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又余
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第 4 卷第 3 期 2 0 2 0 年 5 月 Medical Journal of Wuhan University Vol. 4 No. 3 May 2020 DOI: 0. 488/j. 67 8852. 209.

1 第 4 卷第 3 期年 5 月 Medical Journal of Wuhan University Vol. 4 No. 3 May 2020 DOI: /j 文章编号 (2020) 高血糖对前循环缺血性卒中血管内治疗预后的影响周刚宛 2 丰梅斌武汉大学中南医院神经内科湖北武汉黄冈市中心医院神经内科湖北黄冈摘要目的 : 探讨入院时高血糖对前循环大动脉闭塞性缺血性卒中血管内治疗临床结局的影响方法 : 纳入 208 年月 -209 年 6 月在武汉大学中南医院和黄冈市中心医院神经内科接受血管内治疗的前循环缺血性卒中病例按高血糖组和正常血糖组进行分组, 分析其人口学特征血管危险因素临床特点影像学特征及手术治疗以预后不良为因变量, 将单因素分析中所有 P<0. 05 的自变量纳入多因素 Logistic 回归分析, 以评估不良预后的影响因素结果 : 共纳入 54 例接受机械取栓的前循环缺血性卒中病例, 其中高血糖组 2 例 (38. 9%), 正常血糖组 33 例 (6. %) 在单因素分析中, 高血糖组年龄 (P<0. 00) 糖尿病 (P<0. 00) 入院时血糖 (P<0. 00) tan 侧支评分 (P=0. 033) 梗死核心体积 (P=0. 002) 90 d mrs 评分 (P<0. 00) 和脑实质出血 (P=0. 008) 与正常血糖组差异有统计学意义在临床结局多因素分析中, 校正了年龄 ASPECT 评分基线 NIHSS 评分 tan 侧支评分脑实质出血和 mtici 评分后, 入院时高血糖是前循环缺血性卒中血管内治疗 3 个月不良预后的独立危险因素 (OR=2. 70, 95%CI:. 0~7. 28,P=0. 049) 结论: 入院时高血糖与缺血性卒中血管内治疗不良预后具有相关性, 是判断卒中预后的有效预测指标关键词入院时高血糖 ; 缺血性卒中 ; 血管内治疗 ; 预后中图分类号 R 文献标识码 A 开放科学 ( 资源服务 ) 标识码 (OSID): Effect of hyperglycemia on the outcome of intravascular treatment for anterior circulatory ischemic stroke ZHOU Gang, WAN Feng 2, MEI Bin Dept. of Neurology,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan 43007,Hubei,China; 2 Dept. of Neurology,Huanggang Central Hospital,Huanggang ,Hubei,China Abstract Objective: To investigate whether or not hyperglycemia on admission is associated with unfavor able outcome after endovascular treatment (EVT) in acute ischemic stroke. Methods: This study in cluded consecutive patients admitted to Department of Neurology, Zhongnan Hospital of Wuhan Uni versity and Huanggang Central Hospital from January 208 to June 209, who received EVT for acute ischemic stroke in the terminal internal carotid artery and/or middle cerebral artery. Patients were divided into hyperglycemia group and normal glycemia group to analyze their demographic char acteristics, vascular risk factors, clinical features, imaging and surgical data. With unfavorable out come as the dependent variable, all independent variables with P<0. 05 in the univariate analysis 课题来源 : 湖北省卫生健康委科研项目 ( 编号 :WJ207M035) 作者简介 : 周刚, 男,983-, 医学硕士, 主治医师, 主要从事脑血管病研究,E mail: @qq. com 通讯作者 : 梅斌, 男,974-, 医学博士, 主任医师, 主要从事脑血管病的基础和临床研究,E mail:meibird@63. com

2 454 第 4 卷 were included in multivariate logistic regression to determine factors influencing clinical prognosis. Results: Of the 60 patients who received EVT for acute ischemic stroke, there were 2 cases (38. 9%) of hyperglycemia and 33(6. %) cases of normal glycemia. In the univariate analysis, there were statistically significant differences in age (P<0. 00), diabetes (P<0. 00), hyperglycemia at admission (P<0. 00), tan collateral score (P=0. 033), infarct core volume (P=0. 002), mrs score (P<0. 00) and parenchymal hemorrhage (P=0. 008) between the hyperglycemia group and the normal glucose group. In the multivariate analysis, after adjusted for age, ASPECT score, baseline NIHSS, tan collateral score, parenchymal hemorrhage and mtici score, hyperglycemia at admission was an independent risk factor for unfavorable outcome at 3 months after EVT for anterior circulatory ischemic stroke (OR=2. 70,95%CI:. 0~7. 28, P=0. 049). Conclusion: Hyperglycemia is associ ated with unfavorable outcome after EAT of acute ischemic stroke, which may be an effective prog nostic indicator of stroke. Key Words Hyperglycemia on Admission;Ischemic Stroke;Endovascular Treatment;Prognosis 血管内治疗 (endovascular treatment,evt) 已经成为治疗急性大血管闭塞性缺血性卒中各国指 [,2] 南推荐的一线治疗方法与静脉溶栓 (intrave nous thrombolysis,ivt) 相比,EVT 患者血管再通率更高从再灌注治疗中获得良好预后的机会更 [3,4] 大尽管各大临床试验证实了 EVT 的有效性和安全性, 但是能够从 EVT 中获得良好预后的比例仍然不高, 约 50% [4] ; 而且 EVT 出血转化尤其是症状性出血转化风险较高, 约 9. 9%~6. 0% [5,6] 因此, 有必要对 EVT 患者进行亚组分析, 以优化临床决策血糖升高是急性缺血性卒中早期常见现象, 几项大型 IVT 临床试验二次分析表明入院时血糖过 [7,8] 高与不良预后相关在 EVT 中也得出类似的结 [9] 果, 但目前证据较少之前研究表明侧支循环与脑梗死再灌注治疗结局具有相关性, 良好的侧支循环与较小的梗死核心相关, 并且在静脉溶栓治疗后 [0] 提高血管再通率改善临床结局 ; 而侧支不良患者梗死核心更大, 血管内治疗后出血转化率死亡 [] 率更高但高血糖与侧支循环梗死核心和缺血半暗带的变化是否存在某种关系仍然不清因此, 本项研究拟评估入院时高血糖对前循环缺血性卒中 EVT 预后的影响, 同时探索高血糖与侧支循环梗死核心和缺血半暗带的关系对象与方法. 研究对象连续回顾性纳入 208 年月至 209 年 6 月武汉大学中南医院和黄冈市中心医院神经内科收治的接受机械取栓的前循环缺血性卒中患者纳入标准 : 符合急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 208 制定的评价标准和操作规范 [2] ; 2 年龄 8 岁 ;3 发病前功能独立, 改良 Rankin 评分 (Modified Rankin Scale,mRS) 2 分 ;4 发病 24 h 以内前循环缺血性脑卒中患者 ;5 CT 平扫排除出血性脑卒中 CT 血管造影提示存在颈内动脉或 ( 和 ) 大脑中动脉 M 段闭塞, 发病 6~24 h 的卒中患者 CT 灌注影像 (CT perfusion,ctp) 符合 DE FUSE 3 [2] 或 DAWN [3] 标准 ;6 完成血管内治疗或静脉溶栓 + 血管内治疗, 改良脑梗死溶栓分级 (modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score,mTICI) 2b/3 级 ;7 临床资料完整排除标准 : 术前影像学检查提示颅内出血 ;2 有活动性出血或已知有出血倾向 ;3 此次发病前 mrs 3 分, 或伴有严重心肝肾等重要器官严重功能障碍 ;4 颅内动脉瘤动静脉畸形及可疑蛛网膜下腔出血 ; 5 术中数字减影血管成像 (DSA) 提示 IVT 后闭塞血管已实现完全再通开通失败或 mtici 评分 <2b 级 ;6 有对比剂过敏史本研究启动前已获得武汉大学中南医院伦理委员会审核批准, 且所有患者治疗前已获得患者本人或其法定家属签署诊疗知情同意书. 2 研究方法对入选患者进行回顾性分析, 记录患者基线资料临床资料并进行组间比较基线资料包括年龄性别卒中危险因素 ( 高血压糖尿病高脂血症吸烟冠心病房颤既往卒中史 ); 临床资料包括基线血压 ( 收缩压舒张压 ) 基线实验室检查 ( 入院时血糖血小板计数总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白尿酸同型半胱氨酸等 ) 美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institutes of

第 3 期周刚, 等. 高血糖对前循环缺血性卒中血管内治疗预后的影响 455 Health stroke scale,nihss) 发病到影像检查时间发病到穿刺时间穿刺到开通时间闭塞部位 TOAST 分型侧枝循环 Tan 评分血管再通 mtici 分级出血转化和 90 d mrs 评分.

3 第 3 期周刚, 等. 高血糖对前循环缺血性卒中血管内治疗预后的影响 455 Health stroke scale,nihss) 发病到影像检查时间发病到穿刺时间穿刺到开通时间闭塞部位 TOAST 分型侧枝循环 Tan 评分血管再通 mtici 分级出血转化和 90 d mrs 评分. 3 评价标准主要结局指标为 90 d mrs 评分 [], 通过门诊复诊或电话询问等方式进行临床复诊, 预后良好定义为 90 d mrs 评分 0~2 分, 预后不良定义为 90 d mrs 评分 3~6 分, 其中 6 分为死亡 [4] 安全性结局指标参照 ECASS 标准将出血转化 (hemorrhagic transformation,ht) 分为 HI 型和 PH 型具体的分类定义为 :HI: 小点状的出血 ;HI2: 多个融合的点状出血 ;PH: 血肿 <30% 梗死面积, 并有轻微占位效应的出血 ;PH2: 血肿 >30% 梗死面积并有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血入院时高血糖定义为入院时血糖 >7. 8 mmol/ L MCA 区域侧枝评分 (MCA territory collateral score,tan 评分系统 ) [5] :0, 无侧支循环 ;, 软脑膜动脉侧支填充 0~50%;2, 侧支填充 >50% 且 < 00%;3, 侧支填充达 00% mtici 分级 [6] :0 级, 无灌注 ; 级, 仅有微量的血流通过闭塞段, 极少或无灌注 ;2a 级, 前向血流部分灌注, 小于一半下游缺血区 ;2b 级, 前向血流部分灌注, 大于一半下游缺血区 ;3 级, 前向血流完全灌注下游缺血区再通时间定义首次血流为 mtici 分级 2b, 或各种原因无法使 mtici 分级达到 2b~3 级血流, 而最终达到满意的血流灌注时间梗死核心和缺血半暗带的界定 : 使用 Philips 后处理软件 (Philips IntelliSpace Portal, 荷兰 ) 重建图像, 梗死核心定义为脑血流量 (CBV) 正常, 平均通过时间 (MTT) 延长 [7] CBV<2. 0 ml/00 g 被定义为 CBV 减少,MTT> 对侧相应区域. 5 倍被定义为 MTT 延长脑低灌注体积 = 梗死核心 + 缺血半暗带, 相对梗死核心 = 梗死核心 / 脑低灌注体积, 相对缺血半暗带 = 缺血半暗带 / 脑低灌注体积, 不匹配比 = 缺血半暗带 / 梗死核心. 4 统计学分析两组基线变量的比较采用单因素分析正态分布的计量资料以 - x±s 表示, 满足方差齐性行 t 检验, 否则行 Mann Whitney U 检验 ; 非正态分布的计量资料表达为中位数 ( 第 25,75 百分位数 )[M(P 25,P 75 )], 行 Mann Whitney U 检验 ; 分类变量组间比较使用 χ 2 检验或 Fisher 检验将单因素分析中满足 P<0. 05 的变量纳入多因素分析, 多因素分析采用二元 Logistic 回归模型分析前循环血管内治疗预后不良的危险因素和出血转化的独立预测因子采用双侧检验,P<0. 05 被认为差异有统计学意义所有统计分析采用 SPSS 版 (IBM 公司 ) 统计软件完成 2 结果 2. 基线资料本项研究共纳入接受机械取栓的前循环缺血性卒中患者 65 例,3 例患者术中 DSA 证实静脉溶栓实现血管再通,6 例患者手术开通失败或者未达到 mtici 分级达到 2b 级,2 例患者失访, 最终 54 例患者纳入本项研究其中入院时高血糖组 2 例 (38. 9%), 正常血糖组 33 例 (6. %), 年龄 (62±6) 岁, 男性 27 例 (50%) 两组患者高血压高脂血症吸烟卒中史冠心病及房颤等血管危险因素无统计学差异, 但高血糖组糖尿病患病率 (P< 0. 00) 和基线血糖 (P<0. 00) 明显高于正常血糖组 ( 见表 ) 2. 2 影像评估高血糖组与正常血糖组 tan 侧支评分差异有统计学意义 (P=0. 033)( 见表 ), 但按糖尿病 (n=2) 与非糖尿病 (n=42) 进行分组, 两组病例 tan 侧支评分未表现出统计学差异 (P= ) 本组研究共有 32 例患者完成 CTP 检查, 其中高血糖组 0 例 (3. 3%), 正常血糖组 22 例 (68. 7%) 高血糖组梗死核心(P=0. 002) 相对梗死核心 (P=0. 004) 高于正常血糖组, 但是两组患者脑低灌注体积和缺血半暗带无统计学差异 (P 分别为和 0. 25)( 见表 2) 2. 3 临床结局单因素分析高血糖组 3 个月良好转归率明显低于正常血糖组 (P<0. 00)( 见图 ), 脑实质出血率明显高于正常血糖组 (P=0. 008), 高血糖组死亡率有增高趋势, 但差异无统计学意义 (P =0. 62)( 见表 ) 2. 4 临床结局多因素分析将 P<0. 05 的变量纳入多因素 Logistic 回归分析中, 在校正了年龄 AS 图高血糖组与正常血糖组 90 d mrs 评分比较

4 456 第 4 卷表两组人口学特点临床特征及预后比较 [n(%); - x±s; M (P 25,P 75 )] 变量人口学特点高血糖组正常血糖组 (n=2) (n=33) P 年龄 ( 岁 ) 男性一般危险因素高血压糖尿病高脂血症吸烟脑卒中病史冠心病房颤临床评估收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 基线血糖 (mmol/l) 血小板计数 ( 0 9 /L) 基线 NIHHS 评分影像评估基线 ASPECT 评分 tan 评分卒中病因 TOAST 分型大动脉粥样硬化心源性栓塞其他闭塞部位 M ICA ICA+M 手术资料静脉溶栓 + 机械取栓机械取栓发病到影像时间 (h) 发病到穿刺时间 (h) 穿刺到首次开通时间 (min) mtici 评分 (3a,n%) 结局指标 90 d mrs 评分 ( 2 分 ) 脑实质出血死亡 65±0 (52.4) 4(66.7) (52.4) 8(38.) 8(38.) 3(6.7) 6(28.6) 7(33.3) 46±3 87±2 9.8(8.4,4.) 79±40 8±6 8(8,9) 2(2,2) 4(66.7) 4(9.0) 3(4.3) 3(6.9) 5(23.8) 3(4.3) 0(47.6) 0(52.4) 6.9±4. 8.7±4.2 65(55,69) 8(38.) 5(23.8) (52.4) 6(28.6) 59±9 6(48.5) 4(42.5) (3.0) 6(8.8) 8(24.2) 3(0.0) 7(2.2) 9(27.3) 49±2 85±5 5.9(5.2,6.9) 7±52 6±6 8(8,9) 2(2,3) 2(64.8) 9(27.3) 3(8.9) 2(63.6) 6(8.2) 6(8.2) 0(30.3) 23(69.7) 8.± ±5.3 56(50,64) 4(42.4) 9(57.6) 6(8.2) 4(2.) < < PECT 评分基线 NIHSS 评分 tan 侧支评分脑实质出血和 mtici 评分后, 入院时高血糖是前循环缺血性卒中机械取栓 3 个月不良预后的独立危险因素 [ 比值比 (odds ratio,or)=2. 70,95% 可信区间 (confidence interval,ci):. 0~7. 28,P=0. 049], 变量表 2 梗死核心 (cm 3 ) 缺血半暗带 (cm 3 ) 脑低灌注体积 (cm 3 ) 相对梗死核心 (%) 相对缺血半暗带 (%) 不匹配比值影响预后的其他危险因素有年龄 (OR=3. 0, 95%CI:. 3~8. 0,P=0. 028) ASPECT 评分 (OR=0. 9,95%CI:0. 04~0. 97,P=0. 046) 和出血转化 (OR=3. 82,95%CI:. 08~3. 58,P= )( 见表 3) 3 讨论高血糖组与正常血糖组 CT 灌注影像参数比较与正常血糖组比较, ** P<0.0 表 3 危险因素年龄 ASPECT 评分高血糖组 (n=0) 6.9(30.7~67.9) ** 42.5(39.9~9.8) 93.5(98.2~252.7) 28.6(2.2~6.5) ** 7.4(38.5~78.8) ** 2.5(0.7~3.8) ** 正常血糖组 (n=22) 24.6(4.2~5.2) 6.7(25.9~220.) 200.6(6.7~26.7) 4.6(7.8~22.9) 85.4(77.~92.2) 5.85(3.4~.7) 急性前循环缺血性卒中血管内治疗预后不良的基线 NIHSS 评分基线血糖 tan 侧支评分出血转化 mtici 评分多因素 Logistic 回归分析 OR %CI.3~ ~ ~2.45.0~ ~ ~ ~3.22 高血糖是危重症严重并发症的危险因素之一, 越来越多的研究表明高血糖与患者预后相关, 无论是糖尿病还是非糖尿病缺血性脑卒中患者, 高血糖 [8] [8] 都会产生一系列并发症在 IVT 中,Desilles 等纳入 75 项研究的系统评价证实高血糖与卒中溶栓后 90 d 不良预后和出血并发症相关, 不利于早期神经功能恢复 ; 入院时血糖每增加 mmol/l 获得良好预后的可能性降低 (OR=0. 92,95%CI:0. 90~ 0. 94), 症状性脑出血风险增加 (OR=. 09, 95%CI:. 04~. 4) 在 EVT 中,MR CLEAN 试验二次分析发现高血糖对 EVT 预后没有影响, 作者认为高血糖通过抑制纤维蛋白溶解系统的激活和促进纤溶酶原激活物抑制剂的产生而影响阿替普酶的溶栓效果, 动脉取栓能够克服这一影响 [9] ; 但是该项研究排除了血糖超过 mmol/l 的卒中患者, 纳入病例四分位间距 5. 8~7. 8 mmol/l 然而, 多项研究得出了与之不一致的结果 :Goyal [20] 等研究发现入院时血糖升高和高血糖是 EVT 预后的独立危险因素 ;SWIF 试验二次分析发现 EVT P

5 第 3 期周刚, 等. 高血糖对前循环缺血性卒中血管内治疗预后的影响 457 后再灌注不充分的患者, 高血糖对预后的影响更为显著, 血糖每增加 0 mg/dl,90 d mrs 评分 0~ 分的可能性逐渐降低 (OR=0. 58,95%CI:0. 34~ 0. 99;P=0. 047) [9] [2] ; 国内徐格林团队通过回顾性分析认为应激性高血糖可作为一种预测急性前循环缺血性卒中机械取栓治疗预后的潜在指标在本项研究中, 通过多因素分析发现高血糖组 90 d 不良预后是正常血糖组的 2. 7 倍, 出血转化风险是正常血糖组的倍, 与之前的研究结果相一致卒中后高血糖影响神经功能预后的机制尚未完全阐明, 可能有如下机制 : 首先, 机体遭受重大打击时会产生应激反应, 促进下丘脑垂体肾上腺轴和交感神经的激活, 导致体内应激性激素水平升高, 因此, 高血糖本身是疾病严重程度的反映 ; 其次, 高血糖增加细胞外谷氨酸的蓄积和细胞内酸中毒而加速缺血半暗带向梗死核心进展 [9], 还促进氧自由基的生产和基质金属蛋白酶 9 的激活破坏血脑屏障增加出血风险加重脑细胞水肿 [22] ; 此外, 高血糖还损害大脑的自我调节功能引起再灌注损 [23] [24] 伤和炎症反应因此, 机体遭受打击的应激反应会导致血糖升高, 而升高的血糖通过多种途径对机体造成二次伤害, 从而影响疾病的预后在本项研究中, 两组患者低灌注体积没有明显差异 (P= ), 但是高血糖组梗死核心体积明显高于正常血糖组 (P=0. 002); 同时脑实质出血风险明显高于正常血糖组 (52. 4% vs 8. 2,P=0. 008), 与既往研究结果相符合 [8,9] 本项研究单因素分析显示高血糖组与正常血糖组侧支循环存在差异 (P=0. 033) 由于糖尿病会引起微血管病变, 我们怀疑这种差异是因为高血糖组中糖尿病患病率明显高于正常血糖组 (52. 5% vs 3. 0%,P<0. 00) 引起, 于是按糖尿病 (n=2) 与非糖尿病 (n=42) 进行分组来评估侧支状况, 结果显示两组病例 tan 侧支评分没有表现出统计学差异 [2(2~2)vs 2(2~3),P=0. 537] 通过查阅文献, 发现之前多项研究也得出类似结果 Borggrefe [25] 等在探讨糖尿病与侧支循环关系研究中没有发现两者间的相关性, 但是在糖尿病亚组分析中发现高血糖组侧支状态差异有统计学意义 (P<0. 05), 作者认为糖尿病合并高血糖与侧支循环存在相关 [26] 性 Menon 等在探讨侧支循环的影响因素时发现侧支循环与糖尿病之间不存在相关性 (P=0. 5) 但是与高血糖之间存在联系 (P<0. 0) 如何解释这一奇怪的现象, 目前仍不清楚我们推测侧支循环较差的卒中患者脑细胞损伤范围更为广泛, 引起机体应激反应和炎症反应更为剧烈, 导致血糖明显升高本项研究存在以下不足 : 纳入的样本量较小 (n=54), 且只有 32 例 (59. 3%) 患者进行了 CTP 评估, 没有将梗死核心纳入进行多因素分析, 但是本研究的目的在于探讨高血糖与 EVT 预后的关系, 这不影响我们的研究结果 ;2 本项研究为回顾性研究, 证据级别有限查阅相关文献, 目前还没有专门探讨糖尿病与缺血性卒中预后关系来设计的随机对照试验, 仅有的文献报道多为回顾性研究或随机对照试验的二次分析因此, 期待未来能够开展相关多中心前瞻性研究以提高证据级别综述所述, 本研究认为高血糖是前循环缺血性卒中血管内治疗不良预后的独立危险因素, 是判断卒中预后的有效预测指标, 在进行血管内治疗时应该考虑这一因素参考文献 [] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guide lines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association [J]. Stroke, 204, 45(7): [2] 霍晓川, 高峰. 中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 208 [J]. 中国卒中杂志,208,3(7): Huo XC, Gao F. Chinese Stroke Association, Neuro interventional society of Chinese Stroke Society, Inter vention group of stroke prevention and Control Commit tee of Chinese Preventive Medicine Association. Chi nese guidelines for endovascular therapy for acute isch emic stroke 208 [J]. Chinese Journal of Stroke, 2008, 3(7): [3] Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treat ment delay, age, and stroke severity on the effects of in travenous thrombolysis with alteplase for acute isch aemic stroke: a meta analysis of individual patient data from randomised trials [J]. Lancet, 204, 384(9 958): [4] Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovas cular thrombectomy after large vessel ischaemic stroke: a meta analysis of individual patient data from five ran domised trials [J]. Lancet, 206, 387(0 029): [5] Zaidat OO, Castonguay AC, Gupta R, et al. North

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of