现代泌尿外科杂志 &$2 年月第 8 卷第期 2' 诊疗安全共识尿道狭窄治疗安全共识中国医促会泌尿健康促进分会中国研究型医院协会泌尿外科学专业委员会关键词尿道狭窄尿道扩张直视下尿道内切开术. 7 尿道成形术中图分类号 1 2# 文献标志码 ( )$&4'2 2 )-- $&&2(

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缨华
4 years ago
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1 2' 诊疗安全共识尿道狭窄治疗安全共识中国医促会泌尿健康促进分会中国研究型医院协会泌尿外科学专业委员会关键词尿道狭窄尿道扩张直视下尿道内切开术. 7 尿道成形术中图分类号 1 2# 文献标志码 ( )$&4'2 2 )-- $&&2(% 2$ &$2 & &&' 尿道狭窄是指尿道任何部位的机械性管腔异常狭小使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病多见于男性尿道狭窄的发病率随男性年龄的增大 $ 而增加成年男性发病率仅为 $$&&&& 但 # 岁或以上者发病率则增至 $$&&& 发达国家与发展中国家尿道狭窄的主要病因有所不同 &$ 年美国泌尿学会 )/ )/ --)/) 首部尿道狭窄指南指出发达国家尿道狭窄的最常见病因是先天性狭窄 8$? 其次是医源性 '#? 其中尿道下裂手术失败和内镜操作导致狭窄是常见的医源性原因由于道路交通伤害率高创伤管理系统落后等创伤 '? 成了发展中国家最常见的原因国内多中心调查显示我国创伤所致尿道狭窄占 #84&? 医源性因素占 '' '? ' 其他病因包括阴茎硬化性苔藓样变 ) - -- 尿道炎症等尿道狭窄的治疗方式主要包括尿道扩张直视下尿道内切开术 ) )-/) /. 7 尿道成形术尿道成形术主要包括尿道端端吻合术及移植物替代尿道成形术两大类移植替代 8 # 物可选用阴茎皮瓣阴囊皮瓣包皮瓣膀胱黏 3 % 2 $& 膜口腔黏膜结肠黏膜耳后皮片等近 '& 多年来尿道狭窄的治疗进入了一个突飞猛进的发展阶段新的手术方式不断涌现疗效较以往有了显著提高尽管如此何种治疗方式是尿道狭窄的最佳治疗方法仍有争议如何针对不同解剖部位不同病因的尿道狭窄采用安全合理的治疗方式仍需引起医患双方的高度重视本共识将从条件保障及人员培训患者管理和不同部位尿道狭窄治疗方案的合理化选择等方面以安全为主线多角度推荐尿道狭窄治疗的原则意见希望本共识能为更安全合理有效的治疗尿道狭窄提供帮助 * 医院科室条件保障及人员培训尿道狭窄的诊治是一项较复杂系统化的工程长期以来一直被视为泌尿外科疾病中的难点之一因此制定合理有效的尿道狭窄治疗安全共识势在必行尿道狭窄治疗所需的专科术前检查或术后随访项目包括尿流率检查 9 线逆行及顺行尿道造影尿道镜检查尿道声学造影螺旋 ; 尿道三维重建磁共振尿路成像尿流动力学检查等开展尿道狭窄诊治的医院科室必须配备上述检查所需的设备及通过专业培训能够熟练操作或维护这些检查设备的专业人员同时必须配备尿道拉钩尿道探子显微器械口腔撑开器特殊缝线多种型号的硅胶尿管等必须的专科手术设备器材从事尿道狭窄诊治的医护人员应接受过规范的专科培训并掌握不同解剖部位不同病因导致的尿道狭窄的临床特点处理原则不同治疗方案的适应证禁忌证不同尿道重建方法的护理方法并发症以及对尿道狭窄患者进行身心教育的沟通能力医院应具备处置尿道狭窄治疗相关严重并发症的应急处理机制主刀尿道成形术的尿道修复重建医师需有相当的手术经验必须珍惜来源有限的重建尿道材料英国泌尿外科重建技术培训经验表明独立进行复杂的尿道成形术术者需具备 ' 年以上的泌尿修复重建手术培训.: 教授认为从事尿道修复与重建的泌尿外科医生每年需完成 $# 例以上的尿道成形术才 $$ 能保证其技术的娴熟鉴于东方男性在骨盆骨折引起的尿道断裂位置大多在膜 ( 前列腺部相比西方男性的断裂部位处于球 ( 膜部在操作上难度更大建议处理后尿道端 ( 端吻合术之术者保持每年不低于 '& 例的手术例数对于尿道狭窄患者而言治疗的关键是及早转诊到尿道成形手术经验丰富的医院单位进行治疗对于合并骨盆骨折直肠损伤等合并症的尿道狭窄来说骨科普外科等相关科室的多学科协作亦是必不可少的专家共识推荐开展尿道狭窄治疗的医院应具备相应专业设备及专业人员尿道成形术应该推荐给有经验的专家处理医院应具备处置尿道狭窄治疗相关严重并发症的应急处理机制 + 患者管理尿道狭窄患者大多病程较长反复就医普遍存

2 28 8 < &$2 在担心和疑虑有针对性地开展充分的患者教育及管理极为重要医护人员应在全面评估患者的文化背景身心情况及个性特点的情况下耐心细致地向患者及家属讲解尿道狭窄的基本知识术前准备及术后注意事项提高患者对自身疾病的认知提升患者治疗和随访的依从性对尿道成形术的手术风险及并发症如性功能障碍可能尿失禁可能尿瘘可能尿道狭窄复发可能等医护人员应向患者及其家属阐明使其有相应的心理准备并建立健全相关并发症的规范诊治流程完善后续的治疗工作有条件的医院及科室鼓励建立尿道狭窄专科医疗护理团队配备专业的患者管理专员或专职人员建立规范的尿道狭窄随访制度和随访流程可借助网络电话问卷调查等方式完成对患者治疗相关安全数据的收集分析做好尿道狭窄治疗的随访工作专家共识推荐应重视尿道狭窄患者的随访及全程管理工作建立规范的尿道狭窄随访制度和随访流程以确定患者在尿道扩张. 7 或尿道成形术后是否出现复发症状, 实施操作,.* 患者评估及治疗前准备在确定尿道狭窄治疗方案前全面系统地评估患者治疗前的相关情况是实现尿道狭窄治疗安全的重要体现接诊医生需详细询问病史包括患者年龄受伤方式手术史勃起功能等情况专科体格检查包括下腹部膀胱造瘘管引流情况会阴部手术情况外生殖器触诊和直肠指诊等术前可进行尿流率检查 9 线逆行及顺行尿道造 $ ($' 影尿道镜检查膀胱软镜检查尿道声学造影 $8($# 螺旋 ; 尿道三维重建磁共振尿路成像等检查以了解尿道狭窄的位置长度瘢痕尿道周围情况是否存在瘘道等以制定合适安全的手术方案同时术前必须关注患者全身情况及对手术的耐受程度评价手术风险为手术的安全进行打下坚实的基础在进行尿道狭窄手术治疗之前医生应使用适当的抗生素以预防感染推荐行尿培养指导抗生素的选择如果患者处于尿路感染活动期必须先行治愈尿路感染预防性使用抗生素及持续时间需参考相应 $ 指南如行尿道成形术围术期还应针对重建尿道的细菌来源进行干预以降低术后重建尿道感染的 $3 发生专家共识推荐术前应详细了解狭窄的病因狭窄的位置长度及严重程度是否合并有假道瘘道及泌尿系统感染了解尿道海绵体的状态制定早期治疗方式在进行尿道狭窄手术治疗之前应使用适当的抗生素以预防感染如有明显的泌尿系统感染应先行控制感染,.+ 临床操作,.+.* 单纯尿道口或舟状窝段尿道狭窄的治疗对于单纯尿道口或舟状窝狭窄推荐行尿道扩张或尿道外口切开术作为初始治疗对复发性尿道口或舟状窝狭窄患者推荐行尿道成形术, + + 阴茎段尿道狭窄的治疗阴茎段尿道狭窄经内镜下治疗后复发率高推荐该类患者接受尿道成形术阴茎段尿道成形术可选用阴茎皮瓣尿道成形术口腔黏膜尿道成形术阴茎皮瓣联合口腔黏膜尿道成形术阴囊中隔皮瓣尿道成形术阴茎皮瓣尿道成形术阴茎皮肤薄而活动疏松的浅筋膜允许阴茎皮瓣转移到阴茎段尿道的任何部位而且其皮肤无毛发生长抗尿液刺激血运丰富操作简单是阴茎段尿道狭窄较理想的重建材料 $2 % 年 +1.7 描述了阴茎纵行带蒂皮瓣尿道成形术 $2%& 年. 65;; 提出了背侧包皮皮瓣转移治疗尿道下裂的方法 $2%' 年. 65;; 报道了用包皮或阴茎皮瓣转移治疗尿道狭窄的方法此后此种术式被广泛地用于修复阴茎段尿道狭窄或尿道下裂阴茎带蒂皮瓣治疗尿道狭窄手术成功的关键是将供应阴茎包皮皮肤的两层血管分离要既能保证包皮内板的血运又可避免阴茎皮肤包皮内板的坏死口腔黏膜尿道成形术口腔黏膜作为尿道替代物最早由 * : 在 $28$ 年应用于尿道下裂近 $& 年来此种术式被广泛应用于尿道疾病临床上使用的口腔黏膜主要有舌黏膜颊黏膜唇黏膜口腔黏膜用于重建尿道主要因为口腔黏膜上皮层较其他组织厚组织致密使其重建尿道后抗感染和抗创伤能力较其他移植物强另外它还具有取材方便操作简单黏膜剥离容易富有弹性轻度皱缩抗感染能力强等特点随访发现口腔黏膜重建尿道的远期效果明显优于其他替代移植物因此其作为重建尿道的替代物已被广大泌尿外科学者所接受但由于口腔黏膜材源有限很难用于修复复杂性超长段尿道狭窄游离口腔黏膜尿道成形是治疗前尿道狭窄或闭锁较为常用的术式手术成功的关键是游离黏膜必须成活因此移植物能尽快建立新的血液循环和伤口有无感染至关重要 67 等认为移植物重建血液循环的过程可分为 ' 期第 $ 期移植物与接受床的粘合期至少有 8% 第期是移植物与接受床的血供重建期一般在移植后的第 '8 第 ' 期移植物

3 的淋巴回流开始恢复一般在移植后第 8# 因此在修复尿道时应注意术中尽可能做到切除所有尿道床的瘢痕组织建立一个能够提供良好血供的接受床尽量缩短移植物的缺血时间局部无感染将黏膜条间断固定在阴茎海绵体上消除死腔阴茎皮瓣联合口腔黏膜尿道成形术阴茎皮瓣联合口腔黏膜尿道成形术适用于阴茎段尿道重度狭窄通常以口腔黏膜条覆盖在缺损尿道的背侧间断缝合固定重建尿道床再将阴茎皮瓣与重建的尿道床作侧侧缝合远近两端分别与正常尿道黏膜吻合重建新尿道阴囊中隔皮瓣尿道成形术阴囊皮肤临近尿道阴囊中隔带蒂皮瓣具有取材方便操作简单皮源充足皮肤薄而软缺乏皮下脂肪等优点但由于阴囊皮肤的伸缩性大有毛囊等特点使其尿道成形后易出现毛发生长形成尿道憩室和结石引起感染因此较为少用仅其他代替物缺乏的情况下考虑使用专家共识推荐阴茎段尿道狭窄经内镜下治疗后复发率高应行尿道成形术治疗移植物替代尿道成形术首选口腔黏膜代尿道成形不可进行一期管状移植物尿道成形术不可使用含毛发的皮肤作为尿道成形术替代物除试验方案外不可使用同种异体移植物异种移植物或合成材料作为尿道成形术的替代物可以行一期或分期尿道成形术使用口腔黏膜移植物带蒂阴茎皮瓣或多者组合重建多处长段狭窄, +, 球部尿道狭窄的治疗对于狭窄长度的球部尿道狭窄可将尿道扩张. 7 或尿道成形术作为初始治疗手段对于尿道扩张或直视下尿道内切开术治疗失败的球部尿道狭窄应行尿道成形术而不是反复的内镜治疗对于狭窄长度的球部尿道狭窄. 7 或尿道扩张治疗成功率低故推荐尿道成形术为此类患者的初始治疗方案治疗球部尿道狭窄的尿道成形术术式有多种手术方式的选择主要依据狭窄段的长度一般认为 ' 以内的球部尿道狭窄可通过狭窄段切除端端吻合来治疗而对于 ' 以上的球部尿道狭窄在狭窄切除后进行无张力端端吻合较为困难存在导致阴茎缩短和痛性勃起的可能而尿道扩大成形术则是解决这一问题的有效手段该术式是介于尿道端端吻合和尿道替代成形之间的一种术式与尿道端端吻合相比可减少尿道的缩短因此较适于较长段并且瘢痕化较轻的球部尿道狭窄的治疗此外还可行不离断尿道海绵体的尿道端端吻合术治疗球部尿道狭窄该术式使尿道海绵体的血供得 2# 以保留与传统的尿道端端吻合手术相比更有利于 $% 保护尿道患者的性功能专家共识推荐球部尿道狭窄较长患者推荐尿道成形术作为初始治疗方案球部尿道狭窄较短可尝试内镜治疗, + - 后尿道狭窄的治疗对于经尿道手术造成的前列腺部尿道或膜部尿道狭窄尚可尝试将尿道扩张. 7 作为初始治疗手段如疗效不佳应放弃内镜治疗视患者具体情况而定对于骨盆骨折合并尿道损伤 )0/ ( /) 7 后的尿道狭窄或闭锁不应行内镜治疗而应延后在患者全身情况允许的情况下行后尿道重建在急诊外伤患者抢救时如患者存在 $2 型或型骨盆骨折应重视其发生 7 的可能目前国内大部分泌尿外科医师对于后尿道闭锁首选尿道内切开术治疗失败后才考虑开放性吻合手 & 术这种传统阶梯式治疗的理念和思维应当摒弃术前可用后尿道狭窄评分 (- 来评估后 $ 尿道重建手术的难度及预后制定手术方案和配备相应的技术人员对于提高手术成功率具有安全保障术中彻底切除尿道周围瘢痕组织健康的黏膜 ( 黏膜端端吻合及无张力吻合是保证手术成功的三要素无论采用何种手术方式选择后尿道暴露充分的手术径路极其重要而手术径路的选择主要根据狭窄部位长度和严重程度以及是否存在合并症综合 ' 决定对于缺损段 ' 的患者通过游离一段前尿道即可进行无张力吻合对缺损段 ' 患者吻合时张力较高需切开阴茎中隔 ' 以获得足够的游离度复杂性后尿道狭窄位置高的病例采用耻骨联合下缘部分切除可扩大后尿道视野容易进行后尿道瘢痕的切除并可缩短前尿道与后尿道距离 $ # & 便于尿道端 ( 端吻合并发尿道直肠瘘者术中应分离出直肠瘘口修剪直肠瘘口使其成新鲜创缘 '(& 可吸收线缝合关闭直肠瘘口并根据瘘口大小及位置选用球海绵体肌瓣或股薄肌瓣 8( # 等填塞尿道直肠间隙专家共识推荐 7 引起的尿道狭窄或闭锁应延后在患者全身情况允许的情况下行后尿道成形术而非内镜治疗, + 膀胱颈部挛缩 </ "/ 的治疗尿道扩张可作为初诊时暂时缓解症状的治疗手段有部分疗效但由于未去除膀胱颈部纤维增生瘢痕组织并不能阻止的进程膀胱颈部电切或内切开等内镜手术治疗是治疗的首选在内镜手术的同时可考虑局部注射

4 2 8 < &$2 类固醇激素或丝裂霉素等药物但对于反复内镜治 ( 3 疗失败次的患者需考虑开放重建手术, + 特殊人群处理少数可能发展为鳞状细胞癌因此对阴茎造成的尿道狭窄需注意尿道鳞癌发生的可能必要时需活检且不应使用生殖器皮肤进行尿道重建, + / 会阴区尿道造口除尿道成形术外会阴区尿道造口也可以作为一些尿道狭窄患者长期的选 % 择对于严重的阴茎多次尿道成形术失败反复尿道下裂修补失败会阴区或盆腔放疗的患者会阴区尿道造口可作为尿道成形术外另一种有效改 2 善患者生活质量的方法 1 7 等总结了 '& 年 $3' 例拟行二期尿道成形术先行会阴区尿道造口的患者资料所有患者随访年 3' 8? 的患者拒绝进一步行二期尿道成形术会阴区尿道造口成功后一旦患者适应了蹲着如厕其生活质量会大大提高所以很多患者在做完会阴区尿道造口后放弃了尿道二期成形手术专家共识推荐阴茎龟头苔藓样硬化导致的尿道狭窄的修复应尽量避免采用局部外生殖器区域的皮肤而采用口腔黏膜但手术并不能改变该病的发展进程会阴区尿道造口可作为尿道成形术外另一种有效改善患者生活质量的方法编辑和执笔专家按姓氏笔画排名傅强上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科撒应龙上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科参与审稿和讨论专家按姓氏笔画排名王坤杰四川大学华西医院泌尿外科王建伟北京积水潭医院泌尿外科刘中华河南省人民医院泌尿外科李琦郑州大学第一附属医院泌尿外科吴登龙同济大学附属同济医院泌尿外科宋鲁杰上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科张茁吉林大学中日联谊医院泌尿外科张炯上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科张小明广州军区广州总医院泌尿外科张林琳西安交通大学第一附属医院泌尿外科陈庆科南昌大学第一附属医院泌尿外科郝川山西医科大学第二医院泌尿外科姜海浙江大学附属第一医院泌尿外科黄广林北京积水潭医院泌尿外科参考文献 $ 徐月敏尿道修复重建外科学北京人民卫生出版社 5 * @5 7+;; / / ( /-) )/ )/ --)/) ) ) &$3$23$$% ($2& ' 徐月敏尿道狭窄的病因与治疗现状中华泌尿外科杂志 &$$' $$3 #(3 3 8 谢弘徐月敏傅强等阴茎皮瓣尿道成形术治疗前尿道狭窄的长期疗效中华泌尿外科杂志 &$8'#2 %$( %# # 许宁高锐薛学义等阴囊纵隔皮瓣尿道成形术治疗长段前尿道狭窄国际泌尿系统杂志 &$&'&# & ( &% 朱再生付强叶敏等带蒂环形包皮瓣尿道成形术一期修复复杂性前尿道狭窄 '3 例报告中华泌尿外科杂志 &$#' 88 (882 3 郝川赵振理李承勇等膀胱黏膜腹侧镶嵌尿道成形术治疗次全尿道狭窄的疗效观察中华泌尿外科杂志 &$ '3' $2#($2% % 宋鲁杰徐月敏傅强等口腔内黏膜尿道成形治疗前尿道狭窄 $& 年经验总结中华泌尿外科杂志 &$$' $$3 %(3'$ 2 徐月敏乔勇撒应龙等结肠黏膜重建尿道治疗复杂性超长段尿道狭窄临床泌尿外科杂志 &&3 8 88( 83 $& 孙明李虹杨宇如等耳后皮片移植重建复杂性尿道狭窄中国修复重建外科杂志 &&8$%'$2#($23 $$.17 *.5.: 1!-))) ( -) )/-! -//) < //)( &&%$3282 $ 79 : 9 : / )< -- 0 //) )0/ / )-/) 0-7 &$ %2 88& (8&3 $' 金重睿撒应龙张炯等膀胱软镜在骨盆骨折后尿道狭窄患者中的应用及疼痛耐受性研究中国内镜杂志 &$3 '$$#( $2 $8 薛亚岗撒应龙宋鲁杰等螺旋 ; 尿道三维重建诊断后尿道狭窄或闭锁中华泌尿外科杂志 &$&'$$#2( $# : 9 : 5 / ; ( ) -)/-)/( /) -( / 0-(//)( - ) /-) -/--)/!) /( / 0)-/ 9/ ); &$' $$$''($'2 $ * +; *. 5 6+@7;. -/) ) -/ )- /))<)/ / )- &&2$328 ' ( '3 $3 舒慧泉撒应龙金重睿等前尿道狭窄术后再造尿道的细菌来源及治疗措施中华泌尿外科杂志 &$%'28 %#( %% $%.17 *.5.: 1 (/- ) //-)<( </ /- / ))/ 7 &$ $&2 3$&2&($&28 $2 顾杰王林舒慧泉等骨盆骨折致后尿道损伤的相关危险因素分析中华泌尿外科杂志 &$3'%#'32('% & 撒应龙王林中国泌尿外科医师对骨盆骨折伴后尿道断裂的认知和处理模式的调查中华泌尿外科杂志 &$3'%'$%3(

5 $2$ 9 7 / - ) /- ) / -)-/< -)< < / - ) ( /- -)-- &$%$$ $% ($2& 6+1 7;7 + /0//-)- ) ( /- 3( / ) &&#$3'$$'#($'2 ' 撒应龙徐月敏金三宝等后尿道狭窄外科治疗 $2$ 例临床分析中华外科杂志 && 88$%$ 88($ 83 8 舒慧泉撒应龙金重睿等尿道直肠瘘伴尿道狭窄手术治疗中组织瓣的选择和利用中华泌尿外科杂志 &$%'2 $$%( $ $ # + * :, / 5 )!)' )0/ ( / 0 -/--)/!) /0)-/-/- ) ( / /-!) /))- - ) -)) 23 &$3$2%$$8$($83 7 * *. 6 / / "( / ;/- &$8' $8( & 3 王林撒应龙金重睿等改良 : 型膀胱颈部重建术治疗难治性膀胱颈部挛缩的疗效分析中华泌尿外科杂志 &$ '3 $&3% (3%2 % / ) -( /-) 7 / &$#8$$2$($&& / ))/( / A/) 0)0 /-- -- )/) - /!) )( / - 0/ ) /-) )- /- &&2$% #8%(##3 编辑何婷现代泌尿外科杂志微信平台长期征稿现代泌尿外科杂志微信平台已经建立期待您的关注请直接扫描下面的二维码加关注谢谢现代泌尿外科杂志微信平台期待能够有幸展示您的以下内容字数暂时不限至少提供清晰图片一张可以添加小视频音频资料 $4 泌尿外科科研人员及医生的自我推介充分展示您在临床或科研工作中的风采 4 科研团队或科室介绍使同仁更好地认识您的团队和科室 '4 杂记类那些不一定能撰写进学术论文的临床经验那些在脑海中闪现的灵感那些成功与喜悦那些教训与困惑各种酸甜苦辣您期待与同行交流分享的内容 84 会议通知培训班启事新书咨询等任何与学术相关的需要广而告之的消息 #4 其他我们没有想到而您希望在现代泌尿外科杂志微信平台展示与分享的内容以上在微信平台展示内容投稿请发至邮箱!"$ ' 请您实名发送并提供联系手机和固定电话编辑部在发表前将进行审核与编辑目前无收费亦无稿酬编辑部垂询电话 & 2(% #3&#8

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