Microsoft Word - 兒童感染系 住院醫師 教學訓練計劃 doc

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1 長庚醫療財團法人 林口長庚紀念醫院 兒童感染科系 住院醫師 教學訓練計畫 林口長庚紀念醫院兒童感染科系編印 中華民國一百零四年十二月 主管核簽 : 日期 : 1

2 目 錄 內容頁數壹 總則 3 一 訓練目標. 3 二 師資.. 3 三 教學資源. 4 四 訓練課程內容及教學方式. 4 五 訓練督導分級.. 7 六 考評及雙向回饋. 8 貳 各職級住院醫師訓練項目及基準 一 總表. 10 二 各職級住院醫師訓練計劃排程表. 10 三 R1-R3 訓練項目及基準.. 10 四 F1-F2 訓練項目及基準.. 11 五 常見症狀 急症及合併症之鑑別診斷與處置教學.. 12 叁 附件 一 兒童 SARS 處理綱要. 14 二 流感併發重症 - 第四類法定傳染病. 17 三 新型 A 型流感 - 第五類法定傳染病. 19 四 腸病毒 71 型感染併發重症臨床處理注意事項.. 26 五 兒童感染科學術活動時間表. 33 六 訓練考核表. 33 七 迷你臨床演練與評估. 33 2

3 長庚紀念醫院兒童內科部感染科系 住院醫師訓練計畫 壹 總則 一 兒童感染科訓練住院醫師對象 : 兒童內科部第一年 第二年 第三年住院醫師及兒童感染科第一年及第二年研究員, 以及其他醫院代訓醫師 二 訓練方式 : 1 門診教學 2 住診教學 3 兒童感染科各項相關檢查檢驗作業 4 兒童感染科各類教學會議 5 會診 感染管制相關教學 6 抗微生物藥物之合理性使用包括線上管理系統 之學習 7 其他 一 訓練目標 ( 一 )R1~R3 訓練目標學習照護兒童感染科之住院病患, 經由床邊教學 Journal meeting 及晨會病例討論與 noon meeting 專題演講之學習, 了解兒童感染科領域的相關知識, 包含鑑別診斷與處置 ( 二 )F1 與 F2 訓練目標對於有志長期從事兒童感染疾病相關工作之醫師, 提供醫學專業及治療技術訓練, 深入學習兒童感染次專科領域的知識, 進一步培養兒童感染學研究能力, 以期成為兒童感染症病學專家, 以及有能力照護兒童感染症病患的專業兒科醫師 二 師資 ( 一 ) 住院醫師訓練計劃課程負責人陳志榮主任 : 兒童感染科副教授級主治醫師 ( 二 ) 兒童感染症專科主治醫師 1. 本科專任專科醫師人數 :7 人 其中三位教授級主治醫師, 二位副教授級主治醫師及二位助理教授級主治醫師 2. 部定教職人數 : 教授 3 人 ; 副教授 2 人 3

4 三 教學資源 1. 長庚紀念醫院林口醫教總會編撰之一般醫學訓綀核心課程學習手冊 ( 自編教材第 三版 ) 2. 長庚紀念醫院兒童內科部住院醫師工作規範 - 兒童感染科 3. 長庚紀念醫院兒童內科部住院醫師教育網 4. 長庚紀念醫院林口圖書館兒童內科及兒童感染科相關期刊及圖書和其專屬網 站, 連外重要 EBM, UpToDate, Medline, MD consult 等教學資源網站 5. 臨床技能中心之各式設備 6. 11L 兒童感染科教學病房 7. 細菌室 病毒室及兒童健康研究中心 8. 兒童內科部晨會及兒童感染科科會會議 四 住院醫師訓練課程內容及教學方式 ( 一 ) 職前訓練 1. 熟悉院內電腦系統及操作程序, 包括電腦化之醫囑開立及病歷書寫等 2. 兒童感染科的臨床訓練, 包含常見感染症的病史 合併症 治療及藥物之開立 3. 常用抗生素之藥理機轉及使用方式 ( 包括劑量 頻率等 ) ( 二 ) 一般醫學課程訓練同兒童內科部之一般醫學訓練課程, 符合美國 ACGME 所建議之六大核心能力訓練 1. 醫學知識 (Medical knowledge): 除一般兒科基本知識外, 更加強感染專科相關知識 2. 病人照顧及臨床技能 (Patient care & clinical skills): 訓練住院醫師由病史之詢問 理學檢查, 收集相關病歷資料評估病人之病情變化並加以判斷 3. 人際與溝通技巧 (Interpersonal and communication skills): 訓練住院醫師與醫療團隊 病患及家屬之間的溝通技巧 4. 專業素養 (Professionalism): 住院醫師必須展現專業素養, 表現專業責任, 堅守醫學倫理原則 5. 基於醫療體系的執業 (System-based practice): 訓練住院醫師能整合體系中的資源進而輔助臨床執業 6. 執業導向學習與改進 (Practice-based learning and improvement): 以病人為中心, 經由照顧病人之過程中, 藉由主治醫師之錯誤更正 實證醫學查證 晨會病例討論, 自我反省並改進醫療決策 ( 三 ) 本科訓練課程及核心課程 1. R1~R3 訓練課程 : 包含一般醫學訓練 本科之專業技能要求及核心能力 (1) 學習兒童正常生長發育 鑑別異常生長發育, 加強小兒預防醫學常識及一般醫療照護常識 (2) 兒童感染科的臨床訓練, 包含常見感染症的病史 合併症 治療及藥 4

5 物之開立 (3) 兒童感染學的病歷書寫能力 (4) 需學習溝通 諮詢之技巧, 了解並處理小兒病患之心理問題 (5) 加強對各科兒科感染病之認識 診斷與處置 (6) 在主治醫師的指導下, 學習病例報告之書寫並投稿於國內外之醫學期刊 (7) 在 Fellow 及主治醫師指導下研讀 Journals 2. F1~F2 訓練課程 : (1) 訓諫內容 : 包括臨床感染症的訓練 微生物實驗室的訓練 臨床研究 的訓練以及文獻研讀病例討論 A. 臨床感染症的訓練 : a. 兒童醫院的會診 : 包括兒童內科部 外科部及其他專科的相關會診 b. 兒童感染症住院患兒的照顧 c. 兒童內科門診的訓練 : 包括觀察員及獨立看診追縱 d. 成人內科部感染科的訓練 : 委由科主任安排訓練 e. 院內感染管制的訓練 : 委由感控委員安排訓練 B. 微生物實驗室的訓練 : a. 病毒學的訓練 I. 病毒的分離與鑑定 II. 血清學診斷 III. 抗原的偵側 IV. 分子生物學的診斷技術 b. 細菌學的訓練 I. 細菌 結核菌及黴菌的分離與鑑定 : 革蘭氏染色及其他特殊染 色的鏡檢, 及生化反應 II. 抗生素敏感試驗 :MIC,MBC,SBT,E-test 的操作與判讀 c. 分子生物學的訓練 ( 選擇性 ) I. PCR 技術的臨床應用 II. Plasmid 的鑑定與抽取 III. chromosome DNA 的抽取與分析 IV. 分子生物分型的操作與判讀 C. 文獻研讀與病例討論會 a. 感染症醫學會病例討論月會 :1 次 / 月 b. 院內感染科 兒童感染科及臨床病理科聯合討論會 :1 次 / 月 c. 文獻研讀及兒童感染症教科書的研讀 ::1 次 / 週 d. 兒童內科部 meeting:4 次 / 週 ;grand round:1 次 / 月 e. 全院性 grand round:1 次 /2 週 D. 臨床研究 (research) 的訓練 a. 論文的批評 b. 臨床研究的設計 (design) 及執行 5

6 c. 論著的撰寫 : 含研究計劃的撰寫與論文的撰寫 (2) 訓練課程的安排 第一年 第二年 臨床感染症之訓練 兒童醫院會診 12 月 住院患童照顧 12 月 門診觀察 2 月 兒童醫院會診 12 月 住院患童照顧 12 月 成人感染科訓練 1 月 院內感染管制訓練 12 月 ( 合併於病房中訓練 ) 微生物實驗室之訓練 細菌學訓練 1-2 月 病毒學訓練 1-2 月 分子生物學訓練 1-2 月 ( 選擇性 ) 文獻研讀及病例討論 12 月 12 月 臨床研究的訓練 論文批評 研究設計訓練 論著撰寫訓練 臨床研究的進行及論著撰寫 ( 至少一篇投於感染症醫學會 雜誌 ) ( 四 ) 住院醫師教學訓練方式 1. 實際參與病患之治療 : 瞭解各種疾病的診斷及處理原則, 包含知識及各種的操作技術以及其適應症 (indication) 的判斷 2. 演講 / 會議 : 參與兒童內科部提供之 Morning meeting Noon meeting Chart round, Teaching round Morbidity & Mortality meeting Special lectures ( by attending VS and authorities from other hospitals) X-ray conferences EBM conferences 各種學習機會 除此之外, 本科亦每週固定一次之臨床病例討論及每週一次 Journal meeting 3. 團隊教學訓練規劃 :Fellow 住院醫師 實習醫師及見習醫師共同組成一個醫療團隊, 每天必須跟隨主治醫師查房接受床邊教學, 並將教學內容記錄到病歷之 daily progress note 中 另外, 在每天下午, 各團隊之 Fellow 會和 R1~R3 及見實習醫師共同討論病人狀況相關醫學 / 倫理議題及治療方針 4. 醫學文獻研讀 :Presentation of published paper by our faculties, Journal reading 等, 都會要求住院醫師在上級醫師指導下研讀並報告文獻內容 5. 病歷寫作及醫療品質之著重, 並於每週定期進行一次 Chart round 6. 專科及時通報系統 : 每個團隊由主治醫師 Fellow 及住院醫師 實習醫師 6

7 共同組成 住院醫師對於病患的照護有任何重要或緊急決定或有疑義無法處理之處, 隨時向指導監督醫師回報, 在一般上班時間應向該團隊之 Fellow 及病患所屬主治醫師回報, 在值班時間應向值班總醫師以及值班主治醫師回報 7. 品質提升之具體作為 : 對於訓練不佳之 R1~R3, 由 Fellow 和該住院醫師每日進行多次病情討論, 了解該住院醫師對此病人照顧之困難點並給予協助 另主治醫師於每日查房針對病例明確指出學習之方向, 均可使住院醫師對病人照顧品質及醫療知識提升 8. 值班規定 : 遵循兒童內科部住院醫師訓練計畫規定執行, 請參照兒童內科部住院醫師訓練計畫 五 訓練督導分級 依據本院 MPE4.1 學員所需的訓練督導層級管理政策, 本計劃涵括 ( 一 ) 學員教育訓練層級為 : 住院醫師 Resident Physician ( 二 ) 學員的勝任能力分五級 : 學員有基礎的科學 / 臨床醫學知識, 能夠在小組討論 講堂或醫 1 院中展現 ( 說 寫 或做 ) 這些基礎的能力 學員有夠將科學 / 臨床醫學知識融入臨床議題以及應用在 各式各 2 樣的臨床情境中 在小組討論 講堂或醫院中能展現( 說 寫 或做 ) 上述能力 學員能夠在 目標清楚的模擬臨床訓練環境中 "( 例如 :OSCE, 3 Mini-CEX), 展現其執行能力 學員能夠在 幾近 / 或臨床實境中, 展現其執行能力 ( 在臨床實境 4 中學生被直接督導, 所以不是獨立的執行醫療行為 ) 執行任務前, 教師會給予明確指導, 整個過程都需要充分提供監督與指導 學員能夠在 臨床實境中, 展現其執行能力 這是幾近獨立執行 5 業務, 能夠與教師同時並行的執行業務, 教師在附近支援, 在需要時教師及時協助, 並在學生完成任務後給予回饋 能瞭解知識能展現能力能模擬執行督導下能做支援下能做 ( 三 ) 學員的對應的督導分級可分為下列四級 : 1 見習模擬隨著督導層級醫師觀摩病人的照護, 或是在各式模 Observation and simulation 型上進行侵入性操作的練習 2 師長督導執行醫療行為前給予明確指導, 整個過程都需要督 Direct supervision 導層級醫師在場提供監督與指導 3 師長支援 執行醫療行為前給予明確指導, 能夠與教師同時並 7

8 4 Supervisor available 獨立作業 Independent allowed 行的執行業務, 教師能隨時支援 允許獨立地執行醫療行為, 與督導層級醫師共同承 擔醫療品質及病患安全的責任 ( 四 ) 指標性授權項目的督導分級 勝任能力要求及督導層級表列如下 : 勝任能訓練層級督導分級授權項目督導層級力要求病歷書寫獨立作業 5 主治醫師住院醫師病患照顧 (R1~R3) 師長支援侵入性操作 5 主治醫師 住院醫師 (R4~R5) 師長支援會診作業 5 主治醫師 1 本計劃所列 侵入性操作 的訓練項目包括 : 動脈血血液氣體分析 呼吸道照護 腰椎穿刺 腹水抽吸等 上述 侵入性 的定義 : 於醫療行為中, 採用切割 移除或更動人體組織, 或將醫療器材置入人體來從事診斷或治療 2 病患照顧 包括 : 本計劃所列非侵入性操作的訓練項目屬之 3 本計劃所列 病歷書寫 的訓練授權, 依據本院 MPE4.7 實習醫學生及住院醫師病人照護紀錄審查程序辦理 4 若有修改以教學部網站公佈為準 六 考核暨雙向回饋 ( 一 ) 考評方式 1 每月由指導之主治醫師依照 住院醫師訓練考核表 予以考核, 其成績佔年度職級晉升考核總成績 10%~15% 2 所有住院醫師在輪訓時應透過實際病人之照護, 學習病歷寫作 實證醫學 感染管制之預防及醫病關係 3 每周挑選病歷進行臨床照護的討論及病歷寫作的指導 (Chart round) 4 住院醫師臨床照護情形, 將給予現場表現之整體評分 (Global rating of live performance) 5 所有住院醫師應積極參與科內所安排之學術活動, 其中包括晨會, 案例討論, 論文研讀及外賓演講等 住院醫師參與 conference 則予以評估其表現, 其成績作為平時考核之參考資料 6 晉升 fellow 前予以 360 度評量 ( 包含同職級互相評量, 護理長給予評分 ) 7 各項考核成績將由秘書核算年度總成績 8 年度結束前由醫教會將 住院醫師續聘評核彙總表 交部行政秘書填寫平時及年度考核成績並核算總成績轉呈科主任 部主任 醫教會主席及院長核定 8

9 後作為明年度續 ( 解 ) 聘之依據 9 完成住院醫師訓練晉升科主治醫師甄審方式 : (1) 一 ~ 二月間由醫教會調查各科明年度擬晉升主治醫師人數呈部主任及院長核定 (2) 每年三月間由部內自行安排當年度完成住院醫師訓練之 Fellow 報告, 其方式採口試同時參考自行提報之相關優秀表現資料予以評審後, 供資審會參考 (3) 醫教會提供個人在住院醫師訓練期間各職級年度考核成績, 供資審會審查時參考 (4) 於晉升主治醫師前需提出一篇以第一作者發表於國內或國外之研究論文 (5) 由各專科自行通知經科內決議推薦晉升者準備送審文件, 並以 個人檔案夾 形式裝訂, 之後, 各專科須填妥 專科推薦住院醫師晉升任用彙總表, 並完成科 ( 系 部 ) 內呈核程序後, 併同所提報晉升人員之 個人檔案夾 暨 個人職務行使權核定表, 送交院區資審會執行秘書辦理任用審查作業 ( 二 ) 其它的口試 個案討論 (Case Based Discussion) 客觀結構式臨床能力試驗 (OSCE) 迷你臨床評估演練 (Mini-CEX) 及直接觀察之操作型技巧 (DOPS) 之評核, 則遵循兒童內科部住院醫師訓練計畫規定執行 ( 三 ) 回饋方式 1. 平日針對住院醫師在臨床上的學習及表現, 當月主治醫師於查房或跟診時, 予以當面適時的指導, 讓住院醫師對於以上的問題, 都能有適當的表達機會 每位住院醫師都有負責的 fellow 針對工作上給予協助 藉由資深住院醫師帶領年輕住院醫師的方式, 讓年輕的住院醫師能很快地融入兒童內科部這個大家庭 2. 書面 / 線上兒科部每年都會由住院醫師填寫住院醫師輪訓科別意見調查表, 藉由不記名方式, 讓住院醫師有機會以書面的方式表達其對輪訓科別的評價與建議 另於網路上建有兒童內科部論壇, 提供住院醫師發表意見或進行學術討論的平台 ( 四 ) 輔導機制針對住院醫師在學習或生活上適應不良或有遭遇問題時, 都會由感染科資深主治醫師與資深住院醫師給予適當的協助與幫忙 需要時會進行輔導 9

10 貳 各職級住院醫師訓練項目及基準 一 總表 林口長庚兒童內科部各職級住院醫師訓練計劃排程表 : 遵循兒童內科部住院醫師訓練計畫規定執行 二 各職級住院醫師訓練計劃排程表 : 遵循兒童內科部住院醫師訓練計畫規定執行 三 R1-R3 訓練項目及基準 : 遵循兒童內科部住院醫師訓練計畫規定執行 職 級 訓練項目 訓練課程 R 1 至 R 3 R 1 病人照顧臨床技能 1. 兒童感染科的臨床訓練, 包含常見感染症的病史 合併症 治療及藥物之開立 2. 兒童感染學的病歷書寫能力 3. 需學習溝通 諮詢之技巧, 了解並處理小兒病患之心理問題 4. 兒科常見感染性疾病如 : 急性扁桃腺炎, 腸病毒, 哮吼, 急性支氣管炎, 肺炎, 中耳炎, 鼻竇炎, 急性腸胃炎, 蜂窩性組織炎, 深頸部感染, 急性淋巴腺炎, 腦炎腦膜炎, 泌尿道感染 等等, 在各職級均需訓練臨床處理能力 5. 基本兒童自費及非自費疫苗需知 6. 基本實驗室檢查及影像檢查判讀 (1) 熟習上述疾病之臨床症狀 表徵 診斷 ( 包含理學檢查及實驗室診斷 ) 治療 (2) 熟習上述疾病之衛教 (3) 熟練與病患 家屬 醫療團隊成員溝通技巧 (4) 醫學知識 : a. 上述疾病之致病機轉及治療原則 b. 藥物 ( 如 : 抗生素及抗病毒藥物 ) 之藥理 副作用及正確使用 c. 熟悉感染症及傳染病之基本概念及學識 ; 院內感染之預防 ; 新興傳染病之基本知識 (5) 實驗室檢查判讀 : 基本血液及生化學檢驗判讀, 尿液檢驗判讀, 各類細菌或病毒培養的判讀 (6) 影像檢查判讀 : 胸部 X- 光 電腦斷層檢查 (7) 特殊檢查及技能 : 10

11 各類感染標本採集 運送及檢查方法 R 2 臨床技能 (1) 熟悉常用藥物調整 (2) 熟悉抗生素之選用 劑量 副作用, 減低抗藥菌種之發生 (3) 醫學知識 (4) 實驗室檢查判讀 (5) 影像檢查 (6) 特殊檢查及技能 (7) 病例報告 R 臨 (1) 熟悉常用藥物調整 3 床 (2) 熟悉抗生素之選用 劑量 副作用, 減低抗藥菌種之發生 技 (3) 醫學知識 能 (4) 實驗室檢查判讀 (5) 影像檢查 (6) 特殊檢查及技能 (7) 病例報告 (8) 門診跟診 (9) 熟悉感控知識 (10) 論文研讀 四 F1-F2 訓練項目及基準 : 遵循兒童內科部住院醫師訓練計畫規定執行 第四 五年住院醫師訓練項目表 訓練項目 ( 或排程 ) 1. 按照專科醫學會之規定, 完成其所規定之次專科訓練 2. 協助科系間及各部門之協辦工作 3. 督導資淺住院醫師 實習醫師 見習醫師之病房工作 4. 協助安排每個月教學計劃內容 門診 急診 5. 兒童感染門診 會診訓練 6. 熟悉感控知識 7. 負責科內之學術活動, 指導資淺醫師及實 見習醫師修習該專科之相關學識 8. 擔任晨會或學術討論會之主持人, 以訓練綜合整理及臨場判斷之能力 9. 在主治醫師指導下, 進實驗室做臨床相關之研究或實驗 10. 在主治醫師指導下, 撰寫及發表論文 11

12 11. 在主治醫師指導下, 在小兒科醫師學會或各次專科之醫學會發表研究成果 五 常見症狀 合併症之鑑別診斷及處理 1. 嚴重感染疾病 : 以下疾病為嚴重感染症, 納入專科及時通報項目診斷臨床表現檢查項目及鑑別診斷處置 敗血症 心肌炎 骨髓炎 在兒童依年齡不同而所好發的菌種與臨床表現也有所不同 剛出生新生兒, 若有產前或產程中的許多情況都容易引起細菌性敗血症, 包括過長時間的破水 (PROM), 母親有絨毛膜羊膜炎 發燒都會增加危險性 敗血症臨床表現通常是輕微的症狀, 包括黃疸 焦躁不安 嗜睡 進食困難 發燒 低體溫 紫斑或是痙攣 心肌炎的臨床表現有發燒 呼吸困難 腹痛 心衰竭的症狀 心律不整 心音強度沉及收縮期心雜音等 有些心肌炎會因為 hypoperfusion 導致 lethargy, lightheadedness, dizziness, syncope, 或 seizure 病處的疼痛 骨頭上某處尖銳的壓痛 熱感 紅腫和減少患肢的使用 發燒 食慾不振 躁動和倦怠都有可能出現 通常只有單一的骨頭被侵犯, 股骨 脛骨或肱骨佔所有病例的 2/3 任何沒有明顯感染源的發燒新生兒, 必須接受完整的敗血症檢查, 包括完整的血球計數 (CBC) 血液培養 若疑似腦膜炎需進行腰椎穿刺包括腦脊髓液的分析及培養 尿道分析及培養, 以及如果有任何呼吸道症狀需照 X 光 感染可以發生在早期 (0~4 天 ), 主要引起的細菌, 有 B 型鏈球菌 (Group B streptococcus) 大腸桿菌 (Escherichia coli) 利斯特菌 (Listeria) 克雷氏菌 (Klebsiella) 腸球菌 (Enterococcus); 晚期的感染 (>5 天 ) 通常是 B 型鏈球菌 大腸桿菌 克雷氏菌 金黃色葡萄球菌, 或是 pseudomonus 等 胸部 X 光 心電圖 AST ALT 血液培養 Troponin-I CK-MB 抗體檢測等 心臟超音波檢查可評估心臟擴大的程度 部位及收縮力 鑑別診斷必須考慮其他原因的心臟衰竭, 如敗血症 中毒 先天性心臟病及代謝性疾病 CBC ESR CRP 追蹤檢查, 直接的骨膜下或骨幹端 (metaphysis) 的細針抽吸後, 可能需要外科引流 X 光放射線影像是有用的初步檢查, 其他檢查包括 MRI Tm-99m Gallion-67 scan 骨髓掃描對多病灶的疾病評估有幫助 骨髓炎需和感染性關節炎 蜂窩性 12 處置包括穩定生命現象 (vital sign), 加上依據經驗的廣效型抗生素治療 矯正心臟衰竭及心律不整 若心輸出量太低, 給予強心劑, 必要時需要安裝 ECMO 葉克膜體外循環機, 取代心臟收縮等功能 初始抗生素選擇是根據孩童年齡 骨頭抽吸的革蘭代染色和相關的症候最可能的致病菌, 抗生素需使用至少 4~6 週

13 壞死性筋膜炎 腸病毒重症 最嚴重的蜂窩性組織炎, 侵犯較深層的皮下組織和筋膜層, 可能會惡化成下層肌肉壞死 通常是由金黃色葡萄球菌和 A 群鏈球菌單獨感染, 或合併如產氣莢膜梭狀芽孢桿菌等厭氧菌感染 危險因子包括原有的免疫缺陷 手術 受傷或水痘感染 皮膚紅色和凸起部病情迅速惡化, 皮下產生氣體意味著厭氧菌感染 一般多發生在五歲以下表現為手足口病之病童, 重症可能會出現持續發燒 嗜睡 意識改變 活力不佳 頻繁肌躍型抽搐 頸部僵硬 肢體麻痺 抽搐 呼吸急促 全身無力 心跳加快或心律不整等表現 組織炎 筋膜炎 幼年性風濕性關節炎和惡性腫瘤作區分 CBC CRP 感染部位之細菌培養 患處之 MRI 檢查可顯示出深層組織的感染範圍 壞死性筋膜炎為內科急症, 會合併全身毒性和休克症狀 心電圖監測器 動脈血液氣體分析 胸部 X 光 CK-MB troponin-i blood sugar 電解質及病毒學檢查 : 病毒培養 ( 喉嚨擦拭檢體 肛門擦拭檢體 糞便 腦脊髓液與其他體液 ), 如果臨床上有需要, 進行心臟超音波檢查 腦部的磁振造影影像檢查 進行腦波檢查 採集腦脊髓液送驗檢查 壞死組織的手術清創 靜脈注射抗生素, 如 clindamycin 加上 cefotaxime 或 ceftriaxone, 可另外再加上一種 aminoglycoside 根據治療指引根據病情之分期給予相對應之治療 第一期手足口病以症狀治療為主 ; 第二期腦脊髓炎以限水 控制腦壓 靜脈注射免疫球蛋白 控制癲癇為主 ; 第三 A 期自主神經失調, 以血壓升高及肺水腫為表現, 應嚴密監控心臟功能 早期插管 必要時使用 ECMO; 第三 B 期為心臟衰竭, 使用血管升壓素以維持血壓, 必要時使用 ECMO 2. 常見疾病之鑑別診斷及處理 : 其餘常見疾病之臨床表現 鑑別診斷及處理皆詳載於兒童感染科病房工作規範 13

14 参 附件 兒童 SARS 處理綱要 林口長庚兒童醫院 SARS suspected cases 1. 每週有輪流醫師, 電話通知 2. Diagnosis 主要由 History 來判斷 : 來自病例集中區及家中大人為 SARS cases 或接觸過 SARS cases 3. Isolation: 至有負壓之隔離病房 4. Vital signs:bt q8h ( 儘量請 family 自己量, 對講機報 data); RR q8h 5. IVF D0.225s(1000cc) Daily fluid intake (IV+PO) keep maintainance ( 如果打不上, 不勉強 ) 6. 傳染病通報 SARS (TEL2040) 7. On 一般 diet 8. Lab:1). 送 CDC 檢體 - 喉頭 throat swab 2 支紅頭血液約 3cc 紫頭血液約 1cc urine 10~20cc 1 支 2). 本院檢體 - 紅頭血液 GOT, LDH, CRP 紫頭血液 CBC/ DC 儘量做, 不要勉強 blood culture throat swab or nasopharyngeal swab (for RT-PCR and virus isolation) 有特殊 swab 放在病房,swab 做完放一般 virus medium. CXR portable 須告知 R/O SARS Pneumonia etiology workup 視病人狀況及可能 etiology 作檢查, eg. Urine pneumococcus Ag, Mycoplasma Ab 等每星期抽一管紅頭血 (3 to 5 cc) 至 12L P3 Lab, 2 至 3 星期後抽一管紅頭血 (3 to 5 cc, convalescent sera) 至 12L P3 Lab 9. Treatment symptomatic treatment 視情況給予 Oral ribavirin 40mg/kg/day bid 10. 減少所有不必要 invasive 檢查 (bronchoscopy, gastroscopy) 及治療 ( 尤其不可使用 Nebulizer), 減少不必要之進入 11. 若臨床上懷疑已有 pneumonia ( 如 PE 有 rale, percussion dullness, 燒超過 3 天 ), 需 14

15 QOD or QD 追蹤 portable Chest x ray, 若有 Pneumonia 改屬 probable cases 12. 其他注意事項 PS throat swab 3 支可一起做, 特殊之 swab 需用剪刀剪斷, 剪刀用完即丟棄 ( 目前證據顯示,throat virus 很多, 請小心採檢 ) PS 所有檢體需標示 S, 須用酒精消毒, 才放入封口袋, 再消毒後, 套入第 2 只封口袋 ( 至少 2 層袋子 ) 再置入尿桶, 尿桶外再以酒精消毒一次 PS 請病人及家屬配合, 醫護人員要進入前請他們先戴好口罩, 再進入檢查或治療 SARS probable cases without respiratory distress 1. Diagnosis: suspected cases 再加上已有 Pneumonia 2. Vital signs:1). BT, RR q8h 2). On oximeter if 病人 SOB, 視情形每 1 至 4 小時記錄 SaO2 3. IVF D0.225S (1000cc) keep maintainance (po+iv) ( 請儘量打上, 不勉強 ) 4. on 一般 diet 5. Lab 同 suspect cases; 若有 respiratory distress 視情形抽 ABG 6. Respiratory care: 絕對不可使用 nebulizer, 因會造成更多 aerosol, 更可能 nosocomial infection, 避免 chest care, suction, 吸藥等, 若一定要則必需有三級防護, 可用 O2 cannula,( 其次 mask) 7. Medication 同 suspected cases 1). Symptomatic treatment 視情況給予 2). Oral ribavirin 40mg/kg/day bid (total 5-7 days) with questionable effect 3). 使用 Antibiotics (Azithromycin 10mg/Kg QD for 5 days and/or cefuroxime) 4). Randomized ( 依照亂數表來 randomization) 使用 IVIG 1g/kg QD 1 至 2 days 8. 若開始有 respiratory distress, 或發燒 flare up ( 如退燒 1 or 2 天後又再發燒, 或越燒越 高, 越頻繁 ), 則需至少 chest X-ray QD 追蹤及追蹤 ABG, CBC, CRP, LDH, GOT 等 SARS probable cases with respiratory distress 1. Definition: requirement of O2 supply (cannula or mask, never nebulizer) 或 Multifocal pneumonia patches 2. IVF D0.225S (1000cc) keep maintainance 80% (po+iv) 3. Respiratory care : 絕對不可使用 nebulizer, 因會造成更多 aerosol, 更可能 nosocomial infection, 避免 chest care, suction, 吸藥等, 若一定要則必需有三級防護, 可用 O2 cannula, ( 其次 mask) 4. Advanced treatment in addition to probable cases without respiratory distress 1). 使用 IVIG 1g/kg OD 2 days ( 與 Stage II 合起來使用次數不超過兩次 )with questional effect 2). Ribavirin(total 5-7 days)with questional effect 及 Antibiotics ( 可選擇 more broad spectrum) 3). Methylprednisolone: 若 Clinical or radiological rapid progress 考慮使用 15

16 methylprednisolone pulse therapy 10 to 20 mg/kg QD for 3 days 是否繼續用 maintainance 的 steroid 由主治醫師決定 ** 但最好從 fever onset 算起超過 7 天才使用, 以免 virus shedding 過長或 relapse 5. Close monitor of oxygenation (on oximeter), ABG prn, F/U CXR prn 6. If PaO2/FiO2<300 or SaO2<90% with O2 supply, 則照會 chest 或 infection and Dr. 夏紹軒, 看是否需 elective intubation, 及是否使用 methylprednisolone pulse therapy On ETT criteria 1). O2 cannula or mask (4 to 6 L/Min) is unable to keep SaO2>90 %, 2). Relative indication 150<PaO2/FiO2<300 Absolute indication: PaO2/FiO2< 若病人情況惡化 (PaO2/FiO2<150), 須放 endo 時, 1). 盡量白天, elective intubation, 需安全防護裝備 --Call OR (TEL:2396) 外科準備室, 找麻醉科來 on endo 他們有特殊裝備 2). Call 主治醫師 16

17 流感併發重症 第四類法定傳染病 (Severe Complicated Influenza) 一 臨床條件出現類流感症狀後兩週內因併發症 ( 如肺部併發症 神經系統併發症 侵襲性細菌感染 心肌炎或心包膜炎等 ) 而需加護病房治療或死亡者 1. Syndromes to be included: (1) Encephalitis/encephalopathy: Definition of encephalopathy: altered level of consciousness 24 hours Encephalitis: encephalopathy + 2 or the followings: Fever 38 or Seizure or Focal neurologic signs or Pleocytosis or EEG compatible with encephalitis or Abnormal neuroimage (2) Acute respiratory failure syndrome Definition: include viral pneumonitis, ARDS, and severe secondary bacterial pneumonia (3) HLH (Hemophagocytic lymphohistiocytosis) Definition: Fever, Splenomegaly, Cytopenia 2 cell lines,hypertriglyceridemia and/or Hyperfibrinogenemia, Hemophagocytosis in bone marrow, spleen, lymph nodes without evidence of malignancy. 二 檢驗條件具有下列任一個條件 : ( 一 ) 呼吸道臨床檢體 ( 咽喉擦拭液等 ) 分離並鑑定出流感病毒 (Influenza virus) ( 二 ) 臨床檢體分子生物學核酸檢測陽性 ( 三 ) 臨床檢體抗原檢測陽性 ( 四 ) 臨床檢體血清學抗體檢測陽性 : 急性期與恢復期流感病毒血清抗體效價 4 倍以上上升 三 流行病學條件曾經與經實驗室證實之確定病例具有密切接觸 (close contact), 即照護 同住 或與其呼吸道分泌物 體液之直接接觸 四 通報定義符合臨床條件 17

18 五 疾病分類 ( 一 ) 可能病例 : 符合臨床條件 ( 二 ) 極可能病例 : 符合臨床條件及流行病學條件 ( 三 ) 確定病例 : 符合臨床條件及檢驗條件 六 檢體採檢送驗事項 傳染病 名稱 採檢 項目 採檢 目的 採檢 時間 採檢量及規定 送驗方式 應保存種類 ( 應保存時間 ) 注意事項 流感併 發重症 咽喉 擦拭 液 病原 體檢 測 發病 3 天內 以病毒拭子之 2-8oC 棉棒擦拭咽 (B 類感染性喉, 插入病毒物質包裝 ) 保存輸送管 病毒株 (30 日 ) 見本署傳染病檢體採檢手冊 備註說明 ; 咽喉採檢步驟請參考第 3.7 節及圖

19 新型 A 型流感 第五類法定傳染病 一 臨床條件 同時具有以下二項條件 : ( 一 ) 急性呼吸道感染, 臨床症狀可能包括發燒 ( 38 C) 咳嗽等 ( 二 ) 臨床 放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病 二 檢驗條件 具有下列任一個條件 : ( 一 ) 臨床檢體培養分離及鑑定出新型 A 型流感病毒 ( 非現行於人類流行傳播之 H1N1 H3N2 季節性流感病毒 ) ( 二 ) 臨床檢體新型 A 型流感病毒核酸檢測陽性 ( 三 ) 血清學抗體檢測呈現為最近感染新型 A 型流感 三 流行病學條件 發病前 10 日內, 具有下列任一個條件 : ( 一 ) 曾經與出現症狀的極可能或確定病例有密切接觸, 包括在無適當防護下提供照護 相處 或有呼吸道分泌物 體液之直接接觸 ( 二 ) 曾至有出現新型 A 型流感流行疫情地區之旅遊史或居住史 ( 三 ) 曾有禽鳥 豬暴露史或至禽鳥 豬相關場所 ( 四 ) 在實驗室或其他環境, 無適當防護下處理動物或人類之檢體, 而該檢體可能含有新型 A 型流感病毒 四 通報定義 具有下列任一個條件 : ( 一 ) 符合臨床條件及流行病學條件 ( 二 ) 僅符合臨床條件第 ( 一 ) 項及流行病學條件第 ( 一 ) 項 ( 三 ) 符合檢驗條件 五 疾病分類 ( 一 ) 極可能病例 : 雖未經實驗室檢驗證實, 但符合臨床條件, 且於發病前 10 日內, 曾經與出現症狀的確定病例有密切接觸者 ( 二 ) 確定病例 : 符合檢驗條件 19

20 六 檢體採檢送驗事項 傳染病名稱 採檢項目 採檢目的 採檢時間 採檢量及規定 送驗方式 應保存種類 ( 應保存時間 ) 注意事項 1. 醫師可視病情變化 以無菌病毒 再度送檢 咽喉採拭液 病原體檢測 發病 3 日內 拭子之棉棒擦拭咽喉, 插入病毒保 咽喉擦拭液 (30 日 ) 2. 咽喉擦拭液檢體見本署傳染病檢體採檢手冊 備註說 存輸送管 明, 採檢步驟請參考 第 3.7 節及圖 適用於輕症咳嗽 有痰 肺炎或重症 新型 A 型流感 痰液或下呼吸道抽取物 病原體檢測 發病 3 日內 以無菌容器收集排出之痰液 2-8 (B 類感染性物質包裝 ) 痰液 (30 日 ) 者 2. 醫師可視病情變化再度送檢 3. 勿採患者口水 4. 痰液採檢步驟請參考本署傳染病檢體 採檢手冊第 3.9 節 1. 第 2 次恢復期血 清採驗時機, 由本 血清 抗體檢測 ( 檢體保留 ) 急性期 ( 發病 1-5 日 ) ; 恢復期 ( 發病 日 ) 以無菌試管收集至少 3ml 血清 血清 (30 日 ) 署昆陽辦公室通知 2. 血清檢體見本署傳染病檢體採檢手冊 及 備 註說明, 其採檢步 驟請參考第 3.3 節 H7N9 流感病例之確認與照護 (From 疾管署 H7N9 流感臨床診療指引第四版 2014 年 4 月 18 日 ) 一 目的本篇旨在提供臨床醫師照護人類感染 H7N9 流感極可能或確定病例之指引, 係依國外病患之流行病學和臨床資料而更新 二 病毒簡介禽流感病毒屬正黏液病毒科 (Orthomyxoviridae) 的 A 型流感病毒屬 (Influenza virus A) A 型禽流感病毒顆粒呈多形性, 其中球形直徑 80~120nm, 有套膜 基因由 8 個單股 RNA 片段組成 依據其血球凝集素 (hemagglutinin,h) 和神經氨酸酶 20

21 (neuraminidase,n) 蛋白抗原性不同, 目前可分為 16 個 H 亞型 (H1~H16) 和 9 個 N 亞型 (N1~N9) A 型禽流感病毒除感染禽類外, 還可能感染人 豬 馬 雪 貂和海洋哺乳動物 以往報告曾感染人的禽流感病毒亞型為 H5N1 H6N1 H7N2 H7N3 H7N7 H9N2 H10N7 及 H10N8 本次造成中國大陸疫情之病原體為 H7N9 禽流感病毒 該病毒為基因重組之新型流感病毒, 基因定序結果顯示該病毒為 3 種 不同禽流感病毒株之基因重組而成 禽流感病毒普遍對熱敏感, 對低溫抵抗力較強,65 加熱 30 分鐘或煮沸 (100 )2 分鐘以上可使病毒失去活性 該病毒在較低溫環境下的糞便中可存活 1 週, 在 4 水 中可存活 1 個月, 對酸性環境具抵抗力, 在 ph4.0 的條件下亦可存活 在有甘油存在 的環境下可保持活性長達 1 年以上 三 傳染途徑 H7N9 流感病毒的傳染途徑尚未確立 一般來說, 禽流感病毒會存在於染病禽鳥的 呼吸道飛沫顆粒及排泄物中, 人類主要是透過吸入或接觸禽流感病毒顆粒或受汙染 的物體與環境等途徑而感染 大部分的確定病例具禽鳥 禽鳥分泌物或排泄物 禽 鳥所在環境接觸史, 尤其是曾經出入活禽市場 目前僅出現少數的家庭群聚案例, 顯示 H7N9 流感病毒可能具有限性人傳人的能力, 但尚無可持續性人傳人的證據 四 潛伏期 依現有人類確定病例之流行病學研究結果, 大多數 H7N9 流感病例的潛伏期在 1~10 日之間, 目前我國採用 10 日作為估計之潛伏期上限 五 可傳染期 尚無足夠證據推論 H7N9 流感的可傳染期, 目前以個案症狀出現前 1 天至症狀緩解後 且檢驗證實流感病毒陰性後為止 H7N9 流感病例定義及通報 依據疾病管制署 2014 年 4 月 14 日所公布 H7N9 流感傳染病病例定義暨防疫檢體採檢 送驗事項, 符合臨床條件及流行病學條件, 僅符合臨床條件第 ( 一 ) 項及流行病學條 件第 ( 一 ) 項, 或符合檢驗條件者, 皆應於 24 小時內完成通報 ; 其中極可能病例定義 為雖未經實驗室檢驗證實, 但符合臨床條件, 且於發病前 10 日內, 曾經與出現症狀 的確定病例有密切接觸者, 確定病例則為符合檢驗條件者 相關條件如下 : 一 臨床條件 同時符合以下兩項條件 : ( 一 ) 急性呼吸道感染, 臨床症狀可能包括發燒 ( 38 ) 咳嗽等 ; ( 二 ) 臨床 放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病 二 檢驗條件 具有下列任一條件 : ( 一 ) 臨床檢體培養分離及鑑定出 H7N9 流感病毒 ; ( 二 ) 分子生物學 H7N9 核酸檢測陽性 ; ( 三 ) 血清學抗體檢測呈現為最近感染 21

22 三 流行病學條件發病前 10 日內, 具有下列任一個條件 : ( 一 ) 曾經與出現症狀的極可能或確定病例有密切接觸, 包括在無適當防護下提供照護 相處 或有呼吸道分泌物 體液之直接接觸 ; ( 二 ) 曾至有出現 H7N9 流感疫情流行地區之旅遊史或居住史 ; ( 三 ) 曾有禽鳥接觸史或至禽鳥類相關場所 ; ( 四 ) 在實驗室或其他環境, 無適當防護下處理動物或人類之檢體, 而該檢體可能含有 H7N9 流感病毒 臨床表現根據現有中國大陸所公布人類感染 H7N9 流感病例的調查結果, 患者一般表現為類流感症狀, 如發燒 咳嗽, 可伴有頭痛 肌肉痠痛 畏寒和全身倦怠 重症患者因細胞因子風暴 (cytokine storm) 導致全身炎症反應 (Systemic inflammatory response syndrome), 其病情發展迅速, 多在 3~7 天出現嚴重肺炎, 體溫大多持續在 39 以上, 呼吸困難, 可伴隨咳血 ; 可能快速進展為急性呼吸窘迫症候群 敗血性休克, 甚至多重器官功能障礙, 部分患者可出現縱膈腔氣腫 (mediastinal emphysema) 肋膜積液等 血液常規檢查顯示, 白血球總數一般不高或降低, 重症患者多有白血球總數及淋巴球減少, 也可合併血小板低下現象 重症患者常規生化檢查可出現肌酸激酶 (Creatine kinase, CK) 乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase, LDH) 天門冬氨酸氨基轉移酶 (aspartate aminotransferase, AST) 丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase, ALT),C 反應蛋白 (C-reactive protein, CRP) 或肌球蛋白 (Myoglobulin) 升高現象 併發肺炎個案之胸部影像學表現呈片狀影像, 重症患者病程進展迅速, 呈雙肺多發性毛玻璃狀 (ground glass opacity) 及肺實質化 (consolidation) 影像, 可合併少量肋膜積液 併發症與預後目前中國大陸確定 H7N9 流感病毒感染病例所出現的併發症包括肺炎 急性呼吸窘迫症候群 橫紋肌溶解症 腦病變 繼發性細菌感染或敗血症等 感染 H7N9 流感之重症患者其預後不佳, 影響預後的因素可能包括患者年齡 潛在性疾病與併發症嚴重度等 併發症與預後目前中國大陸確定 H7N9 流感病毒感染病例所出現的併發症包括肺炎 急性呼吸窘迫症候群 橫紋肌溶解症 腦病變 繼發性細菌感染或敗血症等 感染 H7N9 流感之重症患者其預後不佳, 影響預後的因素可能包括患者年齡 潛在性疾病與併發症嚴重度等 併發症之高危險族群迄今尚無足夠資訊來定義 H7N9 流感病毒感染病例易出現合併症之高危險族群, 而就目前有限的臨床資料顯示近五成的 H7N9 流感病例為 65 歲 ( 含 ) 以上患者, 至少六成以上病例有潛在性疾病 建議可將季節性流感倂發症的危險年齡層與高危險族群, 視為一旦感染 H7N9 流感病毒後, 較可能出現倂發症的高危險族群, 於病程中提供 22

23 更密切的觀察與所需的醫療處置 季節性流感倂發症的高危險族群包括 : 5 歲以下的兒童 ; 65 歲或以上的老人 ; 長期服用阿斯匹靈的兒童和青少年 (18 歲或以下 ), 以及感染流感病毒後可能併發雷氏症候群 (Reye syndrome) 的高危險族群 ; 孕婦 ; 有慢性肺 心血管 肝 腎 血液 神經 肌肉 或代謝疾病的成人和兒童 ( 包括氣喘 鐮刀型貧血症 糖尿病, 但高血壓除外 ); 過度肥胖 (BMI 35) 免疫抑制 ( 包括因藥物或愛滋病毒感染造成的免疫抑制 ) 的成人和兒童 ; 護理之家和其他慢性照護機構住民 如在照顧病例過程中發現以下情形, 亦可能進展為重症病例, 應特別加以注意 : 發病後高燒 (39C) 持續三天以上 ; 淋巴球數目持續降低 CK CRP 或 LDH 持續升高 胸部 X 光出現肺炎 病人之醫療照護 H7N9 流感病毒感染病例之醫療處置原則 ( 含臨床表現 診斷 併發症及治療 ), 請參閱本指引之相關段落 照護病患時, 請確實遵守本署公布之相關感染管制原則, 以減低病毒進一步傳播的風險 H7N9 流感病毒的檢驗如果病患出現急性發燒合併呼吸道症狀, 且產生肺部實質疾病 ( 例如肺炎或 ARDS), 醫生應詢問病患是否有 H7N9 流感發生病例地區 ( 中國大陸地區各省市 ( 不含港澳 ) 之旅遊史及禽鳥接觸史, 是否曾照護過 H7N9 流感病例或進行相關實驗室操作, 若有感染 H7N9 流感之可能, 應採集咽喉擦拭液及血清等防疫檢體, 如有痰液或下呼吸道抽取物建議一併採集, 進行 H7N9 流感病毒檢測 若初次採集咽喉擦拭液 痰液或下呼吸道檢體進行 H7N9 病毒檢測結果為陰性, 但患者症狀病情惡化時, 醫師應視病情變化, 再次採檢送驗並送至疾病管制署昆陽實驗室 ( 請參閱 H7N9 流感病例定義第六項 : 檢體採檢送驗事項 ) 當預備進行呼吸道採檢時, 應導引病患至負壓或通氣良好之單獨房間或實行操作, 同時醫護人員需穿著適當的個人防護裝備 檢體應儘速送至指定之實驗室 H7N9 流感之治療從目前已知的 H7N9 流感病毒株基因序列分析顯示對 amantadine 或 rimantadine 具抗藥性 對於 neuraminidase inhibitor 的感受性, 目前已知上海第一例病患 (A/Shanghai/1/2012) 及國內首例病患 (A/Taiwan/1/2013) 分離的病毒株 NA 基因出現 292K 突變, 此突變在其他 N9 亞型可能會降低對 oselatmivir 藥物的感受性, 但其臨床的意義仍尚待釐清 23

24 根據中國大陸治療 H7N9 病患的臨床資料, 以及過去流感併發重症或感染 H5N1 禽流感病患的治療經驗, 及早使用流感抗病毒藥劑, 可以降低併發症與死亡的發生 有關抗病毒藥劑使用指引, 請參照第二篇 抗病毒藥劑使用 合併細菌性感染之抗生素選擇抗生素的使用, 應由醫師依患者的臨床症狀及細菌學檢查結果而決定, 不建議預防性抗生素的投與 細菌性肺炎的抗生素治療, 可參照國內肺炎的臨床指引 ( 如附錄一 二 ) 附錄一台灣肺炎診治指引 ( 肺炎指引 2007.pdf) 附錄二 Guidelines on antimicrobial therapy of pneumonia in adults in Taiwan, revised 2006( 重症病患治療現有中國大陸已確認之 H7N9 流感病例, 臨床表現多為嚴重肺炎, 這些病患初期多為咳嗽 發燒 肌肉痠痛 全身倦怠等類流感症狀, 並在 3~7 天內出現重症肺炎, 可快速進展為急性呼吸窘迫症候群 敗血症 休克, 或多重器官衰竭 在敗血症或休克病患的照護, 可參考 International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 指引建議 一 呼吸衰竭呼吸輔助設備之使用 ( 一 ) 病患出現低血氧呼吸侷促 1. 當病患呼吸空氣時,SpO2<95% 或 PaO2<80 mmhg 時, 即需要給予氧氣 2. 使用氧氣鼻導管時, 不需使用潮濕瓶 可以使用 Non-rebreathing mask 維持 SpO2 95% 或 PaO2 80 mmhg 3. 若使用會產生霧氣或水滴的氧氣治療措施, 如 Multi-purpose (All-purpose) nebulizer jet nebulizer aerosol inhalation therapy 等, 醫護人員應配戴高效過濾口罩 (N95 或歐規 FFP2 等級 ( 含 ) 以上口罩 ) 戴手套 穿著隔離衣 配戴護目鏡或面罩 ( 二 ) 啟用呼吸器輔助呼吸時機 1. 絕對適應症 :PaO2/FiO2<100, 或使用 Non-rebreathing mask 後 PaO2< 80 mmhg 2. 相對適應症 :PaO2/FiO2<200 且 PaCO2>50 mmhg 或是 ph<7.25( 呼吸性酸中毒 ) 及血流動力狀態不穩定 3. 醫護人員應配戴適當的防護, 若病患病情一旦惡化, 建議提早插管照護 ( 三 ) 使用呼吸器輔助治療時 1. 呼吸器使用拋棄式管路 建議使用高效能過濾功能之人工鼻 Bacterial /viral removal efficiency>99.99% HMEF, 每兩天或必要時更換一次 2. 若使用加熱潮濕器, 建議採用 High Performance RT Breathing Circuits (RT340 Fisher & Paykel) 拋棄式管路 24

25 3. 吐氣端出口加裝細菌過濾器, 或加裝 Scavenging 裝置, 並接負壓系統將病患的廢氣抽出 4. 使用密閉式抽痰管路系統, 每兩天或必要時更換一次 5. 原則上盡量避免擠甦醒器, 若需使用甦醒器, 需加裝 filter 6. 非必要應減少鬆開管路的機會, 若無法避免時, 機器端需接上過濾器及試驗肺袋 (test lung) 或類似替代品, 如空手套, 以防管路內氣霧噴出 7. 不建議使用噴霧治療 ( 如吸入性給藥 濕化痰液 ), 盡量以口服及注射給藥 二 H7N9 流感引起急性肺損傷之照護 ( 一 ) 類固醇 1. 合併嚴重敗血性休克, 且經適當靜脈輸液復甦和升壓藥物仍無法維持血壓, 可以考慮使用低劑量類固醇 (hydrocortisone 200 mg/day) 2. 目前尚缺足夠的研究或科學證據顯示類固醇在 H7N9 流感急性肺損傷照護上的角色, 因此不鼓勵常規使用類固醇於預防急性呼吸窘迫症 (ARDS) 產生 治療剛發生的 ARDS 或已發生 14 天以後的 ARDS 臨床上若根據患者病況而仍須使用時, 請審慎為之 ( 二 ) 呼吸輔助策略 1. 使用保護性通氣策略 (lung-protective strategies) 2. 注意可能產生的氣胸或續發性感染之併發症 3. 若持續低血氧時依當時可用之設備與技術, 儘早採用俯臥通氣治療 高頻呼吸器或體外心肺循環輔助 25

26 腸病毒 71 型感染併發重症臨床處理注意事項 (Modified from 衛生福利部疾病管制署 2013 年 7 月 ) 壹 腸病毒感染併發重症之前驅病徴 一 有嗜睡 意識改變 活力不佳 手腳無力應即早就醫, 上述一般神經併發症多在發疹二至四天後出現 二 肌躍型抽搐 ( 類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作 ) 三 持續嘔吐 四 持續發燒 活動力降低 煩躁不安 意識變化 昏迷 頸部僵硬 肢體麻痺 抽搐 呼吸急促 全身無力 心跳加快或心律不整等 貳 腸病毒 71 型相關病徵一 一般病徵 :0 至 5 歲要特別注意腸病毒 71 型感染的病例中, 有 80% 為手足口病, 有些病例的手腳皮疹十分細小且不明顯, 故應仔細觀察 併發重症者以五歲以下最多, 所以對罹患手足口病之五歲以下兒童必須特別注意觀察 二 重症出現時機 :3 至 7 天腸病毒 71 型感染併發重症主要有腦幹腦炎 心臟衰竭 肺水腫與肺出血等表現, 這些嚴重病症均於發病後 7 天內出現, 平均為發病後 3 天左右, 致死原因為心臟衰竭, 所以發病後 7 天內應特別注意觀察嚴重併發症的各種可能病徵 三 三大重症前兆 : 持續昏睡 持續嘔吐與肌躍型抽搐 為重症三大前兆, 對於腸病毒感染病患, 應該囑咐家屬特別注意觀察這三種重症前兆, 一有懷疑即應立刻轉送醫院 肌躍型抽搐為全身肢體突發式顫抖而有點類似受到驚嚇的動作, 於睡覺時發作特別頻繁, 這種動作於正常兒童時偶而可見, 但若發作次數頻繁, 或於白天清醒或深睡時也會出現則為異常 四 腸病毒 71 型侵犯中樞神經系統之症狀 : ( 一 ) 交感神經系統症狀 : 腦幹受侵犯引起進一步休克之前常見交感神經興奮症狀, 包括臉色蒼白 血壓上升 體溫正常時心跳過快 全身冒冷汗 神情緊張 肢體顫抖 (tremor) 等 ( 二 ) 神經系統症狀 : 除了肌躍型抽搐之外, 還可能出現意識改變 肢體麻痺 非自主性眼球動作 ( 眼球往上看 眼球固定偏向一側 眼球亂轉 眼球震顫 鬥雞眼 ) 運動失調 (ataxia) 顱神經功能異常等 ( 三 ) 心肺系統症狀 : 常見症狀包括呼吸急促 心跳過速或過慢 輕微運動導致呼吸急促 臉色蒼白 皮膚發紺 手腳冰冷等 26

27 參 腸病毒 71 型感染併發重症患者臨床處理綱要 本綱要主要針對嚴重腸病毒 71 型患者制定, 此類病人在病程中需密切注意是否出現心肺衰竭 除例行診療外, 應特別注意下列事項 : 一 個人簡史 (brief history) 最近用藥及就醫情況家族史 ( 含家族最近一個月所罹患之急性病症 ) 是否經常性活動於托兒所 幼稚園及學校等場所, 其場所是否有類似病例二 現病史 (present illness) 1. 一般性症狀與徵候 (general symptoms and signs) 發燒活力狀態流涎喉嚨紅腫發炎口腔潰瘍皮疹 : 是否有水疱, 特別注意手 腳與臀部其它皮膚狀態胃腸症狀 : 如嘔吐 2. 神經症狀與徵候 (neurological symptoms and signs) 煩燥不安, 清醒時有無故驚嚇頭痛 嘔吐 頸部僵硬與疼痛 複視 眼球轉動異常 (wandering eyes) 睡眠狀態改變 : 嗜睡, 睡眠中斷, 無法入睡意識狀態異常 : 說話不清, 視聽幻覺肢體運動異常 : 肌肉張力減低 步態不穩 肢體麻痺 運動失調 (ataxia) 頻繁肌躍型抽搐 (myoclonic jerks) 3. 心肺系統症狀與徵候 (cardiopulmonary symptoms and signs) 呼吸狀況心跳異常情形膚色, 唇色手腳冰冷, 冒冷汗三 身體檢查 (physical examinations) 脈搏測量 ( 至少一分鐘 ) 血壓測量詳細神經學檢查 ( 包括第 6,7,9,10,11,12 對顱神經, 瞳孔大小與對光反應 ) 小腦徵候檢查 27

28 意識狀態檢查 (consciousness) 四 實驗室檢查 (laboratory examinations) 心電圖監測器 (electrocardiographic monitor)* 動脈血液氣體分析 (arterial blood gas) 胸部 X 光 (chest X-Ray) 肌肉酵素 (creatine phosphokinase 與其 MB 型 creatine phosphokinase)* 心肌鈣蛋白 (Troponin-I)* 血糖 (blood sugar)* 電解質 (electrolytes) 病毒學檢查 : 病毒培養 ( 喉嚨擦拭檢體 肛門擦拭檢體 糞便 腦脊髓液與其他體液 ), 血清學抗體檢驗 ( 血清檢體 ) 如果臨床上有需要, 進行心臟超音波檢查如果臨床上有需要, 進行腦部或脊髓的磁振造影影像檢查如果臨床上有需要, 採集腦脊髓液送驗檢查 ( 註 : * 標示之各項實驗室檢查, 得視病人情況連續監測 ) 五 治療 (treatment): 手足口病 / 疱疹性咽峽炎期 ( 一 ) 臨床表徵 : 發燒 口腔有潰瘍, 手足口病者於手 足 臀部出現皮疹 口腔 潰瘍多出現於口腔兩側黏膜 軟硬顎或舌頭等處 少數手足口病患者口腔未 出現潰瘍 鑑別診斷上, 疱疹性齒齦口腔炎 (herpetic gingivostomatitis) 除了潰 瘍外, 齒齦處會出現紅腫及容易出血的狀況 ( 二 ) 治療 : 1. 症狀治療為主, 如退燒 止痛 預防與治療脫水 2. 教育家屬需注意事項 ( 觀察重症前驅症狀 隔離病患與其他小孩及謹慎處 理分泌物與糞便等 ) 3. 高危險群病患出現重症前驅症狀時, 考慮住院觀察及治療, 其特徵包括 : 年齡小於三歲 發燒超過三天 肌躍型抽搐 (myoclonic jerk) 與其他抽搐 嘔吐 意識改變 肢體無力 高血糖 ( >150mg/dl ) 白血球過高 (>17,500/mm 3 ) 及早發現重症徵象並及時處理是治療腸病毒個案 減少併發症及後遺症的 最關鍵之處 中樞神經系統發炎期 ( 包括無菌性腦膜炎 腦幹腦炎 腦脊髓炎 encephalomyelitis) ( 一 ) 臨床表徵 : 參見二 2 現病史 中 神經症狀與徵候 一節所述 ( 二 ) 治療 : 1. 靜脈注射免疫球蛋白, 適應症如附註一 2. 在維持基本血壓前提下, 避免在極短時間內給予大量靜脈輸液 (fluid challenge), 限制水份給予, 每日水份供應以 70% 維持量為原則, 輸血 免疫球蛋白 mannitol glycerol 等輸注量另計 3. 會診神經科 如果臨床上有需要, 可視臨床症狀進行腦部或脊髓的磁振造 影影像檢查, 或採集腦脊髓液送驗檢查 28

29 4. 腸病毒 71 型感染極少出現抽搐之臨床表徵 若僅出現肌躍型抽搐 (myoclonic jerk), 不建議使用抗抽搐藥物 5. 如果臨床上有需要, 可安裝心電圖監視器監測心跳 視病人情況, 必要時連續監測肌肉酵素 (CK CKMB) Troponin-I 及血糖, 進行心臟超音波檢查 6. 密集監測血壓, 如出現血壓升高 ( 收縮壓超過如附註二之嚴重高血壓定義 ) 需過度換氣治療 昏迷指數低於九分或快速降低中, 則應進入加護病房或立即轉診至具有照護能力的醫院 自主神經失調期 ( 一 ) 臨床表徵 : 出冷汗 四肢冰冷 高血壓 高血糖 呼吸急促 心跳過速等症狀, 嚴重者發生左心功能開始異常 肺水腫或肺出血 以血壓升高 ( 收縮壓超過如附註二之嚴重高血壓定義 ) 或出現肺水腫為開始, 持續約數小時至一天 ( 二 ) 治療 : 1. 病人應於加護病房內照護並密切觀察, 因為部份個案可能於數小時內快速進展至心臟衰竭期 2. 立即開始嚴密監測心臟功能 : 設置動脈導管 arterial line 監測血壓與動脈血液氣體分析 心臟超音波檢查 心臟超音波檢查應該以 shortening fraction 或 ejection fraction 為左心衰竭之指標並密集追蹤其是否開始下降 3. 如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降, 或臨床看到心搏速率逐漸上升 四肢微血管回填時間延長 >3 秒, 則可給予 milrinone µg /kg/min 或 dobutamine 2-20 (g /kg/min Milrinone 應先給予 loading dose 25(g /kg, 靜脈滴注 20 分鐘 4. 呼吸衰竭 肺水腫 肺出血之治療 (1) 早期選擇性插管及使用正壓呼吸器 : 應該考慮氣管插管之適應症包括呼吸窘迫 心臟衰竭 意識障礙 ( 昏迷指數 9 分以下 ) (2) 提高吐氣末陽壓 (positive end-expiratory pressure,peep) 於 6-8cmH2O 以改善血液氧氣濃度 減少肺水腫與肺出血 (3) 如果平均氣道壓力 (mean airway pressure,map) 超過 15cmH2O, 或氧氣指數 (oxygen index = (MAP X FiO2 X 100) PaO2) 大於 13, 病人仍然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出血無法停止, 則考慮使用高頻振動呼吸器 (high frequency oscillator mechanical ventilation) (4) 檢查血紅素 血小板 PT APTT, 並矯正之 如果血氧不足, 需要 50% 以上 FiO2 則應將血紅素維持在 mg/dl 以上 5. 繼續限水治療 6. 繼續頻繁監測神經系統及心血管系統之變化 7. 若之前未使用過免疫球蛋白, 此時可使用靜脈注射免疫球蛋白 8. 考慮各醫院體外膜氧合 (ECMO) 小組之整備時間, 當出現下列任一項情況時, 可以開始考慮通知 ECMO 小組開始準備, 待心臟衰竭期時使用 : 29

30 (1) shortening fraction 20% 或 ejection fraction 40% (2) shortening fraction 或 ejection fraction 持續降低 (3) troponin-i 持續上升 (4) 嚴重之器官組織灌流不足 心臟衰竭期 ( 一 ) 當心率從峰值往下降時, 表示心輸出量下降, 如未獲有效治療, 此時左心收縮功能下降且收縮壓會慢慢下降, 低於如附註三之同年齡正常下限時, 可認為進入本期 ( 二 ) 此時, 血壓可能迅速降低以致瀕臨死亡, 應特別嚴密監測, 如有需要, 儘速使用血管升壓素, 以維持足夠之血壓 收縮壓於新生兒 :>60mmHg 嬰兒 : >70mmHg 兒童:>(70+ 歲數 2)mmHg, 可給予藥物為 :milrinone (g /kg/min dobutamine 2-20 (g/kg/min dopamine 5-10 (g/kg/min epinephrine (g/kg/min 等 Milrinone 應先給予 loading dose 25(g /kg, 靜脈滴注 20 分鐘 並視需要使用 ECMO ( 三 ) 應持續監測心臟功能, 小心地提供適當的前負荷 (preload), 因為高呼吸道平均壓力會影響胸腔內壓與中央靜脈壓 減少靜脈回流 如果血壓與周邊血液灌流不佳, 中央靜脈壓低於 8 cmh2o, 可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間內給予 5-10ml/kg 的輸液, 並小心地評估其效果, 應該避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液 血壓不穩時, 考慮暫停利尿劑 ( 四 ) 呼吸系統穩定後, 仍需呼吸器之支持, 但可視情況逐漸減少呼吸器之參數設定 ( 五 ) 可給予適度糖分含量的輸液以供給營養, 儘量維持血糖於 mg/dl, 一旦血管升壓素使用減少 ( 停止 epinephrine dopamine < 10 (g /kg/min) 後, 儘快開始嘗試管灌飲食 ( 六 ) 維持適當的血色素與血比容 ( 七 ) 本期有腦血流量減少的可能, 可以考慮施行顱骨都卜勒超音波 (transcranial Döppler ultrasonography) 與頸靜脈血氧等監測以提供治療依據 ( 八 ) 當給予大量血管升壓素, 即 inotropic equivalent > 25 仍然無法維持心輸出量 或是 shortening fraction 20% ( 或 ejection fraction 40%) 時 或左心收縮功能連續性逐漸下降, 可考慮使用 ECMO 但若病人出現持續性瞳孔擴張或是對光無反射時, 可考慮不需使用 ECMO (inotropic equivalent 單位為 (g/kg/min 其數值 = dose of dopamine + dobutamine+10x milrinone X epinephrine X norepinephrine ) ( 九 ) 進入此期的病人死亡率高, 可能會留有嚴重後遺症, 如肢體麻痺 顱神經麻痺 吞嚥困難 肺部換氣不足等, 且可能反覆肺部感染, 依病程須分別進行復健 鼻胃管餵食 氣切及呼吸器輔助 胸腔物理治療等長期照護前準備, 視情形下轉適當機構 附註一腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋白之適應症一 靜脈注射免疫球蛋白對於腸病毒感染併發重症病人的治療效果, 目前仍有待確認 30

31 二 原則使用於 5 歲以下患者,5 歲以上患者, 請依臨床狀況決定 三 適應症 : 出現手足口病或疱疹性咽峽炎臨床症狀, 或雖無以上症狀, 但與其他確定病例有流行病學上相關 ( 註 1) 的腸病毒感染個案, 並且符合下列條件之一 : ( 一 ) 急性腦炎, 尤其是供伴隨局部特異性腦幹神經症狀 : 失調 (ataxia) 對側偏癱 (cross hemiplegia) 特定顱神經損害(specific cranial Ns lesion) ( 註 2) ( 二 ) 急性腦脊髓炎 : 如急性肢體麻痺 ( 三 ) 自主神經機能失調 (autonomic nervous system dysregulation): 如肌躍型抽搐合併無明顯誘發因素之心率過速 ( 心跳每分鐘超過 140 次 ) 或高血壓 ( 註 2) ( 四 ) 敗血症候群 (Sepsis syndrome) 註 1: 指個案發病前與確定病例有親密接觸可能性者, 包括家庭或學校中的腸病毒感染的確定病例 註 2: 只有腦膜炎而無腦炎或類小兒麻痺症候群者, 及非腸病毒引起的腦炎患者不符合使用條件 註 3: 只有肌躍型抽搐症狀者不符合使用條件 四 建議劑量為 1 gm/kg 靜脈滴注 12 小時, 共一次 附註二兒童嚴重高血壓之定義 * 嚴重高血壓 (mmhg) 年齡層 收縮壓 舒張壓 新生兒 < 7 天 > 至 30 天 > 110 嬰幼兒 (< 2 歲 ) > 118 > 82 兒童 3 至 5 歲 > 118 > 84 6 至 9 歲 > 130 > 至 12 歲 > 134 > 至 15 歲 > 144 > 至 18 歲 > 150 > 96 * 參考文獻 :Hycan et al. Task Force on Blood Pressure control in Children. Pediatrics 79:1,

32 附註三依年齡別之兒童正常血壓 * 正常血壓 (mmhg) 年齡層 收縮壓 舒張壓 新生兒 嬰兒 (6 個月 ) 幼兒 (2 歲 ) 兒童 2 至 7 歲 至 15 歲 * 參考文獻 :Hazinski MF: Nursing Care of the Critically Ill Child, 2 nd ed. St.Louis, Mo: Mosby Year Book; 附註四腸病毒 71 型轉介住院參考指標對象 : 年齡 5 歲以內, 疑似腸病毒感染之非新生兒個案時間 : 大多於發病後 72 至 96 小時內 臨床指標門診住院加護病房 皮膚口腔症狀 有 有 有 心搏率 (bpm) < >160 呼吸速率 ( 次 / 分 ) < > 40 周邊血液循環狀態 正常 輕微異常 明顯異常 神經症狀 無 有 非常顯著 註 : 1. 若無明顯皮膚口腔症狀, 但曾有手足口病病患接觸史, 仍應列入考量 2. 心搏率 : 為概略建議, 可依年齡, 體溫稍微修正 3. 呼吸速率 : 為概略建議, 可依年齡, 體溫稍微修正 4. 周邊血液循環狀態 (1) 正常 : 周邊循環正常, 四肢無冰冷現象 (2) 輕微異常 : 四肢冰冷蒼白, 周邊微血管回填時間小於 2 秒 (3) 明顯異常 : 四肢冰冷, 大理石斑皮膚, 周邊微血管回填時間大於 2 秒 5. 神經症狀 : (1) 肌躍型抽搐 (myoclonic jerks) 無 : 睡眠時安睡或偶而肢體抽動不妨礙睡眠 有 : 入睡時或睡眠中全身肢體抽動致無法入眠或被屢驚醒者 顯著 : 清醒時仍不時全身性不自主抽動 (2) 無力性麻痺 (flaccid paralysis): 32

33 無 : 無任何肢體 顏面 吞嚥運動無力性麻痺有 : 肢體 顏面麻痺, 單肢或單側 ; 肢體無力等級 3 以上 (3- 約 5) 明顯 : 雙側或對側肢體無力麻痺, 無力等級 2 以下 (3) 眼球控制無 : 眼球動作正常, 無突發性內外斜視現象 有 : 突發性眼球外轉異常 顯著 : 眼球不時上翻, 眼球振顫 6. 由於嚴重併發症大多以猝發型式突然出現, 為小心起見, 凡患有手足口病之兒童, 出現上述其中一項需要住院或加護醫療之臨床指標時, 即應考量住院或加護安置 學術活動表 星期學術活動時間地點 每週二 五兒童內科部 morning report 7:30-8:00 12K 會議室 每週二 五 Noon meeting 12:30-13:30 12L 討論室 每週三 Journal meeting 11:00-12:00 12L 會議室 每週四 Morning meeting 7:30-8:10 11L 討論室 雙週五兒童內科部 Mortality and morbidity conference 7:30-8:00 12K 會議室 每週一次 Chart round 15:00-16:00 11L 討論室 一般醫學兒科訓練考核表 : 遵循兒童內科部住院醫師訓練計畫規定執行 林口長庚兒童醫院 --- 兒科一般醫學訓練迷你臨床演練與評估 (Mini-CEX): 遵循兒童內科部住院醫師訓練計畫規定執行 33