术 后 手 术 瘢 痕 1861 年 解 剖 学 家 Langer 发 表 了 著 名 的 Langer 氏 线 他 在 新 鲜 尸 体 皮 肤 上 用 环 钻 打 出 环 形 圆 孔, 观 察 圆 孔 的 变 化, 发 现 圆 孔 慢 慢 变 为 椭 圆 形, 其 长 轴 按 一 定 的 规 律 排 列 1897 年 Koher 将 其 推 荐 为 皮 肤 切 开 线 实 际 上 Langer 氏 线 只 反 映 了 皮 肤 弹 力 纤 维 的 排 列 方 向, 与 皮 肤 下 的 肌 肉 收 缩 无 关, 并 不 能 完 全 反 映 皮 肤 的 张 力 线, 不 全 部 是 切 口 的 最 佳 选 择 皮 肤 切 口 的 选 择 依 次 遵 循 以 下 几 个 原 则 : 1 沿 自 然 轮 廓 线, 如 发 际 皮 肤 与 粘 膜 交 界 处 眶 缘 耳 前 及 下 颌 缘 等 隐 蔽 部 位 做 切 口, 瘢 痕 隐 蔽 2 沿 皮 肤 的 松 弛 张 力 线 (relaxed skin tension line,rstl), 值 得 注 意 的 是 皮 肤 的 Langer 氏 线 与 RSTL 并 不 完 全 一 致 ( 图 2-2) 3 沿 皮 肤 皱 纹 的 方 向 作 切 口 将 皮 肤 向 各 个 方 向 相 向 推 移, 皮 肤 皱 纹 最 明 显 的 方 向 与 切 口 方 向 一 致, 是 临 床 上 最 实 用 的 方 法 ( 图 2-3)

10 4 切 口 在 跨 越 关 节 轮 廓 交 界 处 时 应 作 改 形, 避 免 成 直 线 挛 缩, 但 在 面 部 应 慎 重 进 行 Z 成 形 手 术 切 口 线 决 定 后 应 用 美 蓝 或 记 号 笔 作 出 标 志, 便 于 术 中 操 作 以 及 避 免 术 中 局 麻 药 物 注 射 后 的 变 形 ( 二 ) 局 部 麻 醉 皮 肤 切 口 决 定 以 后, 切 口 及 皮 下 剥 离 范 围 用 含 少 许 肾 上 腺 素 的 利 多 卡 因 浸 润 麻 醉 肾 上 腺 素 的 浓 度 以 稀 释 万 倍 为 宜, 利 多 卡 因 以 0.5%-1% 的 浓 度 较 为 常 用 在 利 多 卡 因 中 加 入 肾 上 腺 素 可 以 在 减 少 出 血 的 同 时, 由 于 血 管 收 缩, 局 麻 药 物 吸 收 减 慢, 可 以 延 长 麻 醉 效 果, 麻 醉 时 间 延 长 2-3 倍 局 麻 药 物 注 射 时 应 尽 量 使 用 细 的 针 头, 缓 慢 注 射 利 多 卡 因 的 极 限 量 为 500mg, 超 过 极 限 量 时, 应 稀 释 应 用, 可 以 参 照 脂 肪 抽 吸 时 肿 胀 麻 醉 液 的 配 制, 肾 上 腺 素 的 浓 度 可 以 稀 释 40 万 倍 80 万 倍 或 120 万 倍, 但 超 过 160 万 倍, 则 止 血 效 果 明 显 减 退 稀 释 后 的 局 麻 液 注 射 后, 要 充 分 等 待 5-10 分 钟, 然 后 进 行 手 术, 否 则 会 降 低 麻 醉 以 及 肾 上 腺 素 的 止 血 效 果 采 用 全 麻 的 患 者, 局 麻 浸 润 麻 醉 可 以 减 少 出 血, 在 颜 面 部 等 血 供 丰 富 的 区 域 尤 为 明 显 局 麻 药 物 应 用 后, 减 少 了 手 术 操 作 的 痛 感 刺 激, 可 以 减 少 全 麻 药 物 的 用 量 另 外 在 皮 肤 松 软 的 部 位, 局 麻 注 射 可 以 使 皮 肤 保 持 紧 张, 便 于 切 开 等 手 术 操 作 ( 三 ) 切 开 手 术 刀 的 握 持 美 容 外 科 一 般 采 用 持 笔 式 皮 肤 切 开 多 选 用 15 号 刀 片, 部 分 医 师 喜 爱 用 11 号 尖 刀 首 先 将 刀 片 垂 直 刺 入 皮 肤 真 皮 浅 层, 然 后 刀 柄 与 皮 肤 呈 度 角 运 行, 至 末 端 再 竖 起 刀 刃, 使 切 口 全 长 一 气 呵 成, 不 做 来 回 切 割 的 拉 锯 动 作 实 际 操 作 中,15 号 刀 片 一 开 始 就 斜 行 切 入 者 较 为 多 见 然 后 再 从 真 皮 深 层 到 皮 下 组 织 向 两 侧 度 倾 斜 进 行 切 开 ( 图 2-4) 切 口 向 两 侧 稍 微 侧 倾, 真 皮 缝 合 后 皮 肤 易 于 外 翻 对 齐 ( 图 2-5) 有 人 用 手 术 刀 片 切 开 真 皮 浅 层, 然 后 用 电 刀 切 开 真 皮 深 层 及 皮 下 组 织, 这 种 方 法 应 用 于 躯 干 较 多, 在 面 部 由 于 术 后 瘢 痕 红 肿 消 退 较 慢, 一 般 不 主 张 应 用, 电 刀 对 组 织 的 损 伤 带 比 手 术 刀 片 要 宽 在 眉 毛 头 发 部 位 切 开 时, 应 与 毛 干 平 行, 避 免 伤 及 毛 囊 ( 四 ) 皮 下 剥 离 皮 下 剥 离 的 目 的 在 于 显 露 深 部 组 织, 缝 合 时 减 轻 切 口 的 张 力, 促 使 皮 肤 轻 度 隆 起 外 翻 对 合 良 好 皮 下 剥 离 常 用 锐 性 剥 离 和 钝 性 剥 离 相 结 合, 以 减 少 组 织 损 伤 剥 离 的 范 围 与 层 次 在 不 同 的 情 况 下 有 不 同 的 要 求 单 纯 皮 肤 切 开 的 伤 口, 即 使 没 有 张 力,

11 也 需 要 两 侧 剥 离 2-3mm, 可 以 用 15 号 刀 片 进 行 皮 肤 切 除 后 有 皮 肤 缺 损 的 情 况 下, 皮 下 剥 离 每 侧 的 范 围 与 缺 损 短 径 的 距 离 大 致 相 等 ( 图 2-6), 缝 合 后 皮 肤 的 张 力 较 小 剥 离 完 成 后 用 皮 肤 拉 钩 将 创 缘 向 中 间 拉 拢 靠 紧, 可 以 了 解 皮 肤 的 张 力, 估 测 剥 离 的 范 围 是 否 足 够 剥 离 的 层 次 在 面 部 为 皮 下 脂 肪 层, 防 止 损 伤 深 部 的 面 神 经 分 支 在 四 肢 或 躯 干, 分 离 层 次 为 浅 筋 膜 或 深 筋 膜 表 面 分 离 平 面 要 求 均 一, 要 爱 护 组 织, 特 别 是 用 电 刀 剥 离 时, 防 止 损 伤 真 皮 层 ( 五 ) 止 血 止 血 是 整 形 手 术 中 重 要 步 骤 之 一 彻 底 止 血, 防 止 血 肿 形 成, 是 整 形 外 科 中 伤 口 获 得 一 期 愈 合 和 组 织 移 植 获 得 成 功 的 重 要 条 件 止 血 时 必 须 注 意 轻 巧 细 致 与 无 创 技 术 直 径 小 于 2mm 的 血 管 不 要 结 扎, 可 以 应 用 双 极 电 凝 止 血, 但 勿 电 凝 大 的 血 管, 应 钳 夹 切 断 后 结 扎 没 有 双 极 电 凝 的 情 况 下 可 以 先 用 小 镊 子 夹 住 血 管 残 端, 用 电 极 接 触 镊 子 后 端 止 血 应 用 肾 上 腺 素 有 助 于 伤 口 止 血, 但 由 于 血 管 收 缩, 如 果 细 小 的 出 血 点 不 予 处 理, 肾 上 腺 素 作 用 消 失 后, 有 引 起 血 肿 的 可 能 因 此, 使 用 肾 上 腺 素 者, 对 创 面 细 小 的 出 血 点 都 应 电 凝 止 血 如 果 创 面 渗 血 较 多, 则 需 要 引 流, 缝 合 后 适 度 加 压 包 扎 为 了 减 少 术 中 出 血 和 止 血 的 目 的, 常 在 局 麻 药 中 加 入 1:10 万 或 1:20 万 的 肾 上 腺 素 在 其 他 麻 醉 方 式 下 进 行 的 手 术 也 可 以 用 加 入 1:10 万 或 1:20 万 肾 上 腺 素 的 生 理 盐 水 注 入 手 术 区, 同 样 可 以 获 得 减 少 出 血 和 止 血 的 效 果 在 四 肢 手 术 中, 为 了 减 少 手 术 中 的 出 血, 便 于 止 血, 应 使 用 气 囊 止 血 带 一 般 充 气 量 上 肢 为 250~300mmHg, 下 肢 为 400~600mmHg 充 气 持 续 时 间 以 不 超 过 1~1.5 小 时 为 宜 若 需 继 续 使 用, 可 排 气 几 分 钟 后 再 充 气, 以 免 造 成 神 经 损 伤 ( 六 ) 清 洗 伤 口 清 洗 可 以 清 除 组 织 碎 片, 同 时 发 现 潜 在 的 出 血 点, 预 防 感 染, 利 于 组 织 愈 合 无 菌 伤 口 的 清 洗 可 以 用 生 理 盐 水 进 行, 污 染 创 面 可 以 用 双 氧 水 或 敏 感 抗 生 素 盐 水 冲 洗 止 血 后 因 创 面 过 大, 又 不 能 靠 加 压 包 扎 来 防 止 渗 血 时 宜 放 引 流 常 用 的 方 法 有 负 压 引 流 橡 皮 片 引 流 等 引 流 器 械 须 放 在 低 位 并 通 连 死 腔, 引 流 口 不 能 缝 合 过 紧, 负 压 引 流 管 要 求 不 漏 气 ( 七 ) 缝 合

12 吸 收 性 缝 合 线 的 种 类 非 吸 收 性 天 然 纤 维 羊 肠 线 丝 线 胶 原 线 棉 线 合 成 纤 维 1 周 抗 张 : 快 微 乔 (Vicryl Rapide) 尼 龙 线 2-3 周 抗 张 : 微 乔 (Vicryl) 普 鲁 林 (prolene) Dexon Gore-tex 6 周 以 上 抗 张 :PDSⅡ Surgilon Maxon 缝 合 是 美 容 外 科 的 基 本 操 作, 缝 合 技 术 的 好 坏 是 影 响 手 术 效 果 的 关 键 步 骤 之 一 外 科 手 术 最 终 要 靠 缝 合 来 达 到 组 织 的 对 位 与 修 复 良 好 的 皮 肤 缝 合 需 要 理 想 的 缝 合 材 料 和 精 湛 的 缝 合 技 巧 缝 合 线 的 一 般 特 性 天 然 纤 维 > 合 成 线 组 织 反 应 蛋 白 分 解 > 水 分 解 编 织 线 > 单 股 线 抗 张 力 吸 收 速 度 粗 线 > 细 线 依 材 料 加 工 的 方 法 不 同 而 不 同 缝 合 线 的 选 择 颜 面 :5-0~6-0 的 尼 龙 线 皮 肤 缝 合 躯 干 :3-0~6-0 的 尼 龙 线 口 腔 粘 膜 :3-0~5-0 的 微 乔 线 或 3-0~5-0 丝 线 真 皮 缝 合 皮 下 减 张 悬 吊 缝 合 4-0~6-0 的 PDSⅡ 或 5-0 尼 龙 线 不 吸 收 线 ( 丝 线 尼 龙 线 或 Gore-tex) ( 以 上 为 本 科 室 使 用 的 材 料 ) 1 缝 合 线 理 想 缝 合 线 的 机 体 组 织 反 应 应 为 最 小, 必 须 具 有 一 定 的 抗 张 性 和 弹 性, 便 于 打 结 等 操 作, 经 过 一 定 的 时 间 能 够 分 解 吸 收, 不 留 有 异 物, 并 且 容 易 消 毒, 价 格 经 济 目 前 尚 未 有 能 够 全 部 满 足 以 上 要 求 的 缝 线 目 前 缝 合 线 的 种 类 越 来 越 多, 以 满 足 手 术 的 不 同 要 求 缝 合 线 的 具 体 特 性 与 选 择 列 表 如 上 2 缝 合 技 术

13 (1) 皮 下 缝 合 皮 下 缝 合 有 消 灭 死 腔 和 减 少 皮 肤 张 力 的 作 用, 当 皮 肤 张 力 不 大 时, 与 抗 张 力 相 比, 组 织 的 反 应 性 更 为 重 要, 应 选 用 组 织 反 应 小 的 缝 线, 如 尼 龙 线,PDS 等 相 反, 如 果 张 力 较 大, 则 优 先 考 虑 缝 线 的 抗 张 性, 选 用 不 可 吸 收 的 丝 线 等 需 要 依 靠 缝 线 来 进 行 组 织 悬 吊 时, 则 要 选 用 不 可 吸 收 抗 张 力 强 的 粗 丝 线 或 Gore-tex 等 (2) 真 皮 缝 合 真 皮 缝 合 的 主 要 目 的 在 于 进 一 步 减 轻 皮 肤 张 力, 预 防 瘢 痕 的 过 度 增 生 缝 合 部 位 胶 原 纤 维 的 量 在 六 周 左 右 达 到 高 峰, 因 此 缝 线 的 张 力 维 持 时 间 要 达 到 六 周 以 上, 可 以 选 用 组 织 反 应 小 的 不 吸 收 线, 或 张 力 维 持 达 六 周 以 上 的 吸 收 线, 以 丝 线 尼 龙 线 及 PDS 应 用 较 多 真 皮 缝 合 时 在 创 缘 两 侧 应 与 创 缘 垂 直 刺 入, 扣 住 足 够 的 量, 线 结 打 在 深 面, 结 扎 后 皮 肤 创 缘 轻 度 隆 起 外 翻 为 度 真 皮 缝 合 后, 皮 肤 已 基 本 上 没 有 张 力 在 眼 睑 外 鼻 耳 廓 会 阴 包 皮 等 部 位, 基 本 上 不 做 真 皮 缝 合 在 面 部 颈 部 真 皮 缝 合 时 皮 肤 隆 起 要 防 止 过 度, 避 免 因 术 后 长 期 不 平 整 引 起 患 者 的 焦 虑 真 皮 缝 合 过 浅 有 时 会 有 线 结 自 动 排 出 或 摸 到 硬 结, 此 时 宜 应 用 可 吸 收 线 (3) 皮 肤 缝 合 真 皮 缝 合 后 皮 肤 表 面 的 张 力 应 很 小 或 消 失 皮 肤 缝 合 的 目 的 在 于 精 确 地 对 合 创 缘 为 了 达 到 精 益 求 精, 对 合 良 好, 有 时 甚 至 在 手 术 显 微 镜 下 进 行 缝 合 ( 图 2-7) 皮 肤 缝 合 一 般 采 用 5-0~6-0 的 尼 龙 线, 线 结 轻 轻 扣 拢 即 可, 防 止 因 线 结 打 得 太 紧 引 起 皮 肤 血 供 障 碍, 或 由 于 组 织 水 肿 将 缝 线 勒 入 皮 肤 内 在 口 腔 粘 膜 或 会 阴 部 等 不 易 拆 线 的 部 位, 由 于 这 些 部 位 本 身 就 不 易 发 生 瘢 痕 增 生, 可 以 选 用 快 微 乔 缝 合, 术 后 不 需 拆 线, 而 面 部 则 不 宜 选 用 吸 收 线 缝 合 总 之, 皮 肤 的 缝 合 要 求 小 针 细 线 对 合 良 好 皮 肤 缝 合 的 方 法 有 很 多 种, 最 常 用 的 是 间 断 缝 合 和 连 续 缝 合, 除 此 之 外, 还 有 褥 式 缝 合 连 续 锁 边 缝 合 皮 内 缝 合 及 皮 瓣 尖 端 缝 合 等 ( 图 2-8) 除 去 常 用 的 间 断 缝 合 褥 式 缝 合 等 方 法 外, 对 圆 形 创 面 可 以 采 用 荷 包 缝 合 荷 包 缝 合 圆 形 创 面 时, 术 后 边 缘 皮 肤 皱 折 明 显, 随 着 时 间 的 延 长 逐 渐 好 转, 最 终 遗 留 小 的 圆 点 样 瘢 痕 采 用 该 方 法 时 术 前 教 育 很 重 要, 特 别 是 在 面 部 等 暴 露 区 域, 避 免 患 者 不 理 解, 引 起 不 必 要 的 纠 纷 (4) 板 门 样 伤 口 (Trap door wound) 的 处 理 活 页 样 伤 口 系 皮 肤 的 斜 形 切 割 伤, 伤 口 呈 U 形, 严 重 者 矩 形 皮 瓣, 由 于 和 屋 门 的 形 状 相 似, 被 称 为 板 门 伤 口 或 板 门 样 畸 形 此 类 畸 形 临 床 上 经 常 遇 到, 伤 口 单 纯 缝 合 后 容 易 形 成 瘢 痕 增 生, 影 响 外 形, 需 要 特 别 处 理, 常 用 的 方 法 如 图 2-9 所 示

14 ( 八 ) 包 扎 与 固 定 缝 合 后 包 扎 固 定 可 以 起 到 压 迫 止 血 消 灭 死 腔 减 轻 组 织 水 肿 利 于 伤 口 愈 合 的 作 用 良 好 的 包 扎 固 定 可 以 为 创 口 提 供 愈 合 的 时 间 与 空 间, 应 予 以 足 够 的 重 视 ( 九 ) 拆 线 与 恢 复 真 皮 和 皮 下 缝 合 确 实 者, 皮 肤 张 力 较 小, 可 以 早 期 拆 线, 减 少 针 眼 瘢 痕 的 形 成 一 般 面 部 3-5 天, 躯 干 5-7 天 拆 线 拆 线 后 用 脱 敏 胶 布 或 硅 凝 胶 贴 片 粘 贴 压 迫 固 定, 防 止 瘢 痕 增 生

15 第 二 章 组 织 移 植 第 一 节 皮 肤 游 离 移 植 皮 肤 游 离 移 植 又 称 皮 片 移 植 或 游 离 植 皮 皮 肤 组 织 自 母 体 断 离 后 移 植 到 缺 损 区 重 新 建 立 血 液 循 环 而 存 活 根 据 移 植 皮 肤 的 厚 度, 常 分 为 刃 厚 中 厚 和 全 厚 皮 片 刃 厚 皮 片 ( 表 层 皮 片 ) 包 括 表 皮 层 和 部 分 真 皮 乳 头 层 皮 片 最 薄 易 成 活, 但 移 植 后 质 地 外 形 色 泽 均 欠 佳 中 厚 皮 片 包 括 表 皮 层 和 部 分 真 皮 层, 其 成 活 能 力 质 地 色 泽 介 于 表 层 皮 片 与 全 厚 皮 片 之 间, 兼 有 后 两 者 的 优 点, 临 床 应 用 最 为 广 泛 全 厚 皮 片 包 括 皮 肤 全 层, 成 活 后 质 地 色 泽 好, 但 其 取 皮 量 受 限 并 且, 裸 露 的 骨 面 肌 腱 韧 带 重 要 的 血 管 神 经 上 不 宜 直 接 植 皮 游 离 植 皮 的 适 应 证 极 为 广 泛, 包 括 各 种 新 鲜 及 肉 芽 创 面 应 根 据 创 面 的 性 质 各 种 皮 片 的 性 能 供 受 区 条 件 以 及 患 者 全 身 一 般 情 况 和 局 部 条 件 综 合 考 虑, 灵 活 应 用 皮 片 可 用 解 剖 刀 片 剃 须 刀 片 滚 轴 刀 或 取 皮 机 切 取 皮 片 移 植 后 早 期 依 靠 创 面 渗 出 维 持 营 养, 最 终 形 成 血 管 联 系 建 立 血 供 第 二 节 皮 瓣 移 植 皮 瓣 指 包 括 皮 肤 及 其 附 着 的 皮 下 脂 肪 层 所 组 成 的 组 织 块 在 其 形 成 转 移 过 程 中 有 一 部 分 与 供 区 保 持 蒂 连, 又 称 为 皮 肤 的 带 蒂 移 植 通 过 此 蒂 可 完 全 维 持 皮 瓣 的 血 供 和 营 养, 待 2~ 3 周 后 皮 瓣 与 受 区 逐 渐 建 立 血 液 循 环 后 可 以 将 蒂 切 断 有 些 皮 瓣 也 可 以 不 必 断 蒂 蒂 部 含 知 名 血 管 的 称 为 带 血 管 蒂 皮 瓣 或 轴 型 皮 瓣 以 吻 合 血 管 的 方 式 即 时 建 立 血 供 的 皮 瓣 特 称 为 吻 合 血 管 的 游 离 皮 瓣, 常 简 称 为 游 离 皮 瓣 (-) 皮 瓣 移 植 的 适 应 证 皮 瓣 包 含 皮 下 脂 肪, 有 一 定 厚 度 和 组 织 量 且 带 有 自 身 血 液 供 应, 可 用 于 修 复 凹 陷 性 缺 损 覆 盖 保 护 裸 露 的 深 部 重 要 组 织 如 肌 腱 血 管 神 经 骨 面 关 节 或 贴 近 骨 面 的 不 稳 定 瘢 痕 溃 疡 或 为 下 一 步 肌 腱 血 管 神 经 骨 关 节 修 复 准 备 软 组 织 条 件 可 用 于 改 善 局 部 血 运 及 营 养 状 态 血 运 贫 瘠 的 部 位, 例 如 放 射 性 溃 疡 褥 疮 及 由 于 神 经 血 管 因 素 招 致 的 溃 疡 等, 可 通 过 皮 瓣 增 加 局 部 血 运, 最 常 用 的 是 不 需 断 蒂 的 局 部 皮 瓣 和 岛 状 瓣 ( 轴 型 瓣 ) 皮 瓣 能 耐 受 压 力 及 负 重, 常 用 于 修 复 足 底 或 指 端 皮 瓣 有 一 定 的 组 织 量 且 可 包 含 骨 软 骨 等 其 它 组 织, 是 器 官 再 造 的 基 础 材 料 皮 瓣 还 常 作 为 覆 盖 组 织 修 复 洞 穿 性 缺 损, 有 时 还 用 来 制 作 衬 里 组 织 1~2 次 手 术 即 可 完 成, 也 不 需 特 殊 的 姿 势 固 定, 病 人 较 为 舒 适 对 于 不 含 知 名 血 管 的 任 意 皮 瓣, 皮 瓣 的 蒂 应 有 一 定 的 宽 度 方 能 满 足 皮 瓣 的 血 供 ; 皮 瓣 的 长 宽 比 例 有 一 定 的 要 求, 使 用 时 有 所 限 制, 一 般 为 1:1~2:1 有 时 供 区 过 大 创 面 不 能 直 接 缝 合, 还 需 游 离 植 皮 或 再 以 局 部 皮 瓣 封 闭 之 皮 瓣 具 有 厚 度 大 血 运 好 抗 感 染 力 强 色 泽 质 地 弹 性 变 化 小 等 诸 多 优 点, 但 往 往 皮 瓣 移 植 手 术 次 数 多 时 间 长 技 术 操 作 复 杂, 发 生 并 发 症 的 机 会 亦 多, 故 应 综 合 切 口 及 供 受 区 条 件 患 者 年 龄 等 多 方 面 因 素 加 以 考 虑, 然 后 作 出 抉 择 是 否 使 用 皮 瓣 移 植 ( 二 ) 皮 瓣 的 分 类 皮 瓣 的 分 类 方 法 和 名 称 众 多 且 有 重 叠, 在 邻 近 部 位 设 计 按 形 态 分 为 扁 平 皮 瓣 ( 单 纯 皮 瓣 ) 与 管 型 瓣 等 ; 按 蒂 的 数 目 分 为 单 蒂 皮 瓣 双 蒂 皮 瓣 ; 按 皮 瓣 供 受 区 部 位 的 远 近 分 为 局 部 皮 瓣 ( 邻 近 皮 瓣 ) 邻 位 皮 瓣 远 位 皮 瓣 ; 按 皮 血 供 类 型 分 为 任 意 皮 瓣 轴 型 皮 瓣 及 吻 合 血 管 的 游 离 皮 瓣 ; 按 所 含 组 织 类 型 分 为 皮 瓣 筋 膜 皮 瓣 肌 皮 瓣 骨 皮 瓣 等 1. 任 意 皮 瓣 皮 瓣 蒂 部 无 知 名 血 管, 依 靠 肌 皮 血 管 或 皮 肤 皮 下 组 织 的 血 供 蒂 部 的 位 置 多 不 受 限 制

16 (1) 局 部 皮 瓣 ( 邻 近 皮 瓣 ): 利 用 皮 肤 的 弹 性 和 松 动 性 将 皮 肤 皮 下 组 织 转 移 重 新 配 置 达 到 修 复 缺 损 的 目 的 皮 瓣 取 自 缺 损 适 的 边 缘 或 邻 近 部 位, 色 泽 厚 薄 质 地 与 受 区 基 本 相 同, 修 复 效 果 较 为 理 想 1) 推 进 或 滑 行 皮 瓣 : 在 缺 损 区 某 一 侧 方 设 计 一 皮 瓣, 利 用 皮 肤 软 组 织 的 弹 性 和 推 动 性 向 缺 损 方 向 推 进 转 移 以 闭 合 创 面 临 床 上 创 口 周 围 作 广 泛 皮 下 分 离 松 弛 V-Y 成 形 术 等 亦 属 滑 行 皮 瓣 的 应 用 ( 见 图 1) 图 1 V-Y 推 进 皮 瓣 应 用 示 意 2) 旋 转 皮 瓣 : 缺 损 面 积 较 大 的 创 面 周 围 皮 肤 弹 性 和 移 动 度 不 足, 在 邻 近 部 位 设 计 皮 瓣, 经 顺 或 逆 时 针 方 向 旋 转 若 干 角 度 以 修 复 缺 损 ( 见 图 2) Z 成 形 术 亦 属 旋 转 皮 瓣 之 一 种 旋 转 是 皮 瓣 转 移 的 一 种 方 式 多 数 皮 瓣 邻 位 皮 瓣 以 旋 转 的 方 式 由 供 区 转 移 至 缺 损 区 某 种 意 义 上 来 说 这 些 轴 型 皮 瓣 邻 位 皮 瓣 也 可 以 说 是 旋 转 皮 瓣 图 2 旋 转 皮 瓣 应 用 示 意 图 (2) 邻 位 皮 瓣 : 取 自 缺 损 邻 近 部 位 的 皮 瓣 转 移 时, 皮 瓣 的 蒂 部 一 般 需 要 较 大 程 度 的 折 曲 或 旋 扭, 但 不 需 用 肢 体 携 带, 故 患 者 无 制 动 之 苦, 如 用 于 鼻 再 造 术 的 各 式 额 部 皮 瓣 (3) 远 位 皮 瓣 : 缺 损 部 位 邻 近 缺 乏 适 当 的 组 织 以 供 修 复 缺 损 时 必 须 应 用 距 离 较 远 的 组 织 来 修 复, 如 交 臂 皮 瓣 交 腿 皮 瓣 等, 这 供 受 区 之 间 有 一 段 正 常 皮 肤 间 隔, 待 支 持 组 织 与 受 区 建 立 血 供 后 必 须 断 蒂 (4) 管 状 皮 瓣 : 将 皮 瓣 两 侧 边 相 对 缝 合 呈 管 状, 故 又 称 为 皮 管 皮 管 可 修 复 距 离 较 远 的 大 面 积 缺 损 且 转 移 过 程 中 无 暴 露 创 面, 感 染 的 机 会 大 大 减 少, 是 整 形 重 建 外 科 的 一 种 传 统 治 疗 方 法 其 缺 点 是 皮 管 在 形 成 转 移 和 修 复 是 过 程 中 需 要 多 次 手 术, 整 个 疗 程 时 间 太 长 随

17 着 吻 合 血 管 的 游 离 皮 瓣 的 广 泛 应 用, 皮 管 的 适 应 证 已 日 渐 减 少 ( 见 图 3) 图 3 皮 管 临 床 应 用 示 意 2. 轴 型 皮 瓣 以 某 些 知 名 血 管 ( 动 脉 及 其 伴 行 静 脉 ) 为 轴 形 成 的 皮 瓣 称 为 轴 型 皮 瓣 ( 见 图 4) 如 切 断 皮 肤 仅 余 供 养 血 管 作 蒂 时 又 称 岛 状 皮 瓣 20 世 纪 70 年 代 以 来, 显 微 外 科 的 发 展 促 进 了 显 微 解 剖 学 的 研 究, 使 人 们 对 皮 肤 血 管 的 分 布 及 血 液 供 应 有 了 较 深 入 的 了 解 在 此 基 础 上, 新 的 皮 瓣 设 计 层 出 不 穷 因 皮 瓣 内 包 含 知 名 血 管, 其 血 液 供 应 更 为 充 分 不 同 于 传 统 的 任 意 皮 瓣, 轴 型 皮 瓣 的 范 围 不 受 传 统 皮 瓣 长 宽 比 例 的 限 制, 而 且 易 成 活, 抗 感 染 力 强, 转 移 更 灵 活, 手 术 多 可 一 次 完 成 与 游 离 皮 瓣 相 比 轴 型 皮 瓣 不 需 吻 合 血 管, 手 术 操 作 简 便 安 全, 成 功 率 高 因 此 轴 型 皮 瓣 在 临 床 上 应 用 广 泛

18 图 4 轴 型 皮 瓣 和 任 意 皮 瓣 的 比 较 A: 轴 型 皮 瓣 ;B: 任 意 皮 瓣 3. 几 种 较 为 特 殊 的 皮 瓣 (1) 皮 下 蒂 皮 瓣 : 属 一 种 任 意 皮 瓣, 在 完 全 切 开 皮 肤 而 以 皮 下 组 织 为 蒂 常 用 于 修 复 面 部 指 端 小 缺 损 ( 见 图 5) 图 5 皮 下 蒂 皮 瓣 转 移 示 意 图 ( 阴 影 部 为 皮 下 蒂 ) (2) 瘢 痕 皮 瓣 : 某 些 瘢 痕 皮 肤 其 皮 下 的 血 供 仍 属 正 常, 以 此 瘢 痕 皮 肤 形 成 的 皮 瓣 又 称 瘢 痕 皮 瓣 多 用 于 大 面 积 烧 伤 后 病 人 供 区 皮 源 缺 乏 时, 可 利 用 瘢 痕 皮 瓣 修 复 松 解 挛 缩 瘢 痕 后 的 创 面, 仍 有 较 好 的 效 果 (3) 筋 膜 皮 瓣 : 此 种 皮 瓣 包 括 皮 肤 皮 下 组 织 和 深 筋 膜 深 筋 膜 上 下 均 有 血 管 网 并 与 皮 下 血 管 网 广 泛 交 通, 故 筋 膜 皮 瓣 较 一 般 皮 瓣 血 供 更 为 丰 富, 在 头 面 部 血 运 丰 富 的 部 位 其 长 宽 比 例 可 达 3:1~4:1, 旋 转 角 度 可 以 增 大 达 180 筋 膜 皮 瓣 亦 无 肌 皮 瓣 之 臃 肿 如 颈 胸 部 筋 膜 皮 瓣 小 腿 内 外 后 侧 筋 膜 皮 瓣 用 于 修 复 颈 部 小 腿 胫 前 区 膝 部 缺 损 因 血 供 丰 富 也 适 用 于 修 复 深 部 组 织 缺 损 骨 髓 炎 及 慢 性 溃 疡 等 (4) 真 皮 下 血 管 网 薄 皮 瓣 : 真 皮 下 血 管 网 薄 皮 瓣 是 一 种 带 蒂 的 任 意 皮 瓣 或 轴 形 皮 瓣, 但 将 皮 下 脂 肪 层 予 以 修 薄, 仅 余 3~5mm, 而 保 留 真 皮 下 血 管 网, 故 移 植 后 皮 瓣 不 臃 肿, 外 形 及 功 能 均 较 传 统 皮 瓣 和 皮 片 移 植 为 佳 真 皮 下 血 管 网 薄 皮 瓣 既 有 通 过 蒂 部 的 早 期 血 供 又 有 密 集 丰 富 的 血 管 网 易 与 受 区 基 底 和 创 缘 的 微 小 血 管 自 然 吻 接, 皮 瓣 血 供 建 立 较 快, 同 时 因 减 少 了 皮 肤 脂 肪 组 织 的 供 血 负 担, 皮 瓣 更 易 成 活, 断 蒂 时 间 可 以 提 早 到 5~8 天 真 皮 下 血 管 网 薄 皮 瓣 的 长 宽 比 例 也 可 打 破 传 统 任 意 皮 瓣 的 限 制, 可 超 过 1:1~2:1 目 前 对 真 皮 下 血 管 网 薄 皮 瓣 的 成 活 机 制 技 术 和 适 用 范 围 还 在 进 行 深 一 步 的 研 究 第 三 节 吻 合 血 管 的 游 离 组 织 移 植 自 20 世 纪 60 年 代 显 微 外 科 技 术 开 展 以 来, 吻 合 血 管 及 神 经 的 组 织 移 植 得 到 很 大 发 展 移 植 的 组 织 包 括 皮 瓣 肌 皮 瓣 肌 瓣 筋 膜 瓣 和 骨 骼 等 等 吻 合 血 管 的 组 织 移 植 其 存 活 机 制 为 移 植 组 织 通 过 与 受 区 吻 合 的 血 管 立 即 建 立 血 供 联 系 游 离 皮 瓣 的 设 计 原 则 可 打 破 传 统 皮 瓣 设 计, 长 宽 比 例 可 超 过 1:1~2:1 移 植 组 织 不 受 蒂 部 长 度 的 限 制, 手 术 可 以 一 次 完 成

19 吻 合 血 管 的 游 离 组 织 移 植 对 整 形 重 建 外 科 的 发 展 起 到 广 泛 而 深 远 的 影 响 其 临 床 适 应 证 为 : 1 修 复 组 织 缺 损, 特 别 是 在 急 诊 创 伤 或 体 表 缺 损 需 立 即 修 复 或 组 织 缺 损 无 法 用 传 统 的 方 法 修 复 时 ;2 器 官 再 造, 尤 其 是 器 官 的 一 期 再 造, 改 变 了 以 往 整 形 重 建 外 科 器 官 再 造 常 需 多 次 手 术 才 能 完 成 的 状 况 吻 合 血 管 的 游 离 组 织 移 植 必 须 借 助 显 微 外 科 技 术 来 完 成 术 前 应 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 及 作 好 充 分 的 术 前 准 备, 选 择 合 适 的 供 受 区, 仔 细 检 查 供 受 区 的 血 管 是 否 正 常 并 制 定 详 尽 的 手 术 方 案 术 后 密 切 观 察 血 压 脉 搏 呼 吸 体 温 等 全 身 情 况, 妥 善 安 置 体 位, 适 当 应 用 抗 凝 药 物 对 皮 瓣 或 移 植 物 的 血 液 循 环 状 况 的 判 断 尤 为 重 要, 仔 细 观 察 皮 肤 温 度 色 泽 毛 细 血 管 充 盈 反 应 及 血 管 搏 动 等, 发 现 问 题 及 时 处 理 常 用 的 游 离 移 植 组 织, 例 如 以 旋 髂 浅 和 ( 或 ) 腹 壁 浅 血 管 为 蒂 的 下 腹 部 皮 瓣, 该 皮 瓣 还 可 制 成 带 有 髂 骨 的 骨 皮 瓣 ; 以 旋 肩 胛 血 管 为 蒂 的 肩 胛 皮 瓣 或 肩 胛 筋 膜 瓣 ; 以 肩 胛 下 血 管 为 蒂 的 背 阔 肌 肌 瓣 或 肌 皮 瓣 ; 以 桡 动 脉 为 蒂 的 前 臂 皮 瓣 ; 以 是 背 动 脉 为 蒂 的 足 背 皮 瓣 ; 以 胫 后 动 脉 跖 底 动 脉 为 蒂 的 足 底 内 侧 皮 瓣 ; 以 旋 股 外 侧 动 脉 为 蒂 的 阔 筋 膜 张 肌 肌 皮 瓣 以 及 游 离 颞 浅 筋 膜 瓣 等 除 皮 肤 外 人 体 的 其 它 组 织 如 粘 膜 真 皮 脂 肪 筋 膜 肌 肉 肌 腱 血 管 神 经 软 骨 骨 和 各 种 复 合 组 织 均 可 进 行 移 植 有 些 组 织 如 软 骨 骨 筋 膜 等 还 可 进 行 同 种 异 体 甚 至 异 种 移 植 第 四 节 其 它 组 织 移 植 与 人 工 组 织 代 用 品 除 皮 肤 外 人 体 的 其 它 组 织 如 粘 膜 真 皮 脂 肪 筋 膜 肌 肉 肌 腱 血 管 神 经 软 骨 骨 和 各 种 复 合 组 织 均 可 进 行 移 植 有 些 组 织 如 软 骨 骨 筋 膜 等 还 可 进 行 同 种 异 体 甚 至 异 种 移 植 1. 粘 膜 移 植 粘 膜 的 供 区 来 源 于 下 唇 口 内 鼻 中 隔 咽 后 壁 眼 穹 隆 部 及 阴 道 壁 粘 膜 移 植 主 要 适 用 于 修 复 睑 结 膜 唇 红 缺 损, 也 可 用 于 修 复 尿 道 带 蒂 粘 膜 移 植 的 手 术 原 则 与 局 部 皮 瓣 转 移 相 似, 可 为 单 蒂 双 蒂 或 以 知 名 血 管 为 蒂 的 轴 形 或 岛 状 粘 膜 瓣 如 下 唇 粘 膜 瓣 下 唇 冠 状 血 管 粘 膜 瓣 和 下 唇 唇 瓣 修 复 上 唇 缺 损, 咽 后 壁 粘 膜 肌 瓣 加 长 软 腭 矫 正 腭 咽 闭 合 不 全 等 2. 真 皮 移 植 去 除 皮 肤 表 皮 层 的 真 皮 组 织 包 括 部 分 乳 头 层 全 部 网 状 层, 包 含 部 分 汗 腺 毛 囊 和 皮 脂 腺 通 常 用 单 层 或 两 三 层 真 皮 游 离 移 植 皮 下 充 填 体 表 凹 陷 畸 形 3. 脂 肪 和 真 皮 脂 肪 移 植 脂 肪 游 离 移 植 主 要 用 于 修 复 体 表 凹 陷 缺 损 脂 肪 组 织 血 运 贫 乏, 移 植 后 易 被 吸 收, 其 体 积 缩 小 可 高 达 50%~70% 且 术 前 难 以 预 测 脂 肪 的 吸 收 程 度 用 颗 粒 脂 肪 或 真 皮 - 脂 肪 脂 肪 - 筋 膜 或 真 皮 - 脂 肪 - 筋 膜 复 合 组 织 移 植 可 望 减 少 游 离 脂 肪 的 吸 收 率 4. 筋 膜 移 植 用 于 移 植 的 深 筋 膜 有 大 腿 阔 筋 膜, 切 取 后 制 成 条 片 状 游 离 移 植 或 以 岛 状 或 轴 形 阔 筋 膜 张 肌 瓣 转 移 局 部 带 蒂 的 腹 直 肌 鞘 筋 膜 腹 外 斜 肌 筋 膜 可 用 来 修 复 腹 壁 缺 损 或 疝 孔 此 外, 某 些 部 位 的 筋 膜 如 颞 浅 筋 膜 前 臂 筋 膜 小 腿 筋 膜 肩 胛 筋 膜 等, 作 为 具 有 血 供 的 带 蒂 筋 膜 瓣 或 吻 合 血 管 的 游 离 筋 膜 瓣 修 复 邻 近 或 远 处 体 表 凹 陷 组 织 缺 损 或 再 造 器 官 等 5. 肌 肉 移 植 不 带 血 管 的 肌 肉 游 离 移 植 成 活 困 难, 最 终 为 瘢 痕 组 织 所 取 代 整 块 或 部 分 肌 肉 以 一 端 肌 肉 神 经 为 蒂 或 仅 以 供 养 该 肌 的 血 管 神 经 为 蒂 转 移 或 转 位, 称 为 带 蒂 肌 肉 移 植 常 用 来 充 填 组 织 缺 损 改 善 局 部 血 液 循 环, 如 慢 性 骨 髓 炎 清 创 后 的 创 面 皮 肤 放 射 性 溃 疡 褥 疮 切 除 后 的 修 复 等, 还 可 用 于 肌 肉 因 周 围 神 经 损 伤 疾 患 等 所 致 各 种 功 能 丧 失 的 功 能 重 建 6. 肌 腱 移 植 常 用 于 修 复 肌 腱 断 裂 或 缺 损 以 及 滑 车 再 造 和 韧 带 成 形 也 可 将 正 常 肌 肉 的

20 肌 腱 一 端 转 移 到 另 一 部 位, 替 代 失 去 活 动 的 肌 肉 功 能, 称 为 肌 腱 转 位 术 如 环 指 浅 屈 肌 腱 转 位 修 复 拇 长 屈 肌 腱 常 用 于 移 植 的 肌 腱 有 掌 长 肌 腱 第 趾 长 伸 肌 腱 等 其 它 如 指 浅 屈 肌 腱 指 固 有 伸 肌 腱 等 7. 软 骨 移 植 软 骨 由 软 骨 细 胞 软 骨 基 质 和 纤 维 成 分 组 成, 具 有 一 定 的 弹 性 和 硬 度, 易 于 雕 塑 成 形 常 用 作 再 造 器 官 的 支 架 材 料, 如 鼻 再 造 耳 廓 再 造 阴 茎 再 造 等 或 用 于 充 填 骨 组 织 缺 损 造 成 的 凹 陷 畸 形, 如 鼻 梁 眼 眶 前 额 及 颅 骨 等, 以 及 修 复 气 管 喉 头 缺 损 还 可 作 为 复 合 组 织 移 植 的 一 部 分, 如 耳 廓 复 合 组 织 移 植 8. 骨 移 植 骨 组 织 质 地 坚 硬, 形 状 稳 定, 不 易 变 形, 临 床 应 用 十 分 广 泛 骨 移 植 常 用 于 修 复 颅 骨 颌 骨 颧 骨 眶 骨 等 骨 缺 损, 还 可 作 为 鼻 手 指 再 造 的 支 架 结 构 也 广 泛 地 用 作 骨 不 连 关 节 融 合 术 时 的 连 接 材 料 自 体 骨 常 取 自 髂 骨 和 肋 骨, 还 可 取 自 桡 骨 胫 骨 腓 骨 和 颅 骨 外 板 等 9. 神 经 移 植 周 围 神 经 缺 损 经 过 神 经 松 解 移 位 关 节 屈 曲 等 措 施 仍 不 能 直 接 拉 拢 缝 合 的 需 移 植 神 经 方 法 有 游 离 移 植 和 带 蒂 移 植 两 种, 供 自 体 移 植 的 神 经 主 要 来 源 于 皮 神 经, 如 腓 肠 神 经 桡 神 经 感 觉 支 和 耳 大 神 经 等 10. 血 管 移 植 血 管 移 植 常 用 于 修 复 血 管 缺 损 或 治 疗 血 管 阻 塞 性 疾 病, 目 的 在 于 恢 复 或 重 建 血 流 通 路 其 修 复 的 对 象 主 要 为 动 脉 单 纯 血 管 移 植 在 整 形 外 科 应 用 不 多, 主 要 是 在 吻 合 血 管 的 显 微 外 科 手 术 中 发 生 血 管 短 缺 时, 常 采 用 自 体 血 管 修 补 之 11. 复 合 组 织 移 植 将 一 种 以 上 组 织 同 时 进 行 移 植 者 称 为 复 合 组 织 移 植 游 离 复 合 组 织 移 植 如 耳 廓 的 全 层 组 织 或 皮 肤 皮 下 组 织 和 软 骨 的 复 合 组 织 修 复 鼻 翼 鼻 小 柱 或 眼 睑 缺 损, 用 全 层 唇 组 织 修 复 相 对 侧 唇 缺 损 等 带 蒂 的 复 合 组 织 移 植 多 为 皮 瓣 及 其 深 层 组 织 构 成 如 肌 皮 瓣 筋 膜 皮 瓣 骨 皮 瓣 等, 其 血 供 源 于 其 深 部 的 血 管 或 皮 瓣 的 血 管 显 微 外 科 技 术 的 应 用 使 复 合 组 织 移 植 得 到 很 大 的 发 展 临 床 上 常 见 的 有 各 种 吻 合 血 管 的 肌 皮 瓣 骨 皮 瓣 肌 腱 皮 瓣 以 及 断 指 再 植 游 离 足 趾 移 植 再 造 手 指 等 12. 人 工 组 织 代 用 品 指 植 人 体 内 或 佩 戴 于 体 外 以 代 替 缺 失 组 织 或 器 官 的 非 生 物 材 料 或 制 品 常 用 的 人 工 组 织 代 用 品 材 料 有 金 属 高 分 子 聚 合 物 及 医 用 硅 橡 胶 医 用 硅 橡 胶 是 整 形 重 建 外 科 中 常 用 的 人 工 组 织 代 用 品, 固 态 硅 橡 胶 植 入 体 内 组 织 反 应 轻, 可 长 期 置 于 体 内 常 用 于 作 为 隆 鼻 隆 下 颌 及 隆 胸 假 体 的 外 膜 材 料 等 近 来 还 有 一 些 新 型 材 料 如 eptfe( 多 孔 聚 四 氟 乙 烯 ),MEDPOR( 多 孔 聚 乙 烯 ) 应 用 日 益 广 泛

21 第 三 章 瘢 痕 与 瘢 痕 疙 瘩 瘢 痕 是 皮 肤 软 组 织 受 机 械 性 化 学 性 高 温 辐 射 和 感 染 等 因 素 损 伤 后, 组 织 创 伤 修 复 过 程 中 的 一 种 自 然 产 物, 在 某 些 影 响 因 素 作 用 下, 瘢 痕 过 度 增 生, 形 成 病 理 性 瘢 痕 创 伤 修 复 有 两 种 类 型 : 一 类 是 皮 肤 的 表 浅 伤 口, 仅 仅 影 响 表 皮, 由 毛 囊 皮 脂 腺 的 上 皮 起 始, 通 过 简 单 的 上 皮 形 成 愈 合, 修 复 后 均 能 达 到 结 构 完 整 性 和 皮 肤 功 能 的 完 全 恢 复 ; 另 一 类 是 深 达 真 皮 和 皮 下 组 织 的 损 伤, 通 过 瘢 痕 来 修 复 瘢 痕 对 人 体 具 有 以 下 几 方 面 的 影 响 :1 影 响 外 观 : 局 部 充 血 增 厚, 可 伴 有 色 素 沉 着 或 者 色 素 减 退 等 色 泽 变 化, 表 面 粗 糙 不 平 2 感 觉 异 常 : 局 部 有 搔 痒 刺 痛 等 不 适 症 状, 有 时 难 以 忍 受 3 继 发 溃 疡 癌 变 : 过 度 生 长 的 瘢 痕, 中 央 部 位 由 于 长 期 营 养 不 良, 或 者 瘢 痕 经 常 受 到 摩 擦 牵 拉 等 刺 激, 局 部 可 破 溃 形 成 慢 性 溃 疡, 慢 性 溃 疡 长 期 存 在 有 癌 变 可 能 4 瘢 痕 挛 缩, 牵 拉 周 围 组 织, 导 致 器 官 畸 形 和 功 能 障 碍 5 心 理 影 响 : 瘢 痕 影 响 美 观 和 功 能, 局 部 不 适 症 状, 均 会 造 成 患 者 心 理 负 担, 影 响 患 者 的 身 心 健 康 因 此, 瘢 痕 的 预 防 和 治 疗 是 大 家 所 共 同 关 心 的 问 题 第 一 节 瘢 痕 的 形 成 和 转 归 ( 一 ) 瘢 痕 增 生 的 影 响 因 素 1 体 内 因 素 (1) 内 分 泌 紊 乱 瘢 痕 疙 瘩 的 形 成 与 内 分 泌 的 改 变 有 一 定 的 关 系 人 们 发 现 绝 大 多 数 的 瘢 痕 疙 瘩 发 生 在 青 春 期, 妊 娠 期 有 症 状 加 重 和 体 积 增 大, 而 绝 经 期 后 逐 渐 减 退 Ford 测 定 分 析 瘢 痕 疙 瘩 正 常 瘢 痕 以 及 周 围 正 常 皮 肤 中 的 激 素 水 平, 发 现 瘢 痕 疙 瘩 组 织 中 有 高 雄 激 素 水 平 和 低 雌 激 素 及 孕 激 素 水 平 ; 正 常 瘢 痕 的 雄 激 素 为 瘢 痕 疙 瘩 的 1/10, 雌 激 素 及 孕 激 素 低 得 几 乎 测 不 出 ; 其 周 围 正 常 皮 肤 组 织 中, 雄 激 素 雌 激 素 及 孕 激 素 都 是 低 水 平 Koonin 提 出 瘢 痕 疙 瘩 形 成 得 黑 色 素 细 胞 刺 激 激 素 紊 乱 学 说 (2) 免 疫 学 改 变 近 年 有 人 提 出 瘢 痕 疙 瘩 的 形 成 是 特 殊 的 免 疫 反 应 许 多 研 究 结 果 表 明 瘢 痕 疙 瘩 具 有 某 些 免 疫 学 特 性 : 瘢 痕 疙 瘩 患 者 的 血 清 免 疫 球 蛋 白 水 平 明 显 高 于 正 常 ; 瘢 痕 疙 瘩 组 织 内 有 免 疫 细 胞 如 浆 细 胞 淋 巴 细 胞 的 浸 润 ;T 淋 巴 细 胞 再 循 环 池 总 数 增 高 ; 免 疫 荧 光 发 现 IgG 在 瘢 痕 疙 瘩 组 织 中 沿 胶 原 方 向 沉 积 2 体 外 因 素 (1) 种 族 白 色 人 种 较 黄 色 人 种 和 黑 色 人 种 发 生 瘢 痕 增 生 和 瘢 痕 疙 瘩 的 几 率 小 中 国 人 较 印 第 安 人 和 马 来 西 亚 人 更 易 形 成 瘢 痕 疙 瘩 (2) 部 位 瘢 痕 疙 瘩 可 以 发 生 在 身 体 的 任 何 部 位, 常 见 于 肩 部 背 部 前 胸 部 上 臂 三 角 肌 区 耳 垂 和 会 阴 部 ; 面 部 颈 部 少 见 ; 眼 睑 生 殖 器 手 掌 足 底 角 膜 和 粘 膜 部 位 罕 见 (3) 外 伤 和 皮 肤 疾 病 大 多 数 瘢 痕 增 生 通 常 发 生 在 局 部 损 伤 后 1 年 内, 包 括 外 科 手 术 撕 裂 伤 烧 伤 文 身 咬 伤 接 种 注 射 和 其 他 非 特 异 性 损 伤 皮 肤 疾 病 包 括 蜂 窝 组 织 炎 毛 发 囊 肿 化 脓 性 汗 腺 炎 粉 刺 以 及 疱 疹 天 花 牛 痘 以 及 局 部 感 染 均 与 瘢 痕 形 成 有 关 (4) 张 力 瘢 痕 增 生 易 发 生 于 张 力 高 的 部 位, 张 力 越 高 越 易 形 成 瘢 痕 增 生 切 口 的 方 向 与 皮 纹 的 方 向 一 致, 则 张 力 较 小, 瘢 痕 不 易 增 生, 张 力 与 皮 纹 的 方 向 垂 直, 则 张 力 较 大, 易 于 瘢 痕 增 生

22 (5) 年 龄 瘢 痕 增 生 可 发 生 于 任 何 年 龄, 一 般 多 见 于 青 年 人, 青 春 期 前 和 老 年 人 发 病 少 (6) 家 族 倾 向 瘢 痕 疙 瘩 发 生 具 有 家 族 倾 向, 常 染 色 体 的 隐 性 遗 传 和 显 性 遗 传 均 有 报 道 ( 二 ) 瘢 痕 的 形 成 过 程 瘢 痕 的 形 成 过 程 是 一 个 复 杂 的 过 程, 一 般 无 皮 肤 软 组 织 缺 损 的 伤 口 愈 合 分 三 个 期 : 1 炎 症 期 : 主 要 为 急 性 炎 症 的 表 现, 伤 后 早 期 创 面 上 有 血 清 纤 维 蛋 白 和 凝 血 块, 创 口 部 有 血 浆 淋 巴 液 白 细 胞 和 吞 噬 细 胞 等 渗 出, 通 过 吞 噬 移 除 吸 收 等 作 用 以 及 受 损 细 胞 释 放 的 酶 所 引 起 的 自 溶 过 程, 清 除 坏 死 组 织 和 细 菌 异 物 等, 并 由 纤 维 素 形 成 网 状 结 构 将 创 口 的 表 层 和 深 层 初 步 粘 合 在 一 起 2 增 生 期 : 炎 性 渗 出 24h 后, 创 面 内 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 向 血 凝 块 内 长 入 形 成 新 的 毛 细 血 管,3 天 后 成 纤 维 细 胞 和 毛 细 血 管 增 殖, 形 成 肉 芽 组 织 5~6 天 时 出 现 胶 原 纤 维, 神 经 末 梢 长 入, 创 面 边 缘 的 上 皮 组 织 向 中 心 生 长, 覆 盖 了 肉 芽 组 织, 瘢 痕 形 成, 使 创 面 愈 合 3 塑 形 期 : 创 面 愈 合 胶 原 纤 维 不 断 合 成 的 同 时, 由 于 创 口 组 织 内 所 含 的 胶 原 酶 的 作 用, 胶 原 也 不 停 地 进 行 分 解 经 过 一 段 时 间, 合 成 代 谢 与 分 解 代 谢 趋 平 衡, 成 纤 维 细 胞 转 变 为 纤 维 细 胞, 胶 原 纤 维 逐 渐 成 为 排 列 整 齐 有 序 地 束 状, 毛 细 血 管 闭 塞, 数 量 减 少, 瘢 痕 逐 渐 退 化 ( 三 ) 瘢 痕 的 形 成 机 制 目 前 尚 未 完 全 清 楚 一 般 认 为 瘢 痕 的 形 成 与 胶 原 的 合 成 和 降 解 不 平 衡, 异 常 粘 多 糖 出 现 以 及 肌 成 纤 维 细 胞 的 增 生 有 关 目 前 已 知 成 纤 维 细 胞 成 肌 纤 维 肥 大 细 胞 中 性 粒 细 胞 巨 噬 细 胞 血 小 板 等 成 分, 胶 原 的 代 谢 与 排 列 失 常 纤 维 粘 连 蛋 白 粘 多 糖 的 改 变 等 基 质 成 分, 微 环 境 因 素, 免 疫 因 素 生 长 因 子 和 基 因 表 达 因 素 自 由 基 因 素 等 均 参 与 了 瘢 痕 的 形 成 和 转 归 过 程 ( 四 ) 瘢 痕 的 转 归 1 软 化 : 多 数 瘢 痕 到 后 期, 瘢 痕 组 织 成 熟, 成 纤 维 细 胞 毛 细 血 管 的 成 分 减 少, 胶 原 纤 维 互 相 平 行 而 较 有 规 律 的 束 状 排 列 临 床 表 现 为 瘢 痕 组 织 充 血 消 退, 色 泽 变 浅 或 呈 淡 褐 色, 外 形 趋 平 整, 质 地 变 软, 痛 痒 症 状 减 轻 或 消 失 2 挛 缩 : 主 要 将 于 III 度 烧 伤 严 重 创 伤 所 致 的 瘢 痕, 或 者 在 关 节 部 位 的 瘢 痕, 可 使 正 常 组 织 变 形, 邻 近 组 织 受 到 牵 拉 而 造 成 功 能 障 碍 临 床 上 常 见 的 因 瘢 痕 挛 缩 引 起 的 睑 外 翻 颌 颈 粘 连 爪 形 手 等 3 恶 变 : 多 发 生 于 不 稳 定 性 瘢 痕, 尤 其 瘢 痕 在 摩 擦 牵 拉 等 原 因 作 用 下 反 复 破 溃, 形 成 经 久 不 愈 的 溃 疡 时 第 二 节 瘢 痕 的 分 类 目 前 瘢 痕 的 分 类 有 很 多, 尚 无 统 一 的 方 法 最 常 用 的 是 根 据 组 织 学 及 临 床 特 点 的 不 同 可 分 为 表 浅 性 ( 扁 平 ) 瘢 痕 萎 缩 性 瘢 痕 增 生 性 瘢 痕 瘢 痕 疙 瘩 和 瘢 痕 癌 另 有 根 据 瘢 痕 的 牢 固 性 可 分 为 稳 定 性 瘢 痕 和 不 稳 定 性 瘢 痕 ; 根 据 瘢 痕 表 面 形 态 的 不 同 可 分 为 凹 陷 性 瘢 痕 扁 平 性 瘢 痕 隆 起 性 瘢 痕 线 形 瘢 痕 蹼 状 瘢 痕 桥 状 瘢 痕 碟 状 瘢 痕 圆 形 瘢 痕 椭 圆 性 瘢 痕 不 规 则 瘢 痕 等 这 里 重 点 介 绍 临 床 上 较 多 见 的 增 生 性 瘢 痕 与 瘢 痕 疙 瘩 两 类 增 生 性 瘢 痕 (Hypertrophic scar ) 多 见 于 外 伤 溃 疡 和 局 部 炎 症 病 变 引 起 的 深 达 真 皮

23 层 的 创 面 愈 合 后 临 床 表 现 为 受 伤 部 位 内 慢 慢 隆 起 的 粉 红 色 或 紫 红 色 肿 块, 表 面 充 血 质 地 偏 硬 其 边 缘 不 突 向 正 常 皮 肤, 伴 痒 痛 症 状 组 织 学 上 表 现 为 肿 块 的 边 缘 比 较 明 确, 内 有 大 量 纤 维 组 织 增 生, 可 见 毛 细 血 管 扩 张, 炎 症 细 胞 浸 润 及 成 肌 纤 维 细 胞 瘢 痕 增 生 一 般 可 持 续 6 月 ~1-2 年 以 后 逐 渐 变 软, 渐 趋 平 坦, 痒 痛 症 状 逐 渐 减 轻, 最 终 消 失 临 床 上 根 据 瘢 痕 增 生 程 度, 可 分 轻 中 重 度 三 型 瘢 痕 隆 起 小 于 5mm 为 轻 度, 大 于 10mm 为 重 度, 介 于 两 者 之 间 为 中 度 瘢 痕 疙 瘩 (Keloid) 又 称 蟹 足 肿 可 见 于 轻 微 外 伤 后 局 部 炎 症 等, 部 分 患 者 可 在 无 明 显 诱 因 的 情 况 下 发 生 一 般 认 为 与 体 质 遗 传 等 有 密 切 关 系 临 床 表 现 为 肿 块 形 态 不 一, 呈 粉 红 色 或 红 褐 色, 质 地 如 软 骨 样 的 硬 性 肿 块, 无 弹 性, 表 面 可 凹 凸 不 平, 肿 块 明 显 突 出 并 向 周 围 进 行 性 扩 张 皮 损 范 围 可 以 明 显 超 过 原 病 变 界 限, 常 伴 有 痛 痒 症 状 肿 块 搔 抓 后 易 破 溃 而 继 发 感 染 或 形 成 经 久 不 愈 的 溃 疡 组 织 学 上 表 现 为 肿 块 边 缘 有 过 度 增 生 的 纤 维 组 织, 形 成 旋 涡 状, 内 有 大 量 炎 性 细 胞 浸 润, 皮 损 边 缘 不 清 瘢 痕 疙 瘩 一 般 可 持 续 数 年, 甚 至 几 十 年 不 断 扩 大, 但 至 成 熟 期 后, 中 央 部 位 可 部 分 萎 缩, 边 缘 增 生 部 位 仍 充 血 发 红 瘢 痕 疙 瘩 较 为 顽 固, 治 疗 颇 为 棘 手 第 三 节 瘢 痕 的 诊 断 根 据 患 者 的 病 史 和 体 格 检 查 易 于 作 出 诊 断 瘢 痕 的 诊 断 应 区 别 增 生 性 瘢 痕 与 瘢 痕 疙 瘩 ; 瘢 痕 的 范 围 与 挛 缩 程 度 ; 瘢 痕 造 成 的 畸 形 是 由 于 瘢 痕 本 身 还 是 瘢 痕 的 牵 拉 与 挛 缩 造 成 的 ; 瘢 痕 的 形 成 过 程 中 是 否 有 局 部 感 染 等 因 素, 以 便 对 预 后 作 出 判 断 鉴 别 诊 断 : 应 将 增 生 性 瘢 痕 与 瘢 痕 疙 瘩 ; 瘢 痕 溃 疡 与 瘢 痕 癌 变 相 鉴 别 第 四 节 瘢 痕 的 预 防 瘢 痕 增 生 的 程 度 取 决 于 局 部 创 伤 的 严 重 性, 以 及 患 者 的 自 身 体 质 两 大 因 素, 瘢 痕 预 防 的 重 点 在 于 遵 守 无 创 原 则, 减 少 局 部 伤 口 的 创 伤 采 用 去 除 瘢 痕 形 成 的 各 种 因 素, 减 少 瘢 痕 的 生 长, 预 防 瘢 痕 对 机 体 造 成 的 各 种 畸 形 和 功 能 障 碍 它 分 瘢 痕 形 成 前 的 预 防 和 形 成 期 的 预 防 ( 一 ) 瘢 痕 形 成 前 的 预 防 1 手 术 瘢 痕 的 预 防 : (1) 作 好 术 前 准 备 : 全 身 营 养 状 况 良 好, 洗 澡, 术 区 备 皮 (2) 切 口 选 择 : 沿 皮 纹 或 朗 格 氏 线 切 开 皮 肤 (3) 无 菌 原 则, 避 免 感 染 : 严 格 遵 守 无 菌 原 则, 彻 底 止 血, 不 遗 留 创 面 和 死 腔, 引 流 通 畅, 预 防 性 应 用 抗 生 素 (4) 无 创 技 术 : 垂 直 切 开 皮 肤, 术 中 操 作 要 轻 柔, 锐 性 分 离, 止 血 钳 不 要 夹 持 皮 肤 (5) 适 当 张 力 缝 合 原 则 : 缝 合 皮 肤 创 缘 对 合 要 准 确, 不 可 过 紧 对 于 直 线 瘢 痕, 可 予 Z 改 形 术, 改 变 切 口 的 方 向 和 张 力 (6) 避 免 异 物 存 留 : 避 免 滑 石 粉 纱 布 棉 球 遗 留 在 伤 口 中, 术 中 生 理 盐 水 冲 洗 伤 口, 减 少 感 染 2 外 伤 烧 伤 后 瘢 痕 的 预 防 (1) 应 尽 早 彻 底 清 创 缝 合, 争 取 一 期 愈 合, 并 预 防 性 抗 生 素 应 用

24 (2) 对 于 普 通 热 力 烧 伤 : 首 先 去 除 热 源, 用 普 通 自 来 水 冲 浸 泡 降 温 对 于 无 表 皮 损 伤 者, 可 选 用 蓝 油 烃 等 烧 伤 膏 外 用 局 部 水 疱 形 成 者, 抽 出 疱 液, 保 留 表 皮 覆 盖, 有 利 于 创 面 愈 合 根 据 创 面 大 小 深 度 及 所 在 部 位, 选 用 包 扎 暴 露 或 半 暴 露 治 疗, 合 理 创 面 用 药 对 于 深 Ⅱ 及 Ⅲ 创 面 应 尽 早 行 削 痂 或 切 痂 植 皮 覆 盖 创 面 若 供 区 和 病 情 允 许, 尽 量 采 用 自 体 皮, 并 用 大 张 皮 移 植, 手 关 节 等 功 能 部 位 优 先 手 术 (3) 对 于 化 学 物 质 烧 伤, 需 适 当 应 用 中 和 剂 冲 洗, 对 深 度 创 面 应 急 症 手 术 清 创, 用 皮 片 或 皮 瓣 移 植 覆 盖 (4) 采 用 生 长 因 子 促 进 创 面 愈 合 3 瘢 痕 形 成 期 的 预 防 (1) 加 压 疗 法 : 创 面 愈 合 后, 及 早 采 用 弹 力 绑 带 弹 力 网 套 等 加 压 包 扎, 压 力 在 2.0~ 2.4kPa, 持 续 加 压 3~6 个 月, 可 有 效 地 减 少 瘢 痕 增 生 与 瘢 痕 挛 缩 (2) 药 物 疗 法 : 采 用 康 瑞 保 肤 康 霜 去 炎 松 类 激 素 维 甲 酸 类 透 明 质 酸 刺 激 因 子 等 外 搽, 可 预 防 和 减 轻 瘢 痕 的 增 生 (3) 硅 凝 胶 贴 片 外 用,3~6 个 月, 每 天 维 持 20 小 时 左 右 (4) 保 持 功 能 位, 妥 善 固 定, 早 期 体 育 疗 法 (5) 避 免 慢 性 刺 激 (6) 物 理 疗 法 : 采 用 热 敷 离 子 导 入 电 磁 疗 法 紫 外 线 疗 法 以 及 超 声 疗 法 等, 预 防 瘢 痕 增 生 第 五 节 瘢 痕 的 治 疗 根 据 瘢 痕 的 不 同 类 型, 采 用 不 同 的 治 疗 方 法 细 小 凹 陷 性 瘢 痕, 可 采 用 皮 肤 磨 削 术 治 疗 较 大 的 凹 陷 性 瘢 痕, 可 采 用 手 术 矫 正 或 脂 肪 颗 粒 等 充 填 治 疗 瘢 痕 挛 缩 的 治 疗 在 于 松 解 瘢 痕 挛 缩, 切 除 瘢 痕, 矫 正 瘢 痕 牵 拉 造 成 的 畸 形, 修 复 创 面 增 生 性 瘢 痕 或 瘢 痕 疙 瘩 的 治 疗 是 瘢 痕 治 疗 的 重 点 瘢 痕 疙 瘩 单 纯 手 术 治 疗 易 于 复 发, 并 且 具 有 手 术 越 作 瘢 痕 越 大 的 特 征, 目 前 临 床 上 多 采 用 综 合 治 疗 的 方 法 除 了 采 用 压 迫 疗 法, 硅 凝 胶 贴 片 外 用 以 及 药 物 外 搽 外, 还 有 一 下 方 法 1 药 物 注 射 治 疗 : 即 采 用 曲 炎 松 康 宁 克 通 透 明 质 酸 酶 重 组 干 扰 素 γ 氟 脲 嘧 啶 秋 水 仙 碱 等 药 物 皮 内 注 射, 可 软 化 瘢 痕, 使 瘢 痕 变 平 一 般 每 月 注 射 一 次,3~5 次 为 1 个 疗 程 2 放 射 治 疗 : 目 前 不 提 倡 单 独 使 用, 常 于 外 科 手 术 后 联 合 应 用 一 般 手 术 后 24 或 伤 口 拆 线 后 予 以 小 剂 量 放 疗, 分 3~5 次 外 照 射 ; 可 使 局 部 瘢 痕 疙 瘩 及 增 生 性 瘢 痕 复 发 率 降 低 3 外 科 治 疗 : 单 纯 采 用 外 科 手 术 切 除 瘢 痕 疙 瘩, 复 发 率 很 高 目 前 一 般 均 采 用 手 术 切 除 加 术 后 综 合 治 疗 ( 包 括 药 物 注 射, 压 迫, 放 疗, 外 用 贴 片 等 ), 可 取 得 较 佳 疗 效 (1) 瘢 痕 切 除 对 于 范 围 较 小 的 瘢 痕, 可 沿 边 缘 切 除, 然 后 潜 行 分 离 两 侧 皮 肤, 皮 下 减 张 后 直 接 缝 合 对 于 伴 有 线 状, 蹼 状 瘢 痕 挛 缩 者, 则 应 采 用 Z 型, W 型 局 部 改 形, 在 指

25 蹼 处 及 关 节 部 位, 可 以 采 用 五 瓣 法, 防 止 术 后 再 次 挛 缩 (2) 游 离 皮 片 移 植 术 对 于 大 范 围 挛 缩 性 瘢 痕, 瘢 痕 切 除 后, 局 部 创 面 较 大, 以 及 在 四 肢 肘 关 节 膝 关 节 及 颈 部, 采 用 Z 改 形 或 局 部 皮 瓣 转 移 后, 继 发 性 的 创 面, 可 采 用 游 离 皮 片 移 植, 一 般 多 采 用 中 厚 皮 片 移 植 对 于 特 大 面 积 烧 伤 性 瘢 痕, 正 常 皮 肤 较 少, 可 采 用 保 留 瘢 痕 表 皮 或 切 除 瘢 痕 后, 将 瘢 痕 表 皮 切 取 原 位 回 植, 也 有 一 定 疗 效 (3) 皮 瓣 转 移 术 增 生 性 瘢 痕 及 瘢 痕 疙 瘩 切 除 术 后, 对 伴 有 骨 肌 腱 神 经 血 管 及 关 节 暴 露 的 创 面, 应 采 用 皮 瓣 覆 盖 颏 颈 粘 连 的 瘢 痕, 可 用 胸 肩 部 皮 瓣 转 移 术 也 可 采 用 邻 位 皮 瓣, 游 离 皮 瓣 移 植 等 治 疗 (4) 扩 张 器 应 用 对 于 头 面 部 颈 部 胸 部 四 肢 等 部 位 的 增 生 性 瘢 痕 及 瘢 痕 疙 瘩, 可 采 用 皮 肤 扩 张 器 先 扩 张 瘢 痕 周 围 正 常 皮 肤, 然 后 切 除 瘢 痕 组 织, 取 出 皮 肤 扩 张 器, 局 部 皮 肤 转 移, 修 复 创 面 4 其 它 有 报 道 激 光 冷 冻 敷 贴 中 药 等 在 治 疗 增 生 性 瘢 痕 及 瘢 痕 疙 瘩 方 面 有 一 定 效 果, 但 因 疗 效 不 确 切, 目 前 临 床 应 用 较 少

26 第 四 章 体 表 肿 瘤 的 诊 断 和 治 疗 第 一 节 色 素 痣 ( 一 ) 概 念 色 素 痣 (Pigmented Nevus,Pigmented Moles) 简 称 色 痣, 斑 痣 或 黑 痣, 是 由 通 常 含 有 色 素 的 痣 细 胞 所 构 成 的 最 常 见 于 皮 肤 的 良 性 肿 瘤 色 素 痣 与 单 纯 由 色 素 沉 着 所 致 的 皮 肤 色 素 性 疾 病 不 同, 如 雀 斑, 老 年 性 黑 斑 和 无 痣 细 胞 的 疣 状 痣, 血 管 痣 等 ( 二 ) 临 床 表 现 色 素 痣 可 见 于 任 何 正 常 人 体, 多 发 生 在 面, 颈, 背 部 ; 可 在 出 生 时 即 已 存 在, 也 可 在 生 后 逐 渐 出 现 色 素 痣 常 为 多 发, 大 小 不 等, 小 者 如 点 状 或 米 粒 样 大 小, 通 常 不 超 过 0.5cm, 大 者 可 面 积 巨 大, 临 床 上 称 巨 痣 色 素 痣 颜 色 有 深 浅 程 度 的 差 异, 由 黄 褐 色, 瓦 青 色, 淡 兰 色, 灰 黑 色 以 至 漆 黑 色 不 等, 还 偶 见 无 色 素 的 色 素 痣, 如 良 性 幼 年 黑 瘤 痣 的 表 面 或 平 滑, 或 肥 厚, 或 粗 糙 呈 疣 状, 乳 头 状 或 有 蒂 的 结 节 状 并 常 见 生 有 状 若 头 发 的 黑 色 或 黑 白 夹 杂 的 长 毛, 毛 的 长 度 停 留 在 一 定 限 度, 不 具 有 头 发 持 续 增 长 的 特 点 色 素 痣 除 主 要 见 于 皮 肤 外, 还 可 发 生 在 黏 膜 表 面, 如 口 唇, 阴 唇, 睑 结 膜 等 部 位 的 黏 膜 色 素 痣 按 病 理 切 片 检 查 所 见 痣 细 胞 在 皮 肤 组 织 内 的 分 布 部 位, 可 以 分 为 交 界 痣 (junctional nevus), 混 合 痣 (compound nevus) 和 皮 内 痣 (intradermal nevus) 等 三 类 另 有 以 临 床 所 具 特 点 命 名 的 色 素 痣, 如 Hutchinson 黑 素 雀 斑, 良 性 幼 年 黑 瘤, 巨 痣 和 蓝 痣 等 1 交 界 痣 痣 细 胞 和 只 细 胞 巢 主 要 位 于 皮 肤 的 表 皮 底 层, 少 数 可 见 于 真 皮 与 表 皮 邻 接 部 位 因 痣 细 胞 集 中 分 布 在 表 皮 和 真 皮 的 交 界 位 置, 故 名 交 界 痣 临 床 特 点 为 痣 平 坦 或 稍 高 出 皮 面, 边 缘 境 界 不 甚 清 晰, 表 面 光 滑, 无 毛 发 色 素 分 布 不 甚 均 匀 一 致, 呈 淡 兰 色, 瓦 青 色, 棕 褐 色 或 蓝 黑 色 可 见 于 身 体 任 何 部 位, 手 掌, 足 跖 及 上 皮 移 行 部 位 如 红 唇, 阴 茎 头, 阴 唇 等 部 位 好 发 交 界 痣 多 见 于 儿 童 和 青 年, 成 年 少 见 其 痣 细 胞 一 般 呈 舟 形, 常 有 黑 色 素, 基 底 层 也 有 黑 色 素 真 皮 上 部 常 有 噬 黑 素 细 胞 交 界 痣 有 恶 变 可 能 2 皮 内 痣 痣 细 胞 和 痣 细 胞 巢 都 聚 集 在 真 皮 层 内, 故 名 临 床 特 点 为 痣 平 坦 或 高 出 皮 面, 也 或 呈 疣 状 或 有 蒂 状, 颜 色 由 棕 褐 色 至 漆 黑 色, 边 界 清 楚, 上 常 生 有 长 毛 皮 内 痣 最 常 见 于 成 年 人 组 织 切 片 检 查 见 痣 细 胞 巢 外 围 有 胶 原 纤 维 束, 无 炎 性 反 应 真 皮 上 部 有 若 干 黑 色 素, 真 皮 下 部 可 见 梭 形 痣 细 胞 有 的 皮 内 痣 有 角 化 过 度 和 乳 头 性 增 生 现 象 皮 内 痣 一 般 不 发 生 恶 变 3 混 合 痣 痣 细 胞 和 痣 细 胞 巢 既 见 于 表 皮 深 层, 又 见 于 真 皮 内, 故 名 混 合 痣 可 能 正 处 于 由 交 界 痣 向 皮 内 痣 演 变 过 程 中 的 表 现, 属 于 过 度 型 临 床 表 现 特 点 为 常 见 色 素 痣 的 中 心 部 位 呈 隆 出 皮 面 的 斑 块, 生 有 毛 发, 为 皮 内 痣 的 成 份, 其 四 周 绕 以 平 滑 而 色 素 呈 弥 漫 分 布 的 晕, 是 交 界 痣 成 分 交 界 痣 多 见 于 幼 年 病 理 检 查 见 在 真 皮 上 部 的 痣 细 胞 通 常 呈 舟 形, 含 有 黑 色 素, 表 皮 内 的 痣 细 胞 有 呈 梭 形, 真 皮 下 部 的 痣 细 胞 也 可 呈 梭 形 混 合 痣 也 有 恶 变 可 能 4 Hutchinson 黑 素 雀 斑 Hutchinson 黑 素 雀 斑, 又 名 恶 性 雀 斑 其 临 床 表 现 为 早 期 与 交 界 痣 相 似, 但 具 有 持 续 缓 慢 增 长 的 特 点, 逐 渐 形 成 不 规 则 多 环 状 色 素 班 驳 的 病 变 通 常 面 积 大 于 1cm 直 径 最 常 见 于 面 部, 也 可 发 生 在 颈, 背 及 其 它 部 位, 此 型 色 素 痣 有 转 化 为 表 浅 恶 性 黑 瘤 的 可 能 5 良 性 幼 年 黑 瘤 最 常 发 生 在 面 部, 多 在 青 春 期 前 出 现, 或 甚 至 在 出 生 时 即 已 显 现 其 临 床 特 点 为 常 无 色 素 存 在, 呈 淡 红 色 或 紫 红 色 的 丘 疹 或 小 结, 表 面 光 滑, 质 地 较 韧, 一 般 1-2cm 直 径 大 小 良 性 幼 年 黑 瘤 一 般 认 为 属 于 混 合 痣 其 组 织 学 检 查 易 和 恶 性 黑 瘤 发 生 混 淆, 需 注 意 分 辨 避 免 误 诊

27 6 巨 痣 巨 痣 以 病 变 的 面 积 巨 大 为 特 征 其 于 出 生 时 即 已 存 在, 好 发 于 头 面, 躯 干 部, 四 肢 部 亦 不 罕 见, 并 常 见 多 部 位 受 到 侵 犯 痣 的 表 面 往 往 高 低 不 平, 粗 糙 肥 厚, 或 在 某 些 部 位 呈 疣 状 或 结 节 状 改 变 颜 色 棕 褐 或 墨 色 或 深 浅 不 等, 并 常 见 生 有 黑 白 夹 杂 的 毛 发, 状 似 兽 皮 故 又 有 兽 皮 皮 样 痣 之 称 巨 痣 可 合 并 颅 内 黑 素 细 胞 增 多 症, 其 位 于 脊 柱 部 位 者, 可 有 脊 柱 裂, 脑 ( 脊 ) 膜 膨 出 等 先 天 性 畸 形 巨 痣 还 可 合 并 局 部 脂 肪 瘤 或 神 经 纤 维 瘤, 以 至 体 积 膨 大, 不 仅 外 观 失 常, 还 可 引 起 功 能 障 碍 巨 痣 且 常 非 孤 立 的 单 一 病 变, 往 往 波 及 许 多 部 位, 面 积 大 小 不 等 不 同 散 在 分 布 巨 痣 的 病 理 性 质 属 于 混 合 痣 或 皮 内 痣, 因 此 有 转 变 为 恶 性 黑 瘤 的 可 能 7 发 育 不 良 性 黑 色 素 细 胞 痣 (dysplastic melanocytic nevus) 简 称 发 育 不 良 性 痣, 早 期 亦 称 B-K 痣 它 是 一 种 特 速 类 型 的 混 合 痣, 目 前 被 视 为 一 种 恶 性 黑 色 素 瘤 的 前 驱 表 现 此 痣 好 发 于 躯 干, 其 次 为 肢 体, 再 次 为 面 部 大 小 不 一, 直 径 约 5~15mm, 呈 棕 黄 色 黑 褐 色 或 淡 红 色, 病 灶 中 央 常 高 器, 无 毛, 边 缘 不 规 则, 覆 盖 的 皮 肤 皮 纹 加 深, 表 面 常 呈 鹅 卵 石 花 纹 状 患 者 以 中 青 年 居 多, 可 呈 家 族 性 分 布 组 织 学 检 查 发 现 黑 色 素 细 胞 巢 同 时 存 在 于 表 皮 真 皮 交 界 处 和 乳 头 层 内, 在 黑 色 素 细 胞 巢 的 边 缘 外, 可 见 数 量 较 多 的 分 散 的 黑 色 素 细 胞 向 水 平 方 向 伸 展, 黑 色 素 细 胞 核 大 深 染, 具 有 多 行 性, 但 不 见 核 分 裂 相, 病 灶 内 常 见 轻 度 或 中 度 的 炎 性 细 胞 浸 润 8 蓝 痣 蓝 痣 多 表 现 为 瓦 青 色, 深 蓝 色, 或 棕 褐 色 的 丘 疹 样 或 小 节 样 的 孤 立 病 变 面 积 较 小, 一 般 不 超 过 1.5cm 直 径 大 小, 表 面 光 滑, 质 韧 蓝 痣 有 一 般 型 和 细 胞 型 两 类, 一 般 型 蓝 痣 的 特 点 如 上 所 述 ; 细 胞 型 蓝 痣 其 表 面 粗 糙 不 平, 且 面 积 常 较 大, 此 型 多 见 于 女 性 蓝 痣 多 在 幼 年 或 成 年 后 出 现, 通 常 日 后 即 趋 稳 定, 大 小 和 形 态 不 在 发 生 变 化 病 理 组 织 检 查, 一 般 型 蓝 痣 在 真 皮 的 中, 下 层 可 见 长 扁 的 黑 色 素 细 胞 以 及 噬 黑 色 素 细 胞 细 胞 型 蓝 痣 则 还 有 较 大 的 圆 形 或 梭 形 细 胞 岛, 具 有 形 态 不 同 的 胞 核, 细 胞 型 的 病 变 组 织 可 深 入 皮 下 脂 肪 层 因 位 置 较 深, 故 表 面 呈 现 兰 色 细 胞 型 蓝 痣 可 以 发 生 恶 变, 但 极 为 少 见 ( 三 ) 诊 断 色 素 痣 的 临 床 诊 断 可 根 据 其 表 现 特 点 来 判 断, 但 准 确 的 病 理 性 质 须 经 病 理 组 织 切 片 检 查 来 确 定 有 时 须 与 无 痣 细 胞 的 皮 肤 色 素 性 疾 病 如 雀 斑, 老 年 性 黑 斑, 疣 状 痣 等 相 鉴 别 ( 四 ) 色 素 痣 的 恶 性 转 变 1 发 生 率 和 诱 发 因 素 色 素 痣 转 变 为 恶 性 黑 瘤 的 发 生 率 很 低, 据 国 外 文 献 统 计 资 料 为 1.8/100000, 仅 见 于 少 数 个 别 病 变 所 在 部 位 处 于 较 常 受 到 磨 损, 慢 性 刺 激, 或 易 受 到 创 伤 的 部 位 如 手 掌, 足 跖, 头 皮, 唇 颊, 颈 项 等 部 位, 由 于 日 常 的 手 工 操 作 劳 动, 步 行 走 路, 鞋 不 适 足, 衣 服 硬 领, 梳 发 剃 须 等 的 反 复 持 续 磨 损 压 迫 干 扰, 一 般 公 认 可 能 是 诱 发 恶 变 的 因 素 2 色 素 痣 恶 变 的 征 兆 : (!) 病 变 增 长 扩 大, 或 面 积 大 小 虽 无 明 显 变 化, 但 显 著 增 深 (2) 颜 色 改 变, 色 增 深 或 特 别 是 见 有 淡 兰 色 调 的 出 现 (3) 发 生 脱 毛, 脱 痂 现 象 (4) 表 面 破 损, 出 血, 形 成 溃 疡 (5) 紧 邻 病 变 四 周 出 现 针 尖 般 大 小 的 卫 星 灶 样 的 色 素 斑 点, 是 经 毛 细 淋 巴 管 转 移 所 形 成 的 病 变 (6) 局 部 有 炎 症 表 现, 但 须 注 意 和 毛 囊 炎 或 位 于 其 底 方 的 表 皮 囊 肿 继 发 感 染 鉴 别 (7) 有 刺 痒 或 疼 痛 症 状 出 现 (8) 黑 尿 者

28 ( 五 ) 治 疗 1 非 手 术 疗 法 非 手 术 疗 法 适 用 于 小 面 积, 浅 表, 诊 断 明 确 的 色 素 痣 的 治 疗, 但 不 能 随 治 疗 进 行 病 理 组 织 切 片 检 查 以 明 确 诊 断 是 其 缺 点 常 用 的 方 法 有 以 下 几 种 (1) 冷 冻 疗 法 (cryotherapy) 目 前 以 液 氮 法 较 常 用 液 氮 具 有 不 易 燃, 不 易 爆, 沸 点 为 -196 C, 降 低 的 温 度 低 等 优 点 液 氮 冷 冻 有 冷 头 接 触 和 喷 冻 等 法 冷 冻 时 间 为 秒, 经 冷 冻 后, 局 部 组 织 冻 结, 数 分 钟 后 解 冻, 逐 渐 出 现 肿 胀 和 疼 痛,1-2 天 内 发 生 水 疱 1-2 周 后 水 泡 逐 渐 吸 收 而 干 固 结 痂 至 3-4 周 时 痂 皮 剥 脱 愈 合 如 需 多 次 治 疗, 即 可 再 次 进 行 (2) 电 解, 电 烙, 电 干 燥 等 法 电 解 法 是 利 用 直 流 电 在 体 内 引 起 的 化 学 变 化, 即 围 绕 阴 极 附 近 的 组 织 内 产 生 氢 氧 化 钠, 以 达 到 破 坏 组 织 使 之 腐 脱 的 方 法 (3) 电 烙 法 是 利 用 电 热 破 坏 病 理 组 织 的 治 疗 方 法 电 干 燥 法 是 利 用 高 频 电 流 通 入 一 个 比 较 尖 锐 的 绝 缘 金 属 电 极, 在 接 触 皮 损 时 发 出 火 花, 很 快 将 其 破 坏, 破 坏 的 轻 重 程 度 视 电 流 的 强 度 和 持 续 的 时 间 而 定, 一 般 仅 须 数 秒 本 法 还 可 与 简 单 的 手 术 相 结 合 进 行 治 疗, 即 如 为 高 出 皮 面 的 色 素 痣, 可 先 用 刀 片 将 其 高 出 皮 面 的 部 分 削 平, 可 供 病 理 切 片 检 查, 而 基 底 部 分 再 以 电 干 燥 法 处 理 (4)50% 三 氯 醋 酸 溶 液 (50% trichloroacetic acid solution) 烧 灼 法 采 用 非 手 术 疗 法 时 亦 须 严 格 遵 守 无 菌 技 术 操 作 原 则, 妥 善 保 护 创 面, 防 止 继 发 感 染 2 手 术 疗 法 任 何 类 型 的 色 素 痣, 不 论 面 积 的 大 小 均 可 适 用 并 可 进 行 全 面 周 密 的 病 理 检 查 手 术 切 除 范 围 以 完 全 切 除 为 原 则, 但 如 为 巨 痣 或 为 多 发 性 散 在 分 布 的 色 素 痣 则 只 能 进 行 选 择 性 切 除 切 除 时 须 注 意 包 括 一 定 的 广 度 及 一 定 的 深 度 通 常 切 口 距 可 见 边 缘 2-3mm, 切 除 深 度 须 包 含 皮 下 脂 肪 浅 层, 有 恶 变 倾 向 者, 可 适 当 扩 大 边 距, 深 度 亦 须 相 应 增 加 手 术 方 法 可 根 据 临 床 类 型, 所 在 部 位, 面 积 大 小 等 的 不 同 选 用 适 当 的 方 法 (1) 切 除 缝 合 法 是 治 疗 小 面 积 色 素 痣 所 最 常 用 的 方 法, 经 梭 形 切 口 切 除, 再 广 泛 游 离 创 缘 后 缝 合 (2) 切 除 植 皮 法 根 据 色 素 痣 的 部 位 不 同, 可 以 采 取 完 全 切 除 和 选 择 性 部 分 切 除 通 常 以 全 部 切 除 为 原 则 ; 但 如 色 素 痣 累 及 重 要 的 解 剖 部 位, 如 睑 缘 泪 点 鼻 前 庭 外 耳 道 眉 等 部 位, 在 证 实 五 恶 变 倾 向 的 前 提 下, 可 采 用 选 择 性 部 分 切 除, 使 得 外 观 尽 可 能 不 破 坏 植 皮 可 采 用 中 厚 皮 片 或 全 厚 皮 修 复, 一 般 面 部 手 掌 以 及 脚 掌 等 易 摩 擦 部 位 采 用 全 厚 皮 片 移 植 (3) 切 除 皮 瓣 法 : 切 除 同 上, 当 面 颊 部 位, 色 素 痣 不 太 大 时 可 采 用 夏 下 颌 颈 部 或 耳 后 的 皮 瓣 转 移 来 修 复 ; 鼻 唇 沟 皮 瓣 经 常 用 于 修 复 鼻 部 缺 损 第 二 节 脂 肪 瘤 ( 一 ) 概 念 : 脂 肪 瘤 (lipoma) 是 来 源 于 脂 肪 组 织, 由 成 熟 脂 肪 细 胞 和 少 量 间 质 细 胞 组 成 的 常 见 良 性 软 组 织 肿 瘤 ( 二 ) 临 床 表 现 : 脂 肪 瘤 常 见 于 30~50 岁 的 成 年 人,20 岁 以 下 的 人 群 少 见 可 发 生 于 身 体 有 脂 肪 组 织 的 任 何 部 位, 好 发 于 皮 下, 常 见 肩 背 颈 项 乳 房 和 大 腿 部 位 肿 瘤 由 单 发 或 多 发 的 体 积 大 小 不 等 的 扁 平 团 块 所 组 成, 呈 圆 形 椭 圆 形 或 不 规 则 形, 由 纤 维 组 织 所 形 成 的 间 隔 分 割 成 多 叶 状, 质 地 中 等 偏 软, 一 般 无 压 痛, 边 界 较 清 楚, 其 生 长 具 有 一 定 自 限 性 脂 肪 瘤 一 般 无 自 觉 症 状

29 ( 三 ) 诊 断 : 根 据 临 床 表 现 和 体 检, 一 般 可 以 确 诊 对 于 多 发 性 脂 肪 瘤 应 考 虑 脂 肪 瘤 病 (lipomatosis) 的 可 能, 具 有 明 显 的 遗 传 倾 向 的 家 族 性 的 以 多 发 性 脂 肪 瘤 为 特 征 的 一 组 疾 病, 其 脂 肪 瘤 往 往 较 小, 多 者 可 达 数 百 各 ( 四 ) 治 疗 : 对 于 无 自 觉 症 状, 无 外 观 和 功 能 影 响 的, 可 以 不 治 疗 对 于 较 大 的 脂 肪 瘤, 尤 其 是 有 碍 于 外 观 和 行 动 者, 可 予 手 术 切 除 术 中 对 表 浅 有 包 膜 的 病 灶 切 除 时, 应 尽 量 保 留 完 整 的 包 膜 第 三 节 皮 肤 囊 肿 ( 一 ) 皮 脂 腺 囊 肿 皮 脂 腺 囊 肿 (sebaceous cyst) 是 指 因 皮 脂 腺 导 管 堵 塞 后, 腺 体 内 分 泌 物 聚 积 而 形 成 的 常 见 囊 肿, 亦 称 粉 瘤 或 皮 质 囊 肿 这 是 十 分 常 见 的 皮 肤 囊 肿, 多 见 于 皮 脂 腺 分 泌 旺 盛 的 青 年 皮 质 囊 肿 好 发 于 头 皮 和 颜 面 部, 颈 胸 部 相 对 较 少 见 皮 质 囊 肿 多 为 单 发, 偶 见 多 发, 皮 肤 颜 色 可 正 常 或 淡 蓝 色, 圆 形, 质 地 中 等 或 有 弹 性, 高 出 皮 面, 表 面 光 滑, 有 时 可 见 小 开 口, 推 动 肿 块 感 到 与 皮 肤 粘 连, 基 底 部 无 粘 连 镜 下 组 织 学 表 现 为 : 囊 肿 位 于 真 皮 内, 囊 壁 由 数 层 角 化 上 皮 细 胞 组 成, 有 的 基 底 层 呈 栅 状 排 列, 其 上 可 见 几 层 肿 胀 的 细 胞, 再 上 为 厚 而 均 匀 的 嗜 酸 性 角 质 层, 囊 周 为 纤 维 细 胞, 标 本 切 开 可 闻 及 腐 臭 味 治 疗 采 用 手 术 切 除 术 中 注 意 将 导 管 开 口 和 包 膜 连 同 囊 肿 一 并 切 除, 若 囊 壁 有 残 留, 易 于 复 发 如 就 诊 时 存 在 红 肿 等 感 染 症 状, 应 先 控 制 炎 症 后 再 行 手 术 ( 二 ) 皮 样 囊 肿 皮 样 囊 肿 (dermoid cyst) 是 一 种 有 表 皮 细 胞 形 成 的 较 罕 见 的 先 天 性 囊 肿 在 胚 胎 发 育 过 程 中, 这 些 表 皮 细 胞 于 沟 槽 融 合 时 误 被 卷 入, 偏 离 了 原 位, 从 而 沿 胚 胎 闭 合 线 处 形 成 的 囊 肿 皮 样 囊 肿 可 发 生 于 头 面 颈 及 躯 干, 好 发 于 眼 眶 眉 弓 外 侧 鼻 中 线 部 及 口 底 如 舌 下 等 部 位 临 床 上 表 现 味 缓 慢 增 大 的 皮 下 结 节, 质 地 中 等, 大 小 自 5mm~5cm 不 等, 基 底 部 常 与 下 方 骨 膜 粘 连, 不 能 推 动, 无 自 觉 症 状 镜 下 可 见 囊 肿 壁 除 了 表 皮 细 胞 外, 还 有 毛 囊 汗 腺 和 皮 脂 腺 等 各 种 皮 肤 附 件, 内 含 角 蛋 白 碎 屑 毛 发 以 及 大 量 纤 维 组 织, 有 时 可 见 钙 化 点 治 疗 主 要 是 手 术 切 除 沿 皮 纹 作 切 口, 仔 细 分 离 后, 将 囊 肿 连 同 囊 壁 一 并 切 除, 如 基 底 部 与 深 层 骨 膜 有 粘 连, 应 将 骨 膜 一 起 切 除, 否 则 易 于 复 发 ( 三 ) 表 皮 样 囊 肿 表 皮 样 囊 肿 ( epidermoid cyst), 又 称 外 伤 性 表 皮 囊 肿 上 皮 囊 肿 或 表 皮 包 涵 囊 肿, 是 因 外 伤 异 物 刺 入 后, 皮 屑 经 创 道 进 入 皮 下, 逐 步 缓 慢 生 长, 形 成 表 皮 样 囊 肿 病 灶 多 见 于 摩 擦 部 位, 如 手 掌 指 端 足 跖 趾 底 等, 偶 见 于 头 部 或 瘢 痕 组 织 上 临 床 上 表 现 为 1~2cm 或 者 更 大 的 单 发 圆 形 或 椭 圆 形 肿 块, 皮 肤 色 泽 正 常, 质 地 较 坚 硬, 光 滑, 有 张 力, 生 长 缓 慢, 基 底 可 移 动, 与 周 围 组 织 部 粘 连 患 者 多 无 自 觉 症 状, 或 仅 有 轻 度 压 痛 镜 下 可 见 病 损 位 于 皮 内 或 皮 下 组 织, 囊 壁 为 表 皮 层, 可 见 复 层 鳞 状 上 皮 细 胞 结 构, 无 真 皮 结 构, 内 容 物 是 角 化 不 全 的 角 质 层 和 中 性 粒 细 胞 治 疗 采 用 手 术 切 除 术 中 应 注 意 仔 细 分 离, 防 止 破 裂, 应 切 除 包 括 部 分 表 皮 皮 肤 和 囊 肿 周 围 组 织 如 囊 壁 残 留, 易 于 复 发 第 四 节 基 底 细 胞 癌 基 底 细 胞 癌 (basal cell carcinoma) 又 称 基 底 细 胞 上 皮 癌, 是 源 自 表 皮 以 及 皮 肤 附 件 的 一 种 低 度 的 皮 肤 恶 性 肿 瘤, 主 要 由 间 质 依 赖 性 多 能 基 底 样 细 胞 组 成 它 的 特 点 是 生 长 缓 慢,