漢他病毒感染及其治療
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- 苏钢 裘
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1 470 疫 情 報 導 民 國 91 年 9 月 25 日 漢 他 病 毒 感 染 及 其 治 療 病 名 與 發 現 漢 他 病 毒 感 染 在 前 蘇 俄 20 年 代 中 就 有, 當 時 被 稱 之 爲 出 血 性 瘧 疾 1932 年 俄 國 學 者 發 現 此 病 有 嚴 重 的 腎 臟 損 害, 遂 改 稱 出 血 性 腎 病 腎 炎 (hemorrhagic nephroso-nephritis) 而 後 又 稱 為 遠 東 出 血 熱 (fareastern hemorrhagic fever) 40 年 代 以 後, 在 西 伯 利 亞 及 歐 洲 部 分 地 區 亦 有 類 似 疾 病, 但 腎 臟 損 害 輕 微, 故 依 地 名 稱 爲 鄂 木 斯 克 出 血 熱 (Omsk hemorrhagic fever) 克 里 米 亞 - 剛 果 出 血 熱 (Crimean-Gongo hemorrhagic fever) 中 亞 出 血 熱 (Central Asian hemorrhagic fever) 烏 茲 別 克 出 血 熱 (Uzbek hemorrhagic fever) 等 同 時, 爲 了 便 於 區 別, 將 歐 洲 出 血 熱 稱 之 爲 流 行 性 腎 病 (nephropathia epidemica) 並 歸 納 爲 有 腎 臟 症 候 群 出 血 熱, 而 將 鄂 木 斯 克 出 血 熱 等 歸 納 爲 無 腎 臟 症 候 群 出 血 熱, 此 種 分 類 方 法 直 到 現 在 還 經 常 被 某 些 學 者 所 引 用 在 中 國 大 陸,1932 年 於 黑 龍 江 省 首 次 發 現 此 病 ; 而 且 一 直 在 該 省 流 行 日 本 侵 華 時 所 發 生 的 孫 吳 熱 黑 河 熱 虎 林 熱 二 道 崗 熱 間 島 ( 延 邊 ) 熱 等, 實 質 上 皆 指 漢 他 病 毒 感 染 1942 年 日 本 將 發 病 地 區 黑 帶 鼠 (Apodemus agraius) 臟 器 及 其 體 外 的 蟎 製 成 懸 液 後, 用 中 國 人 做 試 驗, 注 射 後 同 樣 引 起 發 病, 證 明 了 黑 帶 鼠 是 本 病 的 傳 染 源 因 此, 把 孫 吳 熱 等 一 律 叫 做 滿 洲 出 血 熱 或 流 行 性 出 血 熱, 而 且 一 直 沿 用 至 今 1982 年 2 月 在 日 本 東 京 召 開 的 西 太 平 洋 地 區 出 血 熱 工 作 會 議 上, 經 討 論 同 意 將 漢 他 病 毒 感 染 統 一 命 名 爲 腎 臟 症 候 群 出 血 熱 (Hemorrhagic fever with renal syndrome;hfrs ) 臺 灣 亦 作 漢 他 病 毒 出 血 熱 ( Hantavirus hemorrhagic fever;hhf ); 中 國 大 陸 則 稱 流 行 性 出 血 熱 ( Epidemic hemorrhagic fever;ehf) 或 者 腎 臟 綜 合 症 出 血 熱, 目 前 兩 者 通 用
2 第 18 卷 第 9 期 疫 情 報 導 471 漢 他 病 毒 之 病 原 學 漢 他 病 毒 爲 單 鏈 RNA 病 毒, 呈 圓 形 或 卵 圓 形, 平 均 直 徑 120 nm (78~210 nm), 多 形 態 性 是 其 特 點 病 毒 複 製 由 感 染 細 胞 釋 放 的 方 式 可 多 種 多 樣, 此 類 病 毒 具 有 雙 層 胞 膜, 外 膜 上 有 纖 突 基 因 RNA 可 分 爲 大 中 小 (L M 和 S) 三 個 節 段 病 毒 的 膜 蛋 白 具 有 凝 血 活 性, 有 利 病 毒 粘 附 於 受 感 染 的 宿 主 細 胞 表 面, 並 進 而 侵 入 之 ; 核 外 殼 則 具 有 較 强 的 免 疫 性, 産 生 的 抗 體 也 最 早 在 血 清 中 出 現, 有 助 於 早 期 診 斷 漢 他 病 毒 的 抵 抗 力 並 不 很 强, 對 於 一 些 化 學 物 質 頗 敏 感, 而 且 不 耐 酸 不 耐 熱 如 對 β- 丙 內 酯 (β-propiolactone) 或 ph 5.0 的 酸 性 條 件 下, 都 會 迅 速 失 去 活 性 ;56 30 分 鐘 即 可 將 其 殺 滅 ( 最 適 溫 度 爲 4~20 ) 對 紫 外 線 氯 仿 丙 酮 乙 醚 酒 精 等, 也 都 非 常 敏 感 在 過 去 主 要 用 Vero-E 6 培 養 漢 他 病 毒 ; 目 前 隨 著 分 子 病 毒 學 方 面 的 進 步, 多 聚 酶 鏈 反 應 (PCR) 技 術 已 在 腎 臟 症 候 群 出 血 熱 病 毒 加 以 應 用 由 於 PCR 技 術 比 傳 統 病 毒 鑑 定 分 型 方 法 簡 便 敏 感 且 具 特 異 性, 因 此 可 與 血 清 學 方 法 一 起 或 單 獨 用 於 診 斷 和 新 分 離 病 毒 的 鑑 定 及 分 型 流 行 病 學 全 世 界 每 年 因 漢 他 病 毒 感 染 而 住 院 的 病 患 約 有 15 萬 人, 死 亡 率 爲 1~10 % 不 等 目 前 主 要 分 布 於 韓 國 俄 羅 斯 等 31 個 國 家 和 地 區 中 國 大 陸 至 少 有 29 個 省 市 有 此 病 發 生, 發 病 數 每 年 大 約 都 5-6 萬 人, 居 世 界 出 血 熱 之 首 位 流 行 病 學 特 徵 根 據 地 理 的 分 佈 情 况, 本 病 大 致 可 以 分 爲 : 林 間 苔 草 地 江 河 湖 沼 地 水 稻 田 地 等 幾 種 主 要 類 型 ; 其 共 同 特 徵 是 地 勢 低 窪 潮 濕 雜 草 茂 密 灌 木 叢 生 或 農 作 物 豐 富, 適 於 鼠 類 及 其 媒 介 動 物 生 存 繁 殖 的 地 方, 特 別 是 新 開
3 472 疫 情 報 導 民 國 91 年 9 月 25 日 墾 或 半 新 開 墾 的 農 林 地 區 本 病 的 流 行 形 式 主 要 爲 散 發, 常 呈 點 狀 分 布 且 相 互 間 多 無 相 關 在 少 數 情 况 下, 病 例 也 可 呈 聚 集 性 ( 爆 發 ) 發 生 年 度 的 流 行 曲 線 大 致 分 爲 雙 峰 型 及 單 峰 型 兩 類 雙 峰 型 的 表 現 爲 先 有 一 個 春 季 小 高 峰 ( 三 月 至 六 月 ), 再 有 一 個 秋 冬 季 的 大 高 峰 ( 從 十 一 月 直 至 翌 年 一 月 份 左 右 ); 單 峰 型 爲 全 年 只 有 一 個 秋 冬 季 的 大 高 峰 一 般 認 爲, 雙 峰 型 的 小 高 峰 是 由 家 鼠 型 所 致, 因 爲 大 部 分 患 者 都 比 較 輕 微 ; 而 秋 冬 季 發 病 者 均 較 為 嚴 重, 是 爲 野 鼠 型 所 致 感 染 年 齡 層 則 通 常 是 不 分 男 女 老 幼, 但 以 從 事 農 業 勞 動 水 利 工 程 及 其 它 野 外 作 業 的 20~40 歲 青 壯 年 發 病 爲 最 高 傳 染 源 棕 背 鼠 (Clethrionomys rufocanus) 大 林 姬 鼠 (Apodemus speciosus) 等, 可 能 是 本 病 原 發 性 宿 主 動 物 繼 發 性 動 物 除 黑 帶 鼠 和 褐 家 鼠 外, 有 人 懷 疑 還 包 括 鼠 科 的 黃 胸 鼠 (Rattus flavipectus) 小 黃 腹 鼠 (R. losea) 屋 頂 鼠 (R. rattus) 等 21 種 其 他 如 猫 犬 兔 猪 羊 以 及 實 驗 用 的 大 白 鼠 等 53 種 動 物, 亦 可 携 帶 本 病 病 毒, 既 是 宿 主 動 物, 又 可 成 爲 傳 染 源 傳 染 途 徑 對 於 傳 染 途 徑 的 問 題 目 前 說 法 不 一, 有 以 下 幾 種 說 法 :(1) 接 觸 傳 播 : 被 鼠 咬 傷 後 或 接 觸 帶 有 病 毒 的 鼠 血 液 時, 可 以 通 過 傷 口 而 感 染 ;(2) 食 物 傳 播 : 食 入 被 感 染 鼠 之 排 泄 物 污 染 的 食 物, 可 以 通 過 消 化 道 粘 膜 而 發 病 ;(3) 空 氣 傳 播 : 吸 入 被 感 染 鼠 的 糞 尿 唾 液 等 污 染 塵 埃 後 形 成 之 氣 溶 膠, 經 呼 吸 道 而 感 染 ;(4) 垂 直 傳 播 : 由 人 體 胎 兒 中 肺 肝 腎 三 臟 器 分 離 出 本 病 病 毒, 說 明 漢 他 病 毒 感 染 可 由 母 親 傳 至 胎 兒 ;(5) 蟲 媒 傳 播 : 通 過 鼠 體 寄 生 的 革 蟎 或 恙 蟲 之 叮 咬, 可 以 由 鼠 傳 播 給 人 人 群 易 感 性 本 病 在 人 群 中 的 易 感 性 問 題, 依 據 過 去 流 行 病 學 資 料 分 析, 已 取 得
4 第 18 卷 第 9 期 疫 情 報 導 473 比 較 一 致 的 認 識 在 實 際 調 查 工 作 中, 因 所 見 性 別 年 齡 和 職 業 的 不 同, 則 發 病 存 在 著 一 定 的 差 異, 例 如 以 20~49 歲 青 壯 年 發 病 人 數 最 多, 且 以 農 民 和 野 外 工 人 爲 最, 這 主 要 是 由 於 接 觸 傳 染 源 或 傳 播 媒 介 機 會 不 等 所 造 成 ; 因 此 認 爲, 各 類 人 群 對 於 該 病 具 有 同 等 易 感 性 - 都 是 普 遍 易 感 近 年 來, 由 於 血 清 診 斷 研 究 的 進 展, 大 陸 地 區 已 就 人 群 中 免 疫 水 平 以 及 有 無 隱 性 感 染 等 問 題, 開 始 進 行 深 入 調 查 初 步 資 料 認 爲, 人 體 在 感 染 漢 他 病 毒 後, 多 半 表 現 爲 隱 性 感 染 ; 隱 性 感 染 與 顯 性 感 染 之 比 例, 在 野 鼠 型 平 均 爲 1:22, 家 鼠 型 平 均 爲 1:42 家 鼠 型 發 病 無 年 齡 和 性 別 差 異, 但 女 性 中 以 家 庭 婦 女 最 多, 且 其 發 病 似 乎 有 家 庭 聚 集 現 象 調 查 結 果 也 顯 示, 罹 患 本 病 之 後 均 能 獲 得 持 久 的 免 疫 力 流 行 因 素 自 然 傳 染 窩 的 存 在 是 本 病 發 生 和 流 行 的 基 本 因 素 因 此, 凡 是 影 響 帶 原 動 物 的 分 布 及 其 數 量 變 化 的 各 種 自 然 條 件, 對 本 病 之 流 行 均 有 一 定 影 響 例 如, 當 人 們 進 入 一 些 新 的 地 區 準 備 開 發 時, 居 住 於 工 棚, 便 容 易 感 染 發 病 ; 地 勢 低 窪 的 地 區, 若 遇 降 水 量 適 度, 作 物 豐 收, 鼠 密 度 增 高, 則 有 釀 成 流 行 之 可 能 ; 若 連 降 暴 雨, 造 成 鼠 類 大 批 死 亡, 疫 情 則 可 能 平 息 氣 溫 對 鼠 類 有 一 定 影 響, 在 九 十 月 份 溫 度 適 宜, 加 上 食 料 豐 富, 鼠 類 大 量 繁 殖, 人 類 受 感 染 機 會 則 增 多 當 氣 候 轉 冷, 野 外 鼠 糧 缺 乏 時, 鼠 類 向 居 民 區 遷 移, 則 室 內 感 染 機 會 增 多 發 病 機 制 及 病 理 解 剖 發 病 原 理 大 陸 學 者 多 年 來 對 漢 他 病 毒 感 染 的 發 病 機 制 進 行 了 大 量 研 究, 曾 提 出 病 毒 及 其 毒 素 直 接 作 用 的 各 種 學 說, 但 均 不 能 完 全 圓 滿 地 解 釋 本 病 複 雜 的 病 理 生 理 過 程 和 臨 床 表 現 病 毒 侵 入 人 體 後 隨 血 液 及 白 血 球 散 布 全 身, 在 各 臟 器 組 織 細 胞 中 增 殖, 並 可 通 過 血 腦 屏 障 引 起 中 樞 病 變 目 前 僅 就 所 知,
5 474 疫 情 報 導 民 國 91 年 9 月 25 日 可 能 與 下 列 因 素 有 關 1. 病 毒 直 接 作 用 : 漢 他 病 毒 可 導 致 感 染 細 胞 的 功 能 與 結 構 之 損 害 毛 細 血 管 血 小 板 和 腎 臟 損 害 於 發 病 初 期 就 很 明 顯, 早 期 採 用 抗 病 毒 治 療 可 部 分 中 斷 病 理 過 程, 此 亦 證 明 病 毒 的 直 接 作 用 2. 免 疫 損 傷 :(1) 尤 其 是 immune complex 之 損 傷, 顯 得 特 別 重 要, 免 疫 複 合 物 可 沈 積 於 小 血 管 壁 腎 小 球 基 底 膜 腎 小 管 和 間 質 血 管 而 造 成 廣 泛 的 小 血 管 受 損 (2) 發 病 早 期 就 有 IgE 抗 體 升 高, 使 細 胞 釋 放 組 織 胺, 增 加 血 管 通 透 性 (3) 漢 他 病 毒 感 染 患 者 血 小 板 中 存 在 免 疫 複 合 物, 而 腎 小 管 基 底 膜 存 在 著 IgG 沈 積, 顯 示 血 小 板 之 减 少 及 腎 小 管 之 損 傷 均 與 II 型 或 I 型 變 態 反 應 有 關 (4) 顯 微 鏡 觀 察 發 現 淋 巴 細 胞 攻 擊 腎 小 管 上 皮 細 胞, 認 爲 病 毒 可 以 通 過 T 細 胞 導 致 損 傷 身 體 細 胞, 顯 示 存 在 IV 型 變 態 反 應 3. 各 種 細 胞 因 數 及 介 質 之 作 用 : 漢 他 病 毒 能 够 誘 發 巨 噬 細 胞 及 T 細 胞 釋 放 各 種 介 質 和 細 胞 因 數, 如 interleukin 1 和 tumor necrosis factor 等 等, 引 起 各 種 病 理 變 化 及 臨 床 症 狀 病 理 生 理 漢 他 病 毒 感 染 患 者, 會 引 起 廣 泛 性 全 身 性 小 血 管 損 傷, 是 本 病 發 病 的 病 理 學 基 礎 1. 休 克 : 早 期 發 生 的 低 血 壓 休 克 爲 原 發 性 休 克, 是 由 於 血 管 損 傷 通 透 性 增 加 血 漿 外 滲 血 容 量 减 少 所 致 的 失 血 漿 性 低 血 容 量 性 休 克 ; 血 液 進 一 步 濃 縮 發 生 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血 (disseminated intravascular coagulation ; DIC) 可 使 休 克 更 形 嚴 重 早 期 患 者 β-endorphin 即 明 顯 升 高, 到 低 血 壓 期 達 高 峰, 隨 後 逐 漸 下 降 晚 期 由 於 大 出 血 繼 發 感 染 和 多 尿 期 從 而 出 現 的 休 克, 稱 爲 繼 發 性 休 克 2. 出 血 : 本 病 出 血 現 象 極 爲 普 遍, 原 因 也 比 較 複 雜, 在 不 同 階 段, 不 同 組 織, 情 况 也 不 盡 相 同 在 早 期 皮 膚 粘 膜 的 出 血 點, 主 要 是 毛 細 血 管 損 傷 所 致 隨 著 病 情 之 進 展, 諸 如 毛 細 血 管 及 小 靜 脈 的 滲 出 或 破 裂 血 小 板
6 第 18 卷 第 9 期 疫 情 報 導 475 减 少 及 功 能 障 礙 肝 素 (heparin) 類 物 質 之 增 加 凝 血 因 數 逐 漸 耗 竭 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血 等, 也 都 是 發 生 出 血 的 原 因 所 在 3. 腎 功 能 衰 竭 : 急 性 腎 功 能 衰 竭 是 本 症 的 最 重 要 之 損 害, 其 主 要 原 因 通 常 認 爲 是 : 腎 臟 血 流 不 足 ; 腎 臟 的 免 疫 損 傷 ; 腎 臟 間 質 水 腫 及 出 血 ; 腎 小 球 及 腎 小 管 微 血 栓 和 缺 血 性 壞 死 ; 腎 素 (renin) angiotensin 的 啓 動 等 病 理 解 剖 1. 血 管 病 變 : 本 病 的 基 本 病 理 改 變 是 廣 泛 性 小 血 管 內 皮 細 胞 水 腫 變 性 和 壞 死, 管 壁 不 規 則, 管 腔 有 微 血 栓 形 成, 嚴 重 者 呈 纖 維 樣 壞 死 和 崩 解 血 管 周 圍 組 織 可 有 水 腫 和 出 血 2. 腎 臟 病 變 : 在 諸 多 臟 器 中 可 謂 最 明 顯 者 之 一 大 體 標 本 可 見 腎 臟 腫 大 ; 切 面 見 皮 質 蒼 白, 髓 質 充 血 呈 暗 紅 色, 並 可 見 出 血 或 缺 血 性 壞 死 區 鏡 下 見 腎 小 球 充 血, 基 底 膜 增 厚, 球 囊 內 有 紅 血 球 及 蛋 白 腎 小 管 變 性 壞 死, 管 腔 受 壓 變 形 甚 至 閉 塞 間 質 見 水 腫 充 血 出 血 和 細 胞 浸 潤 腎 盂 和 腎 盞 可 見 大 片 出 血, 腎 脂 肪 囊 可 有 水 腫 和 出 血 3. 其 他 臟 器 之 病 理 變 化 : 以 右 心 房 垂 體 前 葉 和 後 腹 膜 最 爲 明 顯 ; 肝 胰 腦 等 亦 均 有 顯 著 改 變 上 述 皆 表 現 爲 水 腫 充 血 出 血 壞 死 和 不 同 程 度 細 胞 浸 潤 4. 病 理 組 織 化 學 檢 查 : 在 具 有 一 定 嚴 密 設 備 的 條 件 下, 自 血 管 內 皮 細 胞 腎 肝 腦 等 組 織 臟 器 中, 均 能 檢 出 漢 他 病 毒 抗 原 臨 床 表 現 漢 他 病 毒 感 染 的 典 型 病 例, 具 有 三 大 主 症 和 五 期 經 過 ; 三 大 主 症 是 :(1) 感 染 中 毒 症 狀 ;(2) 充 血 出 血 症 狀 ;(3) 腎 臟 損 傷 症 狀 ; 五 期 經 過 是 :(1) 發 熱 期 ;(2) 低 血 壓 期 ;(3) 少 尿 期 ;(4) 多 尿 期 ;(5) 恢 復 期 輕 型 或 即 時 且 正 確 治 療 的 患 者, 往 往 五 期 過 程 不 明 顯, 甚 至 有 跳 期 現 象 重 症 病 例 則 病 情 險 惡, 發 熱 期 低 血 壓 期 及 少 尿 期 可 互 相 重 叠, 且
7 476 疫 情 報 導 民 國 91 年 9 月 25 日 來 勢 凶 猛, 變 化 迅 速, 且 往 往 預 後 不 佳 潜 伏 期 : 一 般 1~2 週 ( 短 者 4 日 長 者 達 46 日 ) 少 數 病 例 有 前 驅 期 表 現, 如 頭 昏 頭 痛 腰 痛 食 欲 不 振 全 身 困 倦 等 一 發 熱 期 1. 感 染 中 毒 症 狀 : 絕 大 多 數 患 者 發 病 急 驟, 但 幾 乎 百 分 之 百 都 會 發 熱, 約 有 三 分 之 一 病 例 超 過 40, 一 般 體 溫 也 在 38~40 發 熱 期 通 常 持 續 3 ~7 日, 然 後 以 梯 形 下 降 ; 患 者 發 熱 期 間 可 有 頭 痛 腰 痛 ( 如 同 閃 到 腰 一 樣 ) 眼 眶 痛 全 身 酸 痛 及 出 現 神 經 精 神 症 狀 等 ; 此 類 患 者 所 出 現 的 頭 痛 腰 痛 及 眼 眶 痛, 通 常 被 稱 爲 三 痛 症 狀 一 般 傳 染 病 熱 退 後, 症 狀 即 會 相 繼 緩 解, 但 漢 他 病 毒 感 染 體 溫 下 降 後, 症 狀 反 而 加 重, 是 本 病 的 一 個 重 要 特 點 2. 毛 細 血 管 中 毒 症 狀 ( 充 血 出 血 症 狀 ): 毛 細 血 管 中 毒 性 變 化, 如 充 血 出 血 和 滲 出 現 象, 是 本 病 早 期 的 特 殊 表 現, 具 有 早 期 診 斷 和 鑑 別 診 斷 的 價 值 最 突 出 者 是 三 紅 症 狀 ( 有 的 稱 爲 V 字 現 象 ), 表 現 爲 顔 面 部 頸 項 部 上 胸 部 三 處 皮 膚 顯 著 充 血 外 觀 潮 紅, 狀 如 酒 醉 ; 壓 之 可 退 色 由 於 充 血 及 滲 出 現 象 的 發 生 與 發 展, 而 出 現 各 種 出 血 現 象 最 早 自 病 程 的 兩 三 天 起 即 可 見 到 軟 腭 有 點 狀 出 血 ; 皮 膚 出 血 典 型 者 呈 抓 搔 狀 或 鞭 擊 樣, 多 見 於 腋 下 和 胸 背 部 3. 其 他 系 統 改 變 : 若 與 其 他 期 比 較, 相 對 來 說 腎 臟 損 害 還 不 十 分 嚴 重, 主 要 表 現 爲 蛋 白 尿 在 消 化 系 統 方 面, 一 些 患 者 常 伴 有 食 欲 不 振 噁 心 嘔 吐 腹 痛 腹 瀉 ( 輕 者 兩 三 次, 重 者 十 餘 次 ) 等, 因 而 常 懷 疑 腸 炎 ; 有 時 腹 痛 劇 烈 者, 也 常 有 壓 痛 和 反 跳 痛 ( 爲 腸 膜 極 度 充 血 水 腫 所 致 ), 頗 易 誤 診 爲 急 性 腹 痛 亦 有 的 病 例, 常 見 有 腹 水 ; 少 數 患 者 肝 脾 輕 度 腫 大, 質 地 較 軟, 有 時 出 現 黃 疸 二 低 血 壓 期 1. 低 血 壓 休 克 之 表 現 : 熱 退 後 症 狀 繼 續 加 重, 首 先 出 現 的 就 是 低 血 壓
8 第 18 卷 第 9 期 疫 情 報 導 477 低 血 壓 可 於 發 燒 末 期 或 退 熱 同 時 發 生, 一 般 不 超 過 兩 三 天 ( 短 暫 的 低 血 壓 有 時 常 被 忽 略 ), 長 者 也 可 達 六 七 天 一 般 可 將 低 血 壓 休 克 分 做 如 下 三 類 :(1) 收 縮 壓 低 於 100 mmhg, 脈 壓 差 小 於 20 mmhg; 血 色 素 有 增 高 趨 勢 ; 可 伴 有 噁 心 嘔 吐 煩 躁 不 安 等 症 狀 ; 脈 搏 增 速 但 尚 可 清 楚 觸 及 者, 判 爲 低 血 壓 傾 向 (2) 收 縮 壓 低 於 90 mmhg, 脈 壓 差 小 於 20 mmhg; 眼 瞼 水 腫 明 顯 ; 血 色 素 增 高 ; 噁 心 嘔 吐 煩 躁 不 安 等 症 狀 明 顯 ; 脈 速 而 細 弱 者, 判 爲 低 血 壓 (3) 收 縮 壓 低 於 70 mmhg, 脈 壓 差 小 於 20 mmhg; 眼 結 膜 水 腫 加 重 ; 血 色 素 高 度 濃 縮 ; 頻 繁 噁 心 嘔 吐 煩 躁 不 安 精 神 神 經 症 狀 較 重 ( 如 譫 妄 等 ); 脈 搏 弱 速 甚 至 摸 不 清 ; 紫 紺 肢 端 發 凉 尿 少 和 酸 中 毒 等, 判 爲 休 克 有 部 分 病 例 在 進 入 低 血 壓 期 前, 血 壓 可 有 暫 時 性 升 高 現 象 如 患 者 有 高 血 壓 史, 比 之 平 常 下 降 超 過 20 mmhg 者, 也 應 考 量 有 低 血 壓 傾 向 在 低 血 壓 傾 向 或 休 克 先 兆 階 段, 給 予 及 時 處 理, 可 以 較 快 地 渡 過 低 血 壓 期 ; 反 之, 如 不 注 意 則 易 陷 入 嚴 重 的 頑 固 性 休 克 2. 一 般 臨 床 表 現 : 本 期 三 痛 症 狀 加 重, 特 別 是 眼 眶 痛, 連 眼 球 都 不 敢 轉 動 ; 頭 痛 和 腰 痛 更 爲 嚴 重, 甚 至 於 拒 絕 檢 查 或 移 動 體 位 三 紅 現 象, 在 大 部 分 患 者 表 現 得 依 然 明 顯 ; 但 休 克 後 則 很 快 消 失 眼 瞼 與 四 肢 水 腫 多 呈 進 行 性, 水 腫 達 高 峰 時 常 是 低 血 壓 最 嚴 重 時 刻, 開 始 消 退 後 血 壓 也 漸 趨 穩 定 低 血 壓 期 由 於 血 漿 大 量 外 滲, 血 液 濃 縮, 血 容 量 减 少, 相 應 地 引 起 腎 血 流 量 减 少, 特 別 是 感 染 漢 他 病 毒 在 休 克 時 更 加 重 腎 臟 的 損 害, 因 此 很 可 能 出 現 少 尿 甚 至 無 尿 然 而, 此 期 的 少 尿 或 無 尿, 究 竟 是 由 低 血 壓 或 休 克 所 引 起 的 腎 前 性 少 尿, 還 是 本 病 病 程 中 出 現 腎 功 能 衰 竭 的 早 期 表 現, 應 予 以 區 別 三 少 尿 期 1. 少 尿 期 及 腎 功 能 衰 竭 之 發 生 情 况 : 約 有 三 分 之 一 的 患 者 可 以 跳 越 低 血 壓 期, 從 發 熱 直 接 進 入 少 尿 期 ; 還 有 一 部 分 患 者 少 尿 與 休 克 同 時 存 在 少 尿 期 是 本 病 發 展 的 極 期, 少 尿 的 程 度 與 腎 臟 損 害 的 程 度 基 本 平 行 少 尿
9 478 疫 情 報 導 民 國 91 年 9 月 25 日 是 指 每 日 尿 量 少 於 400 毫 升 者 ; 若 尿 量 少 於 50 毫 升 甚 至 無 尿, 稱 爲 尿 閉 本 期 多 發 生 在 病 程 的 5~8 日, 一 般 持 續 2~5 天 尿 內 可 見 大 量 蛋 白 與 血 球, 有 的 嚴 重 患 者 尿 中 可 出 現 大 塊 膜 狀 物 或 條 狀 物 2. 少 尿 期 臨 床 表 現 : 本 期 由 於 腎 臟 排 泄 功 能 障 礙, 體 內 代 謝 産 物 瀦 留, 非 蛋 白 氮 的 升 高, 加 之 體 液 的 重 新 分 布, 水 及 電 解 質 平 衡 失 調, 內 環 境 發 生 高 度 紊 亂, 酸 中 毒 尿 毒 交 織 在 一 起, 心 衰 竭 肺 水 腫 和 腦 水 腫 等 繼 之 而 來 同 時 一 些 危 及 生 命 的 嚴 重 併 發 症, 如 大 出 血 繼 發 感 染 和 中 樞 神 經 系 統 併 發 症, 也 極 易 在 此 期 發 生 臨 床 表 現 錯 綜 多 變, 處 理 上 須 特 別 慎 重 在 三 分 之 二 的 患 者 少 尿 期 可 有 血 壓 升 高 (120~220 / 90~140 mmhg) 現 象, 持 續 時 間 最 短 一 日, 多 數 爲 6~10 天, 長 者 可 達 數 月 一 般 來 說, 持 續 時 間 長 者 多 見 於 腎 臟 發 生 器 質 性 病 變 所 致 在 少 尿 的 兩 三 天 以 後, 有 的 患 者 就 可 以 因 高 鉀 血 症, 心 動 過 緩 且 有 相 應 的 心 電 圖 改 變, 甚 至 可 因 心 臟 驟 停 而 死 亡 由 於 出 現 代 謝 性 酸 中 毒, 患 者 呼 吸 增 快, 嚴 重 時 可 出 現 Kussmaul 深 且 大 的 呼 吸 亦 有 的 病 例 呼 吸 音 减 低 或 粗 糙, 多 爲 繼 發 感 染 肺 出 血 尿 毒 症 原 發 性 或 心 源 肺 水 腫 等 所 致 ; 此 外, 尚 應 特 別 注 意 呼 吸 困 難 者, 以 預 防 成 人 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (adult respiratory distress syndrome ; ARDS) 之 發 生 四 多 尿 期 1. 多 尿 期 之 發 生 情 况 : 患 者 經 過 前 三 期 的 消 耗, 身 體 處 於 高 度 衰 竭 狀 態, 腎 臟 功 能 尚 未 完 全 恢 復, 水 和 電 解 質 紊 亂 等 需 要 逐 步 調 整, 如 處 理 不 當 仍 會 出 現 尿 毒 症 酸 中 毒 繼 發 性 感 染 和 繼 發 性 休 克 等 亦 有 不 經 過 低 血 壓 期 和 少 尿 期, 由 發 熱 期 直 接 進 入 多 尿 期 者 多 尿 期 主 要 發 生 於 病 程 的 9~14 日, 一 般 持 續 1~2 周, 最 短 者 三 日, 長 者 數 月 平 均 尿 量 每 日 可 達 4000~8000 毫 升, 最 高 者 竟 達 10,000~30,000 毫 升 患 者 尿 量 增 多 的 程 度 及 多 尿 持 續 時 間 和 腎 損 害 有 一 定 的 關 係, 即 病 情 越 重, 尿 量 越 多, 持 續 的 時 間 也 越 長
10 第 18 卷 第 9 期 疫 情 報 導 多 尿 期 之 臨 床 表 現 : 臨 床 上 可 將 多 尿 期 分 爲 移 行 階 段 多 尿 初 期 和 多 尿 後 期 三 個 不 同 階 段 移 行 階 段 是 指 少 尿 向 多 尿 的 過 渡 時 期, 一 般 需 時 2~5 日 在 此 時 期 內, 原 有 的 血 液 生 化 改 變, 如 非 蛋 白 氮 繼 續 上 升, 二 氧 化 碳 結 合 力 下 降, 血 鉀 和 其 他 電 解 質 的 改 變 仍 很 明 顯 ; 少 尿 期 的 各 種 併 發 症 仍 可 在 此 時 發 生, 甚 至 造 成 死 亡 尿 量 達 2000 毫 升 以 上 時 稱 爲 多 尿 初 期, 在 此 時 期 隨 著 尿 量 的 增 多, 血 壓 逐 漸 下 降, 尿 液 改 變 漸 趨 正 常, 尿 內 蛋 白 紅 血 球 等 很 快 减 少 以 至 消 失, 尿 毒 症 酸 中 毒 等 亦 逐 漸 减 輕 多 尿 後 期 是 指 達 2000 毫 升 的 第 三 四 天, 此 時 期 內 一 般 趨 向 於 低 鉀 低 鈉 低 氯 等, 從 而 使 患 者 會 感 到 衰 弱 無 力 倦 怠 嗜 睡 表 情 淡 漠 精 神 不 振 等 部 分 病 例 尚 可 因 三 個 病 期 之 消 耗 攝 食 不 足 大 量 出 血 尿 蛋 白 排 出 過 多 等 因 素, 而 産 生 低 蛋 白 血 症, 出 現 明 顯 的 貧 血 和 浮 腫 五 恢 復 期 大 多 數 患 者 病 後 3~4 周 開 始 恢 復, 每 日 尿 量 降 至 2000 ml 以 下 隨 腎 臟 功 能 趨 於 好 轉, 尿 量 及 尿 比 重 接 近 正 常, 內 環 境 逐 步 平 衡, 各 項 症 狀 消 失, 精 神 食 欲 恢 復, 體 力 逐 漸 增 加, 化 驗 檢 查 基 本 達 到 正 常 範 圍, 而 進 入 恢 復 期 本 病 全 病 程 約 需 一 兩 個 月 亦 有 部 分 病 例, 仍 感 全 身 軟 弱 無 力 食 欲 不 振 腰 部 酸 痛 頭 昏 汗 多 尿 頻 等 症 狀, 腎 濃 縮 功 能 恢 復 緩 慢, 夜 尿 較 多, 尿 比 重 低 於 正 常, 恢 復 期 的 時 間 較 長, 甚 至 可 達 半 年 以 上 併 發 症 在 本 病 的 病 程 中, 下 列 有 些 現 象 並 非 併 發 症, 實 爲 本 病 之 臨 床 表 現, 但 因 其 變 化 非 常 突 然 而 嚴 重, 往 往 成 爲 死 亡 的 主 要 原 因, 故 應 注 意 其 發 生, 細 心 觀 察, 並 做 到 及 時 處 理, 以 挽 救 病 人 的 生 命 常 見 的 有 : 心 力 衰 竭 肺 水 腫 ; 彌 漫 性 血 管 內 凝 血 ; 成 人 呼 吸 窘 迫 症 候 群 ; 酸 中 毒 ; 氮 質 血 症 ; 高 血 鉀 ; 低 血 鉀 ; 高 血 壓 ; 大 出 血 ; 低 鈉 低 氯 症 ; 腦 水 腫 ; 繼 發 感 染 ; 中 樞 神 經 系 統 併 發 症 等 少 見 的 有 自 發 性 腎 破 裂 垂 體 性 出 血 等
11 480 疫 情 報 導 民 國 91 年 9 月 25 日 還 有 一 部 分 患 者 在 病 程 中, 尤 其 於 發 病 早 期, 漢 他 病 毒 典 型 症 狀 尚 未 充 分 展 現 之 前, 常 以 某 一 臟 器 損 害 爲 突 出 表 現, 容 易 引 起 誤 診 常 見 者 有 : 急 性 胃 腸 炎 型 急 性 腹 痛 症 型 腦 膜 腦 炎 型 敗 血 症 型 白 血 病 型 腔 道 出 血 型 肝 損 型 腎 盂 腎 炎 型 等 實 驗 室 檢 查 一 血 液 常 規 檢 查 在 發 病 之 初 白 血 球 可 爲 正 常 或 偏 低, 但 自 三 四 天 以 後, 白 血 球 突 然 升 高, 常 達 15,000~30,000/mm 3, 淋 巴 細 胞 增 多, 並 可 出 現 異 型 ( 包 括 單 核 型 漿 細 胞 型 原 始 型 以 及 其 他 型 ) 淋 巴 細 胞, 出 現 率 15% 以 上 ; 特 別 重 症 病 人 白 血 球 可 達 50,000~100,000/mm 3, 造 成 類 白 血 病 反 應 低 血 壓 休 克 期 血 紅 蛋 白 和 紅 血 球 明 顯 升 高, 少 尿 期 則 降 低 血 小 板 一 開 始 就 下 降, 在 疾 病 初 期 常 可 達 100,000~60,000/mm 3, 可 以 作 爲 鑑 別 診 斷 的 一 個 參 考, 多 尿 期 即 逐 漸 恢 復 血 沈 除 少 數 患 者 於 第 二 三 周 增 快 外, 一 般 大 多 正 常 二 尿 常 規 檢 查 顯 著 蛋 白 尿 是 漢 他 病 毒 感 染 的 重 要 特 點, 從 病 程 的 第 二 三 天 即 可 出 現, 而 且 增 加 甚 快, 常 可 上 午 + 到 下 午 或 晚 上 達 +++ 或 ++++ ; 但 亦 有 一 部 分 輕 型 病 人, 可 能 由 於 病 情 發 展 緩 慢, 尿 蛋 白 的 出 現 稍 遲 尿 蛋 白 於 少 尿 期 達 高 峰, 多 尿 期 逐 漸 减 輕, 遂 可 自 動 消 失 血 尿 可 爲 肉 眼 性 或 在 顯 微 鏡 下 能 找 到 紅 血 球, 病 變 越 重 血 小 板 計 數 越 低, 血 尿 越 明 顯 約 三 分 之 一 的 病 例 尿 中 可 出 現 膜 狀 物 或 纖 維 樣 物 質, 此 乃 本 病 之 特 點, 其 大 小 不 等, 小 者 如 黃 豆 大 者 如 雞 蛋, 外 觀 呈 膠 凍 絲 狀 絮 狀 或 傘 狀 等, 白 色 或 淡 紅 色, 乃 係 蛋 白 紅 血 球 與 上 皮 細 胞 的 凝 集 物 三 血 生 化 檢 查 血 漿 非 蛋 白 氮 或 尿 素 氮 在 發 熱 期 末 或 低 血 壓 休 克 期 即 開 始 增 高, 在 少 尿 期 或 移 行 階 段 達 高 峰 二 氧 化 碳 結 合 力 下 降 少 尿 期 血 鉀 明 顯 升 高 ; 但
12 第 18 卷 第 9 期 疫 情 報 導 481 是, 血 鉀 亦 有 過 低 者, 宜 加 注 意 大 多 數 患 者 皆 有 低 鈉 低 氯 低 鈣 發 熱 期 多 爲 呼 吸 性 鹼 中 毒, 休 克 期 後 則 主 要 表 現 爲 代 謝 性 酸 中 毒 四 凝 血 功 能 檢 查 病 程 中 可 以 發 生 彌 漫 性 血 管 內 凝 血, 初 爲 高 凝 階 段, 凝 血 時 間 縮 短, 繼 以 低 凝 階 段, 凝 血 酶 原 時 間 延 長, 纖 溶 亢 進 階 段 則 纖 維 蛋 白 物 (FDP) 升 高 五 免 疫 功 能 檢 查 用 酶 鏈 免 疫 吸 附 測 定 (ELISA) 等 可 以 檢 測 漢 他 病 毒 之 抗 原 和 抗 體 用 漢 他 病 毒 的 重 組 N 蛋 白 作 爲 抗 原 建 立 的 ELISA, 不 僅 敏 感 性 和 特 異 性 高, 而 且 可 以 區 別 不 同 的 血 清 型 病 毒 PCR 亦 已 用 於 漢 他 病 毒 的 試 驗 ( 見 前 ) 用 免 疫 酶 染 ELISA 檢 測 法 檢 測 特 異 性 的 IgM 時, 血 清 抗 體 效 價 1:20 爲 陽 性, 病 後 兩 三 天 即 可 出 現 之, 第 五 天 可 達 高 峰, 以 利 於 早 期 診 斷 特 異 性 IgG 抗 體 1:40 爲 陽 性 六 其 他 檢 查 心 電 圖 在 高 血 鉀 時 可 出 現 高 尖 T 波 ; 而 U 波 却 提 示 低 血 鉀 胸 部 X 線 檢 查 時, 少 尿 期 約 三 分 之 一 患 者 可 有 肺 瘀 血 或 肺 水 腫 改 變, 個 別 可 有 胸 腔 積 液 重 症 患 者 常 有 眼 壓 增 高 視 神 經 乳 頭 水 腫 等 鑑 別 診 斷 診 斷 主 要 根 據 :(1) 疑 似 病 例 : 凡 在 新 舊 疫 區 及 流 行 季 節 中, 有 急 起 發 熱 全 身 衰 竭 無 力, 並 有 頭 痛 眼 眶 痛 腰 痛 ( 三 痛 ), 以 及 顔 面 頸 項 上 胸 部 漸 紅 者 ( 三 紅 ), 均 爲 疑 似 病 例 表 現 爲 上 列 一 部 分 症 狀, 併 有 少 尿 或 低 血 壓 者, 亦 不 應 該 排 除 之 (2) 臨 床 診 斷 : 疑 似 病 例 出 現 有 發 熱 過 後 病 情 加 重, 皮 膚 粘 膜 有 出 血 徵 象, 末 梢 血 小 板 减 少, 出 現 異 型 淋 巴 細 胞, 尿 蛋 白 陽 性 者, 均 爲 印 象 診 斷 之 可 靠 依 據 具 備 疑 似 病 例 條 件, 併 具 有 典
13 482 疫 情 報 導 民 國 91 年 9 月 25 日 型 的 五 期 經 過 者, 可 作 爲 回 顧 性 診 斷 (3) 實 驗 檢 查 : 具 有 疑 似 病 例 條 件, 經 特 異 性 血 清 學 檢 查 或 檢 出 病 原 體 者, 即 可 確 診 鑑 別 診 斷 應 與 以 發 熱 爲 主 的 疾 病 相 鑑 別, 如 上 呼 吸 道 感 染 流 行 性 感 冒 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 鈎 端 螺 旋 體 病 登 革 出 血 熱 傷 寒 與 斑 疹 傷 寒 金 黃 色 葡 萄 球 菌 敗 血 症 等 ; 其 次 應 與 血 液 病 相 鑑 別, 如 急 性 白 血 病 血 小 板 减 少 性 紫 斑 過 敏 性 紫 斑 等 ; 最 後, 還 需 與 急 性 腎 衰 少 尿 爲 主 症 的 疾 病 相 鑑 別, 如 急 性 腎 小 球 腎 炎 急 性 腎 盂 腎 炎 等 治 療 及 預 後 目 前 尚 無 特 異 性 療 法, 主 要 針 對 各 期 的 病 理 生 理 變 化 進 行 對 症 治 療 ; 並 應 做 到 三 早 一 就 - 早 發 現, 早 診 斷, 早 治 療, 就 地 診 治 一 發 熱 期 治 療 原 則 : 抗 病 毒 療 法 退 熱 及 積 極 補 充 體 液 等 1. 抗 病 毒 治 療 :ribavirin 有 一 定 效 果, 但 最 好 是 在 發 病 後 四 天 以 內 給 藥, 常 用 量 每 天 700~1500 mg, 加 入 10% 葡 萄 糖 液 中 靜 脈 點 滴, 連 用 三 天 另 一 種 方 法 較 好 : 首 劑 33 mg / kg, 靜 脈 點 滴, 以 後 每 6 小 時 16mg / kg, 連 用 四 天 ; 第 五 ~ 七 天 改 爲 8 mg / kg, 每 8 小 時 一 次, 全 療 程 共 七 日 2. 對 症 治 療 : 臥 床 休 息 對 於 高 熱 以 物 理 降 溫 爲 主, 如 酒 精 浴 冰 敷 等 ; 忌 用 發 汗 解 熱 劑, 以 防 大 汗 喪 失 血 容 量 而 促 使 休 克 發 生 早 期 應 用 激 素 對 降 溫 減 輕 中 毒 症 狀 均 有 好 處, 常 用 dexamethasone 5~10 mg 靜 滴, 熱 退 即 停 止 血 用 維 他 命 K 或 etamsylate 等 ; 禁 用 抗 纖 溶 藥 物, 以 免 促 發 DIC 嘔 吐 頻 繁 者 投 給 domperidone 10 mg 口 服 或 metoclopramide 10 mg 肌 注 爲 降 低 血 管 通 透 性, 可 給 予 rutin 和 維 他 命 C 在 發 熱 期 要 充 分 補 充 水 分, 一 般 補 液 量 約 爲 每 24 小 時 1500 ml, 以 補 平 衡 鹽 液 (balanced salt solution) 爲 主 ; 有 吐 瀉 者, 補 液 量 可 酌 情 增 加 滲 出 症 狀 嚴 重 者, 在 發 熱 後 期 進 行 預 防 性 擴 容, 適 當 加 用 低 分 子 dextran
14 第 18 卷 第 9 期 疫 情 報 導 鮮 血 漿 等, 有 助 於 緩 解 低 血 壓 休 克 期 之 病 情 或 越 過 此 期 3. 其 他 治 療 : 可 投 給 恢 復 期 患 者 的 高 效 價 免 疫 血 清 或 血 漿 ; 亦 可 投 給 免 疫 調 節 劑, 具 有 增 强 細 胞 免 疫 及 調 整 免 疫 平 衡 的 作 用 發 熱 晚 期 可 出 現 高 凝 狀 態, 最 簡 單 的 監 測 手 段 是 檢 測 凝 血 時 間, 如 在 三 分 鐘 以 內, 即 可 給 予 小 劑 量 肝 素 0.5~1 mg / kg, 每 6~12 小 時 一 次, 緩 慢 靜 注 ; 但 是, 每 次 用 藥 前 均 需 檢 查 凝 血 時 間 等 指 標, 以 决 定 是 否 繼 續 用 藥 二 低 血 壓 期 治 療 原 則 : 積 極 擴 容, 糾 正 酸 中 毒, 儘 快 使 血 壓 穩 定 1. 補 充 血 容 量 : 爲 了 防 止 休 克, 應 根 據 早 期 快 速 適 量 的 原 則 進 行 補 液 並 根 據 收 縮 壓 脈 壓 差 心 率 和 血 紅 蛋 白 等 情 况, 隨 時 調 整 補 液 速 度 和 補 液 量, 最 好 是 使 血 壓 能 够 在 四 小 時 或 更 長 時 間 內 保 持 穩 定 2. 糾 正 酸 中 毒 : 主 要 爲 代 謝 性 酸 中 毒, 用 5% 碳 酸 氫 鈉 5 ml / kg 或 1/6 克 分 子 乳 酸 鈉 3 ml / kg, 可 根 據 病 情 每 4~6 小 時 投 給 一 次 3. 强 心 利 尿 : 於 迅 速 擴 容 後, 應 立 即 投 給 lanatoside 或 K-strophanthin 一 次, 以 後 可 根 據 心 率 的 情 况 酌 情 給 予 足 量 擴 容 後, 還 應 投 給 20% 甘 露 醇 和 furosemide, 以 達 早 期 促 進 利 尿 之 目 的 4. 血 管 活 性 藥 之 應 用 : 只 有 在 已 充 分 擴 容 及 糾 正 酸 中 毒 後 血 壓 仍 不 回 升 時, 方 可 使 用 血 管 活 性 藥 物, 包 括 aramine dopamine noradrenaline isoproterenol phentolamine 等 等, 而 且 一 定 要 以 小 劑 量 開 始, 且 不 應 因 用 血 管 活 性 藥 物 而 影 響 輸 液 量 三 少 尿 期 治 療 原 則 : 採 用 多 種 方 法 以 穩 定 身 體 內 環 境 1. 身 體 內 環 境 之 保 持 : 此 期 維 持 水 和 電 解 質 平 衡 是 最 重 要 的 首 先 在 低 血 壓 休 克 期 之 末 和 少 尿 期 之 初, 應 很 好 區 分 少 尿 的 性 質, 是 功 能 性 抑 或 器 質 性 者 若 爲 功 能 性 少 尿, 可 輸 注 電 解 質 液 ; 若 爲 器 質 性 少 尿, 則 應 控 制 入 液 量, 宜 掌 握 在 每 日 按 尿 量 加 500 ml, 且 以 10% 葡 萄 糖 液 爲 主 此 期 病 人 尚 應 限 制 鈉 鹽 之 攝 入 發 生 高 鉀 血 症 ( 多 數 ) 或 低 鉀 血 症 ( 少 數 ) 者, 可 根 據 化 驗 結 果 和 心 電 圖 所 見 予 以 處 理 明 顯 酸 中 毒 者, 可 適 量 補 充 碳 酸
15 484 疫 情 報 導 民 國 91 年 9 月 25 日 氫 鈉 爲 控 制 氮 質 血 症, 要 保 證 熱 量 供 給, 予 高 糖 高 維 他 命 低 蛋 白 飲 食 ; 不 能 進 食 者, 每 日 靜 脈 注 射 葡 萄 糖 不 少 於 200 克, 併 加 用 適 量 胰 島 素 爲 控 制 高 血 壓, 酌 情 給 予 降 壓 藥 2. 擴 張 腎 血 管 : 少 尿 期 開 始 即 投 給 酚 妥 拉 明 20~40 mg, 加 入 10% 葡 萄 糖 液 內 緩 慢 靜 注 ( 入 液 量 不 能 超 過 總 控 制 量 ); 亦 可 選 用 多 巴 胺, 適 用 於 休 克 與 少 尿 期 重 叠 之 病 例 3. 促 進 利 尿 : 常 用 furosemide 40~100 mg 靜 脈 注 射, 每 日 2~3 次 早 期 利 尿 以 减 輕 腎 間 質 水 腫 及 腎 小 管 堵 塞, 故 在 有 少 尿 傾 向 時 即 應 開 始 用 藥 4. 導 瀉 與 透 析 療 法 : 針 對 高 血 容 量 症 候 群 和 高 血 鉀, 可 口 服 20% 甘 露 醇 125 ml, 每 日 2~3 次 ; 亦 可 應 用 硫 酸 鎂 或 senna 等 導 瀉 對 於 嚴 重 的 氮 質 血 症 高 血 鉀 或 高 血 容 量 症 候 群, 可 應 用 腹 膜 透 析 或 血 液 透 析 治 療 四 多 尿 期 治 療 原 則 : 注 意 鉀 鈉 鈣 等 補 充, 預 防 繼 發 感 染 1. 移 行 階 段 治 療 : 此 期 治 療 原 則 同 少 尿 期 2. 多 尿 期 之 治 療 : 每 日 入 液 量 應 爲 少 尿 期 的 三 分 之 二 或 更 少 一 些, 並 以 口 服 補 液 爲 主 ( 進 食 差 者 可 靜 脈 補 液 ) 應 隨 時 注 意 化 驗 結 果, 對 鉀 鈉 鈣 等 電 解 質 之 補 充 每 日 若 尿 量 超 過 5000 ml 時, 可 試 用 indomethacin dihydrochlorothiazide 或 clofibrate 此 期 尚 應 特 別 注 意 預 防 繼 發 感 染 五 恢 復 期 治 療 與 其 他 病 後 期 一 樣, 必 須 注 意 補 充 營 養 六 預 後 病 人 大 多 能 够 恢 復, 只 有 少 數 患 者 可 遺 留 不 同 程 度 的 腎 功 能 障 礙 高 血 壓 心 肌 勞 損 和 垂 體 功 能 减 退 等 症 狀 病 死 率 的 問 題 各 地 報 告 有 很 大 差 別, 從 2.2% 到 31.8%, 最 近 兩 年 降 爲 1~3% 或 以 下 常 見 的 死 亡 原 因 有 休 克 尿 毒 症 大 出 血 肺 水 腫 成 人 呼 吸 窘 迫 症 候 群 繼 發 感 染 等 撰 稿 者 : 張 季 平 浦 躍 朴 翟 成 凱 南 京 東 南 大 學 醫 學 院
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
102.6.30.xls
之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
如何加強規管物業管理行業
民 政 事 務 總 署 諮 詢 文 件 設 立 物 業 管 理 行 業 的 規 管 架 構 的 公 眾 諮 詢 ( 2010 年 12 月 ) 最 近 修 訂 日 期 : 2010 年 12 月 3 日 http://www.had.gov.hk/tc/publications/consultation_papers/consultation_papers.htm 錄 數 行 度 行 行 見 歷 力
101年性別圖像1.doc
衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
99年版人口推計報告
(99)033.805 GPN1009903003 ISBN978-986-02-4626-1 2010 年 2060 年 行 99 年 9 (99)033.805 GPN1009903003 ISBN978-986-02-4626-1 2010 年 2060 年 行 力 行 99 年 9 2010 年 2060 年 數 2010 年 23.17 2060 年 19.90 18.84 17.19
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
貳、研究動機
中 華 民 國 第 四 十 六 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 高 職 組 農 業 及 生 物 科 技 科 第 三 名 091406 石 蓮 花 面 膜 學 校 名 稱 : 國 立 民 雄 高 級 農 工 職 業 學 校 作 者 : 職 二 陳 雅 婷 指 導 老 師 : 李 素 菁 職 二 侯 建 鑫 職 二 許 哲 仁 職 二 侯 富 荃 關 鍵 詞 : 石 蓮 花 面
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 修 正 總 說 明 現 行 國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 ( 以 下 簡 稱 本 準 則 ) 係 於 九 十 四 六 月 二 十 三 日 修 正 發 布, 為 配 合 立 法 院 第 六 屆 第 三 會 期 第 五 次 會 議 決 議, 請 教 育 部 (
度 ph 度 降 量 量 phph 糖 ph 度 更 3 說 酪 不 不 什 參 度 識 不 度 1
中 華 民 國 第 52 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 物 科 080318 沒 齒 難 忘 的 乳 香 ~ 乳 飲 品 對 牙 齒 的 影 響 學 校 名 稱 : 臺 北 市 大 安 區 私 立 復 興 國 民 小 學 作 者 : 指 導 老 師 : 小 四 甘 杰 生 小 四 陳 宗 駿 林 淑 慧 陳 顥 仁 小 四 黃 暐 哲 小 四 沈 平 關 鍵
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
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目 錄 論 1 2 4 12 14 六 17 19 行 22 理 25 26 料 27 35 0 第 一 章 緒 論 精 療 若 類 不 若 不 易 識 練 識 見 勞 88 年 5 11 88 勞 021084 了 易 識 練 不 易 類 類 料 了 理, 力 易 識 更 1 一 名 稱 化 學 式 第 二 章 乙 炔 氣 之 特 性 Acetylene C 2 H 2 量 26.04 92.3%
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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102 學 年 度 四 技 二 專 技 優 甄 審 入 學 招 生 就 讀 志 願 序 登 記 系 統 操 作 參 考 手 冊 目 錄 一 重 要 事 項 說 明... 1 二 系 統 入 口... 2 三 操 作 步 驟... 2 ( 一 ) 進 入 就 讀 志 願 序 登 記 系 統... 2 ( 二 ) 閱 讀 登 記 就 讀 志 願 序 注 意 事 項... 3 ( 三 ) 登 記 就 讀
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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中 國 文 化 大 學 應 用 數 學 系 學 群 證 書 授 與 辦 法 99.03.19 訂 定 101.04.13 100 學 年 度 第 2 學 期 第 1 次 系 課 程 委 員 會 議 修 訂 101.04.20 100 學 年 度 第 5 次 系 務 會 議 通 過 一 宗 旨 本 系 應 用 數 學 統 計 科 學, 與 計 算 機 科 學 學 群 證 書 授 與 的 目 的 是 希
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
作一個跑的快的橡皮動力車
中 華 民 國 第 四 十 五 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 活 與 應 用 科 學 科 080808 鋁 箔 燒 烤 知 多 少? 桃 園 縣 中 壢 市 內 壢 國 民 小 學 作 者 姓 名 : 小 六 陳 靖 淳 小 六 彭 靖 雅 小 六 莊 文 傑 小 六 莊 溶 維 小 六 邱 繼 政 小 六 吳 國 忠 指 導 老 師 : 林 淑 惠 年 度
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上 帝 信 仰 與 古 代 中 國 13 基 督 教 之 景 教 在 唐 朝 傳 入 中 國 人 類 最 早 期 活 動 都 在 兩 河 流 域 一 帶 人 類 文 化 始 於 巴 比 倫 兩 河 流 域 14 圖 片 中 國 基 督 教 簡 史 挪 亞 三 子 後 裔 分 散 全 地, 中 國 人 是 閃 族 的 後 人 四 大 文 明 古 國 都 離 不 開 大 河 滋 潤 一 般 書 籍 所
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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技 能 檢 定 規 範 之 一 七 三 網 頁 設 計 行 政 院 職 業 訓 練 局 編 印 勞 工 委 員 會 中 華 民 國 九 十 年 六 月 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 目 錄 一 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 說 明... 1 二 丙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範... 2 三 乙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
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有 關 調 查 的 詳 盡 資 料 及 分 析 報 告, 可 於 辦 公 時 間 內 前 往 教 育 暨 青 年 局 青 年 廳 駿 菁 活 動 中 心 查 閱 澳 門 青 少 年 研 究 系 列 之 三 澳 門 青 少 年 的 婚 姻 及 家 庭 觀 念 調 查 研 究 單 位 : 教 育 暨 青 年 司 青 年 廳 澳 門 青 少 年 犯 罪 研 究 學 會 青 少 年 研 究 小 組 研 究
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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海 峽 兩 岸 農 產 品 在 日 本 市 場 的 競 爭 分 析 林 啟 淵 國 立 嘉 義 大 學 應 經 系 暨 致 遠 管 理 學 院 企 管 系 教 授 * 李 仁 耀 高 苑 科 技 大 學 國 際 商 務 系 助 理 教 授 壹 前 言 由 於 中 國 農 業 生 產 成 本 較 低 的 優 勢, 已 持 續 吸 引 許 多 的 台 商 到 中 國 進 行 農 業 投 資 根 據 中
Annual General Meeting statements – Chinese
香 港 交 易 及 結 算 所 有 限 公 司 及 香 港 聯 合 交 易 所 有 限 公 司 對 本 文 件 的 內 容 概 不 負 責, 對 其 準 確 性 或 完 整 性 亦 不 發 表 任 何 聲 明, 並 明 確 表 示 概 不 會 就 因 本 文 件 或 因 信 賴 本 文 件 的 全 部 或 任 何 部 分 內 容 而 引 致 的 任 何 損 失 承 擔 任 何 責 任 滙 豐 控 股
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
投影片 1
2013 年 香 港 中 學 文 憑 考 試 成 績 發 放 安 排 及 最 新 資 訊 2013 年 7 月 6 日 2013 年 文 憑 試 報 考 統 計 2012 年 2013 年 報 考 人 數 73,074 82,283 學 校 考 生 71,745 71,168 自 修 生 1,329 11,115 重 考 生 人 數 :10,973 重 考 的 自 修 生 :8,836 重 考 的
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臺 北 市 主 要 死 因 與 平 均 壽 命 之 探 討 臺 北 市 政 府 主 計 處 中 華 民 國 97 年 12 月 目 錄 壹 前 言... 2 一 研 究 目 的... 2 二 死 因 統 計... 2 三 生 命 表... 3 貳 臺 北 市 死 因 統 計... 4 一 與 十 年 前 比 較... 4 二 與 全 國 及 日 本 比 較... 11 參 特 定 死 因 除 外 平
中華民國 第49屆中小學科學展覽會
中 華 民 國 第 49 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 高 職 組 農 業 及 生 物 科 技 科 第 一 名 最 佳 創 意 獎 091402 紋 虎 色 變 - 虎 皮 蛋 糕 紋 路 形 成 之 探 討 學 校 名 稱 : 國 立 民 雄 高 級 農 工 職 業 學 校 作 者 : 指 導 老 師 : 職 二 陳 怡 穎 職 二 何 宜 諺 郭 坤 鵬 王 俊 雄 職
互 補 : 若 兩 個 角 的 和 是 一 個 平 角 (80 0 0 ), 我 們 稱 這 兩 個 角 互 補, 如 圖, + = 80, 故 我 們 稱 與 互 補 互 餘 : 若 兩 個 角 的 和 是 一 個 直 角, 我 們 稱 這 兩 個 角 互 餘, 如 圖, + =90 0, 故 我
點 線 角 : 在 探 討 幾 何 學 之 前, 我 們 必 須 先 瞭 解 構 成 平 面 圖 形 的 基 本 元 素 - 點 線 角 點 : 點 是 幾 何 學 中 所 討 論 的 最 基 本 圖 形 點 僅 用 來 表 示 事 物 所 在 的 位 置, 而 不 考 慮 它 的 形 狀 與 大 小 圖 示 記 法 讀 法 點 或 點 點 或 點 線 : 線 可 以 想 成 是 筆 尖 在 紙 上
2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
目 錄 2016 年 中 國 語 文 科 試 卷 三 聆 聽 及 綜 合 能 力 考 核 樣 本 試 卷 示 例 及 說 明 前 言 1 第 五 級 示 例 一 2 第 五 級 示 例 二 11 第 四 級 示 例 一 20 第 四 級 示 例 二 28 第 三 級 示 例 一 37 第 三 級 示 例 二 45 第 二 級 示 例 一 53 第 二 級 示 例 二 61 第 一 級 示 例 一 68
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
Understanding your laboratory tests - Chinese.doc
理 解 實 驗 室 檢 查 很 多 實 驗 室 檢 查 能 夠 幫 助 你 了 解 自 己 糖 尿 病 目 前 的 狀 況 這 些 檢 查 還 能 讓 你 看 到 一 段 時 間 的 變 化 和 你 控 制 糖 尿 病 的 治 療 計 劃 是 否 有 效 在 新 西 蘭 實 驗 室 是 在 嚴 格 質 量 控 制 下 操 作 的 這 就 意 味 著 你 做 的 實 驗 室 檢 查 是 會 非 常 可
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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A2: 國 中 基 測 是 一 種 標 準 化 測 驗, 測 驗 結 果 是 以 量 尺 分 數 表 示 量 尺 分 數 是 透 過 統 計 方 法, 由 答 對 題 數 轉 換 而 來, 其 目 的 是 要 呈 現 每 一 位 考 生 的 每 一 測 驗 學 科 在 所 有 考 生 中 的 相 對
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二零零六至零七年施政報告
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二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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公立學校教職員成績考核辦法（草案）歷次會議通過之修正條文 930920
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中 華 民 國 第 四 十 四 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 活 與 應 用 科 學 科 080822 高 雄 縣 六 龜 鄉 六 龜 國 民 小 學 指 導 老 師 姓 名 黃 重 和 江 瑞 娟 作 者 姓 名 鍾 孟 育 林 雅 涓 姚 維 綱 陳 團 宜 鄧 世 琳 陳 婉 慈 說 酪 什 來 更 酪 便 料 酪 類 識 酪 酪 酪 量 酪 度 酪
幼兒視力發育與檢查要領
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大 陸 情 勢 2000.10 總 評 : 本 期 整 體 情 勢 而 言, 中 共 十 五 屆 五 中 全 會 的 召 開 凸 顯 大 陸 內 部 對 深 化 改 革, 因 應 加 入 世 貿 組 織 後 變 局 已 有 準 備, 但 十 六 大 人 事 佈 局 仍 存 在 變 數 經 濟 持 續 復 甦, 但 尚 未 走 出 通 縮 陰 影 前 3 季 GDP 外 貿 進 出 口 持 續 成 長,
一、性比例
13 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 14 年 1 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 性 別
臺 南 市 左 鎮 區 104 年 人 口 婚 姻 結 構 狀 況 分 析 與 探 討 臺 南 市 左 鎮 區 公 所 會 計 室 編 製 目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5